Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Die klassische Psychoanalyse

   

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"Es gibt ebenso wenig hundertprozentige Wahrheit wie hundertprozentigen Alkohol." (Sigmund Freud)    

Eine Psychoanalyse ist eben keine tendenzlose, wissenschaftliche Untersuchung, sondern ein therapeutischer Eingriff ; sie will an sich nichts beweisen, nur etwas ändern. (Aus: Helmut Thomä, Horst Kächele Psychoanalytische Therapie)

Moderne Erklärungen wie es vom Erlebnis zum Symptom kommt finden Sie auch unter Posttraumatische Belastungsstörungen wie Erlebnisse die Struktur des Gehirns verändern unter Synapsen

Als Beispiel siehe auch die Theorien in der Behandlung von Phobien und Angststörungen

Verhaltenstherapie

„Wir haben als unsere ärztliche Aufgabe formuliert, den neurotischen Kranken zur Kenntnis der in ihm bestehenden unbewussten, verdrängten Regungen zu bringen und zu diesem Zwecke die Widerstände aufzudecken, die sich in ihm gegen solche Erweiterungen seines Wissens von der eigenen Person sträuben. ...Die Arbeit, durch welche wir dem Kranken das verdrängte Seelische in ihm zum Bewusstsein bringen, haben wir Psychoanalyse genannt.“ Aus S. Freud (1919). Wege der psychoanalytischen Therapie. S. 24. 1Psychoanalyse ist eine Methode bei der frühe oder weit zurückliegende emotionale Erfahrungen einer Person aufgedeckt werden und deren Rolle und Einfluss das gegenwärtige Erleben eines Patienten untersucht wird. Dies wird mit dem Ziel durchgeführt, Konflikte und Mechanismen aufzudecken, die einem Symptom voraus gingen, oder die für eine Krankheit oder eine Symptom verantwortlich sind. Aus diesen Konflikten und Mechanismen wird auch abgeleitet wie der Patient gesunden könnte, und wie der therapeutische Prozess gestaltet wird. Zum Einsatz kommt die tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie bei Patienten, die nicht zu sehr symptomzentriert sind und Bereitschaft erkennen lassen, sich dem symptomtragenden Konflikthintergrund zuzuwenden. Die Psychoanalyse geht von einem psychischen Determinismus aus, alle psychischen Phänomene haben danach eine Ursache, es gibt keinen Zufall. Wesentlich Bestandteil der Theorie ist, die Rolle des Unbewussten: neben bewussten gibt es unbewusste seelische Inhalte, die sich Träumen, Fehlleistungen und auch (meist indirekt) in beobachtbarem Verhalten äußern. Intrapsychische Prozesse spielen nach analytischer Vorstellung bei der Erklärung psychischer Störungen die wesentliche Rolle.  Nach dem Konzept der Psychoanalyse liegt die Ursache einer Neurose in einem unbewussten Konflikt, der seine Wurzeln in einer traumatischen Situation in der Kindheit hat. Damals mussten die hiermit verbundenen Gefühle und Affekte unterdrückt und verdrängt werden, da sie nicht auszuhalten waren. Wenn dieser unbewusste Konflikt durch eine spätere Lebenssituation aktualisiert wird, kommt es zum Ausbruch der Erkrankung. Hieraus ergibt sich das Behandlungskonzept: Wenn das Unterdrücken von Affekten zur Erkrankung führt, müsste durch die Bewusstwerdung des Verdrängten eine Heilung erzielt werden. Nach Freud kommt es jedoch zu einer wirklichen Veränderung der psychischen Struktur nur, wenn das Erinnern mit Affekten einhergeht; ein allein rationales Wissen um die eigenen Konflikte reicht nicht. Einer solchen mit dem Erinnern einhergehenden "Katharsis" muss dann die bewusste Verarbeitung – im analytischen Sprachgebrauch das "Durcharbeiten" – folgen; ansonsten treten nach vorübergehender Erleichterung die alten Strukturen erneut auf. Der beim Patienten auftretende Widerstand wird als Ich-Leistung anerkannt, den es nicht mit Gewalt zu durchbrechen gilt, sondern an dessen Oberfläche die Therapie ansetzt (das heißt auf manipulative Methoden zu verzichten). Für diese Arbeit ist zwischen Therapeut und Klient eine vertrauensvolle Beziehung unerlässlich. Die therapeutische Beziehung wird in der Analyse auch deshalb als grundlegend angesehen, da in dieser Übertragung und Gegenübertragung ermöglicht wird – das heißt frühere Beziehungsmuster werden im therapeutischen Rahmen wiederholt, so dass mit den hiermit einhergehenden Gefühlen therapeutisch gearbeitet werden kann. Neuere psychoanalytische Konzepte stellen dem Instanzenmodell von Freud (Ich, Über-Ich und Es) das Selbst als intrapsychische Struktur zur Regulierung des Selbstwertgefühls gegenüber. Für dessen Aufbau ist eine konstante Objektbeziehung erforderlich. Fehlte sie in der frühkindlichen Entwicklung, ist der Patient nicht in der Lage, eine Übertragungsbeziehung aufzubauen, mit der wie oben beschrieben gearbeitet werden kann. Bei diesen "frühen Störungen" ist statt einer klassischen Analyse eine stützende und strukturgebende Haltung des Therapeuten erforderlich, um so eine Nachreifung des Selbst zu ermöglichen. (Federschmidt, Dt Ärztebl 1995; 92: A-41–45) Die Methode nutzt überwiegend die freie Assoziation, Erinnerungen, Deutung von Träumen, Deutung von Übertragung, und Widerstand. Diese Art der Therapie ist nur in regelmäßigen Sitzungen von 50 min Dauer mehrmals pro Woche möglich. Daraus abgeleitete Verfahren psychodynamischer, tiefenpsychologisch orientierter oder analytisch orientierter Psychotherapietechniken sind auch in mit längeren Intervallen zwischen den Sitzungen möglich.  Die Behandlungsdauer beträgt in der Regel länger als ein Jahr. Die Psychoanalyse als Behandlungsmethode wurde von Sigmund Freud entwickelt und von ihm selbst bereits im Laufe der Jahre immer wieder mit neuen Techniken, und Konzepten verändert. Sandler J. Reflections on developments in the theory of psychoanalytic technique. International Journal of Psychoanalysis 1992;73(2):189-98. Zahlreiche Schulen leiten sich von anderen mehr oder weniger bedeutenden Psychoanalytikern ab. Nicht aller sind gleichermaßen anerkannt. Die Konzepte der verschiedenen widersprechen sich teilweise. Manche sind selbst für gute Kenner der Szene schlecht nachvollziehbar oder beinhalten mystische Elemente. Ein wirklich einheitliches Konzept gibt es nicht. Als Krankenbehandlung zielt die Psychoanalytische Therapie auf eine Verringerung des seelischen Leidens ab durch weitgehende Integration des unbewussten Geschehens. Zugleich und meist auch verbunden damit geht es um die Lockerung von unbewussten aber dennoch erlebten Fremdbestimmtheiten, Abhängigkeiten und um die Befähigung, Konflikte in angemessener, konstruktiver und flexibler Weise zur lösen und schließlich um die Förderung eines weiteren, durch die pathogenen Umstände unterbrochenen, emotionalen Wachstums. "Psychoanalyse ist der Name erstens eines Verfahrens zur Untersuchung seelischer Vorgänge, welche sonst kaum zugänglich sind, zweitens einer Behandlungsmethode neurotischer Störungen, die sich auf diese Untersuchung gründen, drittens eine Reihe von psychologischen, auf solchem Wege gewonnenen Einsichten, die allmählich zu einer neuen wissenschaftlichen Disziplin zusammenwachsen" (Freud 1923)     

