Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Alzheimer'sche Erkrankung - und andere Demenzen- Behandlung der Demenz mit Medikamenten

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Wenn möglich sollte die häusliche Umgebung an die Defizite des Betroffenen angepasst werden.  Angehörige brauchen Schulung, Betreuung und Entlastung.  Zusätzliche unterstützende  Personen sollen nach Möglichkeit in die Betreuung einbezogen werden um die direkten Angehörigen zu entlasten. Die Umgebung  muss auf Unfallgefährdungen besonders in der Wohnung untersucht werden. Ein strukturierter Tagesablauf, schriftliche Gedächtnisstützen und andere Hilfsmittel helfen die Heimeinweisung hinauszuzögern. A. Flückiger, Medikamente gegen Alzheimer-Krankheit, pharma-kritik Jahrgang 19, Nr.21

Aktiv bleiben hilft vorbeugen. Eine neue Studie bestätigt nochmals, wer im Alter sich in befriedigenden Freizeitaktivitäten engagiert hat ein geringeres Demenzrisiko. (NEJM 348:2508-2516 Abstract)

Aktiv bleiben verbessert auch den Verlauf. Regelmäßige (tägliche) sportliche Betätigung mit den Betroffenen und Aufklärung und Schulung der Angehörigen über den Umgang mit Verhaltensstörungen verbessert den Verlauf der Alzheimerkrankheit signifikant, die Betroffenen bleiben länger körperlich fitt und gesund, können sich besser selbst versorgen und kommen später ins Heim. Zusätzlich haben diese Maßnahmen einen positiven Effekt auf die Stimmung der Patienten. Kognitive Stimulation und Realitätsorientierung schneiden in Studien hinsichtlich der Verbesserung der Demenz genauso gut ab wie Alzheimermedikamente. A. SPECTOR, L. THORGRIMSEN, B. WOODS, L. ROYAN, S. DAVIES, M. BUTTERWORTH, and M. ORRELL Efficacy of an evidence-based cognitive stimulation therapy programme for people with dementia: Randomised controlled trial Br. J. Psychiatry, September 1, 2003; 183(3): 248 - 254. [Abstract] [Full Text] [PDF] Aimee Spectora, Stephen Daviesb, Bob Woodsc and Martin Orrelld Reality Orientation for Dementia The Gerontologist 40:206-212 (2000) Linda Teri; et al. JAMA. 2003;290:2015-2022.Exercise Plus Behavioral Management in Patients With Alzheimer Disease: A Randomized Controlled Trial, JAMA. 2003;290:2015-2022. ABSTRACT  FULL TEXT PDF

Gedächtnistraining ?

nur sinnvoll als Training mit Anpassung an das Alltagsdefizit des Kranken und dessen individuelle Bedürfnisse- am ehesten zu hause

Wirksames Gedächtnistraining bei Demenz

  • übt was der spezielle Patient im Alltag braucht,

  • berücksichtigt wie der einzelne Patient am besten lernen kann,

  • lässt Lernhilfen und Gedächtnisprothesen (wie Notizzettel..) zu und nutzt diese extensiv

Weitestgehend unwirksames Gedächtnistraining bei Demenz, - das im Zweifel auch dem Patienten schadet, in dem es ihm nur seine Defizite vor Augen führt.

  • nicht  am speziellen Alltag des Patienten ausgerichtetes Training

  • nicht problemorientiertes Gehirn-Jogging

  • lernen abstrakter nicht alltagsrelevanter Fakten oder Fertigkeiten

  • Lernen wie in der Schule, mit Abfragen, Versuch und Irrtum..


 

Wenn der Verdacht besteht, dass depressive Verstimmungen ursächlich sein könnten werden diese zuerst behandelt.  Depressive Verstimmungen können sich durch Änderung der Lebensumstände alleine bessern, meist ist aber eine medikamentöse Behandlung gerade im Alter sinnvoll.   Depressionen sind ein inzwischen eindeutig nachgewiesener Risikofaktor für die Entwicklung einer Alzheimerkrankheit. Dies trifft sogar für Familien zu in denen zum ersten Mal eine Depression auftritt. (MIRAGE Study und Wilson RS, et al 2002., Paterniti S, et al 2002.  Geerlings MI, 2000.  Yaffe 1999.   Bassuk SS 1998,  Patienten mit andauernder oder schwerer depressiver Verstimmung sollten medikamentös antidepressiv behandelt werden  Depressionen führen nicht selten auch zu kognitiven Einbußen, Alzheimer-Patienten leiden oft an Depressionen. Manchmal zeigt die Behandlung der Depression, dass doch nur eine Pseudodemenz vorliegt. Meist sind selektive Serotonin- Wieder- aufnahme- Hemmer die Medikamente erster Wahl. Sie verursachen zu Therapiebeginn am ehesten  Übelkeit als  Nebenwirkung, manchmal aber auch Unruhe. Manche Patienten sprechen besser auf die deutlich nebenwirkungsreicheren trizyklischen Antidepressiva (z.B. Nortriptylin) an. Amitriptylin, Imipramin und andere Medikamente mit ausgeprägten anticholinergen Nebenwirkungen (mit Verschlechterung von Demenzsymptomen) sollten nicht verordnet werden. Beispiele für Antidepressiva bei AK. Klinisch übliche Tagesdosis Citalopram 10 - 20 mg, Fluoxetin 10 - 20 mg (nicht mit Clozapin kombinieren), Fluvoxamin 50 - 150 mg Moclobemid 150 - 300 mg, Nortriptylin 25 - 50 mg, Paroxetin 10 - 20 mg, Mirtazapin 30 mg, Sertralin 50 mg, Trazodon 100 - 300 mg. Soziale Unterstützung hilft bei depressiven Patienten einer Demenz vorzubeugen. Am J Psychiatry 158:1850-1855, November 2001 D. G. Blazer Depression in Late Life: Review and Commentary J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci., March 1, 2003; 58(3): M249 - 265. [Abstract] [Full Text] [PDF] . Jang v., W. E. Haley, B. J. Small, and J. A. Mortimer The Role of Mastery and Social Resources in the Associations Between Disability and Depression in Later Life Gerontologist, December 1, 2002; 42(6): 807 - 813.  [Abstract] [Full Text] [PDF] H. B. Bosworth, D. R. McQuoid, L. K. George, and D. C. Steffens Time-to-Remission From Geriatric Depression: Psychosocial and Clinical Factors Am. J. Geriatr. Psychiatry, October 1, 2002; 10(5): 551 - 559.  [Abstract] [Full Text] [PDF] J. Arehart-Treichel Benefit of Social Support Modest in Depressed Elderly Psychiatr. News, November 16, 2001; 36(22): 17 - 17.  [Full Text]

Medikamente die bei der Demenz an sich eine Verbesserung bringen können

Cholinesterase-Inhibitoren: Donepezil,  Rivastigmin, Galantamin (in ihrer Wirksamkeit am ehesten belegt, siehe Tabelle unten)

Der sich durch die Progression der Erkrankung ergebende Verlust an Alltagsfunktionen kann durch Cholinesterase- Hemmer verzögert werden. Es gibt heute sogar bereits Hinweise, dass diese Substanzen einen positiven Einfluss auf die häufig mit der Demenz assoziierten neuropsychiatrischen Symptome wie z.B. Apathie, Wahn, Halluzinationen, Aggression etc. haben. Diese Ergebnisse, gerade bezüglich der Alltagsrelevanz, weisen auf die Überlegenheit der neuen Cholinesterase-Hemmer gegenüber den herkömmlichen Antidementiva hin. Zeigt sich nach 3 Monaten keine wesentliche Wirksamkeit für Patienten, Arzt und Angehörige, sollte die Therapie beendet werden. Die aktuelle Arzneimittelrichtlinie führt unter Nr. 10 aus: dass Antidementiva, sofern der Versuch einer Therapie mit Monopräparaten über 12 Wochen Dauer (bei Cholinesterasehemmern und Memantine über 24 Wochen Dauer) erfolglos geblieben ist, nicht mehr zu Lasten der GKV verordnet werden dürfen. Nach erfolgreichem Therapieversuch ist eine Weiterverordnung zulässig. Art, Dauer und Ergebnis des Einsatzes von Antidementiva sind zu dokumentieren. Der erfolgreiche Therapieversuch muss ärztlich dokumentiert werden. Die AM-RL enthält keine Vorgaben, ob überhaupt und welche Messinstrumente zur Erfolgskontrolle eingesetzt werden. Hierzu sollten die entsprechenden Leitlinien herangezogen werden. Häufig angewandte Tests zur Überprüfung der kognitiven Leistung sind beispielsweise der Mini-Mental State und ADAS-cog. Für die Überprüfung der Alltagsbewältigung dienen beispielsweise der Test Activities of Daily Living: ADL. Der klinische Gesamteindruck lässt sich beispielsweise mit CIBIC-plus messen. Die Beurteilung des Therapieerfolges obliegt dem ärztlichen Ermessen.

Danach kann eine Therapieversuch mit einer alternativen Substanz erfolgen. Die Wirksamkeit der Cholinesterasehemmer ist nicht unumstritten,  auch eine Übersterblichkeit, Synkopen, Schrittmacherimplantationen und Hüftfrakturen und eine vermehrte Häufigkeit von Depressionen unter diesen Medikamenten wir diskutiert. Auch die Wirkung auf  assoziierte neuropsychiatrischen Symptome ist weiter Gegenstand der Diskussion. Das britische NICE überprüft derzeit ob Cholinesterasehemmer und Memantine  weiter durch den National Health Service bezahlt werden sollen. Am 16.1.2006 gab es eine Stellungnahme, dass NICE bei einem MMST 10-20 den Einsatz der Cholinesterase- Hemmer befürwortet.  Die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft geht in der neuen Leitlinie zur Therapie der Demenz für Cholinesterasehemmer von einer gesicherten Wirksamkeit aus. Das kritische und überwiegend zur Kostenersparnis geschaffene  Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen kommt im September 2006 zur Auffassung: Die Cholinesterasehemmer Donepezil, Galantamin und Rivastigmin haben bei Patienten mit einer Alzheimer Demenz leichten bis mittleren Schweregrades einen Nutzen bezüglich des Therapieziels Besserung bzw. Erhalt der kognitiven Leistungsfähigkeit. AkdÄ: Arzneiverordnung in der Praxis 2004; 31, Sonderheft 4 http://www.akdae.de/35/10Hefte/). NICE Leitlinie Drugs for Alzheimer's disease: Guidance (pdf)  IQWiG-Cholinesterasehemmer bei Alzheimer Demenz IQWIG abschließend am 10.04.07 PDF   Kritische Stimmen in der Nutzen/Risikoabwägung sind geblieben. Die Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin  ist der Argumentation des IQWiG nicht gefolgt, Ihr Fazit ist: Eine positive Nutzenbewertung von Cholinesterasehemmern bei Alzheimer-Demenz ist auf der Basis der vorliegenden Studienlage nicht nachvollziehbar und somit auch nicht gerechtfertigt. Stellungnahme der DEGAM Das Arzneitelegram titelt: ÜBERSTERBLICHKEIT UNTER ALZHEIMER-MITTEL,  bzw. AT 2005; Jg. 36, Nr. 2 siehe auch kritische Stellungnahme von Prof. Dr. Peter Kufner Tiroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin. Zitat: "Aufgrund des individuell sehr variablen Verlaufs sind ihre positiven Wirkungen am einzelnen Patienten weder praktisch noch wissenschaftlich zuverlässig zu beurteilen, wohl aber ihre Nebenwirkungen." H. Förstl in der Internist 2008, Arzneimittelkommission in Deutsches Ärzteblatt, Jg. 104, Heft 43, 26.10.2007 Epileptische Anfälle treten bei Alzheimerpatienten ohne Behandlung selten aber immerhin 8xhäufiger als bei ihren Altersgenossen auf. Besonders jüngere Patienten sind betroffen. (Arch Neurol. 2009;66(8):992-997) Cholinesterasehemmer können dieses Risiko vergrößern.


