Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Alzheimer'sche Erkrankung - Was es sonst noch sein könnte oder warum eine genaue Untersuchung lohnt

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Warum Sie bei Verdacht auf eine beginnende Demenz unbedingt zum Facharzt gehen sollten.

Sekundäre (oft ursächlich behandelbare) Demenzen müssen vor der Diagnose eines Morbus Alzheimer ausgeschlossen werden, z.B.:

  • Kardiovaskuläre Erkankungen (13%)
  • Medikamentös verursacht (1%)
  • Alkoholverursachte Demenz  (8%)
  • Hypo/Hyperthyreose Hypo/Hyperparathyreoidismus, Demenz bei Vitamin-B und Folsäuremangel Wernicke-Enzephalopathie Vitamin-B1 -Mangel (4%)
  • Hydrozephalus (4%)
  • Hirntumor (z.B. Meningeom, Gliom)
  • Sub/Epiduralhämatome (2%)
  • Progressive Paralyse (Syphilisfolge)
  • AIDS-Demenz
  • Creutzfeldt-Jakob-Krankheit
  • Ibuprofeneinahme kann reversible Demenzsymptome auslösen.  The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 37, No. 1, pp. 80-82
  • Chorea Huntington im Frühstadium, Hallervorden-Spatz-Erkrankung, , toxische (Kohlenmonoxidintoxikation), infektiöse und vaskuläre Demenzsyndrome (z. B. CADASIL,Vaskulitiden), intrazerebrale Neoplasien, kortikobasale Degeneration, progressive subkortikale Gliose sowie erworbene metabolische Ursachen und genetisch bedingte Krankheiten (M.Wilson, Leukodystrophien, Gangliosidosen, Sphingomyelinosen, M. Fabry

Eine fachärztliche (neurologische, psychiatrische und   internistische)Untersuchung, Laborkontrollen, CCT oder Kernspintomographien wie ein EEG gehören deshalb als Selbstverständlichkeit zur Untersuchung eines neu an einer Demenz Erkrankten.

PET- Untersuchungen sind bisher nur für die Forschung relevant. In einer Pilotstudie ist es mit einem neuen Tracer gelungen Beta-Amyloid-Ablagerungen, mit "2-(1-{6-[(2-[F-18]Fluoroethyl)(methyl)amino]-2-naphthyl} Ethyliden) Malononitril” (Abgkürzung FDDNP) darzustellen. In Verlaufsuntersuchungen nach 2 Jahren korrelierte die Bindung von FDDNP im PET mit dem klinischen Befund. Die FDDNP- PET- Untersuchung hatte also einen guten Vorhersagewert bezüglich der Demenzentwicklung. Bei der Patientin die in der Studie gestorben war, korrelierte der FDDNP- PET- Befund auch mit dem pathologischen Befund.   Wenn sich dies in weiteren Studien bestätigt, wird hierdurch eine Frühdiagnose der Alzheimererkrankung möglich sein.  Bisher steht dieser Tracer aber noch nicht allgemein zur Verfügung und seine Anwendung ist auch noch nicht ausreichend klinisch abgesichert. Die Untersuchung dürfte auch vorläufig sehr teuer sein, und die nächsten Jahre nur eine Platz in der Forschung haben. (Gary W. Small, et al., PET of Brain Amyloid and Tau in Mild Cognitive Impairment,  N Engl J Med 2006;355:2652-63.)

 

Obligatorische Laboruntersuchungen.

- Blutbild, Differentialblutbild, Blutsenkung Elektrolyte,- Leberparameter,- Nierenparameter

- Glukose, HbA1C- Harnsäure - Lipide,- Schilddrüsenparameter (T3, T4, TSH),- Parathormon,- Lues-Serologie, - Vitamin B 12 , Folsäure

