Alzheimer'sche Erkrankung - Was es sonst noch
sein könnte oder warum eine genaue Untersuchung lohnt |
Warum Sie bei Verdacht auf eine beginnende
Demenz unbedingt zum Facharzt gehen sollten.
Sekundäre (oft ursächlich behandelbare) Demenzen müssen vor der
Diagnose eines Morbus Alzheimer ausgeschlossen werden, z.B.:
- Kardiovaskuläre Erkankungen (13%)
- Medikamentös verursacht (1%)
- Alkoholverursachte Demenz (8%)
- Hypo/Hyperthyreose Hypo/Hyperparathyreoidismus, Demenz bei Vitamin-B und
Folsäuremangel Wernicke-Enzephalopathie Vitamin-B1 -Mangel (4%)
- Hydrozephalus (4%)
- Hirntumor (z.B. Meningeom, Gliom)
- Sub/Epiduralhämatome (2%)
- Progressive Paralyse (Syphilisfolge)
- AIDS-Demenz
-
Creutzfeldt-Jakob-Krankheit
- Ibuprofeneinahme kann reversible Demenzsymptome auslösen.
The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 37, No. 1, pp. 80-82
- Chorea Huntington im Frühstadium, Hallervorden-Spatz-Erkrankung, ,
toxische (Kohlenmonoxidintoxikation), infektiöse und vaskuläre Demenzsyndrome
(z. B. CADASIL,Vaskulitiden), intrazerebrale Neoplasien, kortikobasale
Degeneration, progressive subkortikale Gliose sowie erworbene metabolische
Ursachen und genetisch bedingte Krankheiten (M.Wilson, Leukodystrophien,
Gangliosidosen, Sphingomyelinosen, M. Fabry
Eine fachärztliche (neurologische, psychiatrische und
internistische)Untersuchung, Laborkontrollen, CCT oder Kernspintomographien wie
ein EEG gehören deshalb als Selbstverständlichkeit zur Untersuchung eines neu an
einer Demenz Erkrankten.
PET-
Untersuchungen
sind bisher nur
für die
Forschung
relevant. In
einer
Pilotstudie ist
es mit einem
neuen Tracer
gelungen
Beta-Amyloid-Ablagerungen,
mit
"2-(1-{6-[(2-[F-18]Fluoroethyl)(methyl)amino]-2-naphthyl}
Ethyliden)
Malononitril” (Abgkürzung
FDDNP)
darzustellen.
In
Verlaufsuntersuchungen
nach 2 Jahren
korrelierte die
Bindung von
FDDNP im PET
mit dem
klinischen
Befund. Die
FDDNP- PET-
Untersuchung
hatte also
einen guten
Vorhersagewert
bezüglich der
Demenzentwicklung.
Bei der
Patientin die
in der Studie
gestorben war,
korrelierte der
FDDNP- PET-
Befund auch mit
dem
pathologischen
Befund.
Wenn sich dies
in weiteren
Studien
bestätigt, wird
hierdurch eine
Frühdiagnose
der
Alzheimererkrankung
möglich sein.
Bisher steht
dieser Tracer
aber noch nicht
allgemein zur
Verfügung und
seine Anwendung
ist auch noch
nicht
ausreichend
klinisch
abgesichert.
Die
Untersuchung
dürfte auch
vorläufig sehr
teuer sein, und
die nächsten
Jahre nur eine
Platz in der
Forschung
haben. (Gary W.
Small, et al.,
PET of Brain
Amyloid and Tau
in Mild
Cognitive
Impairment,
N
Engl J Med
2006;355:2652-63.)
Obligatorische Laboruntersuchungen.
-
Blutbild, Differentialblutbild, Blutsenkung Elektrolyte,- Leberparameter,-
Nierenparameter
-
Glukose, HbA1C- Harnsäure - Lipide,- Schilddrüsenparameter (T3, T4, TSH),-
Parathormon,- Lues-Serologie, - Vitamin B 12 , Folsäure
Im sehr seltenen Ausnahmefall können Hirnbiopsien zur Diagnostik durchgeführt
werden. Voraussetzung hierfür ist, dass alle anderen Untersuchungen
einschließlich einer Untersuchung des Nervenwassers nicht nur zur Unklarheit
bezüglich der Diagnose geführt haben, sondern sich aus dem Gesamtbild auch die
Möglichkeit einer behandelbaren Ursache ergibt. In einer Veröffentlichung über
90 konsekutive cerebrale Biopsien zwischen 1989 und 2003 ergab sich aus 57% der
Biopsien eine Diagnose. Die Alzheimerkrankheit war mit 18% die häufigste
Diagnose, es folgten die Creutzfeldt-Jakob Erkrankung mit 12% und entzündliche
Erkrankungen mit 9%. Andere Diagnosen waren Pick'sche Erkrankung, Corticobasale
Degeneration und andere Tauopathien, Lewybodydemenz, Multiple Sklerose, M.
