Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Antidepressiva allgemein siehe dort,  separat auch Sexualität und Schwangerschaft bei Frauen die an einer einer Schizophrenie leiden

Antidepressiva in der Schwangerschaft? nach 1 unter Berücksichtigung auch neuerer Daten.  sehr aktuelle Daten zu Medikamenten in der Schwangerschaft finden sie unter http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm und auch bei Motherisk, List of Pregnancy Registries. FDA , Medications and Mothers' Milk Verschiedene nützliche Informationen zu Arzneimitteln in Schwangerschaft und Stillzeit. Die Frage nach Antidepressiva in der Schwangerschaft ist auch dort die häufigste zu allem Medikamenten.  MotherRisk_Aug02_RH.idd 
Depressionen in der Schwangerschaft und im Wochenbett unterliegen oft in besonderem Maße Vorurteilen, die Erwartung dass die werdende Mutter glücklich zu sein habe ist weit verbreitet. Entsprechend hoch sind oft die Selbstansprüche und die Erwartungen der Umgebung, es fällt deshalb oft schwer über die Depression in der Schwangerschaft zu berichten und eine Behandlung aufzusuchen.  Im Alter zwischen 25 und 44 Jahren werden Frauen nicht nur besonders häufig schwanger, dieses Alter ist auch das Altern in dem besonders häufig Depressionen bei Frauen auftreten. Es stellt sich deshalb vergleichsweise oft die Frage was tun, wenn eine Frau während sie ein Antidepressivum nimmt schwanger wird, oder wie behandeln, wenn sie in der Schwangerschaft oder Stillzeit depressiv wird. Die Abwägung zwischen den Risiken durch die Depression und den Risiken durch die Medikamente ist in jedem Einzelfall schwierig, die Entscheidung muss letztlich die betroffene Frau nach guter ärztlicher Beratung treffen. In einer kleinen Studie mit Frauen, die an einer rezidivierenden depressiven Störung (mindestens 2 Episoden) litten, berichtet dass es bei  24 (75%) von 32 Frauen, die die Antidepressiva absetzten nach dem sie von der Schwangerschaft erfuhren meist im ersten Schwangerschaftsdrittel zu einem Rückfall in die Depression kam, der eine erneute medikamentöse Behandlung erforderlich machte. (Cohen et al. Arch Women Ment Health. 2004;7:217–221). Der selbe Autor berichtet es bei Frauen die bei Beginn der Schwangerschaft bereits mindestens 3 Monate von der Stimmung her normalisiert waren,  bei 42 (30.9%) von 136 trotz Antidepressivum zum Rückfall kam, 44 (67.7%) von 65, die die Medikamente absetzten hatten einen Rückfall. Lamberg, Lynne, JAMA, 294(13), 5 October 2005, p 1604–1608  Bei bipolaren Störungen waren es in einer anderen Studie 67% Rückfälle beim Absetzen der Medikamente und  35%Rückfälle bei weiterer Einnahme der Medikation. In einer Studie mit 201schwangeren Frauen (von denen viele mehrere depressive Episoden vor der Schwangerschaft hatten) hatten 86 (43%) während der Schwangerschaft einen Rückfall einer majoren Depression. Unter den 82 Frauen, die während der Schwangerschaft ihre Antidepressiva weiter einnahmen hatten 21 (26%) einen Rückfall, verglichen mit 44 (68%) der 65 schwangeren Frauen die ihre Medikamente absetzten. Frauen die während der Schwangerschaft ihre Medikamente absetzten hatten damit signifikant häufiger einen Rückfall in eine majoren Depression als die Frauen, die ihre Antidepressiva weiter einnahmen (hazard ratio, 5.0; 95% confidence interval, 2.8–9.1; P<.001). JAMA 295(5), 2006, p 499–507. In einer porspektiven Studie von 22 Schwangerschaften unter Antidepressiva wurden die Kinder und Mütter über 4 Jahren nachuntersucht und mit gesunden Müttern und ihren Kinder verglichen. Dabei wurde untersucht in wie weit die Antidepressiva oder die Depression der Mütter zu internalisierendem Verhalten der Kinder führte. Unter internalisierendem Verhalten wird dabei unsicheres, depressives, ängstliches, reizbares Verhalten und sozialer Rückzug verstanden. Gemeint sind also Verhaltensweisen, die einen Risikofaktor für die Entwicklung ängstlich depressiver Störungen, Einsamkeit, und Selbstwertprobleme darstellen. In der Studie gab es keinen Unterschied im internalisierendem Verhalten der Kinder die während der Schwangerschaft einem SSRI ausgesetzt waren gegenüber den Kindern, die in in der Schwangerschaft mit keinem Medikament in Kontakt kamen. Ängstlich depressive Symptome bei den Müttern hingegen begünstigte das internalisierende Verhalten ihrer Kinder. Am J Psychiatry 2006; 163:1026–1032 In einer prospektiven Studie wurden Mutter und Kindpaare untersucht, die während der Schwangerschaft entweder Trizyklische Antidepressiva  (N=46) oder Fluoxetin(N=40) erhalten hatten und mit unbehandelten depressiven Mutter und Kindpaaren (N=36) geblindet untersucht verglichen. Untersucht wurde IQ, Sprachfertigkeiten, Verhalten, und Temperament im Alter zwischen 15 und 71 Monaten. Bei den Kleinkindern zeigte sich in der Gruppe der Trizyklischen Antidepressiva  und Fluoxetin keine Beeinträchtigung in  IQ, Sprachfertigkeiten, Verhalten, und Temperament. Der  IQ war abhängig von der Dauer der Depression der Mutter signifikant vermindert, die Sprachfertigkeiten waren in Abhängigkeit von der Häufigkeit depressiver Episoden vermindert.   Am J Psychiatry 159:1889-1895

  Zu Frage der Abwägung zwischen den Risiken durch die Depression und den Risiken durch die Medikamente gibt es noch keine klaren Leitlinien (erwähnt werden hier die Empfehlungen der International Federation of Gynecology and Obstetrics 2001, die aber nicht als allgemeinverbindliche Leitlinie gelten können), die Entscheidung ist immer individuell. Aus Studien weiß man, dass empfunden belastende Life-events und Depression sowie Angst ein niedriges Geburtsgewicht, niedrigere Apgar scores, und einen für das Gestationsalter kleineren Kopfumfang vorhersagen. Die negativen Auswirkungen von Depressionen in der Schwangerschaft auf das Kind können als erwiesen angesehen werden. Während diese meist als schicksaalshaft angesehen werden, sind die Ängste  vor Schädigungen des Ungeborenen durch Medikamente verständlicherweise größer.  Während einer Schwangerschaft sollten Medikamente nur eingenommen werden, wenn dies unbedingt notwendig und wegen der Schwere der Erkrankung der Mutter unvermeidbar ist. Alt bewährte Medikamente haben hier dann klar den Vorrang, neue Arzneistoffe kommen nur in Ausnahmefällen in Betracht.

Alkohol und Nikotin gehören zu den Substanzen für die eine häufige und oft massive Schädigung des ungeborenen Kindes bekannt ist. Mindestens 10% aller Missbildungen sollen aber durch Medikamente Verursacht sein. R.A. Black et al 2003   Auch einfache Schmerzmittel sind weiter mit dem Risiko der Fehlgeburt verknüpft. De-Kun Li, Liyan Liu, and Roxana Odouli BMJ 2003; 327: 368.[Full text] [PDF.  In einer französischen Befragung gaben 16,3% der Frauen an, dass sie vor der Schwangerschaft geraucht haben, und 10,2% rauchten während der Schwangerschaft weiter,  40,8% der Frauen gaben Alkoholkonsum vor der Schwangerschaft an  und  25,3% der Frauen hatten in der Schwangerschaft Kontakt mit Alkohol,  4,5%  kombinierten Rauchen und Alkohol in der Schwangerschaft. Während des Monats vor der Befragung hatten 3,7% der Frauen Schlafmittel, Antidepressiva oder Beruhigungsmittel eingenommen, 2,4% Marijuana geraucht. Die Frauen aus der Gruppe der Marijuanakonsumenten hatten auch häufiger Alkohol getrunken, und hatten wesentlich gravierendere familiäre und soziale Probleme, stellten damit eine Gruppe mit besonderer Risikokonstellation in der Schwangerschaft dar. (A. Dumas et al., 2008). Eine aktuelle Studie sieht für Kinder, deren Mütter in der Schwangerschaft Zigaretten geraucht haben ein höheres Risiko später an einer schizophrenen Psychose zu erkranken. Das auf das 1,2 fache erhöhte Risiko ist insofern bedeutsam, als es sich um eine häufige und schwere psychische Störung handelt. Interessant sind solche Daten auch im Hinblick auf Medikamente dahingehend, dass es Zigaretten und Tabakrauchen seit Jahrhunderten gibt und erst jetzt dieser spezielle Risikofaktor untersucht wurde. Es handelt sich außerdem um eine Wirkung auf das Ungeborene, die erst in und nach der Pubertät erkennbar wird. Umgekehrt bedeutet dies, dass die Nebenwirkungen einer Substanz auf das Ungeborene erst nach Jahrzehnten abschließend beurteilbar sind. The British Journal of Psychiatry (2009) 195: 294-300. doi: 10.1192/bjp.bp.108.062471 Full Text  Full Text (PDF) 
 

Eine aktuelle britische Studie stellt einen eindeutigen Dosis abhängigen Zusammenhang zwischen Koffein Konsum während der Schwangerschaft und niedrigem Geburtsgewicht her. Auch der Cola und Kaffeekonsum sollte daher während der Schwangerschaft niedrig gehalten werden. (BMJ 2008;337:a2332 [Full text] [PDF])