Im sehr seltenen Ausnahmefall können Hirnbiopsien zur Diagnostik durchgeführt werden. Voraussetzung hierfür ist, dass alle anderen Untersuchungen einschließlich einer Untersuchung des Nervenwassers nicht nur zur Unklarheit bezüglich der Diagnose geführt haben, sondern sich aus dem Gesamtbild auch die Möglichkeit einer behandelbaren Ursache ergibt. In einer Veröffentlichung über 90 konsekutive cerebrale Biopsien zwischen 1989 und 2003 ergab sich aus 57% der Biopsien eine Diagnose. Die Alzheimerkrankheit war mit 18% die häufigste Diagnose, es folgten die Creutzfeldt-Jakob Erkrankung mit 12% und entzündliche Erkrankungen mit 9%. Andere Diagnosen waren Pick'sche Erkrankung, Corticobasale Degeneration und andere Tauopathien, Lewybodydemenz, Multiple Sklerose, M. Whipple, progressive multifokale Leucoencephalopathie, CADASIL, Vasculopathien und paraneoplastische Enzephalopathien.  Komplikationen traten bei 11% auf und schlossen epileptische Anfälle, intrazerebrale Wundinfektionen und Blutungen ein. In 11% führte die Biopsie zu einer Änderung der Behandlung. Brain 2005 128(9):2016-2025; Insgesamt lag in dieser Serie also die Komplikationsrate in Prozent in etwa in der Höhe des Prozentsatzes der Patienten, bei denen die Biopsie Behandlungskonsequenzen hatte. Zwar ist keiner der Patienten an den Komplikationen verstorben, keiner hatte nach Angaben der Autoren schwere neurologische Defizite zurückbehalten, dennoch muss man davon ausgehen, dass auch umgekehrt der Behandlungsprofit nur graduell war.

Nicht nur sollte jede Depression beim Alzheimerkranken behandelt werden, auch die Unterscheidung welcher Teil der Demenz auf die Depression zurückgeht ist erst nach Behandlung möglich.

Eine Depression muss immer ausgeschlossen werden, sie kann eine Alzheimer- Krankheit imitieren, und ist gut behandelbar. Oft ermöglicht erst die Behandlung der Depression die Unterscheidung (anhand der kommenden oder ausbleibenden Besserung). Es gibt eine gemeinsame genetische Veranlagung zu früh beginnenden Depressionen und M. Alzheimer. Download Geriatrische Depressions-Skala ersetzt nicht die ärztliche Diagnose

 Von 1000 Patienten die eine Gedächtnisklinik wegen einer kognitiven Beeinträchtigung aufsuchten, hatten 185 eine ursächlich behandelbare Störung

Diagnose

Patienten mit möglicherweise reversiblen Ursachen (n=185)
Depression 98
Hydrozephalus 34
Alkoholabhängigkeit 19
Tumor/Gefäßmissbildung 8
Stoffwechselstörung 8
Epilepsie 7
Post-traumatische Syndrome 6
Obstruktive Schlafapnoe 4
Delirium 1
Hejl P, Høgh P, Waldemar G. Potentially reversible conditions in 1000 consecutive memory clinic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:390-4.[Abstract]

Bei leichten kognitiven Störungen ist eine Besserung bei behandelbarer Ursache wahrscheinlich.  Wenn eine eindeutige Demenz vorliegt, ist allerdings in den meisten Fällen nicht von einer "Heilbarkeit" der Demenz auszugehen, auch dann wenn möglicherweise gut behandelbare oder gar heilbare Ursachen mit vorhanden sind. Dennoch sollte immer nach behandelbaren Mitverursachungen gesucht werden und die zur Demenz beitragende Begleiterkrankung auch behandelt werden. In einer Metaanalyse von 39 Studien mit 7042 Patienten von denen 5620 (87.2%) unter einer Demenz litten, wurde der Frage nachgegangen, bei wie vielen Patienten die Demenz tatsächlich vollständig reversibel war. Die Alzheimerdemenz war mit 56.3% die häufigste Demenz, vaskuläre Ursachen fanden ishc bei 20.3%. Potentiell reversible Ursachen fanden sich bei 9%, aber nur 0.6% aller Demenerkrankungen waren wirklich reversibeltia (0.29% teilweise, 0.31% vollständig). A. M. Clarfield, The Decreasing Prevalence of Reversible Dementias: An Updated Meta-analysis Archives of Internal Medicine, October 13, 2003; 163(18): 2219 - 2229. [Abstract] [Full Text] [PDF]