Whipple, progressive multifokale Leucoencephalopathie, CADASIL, Vasculopathien
und paraneoplastische Enzephalopathien. Komplikationen traten bei 11% auf
und schlossen epileptische Anfälle, intrazerebrale Wundinfektionen und Blutungen
ein. In 11% führte die Biopsie zu einer Änderung der Behandlung.
Brain 2005 128(9):2016-2025; Insgesamt lag in dieser Serie also die
Komplikationsrate in Prozent in etwa in der Höhe des Prozentsatzes der
Patienten, bei denen die Biopsie Behandlungskonsequenzen hatte. Zwar ist keiner
der Patienten an den Komplikationen verstorben, keiner hatte nach Angaben der
Autoren schwere neurologische Defizite zurückbehalten, dennoch muss man davon
ausgehen, dass auch umgekehrt der Behandlungsprofit nur graduell war.
Nicht nur sollte jede Depression beim Alzheimerkranken behandelt
werden, auch die Unterscheidung welcher Teil der Demenz auf die Depression
zurückgeht ist erst nach Behandlung möglich.
Eine Depression muss immer ausgeschlossen
werden, sie kann eine Alzheimer- Krankheit imitieren, und ist gut behandelbar.
Oft ermöglicht erst die Behandlung der Depression die Unterscheidung (anhand der
kommenden oder ausbleibenden Besserung). Es gibt eine gemeinsame genetische
Veranlagung zu früh beginnenden Depressionen und M. Alzheimer.
Download Geriatrische Depressions-Skala
ersetzt nicht die ärztliche Diagnose
Von
1000
Patienten
die
eine
Gedächtnisklinik
wegen
einer
kognitiven
Beeinträchtigung
aufsuchten,
hatten
185
eine
ursächlich
behandelbare
Störung
|
Diagnose
|
Patienten
mit
möglicherweise
reversiblen
Ursachen
(n=185) |
Depression |
98 |
Hydrozephalus |
34 |
Alkoholabhängigkeit |
19 |
Tumor/Gefäßmissbildung |
8 |
Stoffwechselstörung |
8 |
Epilepsie |
7 |
Post-traumatische
Syndrome |
6 |
Obstruktive
Schlafapnoe
|
4 |
Delirium |
1 |
Hejl
P,
Høgh
P,
Waldemar
G.
Potentially
reversible
conditions
in
1000
consecutive
memory
clinic
patients. J
Neurol
Neurosurg
Psychiatry
2002;73:390-4.[Abstract] |
Bei
leichten
kognitiven
Störungen
ist eine
Besserung
bei
behandelbarer
Ursache
wahrscheinlich.
Wenn eine
eindeutige
Demenz
vorliegt,
ist
allerdings
in den
meisten
Fällen
nicht von
einer
"Heilbarkeit"
der Demenz
auszugehen,
auch dann
wenn
möglicherweise
gut
behandelbare
oder gar
heilbare
Ursachen
mit
vorhanden
sind.
Dennoch
sollte
immer nach
behandelbaren
Mitverursachungen
gesucht
werden und
die zur
Demenz
beitragende
Begleiterkrankung
auch
behandelt
werden. In
einer
Metaanalyse
von 39
Studien
mit 7042
Patienten
von denen
5620
(87.2%)
unter
einer
Demenz
litten,
wurde der
Frage
nachgegangen,
bei wie
vielen
Patienten
die Demenz
tatsächlich
vollständig
reversibel
war. Die
Alzheimerdemenz
war mit
56.3% die
häufigste
Demenz,
vaskuläre
Ursachen
fanden
ishc bei
20.3%.
Potentiell
reversible
Ursachen
fanden
sich bei
9%, aber
nur 0.6%
aller
Demenerkrankungen
waren
wirklich
reversibeltia
(0.29%
teilweise,
0.31%
vollständig).
A. M.
Clarfield,
The
Decreasing
Prevalence
of
Reversible
Dementias:
An Updated
Meta-analysis
Archives
of
Internal
Medicine,
October 13, 2003;
163(18):
2219 -
2229.
