Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Angststörungen Seite 2 

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Angst ist immer unangenehm. Sie ist aber nicht immer zerstörerisch oder schädlich. Im konstruktiven Sinn hat sie die Funktion  als wachsames Regulativ,  Ziele eines Menschen mit  seinen Handlungen in Einklang zu bringen. So gesehen ist es gelegentlich angemessen und nützlich, Angst zu haben. "Angst ist erst dann auffällig, wenn ein Mensch zuviel oder zuwenig davon besitzt." wpe1.jpg (18706 Byte)

Angst wird zur Krankheit wenn:

man stark unter ihr leidet oder sie unangemessen stark in Bezug auf den Auslöser ist, oder ohne Grund auftritt nicht durch die Vernunft erklärt oder den Willen beseitigt werden kann, sie jeder Hinsicht in bezug auf den Auslöser unverhältnismäßig ist. Sie zu häufig und zu lange auftritt man befürchtet die Kontrolle zu verlieren, man Angstsituationen vermeiden muss mit einer nennenswerten Einschränkung des täglichen Lebens. Die Probleme kennt tatsächlich jeder, aber nicht in dem Ausmaß, in dem solche Symptome den Angstkranken überfallen. Zur Krankheit wird es dann, wenn der Betroffene es selber nicht mehr kontrollieren kann, wenn er stark darunter leidet und wenn sein Leben wirklich beeinträchtigt wird.

Angst ist eines der häufigsten psychopathologischen Symptome. Es muss zwischen einzelnen Angstsymptomen und Angsterkrankungen unterschieden werden.

 Die für Panikattacken typische Angst unterscheidet sich von generalisierter Angst dadurch, dass sie anfallsweise auftritt, innerhalb kurzer Zeit einen Gipfel erreicht und typischerweise ausgeprägter ist.

Man unterscheidet

  1. spontane Panikattacken, bei denen das Einsetzen der Panikattacke nicht von situativen Auslösern abhängt (d.h. tritt spontan, "wie aus heiterem Himmel", auf);

  2. situationsgebundene (ausgelöste) Panikattacken, die fast immer direkt bei der Konfrontation mit dem situativen Reiz oder Auslöser oder dessen Vorstellung auftreten (z. B. führt der Anblick einer Schlange oder eines Hundes jedes Mal sofort zu einer Panikattacke)

  3. und situationsbegünstigte Panikattacken, deren Auftreten bei der Konfrontation mit einem situativen Reiz oder Auslöser wahrscheinlicher ist, die aber nicht immer mit dem Reiz assoziiert sind und nicht notwendigerweise sofort nach der Konfrontation auftreten (z.B. wenn Attacken häufig beim Autofahren auftreten, die Person jedoch auch Autofahrten ohne Panikattacken erlebt oder wenn es erst eine halbe Stunde nach Beginn der Autofahrt zu einer Panikattacke kommt).

Die Unterscheidung Generalisierte Angststörung, Panikstörung und Depression

Erkrankung Unterscheidende Symptome Alter bei Beginn Begleitsymptome Verlauf Familienanamnese
Generalisierte  Angststörung, Sorgen und Ängste um und bezogen auf bestimmte Themen früh ab dem 20sten Lebensjahr Unruhe, innere Anspannung, Müdigkeit Chronisch Generalisierte  Angststörung, Panikstörung, Alkoholmissbrauch
Panikstörung Intensive aber kurzdauernde Panikattacken stehen im Vordergrund. Akute Angst; Häufigkeit wechselnd, oft keine Auslöser, oft Agoraphobie  Bimodaler Beginn  (späte Pubertät und Mitte 30er) Herzrasen, Zittern, Schwitzen, Luftnot,  Variable  Perioden mit Besserung bis Symptomfreiheit und Rückfälle  Panikstörung, Majore Depression, Alkoholmissbrauch
Depression Anhaltend schlechte Stimmung oder Gefühl der Gefühllosigkeit, dabei kann auch ständig begleitend Angst vorhanden sein.   Mitte-20er Neurovegetative Symptome (bes. , Schlaflosigkeit, Mangel an Appetit, Schuldgefühle, Antriebsmangel) Symptom verschwinden können aber phasenweise wieder auftreten  Majore Depression, Alkoholmissbrauch

 

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Eine allgemein gültige Definition von Angst gibt es nicht. Im vorliegenden Kapitel wird überwiegend die Definition des DSM IV benutzt. Diese ist durch viele wissenschaftliche Untersuchungen überprüft. Mit dieser Definition lassen sich Angstkrankheiten am besten von anderen Erkrankungen unterscheiden. Diese Definition hat sich auch in der Behandlung sehr bewährt. Andere Definitionen sollen hier aber kurz aufgeführt werden. 