 

Die eigentliche Psychoanalyse wird in der Krankenbehandlung nur noch selten angewendet. Meist werden von ihr abgeleitete Verfahren mit geringerem Aufwand für Arzt und Patient mit ähnlich gutem Erfolg angewendet. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapien (einschließlich Kurz- und Intervalltherapien) streben eine Begrenzung des Behandlungsaufwandes an. Insbesondere die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie leitet sich von der Psychoanalyse ab. Bedauerlicherweise ist die Datenlage bezüglich des Erfolges analytischer Behandlungen im Vergleich zur medikamentösen Therapie aber auch zur Verhaltenstherapie immer noch schlecht. Psychotherapie im allgemeinen hat keine große Forschungstradition. Psychotherapeutische Techniken werden von Praktikern der Methode gelehrt oder vom Lehranalytiker übernommen. Das Verfahren basiert überwiegend auf Texten und Erfahrungen herausragender Persönlichkeiten des Faches. Behandlungsempfehlungen basieren überwiegend auf deren anekdotischen Schilderungen. Dies ist in der Medizin nichts ungewöhnliches, auch am Anfang der Entwicklung von wirksamen Medikamenten stehen solche anekdotischen Erfahrungen, sie würden allerdings heute keine ausreichende Grundlage für eine Zulassung eines Medikamentes sein. Genügend Altmedikamente die auf ähnlicher Grundlage zugelassen wurden sind aber noch wesentliche Basis der Medizin. Noch viel mehr gilt dies für eine Vielzahl chirurgischer Behandlungsmethoden. Auch wenn sie einen Anwalt aufsuchen wird Ihnen dieser nicht eine dezidierte wissenschaftliche Grundlage für jede Art Vorgehen darlegen können. Auch er beruft sich überwiegend auf Erfahrungen in ähnlichen Fällen. Der Mangel an wissenschaftlichen Beweisen ist also nichts ungewöhnliches, wohl aber ein Mangel eines Verfahrens.  In Zeiten in denen Kosten und Effektivität wesentlich sind, kann dies langfristig durchaus eine Methode in den Ruin treiben, damit auch ihre Therapeuten in die Armut. Vielleicht sind wir zufrieden damit, dass es in unserem Bereich Weiterentwicklungen gibt, aber die Psychoanalyse ist der einzige bedeutsame Zweig des Wissens vom Menschen und der Therapie, der sich weigert, auf die Forderung der westlichen Zivilisation nach einem systematischen Nachweis seiner Behauptungen einzugehen. Eine systematische Erforschung der Psychoanalyse müsste größere Hindernisse überwinden, aber nur ein bedauerlich kleiner Prozentsatz unserer Arbeit wird der Entwicklung von Methoden gewidmet, die eine wohldurchdachte Auswahl unter unseren konkurrierenden Positionen erlauben. (Gill MM. Psychoanalysis in Transition. A Personal View.Hillsdale, New York, London The Analytic Press  1994;)  Die hier auf der Seite geäußerte Kritik entspringt  der  Sorge um das Verfahren. (Siehe auch  (The Archives of General Psychiatry 1996 Vol. 53 April: Practice Guidelines and Professional Challenges,James H. Kocsis, MD, Professor of Psychiatry Cornell University Medical Center New York, NY 10021.) Wesentliche Guidelines von Fachgesellschaften in der Depressionsbehandlung kommen beispielsweise nach Sichtung der Datenlage zu dem Schluss: Es gibt keine kontrollierten Studien zum Langzeiteffekt einer analytischen Psychotherapie bei der Behandlung von Depressionen von Erwachsenen (  American Psychiatric Association. Practice Guideline for major depressive disorder in adults. Am J Psychiatry. 1993;150(suppl4):1-26) Eine andere Guideline für Allgemeinärzte sieht dies nach Durchsicht der Weltliteratur sogar so: Es gibt keine kontrollierten Studien zum Langzeiteffekt irgend einer Psychotherapie bei der Behandlung von Depressionen von Erwachsenen ( Depression Guideline Panel. Clinical Practice Guideline Number 5: Depression in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression. Rockville, Md: US Dept of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research; 1993. AHCPR publication 93-0551.)