Eine wichtige Unterscheidung: Depression oder Demenz

Hinweis auf Depression Hinweis auf Demenz
Rascher Beginn, Dauer weniger als 6 Monate Meist langsamer Beginn, erste Zeichen meist länger als ein Jahr zurück
Auffällige Leistungsschwankungen bei Aufgaben gleichen Schweregrades Meist gleichmäßige Leistungsminderung bei Aufgaben gleichen Schweregrades
Klagsamkeit, "Ich weiß nicht"-Antworten Dissimulation, gute Leistungs- und Testmotivation
Schlafstörung, Gewichtsverlust, Grübelzwang, Suizidgedanken Kurzzeitgedächtnisdefizit im Vordergrund
Orientiert weiß Hilfe zu finden Desorientiert, ungezielt Hilfe suchend
allgemeine Leistungsschwäche über die geklagt wird, oft detailierte Schilderung der kognitiven Defizite umschriebene Fehlleistungen (Verlaufen, Desorientiertheit, Fehlbedienung von Geräten); kognitive Werkzeugstörungen (Dyspraxie, visuell-räumliche Störung, Dysphasie, Dyskalkulie, Störung des abstrakten Denkens)
Vordergrund meist Antriebsmangel, subjektives Versagen, psychomotorische Verlangsamung kognitive Werkzeugstörungen (Dyspraxie, visuell-räumliche Störung, Dysphasie, Dyskalkulie, Störung des abstrakten Denkens)
Gute Alltagskompetenz im Gegensatz zum schlechten Abschneiden in Tests Schlechte Alltagskompetenz und schlechtes Abschneiden in Tests entsprechen sich.
Meist gutes Ansprechen auch der kognitiven Symptome auf Antidepressiva und Psychotherapie Kein Ansprechen der kognitiven Symptome auf Antidepressiva und Psychotherapie, bei gleichzeitiger Depression aber Besserung der Stimmung und Beruhigung
Depression und beginnende Demenz sind oft schwer zu unterscheiden, beide Störungen können gemeinsam vorliegen, im Zweifel muss ein Behandlungsversuch bezüglich der Depression unternommen werden.
Missmutigkeit, Pessimismus und  Antriebslosigkeit sind keine normalen Folgen des Alters, sondern meistens Zeichen für eine Depression.
Depressionen im Alter gehen vermehrt mit körperlichen Beschwerden einher und chronifizieren eher.
Depressionen im Alter werden häufig durch belastende Lebensereignisse und -umstände angestoßen. Trotzdem ist eine medikamentöse Behandlung meistens sinnvoll und aussichtsreich.
Trauerreaktionen gehen häufig in behandlungsbedürftige Depressionen über.
Depressionen älterer Menschen sprechen in der Regel ebenso gut aber möglicherweise langsamer auf eine antidepressive Medikation an wie Depressionen jünger Patienten.
Wegen ihres günstigeren Nebenwirkungsprofil sollten bei älteren Patienten die neuen Antidepressiva eingesetzt werden. Allerdings ist hier die Datenlage noch schlecht für die spezielle Altersgruppe.
Die Wirksamkeit von Psychotherapie ist auch bei älteren Patienten belegt.

 

Diagnose Aufmerksamkeit Gedächtnis Sprache Visuokonstruktion
M. Alzheimer +++ +++ ++ ++
Lewy-Body- Demenz ++ + + +++
Fronto- temporale Demenz +++ + ++ +
Vaskuläre Demenz ++ ++ +* ++*
Depression + + - -
+=beeinträchtigt, ++=deutlich beeinträchtigt, +++=stark beeinträchtigt, -= nicht beeinträchtigt, *= lokalisationsabhängig nach Calabrese Psycho 28/2002

HIV- assoziierte Demenz

Das HIV durchdringt die Bluthirnschranke in dem es die Makrophagen infiziert. Einmal im Gehirn  infiziert das Virus die Gliazellen, diese scheiden dann Neurotoxine aus, die zu Schädigungen der Nervenzellen bis zum Zelluntergang führen. Das Ausmaß der neuronalen Schädigung korreliert mit dem Fortschreiten der klinisch neurologischen Auffälligkeiten.  Die Frontallappen, die subcorticale weiße Substanz und die Basalganglien werden besonders geschädigt.  Neurotoxine die von den periventrikulären Macrophagen und der Microglia ausgeschieden werden setzen eine Freisetzung von Cytokinen und Chemokinen in Gang, dies führt zu einer Veränderung der synaptischen Architektur der Hirnrinde. Durch Apoptose und/oder programmierten Zelltod kommt es zum Verlust von Nervenzellen. Eine hohe Viruslast im Blut macht die Beteiligung des ZNS wahrscheinlicher. Eindeutige neurokognitive Auffälligkeiten sind unter suffizienter antiviraler Behandlung seltener als ohne Behandlung und betreffen nur etwa 1% der Behandelten/Jahr der Erkrankung (Inzidenz). Leichtere Defizite die sich bei genauerer Untersuchung ergeben sollen aber auch bei sonst asymptomatischen AIDS- Patienten deutlich häufiger sein und im Verlauf der Erkrankung zunehmen. Neben der hier diskutierten HIV assoziierten Demenz sind schwere psychische Störungen bei HIV infizierten deutlich häufiger als in der Durchschnittsbevölkerung, dies gilt insbesondere für Depressionen und Manien.  Der Mechanismus der Entstehung ist nicht bekannt, die Behandlung ist symptomatisch, wie bei anderen idiopathischen psychischen Störungen auch.

