Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Angststörungen Seite 16 

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Mögliche Grundlagen physiologische Grundlagen analytischer Angsttheorien

Angststörungen werden nach Tierexperimenten begünstigt, wenn die intensive konsequente und regelmäßige Zuwendung nach einer Trennung im Alter von 6-9Monaten unterbleibt. Dies bestätigen Experimente an jungen Hunden (2 Wochen alt wie auch Experimente an Ratten). Diese Intensive Zuwendung fördert, Stresstoleranz, sie gibt das Gefühl in einer sicheren Welt zu leben. Menschen mit einem höheren Sicherheitsgefühl haben ein besseres episodisches Gedächtnis. Menschen mit geringerem Sicherheitsgeffühl haben ein besseres emotionales Gedächtnis, sie speichern eher Gefahrensituationen und sind eher übermäßig wach und ständig auf der Hut. Ebenso begünstigt werden sie durch sexuellen Missbrauch, viatale Armut. Ob konsequente Zuwendung und emotionale Wärme später diese Effekte ausgleichen kann, ist derzeit Gegenstand von Langzeituntersuchungen bei Kindern. Grundlage ist eine  vermehrte Genexpression von CRH Dabei ist bei Ratten die vermehrte Expression von mRNA für das Genprodukt CRH nachgewiesen. Der Hippocampus hat Glucocoticoid- und Minealocorticoidrezeptoren möglicherweise ist er deshalb besonders anfällig für eine Schädigung durch die erhöhten Kortisonkonzentrationen. Sowohl bei Depressionen als auch bei Tumoren die Kortison produzieren ist eine eindeutige Atrophie oder Verschmächtigung des Hippokampus sowie ein Zelluntergang dort nachgewiesen. Dabei wird davon ausgegangen, dass kurzdauernder Stress mäßigen Ausmaßes zu einer Verminderung der Dentriten und Synapsen führt, langdauernder erhöhter Stress führt zum Zelltod und der inzwischen radiologisch nachweisbaren Atrophie des Hippokampus. Da im Hippokampus das deklarative Gedächtnis lokalisiert, das für das Erinnern von Fakten und Ereignissen zuständig ist, entstehen hier Defizite in Folge langdauernden Stresses oder einer längerdauernden Depression. Das prozedurale Gedächtnis ist hiervon nicht betroffen. Milder Stress fördert die Motivation und hebt das Arousal positiv an, er führt dabei eher zu einer Zunahme der Plastizität der neuronalen Netze (Verknüpfungen der Nervenzellen).

Abschließend ein Zitat aus einer analytischen Arbeit zum Thema der Behandlung von Angsterkrankungen.

Die phobischen Störungen (Phobien),Eine Übersicht zum gegenwärtigen Verständnis ihrer Psychodynamik, und Hinweise zur Therapie, Sven Olaf Hoffmann ,Forum Psychoanal (1999) 15:237–252© Springer-Verlag 1999