Angst wird als Reaktion auf aversive Reize angesehen. Angst kann man vor allen Tieren haben, aber Schlangen und Spinnen nehmen als Objekte von Angstreaktionen bei weitem den höchsten Rangplatz ein - nicht nur bei Menschen. Listäffchen z.B. schrecken vor einem auf dem Boden liegenden Plastikrohr zurück, selbst wenn sie im Labor aufgewachsen sind und noch nie eine Schlange gesehen haben. Auch große Höhen, Stürme, Dunkelheit, Blut, Fremde, Eingesperrtsein, tiefes Wasser, lösen bei Primaten wie bei Menschen leicht Angst aus. In unterschiedlichen Angstsituationen reagieren Menschen auch unterschiedlich (Nesse 1990) (Marks and Nesse 1994). Vor einem Tier möchte man fliehen, eine Felsenklippe lässt erstarren, soziale Bedrohung löst Schüchternheit und Gesten der Beschwichtigung aus. Menschen fallen in Ohnmacht, wenn sie Blut sehen, weil ihr Blutdruck jäh absinkt – vermutlich eine Vorkehrung gegen Blutverlust. Wir sind leichter bereit, uns vor Dingen zu ängstigen, vor denen unsere Vorfahren schon mit Recht Angst hatten, als vor den realen Gefahren unserer Gegenwart wie elektrischen Geräten, hoher Geschwindigkeit und Radioaktivität. Auch Tiere können schwer konditioniert werden, Ängste vor Dingen zu entwickeln, für die sie keine angeborene Angstbereitschaft besitzen. Angst kann auch ausgehalten und überwunden werden – auch von Schimpansen, wie die Biologin Jane Goodall (1990) beobachtet hat, z.B wenn ein rangniederes Männchen trotz sichtbarer innerer Konflikte den Anführer herausfordert. Die Überwindung der Angst sorgt in diesem Fall für eine Chance, denn wenn das Männchen aus seiner mutigen Offensive als Sieger hervorgeht, kann es diesen Sieg vielleicht in einen Reproduktionserfolg umsetzen. Wer nicht wagt, der nicht gewinnt. Der adaptive Nutzen von Angstüberwindung ist auch eine Sache des richtigen Timings und der Selbstkontrolle. Das Gefühl der Kontrolle trotz Angst kann Menschen in eine mächtige Hochstimmung versetzen und deshalb absichtlich gesucht werden. Die Hochstimmung stellt sich ein, wenn man sich Prüfungen unterzieht, die so aussehen und sich anfühlen wie urzeitliche Gefahren, wobei man klugerweise dafür sorgt, daß die Sache relativ sicher ist. Winston Churchill hat einmal gesagt: „Nichts im Leben löst ein größeres Hochgefühl aus, als beschossen und nicht getroffen zu werden". Aus Klusmann, D. (o.J.)..Warum gibt es Gefühle? Eine Einführung in die Evolutionspsychologie (PDF) . Entwicklungsgeschichtlich ist es ein großer Vorteil, wenn eine Spezies ängstlich auf Gefahren reagiert. Auf der Suche nach den Genen, die die Erzeugung von Angst ermöglichen haben Forscher im lateralen Kern der Amygdala 2 Gene identifiziert, das gastrinrelated Peptid und Stathmin.  Es gelang den Forschern so genannte Knockout Mäuse zu züchten, die kein Stathmin haben. Diese Mäuse sind furchtlos, sie haben keine instinktive Furcht vor gefährlicher Umgebung, wie offenem Gelände oder Erhöhungen, die sonst von Mäusen gemieden werden. In der Wildnis wären sie so schnell zum Opfer von Füchsen, Katzen oder Raubvögeln geworden.  Sie erinnern auch keine aversiven Reize, die normale Mäuse lernen. Die Forscher konnten klären, dass Stathmin die Dynamik der Mikrotubulusbildung im lateralen Kern der Amygdala hemmt. Die Mikrotubuli der Amygdala der Knockout Mäuse waren damit stabiler oder weniger flexibel.  Für die Speicherung neuer Gedächtnisinhalte werden normalerweise neue Synapsen gebildet, dies erfordert einen Umbau der Mikrotubuli. Bestätigend fanden die Forscher auch eine signifikante Abnahme der Langzeitpotentiation in den Kortiko-Amygdala und Thalamoamygdala - Schaltkreisen dieser Knockout Mäuse. Stathmin gibt es auch beim Menschen, ob es bei Menschen und anderen Säugetieren in den Amygdala die selbe Funktion hat ist noch nicht bekannt.  Shumyatsky, G. P.et al. stathmin, a gene enriched in the amygdala, controls both learned and innate fear. Cell 123,697–709 (2005)