[Abstract]
[Full
Text]
[PDF]
Eine wichtige Unterscheidung: Depression oder
Demenz |
Hinweis auf Depression |
Hinweis auf Demenz |
Rascher Beginn, Dauer weniger als 6 Monate |
Meist langsamer Beginn, erste Zeichen meist
länger als ein Jahr zurück |
Auffällige Leistungsschwankungen bei Aufgaben
gleichen Schweregrades |
Meist gleichmäßige Leistungsminderung bei
Aufgaben gleichen Schweregrades |
Klagsamkeit, "Ich weiß nicht"-Antworten |
Dissimulation, gute Leistungs- und
Testmotivation |
Schlafstörung, Gewichtsverlust, Grübelzwang,
Suizidgedanken |
Kurzzeitgedächtnisdefizit im Vordergrund |
Orientiert weiß Hilfe zu finden |
Desorientiert, ungezielt Hilfe suchend |
allgemeine Leistungsschwäche über die geklagt
wird, oft detailierte Schilderung der kognitiven Defizite |
umschriebene Fehlleistungen (Verlaufen,
Desorientiertheit, Fehlbedienung von Geräten); kognitive Werkzeugstörungen
(Dyspraxie, visuell-räumliche Störung, Dysphasie, Dyskalkulie, Störung des
abstrakten Denkens) |
Vordergrund meist Antriebsmangel, subjektives
Versagen, psychomotorische Verlangsamung |
kognitive Werkzeugstörungen (Dyspraxie,
visuell-räumliche Störung, Dysphasie, Dyskalkulie, Störung des abstrakten
Denkens) |
Gute Alltagskompetenz im Gegensatz zum
schlechten Abschneiden in Tests |
Schlechte Alltagskompetenz und schlechtes
Abschneiden in Tests entsprechen sich. |
Meist gutes Ansprechen auch der kognitiven
Symptome auf Antidepressiva und Psychotherapie |
Kein Ansprechen der kognitiven Symptome auf
Antidepressiva und Psychotherapie, bei gleichzeitiger Depression aber
Besserung der Stimmung und Beruhigung |
Depression und beginnende Demenz sind oft schwer zu unterscheiden,
beide Störungen können gemeinsam vorliegen, im
Zweifel muss ein Behandlungsversuch bezüglich der Depression unternommen
werden. |
Missmutigkeit, Pessimismus und Antriebslosigkeit sind keine
normalen Folgen des Alters, sondern meistens Zeichen für eine Depression.
|
Depressionen im Alter gehen vermehrt mit körperlichen Beschwerden
einher und chronifizieren eher. |
Depressionen im Alter werden häufig durch belastende Lebensereignisse
und -umstände angestoßen. Trotzdem ist eine medikamentöse Behandlung
meistens sinnvoll und aussichtsreich. |
Trauerreaktionen gehen häufig in behandlungsbedürftige Depressionen
über. |
Depressionen älterer Menschen sprechen in der Regel ebenso gut aber
möglicherweise langsamer auf eine antidepressive Medikation an wie
Depressionen jünger Patienten. |
Wegen ihres günstigeren Nebenwirkungsprofil sollten bei älteren
Patienten die neuen Antidepressiva eingesetzt werden. Allerdings ist hier
die Datenlage noch schlecht für die spezielle Altersgruppe. |
Die Wirksamkeit von Psychotherapie ist auch bei älteren Patienten
belegt. |
Diagnose |
Aufmerksamkeit |
Gedächtnis |
Sprache |
Visuokonstruktion |
M. Alzheimer |
+++ |
+++ |
++ |
++ |
Lewy-Body- Demenz |
++ |
+ |
+ |
+++ |
Fronto- temporale Demenz |
+++ |
+ |
++ |
+ |
Vaskuläre Demenz |
++ |
++ |
+* |
++* |
Depression |
+ |
+ |
- |
- |
+=beeinträchtigt, ++=deutlich
beeinträchtigt, +++=stark beeinträchtigt, -= nicht beeinträchtigt, *=
lokalisationsabhängig nach Calabrese Psycho 28/2002 |
HIV-
assoziierte
Demenz
Das HIV
durchdringt
die
Bluthirnschranke
in dem
es die
Makrophagen
infiziert.
Einmal
im
Gehirn
infiziert
das
Virus
die
Gliazellen,
diese
scheiden
dann
Neurotoxine
aus, die
zu
Schädigungen
der
Nervenzellen
bis zum
Zelluntergang
führen.
Das
Ausmaß
der
neuronalen
Schädigung
korreliert
mit dem
Fortschreiten
der
klinisch
neurologischen
Auffälligkeiten.
Die
Frontallappen,
die
subcorticale
weiße
Substanz
und die
Basalganglien
werden
besonders
geschädigt.
Neurotoxine
die von
den
periventrikulären
Macrophagen
und der
Microglia
ausgeschieden
werden
setzen
eine
Freisetzung
von
Cytokinen
und
Chemokinen
in Gang,
dies
führt zu
einer
Veränderung
der
synaptischen
Architektur
der
Hirnrinde.
Durch
Apoptose
und/oder
programmierten
Zelltod
kommt es
zum
Verlust
von
Nervenzellen.