Diagnostische Kriterien für eine HIV- assoziierte Demenz

I. Erworbene Einschränkungen von mindestens 2 der folgenden kognitiven Fähigkeiten, die mindestens einen Monat vorhanden sind und eine Beeinträchtigung bei der Arbeit oder den Aktivitäten des täglichen Lebens verursachen:
(1) Aufmerksamkeit oder Konzentration
(2) Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung
(3) Abstraktionsvermögen oder logisches Denken
(4) Visuell- räumliche Fähigkeiten
(5) Gedächtnis oder Lernen
(6) Sprechen oder Sprache
II. Mindestens 1 der folgenden:
(1) Erworbene Einschränkungen der motorischen Funktionen (verlangsamte Bewegungen, Lähmung oder Ataxie)
(2) Verminderung der Motivation oder der emotionalen Kontrolle oder Veränderung im Sozialverhalten
III. Fehlen einer Beeinträchtigung des Bewusstseins für eine Zeit die lange genug ist, um die Symptome unter I feststellen zu können. 
IV. Fehlen einer anderen Ursache der oben genannten kognitiven, motorischen oder Verhaltens- Symptome ( aktive opportunistische ZNS Infection oder maligner ZNS Prozess, psychiatrische Störungen, Substanzmissbrauch)
Wenn nur I oder II zutreffen spricht man von einer HIV-assozierten leichten kognitiven und motorischen Störung (engl.: HIV-associated minor cognitive and motor disorder)
Quelle: Working Group of the American Academy of Neurology AIDS Task Force.45

Delirium oder Delir - früher auch einfach "organisches Psychosyndrom" - eine wichtige Unterscheidung zur Demenz

Ein Delir ist eine akute zeitweise und in der Regel reversible psychische Störung (im Gegensatz zu einer Demenz, die sich schleichend und progredient entwickelt) mit signifikanter Verschlechterung verschiedener psychischer Funktionen. Stark vereinfacht könnte man ein Delir auch einen akuten Verwirrtheitszustand nennen.  Symptome sind Bewusstseinsstörungen, Veränderung kognitiver Funktionen, mit akutem Beginn und  Fluktuieren der Symptomatik. Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus gehören in 90 % zu den auffallendsten Symptomen. Reversibel sind die Symptome wenn die zentrale Funktionsstörung nicht auch zu strukturellen Läsionen im ZNS geführt hat. Wichtig ist die akute sofortige Unterscheidung von einer Demenz. Letztere Unterscheidung ist insofern oft nicht einfach, als 22% bis 89% der stationär aufgenommenen Dementen zusätzlich ein Delir haben. Fick DM, Agostini JV, Inouye SK.  Bei Aufnahme ins Krankenhaus haben 14 bis 24% der über 65 jährigen ein Delir, die Zahlenangaben zum während des Krankenhausaufenthaltes erworbenen Delir bei Älteren schwanken zwischen 6-56%. In 15-53% der Älteren tritt ein solcher Verwirrtheitszustand nach einer Operation auf, bei 70-87% der älteren Intensivstationspatienten ist ein Delirium vorhanden. Bis zu 83% aller Menschen müssen einen solchen Zustand im Sterben erleben. Delire zeigen oft lebensbedrohliche Situationen an.  In den USA geht man davon aus, dass Delire für die Hälfte aller Krankenhaustage bei älteren Patienten verantwortlich sind. Ein Delirium tritt als Komplikation jedes 5. Krankenhausaufenthaltes bei über 65 jährigen auf, in den USA geht man von  Kosten von $2,500  pro Patient und ungefähr $6.9 Milliarden Dollar Kosten pro Jahr für die Versicherung Medicare alleine für die Kosten im Krankenhaus aus. Hinzukommen daraus folgende Heimkosten, Rehakosten und die anschließende Versorgung zu hause. (N Engl J Med 2006;354:1157-65). Delirien können bei Personen ohne vorbestehende intellektuelle Einbußen auftreten, häufiger liegt jedoch bereits eine Erkrankung oder Vorschädigung des Gehirns vor.  Ein Delir ist gewöhnlich ein akutes, nicht ein unmerklich beginnendes Syndrom. Ein Delir ist eine Störung der Erkennung und initialen Verarbeitung von Information, die Demenz ist gekennzeichnet durch Beeinträchtigung von Erinnerung und Erkennung. Delire sind häufig die ersten und nicht ganz selten auch die einzigen Zeichen einer schweren körperlichen Erkrankung. Bei hochgefährdeten Patienten kann eine Delir durch eine Kleinigkeit, wie eine einzige Schlaftablette ausgelöst werden. Bei weniger gefährdeten Patienten entwickelt sich ein Delir meist nur als Komplikation verschiedener gleichzeitig auftretender Stressfaktoren wie beispielsweise Narkose, großer operativer Eingriff und zusätzliche Psychopharmakagabe. Entsprechend muss in der Regel nach verschiedenen Ursachen gesucht werden. (s.u.) Insbesondere anticholinerge Medikamenten können Delirien auslösen, bei Menschen mit einem Delir ist die anticholinerge Aktivität im Serum erhöht, Cholinesterasehemmer scheinen auch bei Delirien, die nicht durch Medikamente verursacht wurden eine gewisse Besserung zu bewirken. Aus diesen Gründen nimmt man an, dass ein cholinerges Defizit an den Neuronen im Gehirn bei der Entstehung von Delirien eine Rolle spielt.  Auch ein Dopaminüberschuss  kann auslösend sein- was erklärt warum Neuroleptika wirksam in der Behandlung sind.