 

Belegt ist ein ähnlicher Nutzen  für den Glutamatmodulator Memantine. (Akatinol Memantine, bzw jetzt Ebixa und Axura). Memantine, das sowohl bei Demenzen vaskulärer Genese als auch bei Alzheimer-Demenzen indiziert ist, bindet an Glutamatrezeptoren und verhindert möglicherweise so eine glutamaterge Überstimulation der Neurone (Exzitotoxizität). Eine solche Überstimulation ist tierexperimentell für die Randzonen ischämischer Schäden gut belegt. Memantine scheint auch positive Effekte im Bereich der Langzeitpotenzierung aufzuweisen und sich dadurch auf unterschiedlichste kognitive Leistungen auszuwirken, wobei Effekte auch und gerade in fortgeschrittenen Stadien einer dementiellen Erkrankung belegt sind. Zeigt sich nach 3 Monaten keine wesentliche Wirksamkeit für Patienten, Arzt und Angehörige, sollte die Therapie beendet werden. Danach kann eine Therapieversuch mit einer alternativen Substanz erfolgen. Siehe auch The Lancet Neurology, Early Online Publication, 10 June 2009doi:10.1016/S1474-4422(09)70146-2

 

Cholinesterasehemmer Donepezil (Aricept) Rivastigmin (Exelon) Galantamin  (Reminyl) Tacrin (Cognex)
Dosis Initial 1 x 5mg, Initial 2 x 1,5mg, Initial 2 x 4 mg, Initial 4 x l0mg,
nach 4-6 Wochen auf 1 x 10mg steigern dann alle 2 Wochen  um 2 x 1.5mg bis max. 2 x 6mg steigern nach 2-4 Wochen auf 2 x 8mg bis 2x12mg steigern dann alle 4 Wo. um   4 x 10mg bis max.  4 x 40mg steigern
Nebenwirkungen Cholinerge NW gelegentlich Übelkeit, Erbrechen, Durchfall Cholinerge NW gelegentlich Übelkeit, Erbrechen, Durchfall Cholinerge NW gelegentlich Übelkeit, Erbrechen, Durchfall Cholinerge NW gelegentlich Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
vereinzelt Muskelkrämpfe, bei Harnblasenobstruktion und Bronchialasthma ist eine Verstärkung der Beschwerden möglich, bei Epilepsie muss das EEG kontrolliert werden Gewichtsverlust, bei Harnblasenobstruktion und Bronchialasthma ist eine Verstärkung der Beschwerden möglich, bei Epilepsie muss das EEG kontrolliert werden moduliert  auch die nikotinergen Rezeptoren in anderen Hirnbereichen. Bei Harnblasenobstruktion und Bronchialasthma ist eine Verstärkung der Beschwerden möglich, bei Epilepsie muss das EEG kontrolliert werden Leberenzymerhöhungen bis über das 3fache der Norm (bis zu 50% der Pat.) Wegen der Nebenwirkungshäufigkeit deutlich seltener eingesetzt  als die neueren Vergleichspräparate
eventuell erhebliche Verbesserung der Inkontinenz In der löslichen Form der preisgünstigste Cholinesterasehemmer, allerdings ist die Lösung nur praktikabel, wenn Angehörige die Medikamente einteilen
  Alle Cholinesterasehemmer erhöhen das Risiko für Synkopen, Bradykardie, Schrittmacherimplantation, und Stürzen mit der Folgen von  Hüftfrakturen, bei alten Menschen mit Demenz. Dieses Risiko schwerer Nebenwirkungen ist erst neuerdings in den Fokus der Aufmerksamkeit geraten und muss sorgfältig gegen den (eher geringen) Nutzen abgewogen werden.  Arch Intern Med. 2009;169(9):867-873   PLoS Med 6(9): e1000157. doi:10.1371/journal.pmed.1000157   

Acetylcholinesterasehemmer müssen ausreichend dosiert werden um eine Wirkung zu erzielen. Die Wirkung sollte überprüft werden. Bei der Kombination von Tacrin oder Donepezil mit Antipsychotika besteht ein erhöhtes Risiko extrapyramidaler Nebenwirkungen (Parkinsonismus).  Bei der Kombination von Galantamin mit Paroxetin, Ketoconazol und Erythromycin steigt der Galantaminspiegel an. Rivastigmin wird über Esterasen und weniger über CYP Enzyme verstoffwechselt, im Gegensatz zu anderen Cholinesterasehemmern hat es deshalb weniger Wechselwirkungen. Wechselwirkungen sind auch mit Theophyllin und Cimetidin berichtet. Durch Wechselwirkungen mit Anstieg der Acetylcholinkonzentration kann es zu Erregungszuständen und Aggressivität kommen, zusätzlich können periphere Störungen wie Bradykardie (langsamer Puls), Bewusstseinsverlust und Verdauungsstörungen auftreten. Antihistaminika und trizyklische Antidepressiva haben anticholinerge Nebenwirkungen und heben den Effekt der Cholinesterasehemmer auf.  Current Pharmacologic Treatment of Dementia: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians 2008,  Raina P, Santaguida P, Ismaila A, Patterson C, Cowan D, Levine M, et al. Effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for treating dementia: evidence review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2008;148:379-397   Summaries for Patients Drug Treatment for Patients with Dementia: American College of Physicians and American Academy of Family Physicians Recommendations Annals 2008 148: I-41. [Full Text]  Bentue-Ferrer D, Tribut O, Polard E, Allain H.Clinically significant drug interactions with cholinesterase inhibitors : a guide for neurologists, CNS Drugs. 2003;17(13):947-63.Nordberg A, Svensson AL.  Jann MW, Shirley KL, Small GW.  Emre M. Inglis F.Defilippi JL, Crismon ML. Imbimbo BP. Jeffrey L. Cummings, Lon Schneider, Pierre N. Tariot, Paul R. Kershaw, and Weiying Yuan  Reduction of Behavioral Disturbances and Caregiver Distress by Galantamine in Patients With Alzheimer's Disease Am J Psychiatry 2004 161: 532-538. [Abstract] [Full Text]  K Rockwood  Size of the treatment effect on cognition of cholinesterase inhibition in Alzheimer's disease J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 677-685. [Abstract] [Full text]  Zosia Kmietowicz., NICE proposes to withdraw Alzheimer's drugs from NHS, BMJ 2005; 330: 495-a [Full text] N. Herrmann, K. Rabheru, J. Wang, and C. Binder Galantamine Treatment of Problematic Behavior in Alzheimer Disease: Post-Hoc Analysis of Pooled Data From Three Large Trials Am. J. Geriatr. Psychiatry, June 1, 2005; 13(6): 527 - 534. [Abstract]J. M. Ellis Cholinesterase Inhibitors in the Treatment of Dementia J Am Osteopath Assoc, March 1, 2005; 105(3): 145 - 158. [Abstract] [Full Text] [PDF] C. Yao, A. Raoufinia, M. Gold, J. S. Nye, S. Ramael, M. Padmanabhan, Y. Walschap, T. Verhaeghe, and Q. Zhao Steady-State Pharmacokinetics of Galantamine Are Not Affected by Addition of Memantine in Healthy Subjects J. Clin. Pharmacol., May 1, 2005; 45(5): 519 - 528. [Abstract] [Full Text] [PDF]  J. L. Cummings Searching for Methods to Detect, Prevent, and Treat Alzheimer's Disease Am. J. Psychiatry, April 1, 2005; 162(4): 645 - 647. [Full Text] [PDF] P J Connelly, N P Prentice, and K G Fowler Predicting the outcome of cholinesterase inhibitor treatment in Alzheimer's disease J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, March 1, 2005; 76(3): 320 - 324.  [Abstract] [Full Text] [PDF] K. M. Sink, K. F. Holden, and K. Yaffe Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia: A Review of the Evidence JAMA, February 2, 2005; 293(5): 596 - 608. [Abstract] [Full Text] [PDF] C. G. Lyketsos, W. E. Reichman, P. Kershaw, and Y. 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Kontraindikationen  und Anwendungsbeschränkungen für Antidementiva
 
  Piracetam Memantine Nimodipin Tacrin
Hohes Alter u. Multimorbidität     AB ?
Schwere Demenz ?   ? KI
Schwere Herz- Kreislaufstörungen     AB  
kardiale Arrhythmien     AB AB
Asthma       AB
unbehandelte Magen- und Duodenalgeschwüre       KI
Eingeschränkte Nierenfunktion AB AB AB AB
Sick Sinus Syndrom       AB
Epilepsie AB KI   AB
Psychomotorische Unruhe AB AB   ?
Schwere Verwirrtheit   KI    
Kontraindikationen (KI), Anwendungsbeschränkungen (AB), keine Daten ?  nach Fox et al Handbuch der Arzneimitteltherapie 1998

 

 

Wirkstoff Dosis in mg Nebenwirkung
Memantine (Axura, Ebixa) 20-30 Schwindel, Unruhe, Müdigkeit, Kopfschmerz, Übelkeit
Rivastigmin (Exelon) 2 x 1,5 bis 2 x 6 Cholinerge NW gelegentlich Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
Donezepil, (Arizept) 5-10 Cholinerge NW gelegentlich Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
Nimodipin 90 Hypotonie
Piracetam 2400- 4800 Unruhe, Aggressivität
Ginko bilboa 120 Magenbeschwerden, Kopfschmerzen, Allergie,
Nicergolin 15-30 Schwindel,  Müdigkeit, Hypotonie
Dihydroergotoxin 4-8 Hypotonie, Schwindel

 

 

Wirkstoff mögliches Wirkungsprinzip Kognition Antrieb Affekt Psychomotorik Progredienzverzögerung ADL
Memantine Glutamatmodulator (+)++ ++++ ++ ++ -++ +++
Tacrin, Donezepil, Rivastigmin Cholinesterasehemmer ++++ +/- - -+ - -+ ++ (+)
Galantamin Modulation der nikotinergischen Acetylcholinrezeptoren ++++ +/- - -+ - -+ ++ (+)
Nimodipin Ca Antagonist (+) - - ++ - -+ (+)++
Piracetam Beeinflussung des neuronalen Stoffwechsels (+) +++ ++ + + (+)+
Ginko bilboa Radikalenfängereigenschaften (+) - - (+)+ - -+ (+)+
Nicergolin Vasodilatatorische Wirkung (+) - - ++ - -- ++
2 verschiedene Einschätzungen zur Wirksamkeit von Antidementiva (Schwarz aus PD Dr.Strittmatter in Neurodate 106/2000, Rot Handbuch der Arzneitherapie Fox 1998)

 

Eine große amerikanische Untersuchung an 3069 über 75 jährigen fand keine nachweisbare Wirkung für Ginkgo biloba in der Prävention von Demenzen. Dies galt auch für Menschen mit leichten Kognitiven Störungen JAMA. 2008;300(19):2253-2262.
 