 Über die Vor- und Nachteile einer Behandlung einer Depression in der Schwangerschaft mit Antidepressiva ist noch wenig bekannt.    Missbildungen und Fehlbildungen kommen in der Normalbevölkerung in etwa 2–2,5% vor, spezifische Missbildungen wesentlich seltener (z.B. 1 in 10.000 Geburten). Da so gut wie alle Studien, die diese Fragestellung behandeln, Einzelfallbeobachtungen oder Fallserien, ggf. retrospektive Auswertungen von Krankengeschichten sind, kann selbst bei problemlosen Verläufen nicht auf die Sicherheit der verwendeten Substanzen gesetzt werden. Einschränkend muss auch bemerkt werden, dass bei Zusammenfassung der Ergebnisse verschiedener Studien weder genaue Dosierungsschemata noch die genaue Dauer der Behandlung in die gepoolten Daten einflossen, was eine weitere Unschärfe bedingt. Entsprechend zurückhaltend ist die amerikanische FDA: Kein einziges Psychopharmakon wird zum Gebrauch in der Schwangerschaft empfohlen. Die Gefährdung durch eine bekannte Teratogenität einer Substanz kann unter Umständen durch den bekannten Nutzen dieses Präparates aufgewogen werden. Dass es häufig dennoch nicht ohne Medikamente geht, liegt auch daran, dass bisher für keine psychosoziale oder psychotherapeutische Intervention ein Nutzen in der Vorbeugung der Wochenbettdepression belegt ist. So jedenfalls das Ergebnis einer aktuellen systematischen Metaanalyse der bisher vorliegenden Studien. Zu bedenken bezüglich der Daten zu Antidepressiva und Schwangerschaft ist auch, dass eher die schwerer depressiven Patientinnen auch in der Schwangerschaft behandelt werden, und Patienten mit leichteren Störungen eher vor der Schwangerschaft absetzen. Dies macht die Unterscheidung zwischen Wirkung der Erkrankung und Nebenwirkung des Medikamentes schwieriger. Cindy-Lee Dennis BMJ Juli 2005:15, doi:10.1136/bmj.331.7507.15 [Abstract

Schwangere werden immer älter. Mit dem älter werden der Schwangeren steigt das Risiko einer Fehlgeburt und auch das Risiko von Missbildungen drastisch an. Während insgesamt nach einer großen Statistik 12,4% aller Schwangerschaften mit einer Fehlgeburt enden, sind dies bei Frauen über 42 mehr als die Hälfte der Schwangerschaften, bei den über 45 jährigen sind es schon 74.7%. Die Anzahl der Erstgeborenen pro1000 Frauen im Alter zwischen 35 und 39 Jahren hat in den letzten 10 Jahren in den USA um 36 % zugenommen,  bei den Frauen zwischen 40 und 44 Jahren waren es sogar 70%. In den USA wurden im Jahr 2002, 263 Geburten bei Frauen zwischen 50 und 54 Jahren berichtet. Bei einer 20jährigen Frau beträgt in der Schwangerschaft ein Risiko von 1/1667 dass sie ein Kind mit einem Downsyndrom zur Welt bringt, für irgendeine Chromosomenanomalie beträgt dieses Risiko 1/526. Bei einer 45jährigen Schwangeren steigt das Risiko für ein Downsyndrom auf  1/30 das für  irgendeine Chromosomenanomalie auf 1/21. Die Rate klinisch signifikanter Chromosomenanomalien steigt von 5/1000 mit 35 Jahren auf 15/1000 mit 40 und 50/1000 mit 45 Jahren. Hinzu kommen andere Missbildungen, die nicht durch Chromosomenanomalien bedingt sind.


Hinzu kommen immer deutlicher werdende Risiken durch das meist ebenfalls höher werdende Alter der Väter.  Man kann sich das Risiko von Medikamenten, bei denen eindeutig bekannt ist, dass sie Missbildungen auslösen, etwa so vorstellen, dass beispielsweise für die meisten älteren Antiepileptika gilt, dass sie etwa ein Risiko bedingen, das die selbe Frau in der Schwangerschaft haben würde, wenn sie 6-8 Jahre älter wäre. Dies bedeutet umgekehrt, dass sich bei älteren Schwangeren die Risiken der Medikamente mit den Risiken des Alters addieren.

 Frühere Untersuchungen gingen davon aus, dass depressive Erkrankungen bei 10% der Schwangeren und bei bis zu 16% der Mütter in Wochenbett-Periode auftreten. Vielleicht ging in diese Zahlen eine Unterschätzung des Problems in der Schwangerschaft und eine Überschätzung der Wochenbettfälle mit ein. Bisherige Studien zur Wochenbettdepression müssen jedenfalls in soweit relativiert werden, als neuere Studien darauf hinweisen, dass Depressionen in der Schwangerschaft häufiger sind, als im Wochenbett. So wurde in einer jetzt veröffentlichten Studie an der über 14000 schwangere Frauen teilnahmen in der 32. Schwangerschaftswoche bei 9.1% der Frauen eine Depression festgestellt, hingegen nur bei 1,6% 8 Wochen nach der Geburt. Eine Metaanalyse vorhandener Studien mit 19284 Patienten kommt zu dem Ergebnis, dass die Prävalenz der Depressionen im ersten Schwangerschaftsdrittel  7.4% (2.2, 12.6), im zweiten Schwangerschaftsdrittel 12.8% (10.7, 14.8), und im dritten Schwangerschaftsdrittel 12.0% (7.4, 16.7) beträgt.  Depressionen in Wochenbett sind zwar damit nicht selten geworden, sie sind aber in der Schwangerschaft offensichtlich häufiger als nach der Geburt. Die Schwere und die Art der Depression unterscheiden sich während der Schwangerschaft und nach der Geburt nicht. Die Unterschiede in den Zahlen verschiedener Untersuchungen hängen allerdings auch mit unterschiedlichen Erhebungsmethoden zusammen.  Jonathan Evans Cohort study of depressed mood during pregnancy and after childbirth BMJ 2001;323:257-260 ( 4 August ) PDF   Bennett et al. Prevalence of Depression During Pregnancy: Systematic Review Obstet Gynecol 2004;103:698-709.ABSTRACT FULL TEXT  

Ist die Depression in der Schwangerschaft oder im Wochenbett ein Syndrom das nur in westlichen Industrie- Gesellschaften vorkommt? Oder der Mythos von den glücklichen Wilden. Schwangerschaft und die Geburt eines Kindes verändert das Leben der Eltern und besonders der Mutter nachhaltig. Ähnlich wie der Eintritt in die Pubertät oder die Heirat ist der Vorgang in der Regel von unterschiedlichen Bräuchen begleitet, im Ergebnis ändern sich die Verantwortlichkeiten und die ganze Lebensplanung. Es gibt die Vermutung, dass die Bräuche in manchen nicht westlichen Ländern besser vor der Depression in der Schwangerschaft oder nach der Geburt schützen, da sie die werdende Mutter besser auf die sich verändernden Lebensumstände vorbereiten. Dass der hohe soziale Status der Mutterschaft in manchen Ländern per se schützen soll, ist auch schon auf den ersten Blick unglaubwürdig, geht dies doch nicht selten mit einer Abwertung der Frau als solche einher.  Eine transkulturelle Untersuchung widerlegt diesen Mythos. Der Unterschied besteht nicht im Empfinden der Frauen, sondern in der Einschätzung ob die Schwangerschafts- oder Wochenbettdepression denn eine Krankheit ist und der Behandlung bedarf. Unglückliche und depressive Frauen sind in allen Kulturen etwa gleich häufig.  The British Journal of Psychiatry (2004) 184: s10-S16
 

Die Behandlung der Depression in der Schwangerschaft stellt damit ein wichtiges therapeutisches Problem dar. Der Schweregrad der Depression der Mutter ist sicherlich ein wichtiger Faktor in der Risiko- Nutzen- Abwägung. Gewichtsverlust und Mangelernährung im Rahmen der Depression stellen ein Risiko für ein niedriges Geburtsgewicht dar. Auch Fettsucht durch "Kummerspeck" und/oder frühere Einnahme von Appetit steigernden Antidepressiva erhöhen das Missbildungsrisiko. Übergewicht vergrößert das Risiko für ein Spina bifida für Omphalozelen, Herzfehler, und andere multiple Anomalien. Übergewicht bedeutet auch für die Mutter ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Vielzahl von Komplikationen in der Schwangerschaft. Margaret L. Watkins, Sonja A. Rasmussen, Margaret A. Honein, Lorenzo D. Botto, and Cynthia A. Moore, Maternal Obesity and Risk for Birth Defects, Pediatrics 2003; 111: 1152-1158. [Abstract] [Full text] [PDF].  Galtier-Dereure F, Boegner C, Bringer J. Obesity and pregnancy: complications and cost. Am J Clin Nutr.2000; 71 :1242S –1248S  Suizidalität muss immer mit bedacht werden. Psychosoziale Konsequenzen schwerer Depressionen sind oft Langzeit- Psychiatrie- Aufenthalte, Eheschwierigkeiten, Scheidung, mangelhafte Bereitschaft für erforderliche gynäkologische Untersuchungen in der Schwangerschaft, Schwierigkeiten für bereits vorhandene Geschwisterkinder (wie auch für das erwartete Kind) zu sorgen, Verlust des Arbeitsplatzes stellen Komplikationen der Depression dar, die für Mutter und Kind erhebliche Konsequenzen haben können. Aus Tierversuchen ist bekannt, dass Stresshormone zu Sauerstoffmangelversorgung der Feten, niedrigem Geburtsgewicht, häufigeren Totgeburten, und zu Muskeltonusminderungen der Neugeborenen führen. In wie weit dies auch für depressive Schwangere gilt, ist noch nicht eindeutig untersucht. Eine Studie die 160 Säuglinge untersuchte kam zu dem Ergebnis, dass eine Depression der Mutter in der Schwangerschaft oder im Wochenbett ein Risiko für schlechteres Gedeihen und Wachsen der Säuglinge sowie für häufigere Durchfälle der Säuglinge darstellt. Besonders in Entwicklungsländern stellt dies ein hohes Risiko für die intellektuelle und psychologische Entwicklung der Kinder dar. Eine Depression der Mutter beeinträchtigt den emotionalen Kontakt zum Kind, und stellt auch hierüber eine Risiko für die Entwicklung des Kindes dar. Atif Rahman et al., Impact of Maternal Depression on Infant Nutritional Status and Illness: A Cohort Study Arch Gen Psychiatry. 2004;61:946-952.ABSTRACT | FULL TEXT | PDF

