Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Behandlung von dementen Altenheimbewohnern mit Neuroleptika

die rechtliche Auffassung des Amtsgerichts Heidelberg zur Behandlung von dementen Altenheimbewohnern mit Neuroleptika

Amtsgericht Heidelberg                                                                                                                         01.06.1999

69111 Heidelberg

 

An die 

Betreuungsbehörde

Rhein-Neckar-Kreis

 

Betreff: Genehmigungsbedürftigkeit von neuroleptischer Behandlung bei Altenheimbewohnern (§1904 BGB) 

Sehr geehrter Herr W. 

auf die wiederholt geführte Diskussion um die Genehmigungsbedürftigkeit einer Behandlung mit Neuroleptika von Pflegeheimbewohnern nehme ich Bezug - ebenso wie auch meinen Vortrag "Rechtliche Aspekte zu den §§ 1904, 1906 BGB am 19.03.1998 im Landratsamt.

Das Vormundschaftsgericht hat -auch um zu dieser Problematik eine abgestimmte Stellungnahme abgeben zu können- in drei Betreuungsverfahren eine Begutachtung der Betreuten zur Genehmigungsbedürftigkeit gemäß 5 1904 BGB durch Prof. Dr.H.Förster (Leiter der Sektion Forensische Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik, Klinik Tübingen) durchführen lassen. Stellvertretend für die anderen Fallgestaltungen sei die Behandlungsproblematik bei der im November 1912 geborenen Frau B. geschildert: 

Frau B. lebt seit Jahren in einem Heidelberger Seniorenheim. Bei einem dementiellen Syndrom vom Alzheimer Typ wurde für die Betroffene 1996 umfassend Betreuung angeordnet, auch für die Gesundheitssorge. 

Ende 1998 stellt sich die persönliche Situation der Betroffenen wie folgt dar:

Eine Kornunikatikon mit Frau B. ist nicht möglich. Die einzige Reaktion, die sie zeigt ist folgende: Wenn man sie anlächelt, lächelt sie -automatisch- zurück, wobei dieses Lächeln aber sofort wieder verfliegt. Weitere verbale oder nonverbale Äußerungen sind von ihr nicht zu erhalten...

Frau B. muss rund um die Uhr vollständig versorgt werden. Für die gesamte Pflege ist Hilfe notwendig. Sie muss gefüttert werden. Mit Hilfe ist sie in der Lage mühsam einige Schritte zu gehen. Gelegentlich ist Frau B. unruhig, schreit dann sehr laut herum, was für den gesamten Wohnbereich und die übrig dort lebenden Bewohnerinnen und Bewohner außerordentlich störend ist. Von dem behandelnden Neurologen *wird Frau B. mit folgender Medikation behandelt:

Dipiperon-Saft 10-10-10 ml und Haloperidol-Tropfen 5-5-5-O Tropfen. Bei Bedarf zusätzlich bis zu 3 mal 15 ml Dipiperon-Saft.

In Absprache mit dem Betreuer hat das Altenheim beim Vormundschaftsgericht angefragt, inwieweit bei dieser einwilligungsunfähigen Bewohnerin eine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung gemäß 5 1904 BGB erforderlich sei. Nach Anhörung des Betreuers, des behandelnden Neurologen und nach Inaugenscheinnahme der Betroffenen hat das Vormundschaftsgericht das obengenannte Gutachten in Auftrag gegeben. Im Gutachten hat der Sachverständige zu den verabreichten Medikamenten ausgeführt:

Bei den Medikamenten Dipiperon (Substanzname Pipamperon) und Haldol (Substanzname Haloperidol) handelt es sich um Neuroleptika aus der Butyrophenon-Reihe. Neuroleptika sind Medikamente, deren Indikationsgebiet durch die Symptome psychomotorischer Erregtheit, affektive Spannung psychotische Sinnestäuschung, psychotisches Wahndenken, katatone Verhaltensstörung und Ich- Störungen definiert sind. Hierbei eignen sich Neuroleptikä mit vorwiegend initial dämpfender schlafanstoßender Wirkung besonders für die Behandlung von psychomotorischen Erregungszuständen. Die Anwendung von Neuroleptika ist bei dementiellen Syndromen wegen der häufig bestehenden psychomotorischen Unruhe, nächtlichen Verwirrungszuständen und desorganisierten Verhalten häufig erforderlich.

Neben den erwünschten Wirkungen -psychomotorische Dämpfung und antipsychotische Wirkung- kann es zu unerwünschten Nebenwirkungen kommen. Die wichtigsten unerwünschten Nebenwirkungen sind extrapyramidal-motorische Symptome. Hierbei handelt es sich um Frühdyskinesien, Parkinsonoid, Akathisie, Spätdyskinesien und das maligne neuroleptisches Syndrom. Im Zusammenhang von länger dauernder Wirkung geht es um die Spätdyskinesien. Deren Symptomatik besteht aus oft recht diskreten, manchmal aber auch intensiven, unwillkürlichen, oft stereotypen Bewegungen vorliegend im Bereich der Zungen-, Mund- und Gesichtsmuskulatur. Derartige Symptome treten frühestens nach 6-monatiger Behandlung auf. Solche Spätdyskinesien können, müssen aber nicht irreversibel sein. Auch noch nach Jahren können sich Spätdyskinesien spontan bessern. Derartiae Spätdyskinesien sind nicht selten.