  1. DeKosky ST, Williamson JD, Fitzpatrick AL, et al; Ginkgo Evaluation of Memory (GEM) Study Investigators. Ginkgo biloba for prevention of dementia: a randomized controlled trial. JAMA. 2008; 300(19):2253-2262.
  2. Snitz et al. Ginkgo biloba for Preventing Cognitive Decline in Older Adults: A Randomized Trial JAMA 2009;302:2663-2670. ABSTRACT
  3. Le Bars PL, Katz MM, Berman N, Itil TM, Freedman AM, Schatzberg AF. A placebo-controlled, double-blind, randomized trial of an extract of Ginkgo biloba for dementia: North American EGb Study Group. JAMA. 1997;278(16):1327-1332
  4. Dodge HH, Zitzelberger T, Oken BS, Howieson D, Kaye J. A randomized placebo-controlled trial of Ginkgo biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology. 2008;70(19 pt 2):1809-1817
  5. McCarney R, Fisher P, Iliffe S; et al. Ginkgo biloba for mild to moderate dementia in a community setting: a pragmatic, randomised, parallel-group, double-blind, placebo-controlled trial [published online June 9, 2008]. Int J Geriatr Psychiatry. 10.1002/gps.2055.

 


 

 

Ziele der Demenzbehandlung
bei leichter Demenz
  • Verbesserung und Stabilisierung der kognitiven Leistungsfähigkeit
  • Erhalt und Wiederherstellung der Selbstständigkeit/ Selbstversorgungsfähigkeit
  • Erhalt der Alltagskompetenz
Bei fortgeschrittener Demenz
  • Geistige und körperliche Aktivierung des Patienten
  • Vermeidung der Pflegebedürftigkeit
  • Pflegeerleichterung

Nicht unbedingt sinnvoll bei Demenz sind Anticholinergika

Gemeint sind Medikamente, die die Wirkung des Neurotransmitters Acetylcholin unterdrücken, sie wirken genau gegensätzlich zu den am häufigsten verwendeten Antidementiva (Rivastigmin, Donezepil und Galantamin).  Pharmakologische Wirkungen sind u.a. Abnahme der Schweißdrüsensekretion (Wärmestau) , Hautrötung, Blutdrucksenkung, Verschlechterung einer Demenz, bei Überdosierung auch bei gesunden Menschen . Unruhe, Halluzinationen, Verengung der Bronchien, Akkommodationsstörungen und Glaukomauslösung (Engwinkelglaukom) Tonussteigerung des Darms, Mundtrockenheit,  Zunahme der Drüsensekretion, Einfluss auf die Herzfunktion besonders Tachykardien und Verkürzung der AV-Überleitungszeit, Miktionsbeschwerden insbesondere auch dramatische Verschlechterung bei Vorliegen einer Prostatahypertrophie. Anticholinergika dürfen deshalb bei folgenden Erkrankungen nicht verordnet werden: Engwinkelglaukom (je nach Dosis/Art des Medikamentes) bei guter Einstellung und  augenärztlicher Kontrolle möglich, Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbildung, Mechanische Stenosen im Bereich des Magen-Darm-Kanals, Tachyarrhythmie, Megacolon,  Akutes Lungenödem.  Bei Vorliegen einer Demenz können Anticholinergika die kognitive Leistungsfähigkeit verschlechtern. Sie heben die Wirkung moderner Antidementiva auf. Bei einer Vergiftung ist mit folgenden Symptomen zu rechnen: Rötung des Gesichts, trockene Schleimhäute, trockene rote Zunge, Schluckbeschwerden, erweiterte Pupille (Mydriasis), heisere rauhe Sprache, Dysarthrie,  Krampfanfälle,  Tachykardie,. Harnsperre, Desorientiertheit, Delirien auch mit akustischen Halluzinationen (cave Verwechslung mit Schizophrenie oder Alkoholentzugsdelir), Agitation, motorische Unruhe, Hyperpyrexie, Erschöpfung, Schlaf und Koma. Vereinzelt kommen immer wieder absichtliche Vergiftungen mit Anticholinergika bei Jugendlichen durch Konsum von Tollkirschen, Trompetenblumen und anderen Pflanzen vor. Angestrebt wird dabei die milde Vergiftung, das Risiko ist sehr hoch, der Rausch selten angenehm. Leichte anticholinerge Nebenwirkungen zu Beginn einer medikamentösen Behandlung verschwinden oft im laufe der Behandlung oder bessern sich. Bei vermehrt anticholinergen Nebenwirkungen: Absetzen der anticholinergen Substanz, hält die anticholinerge Symptomatik an bzw. schwerer Ausprägung Applikation von 2-4 mg Physostigmin (Anticholium® Injektionslösung) (bei Kleinkindern 0,5 mg Physostigminsalicylat), i. m. oder langsam i, v. (sowohl bei agitierter als auch sedativer Verlaufsform wirksam, wird schnell abgebaut, deshalb Einzeldosis nur 2-4 Std wirksam, Wiederholung der Vollwirkdosis, wenn die Vergiftungssymptome wieder auftreten,) und ggf. als Dauerinfusion über Perfusor (2-4 mg/h), jedoch nur unter intensivmedizinischen Bedingungen mit kontinuierlichem Monitoring der Kreislauffunktionen und Möglichkeit der assistierten Beatmung. (bei zu schneller Infusion von Physostigmin ist mit Erbrechen, Übelkeit, vermehrtem Speichelfluß, Harn-/Stuhlinkontinenz, tonisch-klonischen, generalisierten Krampfanfällen und Bradykardie zu rechnen)  Außerdem symptomatische Therapie z.B. bei Hypotonie, Herzrhythmusstörungen, Elektrolytentgleisung, Krampfanfällen etw. Die Körperüberwärmung wird mit Kühlung und nicht mit Antipyretika behandelt. Die Schleimhäute müssen befeuchtet werden.

Beispiele von Substanzen mit anticholinergen Wirkungen oder Nebenwirkungen:

  • Antiarrhythmika: Disopyramide Procainamid

  • Tizyklische Antidepressiva: Amitriptylin, Imipramin, Doxepin, Trimipramin, Maprotilin Clomipramin, Nortriptylin (am wenigsten von den Trizyklika, damit am ehesten bei Demenz vertretbar),

  • Antipsychotika: Chlorpromazin, Thioridazin, Fluphenazin, Perazin, Pormethazin, Melperon (relativ wenig), Clozapin, Olanzapin, Quetiapin

  • Antihistaminika: Diphenhydramin, Chlorphenamin, Clemastin, Dexchlorpheniramin, Hydroxyzin

  • Muskelrelaxantien:Orphenadrin

  • Parkinsonmedikamente: Biperiden, Procyclidin, Trihexyphenidyl

  • Bronchodilatoren: Atropin, Ipatropium,

  • Spasmolytika: Belladonna- Produkte, Scopolamin und seine Salze

  • Antiemetika: Dimenphenhydrat, Meclozin, Promethazin.

Besondere Risiken durch Arzneimittel bei alten Menschen
  • Ernährung
  • Medikamente mit hohen Risiken
  • Anzahl der verschiedenen Medikamente
  • fehlende Überwachung
  • viele verschiedene Medikament
  • viele verschiedene Verschreiber- die möglicherweise nichts von einander wissen
  • Alter
  • männliches Geschlecht
  • Polymorbidität
  • kurz vorausgehender Krankenhausaufenthalt

 

Arzneimittel die im Alter besondere Risiken bedeuten
  • Amitriptylin, Doxepin
  • Antihistaminika (Diphenhyrdamin, Hydroxyzin, Promethazin, Tripelennamin, Cyproheptadin,...)
  • Antipsychotika (Haldol, Thioridazin, ..)
  • Barbiturate (Primidon, Phenobarbital)
  • Carbamazepin,
  • Chlorpropmamid
  • Cimetidin, Famotidin, Ranitidin, Nizatidin,
  • Digoxin, Digitoxin
  • Disopyramid
  • Indomethazin
  • Eisensubstitution
  • Lithium
  • Markumar
  • Meperidin, Pentazocin, Porpoxyphen,
  • Meprobamat,
  • Methyldopa
  • Muskelrelaxantien und Antispastikmedikamente
  • Phenytoin
  • Procainamid
  • Quinidin
  • Reserpin
  • Theophylin
  • Trimethobenzamid
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Hormone einer der größten Enttäuschungen - Möglicherweise verdoppeln sie sogar das Risiko einer Demenz. Die Hormonbehandlung in den Wechseljahren begünstigt nach der aktuellen Datenlage die Entwicklung einer Demenz.  Die Hormone schaden dem Gehirn.