 

Vermeidungstendenzen ergeben sich bei hoher Reizintensität und Fehlen von Verhaltensalternativen. Kennzeichen der Angst ist ein hohes Arousal (vereinfacht Erregungsniveau). Für die Ausbildung von Reaktionsmustern sind Vergleichsprozesse im Sinne einer Reizanalyse wichtig. Die neue Reizkonfiguration wird mit einer bereits gespeicherten verglichen. Auf der cerebralen Ebene kommt es zu folgenden Prozessen: Die Wahrnehmung erregt über Kollaterale die Formatio retikularis, diese aktiviert den Cortex, so daß Vergleichsprozesse vorgenommen werden, die klären ob ein Reiz gefährlich/unbekannt oder ungefährlich/bekannt ist. Bei einem gefährlichen Reiz wird die FR cortifugal aktiviert und bei einem ungefährlichen Reiz wird die FR cortifugal gehemmt. Wird die FR cortifugal erregt werden die Aversionsstrukturen (periventrikuläres System) innerviert und über die Reizleitung zum Cortex kommt es zu einer Desynchronisation. Die Aversions- und Verstärkungsstrukturen hemmen sich gegenseitig. Vom Cortex erfolgt ein motorischer Bewältigungsimpuls, wobei der Hypothalamus gemäß der Cortexaktivierung sympathisch oder parasympathisch reagiert. Resultat ist die Verhaltenskonsequenz, die über Bewertung der Situation sowie modifizierte Bewältigungsstrategien zu Stande kommt. Aus der Vielzahl von Bewältigungsimpulsen und Innervationen unterschiedlicher vegetativer Systeme erklären sich die unterschiedlichen Emotionsqualitäten. Angst geht mit einem starken Arousal einher, welches sich über eine EEG-Desynchronisation, Herzratenerhöhung, motorische Unruhe etc. ableiten läßt.

Kierkegard unterscheidet zwischen Angst und Furcht. Angst ist ein ,,eigentümliches, unbestimmtes, nicht gerichtetes, sondern gegenstandsloses Gefühl des Bedrohtseins"  ,,Als Furcht kann dagegen eine emotionale, mit erhöhter Erregung einhergehende Reaktion bezeichnet werden, die immer objekt - , situations - oder personenbezogen ist, das heißt sowohl der angstauslösende Reiz, als auch die mit ihm verbundenen individuellen, subjektiven Vorstellungen und Erwartungen können konkret benannt werden.",,Furcht ist eine rationale Reaktion auf eine objektiv gegebene und von der Person identifizierte äußere Gefahr...So oft Angst in verschiedenen Zusammenhängen gebraucht wird, so viele Definitionen existieren auch. „Eine allgemein akzeptierte Definition der Angst gibt es nicht.“ Arkoff definierte 1968 Angst als „(...) Erregungszustand, der durch Bedrohung des Wohlgefühls hervorgerufen wird.“ Im Deutschen Wörterbuch von J. und W. Grimm heißt es: „Angst ist nicht bloß Mutlosigkeit, sondern quälende Sorge, zweifelnder, beengender Zustand überhaupt.  Das Meyers Lexikon bezeichnet Angst als:„Gefühl einer Bedrohung, das mit Symptomen wie Herzklopfen, Zittern, Schweißausbruch, Schlaflosigkeit, momentaner geistiger Blockierung verbunden sein kann. Die A. ist ein Phänomen, das von situationsbedingten Zuständen unterschiedl. Intensität über Neurosen bis zur existentiellen A. des menschl. Seins überhaupt reicht. Das Wörterbuch der Psychologie sagt zu Angst folgendes aus: „Angst: Ein vielgestaltiger und in Entwicklung, Ablauf und äußerem Ausdruck individuell sehr unterschiedlicher Affektzustand, der mit physiologischen Vorgängen verbunden ist. (...) Stets ist A. eine Reaktion auf einen drohenden Werteverlust, sei es eine Gefahr für das eigene Leben oder für das Leben anderer, sei es die Bedrohung irgendeines anderen objektiven oder subjektiven Wertes.“ 