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Verharren in Dogmen hat der Psychoanalyse viel berechtigte Kritik eingebracht z.B. - Hines, Terence. Pseudoscience and the Paranormal (Buffalo, New York: Prometheus Books, 1990). US $ 23,95. Fest verbunden mit der psychoanalytischen Verdrängungstheorie ist die Annahme, dass die Art, wie Eltern, und vor allem Mütter, ihre Kinder behandeln, die Ursache vieler, wenn nicht aller Probleme des erwachsenen Menschen ist, die von Persönlichkeitsstörungen über emotionale Probleme bis hin zu Geisteskrankheiten reichen. Man kann kaum in Frage stellen, dass Kinder, die man ihre ganze Kindheit hindurch grausam behandelt, in ihrem Leben als Erwachsene wesentlich von dieser Behandlung beeinflusst werden. Es ist jedoch ein großer begrifflicher Sprung, von diesem Faktum ausgehend darauf zu schließen, dass alle sexuellen Erfahrungen der Kindheit im späteren Leben Probleme verursachen werden, oder dass alle Probleme im späteren Leben, einschließlich sexueller, auf Kindheitserfahrungen zurückzuführen sind. Für keine dieser Vorstellungen gibt es einen Beweis.

Wenn man sie wörtlich nimmt können solche Interpretationen auch Familien zerstören,  ohne dass überhaupt eine reale Grundlage dagewesen sein muss. Reaktionen von Eltern auf Kinder mit Schwierigkeiten können leicht mit der Ursache der Schwierigkeiten verwechselt werden. Mit allen daraus resultierenden Folgen (Vorwürfe, zerstörte Familien, Chronifizierung der Erkrankung). "Viele Menschen halten ihre Phantasie für ihr Gedächtnis." (Josh Billings)

 

"Jede der Therapieschulen nimmt nur einen Bruchteil der Möglichkeiten wahr, die nachweislich geeignet sind, Menschen mit psychischen Störungen und Problemen wirksam zu helfen. Sowohl unter dem Wahrheits- als auch unter dem Nützlichkeitsaspekt sind die Therapieschulen daher überholt. Frei nach Schiller könnte man sagen: Der Mohr hat seine Schuldigkeit getan, der Mohr kann gehen. Aber er sollte nun auch gehen. Die Zukunft der Psychotherapie liegt in der therapieschulübergreifenden Nutzung der bisher erarbeiteten Erkenntnisse. Eine therapieschulübergreifende allgemeine Psychotherapie kann nicht von Messdienern betrieben werden, die nachbeten, was ihnen die Hohenpriester der Psychotherapie vorgeben. Sie erfordert mündige Therapeuten, die die blinden Flecken der Hohenpriester sehen und in Frage stellen, und die selbst Verantwortung dafür übernehmen, die Fähigkeiten zu erwerben, die es braucht, um ein wirklich guter Psychotherapeut zu sein." Zitat nach   Was sind die wirklich wirksamen Ingredienzien der Psychotherapie?  - K.Grawe  

 

Forderung an eine sinnvolle psychoanalytisch orientierte Behandlung ist, dass der Behandler auch die körperlichen Ursachen der Erkrankungen (z.B. auch bei Depressionen, Schizophrenie, Angstkrankheiten, Zwangskrankheiten) kennt, und in der Behandlung berücksichtigt. Ein Therapeut der grundsätzlich Psychopharmaka ablehnt, muss als in der Regel uninformiert, und als potentiell dem Patienten schadend eingeschätzt werden (dies gilt selbstverständlich für alle Psychotherapierichtungen). Sinnvolle Psychotherapie setzt immer Grundkenntnisse der psychiatrischen Wissenschaft voraus.