Diagnostische Kriterien des Delirs nach ICD−10 (F05)

A. Bewusstseinsstörung
verminderte Klarheit in der Umgebungswahrnehmung
Wahrnehmungsstörungen
reduzierte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und umzustellen

B. Störung der Kognition, manifestiert durch zwei Merkmale
Beeinträchtigung des Immediatgedächtnisses und des Kurzzeitgedächtnisses bei relativ intaktem Langzeitgedächtnis
Desorientiertheit zu Zeit, Ort und Person

C. Psychomotorische Störungen (mind. ein Merkmal)
rascher, nicht vorhersagbarer Wechsel zwischen Hypo− und Hyperaktivität
verlängerte Reaktionszeit
vermehrter oder verminderter Redefluss
 verstärkte Schreckreaktion

D. Störung des Schlaf−Wach−Rhythmus (mind. ein Merkmal)
Schlafstörung, in schweren Fällen völlige Schlaflosigkeit, mit oder ohne Schläfrigkeit am Tage oder Umkehr des Schlaf−Wach−Rhythmus
nächtliche Verschlimmerung der Symptome
unangenehme Träume oder Alpträume, die nach Erwachen als Halluzinationen oder Illusionen weiter bestehen können

E. Plötzlicher Beginn und Tagesschwankungen des Symptomverlaufes

F. Objektiver Nachweis aufgrund Anamnese, körperlichen, neurologische und laborchemischen Untersuchung einer zugrunde liegenden zerebralen oder systemischen Krankheit, die für die klinischen Symptome unter A.- D. verantwortlich gemacht werden kann. Kommentar: Affektive Störungen wie Depression, Angst oder Furcht, Reizbarkeit, Euphorie, Apathie oder staunende Ratlosigkeit, Wahrnehmungsstörungen (Illusionen, Halluzinationen, meist optische) und flüchtige Wahnideen sind typisch, aber diagnostisch nicht spezifisch

Diagnostische Kriterien des Delirs nach DSM-IV

A. Bewusstseinsstörung (d. h. reduzierte Klarheit der Umgebungswahrnehmung) mit eingeschränkter Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu richten, aufrecht zu erhalten oder zu verlagern
B. Veränderung kognitiver Funktionen (Störungen des Gedächtnisses, der Orientierung und Sprache) oder Entwicklung einer Wahrnehmungsstörung, die nicht besser durch eine bereits bestehende oder sich entwickelnde Demenz erklärt werden kann.
C. Entwicklung des Störungsbildes innerhalb einer kurzen Zeitspanne (Stunden oder Tage) und Fluktuation der Symptomatik im Tagesverlauf.
D. Verursachung des Störungsbildes durch einen medizinischen Krankheitsfaktor.

