Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Angststörungen Seite 5 

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"So lange wie ich mich zurückerinnern kann habe ich unter einem tiefen Angstgefühl gelitten, das ich versucht habe in meiner Kunst auszudrücken. Ohne diese Angst und Krankheit wäre ich wie ein Schiff ohne Ruder gewesen. E. Munch zu seinem Arzt und Freund K.E: Schreiner.


Bei der Panikstörung mit Agoraphobie handelt es sich um eine sehr häufige Erkrankung.

Nach dem US National Comorbidity Survey Replication bei dem über 9000 Menschen befragt wurden, haben etwa 22.7% der Bevölkerung Panikattacken ohne Agoraphobie (Lebenszeitprävalenz) 0.8% Panikattacken mit Agoraphobie ohne die diagnostischen Kriterien einer Panikstörung zu erfüllen, 3.7% Panikstörungen ohne Agoraphobie und 1.1% Panikstörungen mit Agoraphobie. Es entsteht dadurch bei den Betroffenen ein erhebliches subjektives Leiden, viele haben oder entwickeln zusätzlich andere psychische Störungen.  Die meisten Betroffenen werden wegen dieser Störungen irgendwann in ihrem Leben behandelt, bei der Panikstörung mit Agoraphobie sind es in den USA 96.1% bei isolierten Panikattacken 61.1%. Eine aktuelle leitliniengerechte Behandlung erhalten allerdings deutlich weniger Patienten. ( 54.9%- 18.2%). Arch Gen Psychiatry. 2006;63:415-424. Nicht berücksichtigt sind hier die sozialen Phobien, einfache Phobien und generalisierte Angststörungen. Es hat sich gezeigt, dass unter den Patienten von Allgemeinärzten mehr als die Hälfte Angst als subjektive Beschwerden angeben, davon etwa 20% in behandlungsbedürftigem Ausmaß. In Studien an der Allgemeinbevölkerung fand sich in etwa 10% Angst als ein behandlungsbedürftiges Symptom.

Außerdem hat sich aus epidemiologischen Studien ergeben, dass die meisten Angstsyndrome (mit Ausnahme der sozialen Phobie) bei Frauen wesentlich häufiger als bei Männern auftreten, dass sich jedoch hinsichtlich sozialer Faktoren (Bildung, Beruf, Wohnort) nur geringfügige Unterschiede zeigen.

Angststörungen beginnen nicht selten bereits bei Kindern

In 11 von15 Studien weltweit zu behindernden Angststörungen im Kindesalter war die Prävalenz über 10%. (Pine DS.1994;) In 4 von 5 US Studien lag die Prävalenz zwischen 12% und 20%. Wie bei Erwachsenen kommt es bei einer Vielzahl dieser Kinder auch zu anderen psychiatrischen Störungen. Besonders häufig zu Depressionen, Verhaltensstörungen und Substanzmissbrauch. Angststörungen im Kindesalter nehmen in der Regel einen chronisch fluktuierenden Verlauf in das Erwachsenenleben. Obwohl man diese Störungen früher für gutartig hielt, weiß man heute, dass sie zu einer erheblichen Beeinträchtigung des Schul- und Ausbildungserfolges, in der Familie und auch allgemein im sozialen Leben führen. Angststörungen bei Kindern führen bei Erwachsenen auch zum häufigeren Auftreten von Depressionen,  Substanzmissbrauch, Selbstmordversuchen, stationären psychiatrischen Behandlungen. Kinder von Eltern mit  Angststörungen haben eine erhöhte Wahrscheinlichkeit selbst eine Angststörung zu entwickeln. Bei den meisten Kindern werden die Angststörungen nicht diagnostiziert. Auch in Deutschland haben Kinder- und Jugendpsychiater lange Wartezeiten, in Großbritannien gibt es dank Sparmaßnahmen fast keine Aussicht für eine fachärztliche Diagnostik und Behandlung. Dies ist insofern sehr bedauerlich als, Angststörungen auch bei Kindern mit Verhaltenstherapie oder falls dies nicht möglich ist mit bestimmten Antidepressiva sehr erfolgreich behandelt werden können. Zu unrecht wird oft davon ausgegangen, dass die Ängste bei Kindern und Jugendlichen entwicklungsbedingt normal und vorübergehend seien. Oft wird nicht zwischen der normalen entwicklungsbedingten Furcht auch vor wirklichen Gefahren und Phobien oder Ängsten unterschieden. Vorübergehende Ängste gehören tatsächlich zu einer normalen Kindheit. Wenn aber die Ängste die Entwicklung und die Kontaktfähigkeit eines Kindes einschränken, wenn sie zu Leistungsminderung in der Schule führen sollte eine Diagnostik erfolgen. Dies gilt auch, wenn sie zu Beeinträchtigungen in Freundschaften führen oder bereits auch innerhalb der Familie zu Funktionsbeeinträchtigungen führen.  Abgesehen von der Trennungsangst gelten für Kinder die Kriterien für Erwachsene.

Nach dem 45. Lebensjahr nimmt die Inzidenz von Angststörungen deutlich ab.

Die entsprechenden Häufigkeitszahlen beziehen sich hier wie aufgeführt auf das länger anhaltende Vollbild der Erkrankung. Zeitweise auftretende Panikattacken werden von diesen Autoren, wie auch von vielen anderen Autoren, mit einer noch wesentlich größeren Häufigkeit angegeben. Insgesamt handelt es sich bei der Panikstörung mit Agoraphobie um eine der häufigsten psychiatrischen Erkrankungen überhaupt. Sowohl bezüglich der Diagnostik als auch bezüglich der Behandlung dieser Erkrankung gibt es weltweit eine sehr umfangreiche Literatur und eine weitestgehende Übereinstimmung hinsichtlich der entsprechenden Behandlung dieser Erkrankung.