Unzweifelhaft gilt immer, dass insbesondere in der Schwangerschaft alle nicht medikamentösen Behandlungsmaßnahmen ausgeschöpft werden sollten. Sport,  gesunde Ernährung ohne Genussgifte, Psychotherapie, Stress-Management-Training, Entspannungsverfahren, haben hier bei leichten Fällen immer den Vorrang. Vor unkritischen der Inanspruchnahme alternativ- medizinischer Methoden würde ich hier eher warnen. Die Nutzen - Risikoabwägung könnte hier noch schwieriger und unübersichtlicher sein. Bei schweren Depressionen wird man allerdings oft um eine medikamentöse Behandlung nicht herumkommen. Bei depressiven Patientinnen mit hoher Rezidivneigung und schweren Verläufen mit Suizidalität sollte auf jeden Fall die antidepressive Erhaltungstherapie bestehen bleiben. Bevorzugt sollte die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden, doch kennen schwangerschaftsbedingte Stoffwechsel- Veränderungen eine Dosiserhöhung nötig machen.

Die meisten Erfahrungen in der Behandlung gibt es sicherlich mit trizyklischen Antidepressiva (TCAs). Während bisher keine dieser Gruppe zuzuordnenden Missbildungen oder Spätfolgen an Ungeborenen bekannt sind, so gibt es doch Probleme, wenn die Medikamente in der Zeit um die Geburt eingenommen werden. Alle Neugeborenen deren Mütter im letzten Schwangerschaftsdrittel Antidepressiva eingenommen haben, sollten die ersten 10 Tage nach der Geburt auf Serotoninsyndrome und Absetzsymptome beobachtet werden. Der betreuende Kinderarzt sollte diese kennen.

Die Säuglinge entwickeln manchmal eine Art Absetzsymptome mit vorübergehenden Bewegungsstörungen, epileptischen Anfällen, Tachypnoe (schneller Atem), Tachykardie (schneller Puls), Irritabilität (Reizbarkeit), Fütterungsschwierigkeiten, Schweißausbrüche, selten Darmträgheit bis in Einzelfällen zu einer Stasis, Blasenvergrößerungen durch anfängliche Behinderung des Wasserlassens. Mit allen genannten Effekten ist bei Nortriptylin am wenigsten zu rechnen, da dies die geringsten anticholinergen Effekte dieser Gruppe hat. Was aber nicht als Grund gesehen wird von einem anderen wirksamen TCA umzustellen. Die TZA Nortriptylin und Desipramin verursachen relativ geringe Orthostase-Beschwerden, Mundtrockenheit und Obstipation. Sie sollten insbesondere bei bekannt gutem Ansprechen und bei Versagen der SSRI-Therapie in Betracht gezogen werden. Wegen kardiotoxischer Wirkungen bei Überdosis ist bei suizidalen Patientinnen Vorsicht geboten, Ein Absetzen vor der Geburt des Kindes ist wegen eines schwer behandelbaren intrauterinen Absetzsyndroms kontraindiziert. Extrauterin bestehen bessere Therapiemöglichkeiten. Marcus SM et al: Treatment guidelines for depression in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 72 (2001) 61-70,Einschätzung der International Federation of Gynecology and Obstetrics, In einer Studie wurden Kinder die in der Schwangerschaft und Stillzeit trizyklischen Antidepressiva ausgesetzt waren, durch das Kindergartenalter  beobachtet, es fanden sich keine Verhaltensauffälligkeiten oder Entwicklungsverzögerungen. (37). In einer neuen im Lancet veröffentlichten Studie wurden unter Clomipramin signifikant "Entzugssyndrom" bei Neugeborenen gesehen. Diese wurden dort für Amitriptylin, Maprotilin, Nortriptylin nicht berichtet.  Clomipramin sollte deshalb, wenn möglich am Ende der Schwangerschaft nicht genommen werden oder es sollte auf ein anderes Antidepressivum umgesetzt werden. (Lancet 2005; 365: 482–87), Daten der Lancetstudie aus Medikamentennebenwirkungsmeldungen (ADRs) nationaler Zentren, bzw. Regierungsbeauftragten von 72 Ländern  an das WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring, Uppsala Monitoring Centre, Sweden. Es erscheint zumindest wahrscheinlich, dass Absetzsymptome seltener auftreten, wenn nach der Geburt gestillt wird. Ausreichend Studien dazu gibt es für Antidepressiva nicht, da die Absetzsymptome bei den Säuglingen dafür zu selten sind. Von den heroinabhängigen Müttern und Müttern im Methadonprogramm weiß man allerdings, dass deren Säuglinge seltener unter Entzugssyndromen leiden und dafür auch seltener eine medizinische Behandlung benötigen, wenn gestillt wird. (PEDIATRICS Vol. 117 No. 6 June 2006, pp. e1163-e1169 (doi:10.1542/peds.2005-1561) . Es ist allerdings weiter auch strittig was den Absetzsymptomen zugrunde liegt. Manche Autoren meinen es könnte sich um eine reversible Form der Pulmonalen Hypertension handeln, dann wäre weder das zeitige Absetzen des Antidepressivums vor der Geburt noch das Stillen als Antidot sinnvoll oder wirksam. Can J Clin Pharmacol Vol 16 (1) Winter 2009:e66-e67; January 22, 2009

Je länger ein Medikament auf dem Markt ist, umso eher lassen sich seine Risiken in der Schwangerschaft abschätzen. Nach dem Stand der Dingen scheinen Trizyklika sicherer zu sein als neuere Antidepressiva.