Eine
hohe
Viruslast
im Blut
macht
die
Beteiligung
des ZNS
wahrscheinlicher.
Eindeutige
neurokognitive
Auffälligkeiten
sind
unter
suffizienter
antiviraler
Behandlung
seltener
als ohne
Behandlung
und
betreffen
nur etwa
1% der
Behandelten/Jahr
der
Erkrankung
(Inzidenz).
Leichtere
Defizite
die sich
bei
genauerer
Untersuchung
ergeben
sollen
aber
auch bei
sonst
asymptomatischen
AIDS-
Patienten
deutlich
häufiger
sein und
im
Verlauf
der
Erkrankung
zunehmen.
Neben
der hier
diskutierten
HIV
assoziierten
Demenz
sind
schwere
psychische
Störungen
bei HIV
infizierten
deutlich
häufiger
als in
der
Durchschnittsbevölkerung,
dies
gilt
insbesondere
für
Depressionen
und
Manien.
Der
Mechanismus
der
Entstehung
ist
nicht
bekannt,
die
Behandlung
ist
symptomatisch,
wie bei
anderen
idiopathischen
psychischen
Störungen
auch.
Diagnostische
Kriterien
für
eine
HIV-
assoziierte
Demenz |
I.
Erworbene
Einschränkungen
von
mindestens
2
der
folgenden
kognitiven
Fähigkeiten,
die
mindestens
einen
Monat
vorhanden
sind
und
eine
Beeinträchtigung
bei
der
Arbeit
oder
den
Aktivitäten
des
täglichen
Lebens
verursachen:
(1)
Aufmerksamkeit
oder
Konzentration
(2)
Geschwindigkeit
der
Informationsverarbeitung
(3)
Abstraktionsvermögen
oder
logisches
Denken
(4)
Visuell-
räumliche
Fähigkeiten
(5)
Gedächtnis
oder
Lernen
(6)
Sprechen
oder
Sprache |
II.
Mindestens
1
der
folgenden:
(1)
Erworbene
Einschränkungen
der
motorischen
Funktionen
(verlangsamte
Bewegungen,
Lähmung
oder
Ataxie)
(2)
Verminderung
der
Motivation
oder
der
emotionalen
Kontrolle
oder
Veränderung
im
Sozialverhalten
|
III.
Fehlen
einer
Beeinträchtigung
des
Bewusstseins
für
eine
Zeit
die
lange
genug
ist,
um
die
Symptome
unter
I
feststellen
zu
können.
|
IV.
Fehlen
einer
anderen
Ursache
der
oben
genannten
kognitiven,
motorischen
oder
Verhaltens-
Symptome
(
aktive
opportunistische
ZNS
Infection
oder
maligner
ZNS
Prozess,
psychiatrische
Störungen,
Substanzmissbrauch) |
Wenn
nur
I
oder
II
zutreffen
spricht
man
von
einer
HIV-assozierten
leichten
kognitiven
und
motorischen
Störung
(engl.:
HIV-associated
minor
cognitive
and
motor
disorder) |
Quelle:
Working
Group
of
the
American
Academy
of
Neurology
AIDS
Task
Force.45 |
Delirium oder Delir - früher auch einfach "organisches
Psychosyndrom" - eine wichtige Unterscheidung zur Demenz
Ein Delir ist eine akute zeitweise und in der Regel
reversible psychische Störung (im Gegensatz zu einer Demenz, die sich
schleichend und progredient entwickelt) mit signifikanter Verschlechterung
verschiedener psychischer Funktionen. Stark vereinfacht könnte man ein Delir
auch einen akuten Verwirrtheitszustand nennen. Symptome sind Bewusstseinsstörungen,
Veränderung kognitiver Funktionen, mit akutem Beginn und Fluktuieren der
Symptomatik. Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus gehören in 90 % zu den
auffallendsten Symptomen. Reversibel sind die Symptome wenn die zentrale
Funktionsstörung nicht auch zu strukturellen Läsionen im ZNS geführt hat.
Wichtig ist die akute sofortige Unterscheidung von einer Demenz. Letztere
Unterscheidung ist insofern oft nicht einfach, als 22% bis 89% der stationär
aufgenommenen Dementen zusätzlich ein Delir haben.
Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. Bei Aufnahme ins Krankenhaus haben
14 bis 24% der über 65 jährigen ein Delir, die Zahlenangaben zum während des
Krankenhausaufenthaltes erworbenen Delir bei Älteren schwanken zwischen 6-56%.
