Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Angststörungen Seite 15 

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Kurze kommentierte Zitate zu den Daten zur Langzeiteffektivität der Behandlung von Panikstörungen aus Practice Guideline for the Treatment of Patients With Panic Disorder der APA (Link zum englischen Volltext mit den Literaturangaben unten), ergänzt durch die Erklärung, was mit den entsprechenden Therapien gemeint ist. 

Kognitive Verhaltenstherapie:
Langzeit- Follow-ups zu Panikstörungen gehen meist über 6 Monate bis 8 Jahre (20, 29, 33, 36–38, 42, 43). Die 3 Studien die mindestens ein Jahr den Verlauf beobachteten, zeigten vielversprechende Ergebnisse in dem durchschnittlich  88% der Patienten frei von Panikattacken blieben.  Allerdings zeigt ein genauerer Blick auf die Ergebnisse einer dieser Studien, dass der Prozentsatz der 2 Jahre ohne Panikattacken blieb nur bei ungefähr 50% bleib und nur 21% erreichten einen beschwerdefreien Zustand mit hohem Funktionsniveau über den gesamten Verlaufszeitraum. Gemeint sind damit Patienten die durchgängig nur eine geringe allgemeines Panik- oder Angstsymptomniveau mit geringer Angst vor der Angst, und auch sonst nur sehr geringen Symptomen zeigten. Diese Verlaufsergebnisse entsprechen etwa denen bei der medikamentösen Behandlung (auch hinsichtlich der Therapieversager).  Eine Übersicht einer Serie von Studien zeigt auch, dass die Verbesserungen der agoraphoben Symptomatik und der Arbeitsunfähigkeit nach einer Expositionstherapie für 4 bis 8 Jahre anhält.  Verhaltenstherapeutische Therapieprinzipien sind bei der Behandlung von Agoraphobie und Panik das Mittel der Wahl.  Dabei wird davon ausgegangen, dass ein externer Stimulus zu einer Angstreaktion und dann zu einem Vermeidungsverhalten führt, was in der Folge dann wieder zu einer Generalisierung und Chronifizierung der Störung mit zunehmender Lebenseinengung beiträgt. Auch Panikattacken werden dabei als stimulusabhängig angesehen. Es wird dabei davon ausgegangen, dass bei der isolierten Panikattacke der Stimulus nicht von außen, sondern aus dem Köperinneren (Gefühle, körperliche Wahrnehmungen im Rahmen des Hyperarousals, übersensibler Körperwahrnehmung) kommt, die vom Patienten oft nicht richtig oder nicht gelassen genug zugeordnet werden können und die Angstkaskade in Gang bringen.  Es werden verschiedene Interventionen, wie paradoxe Interventionen, Verbesserung der Selbstbeschreibung, Reframing, Stimulusexposition, Affekttoleranzübungen und Angstmanagement eingesetzt.

Reizkonfrontationstherapie bei Angststörungen mit Vermeidungsverhalten 

Ein Schwerpunkt der Verhaltenstherapie ist das Flucht- und/oder Vermeidungsverhalten, bezogen auf die angstauslösenden Situationen und zum anderen die irrationalen Überzeugungen hinsichtlich der Bedrohlichkeit dieser Situationen. Bei der Bearbeitung beider Ansatzpunkte kommt ist das Reizkonfrontationsverfahren entscheidend. Das Verfahren ist sowohl bei Agoraphobien, sozialen Phobien als auch bei Zwangsstörungen anwendbar. Eine Konfrontationsbehandlung wird  in vier Phasen unterteilt: 

Diagnostikphase, 

Während der Diagnostikphase wird erfragt, bei welchen Gelegenheiten, wie stark, wie häufig und in welcher Form Angstsymptome auftreten. Das Verhalten des Betroffenen in den angstauslösenden Situationen wird genau analysiert. Die Flucht- und Vermeidungsstrategien wie gedankliche Ablenkung, Einsatz von Medikamenten oder Alkohol,  für Begleitung sorgen usw. werden besprochen. Gedanken und Befürchtungen im Zusammenhang mit den angstauslösenden Situationen werden offengelegt und auf ihren Realitätsgehalt überprüft. Befürchtungen eines Patienten mit  sozialer Phobie könnten zum Beispiel darin bestehen, dass er etwas unpassendes sagt, sich niemand für ihn interessiert, oder er sich durch seine Angstsymptome blamiert. 

Phase der kognitiven Vorbereitung, 

Eine erste Aufgabe des Therapeuten besteht darin, den Betroffenen zu motivieren, sich auf die Behandlung mit Exposition und Reaktionsverhinderung überhaupt einzulassen. Gerade im Anfangsstadium der Behandlung haben kognitive Strategien, Erklärungen, Informationen,...eine wichtige motivationale Funktion. Wichtig ist es, Betroffene für die lebensnotwendige Funktion von Ängsten zu sensibilisieren: Dies hilft vielen Personen auch, ihre eigenen Schwierigkeiten zu relativieren und als Ziel der Therapie nicht so sehr ,,Angst - Freiheit", sondern ,,Lernen mit Angst umzugehen" zu sehen. Auf Grundlage der in der Diagnostikphase gewonnenen Informationen entwickeln Therapeut und Betroffener gemeinsam ein individuelles Störungs- und Behandlungsrational, aus dem sich die jeweils indizierten Behandlungsschritte ergeben. Für den Erfolg einer Konfrontationsbehandlung ist es wichtig, dass dem Betroffenen klar ist, warum das jeweils erarbeitete Vorgehen notwendig ist und worauf er während der Durchführung achten muss. Die Betroffenen werden angehalten, nichts gegen ihre Angst zu unternehmen, Medikamente zur Behandlung der Angst nach Absprache mit dem behandelnden Arzt abzusetzen und auch nicht als „Sicherheitsreserve" mit sich zu führen. (Bei entsprechender Belastbarkeit des Patienten) Es geht während der Konfrontation nicht darum, die Angst zu unterdrücken, sondern statt dessen den auf  Gewöhnung beruhenden, sich von selbst einstellenden Angstrückgang abzuwarten. Nur so kann der Betroffene den bisherigen negativen, weil angstbesetzten Erfahrungen neue positive Erfahrungen entgegensetzen und das Gefühl entwickeln, der angstauslösenden Situation gewachsen zu sein. Zusätzlich werden die katastrophisierenden Befürchtungen und  irrationalen Überzeugungen des Betroffenen einem Realitätstest unterzogen und so nach und nach abgeschwächt. Beim abgestuften Verfahren wird der Patient nach einer zuvor aufgestellten Angsthierarchie in aufsteigender Folge mit immer stärker angstauslösenden Situationen konfrontiert, beginnt also mit einer nur leicht angstauslösenden Situation. Beim Flooding-Verfahren beginnt der Patient gleich mit einer der am stärksten angstauslösenden Situation und sucht danach die anderen Angstsituationen auf. Wichtig ist in jedem Fall die kognitive Vorbereitung des Patienten, bei der Begründung und Vorgehen der Therapie erklärt werden.