Ein Zitat zu einem nicht ganz seltenen Problem bei Psychotherapien (oder von allzu wichtigen Therapeuten): Für die Therapeuten kann der Umgang mit belasteten Partnerschaften manchmal so schwierig sein, dass sie sich offen oder indirekt dazu verleiten lassen, Trennungsempfehlungen auszusprechen.  Vielleicht haben sie sich mit dem partnerschaftlichen Unglück ihrer Patienten identifiziert, weil sie es aus ihrer eigenen Geschichte kennen und weil sie wissen, dass man Lösungen finden und qualitativ bessere Partnerschaften eingehen kann. Vielleicht mussten sie aus narzisstischen Gründen ihren Patienten gegenüber die Rolle des besseren Anderen spielen, der schnell Vorschläge parat hat, sich aus einer unglücklich erscheinenden realen Beziehung außerhalb doch lieber rasch zu lösen, um die so frei werdende Bindungsenergie dann in die therapeutische Beziehung zu investieren. Hier würde der Missbrauch von Abhängigkeit seitens des Therapeuten beginnen. Es ist also als grundsätzliche psychotherapeutische Haltung zu empfehlen, die Patienten in allen Facetten und Schattierungen von Pro und Kontra der Aufrechterhaltung oder Lösung einer Beziehung zu begleiten. Lösungsvorschläge müssen letztlich vom Patienten selbst erarbeitet werden und für ihn auch emotional stimmig sein, so dass sie Ich-synton erlebt werden können. Solchen „Empfehlungen" haftet etwas Grobes, Gewalttätiges, Unempathisches an. Ich würde deshalb Trennungsempfehlungen seitens des Psychotherapeuten während psychotherapeutischer Behandlungen als ethisch bedenkliche Intervention einstufen. In diesem Zusammenhang soll auf eine Äußerung von A. Dührssen verwiesen werden, die immer wieder gesagt haben soll, dass ein Therapeut, der einem Patienten eine Trennung empfehle, diesem dann auch einen neuen Partner besorgen müsse (persönliche Mitteilung U. Rüger)! Wie schon angedeutet, kann das Miterleben einer schwierigen, quälenden Partnerschaft des Patienten auch für seinen Therapeuten belastend sein. Allerdings wird dabei leicht übersehen, welche Bindungskraft auch eine schlechte, objektiv zerstörerisch erscheinende Beziehung haben kann, die das Unglück des Patienten aufrechterhält. (Christian Reimer Gießen Zur Problematik von Trennungsempfehlungen, Psychotherapeut 3·2000 S182ff)