Unter den neueren Antidepressiva gibt es eine Vielzahl von Veröffentlichungen vor allem zu Fluoxetin. Die meisten beziehen sich auf die Verlaufsbeobachtung von 120 - 280 Schwangeren, die in der Schwangerschaft zu unterschiedlichen Zeitpunkten oder durchgehend diese Medikament eingenommen haben. Eine dieser Studien berichtet über eine geringe Zunahme der "geringfügigen und allgemein häufigen" Missbildungen, schwerwiegende Missbildungen oder spätere Entwicklungsverzögerungen der Kinder sind allerdings nicht beobachtet worden. Dies gilt auch für neuere Studien zu Fluoxetin und Citalopram. Bei drei Kindern die unter Fluoxetin gestillt wurden, wurden Koliken beobachtet, die Säuglinge hatten therapeutische Serumspiegel des Medikamentes, auch Wachstumsverzögerungen bei unter Fluoxetin gestillten Säuglingen wurden beschrieben. Zu den anderen neuen Antidepressiva liegen noch weniger Daten vor. Mehrere Studien berichten, dass es bei manchen Frauen während der Schwangerschaft unter SSRI zu einer verminderten Gewichtszunahme kommt, dies kann auch dazu führen, dass der Fötus weniger wächst. Dies scheint den bei manchen Menschen vorhandenen appetithemmenden Effekt der SSRI abzuhängen, bei entsprechender Beratung und Anleitung zum regelmäßigen Essen, auch wenn es an Appetit mangelt, scheint diese Nebenwirkung einfach korrigierbar. (Bodnar et al., Am J Psychiatry 163:6, 2006, 986-991) Das Arzneitelegramm berichtet auch hier über Entzugssymptome bei Neugeborenen,  wenn die Mütter einen SSRI (hier Sertalin) einnahmen.  (arznei - telegramm 2 / 9 8) www.arznei-telegramm.de  Auch eine neuere Studie berichtet über serotonerge Syndrome in Abhängigkeit von der Dosierung und der Konzentration im Nabelschnurblut. Kari Laine et al Arch Gen Psychiatry. 2003;60:720-726.ABSTRACT Fluoxetin scheint dabei in der Nabelschnur im Verhältnis höher konzentriert zu sein als Sertalin, beide Medikamente deutlich niedriger als im mütterlichen Blut. Einige neuere Untersuchungen sehen seltnere Absetzsymptome bei Neugeborenen unter Sertalin als unter Fluoxetin, was möglicherweise damit zusammenhängt. Am J Psychiatry 160:993-996, May 2003 Einschätzung der International Federation of Gynecology and Obstetrics: Grundsätzlich bestehen keine Sicherheitsbedenken hinsichtlich Mutter und Kind bei SSRI- Gabe. SSRI sind nicht teratogen, vermutlich besteht keine neonatale  Toxizität. Auch Entwicklungsstörungen der Kinder sind nicht beschrieben worden. Marcus SM et al: Treatment guidelines for depression in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 72 (2001) 61-70, man beachte aber die bisher begrenzten Erfahrungen.  .Auch eine andere Studie mit 40 Schwangerschaften bestätigt, dass die Kinder in den ersten vier Tagen nach der Geburt  vermehrt Serotonin-bedingte neurologische Symptome zeigen.  Am häufigsten waren Tremor, motorischer Unruhe und Rigidität. Die Symptome legen sich zwar nach wenigen Tagen. Nach 2 Wochen und 2 Monaten waren die Kinder unauffällig. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:720-726. 9 dieser Frauen nahmen Citalopram und 6 Frauen Fluoxetin bereits in den ersten 3 Monaten der Schwangerschaft, Missbildungen wurden hier nicht beobachtet. Generell werden zwar SSRI derzeit eher bevorzugt, es darf allerdings nicht die geringere Erfahrung übersehen werden. Schwerere serotonerge Nebenwirkungen sollen nach bei 1/313 Geburten bei Müttern unter SSRIs auftreten. Moses-Kolko ELet al.JAMA. 2005 May 18;293(19):2372-83.  Eine prospektive kanadische Studie beobachtete die  2.329 Neugeborenen von Müttern, die mindestens 30 Tage lang ein Antidepressivum eingenommen hatten. 189 (8,1%) der Neugeborenen wiesen eine  Fehlbildung auf. Ob die Mütter während des ersten Trimesters der Schwangerschaft Antidepressiva eingenommen hatten oder nicht, zeigte dabei keinen Einfluss. The British Journal of Psychiatry (2008) 192: 344-350. doi: 10.1192/bjp.bp.107.042523 In der selben Ausgabe der Zeitschrift wird eine Studie veröffentlicht, die allerdings nur die Verschreibungsdaten nutzte und die Kinder und Patientinnen nicht untersuchte. In dieser Studie zeigte sich mit Zunahme der Zeit in der SSRI in der Schwangerschaft eingenommen wurden ein erhöhtes Risiko für Atembeschwerden und Lungenunreife, niedriges Geburtsgewicht und Frühgeburt. In dieser Studie war es allerdings nicht möglich bekannte Risikofaktoren wie Rauchen in der Schwangerschaft herauszurechnen, da diese Daten der Schwangeren nicht vorlagen.  Br J Psychiatry 2008 192: 338-343.Eine retrospektive Auswertung der Daten von 3 581 Schwangeren, die Paroxetin oder anderen Antidepressiva im ersten Trimenon ausgesetzt waren ergab ein mehr als zweifach erhöhtes Risiko auf angeborene Fehlbildungen der Kinder, wenn die Mütter im ersten Trimenon Paroxetin eingenommen hatten (Odds Ratio 2,20; 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,34-3,63). Es wurde auch ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Fehlbildungen (überwiegen Ventrikelseptumdefekte) gefunden: Odds Ratio 2,08; (1,03-4,23). Bei zehn der 14 Fehlbildungen handelte es um Ventrikelseptumdefekte. Der Hersteller ließ daraufhin eine Analyse des schwedischen Geburtenregisters durchführen. Es verzeichnet 4 291 Kinder, die in der Frühschwangerschaft einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI, zu dieser Wirkstoffgruppe gehört Paroxetin) exponiert waren. Hier war die Rate der Fehlbildungen nach Exposition mit Paroxetin nicht erhöht. Wenn man die ungünstigsten Daten nimmt, steigt das Risiko für  Säuglinge von Frauen, die in der 2. Hälfte der Schwangerschaft einen SSRI einnehmen von 0.1% auf 0.6%, dass sie eine anhaltenden pulmonalen Hochdurck bekommen.  Obwohl nach dieser Statistik 99.5% der Kinder diese Missbildung nicht bekommen, bedeutet dies doch, dass eines von 200 Kindern betroffen wäre. Eine neue Metaanalyse (O’Brien 2008) gibt allerdings Entwarnung und sieht bei großen Patientenkollektiven kein erhöhtes Risiko durch die Einnahme von Paroxetin in der Frühschwangerschaft.  September 2005 - Dear Healthcare Professional letter - GlaxoSmithKline. www.fda.gov/medwatch/safety/2005/safety05.htm#Paxil2>.  http://pn.psychiatryonline.org/cgi/content/full/40/20/18  Wooltorton, E. (2006). Persistent pulmonary hypertension of the newborn and maternal use of SSRIs. Can Med Assoc J 174: 1555-1556 [Full Text]  Lisa O’Brien  et al., Does Paroxetine Cause Cardiac Malformations? J Obstet Gynaecol Can 2008;30(8):696–701 Siehe auch  J Clin Psychiatry. 2009 Feb 24. pii: ej08r04468. [Epub ahead of print] PUBMED In einer neuen Studie aus Dänemark zeigte sich eine erhöhte Inzidenz von Septumdefekten am Herz von Neugeborenen unter SSRI (Anstieg von  0.5% (2315/493 113) bei Kindern deren Mütter keinen SSRI einnahmen auf 0.9% (12/1370) bei Einnahme. eines SSRI. Besonders wurde dies unter Citalopram und Sertralin aber auch Fluoxetin und Paroxetin beobachtet. Die absolute Risikoerhöhung ist gering, allerdings stützt sich die Untersuchung auf relativ große Zahlen von Schwangerschaften. Das Risiko scheint größer, wenn unterschiedliche SSRI in der Frühschwangerschaft verwendet werden. Vor einem Wechsel des SSRI in der Frühschwangerschaft muss daher vorerst eher gewarnt werden. Schwedische Daten sehen das größte Risiko unter Paroxetin und den alen trizyklischen Antidepressiva. Cambridge University Press 2010 doi:10.1017/S0033291709992194  Es ist zu wünschen, dass weitere große Studien das Risiko weiter klären. Das nach bisherigen Zahlen kleine aber doch vorhandene Risiko von Herzfehlern durch SSRI muss berücksichtigt und weiter beobachtet werden.   doi:10.1136/bmj.b3569  BMJ 2009;339:b3569 Eine Metaanalyse sieht unter Venlafaxin und Paroxetin ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten. Curr Drug Deliv. 2009 Oct 29. [Epub ahead of print]

In der Gesamtschau schein Paroxetin unter den SSRI das größte Risiko in der Schwangerschaft zu haben. Die Abwägung zwischen Nutzen der Antidepressiva in der Schwangerschaft und den Risiken bleibt schwierig.
 

SSRIs und Ausgang der Schwangerschaft (Zahlen eines dänischen Krankenhauses 1989-2006)
Komplikation SSRI (n = 329) Psychische Störung, Keine SSRIs (n = 4902) Kontrollgruppe (n = 51,770) OR für SSRI vs Kontrollen
Frühgeburt (%) 8.80 5.00 4.90 2.02
5-min Apgar 5  bis <8 (%) 4.90 1.00 1.20 4.44
Einweisung auf die Neugeborenen Intensivstation (%) 16.40 9.00 7.40 2.39
Durchschnittliche Schwangerschaftsdauer (Tage) 276 279 280
Einweisungen auf die Neugeborenen Intensivstation gehen vermutlich auf die Absetzerscheinungen/Nebenwirkungen der SSRI bei den Neugeborenen zurück.
Najaaraq Lund; Lars H. Pedersen; Tine Brink Henriksen; Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Exposure In Utero and Pregnancy Outcomes Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(10):949-954.



 Tierversuche geben bisher keinen eindeutigen Hinweis Missbildungen für den Säugling durch SSRI nach der Geburt. Interessant ist eine neuere Studie an Meerschweinchen nach der die Tiere die in der Schwangerschaft  Fluoxetin ausgesetzt waren, später als ausgewachsene Tiere weniger schmerzempfindlich waren. Raphael Vartazarmian et al., Psychopharmacology, Sept., 2004, DOI: 10.1007/s00213-004-2003-7. Andere Untersucher berichten von Ratten mit Störungen im Serotoninabhängigen neuronalen Transportsystem mit vermehrter motorischer Aktivität und verminderten Sexualtrieb bei den erwachsenen Ratten. Ob auch bei Menschen im Erwachsenalter sich manifestierende Verhaltensänderungen möglich sind ist noch nicht bekannt. Maciag D, et al Neuropsychopharmacology. 2005 Sind in der Vorgeschichte schwere depressive Erkrankungen im Wochenbett oder Rückfälle bekannt, sollte bereits im dritten Schwangerschaftsdrittel mit der medikamentösen Therapie begonnen werden, damit bei der Geburt ein ausreichend hoher Wirkstoffspiegel vorliegt. SSRI und TZA können auch in der Stillperiode ohne Gefahren für Mutter und Kind gegeben werden. Marcus SM et al: Treatment guidelines for depression in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 72 (2001) 61-70, Nach einer jetzt im Lancet (Lancet 2005; 365: 482–87) veröffentlichten Studie wurden bis November 2003 insgesamt 93 Verdachtsfälle eines SSRI-induzierten Entzugssyndroms bei Neugeborenen berichtet. 64 der Fälle hingen mit der Einnahme von Paroxetin, 14 mit Fluoxetin, 9 mit Sertralin, und 7 mit Citalopram zusammen. Insbesondere für Paroxetin sehen die Autoren ein besonderes Risiko im letzten Drittel der Schwangerschaft. Daten der Lancetstudie aus Medikamentennebenwirkungsmeldungen (ADRs) nationaler Zentren, bzw. Regierungsbeauftragten von 72 Ländern  an das WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring, Uppsala Monitoring Centre, Sweden. . SSRI´s erhöhen möglicherweise allgemein das Risiko eines anhaltenden Lungenhypertonus bei Neugeborenen auf das 6-fache.  Serotonin hat vasokonstriktive Wirkungen, der Gefäßwiderstand in den Lungengefäßen könnte dadurch erhöht werden, es ist auch nicht ausgeschlossen, dass Serotonin die Proliferation von glatten Muskelzellen in der Lunge von Neugeborenen fördert. Ein erwiesener Zusammenhang besteht zwar nicht, die vorliegenden Daten unterstreichen allerdings die Haltung, dass Antidepressiva generell in der Schwangerschaft nur bei strenger Indikationsstellung indiziert sind. N Engl J Med 2006;354:579-87.  Warnhinweis der amerikanischen FDA bezüglich Paroxetin in der Schwangerschaft führ amerikanische Beipackzettel: http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/paroxetine200512.htm . Health Canada Warnung bezüglich SSRI in der Schwangerschaft http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/media/advisories-avis/2004/2004_44_e.html . Sertalin erhöht möglicherweise das Risiko einer Omphalacele und eines Septumdefekts am Herz, was bei anderen SSRI bisher nicht beobachtet wurde. Eine andere Studie sieht unter SSRI in den ersten 3 Monaten der Schwagerschaft ein möglicherweise etwas erhöhtes Risiko für 3 schwerwiegende Missbildungen: Anenzephalie ( bei 214 Kindern in der Studie beobachtet, 9 davon waren einem SSRI exponiert), Kraniosynostosen (bei 432 Kindern in der Studie beobachtet, 24 davon waren einem SSRI exponiert) und Omphalocelen (bei 181 Kindern in der Studie beobachte, 11 davon waren einem SSRI exponiert). Diese Risiken scheinen besonders bei übergewichtigen Frauen (BMI>30) zu gelten, die einen SSRI nehmen. (Louik, et al NEJM 356:2675-2683 Juni 2007, Alwan et al NEJM 356:2684-2692 Juni 2007). Die Risiken sind insgesamt gering und bisher nicht eindeutig den entsprechenden Antidepressiva zuzuordnen, da es sich um sehr seltenen Missbildungen handelt, werden sie auch bei der eventuell erhöhten Zahl selten bleiben. Dennoch geben sie Anlass besonders in den ersten 3 Monaten der Schwangerschaft die Indikation zur medikamentösen Behandlung eng zu stellen.