Phase intensiver Konfrontationen 

Bei der In-vivo-Exposition mit Reaktionsmanagement wird der Patient zunächst dazu angehalten, sich freiwillig in Situationen zu begeben, in denen mit großer Wahrscheinlichkeit Symptome auftreten, die bei ihm große Angst und Unbehagen auslösen (In-vivo-Exposition). Gleichzeitig wird er — gemäß einer Absprache mit dem Therapeuten — daran gehindert vorzeitig der Situation wieder zu entfliehen oder im Falle von Zwangsstörugnen seine Rituale auszuführen, mit denen er sich bisher nach solchen Situationen wieder (erfolgreich) beruhigen konnte (Reaktionsmanagement). Somit kann der Patient die Erfahrung machen, dass er sich auch ohne Vermeidung, Flucht oder die Ausübung der Zwangsrituale emotional beruhigen wird (Annahme der physiologischen Angstreaktionen) und kann sich allmählich an die Angst verursachenden Situationen gewöhnen lernen (Habituation). Dieser Prozess ermöglicht dem Patienten auch, seine Reaktionen (körperliche Empfindungen, Gefühle, Kognitionen und Handlungsimpulse) besser kennenzulernen. Häufig kommt es dabei zum Wiederbewusstwerden von früheren Konflikten und traumatischen Erfahrungen und zum Erleben der entsprechenden Gefühle (z.B. Wut, Hilflosigkeit). Oft erfährt der Patient auch, dass seine Erwartungen bezüglich der Heftigkeit seiner Reaktionen falsch waren, indem sie wesentlich schwächer ausfallen und handhabbarer sind. Schließlich übt der Patient den normalen, Umgang mit realen Lebenssituationen. Dies ist wohl der wichtigste Lernschritt.  Der Therapeut begleitet idealerweise den Patienten auch zu diversen Übungen (z.B.  in die belebte Geschäftsstraße mit Kaufhäusern, in den Aufzug, allgemein in die Stadt- Patient erlebt, dass er eine phobische Situation viel länger durchsteht als vermutet), wobei die Unterstützung durch die Anwesenheit des Therapeuten schrittweise reduziert wird (zuerst gemeinsamer Gang in die Stadt; später Vereinbaren verschiedener Treffpunkte und letztlich geht der Patient selbständig, während der Therapeut in der Praxis wartet). Am besten funktioniert dies nach der Literatur an 5-10 aufeinander folgenden Tagen, bei denen der Betroffenen je 5-8 Stunden konfrontiert wird. Der Patient macht Notizen über den Verlauf der Übungen. Diese werden dann im Detail mit dem Therapeuten durchgesprochen. Der Patient sollte bereits verstanden haben, dass er sich die Ängste nicht einbildet, sondern diese eine Realität sind, mit der er aber zu leben lernen kann. Der Patient muss lernen, die bisherigen Vermeidungsstrategien zu unterlassen und die mit phobischen Situationen verknüpfte Angst und Unruhe zu ertragen. Während der Intensivphase ist es notwendig, dass sowohl Betroffener als auch Therapeut genügend Zeit einplanen, damit es auch tatsächlich zu einem Angstrückgang kommen kann. Die Aufgabe des Therapeuten besteht während der Konfrontation nicht darin, auf die Angst Einfluss zu nehmen, sondern Vermeidungsverhalten zu unterbinden. Je nach Phobie kann der Zeitaufwand hierbei stark differieren. Der Rahmen einer normalen Therapiesitzung wird aber in der Regel gesprengt. Die Krankenkasse bezahlt ambulant nur 50 min/Tag und Sitzung, genehmigt meist nur eine Sitzung/Woche. Sinnvoll sind meist mehrstündige Therapiesitzungen in real auslösenden Situationen, was meist auch einen Fahrweg für den Therapeuten beinhaltet. Zusätzlich reichen positive Einzelerfahrungen an ein oder 2 Tagen meist nicht aus, um häufig mehrjährig verfestigtes Vermeidungsverhalten dauerhaft zu verändern, so dass häufigere Reizkonfrontationen, am besten an mehreren aufeinander folgenden Tage, notwendig sind. Generell gilt hier wie sonst beim Lernen und Verändern von Gewohnheiten auch, dass nur regelmäßiges Wiederholen und Üben Erfolg zeigt. Während der Intensivphase wird hierbei die Begleitung des Therapeuten zunehmend reduziert, bis der Betroffene schließlich eigenständig weitere Konfrontationsübungen durchführt, die mit dem Therapeuten nur noch geplant und nachbesprochen werden und die Behandlung somit in die Selbstkontrollphase übergeht.  Der Betroffene soll lernen, dass er die angstauslösende Situation aufsuchen kann, ohne dass die von ihm gefürchtete Katastrophe eintritt. Habituation ist ein sehr basaler Mechanismus, der auch ohne kognitive Beteiligung selbst bei Organismen ohne zentralem Nervensystem gut beschrieben ist. Grundprinzip ist also, dass der Betroffene nach entsprechender Vorbereitung die Situation aufsucht und so lange in der Situation verweilt, bis die Angstreaktion abnimmt. Eine langandauernde Exposition begünstigt damit dann die Habituation an Problemsituation mit Rückgang der psycho-physiologischen Angstreaktion. Dies führt zu einer Veränderung in der Wahrnehmung und Bewertung der angstauslösenden Situation und Handlungskompetenzen (realistischere Einschätzung von Gefahren, positivere Einschätzung der eigenen Coping-Strategien). Es werden dadurch neue Verhaltensmuster (sich aktiv den Problemsituationen stellen anstatt zu fliehen) aufgebaut. Siehe auch Dr.phil. Hansruedi Ambühl, Störungsorientierte Behandlung der Zwangsstörungen, Vortrag am 25. April 2002 bei den 52. Lindauer Psychotherapiewochen
 