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Zielsetzung der Psychoanalyse ist es, Motive des Verhaltens einer Person zu erkennen und Handlungsweisen zu verstehen. Sie steht damit in der Tradition der Geisteswissenschaften. Die Psychoanalyse versucht zurückschauend das jetzige Verhalten in einen sinnvollen Zusammenhang mit vergangenen Erfahrungen zu bringen. Kann ein solcher Sinnzusammenhang hergestellt werden, gilt das Verhalten als verstanden. Dieses Vorgehen kommt einen großen menschlichen Bedürfnis nach Kausalität und eigener Geschichte entgegen. Sie führen alleine dadurch, auch unabhängig vom Realitätsgehalt der Erklärung zu einer Erleichterung und damit auch zu einer Verbesserung des Wohlbefindens.  Psychodynamische Hypothesen bieten eine Erklärungsidee für Symptome oder ein Scheitern im Leben. Wenn sie in einer für den Patienten annehmbaren Form angeboten werden, können sie beruhigend wirken und einen Lösungsweg aufzeichnen.  Veränderungen von  Vorstellungen und Umgangsweisen können dann zur Symptomlinderung und bis hin zu einer "strukturellen Änderung der Person" führen. Mit Probedeutungen wird meist bereits in den ersten Sitzungen versucht herauszufinden ob der Patient dieser Methode zugänglich ist. Für den analytisch orientierten Therapeuten bedeutet die Tatsache ob sich jemand auf diese Deutungen einlassen kann, die Klärung in wie weit der Patient introspektionsfähig ist, ob er in der Lage ist reflektierend, lösungsorientiert, strukturierend mit dem Patienten zu arbeiten. Ist dies nicht der Fall wird angenommen, dass eher ein stützendes, entlastendes Vorgehen sinnvoll ist. Alleine über den Wahrheitsgehalt der Deutungen sagt dieses Vorgehen ebenso wenig aus, wie über dessen Erfolgsaussicht. Aus dem Vorgehen er gibt sich auch das Nebenwirkungsrisiko.  Die Suchrichtung wird bestimmt durch die psychoanalytische Theorie, die aufgrund vorausgegangener Beobachtungen entwickelt wurde. Der Person nicht bewusste Motive spielen beim Verstehen eine große Rolle. Nicht das Experiment gilt als Erkenntnismethode, sondern die sinnvoll geordnete und im Wechselspiel mit einer Theorie interpretierte Beobachtung. In der Psychoanalyse werden als Ursache von Störungen Konflikte angesehen, deren Lösung die psychischen Fähigkeiten einer Person überforderte. Da Konflikte unangenehm sind, werden sie häufig durch einen Schutzmechanismus in der Person aus dem Bewusstsein ausgeblendet. Solche in der Folge unbewussten Konflikte sind aber weiterhin vorhanden und unterstützen die Symptome. Große Wirksamkeit entfalten nach dieser Theorie Konflikte in der frühen Kindheit, da Kinder weniger als Erwachsenen die Reife fehlt, eigenständig zu einer Lösung der Konflikte zu kommen. Aus diesen Gründen beschäftigt sich Psychoanalyse primär mit den in der Person liegenden Bedingungen für Störungen, während Verhaltensmedizin sich mehr auf die Lebensbedingungen einer Person bezieht. In der Psychoanalyse sind unbewusste Motive und Konflikte das eigentlich Interessierende. Diese Motive können nicht direkt beobachtet, sondern nur erschlossen werden. Die Ergebnisse der eingesetzten Testverfahren  bedürfen daher der Interpretation durch den Untersucher.  Die Tests sollen dem Verständnis der Person dienen, nicht aber der Quantifizierung ihrer Merkmale. Dieses Verständnis kann allerdings zu ungerechtfertigten Schuldzuweisungen und Schuldgefühlen führen. Der Schluss, ich habe ein Symptom, also muss mir ein Trauma widerfahren sein,  ist bei weitem nicht in jedem Fall zutreffend. Die Unterscheidung ob beispielsweise, Eltern mit einem bestimmten Verhalten auf eine Auffälligkeit ihres Kindes reagiert haben oder durch ihr Verhalten diese Auffälligkeit provoziert haben, kann im Einzelfall nicht getroffen werden.   In der Psychoanalyse werden Verfahren eingesetzt, die darauf hinzielen, zu den unbewussten Motiven vorzudringen und diese dem Patienten zu verdeutlichen. Verhaltensweisen werden interpretiert, d.h. es wird ein Bezug zu dem Unbewussten hergestellt. Hierbei spielen die Analyse von Träumen und von Äußerungen des Patienten im therapeutischen Gespräch eine große Rolle. Es wird davon ausgegangen, dass ein Patient, der sich und seine unbewussten Motive besser kennen gelernt hat, auch seine Störungen, die hierauf beruhen, selbst kontrollieren lernt. Allerdings ist davon auszugehen, dass die theoretischen Vorstellungen des Therapeuten den aufdeckenden Weg beim Patienten wesentlich prägen. Die Annahme bestimmter unbewusster Motive geht häufig mit den theoretischen Vorstellungen des Therapeuten parallel, wäre der Patient also zu einem anderen Therapeuten gekommen, würde er sich häufig eine andere Geschichte seiner Symptome geben. Ein direktes Einüben neuen Verhaltens wird nicht als so bedeutend angesehen. Wenn Psychoanalytiker die Interaktionen zwischen Mutter und Kind interpretieren, sind sie gezwungen diese Interpretationen aus der Sicht des Erwachsenen vorzunehmen. Das unmittelbare Erleben des Neugeborenen und des Kleinkindes ist ihnen nicht zugänglich. Die Mitarbeit des Patienten ist eine unabdingbare Voraussetzung für den Therapieerfolg in jedem Verfahren. Um diese Mitarbeit zu sichern, sollte zu Beginn der Therapie ein vorläufiges Modell erarbeitet werden, das die Entwicklung und Aufrechterhaltung der psychischen Störung erklärt. Dieses Krankheitsmodell liefert wichtige Anhaltspunkte für die Therapie, so dass in einem zweiten Schritt ein Behandlungsmodell abgeleitet werden kann, das eben diese Implikationen des Krankheitsmodells für die Therapie verbalisiert. Über die Art, Dauer und Prognose der Therapie entscheidet nicht allein die Symptomatik (zum Beispiel Ausmaß der Behinderung oder Chronizität), sondern daneben auch die aktuellen Lebensumstände (Arbeitslosigkeit, Schulden, andere schwer auflösbare Abhängigkeiten) und vor allem Persönlichkeitseigenschaften von Patient (und Therapeut!). Der Therapeut wird im Verfahren  Ersatz für die vertrauensvolle Beziehung, die in der Kindheit nach der Theorie fehlte, er soll Sicherheit vermitteln, Verständnis, Geborgenheit und Halt geben. Er soll dort wo es notwendig ist auch den Sinn von Grenzen vermitteln und mit seinen Deutungen Anlass zu entwicklungsanregenden Ideen sein. Gleichzeitig soll dem Patienten und Therapeuten bewusst sein, dass die therapeutische Beziehung keine wirkliche Bedürfnisbefriedigung zulässt. Die korrigierende emotionale Erfahrung in der therapeutischen Beziehung ist  allerdings unspezifischer Bestandteil jeder Psychotherapie.  Die Psychoanalyse nimmt für sich in Anspruch, dass dort die therapeutische Übertragungsbeziehung am besten untersucht ist und deren Effekte damit auch am besten (und am ehesten bewusst) genutzt werden. Letzteres, da in ihr die Projektionen und Wiederholungen kindlicher Erfahrungen erkannt und gedeutet werden. Interaktionen zwischen Analytiker und Patient werden auf Erfahrungen zwischen Mutter/Vater und Kind zurückgeführt und interpretiert. Störende Interaktionsmuster sollen so nicht nur erkannt und ursächlich zugeordnet, sondern auch korrigiert werden können.