In 15-53% der Älteren tritt ein solcher Verwirrtheitszustand nach einer
Operation auf, bei 70-87% der älteren Intensivstationspatienten ist ein
Delirium vorhanden. Bis zu 83% aller Menschen müssen einen solchen Zustand im
Sterben erleben. Delire zeigen oft lebensbedrohliche Situationen an. In
den USA geht man davon aus, dass Delire für die Hälfte aller Krankenhaustage
bei älteren Patienten verantwortlich sind. Ein Delirium tritt als Komplikation
jedes 5. Krankenhausaufenthaltes bei über 65 jährigen auf, in den USA geht man
von Kosten von $2,500 pro Patient und ungefähr $6.9 Milliarden
Dollar Kosten pro Jahr für die Versicherung Medicare alleine für die Kosten im
Krankenhaus aus. Hinzukommen daraus folgende Heimkosten, Rehakosten und die
anschließende Versorgung zu hause. (N Engl J Med 2006;354:1157-65). Delirien können bei Personen ohne
vorbestehende intellektuelle Einbußen auftreten, häufiger liegt jedoch bereits
eine Erkrankung oder Vorschädigung des Gehirns vor. Ein Delir ist
gewöhnlich ein akutes, nicht ein unmerklich beginnendes Syndrom. Ein Delir ist
eine Störung der Erkennung und initialen Verarbeitung von Information, die
Demenz ist gekennzeichnet durch Beeinträchtigung von Erinnerung und Erkennung.
Delire sind häufig die ersten und nicht ganz selten auch die einzigen Zeichen
einer schweren körperlichen Erkrankung. Bei hochgefährdeten Patienten kann
eine Delir durch eine Kleinigkeit, wie eine einzige Schlaftablette ausgelöst
werden. Bei weniger gefährdeten Patienten entwickelt sich ein Delir meist nur
als Komplikation verschiedener gleichzeitig auftretender Stressfaktoren wie
beispielsweise Narkose, großer operativer Eingriff und zusätzliche
Psychopharmakagabe. Entsprechend muss in der Regel nach verschiedenen Ursachen
gesucht werden. (s.u.) Insbesondere anticholinerge Medikamenten können
Delirien auslösen, bei Menschen mit einem Delir ist die anticholinerge
Aktivität im Serum erhöht, Cholinesterasehemmer scheinen auch bei Delirien,
die nicht durch Medikamente verursacht wurden eine gewisse Besserung zu
bewirken. Aus diesen Gründen nimmt man an, dass ein cholinerges Defizit an den
Neuronen im Gehirn bei der Entstehung von Delirien eine Rolle spielt.
Auch ein Dopaminüberschuss kann auslösend sein- was erklärt warum
Neuroleptika wirksam in der Behandlung sind.
Diagnostische Kriterien
des Delirs nach ICD−10 (F05)
|
A. Bewusstseinsstörung
verminderte Klarheit in der Umgebungswahrnehmung
Wahrnehmungsstörungen
reduzierte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrechtzuerhalten
und umzustellen
|
B. Störung der Kognition,
manifestiert durch zwei Merkmale
Beeinträchtigung des Immediatgedächtnisses und des Kurzzeitgedächtnisses bei
relativ intaktem Langzeitgedächtnis
Desorientiertheit zu Zeit, Ort und Person
|
C. Psychomotorische Störungen (mind.
ein Merkmal)
rascher, nicht vorhersagbarer Wechsel zwischen Hypo− und Hyperaktivität
verlängerte Reaktionszeit
vermehrter oder verminderter Redefluss
verstärkte Schreckreaktion
|
D. Störung des Schlaf−Wach−Rhythmus
(mind. ein Merkmal)
Schlafstörung, in schweren Fällen völlige Schlaflosigkeit, mit oder ohne
Schläfrigkeit am Tage oder Umkehr des Schlaf−Wach−Rhythmus
nächtliche Verschlimmerung der Symptome
unangenehme Träume oder Alpträume, die nach Erwachen als Halluzinationen oder
Illusionen weiter bestehen können
|
E. Plötzlicher Beginn und
Tagesschwankungen des Symptomverlaufes
|
F. Objektiver Nachweis aufgrund
Anamnese, körperlichen, neurologische und laborchemischen Untersuchung einer
zugrunde liegenden zerebralen oder systemischen Krankheit, die für die
klinischen Symptome unter A.- D. verantwortlich gemacht werden kann.
Kommentar: Affektive Störungen wie Depression, Angst oder Furcht,
Reizbarkeit, Euphorie, Apathie oder staunende Ratlosigkeit,
Wahrnehmungsstörungen (Illusionen, Halluzinationen, meist optische) und
flüchtige Wahnideen sind typisch, aber diagnostisch nicht spezifisch
|
Diagnostische Kriterien des Delirs nach DSM-IV |
A. Bewusstseinsstörung (d. h. reduzierte Klarheit der Umgebungswahrnehmung)
mit eingeschränkter Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu richten, aufrecht zu
erhalten oder zu verlagern
B. Veränderung kognitiver Funktionen (Störungen des Gedächtnisses, der
Orientierung und Sprache) oder Entwicklung einer Wahrnehmungsstörung, die
nicht besser durch eine bereits bestehende oder sich entwickelnde Demenz
erklärt werden kann.