Eine Schutzfunktion haben hauptsächlich überschaubare „Microängste“, diese wirken überwiegend leistungssteigernd. Ohne solche Ängste wäre auch so manches Jahrhundertbauwerk wie die chinesische Mauer oder der römische Limes als Schutzwälle gegen Angriffe von Feinden nicht entstanden. Auch der Schutz vor Naturgewalten wie der Bau von Dämmen gegen Sturmfluten entspringt solchen überschaubaren sinnvollen Ängsten. Im kleinen ist beispielsweise die Entwicklung von sicheren Fahrzeugen (mit Nackenstützen, Airbags...) solchen begründeten Ängsten zu verdanken. Überschaubare Angst ist also ein wesentlicher Motor der allgemeinen wie der persönlichen Entwicklung. Ihre Motivationskraft ist durchaus der der Neugierde oder der des Ergeizes vergleichbar.   Die Angst die Kontrolle über die angstauslösende Situation zu verlieren, wird auch als Macroangst bezeichnet. Diese Macroangst wirkt sich eher lähmend aus, sie führt eher zu Entscheidungsunfähigkeit, Handlungsunfähigkeit und provoziert falsche auch unüberlegte Entscheidungen. Dies gilt für Angsterkrankungen genauso wie für politische oder finanzielle Entscheidungen. Sinn einer jeden Angsttherapie ist daher das Gefühl einer Kontrollierbarkeit oder Überschaubarkeit wieder herzustellen. Unabhängig davon ob es nun um Ängste vor Naturgewalten, finanziellen Miseren oder Kriegen geht, oder ob es um eine zunächst nicht verstehbare Angst geht die uns ohne nachvollziehbaren Grund überfällt, kommt es darauf an, herauszufinden, was wir bezüglich der Angst und der Situation in der sie auftritt kontrollieren können. Umgekehrt geht es auch um die Einsicht, welche Aspekte wir auch bei großem Aufwand nicht kontrollieren können und besser einfach akzeptieren sollten. Der Versuch etwas zu kontrollieren, das sich nicht kontrollieren läßt, - kann als Illusion kurzfristig gelingen eine solche ist jedoch selten reproduzierbar und die folgende Enttäuschung um so größer- macht hilflos, Hilflosigkeit macht Angst oder vergrößert bestehende Angst. Die o.g. Illusionen spielen in der Medizin eine genauso große Rolle wie in der Spielbank oder an der Börse. Sie hat auch immer ihre Erfolgreichen und Bewunderten, die mit geringem Einsatz reich, berühmt usw. wurden. Ihre Macht ist trotz offensichtlicher vieler Misserfolge allein wegen des Sensationswertes groß. 