Eine neue Studie berichtet über eine Untersuchung von 1243 Kindern deren Mütter verschiedene Antidepressiva eingenommen hatten. Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe gab es weder für die Gruppe der Antidepressiva noch für einzelne Antidepressiva ein erhöhtes Missbildungsrisiko. Can J Psychiatry. 2009 Apr;54(4):242-6.

Frauen, die in der Schwangerschaft antidepessiv behandelt werden, haben ein erhöhtes Risiko für einen erhöhten Blutdruck in der Schwangerschaft und für eine Präeklampsie. Ob dieses Risiko durch die Medikamente verursacht ist, oder mit den Depressionen und Ängsten zusammenhängt, ist bisher nicht bekannt. In jedem Fall sollte bei einer antidepressiven Behandlung in der Schwangerschaft der Blutdruck besonders sorgfältig kontrolliert werden. (Am J Psychiatry 2009; 166:320–328)

SSRIs und Schwangerschaft in einer dänischen Klinik 1989 - 2006.

Outcome SSRI (n = 329) Die Frauen in dieser Gruppe waren allerdings auch älter, rauchten häufiger und hatten weniger Vorgeburten.  Psychiatrische Vorgeschichte, kein SSRI (n = 4902) Kontrollgruppe (n = 51,770) OR für SSRI vs Kontrollgruppe
Frühgebrut (%) 8.80 5.00 4.90 2.02
5-min Apgar 5 - <8 (%) 4.90 1.00 1.20 4.44
Überweisung auf die Neugeborenen Intensivstation (%) (mögliche Entzugsymptome) 16.40 9.00 7.40 2.39
Durchschnittliches Schwangerschaftsalter bei Geburt (Tage) 276 279 280
Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(10):949-954.

 

 

Mythen und Fakten zur Behandlung psychischer Störungen in der Schwangerschaft
Mythos Fakt
Schwangerschaft schützt vor psychischen Störungen Schwangerschaft schützt nicht vor psychischen Störungen, manche psychischen Störungen sind in der Schwangerschaft häufiger
Antidepressiva, Antipsychotika und Benzodiazepine sollten in der Schwangerschaft nur im äußersten Notfall verwendet werden. Wenn eine Frau wegen einer schwer beeinträchtigenden psychischen Störung vor Beginn der Schwangerschaft erfolgreich mit Medikamenten behandelt wurde, ist es in vielen Fällen sinnvoll und oft sogar notwendig, diese medikamentöse Behandlung auch während der Schwangerschaft weiter zu führen. Hierdurch werden die Risiken für Muter und Kind deutlich kleiner als ohne Behandlung. In manchen Fällen kann es aber sinnvoll sein die Medikamente abzusetzen und z.B. häufiger den Verlauf zu kontrollieren und/oder psychotherapeutisch zu behandeln.
Sobald man weiß dass man schwanger ist, sollte man alle Medikamente absetzen. Abruptes Absetzen der Psychopharmaka kann zu erheblichen Risiken für die Patientin führen, sprechen Sie unbedingt möglichst sofort mit ihrem behandelnden Arzt. J Psychiatry Neurosci. 2001 January; 26(1): 44–48.
Antiepileptika, Stimmungsstabilisierer und Lithium können Missbildungen verursachen und sollten deshalb in der Schwangerschaft abgesetzt werden Antiepileptika, Stimmungsstabilisierer und Lithium werden in der Regel bei schweren psychischen Störungen wie bipolaren Störungen oder bei Epilepsien eingesetzt. Da es sich um sehr schwerwiegende Erkrankungen handelt, sollte die Entscheidung immer individuell sein. Oft sind die Risiken beim Absetzen größer als bei Weiterführung der Behandlung.
Benutzen Sie immer das Medikament mit den meisten Daten zur Sicherheit in der Schwangerschaft. Dieser Rat trifft zwar generell zu, manchmal wirkt aber, bei einer bestimmten Patientin, das besser untersuchte Medikament nicht. Dann macht auch die Umstellung auf dieses Medikament keinen Sinn
Ein Rausch bevor die Frau von der Schwangerschaft erfahren hat, sollte zur Vermeidung einer Alkoholembryopathie ein Grund für eine Abtreibung sein In den ersten 6-12 Tagen vor der Einnistung der Eizelle in der Gebärmutterschleimhaut, führt eine Schädigung der embryonalen Zellen meist entweder zum Tod des Embryos oder zur vollständigen Reparatur des Defekts. Auch später gilt kein alles oder nichts Gesetzt. Den Alkoholkonsum einstellen hilft in jedem Fall Mutter und Kind.
Modifiziert nach MOTHERISK UPDATE 2008

Für Bupropion, Nefazodon, Venlafaxin liegen nur wenige Informationen über Risiken bei Anwendung in der Schwangerschaft vor.

Mirtazapin: Episodenweise Untertemperatur (Hypothermie) wurde bei Zwillingen einer Mutter beobachtet, die durch die Schwangerschaft Mirtazapin eingenommen hat. Mirtazapin kann nach anderen Berichten Frühgeburten und Aborte begünstigen.

- MAO-Hemmer:  Sowohl während der Schwangerschaft als auch in der Stillzeit kontraindiziert.

Auch Beruhigungsmittel haben ihr bekanntes Risiko: Benzodiazepine: können Gaumenspalten verursachen, bei Neugeborenen ein ,,floppy infant Syndrom, Entzugserscheinungen und möglicherweise auch Krampfanfälle auslösen. 

Bei Lithium und Carbamazepin ist besondere Vorsicht angebracht. Lithium in der Schwangerschaft besitzt nach retrospektiven Studien eine kardiale Teratogenität (Herzmissbildungen) und Toxizität für das Neugeborene. Das Risiko einer Ebstein-Anomalie ((Verlagerung eines oder mehrerer hypoplastischer Trikuspidalsegel in die rechte Herzkammer und Vorhofseptumdefekt) ist nach manchen älteren retrospektiven Studien Untersuchungen auf das 10- bis 20fache erhöht, d.h. von 1 in 20.000 auf 1 in 1.000 (0,1%).  Andere Untersucher sehen allerdings in  der Beobachtung von Schwangerschaften unter Lithium kein eindeutig erhöhtes teratogenes Potenzial von Lithium. Die meisten neueren Veröffentlichungen gehen davon aus, dass die älteren retrospektiven Studien das Risiko in jedem Fall zu groß sehen. Es bleibt daher eine individuelle Abwägung ob bei geplanter Schwangerschaft Lithium weiter eingenommen wird. oder ggf z.B. auf Lamotrigin umgestellt wird. Am Ende der Schwangerschaft sollte aber in jedem Fall auf einen niedrigen wirksamen Serumspiegel eingestellt werden. Carbamazepin selbst hat - im Gegensatz zu beispielsweis Valproat- alleine wenig oder gar keine bekannten Risiken in der Schwangerschaft.(Editorial in nengl j med 360;16 nejm.org  april 16, 2009)
 

 Eine Untersuchung an 10 stillenden Müttern ergab bei einem Lithiumserumspiegel von 0,76 meq/l im Serum der Mutter eine Konzentration von 0,35 in der Muttermilch und 0,16 im Serum des Säuglings.  Bei diesen Säuglingen wurde keine schwerere Nebenwirkung beobachtet, selten und gering bestand eine vorübergehende TSH, Harnstoff und Kreatininerhöhung bei den Säuglingen.  Die Kinder gediehen normal ohne erkennbare Auffälligkeiten. (Am J Psychiatry 2007; 164:342–345) Aus der Epilepsiebehandlung gibt es Hinweise auf ein erhöhtes Missbildungsrisiko unter Carbamazepin, dieses ist möglicherweise niedriger als unter Lithium. Carbamazepin ist mit 0,5-1,0% Risiko für Spina bifida verknüpft, die genaue Rate könnte dosisabhängig sein. Das Risiko scheint auch mit multiplem Antiepileptika-Gebrauch durch Kombinationsbehandlung sowie mit der Höhe des Plasmaspiegels anzusteigen. Weiters ist das Risiko orofazialer Spaltbildungen unter Antiepileptika erhöht , wie auch jenes von Malformationen wie tiefem Nasenrücken, Kurznase, elongierter Oberlippe oder Fingernagelhypoplasie, diese kosmetischen Stigmata sind aber allesamt reversibel. Bei Nachuntersuchungen zeigte sich, dass Carbamazepin – im Gegensatz zu Phenytoin – keine Entwicklungsverzögerung/IQ-Differenzen auslösen dürfte. Ist eine Lithiumbehandlung in der Schwangerschaft erforderlich, so sollte 2-3 Tage vor der Entbindung abgesetzt oder die Dosis vermindert werden. Je höher die Lithiumkonzentration zum Zeitpunkt der Geburt, um so niedriger der Apgarscore, länger der Krankenhausaufenthalt des Säuglings, und umso wahrscheinlicher sind Komplikationen bezüglich des ZNS und Neuromuskuläre Komplikationen bei den Säuglingen. (Am J Psychiatry 2005; 162:2162–2170)

Valproat besitzt neben dem schon lange bekannten Risiko der Neuralrohfehlbildungen auch ein besonders hohes Risiko für spätere kognitive Störungen bei den Kindern. Die Indikation für Valproat bei Frauen, die vorhaben schwanger zu werden oder nicht verhüten muss deshalb besonders bedacht werden. N Engl J Med 2009;360:1597-605.