Bei der Exposition werden regelmäßig Angstattacken und Hyperventilation provoziert. Üblicherweise ist dies nicht nur harmlos, sondern auch Voraussetzung für die Besserung. Bei Epilepsien kann Hyperventilation manchmal Anfälle auslösen, hier sollte der behandelnde Neurologe gefragt werden und vorher ein EEG unter Hyperventilation abgeleitet werden. Bei schweren obstruktiven  Atemwegserkrankungen kann es bei Hyperventilation durch die vermehrte Einatmung kalter, trockener Luft besonders bei Asthmatikern zu einer mäßigen Bronchokonstriktion kommen.  Mit einem Peakflowmeter kann dieser Effekt selbst gemessen werden. Die eigentliche Atemwegserkrankung und die Paniksymptome müssen hier auseinander gehalten werden. Bei Patienten, die gleichzeitig an einer koronaren Herzerkrankungen (Verkalkung oder Verengung der Herzkranzgefäße) leiden sollte vor dem eigentlichen Konfrontationstraining am Belastungs- EKG die Unterscheidung zwischen Angst und Angina pectoris mit dem Kardiologen besprochen werden und später dann auch mit dem Verhaltenstherapeuten trainiert werden. Nitropräparate sollten dann nur bei Angina pectoris und nicht bei Panikattacken eingenommen oder als Spray zugeführt werden. Im Einzelfall ist deshalb immer bei organisch zusätzlich kranken eine Zusammenarbeit zwischen dem das organische Leiden behandelnden Arzt und dem Verhaltenstherapeuten erforderlich.
 

Reaktionsverhinderung bei der Exposition  Vermeidungsverhalten (auch kognitiv) muss verhindert werden,  Th. darf sich nicht auf ablenkende Gespräche einlassen,  Pat. muss angeleitet werden, seine Aufmerksamkeit auf auslösende Reize richten, Gefühle zulassen, ängstigende Gedanken aussprechen.  Dazu sollten die symptomauslösenden Reize und damit verbundenen Gedanken und Gefühle durch ihn genau beschrieben werden
Selbstkontrolle und Stabilisierung  Damit Veränderungen langfristig stabil bleiben ist eine zu Beginn zeitintensives  eigenverantwortliches Weiterarbeiten des Betroffenen erforderlich, Während der Intensivphase müssen zunehmend Übungen alleine durchgeführt werden. Eigene Expositionsübungen des werden genau vorgeplant: - welche Situation konkret- wie lange- wie häufig- was bei Flucht- und Vermeidungsverhalten hilfreich ist- worauf besonders achten ist. Der Therapeut zieht sich im Verlauf der Behandlung immer mehr zurück     Rückfallprophylaxe: erworbene Strategien müssen selbständig außerhalb der Therapiesituation eingesetzt werden. Rückschläge sollen nicht als Katastrophen bewertet werden. 100%iger Sicherheit vor einer erneuten Panikattacke gibt es nicht. Wichtiger als die Frage ob wieder Panikattacken auftreten können ist, dass der Betroffene sich zutraut mit den nächsten Panikattacken umzugehen.

 
STÖRUNG Art des verhaltenstherapeutischen Konfrontationstrainings
Paniksyndrom Reattribution körperlicher und psychischer Reize, Konfrontation mit internen Reizen
(internen Reizen = Körperliche Symptome wie  Herzklopfen, Kurzatmigkeit, Schwindel usw.)
Agoraphobie Konfrontation in vivo mit angstauslösenden Situationen
Sozialphobie Gruppentherapie (Konfrontation in vivo und in sensu, Reattribution von Verhaltensweisen anderer, Training sozialer Kompetenz)
Spezifische Phobie Konfrontation in vivo mit angstauslösenden Reizen, evtl. systematische Desensibilisierung
Generalisiertes Angstsyndrom “Grübelkonfrontation”,Angst-Bewältigungstraining, Entspannungstechniken
Modifiziert nach Margraf 

 

Beispiel für eine Konfrontationstherapie der Agoraphobie


Tag 1:
• Autofahrt zu einer Bergbahn
• 3 Berg- und Talfahrten in den Gondeln
• Autofahrt in eine Stadt zu einer großen Waschanlage, 5x im Auto durch die Waschanlage fahren
• Zugfahrt nach München
• Weiterfahrt innerhalb der Stadt mit U-/S-Bahn nach vorgegebener Route
• Besuch eines überfüllten Kaufhauses
• Besteigung des Alten Peter (Turm mit enger Aussichtsplattform), Verweilen 3x 10 min. auf der Plattform
• Abendessen in überfülltem Restaurant
• Übernachtung alleine im Hotel
 
Tag 2:
• Besuch der Hotelsauna und Sonnenbank
• U-Bahnfahrt zur Innenstadt, Bummel durch die Fußgängerzone
• Mittagessen in einem Kaufhausrestaurant
• Fahrt zum Olympiazentrum
• Liftfahrt zur Aussichtsplattform des Olympiaturms
• weitere U-/S-Bahnfahrten
• Zugfahrt zurück
• Abendessen in überfüllter Kneipe

Nach  W. Hiller
alternativ Konfrontation in der Gruppe bei z.B.: sozialen Phobien: die Situation ist beliebig steuerbar und wiederholbar, geschützte Umgebung macht weniger Angst (damit aber möglicherweise geringerer Therapieeffekt), bessere Nachbesprechungsmöglichkeit mit Vergleich mit den Wahrnehmungen anderer Gruppenmitglieder in der Nachbereitung  

Selbstkontrollphase

In dieser Phase geht es zusätzlich verstärkt darum, Veränderungen, die sich durch den Rückgang der Angstsymptomatik in verschiedenen Lebensbereichen ergeben, zu beobachten und gegebenenfalls aufzugreifen, um so einen langandauernden Therapieerfolg sicherzustellen. Diesem Zweck dienen auch Maßnahmen zur Rückfallprophylaxe, wie zum Beispiel das Erarbeiten einer Strategie zum Umgang mit nach der Therapie  eventuell erneut auftretenden Angstsymptomen. Man versucht somit, die Besserung aufrecht zu erhalten um einen Rückfall in den Teufelskreis der Angst zu vermeiden - nicht zukünftige Angstattacken zu vermeiden. Der Betroffene sollte am Ende die Gewissheit haben, dass er mit seiner Angst umgehen kann.