Es ist von körperlicher Erregung begleitet, die bei einer Demenz meist nicht vorhanden ist. Delirpatienten befinden sich länger in stationärer Behandlung, die sich zudem komplikationsreicher gestaltet, und müssen häufiger danach in ein Seniorenheim umsiedeln.  Ein Delir ist ein ätiologisch unspezifisches Syndrom, das charakterisiert ist durch gleichzeitig bestehende Störungen des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Psychomotorik, der Emotionalität und des Schlaf Wach Rhythmus. Es handelt sich damit um ein akutes organisches Psychosyndrom oder eine rückbildungsfähige (symptomatische) Psychose vom akuten exogenen Reaktionstyp.

Oft sind an der Entstehung mehrere Ursachen beteiligt. Krankheiten die häufig einem Delirium vorausgehen: Erkrankungen des zentralen Nervensystems: Schädelhirntraumen, epileptische Anfälle, Gefäßerkrankungen, degenerative Erkrankungen. Stoffwechselstörungen: Leber- oder Nierenversagen, Anaemie, Hypoglycämie, niedriger Vitamin B1 oder B12 Spiegel, Lerner V, Kanevsky M. Hormonstörungen, Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen, Störungen des Säure/Basenhaushalts, Harnwegsinfekt oder Harnverhaltung.  Herzlungenerkrankungen. Verschiedene Vergiftungen, Entzug, Infektionen (z.B. Akute Meningitis, Enzephalitis, Pneumonien, Sepsis, Fieber, Toxine) Tumore, Lawlor PG, Bruera ED. schwere Traumen, hohes Fieber, postoperativ nach großen Operationen. Drogen die ein Delir auslösen können sind z.B.: Alkohol, Amphetamine, Kokain, Halluzinogene, Inhalantien, Opioide, Phenzyklidin (PCP), Sedativa, Hypnotika,.. Bei der Differentialdiagnose eines Delirs müssen u. a. auch Medikamentennebenwirkungen bedacht werden. Medikamente die ein Delir auslösen können sind Anaesthetika, Analgetika, Antiasthmatika, Antibiotika (z.B Penicilline,Cephalosporine, Sulfonamide, Isoniazid, Gyrase−Hemmer..), Antidiabetika, Antiepileptika, Antihistaminika, Benzodiazepine, Blutdruckmittel, Herzmedikamente (z.B. Digitalis−Präparate, Diuretika), Lungenmedikamente (wie Oxitropiumbromid, Ipratropiumbromid )  Parkinsonmedikamente, Corticosteroide, Koh YI, Choi IS, Shin IS, Hong SN, Kim YK, Sim MK. Magendarmmittel, Muskelrelaxantien, Immunsuppressiva, Lithium, Virustatika, alle Medikamente die anticholinerge Nebenwirkungen haben (für den Laien erkennbar z.B. an Mundtrockenheit wie z.B. Atropin, Scopolamin, Ipratropium, anticholinerge Parkinsonmedikamente (wie Biperiden, bzw. Akineton-retard ®, Artane ®, Parkopan ®, Sormodren ®, Tremarit ®) trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Urologika ( wie Oxybutinin, Propiverin, Tolterodin, Trospiumchlorid), Gifte die ein Delir auslösen können: Cholinesterasehemmer, Organophosphate, Insektizide, CO, CO2, Lösungsmittel, Kleber, Benzindämpfe... Nach operativen Eingriffen kommt es bei 5 bis 15% der Patienten zu einem Delir, welches eine ernste und potentiell tödliche Komplikation darstellt. Das Zusammenwirken verschiedener anticholinerger Medikamente scheint besonders bedeutsam zu sein. Benoit H. Mulsant, MD et al.2003;  Bei zusätzlich bestehenden Risikofaktoren wie hohem Alter, medikamentöser Mehrfachtherapie, somatischen und psychiatrischen Störungen findet sich eine noch wesentlich höhere Inzidenz. Bei Operationen am offenen Herzen und orthopädischen Eingriffen sind über die Hälfte der Patienten betroffen. Das Delir beeinträchtigt die postoperative Mobilisierung und Rekonvaleszenz der Patienten und führt zur Verlängerung des stationären Aufenthalts. Die Gefahr einer dementiellen Entwicklung als Spätfolge des Delir bei älteren Patienten wird in der Literatur diskutiert. Zu den Maßnahmen der Prophylaxe zählen die Behandlung von metabolischen