Gemeinsam ist den meisten Definitionen, dass Angst als „unangenehmer Spannungszustand wahrgenommen und subjektiv von anderen emotionalen Zuständen unterschieden wird“ Nach Gärtner-Harnach ist die Wahrnehmung dieses Zustandes zwangsläufig mit physiologischen Auswirkungen verbunden. Damit hört jedoch die Gemeinsamkeit schon auf. Bei einigen Definitionen wird Angst als eindimensional angesehen, in anderen wiederum multidimensional. Auch ist man sich nicht einig darüber, ob Angst als bewusste oder unbewusste Emotion auftritt. „Angst wird als universelle Erfahrung oder als unverwechselbar an eine einzige bzw. an eine engumschriebene Klasse von Bedingungen geknüpfte Erfahrung untersucht.“ R. Schwarzer hat 1981 eine Unterteilung vorgenommen, die die verschiedenen Ängste in drei große Hauptgruppen teilt: -         Existenzangst-         Soziale Angst-         Leistungsangst. Dabei werden unter Existenzangst die Ängste verstanden, die sich auf die Gefährdung der Unversehrtheit des eigenen oder eines anderen Körpers beziehen. Die soziale Angst lässt sich weiter in partnerschaftliche, familiäre, berufliche, medial vermittelte und existentielle Ängste unterteilen. Dies sind Ängste, die sich auf das soziale Umfeld und dessen Zusammenspiel mit der jeweiligen Person beziehen. Die Leistungsangst beinhaltet Ängste, die das Selbstwertgefühl der Person bedrohen, indem diese Angst hat, zu versagen oder geforderte Leistungen nicht zu erbringen. Normalerweise sind Ängste in ihren Erscheinungsformen so ausgeprägt, dass sie dem Individuum nicht ernsthaft schaden. Sie geben mehr oder weniger den Anstoß dazu, sich einer neuen Situation zu stellen. ,,Alle diese Ängste gehören gleichsam organisch zu unserem Leben, weil sie mit körperlichen, seelischen oder sozialen Entwicklungsschritten zusammenhängen, mit der Übernahme neuer Funktionen in der Gemeinschaft oder der Gesellschaft auftreten. Immer bedeute ein solcher Schritt eine Grenzüberschreitung und fordert von uns, von etwas Gewohntem, Vertrautem uns zu lösen und uns in Neues, Unvertrautes zu wagen."  Die Angst kann das Individuum hemmen oder auch aktivieren. Jede Bewältigung bestärkt den Menschen in seinem Selbstwertgefühl und lässt ihn reifen.  Ausweichen führt jedoch oft zur Stagnation und das Problem wird nicht gelöst bzw. es kommen weitere hinzu, wodurch sich ein ,,Teufelskreis" ergibt. Die Übergänge von ,,normal" und ,,krank" sind fließend.

Angst ist ein "hypothetisches Konstrukt", abstrakt und nicht meßbar. Lediglich deren Auswirkungen können mit Hilfe von Fragebögen oder durch Erfassung physischer Aktivierungsmaße festgestellt werden. Weicht das Ergebnis von den sogenannten Normalwerten ab, gilt die Angst als krankhaft. Laborexperimente im Bezug auf Angst haben das Problem gemeinsam, daß es schwierig ist echte Emotionen herzustellen. Sie sind deshalb nur begrenzt verwertbar. Die Überträgerstoffen  Noradrenalin und Adrenalin können nicht nur bei Angst und  Ärger sondern auch bei Freude als Ausdruck eines erhöhten Erregungsniveaus vermehrt ausgeschüttet werden. Bei einer Patientin mit  einer seit 4 Wochen bestehenden Depression, kombiniert mit einer Panikstörung ohne Agoraphobie, wurde zufällig eine spontane Panikattacke unter Ruhebedingungen polygraphisch erfasst. Abgeleitet wurden Elektrokardiogramm, Fingerdurchblutung, Atemrhythmus und Muskeltonus (Unterarm, Stirn). Es wurde ein dreiphasiger Verlauf beobachtet: Zwischen einer diskreten "Initialphase" (ca. 140 s) und "Abklingphase" (ca. 180 s) ist eine "Dynamikphase" (ca. 80 s) eingeschaltet, in der es zu einer akut verstärkten Vasokonstriktion der Fingerbeere und einem potenzierten Anstieg der Herzfrequenz kommt. Erst in dieser Phase bemerkte die Patientin den Angstanfall. Die erkennbare zentrale Regulation bestätigt Vorbefunde, nach denen Panikattacken durch eine sympathisch-noradrenerge Aktivierung ohne Beteiligung des skelettmotorischen Systems eingeleitet werden. Darüber hinaus zeigt sich vor dem Auftreten der Angst ein gegensinniges Verhalten von Herz- und Atemfrequenz im Sinne einer nichtantagonistischen Regulation des ergotrop-trophotropen Systems. Die "vegetative Lage" der Patientin weist auf eine Labilität der Homöostase hin, aus der Panikattacken als Reaktionsform des ZNS entstehen könnten.H.-U. Noffke, M. Roser Polygraphie einer Panikattacke, Der Nervenarzt,72/ 9 (2001) pp 723-728