C. Entwicklung des Störungsbildes innerhalb einer kurzen Zeitspanne (Stunden
oder Tage) und Fluktuation der Symptomatik im Tagesverlauf.
D. Verursachung des Störungsbildes durch einen medizinischen Krankheitsfaktor. |
Es ist von körperlicher Erregung
begleitet, die bei einer Demenz meist nicht vorhanden ist. Delirpatienten
befinden sich länger in stationärer Behandlung, die sich zudem
komplikationsreicher gestaltet, und müssen häufiger danach in ein Seniorenheim
umsiedeln. Ein Delir ist ein ätiologisch unspezifisches Syndrom, das
charakterisiert ist durch gleichzeitig bestehende Störungen des Bewusstseins
und der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der
Psychomotorik, der Emotionalität und des Schlaf Wach Rhythmus. Es handelt sich
damit um ein akutes organisches Psychosyndrom oder eine rückbildungsfähige
(symptomatische) Psychose vom akuten exogenen Reaktionstyp.
Oft sind an der Entstehung mehrere Ursachen beteiligt. Krankheiten die häufig einem Delirium vorausgehen: Erkrankungen des zentralen Nervensystems: Schädelhirntraumen, epileptische
Anfälle, Gefäßerkrankungen, degenerative Erkrankungen. Stoffwechselstörungen:
Leber- oder Nierenversagen, Anaemie, Hypoglycämie, niedriger Vitamin B1 oder
B12 Spiegel, Lerner
V, Kanevsky M. Hormonstörungen, Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen,
Störungen des Säure/Basenhaushalts, Harnwegsinfekt oder Harnverhaltung.
Herzlungenerkrankungen. Verschiedene Vergiftungen, Entzug, Infektionen (z.B.
Akute Meningitis, Enzephalitis, Pneumonien, Sepsis, Fieber, Toxine) Tumore, Lawlor
PG, Bruera ED. schwere Traumen, hohes Fieber, postoperativ nach großen
Operationen. Drogen die ein Delir auslösen können sind z.B.: Alkohol,
Amphetamine, Kokain, Halluzinogene, Inhalantien, Opioide, Phenzyklidin (PCP),
Sedativa, Hypnotika,.. Bei der Differentialdiagnose eines Delirs müssen u. a.
auch Medikamentennebenwirkungen bedacht werden. Medikamente die ein Delir
auslösen können sind Anaesthetika, Analgetika, Antiasthmatika, Antibiotika
(z.B Penicilline,Cephalosporine, Sulfonamide, Isoniazid, Gyrase−Hemmer..),
Antidiabetika,
Antiepileptika, Antihistaminika, Benzodiazepine, Blutdruckmittel, Herzmedikamente
(z.B. Digitalis−Präparate, Diuretika), Lungenmedikamente (wie Oxitropiumbromid,
Ipratropiumbromid )
Parkinsonmedikamente, Corticosteroide, Koh
YI, Choi IS, Shin IS, Hong SN, Kim YK, Sim MK. Magendarmmittel,
Muskelrelaxantien, Immunsuppressiva, Lithium, Virustatika, alle Medikamente
die anticholinerge Nebenwirkungen haben (für den Laien erkennbar z.B. an
Mundtrockenheit wie z.B. Atropin, Scopolamin, Ipratropium, anticholinerge
Parkinsonmedikamente (wie Biperiden, bzw. Akineton-retard ®, Artane ®,
Parkopan ®, Sormodren ®, Tremarit ®) trizyklische Antidepressiva,
Neuroleptika, Urologika ( wie Oxybutinin, Propiverin, Tolterodin,
Trospiumchlorid), Gifte die ein Delir auslösen können: Cholinesterasehemmer,
Organophosphate, Insektizide, CO, CO2, Lösungsmittel, Kleber,
Benzindämpfe... Nach operativen Eingriffen kommt es bei 5 bis 15% der
Patienten zu einem Delir, welches eine ernste und potentiell tödliche
Komplikation darstellt. Das Zusammenwirken verschiedener anticholinerger
Medikamente scheint besonders bedeutsam zu sein.
Benoit H. Mulsant, MD et al.2003; Bei zusätzlich bestehenden
Risikofaktoren wie hohem Alter, medikamentöser Mehrfachtherapie, somatischen
und psychiatrischen Störungen findet sich eine noch wesentlich höhere Inzidenz.