Hormone: Bei Männer kommt die Hormonbehandlung der "Wechseljahre" gerade in Mode. Die Hormonsubstitution bei Frauen ab den Wechseljahren wird seit einiger Zeit unter verschiedenen Aspekten sehr kontrovers diskutiert. Einer dieser Aspekte ist der mögliche Schutz vor einer Alzheimerschen Erkrankung. Hormontherapie in den Wechseljahren wurde jahrelang als Jungbrunnen für Frauen gepriesen. Neue Studien hatten nachgewiesen, dass der Profit in Form einer Verbesserung von Befindlichkeitsstörungen minimal ist und nach 3 Jahren im Vergleich zu einem Scheinmedikament gar nicht mehr nachweisbar ist. Der minimale kurzfristige positive Effekt kann die gravierenden Nebenwirkungen allerdings bereits nach der vielfach zitierten Women's Health Initiative (WHI) Studie nicht aufzuwiegen. Jene Studie mit über 16000 Patientinnen war wegen der gravierenden Nebenwirkungen der Hormontherapie abgebrochen worden. Im Ergebnis hatte die Frauen, die mit Hormonen behandelt wurden, damals 41 % mehr Schlaganfälle,  29 % mehr Herzinfarkte, doppelt so viele Thrombosen in den Venen,  insgesamt 22 % mehr kardiovaskuläre Erkrankungen,  26 % mehr Brustkrebs. Dies Nutzen konnte durch  37 % weniger Darmkrebs,  ein Drittel weniger Hüftfrakturen und ein Viertel weniger Knochenbrüche nicht aufgewogen werden. Die Besserungen von Befindlichkeitsstörungen waren minimal, Schlafstörungen, Schmerzen, und körperliches Funktionieren besserten sich ganze 0,4-1,9 Punkte auf einer 20 Punkteskala nach einen Jahr, ein Effekt, der nach 3 Jahren nicht mehr nachweisbar war.

Östrogene haben, wenn ein M Alzheimer bereits diagnostiziert werden kann, keine positive Wirkung. Sie verzögern den Verlauf der Erkrankung nicht. Dies belegen 2  Studien. (1,2)  Mehrere Studien wiesen aber auf einen vorbeugenden Effekt hin. (3-6)  Diese waren teilweise wegen methodologischer Mängel kritisiert worden. Andere Studien hatten keinen Effekt gesehen(8) . Eine jetzt veröffentlichte Longitudinalstudie(7) bei der in England jeweils über 100 000 Frauen mit und ohne Hormonsubstitution beobachtet werden, vergleicht 59 Frauen mit neu aufgetretener Alzheimer- Demenz mit 221 Kontrollpatienten. In beiden  Gruppen haben jeweils ein Viertel der Frauen Östrogen oder eine Östrogen- Progesteron Kombination eingenommen. Die Hormonbehandlung hatte also in dieser Studie keinen vorbeugenden Effekt auf die  Alzheimer- Demenz.

Vielfach war postuliert worden, dass die Hormone das Gehirn vor dem Alterungsprozess schützen. In der Verhütung des M. Alzheimer schienen die Hormone für viele Forscher der hoffnungsvollste Ansatz zu sein. Die Angst vor dem geistigen Abbau ist groß, die Möglichkeiten der Verhinderung sind bisher bescheiden. Es wäre also durchaus plausibel, besonders bei erhöhtem Risiko durch Alzheimer- Erkrankungen in der Familie, über eine Vorbeugung mit Hormonen nachzudenken. Eine heute (28.05.03)(28) im amerikanischen Ärzteblatt JAMA publizierte Studie hat diese Hoffnungen zerschlagen. Eine Verlaufsuntersuchung von 4532 Frauen über 65 Jahren kam zu dem Ergebnis, dass die Hormonbehandlung mit einem Östrogen/Progesteron- Kombinationspräparat das Risiko an einem M. Alzheimer zu erkranken nicht nur nicht senkt, sondern sogar verdoppelt. Im Ergebnis bedeutet dies, dass unter Hormonbehandlung pro10 000 behandelte Frauen 23 zusätzliche Fälle von Demenz pro Jahr zu erwarten sind. Der negative Effekt auf die Hirnleistung zeigt sich dabei bereits nach einem Jahr. Zwar sind die Ergebnisse dieser Studie nicht unbedingt auf alle Hormonpräparate übertragbar, sichere Hinweise, dass die Untersuchung anderer Präparate zu anderen Ergebnissen führen würde gibt es aber nicht. Untersucht wurden in der Studie auch nur Frauen über 65. Der Effekt war aber auch bei den 65-70 jährigen zu beobachten. Die Annahme, dass der Effekt bei jüngeren Frauen ein anderer wäre ist bisher zumindest schlecht begründet. Es wird angenommen, dass die Hormonbehandlung kleine Mikroinfarkte im Gehirn begünstigt, diese scheinen sowohl bei der Entstehung des M. Alzheimer als auch bei der Entstehung des M. Parkinson eine Rolle zu spielen. In der selben Ausgabe von JAMA wird nochmals im WHI Daten untermauert, dass die Hormonbehandlung das Schlaganfallrisiko erhöht. Die Hormonbehandlung scheint besonders dann, wenn ein beginnender Demenzprozess im Gange ist zu ungünstigem Ausgang zu führen. Angesichts der Schwere dieser beobachteten Nebenwirkung handelt es sich unzweifelhaft um eine Tatsache, die es angeraten erscheinen lässt, dass Frauen über 65 Jahren, die mit Hormonen behandelt werden, mit ihrem Arzt noch einmal über die Nutzen/Risikoabwägung dieser Behandlung sprechen. Es ist zunächst auch nicht zu erwarten, dass pflanzliche Hormonersatzstoffe besser abschneiden.

Frühe Wechseljahre scheinen eher vor einer Demenz zu schützen. Die Angst vor dem Nachlassen der geistigen Leistungsfähigkeit rechtfertigt im Ergebnis keine Hormonbehandlung mehr. Auch bei der zunehmend populärer werdende Behandlung der Wechseljahre des Mannes sollte, so lange keine Studien vorliegen, zur Vorsicht gemahnt werden. Die jetzige Studie verdeutlicht auch für Laien die Notwendigkeit von großen Langzeitstudien. Was in der Theorie gut aussieht hält nicht immer einer Überprüfung stand. Eine andere Studie bestätigt im übrigen, dass auch endogen vorhandenes Östrogen bei Frauen (bei Männern kein Zusammenhang) eher eine Demenz auslöst, als vor einer solchen schützt. Ein weiterer Hinweis, dass auch von chemisch anderen Östrogenen eher keine schützende Wirkung  zu erwarten ist.  Ein längerer reproduktiver Zeitraum, mit spät einsetzenden Wechseljahren und damit eine längere Exposition gegenüber endogenen Östrogenen, erhöht das Demenzrisiko. Geerlings MI, et al 2003  Auch eine jetzt (Juni 2004) in Jama veröffentlichte Studie kommt zu dem Ergebnis, dass Hormone das Demenzrisiko erhöhen und dazu führen, dass die Demenz früher eintritt.  Sicher ist, dass Hormone in den Wechseljahren derzeit nicht zur Vorbeugung einer Demenz zu empfehlen sind, sondern hier das Gegenteil zu befürchten ist.

 

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Der Einsatz von Folsäure erscheint von allen "alternativen Heilmitteln" noch am besten in der Prophylaxe wie in der Behandlung begründbar.  Sichere Daten die eine wirkliche Empfehlung zulassen, gibt es aber nicht.  Auch Vitamine und Antioxidantien können schaden. Betakarotin, Vitamin A, und Vitamin E haben neben ausgewogener Ernährung keinen Nutzen und erhöhen möglicherweise die Sterblichkeit.   JAMA. 2007;297:842-857

Folsäure

Im Organismus agiert Folat in Form des Tetrahydrofolats als Coenzym bei Transferreaktionen von Einkohlenstoffeinheiten (z.B. Methyl- oder Formylgruppen). Somit ist es beteiligt am Aminosäure-und Proteinstoffwechsel und an der Purin- und Pyrimidinsynthese.  Folsäure-Mangel kann einer megaloblastären Anämie führen. Folsäure-Plasmaspiegel zwischen 7 und 36 nmol/l gelten als normal. Zuverlässigere Resultate ergibt die Messung der Folsäure-Konzentrationen in den Erythrozyten (Norm: 320 bis 1300 nmol/l). Heute gilt auch als nachgewiesen, dass die regelmäßige Einnahme von Folsäure vor und während einer Schwangerschaft zur Verhinderung von Neuralrohrdefekten (Anenzephalie und Meningomyelozelen) beiträgt. Neuralrohrdefekte kommen bei bis zu 5 von 1000 Geburten vor. Neuralrohrdefekte führen oft zu schweren Lähmungen und lebenslänglicher Stuhl- und Urininkontinenz. Dies betrifft besonders Menschen die Antiepileptika einnehmen müssen, gilt aber auch für alle Schwangeren. In Kanada reduzierte die Zugabe von Folsäure zu Getreideprodukten die Anzahl der Neuralrohrdefekte auf die Hälfte. Schwangere mit Folsäuremangel haben ein allgemein erhöhtes Risiko ihr Kind zu verlieren. Folsäure spielt in der Prävention und Therapie von arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen sowie von psychischen Erkrankungen eine Rolle. Eine Homocystinurie, wurde 1962 bei zurückgebliebenen Kindern in Nordirland beschrieben, der Autor McCully fand damals bereits eine Verbindung zu vorzeitiger Arteriosklerose. Die Framingham Heart Study zeigte einen direkten Zusammenhang zwischen dem Homocysteinspiegel (der durch Folsäure gesenkt werden kann) und dem Risiko einer Carotis-Stenosierung. In der British United Provident Association Study wiesen Männer mittleren Alters mit Homocysteinkonzentrationen > 10,3 µmol/l ein um 33% erhöhtes Risiko für ischämische Herzkrankheiten auf. Eine neue Schweizer placebokontrollierte Studie sah nach Senkung des Homocysteinspiegels mittels Folsäure,  Vit B6 und B12 Einnahme eine deutlich bessere Prognose innerhalb von 6 Monaten bei Patienten nach einer koronaren Bypassoperation.  Die möglichen Wirkmechanismen des Homocysteins im Atheroskleroseprozess sind bisher nur unzureichend geklärt. In der Diskussion stehen unter anderem die oxidative Modifikation des LDL durch Autoxidation des Homocysteins, eine Beeinträchtigung der NO-Synthese und eine Verschiebung der Gerinnungshomöostase in Richtung einer verstärkten Gerinnung. Besonders Menschen mit einem erhöhten Homozysteinspiegel profitieren von einer Folsäureeinnahme. Im Methioninstoffwechsel ist zur Methylierung von Homozystein zu Methionin nebst einer enzymatisch aktiven Methioninsynthetase und den Vitaminen B6 und B12 genügend Folsäure als Kofaktor notwendig. Folatreiche Lebensmittel - Milchprodukte Weichkäse wie Brie, Edelpilzkäse, Camembert, - Getreideprodukte Vollkornbrot, Vollkornprodukte, Keimlinge - Gemüse und Salate- Kohlsorten wie Blumenkohl, Brokkoli, Grünkohl, Rosenkohl, Weißkohl- Hülsenfrüchte wie Bohnen, Linsen  - Dunkle Blattsalate und -gemüse wie Spinat, Mangold - Knollengemüse wie Fenchel, rote Beete. Eine neue Metaanalyse von Studien bis 1999 sieht keinen sicheren Effekt der Folsäureeinnahme für Gesunde- allerdings eben nur Daten bis 1999.  Bei Individuen mit dem MTHFR 677 TT Genotyp, ( der zu erhöhten Homocysteinwerten und niedrigen Folsäurewerten führt), sieht eine andere Studie in der selben Ausgabe von JAMA eine 16%ige Erhöhung des Herzinfarktrisikos. Alte Menschen mit erhöhten Homocysteinwerten sollen unabhängig vom Kernspinbefund leichte kognitive Defizite aufweisen. Möglicherweise spielt eine hochkalorische Diät im Zusammenhang mit Folsäuremangel eine Rolle bei der Entstehung des M. Alzheimer. Folsäuremangel könnte eine Hirnatrophie im Alter begünstigen. Folsäuremangel macht Alkoholiker möglicherweise anfälliger für eine Leberzirrhose. Eventuell vermindert eine Folsäuregabe vor Beginn einer Schwangerschaft das Risiko ein Kind mit einem Down- Syndrom (Mongolismus) zu bekommen.