Entgleisungen, Ausgleich von Elektrolytstörungen und Therapie von neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen. Verhaltensmaßnahmen, die die Orientierung des Patienten nach der Operation erleichtern, haben eine günstige Wirkung. (Galinat,Eriksson M, Samuelsson E, Gustafson Y, Aberg T, Engstrom KG. Besonders gefährdet sind ältere Menschen über 65 m>f, Menschen mit prämorbiden kognitiven Störungen, Demenz, Depression, immobile Menschen, Menschen die in ihrem Seh- und Hörvermögen beeinträchtigt sind, Flüssigkeitsmangel, Mangelernährung, Behandlung mit vielen Psychopharmaka, schwerer körperlicher Krankheit, Stoffwechselstörungen, Schlaganfällen, Hypoxie, Schock, Fiber oder Unterkühlung, Suchtkranke aber auch allgemein Menschen nach großen Operationen oder Traumen oder beispielsweise mit HIV- Infektion aber auch andere schwere Infektionen.  Cochrane Database Syst Rev. 2001;1:CD000395. Die Dauer ist meist Stunden bis 10 oder 12 Tage, selten auch 2 Monate. Bei älteren Menschen ist die Dauer meist länger. Man unterscheidet je nach Stadium ein Prä- oder Volldelir. Das Delir ist eine komplexe Störung, die bei älteren Menschen mit einer hohen Morbidität und Mortalität einhergeht. Frühere retrospektive Studien haben gezeigt, dass das Delir bei älteren Menschen auf dem Notfall häufig nicht erkannt wird. Vorboten sind manchmal Schlaflosigkeit, Zittern und Angst. Die Symptome wechseln häufig stark, sogar innerhalb von Minuten und verschlechtern sich gegen Abend. Innerhalb kurzer Zeit kann ein Patient völlig gegensätzliche Emotionen zeigen. Das Denken wird ungeordnet, die Sprache ist verwaschen und schnell, geht mit Neologismen, aphasischen Symptomen oder chaotischem Sprachmuster einher. Schlafmuster und Essgewohnheiten sind meist komplett gestört. Die Aufmerksamkeit ist schwer beeinträchtigt Manche Patienten werden ruhig oder apathisch, andere agitiert und hyperaktiv. Es geht meist mit einer Störung des Bewusstseins, des Kurzzeitgedächtnisses, Desorientiertheit, und Sprach- oder Sprechstörungen einher. Wahrnehmungsstörungen, sind häufig insbesondere illusionäre Verkennungen und Halluzinationen, dabei insbesondere visuelle Halluzinationen, (im Volksmund deshalb weiße Mäuse sehen), akustische, sensible (»haptische«) u. andere Halluzinationen kommen ebenfalls vor, wahnhafte Verkennung der Umgebung, Fehlinterpretationen von Handlungen oder der Umgebung sind häufig. Ein Delir beinhaltet häufig eine stark erhöhte  Suggestibilität, manchmal treten unruhige Nestelbewegungen auf.  Schlafstörungen und emotionale Störungen sind die Regel, hyperaktive (agitierte) und hypoaktive (lethargische) Zustände kommen häufig vor. Angst Depression, Reizbarkeit, Wut, Euphorie und Apathie kommen auch im Wechsel oder isoliert vor.  Ein Delir bedarf immer einer Behandlung, kann im Zweifel immer lebensgefährlich sein, neben psychiatrischer Behandlung ist eine sorgfältige organische Diagnostik und Überwachung erforderlich. Labor, Überprüfung der bisher eingenommenen Medikamente, EEG und Röntgenuntersuchungen sind oft notwendig, nicht selten ist auch eine Intensivstation erforderlich. Manchmal ist eine spezielle Behandlung nach der Ursache möglich, z.B. Physostigmin bei anticholinergem Delir. Überwachung der Vitalfunktionen, Flüssigkeits- und Elektrolytenzufuhr sind neben der symptomatischen Therapie notwendig.  Oft besteht im Anschluss eine Erinnerungslücke für ein Delir, ältere Menschen erholen sich nicht immer vollständig.  Ein delirantes Zustandsbild kann eine Demenz überlagern oder sich zu einer Demenz weiterentwickeln. Für eine endgültige Diagnose müssen leichte oder schwere Symptome in jedem der folgenden Bereiche vorliegen: 1.)Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit (auf einem Kontinuum zwischen leichter Bewusstseinsminderung und Koma; reduzierte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auszurichten, zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und umzustellen). 2.)Globale Störungen der Kognition, Wahrnehmungsstörungen, wie Verzerrungen der Wahrnehmung, Illusionen und meist optische Halluzinationen; Beeinträchtigung des abstrakten Denkens und der Auffassung, mit oder ohne flüchtige Wahnideen, aber typischerweise mit einem gewissen Grad an Inkohärenz; Beeinträchtigung des Immediat- und des Kurzzeitgedächtnisses, aber mit relativ intaktem Langzeitgedächtnis; zeitliche Desorientiertheit, in schweren Fällen auch Desorientierung zu Ort und Person. 3.)Psychomotorische Störungen (Hypo- oder Hyperaktivität und nicht vorhersehbarer Wechsel zwischen beiden; verlängerte Reaktionszeit; vermehrter oder verminderter Redefluss; verstärkte Schreckreaktion). 4.)Störung des Schlaf Wach Rhythmus (Schlafstörungen, in schweren Fällen völlige Schlaflosigkeit oder Umkehr des Schlaf Wach Rhythmus; Schläfrigkeit am Tage; nächtliche Verschlimmerung der Symptomatik; unangenehme Träume oder Alpträume, die nach dem Erwachen als Halluzinationen weiter bestehen können). 5.)Affektive Störungen wie Depression, Angst oder Furcht, Reizbarkeit, Euphorie, Apathie oder staunende Ratlosigkeit.Der Beginn ist gewöhnlich akut, im Tagesverlauf wechselnd, die Gesamtdauer der Störung beträgt weniger als sechs Monate. Fremdbeurteilung von Delirien nach der Confusion Assessment Method (Inouye SK., Desai MM, Bogardus ST Jr, Williams CS, Vitagliano G, Inouye SK. Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, Speroff T, Gautam S, Bernard GR, Inouye SK.) 1. akuter Beginn und fluktuierender Verlauf a)- gibt es Hinweise auf eine akute psychische Veränderung, b)- schwankt das (abnorme) Verhalten im Tagesverlauf, 2. Aufmerksamkeitsstörung a)- hat der Patient Schwierigkeiten, seine Aufmerksamkeit auszurichten, b)- ist er zum Beispiel leicht ablenkbar, c)- hat er Probleme, einem Gespräch zu folgen 3. Inkohärenz a)- war das Denken des Patienten ungeordnet und inkohärent, b)- etwa im Gespräch weitschweifig, und am Thema vorbei c)- mit einem unklaren und unlogischen Gedankengang, d)- oder mit einem unvermittelten Springen von Thema zu Thema, 4. veränderte Bewusstseinslage a)- wach, b)- hypervigilant , überreizt, c)- lethargisch (müde, leicht weckbar), d)- stuporös (schwer weckbar), e)- komatös (nicht weckbar)
Vorbeugend sollten Patienten frühzeitig mobilisiert werden, nicht pharmakologische Maßnahmen sollten nach Möglichkeit die Notwendigkeit und Dosis von Psychopharmaka vermindern, Schlafmangel sollte bei kranken alten Menschen vermieden werden, Kommunikationshindernisse müssen zeitig beseitigt werden (Brille, Hörgerät,..) Flüssigkeitsmangel muss frühzeitig ausgeglichen werden. Nach Ops sollte mit Sauerstoffgabe nicht gespart werden, zeitig die Elektrolytbalance hergestellt werden, Schmerzen ausreichend behandelt werden,  zeitige Ernährung, und in Gang bringen der Magendarm und Blasenfunktion gelten ebenfalls als wichtig.  Menschliche Zuwendung und Familienbesuche helfen ebenfalls Delire abzuwenden und zu bessern. In der Behandlung steht die Suche nach der Ursache mit an erster Stelle. Medikamentös: im Zweifel wird Thiamin zur Vorbeugung der Wernickeenzephalopathie verabreicht.  Haloperidol ist am besten untersucht. Pipamperon ist bei älteren Patienten eine Alternative, Benzodiazepine werden nur beim Entzugsdelir eingesetzt. Clomethiazol setzt eine gute Überwachung von Kreislauf und Lungefunktion voraus.

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