Ambulant oder Stationär??
Grundsätzlich ist ambulanten Behandlungen der Vorzug zu geben. Die meisten stationären Behandlungssettings in psychosomatischen Kliniken bieten keine wesentlich höhere Therapiefrequenz als dies im ambulanten Rahmen üblich ist. Bei der Behandlung von sehr schwierigen Fällen taucht die Frage nach einer stationären Behandlung auf. Die stationäre Behandlung hat - und dies gilt durchaus auch für andere Störungen - zwar den Vorteil eines intensiven Lern-Milieus und einer Erleichterung des Patienten durch den Wechsel der Umgebung; genau dies Aspekte können sich jedoch als echter Bumerang herausstellen. Viele Patienten haben große Probleme, die in der Klinik erlernten Veränderungen auf die natürliche Situation zu übertragen. In solchen Fällen ist eine ambulante Nachbehandlung unbedingt erforderlich.

Trotz der nachgewiesen hohen Effektivität von in der beschriebenen Form durchgeführten Konfrontationstherapien, werden nur etwa ein Prozent der Patienten mit Angststörungen auch so behandelt. (siehe Kommentar unten). Dies ist in erster Linie darauf zurückzuführen, dass die Durchführung dieses Verfahrens unter den gegebenen Strukturen im Gesundheitssektor sowohl in ambulanten als auch im stationären Bereich nur schwer zu realisieren ist. Eine Möglichkeit hier Abhilfe zu schaffen wäre neben einer Flexibilisierung der Psychotherapierichtlinien auch der vermehrte Einsatz von ausgebildeten Hilfstherapeuten in der Intensivphase.  Nach: Dipl.Psych. Dr. Frank Meyer Psychologischer Psychotherapeut und Supervisor Psychologischer Leiter der Fliedner Klinik  aus Neuorpsychiatrische Nachrichten 12/01

Bei generalisierter Angststörung (GAS) ist Sorgen-Exposition in sensu oft wichtiger als ein Konfrontationstraining an der realen Situation, da oft nur wenig wirkliches Vermeidungsverhalten besteht. Hier ist auch eine vorrausgehende kognitive Umstrukturierung mit geübter Hinterfragung der Überzeugungen hinter der Angst und der Entwicklung alternativer Erklärungen besonders wichtig. Hierbei werden zunächst die zwei oder drei Hauptsorgenbereiche des Patienten bestimmt, Anschließend wird mit ihm ein allgemeines Vorstellungstraining durchgeführt. Dann wird der Patient angeleitet, sich eine der Hauptsorgen möglichst bildlich mit dem allerschlimmsten denkbaren Ausgang vorzustellen. Falls eine Patientin sich z.B. sorgt, wenn ihr Kind zu spät von der Schule nach Hause kommt, soll sie sich vorstellen, wie das Kind entführt wird. Diese Szene soll die Patientin sich dann eine halbe Stunde lang vorstellen. Erst anschließend wird sie dazu angehalten, sich alternative Ausgänge (z. B., dass ihr Kind trödelt, die Oma getroffen hat..) auszumalen.  Hier kommt dann wieder die kognitive Umstrukturierung zum Einsatz, die auch losgelöst von der Sorgenexposition geübt wird und einen wichtigen Platz einnimmt. Die furchterregende Szene wird gedanklich so oft durchgespielt, bis sie nur noch milde Angst auslöst. Dann kann mit der nächsten Sorge bzw. Szene begonnen werden, die analog bearbeitet wird. Die Sorgenexposition ermöglicht eine Habituation (Gewöhnung mit Verminderung). Zusätzlich wird das offene Vermeidungsverhalten mit Konfrontationsübungen behandelt. Diesen Behandlungsprogrammen liegt die Annahme zugrunde, dass die Angst durch einen Aufschaukelungsprozess (ähnlich wie bei dem Paniksyndrom) entsteht. Dem Patienten wird vermittelt, dass durch das Aufdecken der aufrechterhaltenden Faktoren der Angst und das Durchbrechen des Aufschaukelungsprozesses die Angst kontrolliert werden kann. Bestandteile dieser Angst-Bewältigungsprogramme sind in erster Linie Techniken zur Reduktion körperlicher und kognitiver Symptome.

In der Reizkonfrontationstherapie machen Betroffene die Erfahrung, dass Angst von allein abnimmt (“habituiert”). Kurven nach J. Margraf  Panik Springerverlag 1990

Prinzip der Konditionierung und Löschung der Konditionierung

 

 

  Verlaufsbögen für die Therapie unter Selbst-Monitoring Skalen um das Ausmaß der Angst zu messen.

 

Welche Psychotherapie ist die beste?