Vitamin E - Antioxidantien - unter welcher Vorstellung werden die Vitamine derzeit eingenommen.

Beta- Carotin ist die Vorstufe von Vitamin A. Vitamin E soll im Körper die mehrfach ungesättigten Fettsäuren schützen und die Entstehung von oxidiertem LDL- einem für die Arteriosklerose wichtigen Blutfett verhindern. Vitamin E und Beta- Carotin gelten als Antioxidantien. Sie sollen unsere Körperzellen vor freien "Radikalen" schützen. Freie Radikale wecken Assoziationen an Steine werfende gewalttätige Politrowdies. Gemeint sind mit freien "Radikalen" Atome, Moleküle oder chemische Verbindungen, die in der äußeren Hülle ein unpaares Elektron tragen. Sie sind damit chemisch instabil und "extrem reaktionsfähig". Als besonders heimtückisch gelten dabei die freien Sauerstoffradikale. Auf der Suche nach einem Ausgleich für das fehlende oder überschüssige Elektron reagieren sie mit fast allem was ihnen in die Quere kommt und richten so auf der molekularen Ebene einen großen Schaden an. Nach dieser Theorie ist es sehr sinnvoll, sich vor diesen radikalen Angreifern zu schützen. Vielfach wird davon ausgegangen, dass fast jeder Krankheits- oder Alterungsprozess des Körpers über diesen Mechanismus Schaden anrichtet. Umweltgifte, Medikamente, UV- und Handystrahlen, alle sollen über die vermehrte Bildung von freien Radikalen ihren Schaden anrichten. Antioxidantien werden auf Grundlage dieser vereinfacht dargestellten Theorie täglich auch in Deutschland millionenfach als potentieller Jungbrunnen geschluckt. 

Im Gegensatz zur Annahme scheint Beta- Carotin und Vitamin A, wenn sie als Vitaminpille zugeführt werden, giftig zu sein.

2 Forscher haben jetzt unabhängig von einander verfügbare Studien zur tatsächlichen Wirksamkeit von Vitamin E und Beta- Carotin in einer Metaanalyse zusammengefasst. Verwendet wurde dabei nur die Studiendaten aus entwickelten Ländern, in denen in der Regel kein Vitaminmangel vorliegt. Dabei fanden sie Studiendaten von 138113 Patienten und gesunden Menschen, die in kontrollierten Studien entweder Beta- Carotin oder Plazebo erhalten haben. Ausgewertet wurden die Daten von 8 große Studien mit einer Beobachtungszeit der Patienten von 2-12 Jahren.  Unter Beta- Carotin war in den Studien die Gesamtsterblichkeit ebenso erhöht, wie die Sterblichkeit an Herzkreislauferkrankungen. Der schädigende Effekt war statistisch signifikant.  Eine frühere große Studie hatte bereits eine erhöhte Sterblichkeit von Rauchern unter Beta- Carotin- Einnahme herausgefunden. Beta- Carotin, so der momentane Stand der Wissenschaft, schadet also. Die Autoren schließen nicht aus, dass der schädliche Effekt von Beta- Carotin dadurch zustande kam, dass Menschen mit normalen Vitamin A- Spiegeln zu hohe Dosen eingenommen haben. Einen Hinweis darauf, dass spezielle Gruppen von Menschen von der Einnahme von Beta- Carotin profitieren, sehen allerdings in den Studien nicht. Die Autoren der Metaanalyse kommen entsprechend zu dem Schluss: Es gibt derzeit keine Gründe Beta- Carotin einzunehmen, Studien in denen Beta- Carotin verabreicht wird sollten überprüft oder abgebrochen werden. Verbraucher sollten vor der Einnahme von Beta- Carotin und Vitamin A gewarnt werden. Auch andere Autoren haben in jüngerer Zeit vor unkontrollierter Einnahme von Vitamin A- Präparaten gewarnt. Eine Auswertung der großen Datensammlung der Nurses' Health Study von 1980 bis 1998 bestätigte jetzt auch andere Studien, dass Vit A Knochenbrüche begünstigen kann. Dies gilt insbesondere für Hüftfrakturen. In einer neuen Studie an 2322 Männern zwischen 49 und 51 Jahren war das Risiko für Hüftfrakturen bei denen mit höchster Vit. a Konzentration gar 7x höher als bei niedriger Konzentration. Bei regelmäßiger Vit A- Einnahme (auch in Multivitaminpräparaten und als Zugabe in Lebensmitteln) muss deshalb zur Kontrolle der Knochengesundheit (Osteoporose) geraten werden. Vitamin A scheint dabei dem Effekt von Vitamin D entgegen zu wirken.

Fazit: Auf Beta- Carotin oder Vitamin A -haltige Vitaminpillen oder Nahrungsergänzungsmittel sollte man zumindest vorläufig verzichten. Es gilt weiterhin, alles was möglicherweise helfen kann, kann auch Nebenwirkungen haben. Auch natürlich vorkommende Substanzen können schaden. Die Theorie, wie etwas wirkt, sagt nichts darüber aus, dass etwas wirkt. Der Nachweis muss in Studien erst erbracht werden. Wenn die Wirkung nicht gesichert ist, aber zumindest Hinweise auf gravierende Nebenwirkungen vorhanden sind sollte man auf die Anwendung eines "Heilmittels" verzichten. Der menschliche Organismus scheint sich gegen frei Radikale mit eigenen Mitteln besser wehren zu können, als dies eine Beta- Carotin Einnahme tun kann. 

Vitamin E, schadet nach der Studie wohl nicht, ein Nutzen kann aber derzeit ebenfalls nicht erwartet werden.

Eine Metaanalyse von 81788 Patienten, die Studien Vitamin E erhalten hatten fand einen kleinen Anstieg der Sterblichkeit unter Einnahme von Vitamin E, der aber statistisch nicht signifikant war. Ausgewertet wurden die Daten von 7 große Studien mit einer Beobachtungszeit der Patienten von 1-6 Jahren. Vitamin E schützte in diesen Studien nicht vor dem Herzinfarkt. Ein immer wieder propagierter vorbeugender Effekt auf die Arteriosklerose scheint damit derzeit unwahrscheinlich.  Mangel durch Malabsorption kann eine ataktisches Syndrom verursacht durch Degeneration der Hinterhörner des Rückenmarkes auslösen, manchmal auch Kleinhirnschäden. Einen Schutz vor Herzinfarkt oder Schlaganfall sollte man von Vit E eher nicht erwarten. Im "Primary Prevention Project" wurde in Hausarztpraxen bei 4495 Personen mit mindestens einem kardiovaskulären Risikofaktor (z.B. Hypertonie, Hypercholesterinämie) die Wirkung von Acetylsalicylsäure (100 mg/Tag) und Vitamin E (300 mg/Tag) randomisiert geprüft. Während es unter Acetylsalicylsäure zu einer signifikanten Reduktion der Herz-Kreislauf-Mortalität und -Morbidität kam, konnte unter Vitamin E keinerlei Veränderung dieser Endpunkte beobachtet werden. Eine Metaanalyse von randomisierten Studien mit  56,591 Patienten zeigt keinen Effekt von Vit E auf die kardiovaskuläre Mortalität. Reine Beobachtungsstudien hatten zwar bei  79,542 Menschen eine Reduktion der Mortalität um 33% ergeben, die American Heart Association geht davon aus, dass dies auf nicht kontrollierte Variablen wie den allgemeinen Lebensstil zurückgeht, der bei Nutzern von Vit E anders und gesünder ist als bei Menschen, die keine Vitamine nehmen. Eine Metaanalyse von 19 randomisierten und kontrolliierten Studien mit Beteiligung von über  135 000 Probanden fand unter hohen Dosen von Vitamin E (400 IU/d für mindestens 1 Jahr) eine allgemein eindeutig erhöhte Sterblichkeit. (Annals of Int. Med. 4 January 2005 142/1 37-46). Nutzen und Schaden geringerer Dosen blieb in dieser Studie offen. Eine Studie bei Frauen nach der Menopause mit koronarer Herzerkrankung sah bei den mit Vitamin E und Vitamin C behandelten Patientinnen ebenso wie bei Patientinnen unter Hormonersatztherapie ein möglicherweise erhöhtes Herzinfarktrisiko. Eine neue Studie sieht Effekte dahingehend, dass der geistige Abbau im Alter durch Vit. E verlangsamt wird. Es erscheint zumindest möglich, dass eine Ernährung die reich an natürlichem Vitamin E ist, dem M. Alzheimer vorbeugen kann. Eine wirkliche Aussage darüber ist aber bisher nicht möglich. Insgesamt sind die Daten zu Vitamin E in der Vorbeugung des M. Alzheimer so, dass prospektive, randomisierte, kontrollierte klinische Studien, die einen Profit zeigen würden, der die neuerdings berichteten Nebenwirkungen von Vitamin E Einnahme ausgleichen würde, fehlen. Zu diesem Ergebnis kommt auch eine Metaanalyse, die jetzt in den Annals of Pharmacotherapy veröffentlicht wurde. (Lisa A Boothby, Paul L Doering, Vitamin C and Vitamin E for Alzheimer's Disease October 2005. Eine bis 2 Fischmahlzeiten pro Woche können aber möglicherweise das Demenzrisiko um 10-13% vermindern. Arch Neurol. 2005;62