Der phobische Mechanismus ist durch Verschiebung (nach außen)und Vermeidung verhältnismäßig einheitlich bestimmt. Die primäre Angst, deren Wiederkehr gefürchtet wird, wird entweder als neurophysiologisch begründete Panikattacke (Freud: Aktualneurose) oder als Folge von Entwicklungskonflikten verstanden.....Freud war durchaus der Ansicht, „daß die verschiedenen Krankheitsformen, die wir behandeln, nicht durch die nämliche Technik erledigt werden können" (1919a, S. 191). Für die Phobien, insbesondere die Agoraphobie, empfahl er eine „neue Aktivität", d.h., daß der Patient sich aktiv der angstmachenden Situation aussetzen muß, um die Bearbeitung der Angst überhaupt zu ermöglichen. Dieses von Freud eingeführte Prinzip einer aktiven Angstexposition ist heute zentraler Bestandteil aller verhaltenstherapeutischen Ansätze.In der Psychoanalyse wurde diese direkte Aufforderung zu einer aktiven, konfrontativen Angstexposition weitgehend übergangen, und eine resignative Vorstellung, daß innerhalb einer langen Behandlung die Symptome sich langsam zurückbildeten, nie aber wirklich schwänden,  griff um sich, während Freud 1919 noch von der „Lösung der Phobie" gesprochen hatte. Aufgrund der Patientenselektion galten Phobiker zunehmend als eine schwierig zu behandelnde Klientel. Durch ihren Rückschritt hinter das Verständnis Freuds weist die psychoanalytische Behandlungstechnik eine bis heute andauernde Stagnation in diesem Feld auf. Gedo (1988) sah die Angst vor Erniedrigung als das eigentliche Bindeglied zwischen den Ich-Defiziten und der Taktik der Vermeidung an. Konsequenterweise empfiehlt er deshalb therapeutisch eine Behandlungstechnologie im Sinne der Freudschen „Nacherziehung", die in der Lage ist, die fehlenden Möglichkeiten und Fertigkeiten des Ichs zu ersetzen. Sein Ansatz gilt eindeutig Ich-stützenden Maßnahmen im Rahmen des Defizitmodells. Daß psychoanalytische Verfahren bei phobischen Störungen überhaupt wirksam sind, wird z.B. durch die Menninger-Studie gut dokumentiert (Wallerstein 1986): alle sieben Patienten mit phobischer Symptomatik (aus insgesamt 42) hatten „sehr gute" Ergebnisse; drei waren mit einer Psychoanalyse und vier mit psychodynamischer Therapie behandelt worden. Dennoch bleibt natürlich die Frage nach der Ökonomie. Barber und Luborsky (1991) räumen ohne zu zögern ein, daß für einfache Phobien eine verhaltenstherapeutische Exposition die Behandlung der Wahl sei. Etwas später notieren sie aber: "Zwar ist festzuhalten, daß nach unserer Ansicht die Behandlung eines Patienten, der die Kriterien einer einfachen Phobie erfüllt, mit psychodynamischer Therapie nicht notwendigerweise die ökonomischste Behandlung ist, aber es könnte die angemessenste sein" (S. 469).Hintergrund dieser Position ist die aus psychoanalytischer Sicht immer vorrangige Gewichtung des Einzelfalls, seiner Motivation, seiner Möglichkeiten und seiner Bedürfnisse. Darüber hinaus zeigen sich diese als Psychotherapieforscher renommierten Autoren komplexen Therapieansätzen gegenüber offen und sprechen sogar von einer „neuen Ära der Toleranz bei den Theorien der Psychotherapie" (S. 479), in welcher der vernachlässigte psychodynamische Ansatz wieder zu seinem Recht komme. Ähnlich offen ist das pragmatische Vorgehen von K.J. Zerbe (1994), die konkret für die soziale Phobie eine Kombination von psychodynamischen, kognitiv-behaviouralen und pharmakologischen Ansätzen empfiehlt. Vorausgesetzt, daß die Symptomreduktion nicht auf Kosten des Symptomverständnisses geht, „können wir so viel mehr über die Krankheit, die wir untersuchen, verstehen, als wenn wir durch eine einzige Theorie oder Behandlungsmethode eingeengt und gebunden sind" (S. 17). Gerade für die eher schwierig zu behandelnden sozialen Phobien verdeutlicht die Übersichtsarbeit von K.M. Shear (1996) den Sinn einer Kombination von verschiedenen Psychotherapieverfahren, darunter auch psychodynamischen, mit der Verabreichung von Antidepressiva, v.a.Serotonin-Wiederaufnahmehemmern. Bezüglich der gleichzeitigen pharmakotherapeutischen Behandlung steht heute außer Diskussion, daß dadurch bei verschiedenen Phobien eine große Entlastung zu bewirken ist, ohne gleichzeitig automatisch die Motivation zur Psychotherapie zu verschlechtern. Oft wird, wie bei anderen Störungen auch, die Voraussetzung zur Einhaltung des therapeutischen Settings dadurch erst geschaffen. Ein Rational zur Anwendung solcher Kombinationsbehandlungen steht bisher aus. W.W. Menninger (1994) schlägt acht Prinzipien vor, die bei der Behandlungsintegration beachtet werden müssen:

 

1. die Angst des Patienten provoziert Angst des Therapeuten,

2. eine sorgfältige Differentialdiagnose trägt zur Lösung des Problems bei,

3. Komorbidität bei Angststörungen wird oft nicht sofort als solche erkannt,

4. die Realität der Symptomatik muß dem Patienten bestätigt werden,

5. dem Patienten muß geholfen werden, die Störung als behandlungswürdige Krankheit zu erkennen,

6. eine symptomatische Entlastung kann für den Fortschritt der psychotherapeutischen Arbeit entscheidend sein,

7. die symptomatische Entlastung wird erleichtert, wenn des Patienten Vertrauen in eine Selbstkontrolle verstärkt wird,

8. nach dem Symptomursachen muß gesucht werden – bleiben sie unerkannt, können die Symptome persistieren.