Es besteht Übereinstimmung dabei, sowohl hinsichtlich der pharmakologischen Behandlung, wobei sich aus der Summe der vorliegenden Literatur eindeutig ergibt, dass die Standardtherapie hier in erster Linie eine Behandlung mit Imipramin, einem speziellen und altbekannten Antidepressivum ist. Übereinstimmung besteht hier auch, dass dieses Antidepressivum den anderen herkömmlichen Antidepressiva in der Behandlung von Panikstörungen mit Agoraphobie überlegen ist bzw. es liegen teilweise zu manchen Antidepressiva gar keine entsprechenden Untersuchungen vor. Ähnliche Ergebnisse erzielt man mit den neueren SSRI die sich vom Nebenwirkungsprofil her von Imipramin unterscheiden. Auswahlkriterium sind hier die Nebenwirkungen.

Übereinstimmung besteht auch, dass psychotherapeutische Behandlungen, die keine Aufklärung über die Symptomatik beinhalten, und bei denen keine Exposition stattfindet, nicht effektiv sind. Wichtige Elemente sind dabei immer

—die Verhaltens-, Bedingungs- (und ggf. Funktionalitäts-)Analyse,

—die Erstellung eines Krankheitsmodells mit adäquater Psychoedukation,

—die Bewusstmachung bzw. Aufgabe des Flucht- und Meideverhaltens.

Ausführliche gute Darstellung der VT zu Panikstörungen in :Margraf J, Schneider S. Panik, 2. Auflage. Berlin: Springer-Verlag, 1993. Durch Infusion von Natrium-Laktat können bei prädisponierten Personen Panikattacken ausgelöst werden, was einen Hinweis auf biologische Faktoren bei der Entstehung gibt.

Leitlinie Angsterkrankungen

 

Wie wird bei Erstdiagnose einer Angsterkrankung vorgegangen
Vorgeschichte hinsichtlich
  • Dauer der Symptome
  • Schwere der Beeinträchtigung
  • Grad des Vermeidungsverhaltens
  • Schädlichkeit von Ritualen (z.B. bei Zwangsstörungen)
Beeinträchtigung gering,  kaum Vermeidungsverhalten

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Beeinträchtigung schwer, Vermeidungsverhalten sehr ausgeprägt 

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Ausführliche Aufklärung über die Symptome, evt. Problemlösestrategien, Umgang mit Hyperventilation, Entspannungstechniken, Stressmanagement   

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Verhaltenstherapie/ oder bei erkennbarem neurotischem Konflikt auch tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie mit Konfrontation und/oder bei der Erkrankung wirksame Antidepressiva, evtl. vorübergehend auch Benzodiazepine

 

Verlaufskontrolle, Angebot von Kontrollterminen

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Wenn nach 4- 6 Wochen keine signifikante Besserung eintritt

 

Faktoren, die die Therapieprognose beeinflussen:

Günstige Prognose bei:
- Compliance, d.h. Bereitschaft zur Mitarbeit in der Therapie. Die Bereitschaft ist nicht unabhängig vom sog. Leidensdruck aber bedeutend ist in erster Linie nur die Bereitschaft in Richtung einer Veränderung.
- Eine weitgehend normale Stimmung (abgesehen von den Ängsten) erhöht die Chance einer Besserung im therapeutischen Prozess.
- Aktive Mitarbeit 

ungünstigere Prognose bei:
- begleitende depressive Verstimmung. Dabei ist sowohl eine von der Angst funktional unabhängige Verstimmung, als auch eine Resignation aufgrund einer lange andauernden Angst und als Folge verschiedener fehlgeschlagener Interventionen gemeint.
- Ungünstige soziale, berufliche und partnerschaftliche Bedingungen, laufendes Rentenverfahren etc. stellen sich für die Behandlung als ungünstig bzw. problematisch heraus.
- Viele phobische Patienten neigen zu Alkohol- und Medikamenten-Missbrauch. Für die Behandlung ist nicht engere Problematik der Abhängigkeit ein Problem, sondern vielmehr spielt der Aspekt der Belastbarkeit eine große Rolle.

keine wesentliche Rolle für die Prognose spielen:
- In der Regel ist die Chronizität der Störung kein prognostischer Faktor. Auch Personen mit lange andauernden Phobien haben ähnliche Besserungschancen wie Patienten mit nur wenige Monate oder Jahre andauernden Ängsten.
- Erwartungen von seitens des Patienten sind nicht relevant. Eine zu hohe Erwartung lässt sich allerdings im Behandlungsprozess häufig nicht einlösen, während zu geringe Behandlungserwartung sich in geringer Mitarbeit ausdrücken kann. Optimal wären deshalb eine realistische Behandlungserwartung und eine aktive Bereitschaft zur Veränderung.
- Für das Behandlungsergebnis ist die Qualität der Partnerschaft weitgehend irrelevant.
- Das Geschlecht, das Alter, der soziale Status des Therapeuten bzw. des Patienten hat keine nachweisliche Bedeutung für das Therapieergebnis. Entscheidend ist nur ob der Therapeut in der Entsprechenden Therapiesituation das Richtige tut, d.h. dass der Therapeut die entsprechende Ausbildung hat.

 

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