Fettstoffwechselstörungen vergrößern das Risiko einer Demenz, Die Einnahme Vitamin E senkt eher die Lebenserwartung. Prospektive Untersuchungen konnte keine schützende Wirkung der Statine nachweisen. z.B. Arch Neurol. 2005;62:1047-1051. Dies wird auch von einer neuen Cochrane Review mit Auswertung von 2 Studien mit insgesamt 26340 Patienten so gesehen. Möglicherweise können Statine auch eine Demenz verschlimmern. Cochrane Database Syst Rev. 2009;1:CD007514

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Verhaltensstörungen bei Demenz

Syndromspezifische Verhaltensstörungen - als Hinweis zur Diagnose

  • M. Alzheimer: Apathie, Erregung, Depression, Angst, Reizbarkeit; Wahn und Halluzinationen sind seltener
  • Demenz mit Lewy bodies: Visuelle Halluzinationen, Wahn, Depression, REM- Schlaf Verhaltensstörung
  • Vaskuläre Demenz: Apathie, Depression, Wahn
  • Parkinsondemenz: Visuelle Halluzinationen, Wahn, Depression, REM- Schlaf Verhaltensstörung
  • Frontotemporale Demenz: Apathie, Enthemmung, Hochstimmung, Wiederholungszwänge, Appetit- oder Essstörungen
  • Progressive supranukleäre Lähmung: Apathie, Enthemmung
  • Corticobasale Degeneration: Depression
     

Nicht - pharmakologisches Vorgehen Analyse der Umgebung , physische, und psychologische Auslöser, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren, Schulung der Angehörigen und Betreuer im Umgang mit den Patienten

Pharmakologische Behandlung nach Lancet Neurol 2005; 4: 735-42

  • Atypische Antipsychotika Vorteile: Können die Erregung und psychotische Symptome dämpfen Nachteile: erhöhtes Schlaganfallrisiko bei AD,  Schwere Neuroleptikasensitivität bei DLB
  • Antidementiva Cholinesterasehemmer können die Apathie und Stimmung verbessern, Memantine vermindert möglicherweise die Erregung
  • Antidepressiva Vermindern die Depression und emotionale Labilität
  • Benzodiazepine sind bei Demenz normalerweise nicht indiziert

 

Medikamentöse Therapie der psychomotorischen Unruhe (Agitiertheit)

Oft geht es nicht ohne beruhigende Medikamente, generell gilt aber: Die Qualität der Pflege im Heim oder zu Hause steht in umgekehrter Beziehung zu der Menge der verordneten Psychopharmaka. Ein großer Teil aller Pflegeheimbewohner mit Demenz erhält Psychopharmaka. Personalmangel, Zeitmangel, sind die häufigsten Gründe.

Neuroleptika sind die bestdokumentierte, jedoch nicht die einzige Substanzgruppe, mit der Agitiertheit bei Demenz behandelt wird.  Dosierung- Beispiele: Atypische: Risperidon 0,5 - 3 mg, Clozapin 12,5 - 25 mg Typische: Haloperidol 0,5 - 2 mg  Melperon 25 - 75 mg Thioridazin 10 - 100 mg (Preis kann auch hier eine Verschlimmerung der Demenz und vor allem Stürze sein.  Unten finden Sie tabellarisch die Empfehlungen amerikanischer Experten (übersetzt durch mich).  Diese sehen Antipsychotika oder Neuroleptika meist als eher 2. Wahl an. Neuroleptika können eindeutig die Symptome der Demenz verschlechtern. Atypika sind den konventionellen Neuroleptika in der Verträglichkeit  überlegen. In Studien schneidet Haloperidol deutlich schlechter ab als z.B. Risperidon und zwar sowohl bezüglich Wirkung als auch bezüglich Nebenwirkungen. Allerdings auch atypische Neuroleptika wie Risperidon, Olanzapin oder Quetiapin können nicht nur die Demenz verschlechtern, sie stehen zusätzlich im Verdacht, die Sterblichkeit und das Schlaganfallrisiko zu vergrößern. Diese Tatsache hatte ab Anfang 2004 zu Warnhinweisen mit Rote Handbriefen an die deutschen Ärzte oder Warnungen der FDA geführt. Das Arzneitelegramm kommt noch in der Ausgabe vom Mai 2005 zum Schluss: Nach individueller Nutzen-Schaden-Abwägung kommen unseres Erachtens am ehesten klassische, möglichst wenig anticholinerg wirkende Mittel wie Haloperidol und bei deutlich schlechterer Beleglage eventuell auch Melperon oder Pipamperon u.a.) infrage. Obwohl es bereits damals auch im Artikel des hieß Arzneitelegramms hieß: Begrenzte, noch nicht vollständig ausgewertete Daten weisen auf einen ähnlichen Anstieg der Sterblichkeit unter älteren Neuroleptika hin. Inzwischen ist recht eindeutig, dass die Sterblichkeit durch die älteren Neuroleptika stärker erhöht wird, als durch die neueren Atypischen Neuroleptika. Die Tendenz des Arzneitelegramms Kostengesichtspunkte in den Vordergrund zu stellen hat bei den Empfehlungen wohl die entscheidende Rolle vor der Sicherheit gespielt, was aber in dem Artikel nicht offen formuliert wird.   Alle konventionellen Neuroleptika erhöhen mit hoher Wahrscheinlichkeit die Sterblichkeit in größerem Maße als die Atypika. Konventionelle Neuroleptika erhöhen im Gegensatz zu Atypika eindeutig das größere Risiko von gefährlichen Herzrhythmusstörungen. In einer neuen Studie war das Risiko wegen eines Herzstillstandes oder Herzrhythmusstörungen ins Krankenhaus zu kommen bei Einnahme von konventionellen Neuroleptika verdoppelt, bei bereits vorhandenen Herzerkrankungen sogar mehr als verdreifacht, bei Einnahme von Atypika nicht erhöht. Atypika bleiben vom Nebenwirkungsprofil alleine her daher die bessere Alternative. Eine neue Untersuchung ging der Frage der Gesamtsterblichkeit unter Pflegeheimbewohnern unter Neuroleptika nach. Verglichen wurde die Sterblichkeit von  22,890 Patienten über 65 Jahren die zwischen  1994 und 2003 konventionelle Neuroleptika oder Atypika erhielten.  Ermittelt wurde das Sterberisiko (Mortalität) innerhalb von 180 Tagen, weniger als 40 Tagen, vom 40. bis 79 Tag und vom 80. bis 180. Tag nach Verordnung der Neuroleptika.  In allen Zeitabschnitten war die Sterblichkeit unter der Einnahme von konventionellen Neuroleptika gegenüber Atypika erhöht. (N Engl J Med 2005;353:2335-41.). Konventionelle Neuroleptika sind deshalb nach dem derzeitigen Stand definitiv die schlechtere Alternative. Hinzu kommt, dass die Nebenwirkungen auf das Bewegungssystem durch die konventionellen Neuroleptika deutlich höher sind. Zwischen 10 und 25% der dementen Patienten haben eine Lewybody Demenz und sind besonders empfindlich für die Nebenwirkungen der konventionellen Neuroleptika. Dennoch bleibt bestehen, dass das Risiko einer ernsthaften Schädigung für den Patienten auch bei Verordnung so genannter Atypika deutlich erhöht ist. Nach den Daten der FDA aus 17 Studien mit 5106 Demenzpatienten, die entweder mit Plazebo oder mit einer der 4 Medikamente (Olanzapin, Aripiprazol, Risperidon oder Quetiapin) 10 Wochen behandelt wurden sagen, dass die durchschnittliche Mortalität unter Atypika 4.5% versus 2.6% in der Placebogruppe war (eine relative Risikoerhöhung auf das 1,7-fache, NNH 52).  Der Tod trat meist durch kardiovaskuläre Ereignisse oder Infekte ein. Wann immer möglich sollte den Verhaltensauffälligkeiten deshalb ohne Medikamente durch bessere Schulung von Angehörigen und Personal der Pflegeheime und Aufklärung begegnet werden. Spezielle Demenzstationen werden erst langsam aufgebaut. Bedauerlicherweise scheitert ein solches Vorgehen meist an den organisatorischen Gegebenheiten der Heime und der Tatsache, dass eine ausreichende Aufklärung, Anleitung und Unterstützung der Angehörigen im Gegensatz zur der medikamentösen Behandlung im Rahmen der üblichen kassenärztlichen Behandlung auch aus finanziellen Gründen nicht zu realisieren ist.

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Die Untergruppe der Patienten mit Lewy-Körperchen-Demenz hat besonders häufig   Halluzinationen und einen fluktuierenden Verlauf  sie reagieren auch besonders empfindlich auf Neuroleptika. Hier sind oft Benzodiazepine oder Clomethiazol besser geeignet.

Benzodiazepine sind nützlich beim ängstlichen dementen Patienten und bei Patienten, die nur sporadische Episoden der Agitiertheit durchmachen. Auch sind Benzodiazepine zum Beispiel vor Zahnbehandlungen oder anderen ärztlichen Untersuchungen zu empfehlen. Benzodiazepine wirken beim verhaltensgestörten dementen Patienten besser als Placebo und schlechter als Neuroleptika. Benzodiazepine haben zahlreiche Nebenwirkungen, wie Sedierung, Verschlechterung kognitiver Symptome, Delirium, erhöhte Sturzneigung und Verschlechterung schlafbedingter Ventilationsstörungen. Bevorzugt sollten Benzodiazepine ohne aktive Metaboliten verabreicht werden. Es sind dies besonders Lorazepam und Oxazepam. Antiepileptika wie Carbamazepin und Valproat sind hier oft ebenfalls hilfreich

Psychoaktive Medikamente können einige mit Demenz einhergehende Symptome positiv beeinflussen, müssen aber vorsichtig angewandt werden. Alte Patienten haben eine veränderte Pharmakokinetik und -dynamik. Daher muss mit niedriger Dosis einschleichend begonnen werden, langsam aufdosiert und eine niedere maximale Medikamentendosis gewählt werden. Darüber hinaus müssen Medikamenteninteraktionen und die Multimorbidität bedacht werden. Demente Patienten sind bezüglich gewisser Medikamenteneffekte empfindlicher. Dies betrifft insbesondere anticholinerge Nebenwirkungen, Orthostase, Sedierung und extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen. Aus diesen Gründen sollten Medikamente mit den oben genannten Nebenwirkungen vorsichtig angewandt werden. Das wichtigste bei der Gabe von beruhigenden Medikamenten ist, daß sie nur so lange gegeben werden wie sie auch unbedingt erforderlich sind. - das Absetzen sollte nicht vergessen werden.