 The Lancet Feb 29, 1992 v339 n8792 p530(4)  Yacobi S, Ornoy  Is lithium a real teratogen? What can we conclude from the prospective versus retrospective studies? A review. A.  Isr J Psychiatry Relat Sci. 2008;45(2):95-106.  D. J. Newport, A. C. Viguera, A. J. Beach, J. C. Ritchie, L. S. Cohen, and Z. N. Stowe Lithium Placental Passage and Obstetrical Outcome: Implications for Clinical Management During Late Pregnancy Am J Psychiatry, November 1, 2005; 162(11): 2162 - 2170. [Abstract] [Full Text] [PDF]  A. C. Viguera, D. J. Newport, J. Ritchie, Z. Stowe, T. Whitfield, J. Mogielnicki, R. J. Baldessarini, A. Zurick, and L. S. Cohen Lithium in Breast Milk and Nursing Infants: Clinical Implications Am J Psychiatry, February 1, 2007; 164(2): 342 - 345.  [Abstract] [Full Text] [PDF]

Phenytoin Ventrikelseptumdefekt, Leistenbruch, Penishypospadie,
Calcaneovalgusdeformierung des Fußes
Phenobarbital Fallotsche Tetralogie, Unilaterale Lippenspalte, Hypoplasie der Mitralklappe
Carbamazepin Fallotsche Tetralogie, Ösophagusatresie, Wirbelsäulenanomalien, und multiple terminal transverse Gliedmaßendefekte, multiple ventrikuläre Septumdefekte, Großes Cavernöses Hämangiom am Bein (5 cm x4 cm)
Phenytoin und Phenobarbital Nicht perforierter Anus, Postaxiale Polydaktylie,
Phenytoin und Mysolin Schwere Hypoplasie der Fingernägel und Zehennägel, mit eingeschränkter Beugefähigkeit der Interphalangealgelenke
Phenytoin und Carbamazepin Ventrikelseptumdefekt
Phenytoin und Valproinsäure Coarctation der Aorta
Carbamazepin, Phenytoin, und Valproinsäure  Membranöser Ventrikelseptumdefekt
Carbamazepin, Valproinsäure Lumbosakrale Spina bifida
Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepin Aortenklappenstenose
Kein Medikament Congenitale Hüftdysplasie, Gaumenspalte, Membranöser Ventrikelseptumdefekt, Penishypospadie, nicht descendierter Hoden, postaxiale Polydactylie, Talipes equinovarus
LEWIS B. HOLMES et al., THE TERATOGENICITY OF ANTICONVULSANT DRUGS, N Engl J Med 2001;344:1132-8. (223 Kinder die im Mutterleib Antikonvulsiva ausgesetzt waren im Vergleich zu einer Kontrollgruppe mit gesunden Müttern und Mütter die an Epilepsie leiden aber nicht behandelt wurden. Antiepileptika führten dabei eindeutig zu einem erhöhten Missbildungsrisiko


 

Große Fehlbildungen bei einer Monotherapie mit Antiepileptika
Substanz Rate großer kindlicher Fehlbildungen N Quelle
Carbamazepin 2,2% 900 Morrow etal. [14]
Lamotrigin 3,2%

≤200 mg: 1,9%

>200 mg: 5,4%

647 Morrow etal. [14]
2,7% 802 Cunnington etal. [24]
Oxcarbazepin 2,4% 248 Montouris [22]
Phenobarbital 6,5% 77 Holmes etal. [23]
Phenytoin 3,7% 82 Morrow etal. [14]
Valproat 6,2%

≤1000 mg: 5,1%

>1000 mg: 9,1%

715 Morrow etal. [14]

    Holmes LB, Wyszynski DF, Liebermann E (2004) The AED (antiepileptic drug) pregnancy registry: a 6-year experience. Arch Neurol 61: 673-678

    Cunnington M, Ferber S, Quartey G, and the International Lamotrigine Pregnancy Registry Scientific Advisory Committee (2007) Effectof dose on frequency of major birth defects following fetal exposure to lamotrigine monotherapy in an International Observational Study. Epilepsia in press

    Morrow J, Russell A, Guthrie E et al. (2006) Malformation risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 77: 193–198

    Montouris G (2005) Safety of the newer antiepileptic drug oxcarbazepine during pregnancy. Curr Med Res Opin 21: 693-701

Zitat nach J. Bauer, Epilepsietherapie im Erwachsenenalter Nervenarzt 2007 DOI 10.1007/s00115-007-2328-7


Niederpotente Neuroleptika: Die von mehreren Studien gepoolten Daten (75.000 Geburten, darunter 2.591 Behandelte) ergaben ein statistisch signifikant erhöhtes relatives Missbildungsrisiko: normal 2% kongenitale Anomalien, mit niederpotenten Neuroleptika 2,4% (=4 in 1.000 zusätzliches Risiko). Es konnte dagegen kein spezifisches organbezogenes Risiko ermittelt werden, ev. ist auch hier eher die Psychose selbst als die antipsychotische Medikation für das erhöhte Risiko verantwortlich. Atypika verursachen in der Schwangerschaft vermutlich eine vermehrte Gewichtszunahme der Kinder und begünstigen auch den Schwangerendiabetes. Br J Psychiatry 2008 192: 333-337. [Abstract]

Hormonbehandlung
Estradiol zeigte sich in einer kleinen Studie als Pflaster (200 µg pro Tag)  effektiv, allerdings wurde in dieser Gruppe die Hälfte der Frauen zusätzlich mit einem Antidepressivum behandelt und die Anzahl der Probanden in der Studie war gering. Progesteron verschlimmert definitiv die Depression nach der Entbindung. (35 und 36)

Johanniskraut

Ob Pflanzliche Arzneimittel in der Schwangerschaft sicher sind, ist ganz einfach meist nicht untersucht. Für Echinacea gibt es Daten aus 112 Schwangerschaften in denen keine erhöhte Missbildungsrate nachgewiesen wurde. Zu den meisten Pflanzenpräparaten fehlen Daten. Erste Studien zu Johanniskraut sind auf dem Weg. Motherisk Update: Can herbal products be used safely during pregnancy?  MotherRisk_sept-DD.idd Zumindest Mütter von Frühgeborenen oder von Babys mit Leberfunktionsstörungen sollten auf die Einnahme von  Johanniskraut in der Stillzeit sicherheitshalber verzichten. Bei gesunden Kindern sollte zumindest beobachtet werden, ob Nebenwirkungen wie Koliken oder Unruhe auftreten. Die Sicherheit von Johanniskraut während der Schwangerschaft und Stillzeit ist bisher nicht ausreichend untersucht. Die amerikanische Teratology Society warnt vor der Einnahme pflanzlicher Arzneimittel oder Nahrungsergänzungsmittel während der Schwangerschaft, da diese ebenso wie chemische Medikamente Schaden anrichten könnten und diesbezüglich nicht untersucht sind. Obstetrics & Gynecology 2005;105:1119-1122 Hinzukommt, dass insbesondere importierte indische und chinesische Heilmittel nicht selten Verunreinigungen mit Schwermetallen oder nicht deklarierten Arzneimitteln enthalten.

 
Alkoholentzug in der Schwangerschaft. Amerikanische Leitlinien empfehlen in jedem Fall einen stationären Entzug mit regelmäßiger Überwachung der Entszugsymptome. Schwere Entzugerscheinungen und epileptische Anfälle können der Mutter und dem Kind großen Schaden zufügen. Der weitere Alkoholkonsum birgt ein hohes Risiko für das Kind. Aus dieser Abwägung heraus können Medikamenten zur Behandlung der Entzugssymptome notwendig werden. Medikamentös gelten kurz wirkende Benzodiazepine in der symptomatischen Behandlung als kleineres Übel. Benzodiazepine erhöhen allerdings das Risiko für eine Spaltbildung im Gesichtsbereich von 0,06 % auf 0,7 %, damit um das 11- fache. Aus diesem Grund steht zunächst die Überwachung im Vordergrund. Es gibt wenige Daten zu Disulfiram (Antabus®,) aus den 1970ern und 1980ern, diese Daten weisen auf eine Häufung angeborener Behinderungen insbesondere Phokomelien (verkürzte Gliedmaßen ähnlich Contergan®,) und Klumpfußbildungen bei Anwendung bei schwangeren Frauen hin. Bei Verabreichung von Clomethiazol an Schwangere zusammen mit dem Antihypertonikum Diazoxid wurden in einem Fall neonatale Schädigungen beobachtet; ausreichende Daten liegen ansonsten zu Clomethiazol nicht vor. Grundsätzlich gilt ansonsten, schwangere Frauen und Frauen die schwanger werden wollen, sollten Alkohol vermeiden, wenn überhaupt, dann kleine Mengen und selten. Zu den Alkoholwirkungen auf das Ungeborene. Siehe  US Department of Health, SAMHSA.Medical guidelines for pregnant, substance-using women, TIP series 2.  Irene Guerrini, Siobhan Jackson, Francis Keaney  Pregnancy and alcohol misuse BMJ 2009;338:b845 doi:10.1136/bmj.b845  Knoflach-Reichart C, Lahousen T Psychopharmaka in der Schwangerschaft Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2002; 20 (4) 28-34
 