Die Häufigkeit ihres Auftretens hängt von verschiedenen Faktoren ab: Substanz, Alter, cerebrale Vorschädigung, Geschlecht.

Aufgrund dieser verschiedenen Faktoren kann eine generelle Aussage über die Neuroleptika nicht getroffen werden. Prinzipiell ist zu betonen, dass die Verordnung von psychomotorisch dämpfenden Neuroleptika bei dementiellen Syndromen allgemein akzeptierter . Stand der medikamentösen Behandlung für diese Patienten ist. 

Da nur die irreversiblen Schäden der Genehmigungspflicht gemäß § 1904 BGB unterliegen, werden  -wies der Sachverständige ausgeführt hat- in diesem Sachzusammenhang*insbesondere die Spätdyskinesien diskutiert. Sicherlich kann es sich dabei ausschließlich um schwere Spätdyskinesien handeln, nicht um die manchmal sehr diskreten Formen. Die Prävalenzrate von schweren Spätdyskinesien liegt nach Auffassung der Sachverständigen bei ca. 2,5 %, das heißt, dass bei ca. 97 % der Behandlungen diese graven, irreversiblen Nebenwirkungen nicht auftreten. -Ob man dennoch von einer ernstlichen und konkreten Gefahr -wies §1904 BGB dies voraussetzt- dann noch sprechen kann, ist meines Erachtens fraglich.

Hinzu kommt folgende Überlegung:

Dyskinesien im Zungen, Mund- und Gesichtsbereich können nach Auffassung des Sachverständigen auch spontan auftreten. Bei ca. 5 % aller Patienten in Psychiatrischen Kliniken, Alten- und Pflegeheimen werden derartige spontane orofaciale Dyskinesien beobachtet, wobei entscheidend wichtig ist, dass diese Patienten nicht mit Neuroleptika behandelt werden. Damit ergibt sich die Situation, dass bei 5 % der Patienten mit dementiellen Syndromen oder anderen hirnorganischen Erkrankungen, die in Kliniken oder Heimen leben, orofaciale Dyskinesien spontan auftreten, während bei 2,5 % der Fällen, die mit Neuroleptika behandelt werden, diese Möglichkeit prinzipiell besteht. Somit ist für den geriatrischen Patienten die Gefahr, an einer solchen Spätdyskinesie zu leiden durch die Behandlung mit der genannten neuroleptischen Substanz nicht erhöht. Dies bedeutet, dass eine konkrete ernstliche Gefahr eines schweren und längerdauernden gesundheitlichen Schadens durch die Behandlung mit Haldol und Dipiperon nicht zu erwarten ist. 

Mit meinen Kollegen an dem Heidelberger Vormundschaftsgericht (Richterin am Amtsgericht Bauer und Richter Dr. Scholz) bin ich daher der Auffassung, dass die Behandlung von Patienten mit dementiellem Syndrom oder anderen hirnorganischen Erkrankungen mit Neuroleptika dann nicht genehmigungsbedürftig sind, wenn die jeweilige Dosierung durch nervenärztliche Kontrolluntersuchung engmaschig (6 - 8 Wochen Zeitabstand) und mit l/4 jährlicher Blutbildkontrolle fachärztlich überwacht wird.

Ergänzend sei klargestellt, dass der Behandler jedoch vor der Behandlung und bei jedem Behandlungswechsel (Dosis, anderer Wirkstoff etc.) der Einwilligung des aufgeklärten Betreuers bedarf Es ist die Pflicht des Behandlers sich um diese Einwilligung selbst zu bemühen. Ohne entsprechende Einwilligung des (Gesundheits-) Betreuers stellt die Behandlung des einwilligungsunfähigen Patienten mit Neuroleptika eine (strafbare) Körperverletzung dar; wenn nicht im Einzelfall bei akuter Indikation der Rechtfertigungsgrund des Notstandes (ausnahmsweise und kurzfristig) vorliegen sollte.

Dauerbehandlungen über mehrere Tage und Wochen, sind in keinem Fall vom Rechtfertigungsgrund des Notstandes gedeckt. 

-Ich bitte Sie die Pflegeheime in Ihrem Zuständigkeitsbereich hiervon in geeigneter Weise in Kenntnis zu setzen. Die Heimaufsichtsbehörden erhalten Kenntnis durch Mehrfertigung.

Für eine Rücksprache steht ich jederzeit zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Menk

Richter am Amtsgericht.