Sind die "Markennamen für Psychotherapie" noch sinnvoll? Das Britisch Medical Journal (All you need is cognitive behaviour therapy? BMJ 2002 324: 288-294)
fragt zurrecht, ob nicht längst die "Post-Kognitive Verhaltenstherapie Welt" begonnen hat. Dort wird auch der Verdacht geäußert, dass Kognitive Verhaltenstherapie nur deshalb die Nase vorn hat, weil sie eben die Nase bei der Einrichtung konsequenter Psychotherapieforschung und besonders der Marketingstrategie vorne hat, weniger weil sie tatsächlich den anderen Therapien überlegen ist. Eine Umfrage des Instituts für Psychoanalyse Psychotherapie und Psychosomatische Medizin der saarländischen Unikliniken in Zusammenarbeit mit der Zeitschrift Test (Test 2/2002 Seite 91-93) bei immerhin 1800 Psychotherapiepatienten sah im Patientenurteil die Psychoanalyse mit der Nase vorn in der Besserung der Symptome- vor tiefenpsycholgisch orientierter Psychotherapie und Verhaltenstherapie. Insgesamt gaben dort immerhin 55% der Befragten an dass ihre Symptome durch die Psychotherapie viel besser geworden sind. weitere 36% gaben and dass sie etwas besser seien. Den höchsten Profit hatten wie zu erwarten, die Patienten, denen es am Beginn der Behandlung am schlechtesten ging. Auffallend war der hohe Bildungsgrad der befragten, letzterer liegt sicherlich allgemein bei Psychotherapiepatienten über dem Durchschnitt, nicht nur weil die Hochschulabsolventen wenige Vorurteile gegen Psychotherapie haben, auch weil Psychotherapeuten lieber Gebildete und verbal intelligentere Patienten aussuchen. Die Umfrage bestätigt also auch, dass Psychotherapie nicht unbedingt, dort ankommt wo sie am nötigsten gebraucht wird.
Verhaltenstherapeutische Forscher haben "Kochbücher" in Form standardisierter detaillierter Handbücher (Manuale) entwickelt, die oft für spezielle Symptome genau die Therapieschritte vorgeben. Diese wurden meist in Studien auf Wirksamkeit überprüft. Psychoanalytiker haben sich (zu) lange geweigert, sich dieser Effektivitätskontrolle und standardisierten Überprüfung ihrer Interventionen zu stellen. Unzweifelhaft gibt es zu den meisten psychischen Störungen wie Depressionen, Essstörungen, Panikstörungen, chronischem Müdigkeitssyndrom, Zwangsstörungen oder Selbstverletzendem Verhalten die besten Erfolge in gut dokumentierte Studien mit Kognitiver Verhaltenstherapie. Vergleichsgruppen sind meist die Warteliste oder Pseudotherapien. Selten wurde mit sonst gängigen Therapieverfahren wie tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie oder Psychoanalyse verglichen. Vergleiche mit sonst wirksamen Psychotherapien wie den genannten sind schwieriger durchführbar, würden aber sicherlich wesentlich hilfreicher sein in der vergleichenden Wirksamkeitsbeurteilung.  Die Studien wurden meist mit über Anzeigen gesuchten freiwilligen Probanden an Universitätsinstituten durchgeführt. Wenige Studien unter "natürlichen Bedingungen" eines typischen Klientels  psychotherapeutischer Praxen haben oft dramatisch schlechtere Ergebnisse. Öffentlich in Wochenmagazinen und Fernsehsendungen erscheinen die Therapien einfach und sie werden dort (wohl auch wider besseren Wissens) als einfache Lösung für alle Betroffenen propagiert. Über die Konkurrenz wird meist nur verächtliches kundgetan. Therapieversager gibt es selbstverständlich nur bei der Konkurrenz. Dass auch die zu Recht viel gepriesenen Konfrontationstherapien bei Angststörungen reichlich Misserfolge aufweisen und letztere Patienten oft mit anderen Verfahren gut behandelbar sind sucht man bei Verhaltenstherapeutischen Autoren oft vergebens. Der Verdacht, dass hier tatsächlich das Marketing das wesentlich Moment ist, drängt sich auf. Autoren wie Schneider, Wittchen, Margraf haben beispielsweise für Panikstörungen Phobien tatsächlich sehr wesentliches geleistet. Dies auch so weitgehend, dass das Konzept aus meiner Sicht in jede Therapie dieser Störungen integriert werden sollte. Therapieversager tauchen allerdings in Medienberichten nur am Rande als "Erfolgsquote 80% auf, dass auch bei den 80% bei weitem nicht alle so gebessert sind, dass sie langfristig mit ihren Symptomen gut zurecht kommen erfährt der Laienleser in der Regel nicht. Der typische Patient ist der Manager- als ob Panikattacken die neue Managerkrankheit wären.

Über zusätzliche oder andere Behandlungsalternativen findet sich oft nur Geringschätziges: Der Focus 5/2002 zitiert Margraf "Ein Medikament beseitigt nicht die auslösenden Faktoren, ignoriert die Stressoren. Wer die Symptome unter Kontrolle halte, weiche der Konfrontation mit der Angst aus. Und das sei der größte Fehler". Die überwiegende Erfahrung mit medikamentös antidepressiv behandelten Patienten lehrt das Gegenteil (siehe zur Studienlage unten). Bemängelt wird dort die lange Dauer bis Antidepressiva wirken, dass es bis zum Beginn einer Verhaltenstherapie meist 5x solange dauert wird ebenso verschwiegen, wie dass das was die Christoph Dornier Stiftung anbietet, in der Tat einem reichen zahlenden Publikum vorbehalten bleibt. Die realen Erfolge dürften für Veraltenstherapie an sich deutlich geringer sein als Studien suggerieren. Kognitive Verhaltentherapie ist durchaus eine rationale Alternative zur Reizkonfrontationstherapie, sofern sie eine Anleitung zur Konfrontation enthält. Für einen Teil der Patienten mit erheblichen andern Problemen die zur Angststörung beitragen, kann die Kombination verhaltenstherapeutischer Interventionen mit tiefenpsychologischer Therapie der erfolgreichste Weg sein. Insgesamt bleibt: die Schulenorientierung der Psychotherapien ohne Nutzung der Interventionen auch aus anderen Verfahren sollte endlich überwunden werden. Es ist an der Zeit, dass auch in den Regularien der Psychotherapie Gutachter wie der entsprechenden Richtlinien eine Kombination von wirksamen Interventionen aus verschiedenen Verfahren als Regelfall Einzug hält. Letzteres sollte im Interesse der Patienten auch Gegenstand von Psychotherapieforschung sein.