 
 

 

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Depression bei Frauen Spezielle Risikoabwägung der Antidepressiva- Keine Garantie täglich gibt es in der Medizin Neues. Im Zweifel suchen Sie bitte nochmals aktuell in Medline
Medikament Rating für den Einsatz in der Schwangerschaft s.u.* bitte beachten Negative Effekte auf das gestillte Kind  übliche Dosierungen (mg pro Tag)**
Trizyklika ***
  Amitriptylin (Saroten) D Keine 75 bis 300
  Clomipramin (Anafranil) C Keine 75 bis 300
  Doxepin (Aponal) C Apnoe (Atemnot), Schwindel, 75 bis 300
  Imipramin (Tofranil) D Keine 75 bis 300
  Trimipramin (Stangyl) C NA 75 bis 300
  Desipramin (Pertofran) C Keine 75 bis 300
  Nortriptylin (Nortrilen) D Keine 50 bis 200
Andere
  Bupropion  B Keine 225 bis 450
  Maprotilin (Ludiomil) B NA 100 bis 225
  Mirtazapin (Remergil) C NA 15 bis 45
  Nefazodon (Nefadar) C NA 300 bis 600
  Trazodon (Thombran) C NA 150 bis 600
  Venlafaxin (Trevilor) C NA 75 bis 225
Selective Serotonin reuptake Hemmer (SSRI) ***#
  Fluoxetin (Fluctin) C Gastrointestinale Nebenwirkungen, Reizbarkeit, Schlafstörungen 10 bis 40
  Fluvoxamin (Fevarin) C NA 100 bis 300
  Paroxetin (Tagonis, Seoxat) C NA 20 bis 50
  Sertralin (Zoloft) C Keine 50 bis 150
Monoamino - Oxidase Hemmer
  Phenelzin C NA 45 bis 90
  Tranylcypromin (Parnate) C NA 20 bis 60
Prophylaktika
  Lithium D Lithiumtoxizität 900 bis 1,200
NA=Keine Information vorhanden.

*--Risikobeurteilung durch die U.S. Food and Drug Administration drug rating for use of drugs in pregnancy: B=kein Anhalt für ein Risiko für den Foetus; C=Ein Risiko kann nicht ausgeschlossen werden; D=bekanntes Risiko für den Foetus.

**--Übliche Dosierungen, die hohen Dosen der Trizyklika werden üblicherweise nur stationär gegeben.

***--Sicherheit in der Schwangerschaft unterstützt durch die unten angegebene Literatur.1-6

#--Eventuell erste Wahl in der Behandlung vorn Frauen mit Depressionen.

  1. McElhatton PR, Garbis HM, Elefant E, Vial T, Bellemin B, Mastroiacovo P, et al. The outcome of pregnancy in 689 women exposed bis therapeutic doses of antidepressants. A collaborative study of the European Network of Teratology Information Service (ENTIS). Reprod Toxicol 1996;10:285-94.
  2. Cohen LS, Rosenbaum JF. Psychotropic drug use during pregnancy: weighing the risks. J Clin Psychiatry 1998;59(suppl 2):18-28.
  3. Chambers CD, Johnson KA, Dick LM, Felix RJ, Jones KL. Birth outcomes in pregnant women taking fluoxetine. N Engl J Med 1996;335:1010-5.
  4. Nulman I, Rovet J, Stewart DE, Wolpin J, Gardner HA, Theis JG, et al. Neurodevelopment of children exposed in utero bis antidepressant drugs. N Engl J Med 1997;336:258-62.
  5. Kulin NA, Pastuszak A, Sage SR, Schick-Boschetbis B, Spivey G, Feldkamp M, et al. Pregnancy outcome following maternal use of new selective serotonin reuptake inhibitors: a prospective controlled multicenter study. JAMA 1998;279:609-10.
  6. Koren G, Pastuszak A, Ibis S. Drugs in pregnancy. N Engl J Med 1998;338:1128-37.
  7. Nonacs R, Cohen LS. Postpartum mood disorders: diagnosis and treatment guidelines. J Clin Psychiatry 1998;59(suppl 2):34-40.
  8. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. The transfer of drugs and other chemicals inbis human milk. Pediatrics 1994;93:137-50.
  9. Pearlstein T. Nonpharmacologic treatment of premenstrual syndrome. Psychiatr Ann 1996;26:590-4.
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Übersichtsarbeit zu den Risiken der Elektrokrampftherapie in der Schwangerschaft. (Psychosomatic Medicine 71:235-242 (2009)

 

Neuroleptika- Antipsychotika:

Wirkungen beim Neugeborenen: Bei niederpotenten Neuroleptika treten beim Säugling nach der Geburt häufig Tachykardien, gastrointestinale Dysfunktionen, Sedierung und Blutdruckabfall auf. Je nach Dosis und Ausmaß der Behandlung halten diese Symptome selten länger als wenige Tage an. Extrapyramidale Nebenwirkungen treten bei hohen Dosen hochpotenter Antipsychotika auf und bestehen in Hyperaktivität, Reflexsteigerung, Unruhe und abnormalen Bewegungen. Diese  extrapyramidalen Nebenwirkungen können Monate anhalten. Weitere extrapyramidale Nebenwirkungen können Tremor, erhöhter Muskeltonus, ungewöhnlich kräftiges Saugen, schrilles Schreien, dystones Rückwärtsbeugen etc. sein.
Teratogene Wirkungen: Haloperidol, Perphenazin, Thiothixen und Trifluoperazin haben soweit bekannt keine teratogenen Effekte bei Mensch und Tier. Niederpotente Neuroleptika wie Chlorpromazin sollen möglicherweise teratogen sein, Daten, die eine Teratogenität für Chlorpromazin, Prochlorperazin, Triflupromazin oder Thioridazin belegen sind aber aus Überwachungen nicht bekannt geworden.  Für die meisten Antipsychotika sind keine strukturellen Missbildungen bekannt. Nach Tierstudien sind Verhaltensauffälligkeiten beim Nachwuchs möglich. Studien an Menschen fanden bisher allerdings keine Hinweise oder Beweise für emotionale oder kognitive Abnormalitäten oder Verhaltensauffälligkeiten.
Für Chlorprothixen, Clozapin, Loxapin, Mesoridazin, Molindon, Olanzapin, Pimozid, und Risperidon liegen nicht genügend Daten vor. Dies gilt auch für die zwischenzeitlich neu auf den Markt gekommenen Präparate.

Nach American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Use of psychoactive medication during pregnancy and possible effects on the fetus and newborn. Pediatrics. 2000;105:880-887.


 

Folsäure kann manchmal Neuralrohrschädigung wie eine Spina bifida oder Anenzephalie  vorbeugen

Für die meisten Menschen ist die Einnahme von Folsäure grundsätzlich eher erwünscht, neuerdings geht man von einem schützenden Effekt bezüglich Schlaganfällen und vielleicht auch Herzinfarkten und Demenz aus. Folsäure ist besonders in dunkelgrünem Gemüse wie Broccoli und Vollkornprodukten enthalten Besonders in der Schwangerschaft und bei beabsichtigter Schwangerschaft wird aber die Einnahme von Folsäure zu Vermeidung  Neuralrohrschäden wie der Spina bifida oder der Anenzephalie empfohlen. Die Schädigung tritt hier schon am 25 bis 29. Tag auf, also vor viele wissen, dass sie schwanger sind. Für Schwangere wird die Einnahme von 5 mg Folsäure besonders dann empfohlen, wenn sie an: Diabetes oder Epilepsie leiden  In der Familie und Verwandtschaft eine Neuralrohrschädigung wie eine Spina bifida oder Anenzephalie vorgekommen ist. Oder Sie selbst schon eine Kind mit Neuralrohrschädigung wie eine Spina bifida oder Anenzephalie geboren haben. Frauen mit Folsäuremangel haben generell ein erhöhtes Risiko des spontanen Aborts. Lena George; James L. Mills; Anna L. V. Johansson; Anna Nordmark; Bodil Olander; Fredrik Granath; Sven Cnattingius.Plasma Folate Levels and Risk of Spontaneous Abortion.JAMA. 2002;288:1867-1873 ABSTRACT  |   FULL TEXT  |   PDF

Und nach der Schwangerschaft und Stillzeit-

Unzweifelhaft ist, dass Depressionen auch die Angehörigen belasten. Dies gilt in besonderem Maße für die Kinder depressiver Mütter. Eine Behandlung der Depression der Mutter bessert in der Regel auch die psychischen Störungen ihrer Kinder.