Für Psychopharmaka im Alter gilt: niedrige Anfangsdosierungen, allmähliche Dosissteigerung, (»start low, go slow«),
häufig niedrigere Erhaltungsdosis, größere Pausen bei Umstellung der Medikation, Vermeidung polypharmakologischer Behandlung
Negativ beeinflusst wird die AD durch anticholinerge Nebenwirkungen, die sich unter Umständen in Form deliranter Bilder manifestieren können.
Stark sedierende Psychopharmaka können zusätzlich Denken und Wahrnehmung beeinträchtigen. Ältere Patienten haben häufig einen verminderten Vasotonus und sind daher besonders empfindlich für orthostatische Medikamentennebenwirkungen (Stürze mit Frakturen!!!!). Die Notwendigkeit der Medikation muss immer wieder neu überprüft werden.
 

 

Krankheitskosten für Alzheimer- Patienten in Deutschland in DM (1998 nach Hallauer et al. Zitat nach Hanke und Lämmeler Geriatrie Journal 7/2000) Nur ein Drittel aller dementen Patienten werden in Einrichtungen der stationären Altenpflege betreut, die meisten also zu Hause von Angehörigen und ambulanten Pflegediensten. Unter den Angehörigen sind das meistens Ehepartner - selbst oft in hohem Lebensalter - oder Töchter

Krankenversicherung

Pflegeversicherung Familie
MMST stationär ambulant Medikamente gesamt
21-26 114 1105 1062 2281 5801
15-20 98 1223 1081 2402 21624 25400
10-14 95 1401 911 2447 34478 92100
<10 190 646 668 1504 47469 137000

MMST = Mini- Mental Status Test (herunterladen im pdf Format)

 

Das Hauptziel der Behandlung sollte im nicht-medikamentösen Bereich vor allem die Bereitstellung unterstützender Maßnahmen für den Patienten und seine Familie sein, damit eine möglichst lange, über den Krankheitszeitraum hinweg bestehende häusliche Versorgung gewährleistet werden kann. Lebensqualität und psychische Gesundheit sind vor allem dann gewährleistet, wenn eine Kontinuität der Lebensweise bis ins hohe Alter gegeben ist. Für einen Teil der älteren Menschen ist diese Kontinuität gefährdet, da sie ihren gewohnten Lebensraum verlassen und den letzten Lebensabschnitt im Seniorenheim verbringen müssen. Zahlreiche Studien belegen für Betroffene und Angehörige, dass die Adaptation ins Seniorenheim nicht optimal verläuft und mit negativen Reaktionen verbunden sind. Theorien (Stresstheorien, etc.) und Empirie weisen darauf hin, dass die Vorbereitung auf diesen Übertritt die Adaptation erleichtert.

Differenzial -Diagnose der Agitation bei Demenz

Einführung: Patienten mit Demenz haben oft körperliche oder neuropsychiatrische Erkrankungen oder Syndrome die für ihre Agitation verantwortlich sind. Deshalb sollte immer vor an die Behandlung gedacht wird auch eine systematische Differentialdiagnostik gemacht werden, zumindest die häufigsten Ursachen der Agitation müssen in diesem Kontext bedacht werden.

Agitation bei Demenz

darrow.gif (1049 Byte) Ursachen der Agitation
Beginn im Rahmen einer Allgemeinerkrankung bei vorliegender Demenz?

Ja

Veränderungen zum bekannten "baseline mental status"; Bewußtseinsstörung, Abnahme der Kognition; und Fluktuierender Verlauf? Ja Delirium
darrow.gif (1049 Byte) Ebenfalls zu bedenken
darrow.gif (1049 Byte)
Ebenfalls zu bedenken Sind Schmerzen vorhanden

Ja

Suche nach der Ursache, Behandlung der Schmerzen mit Schmerzmittel, wenn chronisch evtl. Amitryptilin
darrow.gif (1049 Byte) darrow.gif (1049 Byte)
Ebenfalls zu bedenken Andere Beschwerden auf Grund einer organischen Erkrankung
darrow.gif (1049 Byte)
Erhält der Patient Medikamente Ja Medikation als Ursache der Agitation bedenken
darrow.gif (1049 Byte) Medikamentenwechselwirkungen beachten
Ebenfalls zu bedenken Medikamenten- Entzug als Ursache??
darrow.gif (1049 Byte)
Umwelt oder psychosoziale Probleme? Ja Umwelt- Stressoren,
  • Geräuschkulisse, Überstimulation
  • Menschenansammlung
  • Neue Umgebung
darrow.gif (1049 Byte)

Ebenfalls zu bedenken

Psychosoziale Stressoren.,
  • Veränderungen in der Routine
  • Fehlen von Struktur
  • Soziale Isolation
darrow.gif (1049 Byte)
vorherschend neuropsychiatrische Syndrome? Ja
  • Psychose
  • Depression
  • Angst
  • Schlaflosigkeit
  • "Sundowning" Verwirrung am Nachmittag und Abend bei Übermüdung, Störung der Tagesrhythmik usw.
darrow.gif (1049 Byte)
Nein Agitation (besonders Aggression) als direkte Folge der Demenz

 

Guideline : Langzeitbehandlung der Agitation (Unruhe) - wann sollte bei gutem Ansprechen wieder ausgeschlichen werden. Rechtliches zu Neuroleptika im Altenheim.

Bei der Therapie der psychomotorischen Unruhe (Agitiertheit) sollte man das Absetzen nicht vergessen.

Obwohl manche Patienten eine Langzeitmedikation benötigen sollte immer wieder versucht werden, ob es (auch nach gutem Ansprechen) auch ohne oder mit weniger Medikamenten geht. Generell, wird empfohlen nach 2-3 Monaten bei milder Agitation und spätestens nach 6-9 Monaten bei schwerer Agitation einen Auslassversuch zu machen.  Die empfohlene Behandlungszeit sollte für Antipsychotika und besonders für Benzodiazepine eher kürzer gewählt werden. Wiederholtes Wiederauftreten der Symptome beim Absetzversuch sollte allerdings eher als Anlass genommen werden eine Dauermedikation zu erwägen.
  • Benzodiazepine und andere Sedativa-Hypnotika zum Schlafen: wenn für mehr als 10 Nächte eingesetzt, es sollte eine langsame Dosisreduktion mindestens 3x in 6 Monaten versucht werden, bevor von einer Indikation für eine Dauermedikation ausgegangen wird.
  • Benzodiazepine und andere Anxiolytika aus anderer Indikation (nicht als Schlafmittel) : eine langsame Dosisreduktion sollte mindestens 2 x im ersten Behandlungs- Jahr versucht werden, bevor von einer Indikation für eine Dauermedikation ausgegangen wird.
  • Antipsychotika: eine langsame Dosisreduktion sollte mindestens 2 x im ersten Behandlungs- Jahr versucht werden, bevor von einer Indikation für eine Dauermedikation ausgegangen wird- außer der Patient hatte Symptome (Halluzinationen oder Wahn) die sich auf Antipsychotika gebessert haben und die auf die Demenz oder eine andere psychiatrische Erkrankung zurückgingen.
  • Antidepressiva: Kein Zeitpunkt für ein Absetzen - aber Dokumentation der Begründung für eine Dauerbehandlung.
  • Eine Pflege- oder Verhaltensdokumentation zur Dokumentation der Notwendigkeit der Medikamente ist erforderlich.
  • Eine Pflege- oder Verhaltensdokumentation kann auch den Nachweis einer Wirksamkeit (im Gegensatz zu zufälligen Fluktuationen) belegen. Außerdem werden so Nebenwirkungen erkannt.
Behandlungszeit bis ein Absetzen oder eine Dosisreduktion in Erwägung zu ziehen ist:
Medikation Milde Agitation Schwere Agitation
mindestens Monate längstens Monate mindestens Monate längstens Monate
Antidepressiva (nicht bei der Behandlung einer Depression) 2-3 6-8 3-4 7-9
Antipsychotika (atypische oder konventionelle) 1.5-2 4-6 2-3 6-8
Benzodiazepin 1-2 3-6 1.5-2 4-6
Buspiron 2-3 5-8 2.5-4 6-9
Valproinsäure 2-3 6-8 3-4 7-9
Trazodon 2-3 6-8 2.5-4 7-9
Die Dosisreduktion sollte in der Regel allmählich erfolgen ( 25% alle ein bis 2 Wochen). 

The Expert Consensus Guideline Series, Treatment of Agitation in Older Persons with Dementia Editors for the Guidelines, George S. Alexopoulos, M.D. Jonathan M. Silver, M.D. David A. Kahn, M.D. Allen Frances, M.D. Daniel Carpenter, Ph.D.  www.psychguides.com/index.html  Treatment of Agitation in Older Persons with Dementia Handout for Patients and Families in pdf, Large Print (1998) Treatment of Dementia and Agitation: A Guide for Families and Caregivers (2005) in pdf, Small print

 

 

Guideline: Inadäquates Ansprechen auf Medikamente gegen Unruhe

Definition eines inadäquaten Ansprechens: Wie lange sollte man ein Medikament versuchen?Rechtliches zu Neuroleptika im Altenheim.

Agitation bei Demenz ist oft ein chronische Problem das eine Langzeitbehandlung erfordert, manchmal braucht man Wochen oder Monate mit allmählicher Dosisanpassung um zu entscheiden welches Medikament in welcher Dosis sinnvoll ist. Manchmal reicht eine sehr kurzdauernde Behandlung in einer akuten Kriesensitutation.

Für die länger erforderliche Behandlung

Unter den Medikationen die man zur Behandlung der Agitation einsetzt, gibt es solche die schnell wirken und solche die einen verzögerten Wirkungseintritt haben. Empfohlen wird ein Versuch über 2 Wochen oder länger bei Valproinsäure, Buspiron, und Antidepressiva. Antipsychotika, Trazodon, und Benzodiazepine können in einer Woche oder weniger wirken.

  Wie lange mit dem ersten Medikament versuchen, bevor man wechselt oder andere Medikamente bei unzureichender Wirksamkeit hinzu gibt.
Medikation Mindestens Längstens (Wochen)
Antipsychotika (atypisch oder konventionell) 4-7 Tage 2-4
Benzodiazepine 3-4 Tage 1-3
Buspiron 1.5-2.5 Wochen 4-6
Valproinsäure 1-2 Wochen 3-6
SSRI Antidepressiva 10-14 Tage 4-6
Trizyklische Antidepressiva 10-14 Tage 4-6
Trazodon 7-10 Tage 3-4

In einer akuten Situation

Um zu entscheiden ob eine Medikation in einer Akutsituation hilfreich ist, empfehlen Experten ein Antipsychotikum für mindestens 2 oder 3 Tage und ein Benzodiazepin für mindestens 1 oder 2 Tage zu versuchen. Wenn das Ansprechen unbefriedigend ist, sollte man nicht länger als eine Woche warten bevor man zum nächsten Behandlungsschritt übergeht.