Bei Operationen am offenen Herzen und orthopädischen Eingriffen sind über die
Hälfte der Patienten betroffen. Das Delir beeinträchtigt die postoperative
Mobilisierung und Rekonvaleszenz der Patienten und führt zur Verlängerung des
stationären Aufenthalts. Die Gefahr einer dementiellen Entwicklung als
Spätfolge des Delir bei älteren Patienten wird in der Literatur diskutiert. Zu
den Maßnahmen der Prophylaxe zählen die Behandlung von metabolischen
Entgleisungen, Ausgleich von Elektrolytstörungen und Therapie von
neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen. Verhaltensmaßnahmen, die die
Orientierung des Patienten nach der Operation erleichtern, haben eine günstige
Wirkung. (Galinat,Eriksson
M, Samuelsson E, Gustafson Y, Aberg T, Engstrom KG. Besonders gefährdet sind ältere
Menschen über 65 m>f, Menschen mit prämorbiden kognitiven Störungen, Demenz,
Depression, immobile Menschen, Menschen die in ihrem Seh- und Hörvermögen
beeinträchtigt sind, Flüssigkeitsmangel, Mangelernährung, Behandlung mit
vielen Psychopharmaka, schwerer körperlicher Krankheit, Stoffwechselstörungen,
Schlaganfällen, Hypoxie, Schock, Fiber oder
Unterkühlung, Suchtkranke aber auch allgemein Menschen nach großen Operationen
oder Traumen
oder beispielsweise mit HIV- Infektion aber auch andere schwere Infektionen.
Cochrane Database Syst Rev. 2001;1:CD000395. Die Dauer ist meist Stunden
bis 10 oder 12 Tage, selten auch 2 Monate. Bei älteren Menschen ist die Dauer
meist länger. Man unterscheidet je nach Stadium ein Prä- oder Volldelir. Das
Delir ist eine komplexe Störung, die bei älteren Menschen mit einer hohen
Morbidität und Mortalität einhergeht. Frühere retrospektive Studien haben
gezeigt, dass das Delir bei älteren Menschen auf dem Notfall häufig nicht
erkannt wird. Vorboten sind manchmal Schlaflosigkeit, Zittern und Angst. Die
Symptome wechseln häufig stark, sogar innerhalb von Minuten und verschlechtern
sich gegen Abend. Innerhalb kurzer Zeit kann ein Patient völlig gegensätzliche
Emotionen zeigen. Das Denken wird ungeordnet, die Sprache ist verwaschen und
schnell, geht mit Neologismen, aphasischen Symptomen oder chaotischem
Sprachmuster einher. Schlafmuster und Essgewohnheiten sind meist komplett
gestört. Die Aufmerksamkeit ist schwer beeinträchtigt Manche Patienten werden
ruhig oder apathisch, andere agitiert und hyperaktiv. Es geht meist mit einer
Störung des Bewusstseins, des Kurzzeitgedächtnisses, Desorientiertheit, und
Sprach- oder Sprechstörungen einher. Wahrnehmungsstörungen, sind häufig
insbesondere illusionäre Verkennungen und Halluzinationen, dabei insbesondere
visuelle Halluzinationen, (im Volksmund deshalb weiße Mäuse sehen),
akustische, sensible (»haptische«) u. andere Halluzinationen kommen ebenfalls
vor, wahnhafte Verkennung der Umgebung, Fehlinterpretationen von Handlungen
oder der Umgebung sind häufig. Ein Delir beinhaltet häufig eine stark erhöhte
Suggestibilität, manchmal treten unruhige Nestelbewegungen auf.