Literatur zu Antidepressiva in der Schwangerschaft

  •  US Department of Health, SAMHSA.Medical guidelines for pregnant, substance-using women, TIP series 2.
  •  Irene Guerrini, Siobhan Jackson, Francis Keaney  Pregnancy and alcohol misuse BMJ 2009;338:b845 doi:10.1136/bmj.b845 
  • Knoflach-Reichart C, Lahousen T Psychopharmaka in der Schwangerschaft Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2002; 20 (4) 28-34
  • Pharmacologic Treatment of Depression During Pregnancy  JAMA. 1999;282:1264-1269   
  • Katherine L. Wisner, MD, MS; Alan J. Gelenberg, MD; Henrietta Leonard, MD; Deborah Zarin, MD; Ellen Frank, PhD K. M. Linnet, S. Dalsgaard, C. Obel, K. Wisborg, T. B. Henriksen, A. Rodriguez, A. Kotimaa, I. Moilanen, P. H. Thomsen, J. Olsen, et al. Maternal Lifestyle Factors in Pregnancy Risk of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Associated Behaviors: Review of the Current Evidence Am J Psychiatry, June 1, 2003; 160(6): 1028 - 1040. [Abstract] [Full Text] [PDF]
  • Marcus SM et al: Treatment guidelines for depression in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 72 (2001) 61-70,
  • Pastuszak A, Schick-Boschetbis B, Zuber C.Pregnancy outcome following first-trimester exposure bis fluoxetine (Prozac).JAMA.1993;269:2246-2248.MEDLINE
  • Chambers CD, Johnson KA, Dick LN, Felix RJ, Jones KL. Birth outcomes in pregnant women taking fluoxetine.N Engl J Med.1996;335:1010-1015.MEDLINE
  • Nulman I, Rovet J, Stewart DE, et al, for the Motherisk Program, Hospital for Sick Children and University of Toronto.Neurodevelopment of children exposed in utero bis antidepressant drugs.N Engl J Med.1997;336:258-262.MEDLINE
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Da mich speziell zu dieser Seite häufig E-Mails erreichen, oft mit Texten wie" Der Neurologe sagt, sie soll den Frauenarzt fragen, der Frauenarzt verweist auf den Neurologen. Da ich sehr verzweifelt bin, versuche ich hier durch das Internet zu erfahren, ob und wie schwerwiegend es für das Ungeborene ist, wenn ich xy weiter einnehme ggfs. was ich anstelle von xy nehmen könnte.... Wer verordnet übernimmt immer eine Haftung im Rahmen seiner Sorgfaltspflicht. Er hat sich im Zweifel auch nochmals aktuell zu informieren. Für Irrtümer trotz sorgfältiger Information haftet dann eventuell dessen Haftpflicht oder die des Herstellers, im Zweifel auch mit Unterhalt für ein behindertes Kind. Die Abwägung ob und wie behandelt wird, ist immer individuell. Sie muss auch wenn es um eventuell entstandenen Schaden geht, individuell getroffen werden. Es ist also weder möglich noch sinnvoll, solche Anfragen per E-Mail zu beantworten. Dies weder für mich noch für die Fragenden. Bitte haben Sie Verständnis. Stützen Sie bitte auch sonst ihre Behandlung nicht überwiegend auf Infos aus dem Internet. Wenn Sie dies überhaupt tun, orientieren Sie sich an Leitlinien der Fachgesellschaften, und international angesehenen Fachzeitschriften, besprechen Sie die daraus gewonnenen Infos immer mit Ihrem Arzt.  Die Seite hier gibt einen Überblick so gut ich das zum Zeitpunkt der Aktualisierung weiß, sie wird auch wenn ich neues lese oder höre aktualisiert, allerdings kann mir durchaus auch eine wichtige neue Information entgehen. Nicht alles was ich persönlich lese, zitiere oder schreibe kann ich mir selbst merken. Nachschlagen sollte auch für Ihre Behandler keine Schande sein. Vielleicht kann er ja die Info bis zu nächsten Tag, nächsten Termin usw. besorgen. Bei aktuellen Fragen zu bestimmten Medikamenten lohnt sich immer eine Medlinesuche. Sie können einfach auf einen der obigen Links zu Medline klicken, geben Sie bei Suchen "Pregnancy" und den Substanznamen ihres Medikamentes (auf der Packungsbeilage) - nicht den Firmennamen ein. Oft haben die englischen Namen einfach ein "e" hintendran. Ansonsten meist typische Buchstabenersetzungen wie c statt k, usw. Auch die so gewonnenen aktuellen Infos sollten Sie immer mit ihrem Arzt besprechen. 

Englischsprachige Links zum Thema Supportgroups und professionell

  1. Beyond the Blues, Prenatal and Postpartum Depression, A Treatment Manual.
  2. Center for Mental Health Services/Knowledge Exchange Network
  3. Center for Postpartum Adjustment

  4. Center for Postpartum Depression

  5. Center for Postpartum Health

  6. Depression After Delivery, Inc.wchich is a national, nonprofit organization which provides support for women with ante and postpartum depression (PPD
  7. I Am Your Child Organization
  8. Marce Society (Australasian Branch): Society for Psychiatric Disorders of Childbearing
  9. Marce Society: International Society for Psychiatric Disorders of Childbearing
  10. MESSAGE Mothers Support Group
  11. MGH Center for Women's Health

  12. Moms On Line
  13. Motherisk, an initiative that provides evidence-based information about the safety or risks of drugs, chemicals, and disease during pregnancy and lactation
  14. National Institute of Mental Health
  15. North Carolina Depression After Delivery
  16. Pacific Post Partum Support Society
  17. Postnatal Depression Information For Men
  18. Postpartum Depression Bulletin Board
  19. Postpartum Education for Parents
  20. Postpartum Education for Parents

  21. Postpartum Health Alliance of CA

  22. Postpartum Support International

  23. Postpartum Support Program of Qunite

  24. Postpartumsupport.Com
  25. Ruth Rhoden Craven Foundation for Postpartum Depression Awareness
  26. Safer child
  27. Support for Fathers
  28. Support Group For Mothers in the San Francisco Bay Area
  29. Noodlesoup
  30. The Fatherhood Coalition Boot Camp for New Dads
  31. The Postpartum Stress Center

  32. The Postpartum Stress Center

  33. The Ruth Craven Foundation,Inc

  34. UCLA Mood Disorders Research Program

  35. Well Mother Information Center
  36. Edinburgh Postnatal Depression Scale, a patient-administered 10-item questionnaire 
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  38. Emory Women's Mental Health Program.
  39. List of Pregnancy Registries. FDA


 

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Es ist auch nicht möglich, dass ein Arzt immer auf dem aktuellsten Stand der medizinischen Forschung in allen Bereichen seines Faches ist.  Es ist immer möglich, dass die medizinische Forschung hier noch als wirksam und ungefährlich dargestellte Behandlungsmaßnahmen inzwischen als gefährlich oder unwirksam erwiesen hat. Lesen Sie bei Medikamenten immer den Beipackzettel und fragen Sie bei Unklarheiten Ihren behandelnden Arzt. Medikamentöse Behandlungen auch mit freiverkäuflichen Medikamenten bedürfen ärztlicher Aufsicht und Anleitung. Dies gilt auch für alle anderen Behandlungsverfahren. Die hier angebotenen Informationen können nicht immer für jeden verständlich sein. Um Mitteilung wo dies nicht der Fall ist bin ich dankbar. Fragen Sie hierzu immer Ihren behandelnden Arzt. Dieser weiß in der Regel über die hier dargestellten Sachverhalte gut Bescheid und kann Ihren individuellen Fall und Ihre Beschwerden besser einordnen- was für einen bestimmten Patienten nützlich ist, kann einem anderen schaden.  Selbstverständlich gibt es zu den meisten Themen unterschiedliche Auffassungen. Soweit möglich wird hier dargestellt woher die Informationen stammen. In den meisten Fällen mit einem entsprechenden Link (da diese oft ohne Ankündigung geändert werden, sind diese leider nicht immer aktuell zu halten).. Leider ist die zitierte Literatur nicht immer kostenfrei zugänglich. Die Beschränkung auf kostenfrei zugängliche Literatur würde manches sehr oberflächlich lassen. In der Regel versuche ich mich in der Darstellung an deutschen oder internationalen Leitlinien der Fachgesellschaften und Metaanalysen der Literatur zu orientieren. Auch dies ist nicht überall möglich. Zum einen gibt es nicht überall solche Leitlinien, zum anderen werden diese mir nicht immer sofort bekannt. Manche Leitlinien sind lange nicht aktualisiert worden und von neuerer Literatur überholt, bzw, ergänzungsbedürftig.  Wenn möglich sind im Text Links zu solchen Leitlinien eingebaut. Auch Leitlinien sind nur Orientierungen, sie schließen nicht aus, dass generell oder im Einzelfall Fehler enthalten sind oder diese im Einzelfall nicht anwendbar sind. Ziel der Darstellung ist hier definitiv nicht, mich als Experten für irgendeines der in der Homepage dargestellten Krankheitsbilder auszuweisen. Ich gehe davon aus, dass alle vergleichbaren Fachärzte für Neurologie, Psychotherapeutische Medizin und Psychiatrie ihre Patienten sorgfältig und genau so gut wie ich behandeln. Sollten Sie über eine Suchmaschine direkt auf diese Seite gekommen sein, werden Sie gebeten auch die Hauptseite aufzusuchen. Dort finden Sie einen Link zu den zuständigen Ärztekammern. Bitte lesen sie auch den Beipackzettel der Homepage und das Vorwort. Jeder Nutzer ist für die Verwendung der hier gewonnenen Informationen selbst verantwortlich, es handelt sich definitiv um keine Anleitung zur Selbstbehandlung. Es wird keinerlei Haftung weder für die hier angebotenen Informationen noch für die in den Links angebotenen Informationen übernommen. Sollten Sie Links finden, die nicht (oder nicht mehr) seriös sind, teilen Sie mir dies bitte mit, damit ich diese löschen kann. Der Autor übernimmt keinerlei Gewähr für die Aktualität, Korrektheit, Vollständigkeit oder Qualität der bereitgestellten Informationen. Haftungsansprüche gegen den Autor, welche sich auf Schäden materieller oder ideeller Art beziehen, die durch die Nutzung oder Nichtnutzung der dargebotenen Informationen bzw. durch die Nutzung fehlerhafter und unvollständiger Informationen verursacht wurden sind grundsätzlich ausgeschlossen, sofern seitens des Autors kein nachweislich vorsätzliches oder grob fahrlässiges Verschulden vorliegt. Alle Angebote sind freibleibend und unverbindlich. Der Autor behält es sich ausdrücklich vor, Teile der Seiten oder das gesamte Angebot ohne gesonderte Ankündigung zu verändern, zu ergänzen, zu löschen oder die Veröffentlichung zeitweise oder endgültig einzustellen. Veränderungen erfolgen dabei ständig in Anpassung an neue Literatur oder weil sich meine Auffassung zu einem Thema aus anderen Gründen geändert hat.  Dieser Haftungsausschluss ist als Teil des Internetangebotes zu betrachten, von dem aus auf diese Seite verwiesen wurde. 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