Diesen von sehr viel common sense getragenen Prinzipien ist wenig hinzuzufügen. Am ehesten wäre auf die sich ebenfalls abzeichnende Erkenntnis hinzuweisen, daß infolge der bei vielen Agoraphobien gestörten interpersonalen Beziehungen die Einbeziehung des Partners in die Behandlung sinnvoll erscheint (Carter et al. 1994; Barlow u. Lehman 1996).

Kommentar zu obigem Zitat: es bewegt sich etwas, aber bei weitem nicht schnell und weit genug. Wäre es wirklich so schlimm wenn "Symptomreduktion  auf Kosten des Symptomverständnisses geht", wenn denn dadurch die Symptome verschwinden würden.  Wie bei vielen anderen Syndromen wird die Bedeutung der der Krankheit immanenten Faktoren (Kreislauf der Angst) die sie aufrechterhalten nicht berücksichtigt. Biologische Ursachen werden in dem Artikel gar nicht erst diskutiert. Es wird weiterhin davon ausgegangen, daß ein Patient nicht eine Krankheit oder Symptome hat, sondern eher davon, daß er so ist. Die Gefahr der Symptomverschiebung wird ohne Beleg weiter propagiert. Der Satz "die Angst des Patienten provoziert Angst des Therapeuten," gilt nur, wenn der Therapeut über mangelnde Informationen zu Angsterkrankungen verfügt. Die Kombination von psychodynamischen, kognitiv-behaviouralen und pharmakologischen Ansätzen kommt weiter zu kurz.  Die offene Integration von verhaltenstherapeutischen und medikamentösen Ansätzen würde immer noch bei den meisten Gutachtern zu einer Ablehnung eines Therapieantrages für analytisch fundierte Psychotherapie führen. Unter Effektivitätsgesichtspunkten manöverisiert sich die Psychoanalyse ins Aus wenn sie nicht dazu übergeht über den eigenen Tellerrand hinaus zu gehen und das Wohl des Patienten vor die reine Lehre oder analytische Religion zu setzen.

Grad der Behinderung im Schwerbehindertenrecht aus den
"Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz" (1996)

 
Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Folgen psychischer Traumen GdB
Leichtere psychovegetative oder psychische Störungen 0-20
Stärker behindernde Störungen  

mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit (z. B. ausgeprägtere depressive, hypochondrische, asthenische oder phobische Störungen, Entwicklungen mit Krankheitswert, somatoforme Störungen)

30- 40
Schwere Störungen (z. B. schwere Zwangskrankheit)  

mit mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten

50-70

mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten

80-100

 

Sozialmedizinische Beurteilung Empfehlung der DRV Oktober 2001

Die mit phobischen Störungen verbundene Symptomatik führt üblicherweise nicht zu einer zeitlichen Leistungsminderung, aber in Einzelfällen sehr wohl zu einer Minderung des qualitativen Leistungsvermögens. Dies gilt beispielsweise für isolierte Auslösesituationen, die im Arbeitsumfeld des Probanden auftreten, wenn dieser möglicherweise nicht mehr in der Lage ist, seine Wohnung zu verlassen. Dies ist durch den Gutachter zu erfragen und entsprechend zu bewerten. Die generalisierte Angststörung kann zu einer Einschränkung der qualitativen Leistungsfähigkeit führen. Eine zeitliche Leistungseinschränkung aufgrund einer Angststörung wird dagegen nur bei sehr ausgeprägten Beeinträchtigungen der Teilhabe am beruflichen und gesellschaftlichen Leben zu begründen sein. Die sozialmedizinische Beurteilung von Panikattacken ist von deren Frequenz und Dauer abhängig. Eine Berentung, die aus der Erwartung heraus erfolgt, dass sich das Leistungsvermögen durch die berufliche Entpflichtung bessert, erscheint meist wenig sinnvoll, da hierdurch eher die Chronifizierung der Symptomatik begünstigt wird. Wenn ambulante psychotherapeutische und ggf. medikamentöse Behandlungen nicht zum gewünschten Erfolg führen, ist die Notwendigkeit einer stationären Reha-Maßnahme in einer psychosomatisch-psychotherapeutischen Fachklinik bei besonderen Problemkonstellationen gegeben. Diese kann auch in einer spezifischen psychosozialen Konfliktsituation mit Auswirkungen auf die berufliche Leistungsfähigkeit bestehen.

 

 

 

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