Schlafstörungen und emotionale Störungen sind die Regel, hyperaktive
(agitierte) und hypoaktive (lethargische) Zustände kommen häufig vor. Angst
Depression, Reizbarkeit, Wut, Euphorie und Apathie kommen auch im Wechsel oder
isoliert vor. Ein Delir
bedarf immer einer Behandlung, kann im Zweifel immer lebensgefährlich sein,
neben psychiatrischer Behandlung ist eine sorgfältige organische Diagnostik
und Überwachung erforderlich. Labor, Überprüfung der bisher eingenommenen
Medikamente, EEG und Röntgenuntersuchungen sind oft notwendig, nicht selten
ist auch eine Intensivstation erforderlich. Manchmal ist eine spezielle
Behandlung nach der Ursache möglich, z.B. Physostigmin bei anticholinergem
Delir. Überwachung der Vitalfunktionen, Flüssigkeits- und Elektrolytenzufuhr
sind neben der symptomatischen Therapie notwendig. Oft besteht im
Anschluss eine Erinnerungslücke für ein Delir, ältere Menschen erholen sich
nicht immer vollständig. Ein delirantes Zustandsbild kann eine Demenz
überlagern oder sich zu einer Demenz weiterentwickeln. Für eine endgültige
Diagnose müssen leichte oder schwere Symptome in jedem der folgenden Bereiche
vorliegen: 1.)Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit (auf einem
Kontinuum zwischen leichter Bewusstseinsminderung und Koma; reduzierte
Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auszurichten, zu fokussieren, aufrechtzuerhalten
und umzustellen). 2.)Globale Störungen der Kognition, Wahrnehmungsstörungen,
wie Verzerrungen der Wahrnehmung, Illusionen und meist optische
Halluzinationen; Beeinträchtigung des abstrakten Denkens und der Auffassung,
mit oder ohne flüchtige Wahnideen, aber typischerweise mit einem gewissen Grad
an Inkohärenz; Beeinträchtigung des Immediat- und des Kurzzeitgedächtnisses,
aber mit relativ intaktem Langzeitgedächtnis; zeitliche Desorientiertheit, in
schweren Fällen auch Desorientierung zu Ort und Person. 3.)Psychomotorische
Störungen (Hypo- oder Hyperaktivität und nicht vorhersehbarer Wechsel zwischen
beiden; verlängerte Reaktionszeit; vermehrter oder verminderter Redefluss;
verstärkte Schreckreaktion). 4.)Störung des Schlaf Wach Rhythmus
(Schlafstörungen, in schweren Fällen völlige Schlaflosigkeit oder Umkehr des
Schlaf Wach Rhythmus; Schläfrigkeit am Tage; nächtliche Verschlimmerung der
Symptomatik; unangenehme Träume oder Alpträume, die nach dem Erwachen als
Halluzinationen weiter bestehen können). 5.)Affektive Störungen wie Depression,
Angst oder Furcht, Reizbarkeit, Euphorie, Apathie oder staunende
Ratlosigkeit.Der Beginn ist gewöhnlich akut, im Tagesverlauf wechselnd, die
Gesamtdauer der Störung beträgt weniger als sechs Monate. Fremdbeurteilung
von Delirien nach der Confusion Assessment Method (Inouye
SK.,
Desai MM, Bogardus ST Jr, Williams CS, Vitagliano G, Inouye SK.
Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, Speroff T, Gautam S,
Bernard GR, Inouye SK.) 1. akuter Beginn und fluktuierender Verlauf
a)- gibt es Hinweise auf eine akute psychische Veränderung, b)- schwankt das
(abnorme) Verhalten im Tagesverlauf, 2. Aufmerksamkeitsstörung a)- hat der
Patient Schwierigkeiten, seine Aufmerksamkeit auszurichten, b)- ist er zum
Beispiel leicht ablenkbar, c)- hat er Probleme, einem Gespräch zu folgen 3.
Inkohärenz a)- war das Denken des Patienten ungeordnet und inkohärent, b)-
etwa im Gespräch weitschweifig, und am Thema vorbei c)- mit einem unklaren und
unlogischen Gedankengang, d)- oder mit einem unvermittelten Springen von Thema
zu Thema, 4. veränderte Bewusstseinslage a)- wach, b)- hypervigilant ,
überreizt, c)- lethargisch (müde, leicht weckbar), d)- stuporös (schwer
weckbar), e)- komatös (nicht weckbar)
Vorbeugend sollten Patienten frühzeitig mobilisiert werden, nicht
pharmakologische Maßnahmen sollten nach Möglichkeit die Notwendigkeit und
Dosis von Psychopharmaka vermindern, Schlafmangel sollte bei kranken alten
Menschen vermieden werden, Kommunikationshindernisse müssen zeitig beseitigt
werden (Brille, Hörgerät,..) Flüssigkeitsmangel muss frühzeitig ausgeglichen
werden. Nach Ops sollte mit Sauerstoffgabe nicht gespart werden, zeitig die
Elektrolytbalance hergestellt werden, Schmerzen ausreichend behandelt werden,
zeitige Ernährung, und in Gang bringen der Magendarm und Blasenfunktion gelten
ebenfalls als wichtig. Menschliche Zuwendung und Familienbesuche helfen
ebenfalls Delire abzuwenden und zu bessern.
In der Behandlung steht die Suche nach der Ursache mit an erster Stelle.
Medikamentös: im Zweifel wird Thiamin zur Vorbeugung der
Wernickeenzephalopathie verabreicht. Haloperidol ist am besten
untersucht. Pipamperon ist bei älteren Patienten eine Alternative,
Benzodiazepine werden nur beim Entzugsdelir eingesetzt. Clomethiazol setzt
eine gute Überwachung von Kreislauf und Lungefunktion voraus.
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