 

 

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie:
Es gibt keine randomisierten und kontrollierten Studien, die diese Art der Therapie auf ihre Effektivität bei Panikattacken untersucht haben. Studien, die die Bedeutung kurz vorausgehender Lebensereignisse und biographischer Faktoren für die Entwicklung von Panikstörungen zeigen und Studien, die zeigen, dass überfürsorgliches Verhalten der Eltern, ebenso wie Gefühlskälte der Eltern in der Entstehung eine Role spielen, unterstützen indirekt die tiefenpsychologische Herangehensweise. Eine Studie zeigte, die Nützlichkeit von psychodynamischer Psychotherapie als Ergänzung zur medikamentösen Behandlung bei ambulanten Patienten mit und ohne eine Agoraphobie  In einer zweiten Studie, zeigte sich die Kontrollbehandlung eines nachdenklichen Zuhörens als ähnlich wirkungsvoll wie eine kognitive Verhaltenstherapie. Weiterhin gibt es eine Anzahl von Fallberichten über erfolgreiche psychodynamische Behandlungen in der Literatur. Meist bezieht sich dies allerdings nur auf Einzelfälle. Es finden sich dabei in der Regel keine validierten Messinstrumente für den Erfolg.  Milrod et al.  haben ein Therapiemanual für panic-focused psychodynamische Psychotherapie veröffentlicht, und ein Pilottest für die Ergebnisse und die Fähigkeit von ausgebildeten Psychoanalytikern diesem Manual zu folgen wird derzeit durchgeführt. Eine laufende randomisierte und kontrollierte Studie benutzt einen manualisierten und  psychodynamischen Zugang mit Informationsvermittlung "emotion-focused treatment."  Allerdings enthält diese Art der Behandlung auch kognitive, behaviorale, und expositionelle Komponenten und unterscheidet sich substanziell von der von Milrod et al. beschrieben Behandlung. Es ist sicherlich oft notwendig, die symptomzentrierte Verhaltenstherapie durch einen beziehungsorientierten und psychodynamsichen Ansatz zu ergänzen. Zu Beginn sind Patienten meist ganz von ihren Symptomen und den damit verbundenen Ängsten in Anspruch genommen und erwarten eine rasche Linderung der Symptome. Die Verhaltenstherapie wie oben erweist sich dabei initial als Mittel der Wahl. Verschiedene Autoren weisen jedoch daraufhin, dass nach dem Rückgang der Panikattacken häufig eine beträchtliche Unsicherheit und allgemeine Ängstlichkeit zurückbleibe. Verschiedentlich wurde die Meinung vertreten, dass die kognitive Therapie durch eine Zweite, eher psychodynamisch orientierte Therapie zu ergänzen sei. Entscheidend bleibt dabei immer, dass eine Konfrontationsbehandlung wie oben erwähnt einleitend also zuerst durchgeführt wird und anschließend die weitere Behandlungsnotwendigkeit überprüft wird. Panikattacken treten häufig im Zusammenhang mit Veränderungen in Beziehungen auf, insbesondere bei Verlust oder drohendem Verlust von Beziehungen. Wichtig ist hier auch die Frage, welche Art von Beziehungen der Patient in der vorangegangenen, gesunden Phase gestaltet hatte, und was sich jetzt verändert hat, dass es zur Dekompensation gekommen ist. Häufig lassen sich phobische Einstellungen und Haltungen bei den Patienten bis in die Kindheit nachweisen. Diese sind aber nicht nur Defizite, sondern bieten auch besondere Möglichkeiten zur produktiven Beziehungsgestaltung. Phobische Einstellungen und Haltungen können über können auch vor Ausbruch der Erkrankung vorhanden gewesen sein und zu einem phobischen Beziehungsdilemma als Ausgangspunkt der Panikstörung geführt haben. Unter phobische Einstellungen und Verhaltensweisen versteht Willi: Der Patient ist bemüht, angenehm und angepasst zu erscheinen, nicht anzuecken. Er ist wohlgelitten, wirkt gutmütig und kumpelhaft. Er wird in seinem phobischen Verhalten sozial positiv bewertet. Er hat Mühe, zwischen Vorstellung und Handeln zu unterscheiden und meidet Situationen, die bedrohliche Phantasien anregen könnten. Er meidet Situationen, die intensive Emotionen auslösen könnten: Aggressionen, leidenschaftliche Liebesgefühle, Ausgelassenheit, Orgasmus, intensive Angstgefühle. Er erträgt interpersonelle Spannungen und Konflikte schlecht und weicht diesen aus. Er hat Angst vor Wandel in Beziehungen und Lebenssituationen. Er ist besorgt um seine körperliche Gesundheit, meidet Verhalten, welches diese belasten könnte oder fördert Verhalten, welches diese stärken könnte.(Willi, Der Psychotherapeut 6/2001 368-75). Einen guten Überblick über die derzeitigen analytisch orientierten Behandlungsverfahren bietet PD Dr.med. Markus Bassler in seinem Vortrag am 23. April 2002 bei den 52. Lindauer Psychotherapiewochen Psychodynamische Psychotherapie der Angststörungen

 

 

 