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Psychotherapie bedeutet wörtlich übersetzt Behandlung der Seele bzw. von seelischen Problemen. Es geht dabei um die gezielte persönliche Auseinandersetzung mit dem eigenen Denken, Handeln und Fühlen. Diese Auseinandersetzung wird unterstützt und begleitet von einem Arzt oder Diplom-Psychologen, der nach dem Studium eine Psychotherapieausbildung abgeschlossen hat.

Erst 1964  mit dem "Neurosen-Urteil" des Bundessozialgerichts wurde die Grundlage für eine Gleichstellung von seelischen und körperlichen Krankheiten geschaffen.

    Leitsatz war damals: Seelische Störungen - neurotische Hemmungen, die der   Versicherte - auch bei zumutbarer Willensanspannung -   aus eigener Kraft nicht überwinden kann, sind eine   Krankheit." (BSGE 21, 189).

Durch die Untersuchungen und die Therapie Ergebnisse am AOK Institut in Berlin  wurde 1967  die erste Psychotherapie-Richtlinie beschlossen die Psychoanalyse und Tiefenpsychologie wurden dadurch bei den Krankenkassen abrechenbar.

 

Es ist eigentlich unvernünftig ist, bestimmte therapeutische Möglichkeiten, die sich als sehr wirksam erwiesen haben, aus der eigenen Arbeit auszuklammern, nur weil sie nicht zu einer bestimmten Therapieschulidentität passen. Im Interesse der Patienten wäre es sicher besser, wenn regelmäßig alle therapeutischen Möglichkeiten in Betracht gezogen würden, die ihnen wirksam helfen könnten. Ihre Aussicht auf einen guten Behandlungserfolg wäre dann objektiv am größten. Aber dazu bräuchte es Therapeuten, die willens und in der Lage wären, so therapieschulübergreifend zu denken und zu handeln. Die Therapieschulen setzen ihrerseits alles daran, um die Entwicklung solcher Psychotherapeuten zu verhindern und zu behindern. Ihnen ist es gelungen, zusammen mit der kassenärztlichen Bundesvereinigung einen Katechismus, den sog. "Richtlinienkatalog'' (Faber und Haarstrick, 1989), in Kraft zu setzen, der dafür sorgt, dass nur therapieschulreine Therapien von den Kassen finanziert werden. Das ist fürwahr ein wirksames Mittel, um die Therapeuten bei der Stange: sprich ihrer angestammten Therapieschule zu halten. Vor den Katechismus, aber hat der Herr den Kommunikations- oder Konfirmationsunterricht und dazu passende Initiationsriten gesetzt, eine therapieschulenbezogenene Scheuklappenausbildung, die oft lebenslange Blickfeldverengungen produziert. Wer erst mal ein paar Jahre auf der Couch gelegen ist, dem ist seine wissenschaftliche Neugier und sein Erkundungsdrang ziemlich sicher in der Nabelschau abhanden gekommen. Deswegen sind Kongresse wie dieser, so fragwürdig sie auch sonst sein mögen, in mancher Hinsicht eine Erlösung und Erquickung. Orthodoxe Repression kann sich unter solchen Bedingungen jedenfalls nicht durchsetzen. Lieber ein Woodstock der Psychotherapie als immer dieselbe Litanei. Was sind die wirklich wirksamen Ingredienzien der Psychotherapie?  - K.Grawe  

 

,Auszug aus den Psychotherapierichtlinien:

Beabsichtigt ein Arzt oder Psychologischer Psychotherapeut tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie oder analytische Psychotherapie oder Verhaltenstherapie durchzuführen, so veranlasst er, wenn er — ggf. nach der Durchführung probatorischer Sitzungen — eine entsprechende Indikation gestellt hat, den Patienten, einen Antrag auf Feststellung der Leistungspflicht für Psychotherapie bei dessen Krankenkasse zu stellen. Führt die Langzeittherapie innerhalb des von der Krankenkasse genehmigten Umfangs nicht zum Erfolg, kann der Versicherte einen Antrag auf Fortsetzung der Behandlung stellen. Diesem Antrag werden vom Therapeuten die Angaben zur Indikation und die entsprechende Begründung zur Fortsetzung der Behandlung gemäß dem entsprechenden Formblatt bzw. zugehörigem von der Kassenärztlichen Vereinigung zur Verfügung gestellten Informationsblatt  im verschlossenen Briefumschlag beigefügt und an die zuständige Krankenkasse gesandt. Das Gutachterverfahren dient dazu festzustellen, ob die in den Psychotherapie-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen und in dieser Vereinbarung niedergelegten Voraussetzungen für die Durchführung einer Psychotherapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllt sind. Dabei ist insbesondere zu prüfen, ob das beantragte Psychotherapie-Verfahren nach den Richtlinien anerkannt und im konkreten Behandlungsfall indiziert ist und ob die Prognose einen ausreichenden Behandlungserfolg erwarten lässt. (Die Gutachter sind in der Regel Vertreter des beantragten Verfahrens, sie werden selten ein anderes Verfahren empfehlen. Nachteil ist hier aber auch, dass sie oft wenig Verständnis für die Übernahme im speziellen Fall zweckmäßiger Elemente aus anderen Verfahren haben.) Dem Gutachter dürfen sowohl vom behandelnden Therapeuten als auch von der Krankenkasse nur solche Unterlagen zur Verfügung gestellt werden, auf denen die Personaldaten des Patienten anonymisiert sind. Die Unterbrechung einer laufenden Psychotherapie für einen Zeitraum von mehr als einem halben Jahr ist nur zulässig, wenn sie besonders begründet wird.