  Wie lange mit dem ersten Medikament versuchen, bevor man wechselt oder andere Medikamente bei unzureichender Wirksamkeit hinzu gibt.
Medication Mindestens (Tage) Längstens (Tage)
Antipsychotika (atypisch oder konventionell) 2-3 6-8
Benzodiazepine 1-2 4-6
The Expert Consensus Guideline Series, Treatment of Agitation in Older Persons with Dementia Editors for the Guidelines, George S. Alexopoulos, M.D. Jonathan M. Silver, M.D. David A. Kahn, M.D. Allen Frances, M.D. Daniel Carpenter, Ph.D.  www.psychguides.com/index.html  

 

 

Spezifische Syndrome  der Agitation,

Aggression oder Ärger nicht die nicht auf andere Ursachen (z.B.:, Psychose, Depression, Angst, Schlaflosigkeit) zurückgeführt werden kann Rechtliches zu Neuroleptika im Altenheim.

Milde Verärgerung (ohne körperliche Aggression) kann auf spezifische Situationen begrenzt sein (z.B.: Baden, aus dem Bett holen) oder kann andauernd sein. Schwere Verärgerung mit körperlicher Aggression ist charakterisiert durch Gewalt gegen die Betreuer oder andere Menschen (z.B. gewaltsames Weg-Stoßen der Hand wenn Essen angeboten wird, Stoßen, Schlagen, Kratzen, extrem lautes Schreien über lange Zeit).
  Milde Verärgerung (ohne körperliche Aggression) Schwere Verärgerung mit körperlicher Aggression
  Langzeitbehandlung Akutbehandlung Langzeitbehandlung Akutbehandlung
Bevorzugte Medikation der befragten 100 US-amerikanischen Experten  (keine war "first line") Valproinsäure

Selective Serotonin reuptake Hemmer (SSRI)*

Trazodon

Buspiron

Trazodon Valproinsäure

Risperidon

Antipsychotika, konventionelle hochpotente.

Antipsychotika, konventionelle hochpotente.

Risperidon

ebenso in Frage kommen Nur mäßige Unterstützung für:

Carbamazepin

Risperidon

Olanzapin

Nur mäßige Unterstützung für:

Benzodiazepin

Antipsychotika, konventionelle hochpotente.

Risperidon

Olanzapin

Carbamazepin

Trazodon

SSRI*

Olanzapin

Trazodon

Weitere Empfehlungen:
  • Wenn die initiale Akutbehandlung mit  konventionellen hochpotenten Antipsychotika erfolgt ist, kann es sinnvoll sein für die Dauermedikation auf ein anderes Medikament zu wechseln, (eine der vorgezogenen Optionen ist Valproinsäure oder Risperidon) kann beim Ausschleichen überlappend behandelt werden.
  • Valproinsäure sollte bei aggressiven Patients ohne psychotische Symptome vorgezogen werden, Antipsychotika wenn  psychotische Symptome vorhanden sind.   Valproinsäure kann auch bei schwer aggressiven Patienten zu Antipsychotika dazu gegeben werden.
  • Da Verärgerung häufig Folge einer Überforderung, Fehlinterpretation der Umgebung   und Reizüberflutung bei Demenz sind, sollte für eine überschaubare, gut beleuchtete und ruhige Umgebung mit berechenbarem und regelmäßigem Tagesablauf gesorgt werden. 
The Expert Consensus Guideline Series, Treatment of Agitation in Older Persons with Dementia Editors for the Guidelines, George S. Alexopoulos, M.D. Jonathan M. Silver, M.D. David A. Kahn, M.D. Allen Frances, M.D. Daniel Carpenter, Ph.D.  www.psychguides.com/index.html  

 

Sicherheit von Psychopharmaka bei Begeleiterkrankungen

Für alle Medikamente gibt es Kontraindikationen und sie können nicht beliebig kombiniert werden. Deshalb muss die Behandlung durch einen erfahrenen Arzt überwacht und gegebenenfalls angepasst werden. 
Manchmal primär relativ sichere Medikamente können bei bestimmten Begleiterkrankungen erhebliche Probleme bereiten.  Hier am Beispiel für die Probleme die im alter besonders häufig sind.
Wahrscheinlichkeit von Problemen in Anlehnung an The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Agitation in Older Persons with Dementia Expert Knowledge Systems LLC

www.psychguides.com/index.html

+++ = zu bevorzugen macht selten Probleme
++ = meist kein Problem aber möglich
+ = wahrscheinlicher Probleme
-- = oft Probleme
Problem von Seiten einer Grunderkrankung Antipsychotika Anxiolytika Antiepileptika Antidepressiva
RSP OLZ HP LP BSP BNZ DVP CBZ SSRIs TCAs TRZ
Fallneigung auf Grund von Gangstörungen außer bei M. Parkinson ++ ++ + -- ++ -- ++ + +++ -- +
Sehr schlechtes Gedächtnis ++ ++ ++ -- ++ -- ++ ++ +++ -- ++
Übelkeit schlechter Appetit ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + ++ ++
Lethargie ++ + + -- ++ -- + + ++ + --
Verstopfung ++ ++ ++ -- ++ ++ ++ ++ +++ -- ++
Angst vor Gewichtszunahme ++ + ++ -- ++ ++ ++ ++ ++ -- ++
Prostata Hypertrophie ++ ++ ++ -- ++ ++ ++ ++ +++ -- ++
Abhängikeitsproblematik oder Medikamenten- Mißbrauch +++ +++ ++ ++ ++ -- ++ ++ ++ ++ ++
Herzinsuffizienz ++* ++* ++ -- ++ ++ ++ ++ ++ -- ++
Orthostatischer Hypotonus ++* ++* ++ -- ++ + ++ ++ ++ -- --
Kardiale Überleitungsstörung z.B. AV Block ++* ++* ++ -- ++ ++ ++ + +++ -- +
Angina pectoris ++* ++* ++ -- ++ ++ ++ ++ ++ -- ++
Lebererkrankung ++ ++ ++ + ++ + -- -- ++ + ++
Niereninsuffizienz ++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++ ++ + ++
Epilepsie ++ ++ ++ -- ++ ++ +++ +++ ++ + ++
Chronisch obstructive Lungenerkrankung ++ ++ ++ + ++ -- ++ ++ ++ ++ ++
Schlaflosigkeit +++ +++ ++ +++ + +++ +++ +++ -- +++ +++
SSRIs: selective serotonin reuptake Hemmer(wie Fuoxetin, Sertalin und andere; TCAs: tricyclische Antidepressiva; NT: Nortriptylin; HP: Hoch potente Neuroleptica; LP: niedrig potente Neuroleptika; Atyp: atypische Neuroleptika; RSP: Risperidon; OLZ: Olanzapin; TRZ: Trazodon; BSP: Buspiron; BNZ: Benzodiazepine; DVP: Vaproinsäure; CBZ: Carbamazepin; LFT: Leber Functions Test; COPD: Chronic obstructive Lungenerkrankung

Acetylcholinesterasehemmer (Reminyl®, Aricept®, Exelon®) gehören zu den wirksamsten Medikamenten, die den Verlauf der Alzheimer´schen Erkrankung verlangsamen.  Eine neue Studie bestätigt, was alleine aufgrund des Wirkmechanismus zu vermuten war, bestimmte häufig verabreichte Medikamente können die Wirksamkeit dieser Medikamente bei den Kranken aufheben. Es handelt sich dabei um die so genannten Anticholinergika. Gemeint sind dabei bestimmte Medikamente, die parasympatische Nerven  (Teil des vegetativen Nervensystems) hemmen. Diese haben ähnliche Nebenwirkungen haben wie das Tollkirschengift.  Sie verursachen Mundtrockenheit, Harnverhaltung und Verstopfung, beschleunigen den Pulsschlag, erweitern die Blutgefäße der Haut, vermindern die Schweißsekretion, führen manchmal zu Verwirrtheit, sie beseitigen aber oft auch Krämpfe der Verdauungsorgane und helfen gegen manche Arten des Zitterns. Bei manchen Medikamenten ist die anticholinerge Wirkung die erwünschte Hauptwirkung. Bei anderen Medikamenten ist es nur eine unerwünschte Nebenwirkung.

Auch viele Psychopharmaka haben anticholinerge Nebenwirkungen. Depressionen sind am Beginn einer Alzheimerdemenz sehr häufig. Im späteren Verlauf treten häufig zusätzliche Verhaltensstörungen auf. Sowohl die Depressionen, als auch die Verhaltensstörungen werden oft mit Medikamenten behandelt, die anticholinerge Nebenwirkungen haben. Nach einer kanadischen Studie erhalten immerhin ein Drittel der Patienten, die wegen einer Alzheimerdemenz mit einem neuen Acetylcholinesterasehemmer behandelt werden gleichzeitig ein Anticholinergikum, ein Viertel der Alzheimerpatienten erhielten sogar gleich mehrere solche Medikamente.

In der jetzigen Studie wurden das Forschreiten der Demenz bei Patienten, die ausschließlich einen Acetylcholinesterasehemmer erhielten, mit Patienten verglichen, die zusätzlich ein Anticholinergikum erhielten. In der Gruppe, die zusätzlich das Anticholinergikum einnahm, kam es zu einem deutlicheren Forschreiten der Demenz. Die Autoren mutmaßen, dass die chronische Einnahme eines Anticholinergikums den Verlauf der Alzheimerdemenz verschlechtert. Die Schlussfolgerung war alleine wegen des Wirkmechanismus zu vermuten. Dass so viele Alzheimerpatienten gleichzeitig mit Anticholinergika behandelt werden, hat auch Kostengründe. Depressionen wie Verhaltensstörungen müssen bei Alzheimerpatienten meist behandelt werden. Diese Symptome sind häufige Gründe für Heimeinweisungen und in den Heimen häufige Gründe für eine medikamentöse Behandlung. Sowohl Verhaltensstörungen als auch Depressionen gehören zu den schweren Symptomen der Demenz, die zu großem Leid bei den Kranken, wie bei den Betreuern führen können. Es stehen allerdings meist Alternativen mit nur geringer anticholinerger Nebenwirkung zur Verfügung. Allerdings sind die Alternativen meistens teurer. Da bereits die Alzheimermedikamente an sich sehr teuer sind und das Budget des Behandlers weit überschreiten, ist dieser oft geneigt, die billigere Alternative zu bevorzugen. Letzteres mit dem Effekt, dass der Nutzen des Alzheimermedikamentes verloren geht.

 

  1. Lu CJ, Tune LE. Chronic exposure to anticholinergic medications adversely affects the course of Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry. 2003 Jul-Aug;11(4):458-61. PMID: 12837675

  2. Roe CM, Anderson MJ, Spivack B. Use of anticholinergic medications by older adults with dementia. J Am Geriatr Soc. 2002 May;50(5):836-42.

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