Kommentar des Webmasters: Oder warum wir noch weit davon entfernt sind, dass das was wirksam ist, Standard wird. Wichtigster Grund für die Tatsache, dass die effektivsten Therapiestrategien kaum zum Einsatz kommen, sind die Psychotherapierichtlinien, die eine solche Behandlung einfach nicht vorsehen und damit auch lege artis nicht finanzieren. Eine Eigenbeteiligung des Betroffenen für das was über das gesetzlich von Kasse bezahlte hinausgeht, ist in der kassenärztlichen Versorgung nicht legal einzufordern und mit dem Risiko des Verlustes der Kassenzulassung für den Therapeuten verbunden. Therapeuten wie Betroffene werden hier wegen der Interessen von Berufsverbänden von Kassen wie Gesetzgebern im Stich gelassen. Die Umsetzung von als wirksam erwiesenen Therapiestrategien scheitert in der Verhaltenstherapie aber auch oft an Bequemlichkeit und mangelnder Konsequenz in der Durchführung seitens des Therapeuten wie des Betroffenen. Die wenigen Kliniken, die dieses Konzept konsequent anbieten werden, in der Regel von den gesetzlichen Kassen nicht bezahlt. Verhaltenstherapeuten, die wenigstens annähernd nach einem solchen Konzept arbeiten sind bisher noch rar. Ob eine schlecht durchgeführte VT, die letztlich bestenfalls die kognitiven Elemente ohne wirklich begleitetes Konfrontationstraining beinhaltet, erfolgreicher ist, als eine psychiatrische Behandlung mit guter Aufklärung über die Erkrankung in Selbsthilfe, wäre noch zu beweisen. Die Therapiestudien gehen jedenfalls auch für die VT von einem nur selten vorhandenen Idealzustand mit Einhaltung der obengenannten Behandlungsschritte aus. Die Bezahlung erfolgt in der Psychotherapie nicht nach Erfolg sondern nach Stunden. Arbeitsunfähigkeiten werden meist von Hausärzten bescheinigt und die Kooperation zwischen Hausarzt und Verhaltenstherapeut ist meist nicht vorhanden, da ebenfalls nicht oder miserabel bezahlt.  Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen wie auch Krankheitsgewinn in der Partnerschaft sind häufig die Grundlage für die Zementierung des Vermeidungsverhaltens. Dies ist aber den Ärzten, die die AU dann bescheinigen  oft genauso wenig bewusst, wie den Angehörigen bewusst ist, dass ihre "Hilfe" oft entmündigt und Vermeidung unterstützt. Auch die Einbeziehung der relevanten Angehörigen findet ambulant wie stationär nur selten im notwendigen Umfang statt. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie kommt in dieser Stellungnahme noch besser weg, als sie in der derzeitigen Realität ist.  Zwar beinhalten auch deutsche Richtlinien seit 2000 dass Panikstörungen mit Agoraphobie in Tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie auch mit Exposition behandelt werden sollten. Die wenigsten Therapeuten interessieren sich bisher dafür, von einer Ausbildung dahingehend ganz zu schweigen.  Wer als Tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapeut eine beabsichtigte Exposition in den Psychotherapieantrag schreibt, riskiert eine Ablehnung, da die meisten Gutachter dies weiter nicht für sinnvoll halten. Das Gutachterverfahren dient hier weiter mehr der Aufrechterhaltung von Machtstrukturen als einer wirklichen Qualitätssicherung, für die es angeblich gedacht ist. Das Gutachterverfahren ließe sich durch einfache Veränderungen zu einem Instrument der Qualitätssicherung umbauen. Verlaufstests sollten oft abgeschriebene und von Ghostwritern verfasste Psychotherapieanträge ersetzen. Bei unterdurchschnittlicher Effizienz könnte dann dem Therapeuten eine Nachschulung nach den Ergebnissen moderner Forschung empfohlen werden. Gerade die Erkenntnis, dass bisherige analytisch orientierte Behandlungen von Angst- und Zwangsstörungen wenig effektiv waren, könnte ein Anstoß zu einer Integration verhaltentherapeutischer Techniken in solche Therapien sein. Wissenschaft entwickelt sich an Fehlern weiter. Ideologien und Religionen bleiben lange starr und zeigen wenig Selbstreflexion. Die Psychoanalyse ist ursprünglich mit einem sehr emanzipatorischen Ansatz angetreten. Aber was vor 100 Jahren emanzipatorisch und aktuell war, ist heute manchmal konservativ und festgefahren im negativen Sinn. Noch ist die Auffassung der großen Mehrheit über Psychotherapie und Psychologie wesentlich von der Freudschen Lehre geprägt. Dies wird aber im Lichte des besseren Zugangs auch der allgemeinen Öffentlichkeit zu wissenschaftlichen Informationen und einer zunehmend besseren Bildung nicht so bleiben. Eindimensionale überhebliche Allwissenheit besonderes konservativer Analytiker mutet immer noch sektenhaft an. Oft sind ihnen die letzten 20 Jahre psychiatrischer Wissenschaft und Psychotherapieforschung einfach deshalb entgangen, weil nach ihrer Auffassung Freud und ihr verehrter Lehranalytiker die Welt schon ausreichend für alle Zeiten erklärt haben. Forschung wird dort oft im Erzählen von interessanten Fallgeschichten betrieben. Diese könnte zwar Anstöße für wissenschaftliche Forschung sein, stellen für sich aber keine dar. Von der Herangehensweise besteht manchmal mehr Ähnlichkeit mit alternativen Heilmethoden.  Geschlossene Erklärungskonzepte des Menschen und der Welt haben aber im Zeitalter der Globalisierung und Rationalisierung wenig Überlebenschancen.  Bedauerlicherweise muss befürchtet werden, dass ohne Integration anderer wirksamer Techniken auch die Errungenschaften der Psychoanalyse wie das Übertragungskonzept oder die moderne "Ich- Psychologie" der Psychotherapie verloren gehen. Konzepte im modernen OPD- Manual (Verlag Hans Huber 2. Auflage 1998), gehen für Panikstörungen weiter von schweren strukturellen Störungen aus. So manche konservativere deutende Literatur kann einem in Kenntnis der modernen psychiatrischen Literatur geradezu Übelkeit ob der demonstrierten Ignoranz erzeugen. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapeuten sind immer noch sehr kritisch und uninformiert bezüglich medikamentöser Behandlungsmethoden. Erst langsam setzt sich durch, dass Pharmakotherapie mit Psychotherapie kombinierbar ist. Auch hierdurch werden schwere Verläufe oft unnötig chronifiziert.  Durchsicht und Vergleich mit anderen Konzepten lässt befürchten, dass eine  tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie oft mehr schadet als nützt, sofern sich der Therapeut nicht ohnehin bei dieser Störung auch verhaltenstherapeutische Konzepte integriert. Sicherlich gibt es viele für andere Verfahren offene und in der modernen Forschung belesene Therapeuten in diesem Verfahren. Dies bisher aber mehr individuell als von den Schulen ausgehend.  Unter Effektivitätsgesichtspunkten manöverisiert sich die Psychoanalyse ins Aus wenn sie nicht dazu übergeht über den eigenen Tellerrand hinaus zu gehen und das Wohl des Patienten vor die reine Lehre oder analytische Religion zu setzen. Ohne ein mehr an selbstkritischem Umgang gefährdet die Psychoanalyse gerade in ihrer Unflexibilität im Umgang mit Angst- und Zwangsstörungen ihre Existenz im Zeitalter der evidence based medicine. Starker politischer Einfluss der analytischen Organisationen alleine kann dem nicht auf Dauer wehren. Nicht zuletzt erwartet der Patient berechtigterweise ja auch in erster Linie eine Symptombesserung. 