 

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Leistungsverhalten privater Krankenversicherungen bei ambulanter Psychotherapie
Alte Oldenburger Keine Beschränkung der Sitzungszahl, kein gesonderter Nachweis der medizinischen Notwendigkeit 
ARAG Nach Nachweis medizinischer Notwendigkeit bis zu 50 Sitzungen im Jahr
Axa Colonia Je nach Tarif ausgeschlossen oder mit begrenzter Stundenzahl, pauschal oder nach medizinischer Notwendigkeit
Barmenia Keine Beschränkung der Sitzungszahl, kein gesonderter Nachweis
Berlin-Kölnische Je nach Tarif 20 bis 30 Sitzungen im Jahr ohne Nachweis
Central In einigen Tarifen nicht erstattungsfähig, andere Tarife erstatten bis zu 30 Sitzungen im Jahr ohne Nachweis.
Concordia Bis zu 20 Sitzungen im Jahr ohne Nachweis, darüber hinaus Nachweis erforderlich
Continentale In einigen Tarifen ist Psychotherapie nicht erstattungsfähig; andere Tarife erstatten bis zu 30 Sitzungen im Jahr ohne Nachweis.
DBV-Winterthur In einigen Beamtenanwärtertarifen Erstattung ausgeschlossen. Andere Beamtentarife erstatten bis zu 30 Stunden im Jahr ohne Nachweis. In anderen Vollversicherungstarifen Erstattung ohne Beschränkung der Sitzungszahl und ohne Nachweis
DEVK Bis zu 30 Sitzungen pro Kalenderjahr werden ohne Nachweis zu 75 Prozent erstattet, darüber hinaus Nachweis erforderlich. 25 Prozent Selbstbeteiligung in allen Tarifen
DKV Psychotherapie wird ohne Nachweis bis zu 30 Sitzungen im Jahr voll erstattet. Von der 31. bis zur 60. Sitzung werden 80 Prozent, ab der 61. Sitzung 70 Prozent erstattet. Familienfürsorge Mit Nachweis medizinischer Notwendigkeit werden in Beihilfetarifen bis zu 50 Sitzungen im Jahr erstattet, in allen anderen Vollversicherungstarifen ohne Begrenzung der Sitzungszahl.
Hallesche-Nationale Bei Behandlung durch ärztliche Psychotherapeuten Erstattung ohne Begrenzung der Stundenzahl und Nachweis
Hanse-Merkur Bei Behandlung durch ärztliche Psychotherapeuten werden in einigen Tarifen bis zu 15 Stunden erstattet, andere Tarife ohne Begrenzung.
HUK-Coburg In einem Tarif wird Psychotherapie nicht erstattet. In allen anderen wird die Behandlung durch ärztliche Psychotherapeuten bis zu 30 Stunden im Jahr übernommen, darüber hinaus keine Erstattung.
Landeskrankenhilfe Bei Behandlung durch ärztliche Psychotherapeuten ohne Begrenzung der Stundenzahl und Nachweis
LVM Bis zu 30 Sitzungen pro Kalenderjahr ohne Nachweis, darüber hinaus mit Nachweis
Signal – IDUNA In einigen Tarifen werden 30 Stunden im Jahr erstattet, in anderen keine Begrenzung der Sitzungszahl. Je nach Tarif ist ein Nachweis erforderlich.
Vereinte Je nach Tarif werden 20 bis 30 Sitzungen im Jahr ohne Nachweis erstattet. Darüber hinaus sind nur Kulanzregelungen möglich, beispielsweise das Vorziehen des Kontingents aus dem Folgejahr. Eine Änderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zugunsten einer Erweiterung wird geplant.
Stand: März 2001; alle Angaben ohne Gewähr. Die Aufstellung bezieht sich auf den Leistungsumfang der privaten Vollversicherungstarife. In einigen Tarifen ist eine Selbstbeteiligung in unterschiedlicher Höhe vereinbart. Selbstbeteiligungs-Regelungen werden hier nur erwähnt, sofern sie sich ausschließlich auf psychotherapeutische Leistungen beziehen. Es wurden nur Versicherungsbedingungen von aktuell angebotenen Vollversicherungen berücksichtigt. Nach Heim, Thomas; Private Krankenversicherung: Genau prüfen, Deutsches Ärzteblatt 98, Heft 15 vom 13.04.01, Seite A-961

 

 