Medikamente: 

SSRI
Obwohl die Datenlage für eine Behandlung der Panikstörung mit einem SSRI noch nicht so extensiv ist wie für Imipramin oder Alprazolam, gibt es genügend kontrollierte Studien die beweisen, dass eine solche Behandlung zumindest kurzfristig effektiv ist.  Eine Metaanalyse (98) von 27 Studien mit  2,348 Patienten in randomisierten, prospektiven, doppelblinden, plazebo-kontrollierten Studien kommt zum Ergebnis, dass die Effektivität bezüglich der Symptombesserung durch SSRI signifikant besser ist als für Alprazolam oder Imipramin.

Imipramin
Die erste kontrollierte Studie die eine Effektivität des trizyklischen Imipramin bezüglich der Unterdrückung von Panikattacken zeigte wurde von Klein und Klein  1964 veröffentlicht (104). In dieser Studie war Imipramin einer Behandlung mit Plazebo für den Antipanikeffekt und bezüglich einer Verbesserung im Clinical Global Impression Score(CGI) überlegen. Seit dem haben, 15 kontrollierte Studien (16, 66, 105–117) gezeigt, dass Imipramin dahingehend effektiv ist, dass es Panikattacken vermindert. Nach Behandlung mit Imipramin bleiben 45%–70%  der Patienten frei von Panikattacken,  verglichen mit 15%–50% von denen die Plazebo erhielten. Weiterhin hatten Patienten mit  Panikstörungen die mit Imipramin behandelt wurden weniger phobisches Vermeidungsverhalten und weniger Angst vor der Angst als Patienten die mit Plazebo behandelt wurden. Typischerweise erfahren Patienten die mit Imipramin behandelt werden eine wesentliche Symptomverminderung nach mindestens 4- wöchiger Behandlung, der antipanische Effekt braucht aber bis zur vollen Ausprägung oft 8 bis 12 Wochen.  Die Angst vor der Angst geht in der Regel nach Abklingen der Panikattacken zurück, das phobische Vermeidungsverhalten bessert sich als letztes. 

Anmerkung des Webmasters: deutsche Leitlinien schreiben hinter Imipramin auch "andere trizyklische Antidepressiva". Einen Beleg der Wirksamkeit gibt es aber nur für Imipramin und Clomipramin. Die Ergänzung in den deutschen Leitlinien ist nicht durch Studien abgedeckt. Sie hat wohl als Grundlage, dass in Deutschland die Behandlung häufig mit Amitryptilin und Doxepin erfolgt. Oft beruht diese Praxis allerdings auf Unkenntnis der Studienlage. Nicht selten sogar auf Unkenntnis der Diagnose Panikstörung überhaupt. Auch beim Facharzt wird manchmal einfach eine somatisierte Depression diagnostiziert obwohl ausschließlich Angstsymptome vorliegen. Nach meiner Auffassung kommen diese Medikamente im Regelfall allenfalls ergänzend in Betracht, wenn beispielweise zu Beginn der Behandlung über Doxepin eine schlafanstoßende Wirkung gewünscht wird. 

Neuere Studien belegen eindeutig einen ergänzenden Effekt von Verhaltenstherapie und medikamentöser Therapie. 

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  2. Furukawa et al. Psychotherapy Plus Antidepressant for Panic Disorder With or Without Agoraphobia: Systematic Review Focus 2008;6:528-538.
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  4. A. T. Beck The Current State of Cognitive Therapy: A 40-Year Retrospective Arch Gen Psychiatry, September 1, 2005; 62(9): 953 - 959. [Abstract]
  5. Marcus et al. A Comparison of Medication Side Effect Reports by Panic Disorder Patients With and Without Concomitant Cognitive Behavior Therapy Am. J. Psychiatry 2007;164:273-275. ABSTRACT | FULL TEXT  
  6. D. F. Klein Flawed Meta-Analyses Comparing Psychotherapy With Pharmacotherapy Am J Psychiatry, August 1, 2000; 157(8): 1204 - 1211. [Abstract] [Full Text]
  7. D. H. Barlow and C. L. Lehman Advances in the Psychosocial Treatment of Anxiety Disorders: Implications for National Health Care
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    L. M. ITO, L. A. D. ARAUJO, V. L. C. TESS, T. P. D. BARROS-NETO, F. R. ASBAHR, and I. MARKS Self-exposure therapy for panic disorder with agoraphobia: Randomised controlled study of external v. interoceptive self-exposure The British Journal of Psychiatry, April 1, 2001; 178(4): 331 - 336. [Abstract] [Full Text] [PDF]
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  10. Otto et al. Combined Psychotherapy and Pharmacotherapy for Mood and Anxiety Disorders in Adults: Review and Analysis Focus 2006;4:204. ABSTRACT
  11. FURUKAWA et al. Psychotherapy plus antidepressant for panic disorder with or without agoraphobia: Systematic review Br. J. Psychiatry 2006;188:305-312. ABSTRACT | FULL TEXT
  12. P. P. Roy-Byrne, M. G. Craske, M. B. Stein, G. Sullivan, A. Bystritsky, W. Katon, D. Golinelli, and C. D. Sherbourne A Randomized Effectiveness Trial of Cognitive-Behavioral Therapy and Medication for Primary Care Panic Disorder Arch Gen Psychiatry, March 1, 2005; 62(3): 290 - 298. [Abstract]
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  14. Roy-Byrne et al.A Randomized Effectiveness Trial of Collaborative Care for Patients With Panic Disorder in Primary Care Arch Gen Psychiatry 2001;58:869-876. ABSTRACT | FULL TEXT  
  15. Katerndahl Symptom Severity and Perceptions in Subjects With Panic Attacks Arch Fam Med 2000;9:1028-1035.ABSTRACT | FULL TEXT  
  16. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Panic Disorder der APA
  17. Bandelow Panik und Agoraphobie Springer 2001, Kapitel Behandlung Seite 184-301
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