Woher sie kommt

Die Psychoanalyse wurde von dem Wiener Neurologen Sigmund Freud (1856-1939) begründet und muss als erste Psychotherapieform bezeichnet werden. Freud hat zunächst versucht, seelische Erkrankungen über Hypnose und Suggestion zu behandeln. Darauf begründete er die bis heute ständig weiterentwickelte, aber im Kern unverändert gültige Theorie der Psychoanalyse. Sie geht davon aus, dass jeder Mensch lebens-, liebes- und arbeitsfähig ist. Jeder hat drei innere Instanzen: Das »Es« als Bereich des Lustprinzips und der Triebbefriedigung, das »Ich« als die Instanz mit dem Kontakt zur Realität sowie das »Über-Ich «als Gewissensinstanz, in die auch die Wertvorstellungen der Eltern eingehen. Aus dem Kampf dieser Instanzen können seelische Konflikte entstehen, die in der psychoanalytischen Therapie bearbeitet werden.  Zeitliche Abfolge von Freuds Entwicklung der Psychoanalyse: Traumatheorie (bis ca. 1900), Energiekonzept (bis ca. 1920), Strukturkonzept (nach 1920),
 

Nach S. Freud bestehen seit der Geburt Triebimpulse, deren Befriedigung Lustgewinn auslöst; in den psychosexuellen Phasen durchläuft der Mensch seine Kindheitsentwicklung. Bei Fixierung (Festhalten) auf eine dieser Phasen kann zu typischen Persönlichkeitsstilen bis hin zu Persönlichkeitsstörungen kommen. An Freuds Phasenmodell der psychosexuellen Entwicklung wurde vielfältige und berechtigte Kritik geübt – es ist sicherlich typisch für die gesellschaftlichen Bedingungen des ausgehenden 19. Jahrhunderts. Wichtig ist es jedoch, die Phasen zu kennen, um sie fundiert kritisieren zu können
Freud beschreibt nur diejenigen reflektorischen Prozesse, die Unlustreize zum Ausgangspunkt haben.
Nicht berücksichtigt sind die "reflexähnlichen" Zuwendungsreaktionen des Kindes zur Mutter
Nichts spricht dafür, dass das sogenannte Entropieprinzip, richtig ist.
Ein Problem besteht darin, " (...) dass es lustvolle Spannungen und unlustige Entspannungen gibt" (Freud, 1924), was sich nur mit einer Fülle von Zusatzannahmen erklären lässt.
Es scheint so zu sein, dass das Wohlbefinden bei mittleren Reizgrößen am höchsten ist
Es bleibt die Biologie und Psychologie lustvoller sozialer Interaktionen ungeklärt. Wie kommt es etwa dazu, dass zwei Lebewesen ihre Triebhandlungen synchronisieren?

Lustprinzip

Das 1911 von FREUD formulierte Lustprinzip (also die universelle Tendenz, durch Entladung von Spannungen Unlust zu vermeiden und sich Lust zu verschaffen) bezieht sich ausschließlich auf Triebspannungen und Triebbefriedigungen. Auch das Realitätsprinzip - dieses modifizierte Lustprinzip, wonach bei der Triebbefriedigung die Bedingungen der Realität berücksichtigt werden, so dass unter Umständen ein Aufschub oder andere Modifikationen der Befriedigung notwendig werden - bezieht sich wiederum nur auf die Triebe. Kritik (JOFFE und SANDLER 1967,»Wir glauben, dass die Entwicklung des Individuums von Anfang an nicht nur von dem Streben nach lustvollem Erleben und dem Vermeiden von Unlust bestimmt ist. Unserer Meinung nach kommt dem Bestreben, Zustände zu erreichen, die Gefühle des Wohlbefindens und der Sicherheit einschließen, besondere Bedeutung zu« Dennoch, auch wenn man - energetisch -die affektiven Zustände auf die Triebe zurückführen will, so ist es ein unzulässiger Reduktionismus, wenn man sich weigert, die eindeutigen qualitativen Unterschiede zwischen Triebbedürfnissen einerseits und Bedürfnissen nach Wohlbefinden und Sicherheit andererseits zu akzeptieren. Oft wird das Bedürfnis, den Zustand des Wohlbefindens und der Sicherheit zu wahren, dem Verlangen nach sinnlicher Lust vorgezogen. »Wie wir alle wissen, wird das Streben nach sexueller Lust oft der Aufrechterhaltung eines Gefühls der Sicherheit geopfert. «Das Wohlbefinden bei ausreichendem Selbstwertgefühl und Identität ist etwas ganz anderes als die Entspannung nach Triebabfuhr. Diese Unterscheidung zwischen Triebbedürfnissen und narzisstischen (Selbst) Bedürfnissen ist u.a. deswegen von großer praktischer Relevanz, weil sie uns erlaubt, das gelegentliche Konkurrieren, den Konflikt zwischen beiden zu verstehen. Damit ist keineswegs gemeint, dass diese beiden Gruppen von Bedürfnissen immer in Konflikt stehen. Im Gegenteil. Im Normalfall ist damit zu rechnen, dass Befriedigungen auf beiden Gebieten sich überschneiden, zusammengehören und sich gegenseitig verstärken. »So ist für Verliebte auch und gerade ein narzisstisches Hochgefühl charakteristisch.« So verzichtet das Kind auf bestimmte Triebbefriedigungen, um das Lob der Mutter zu erhalten. Umgekehrt tröstet sich das Kind (oft auch der Erwachsene) für eine narzisstische Kränkung mit Hilfe von Süßigkeiten oder durch die Rückkehr zum Daumenlutschen!
 

Ausgehend von therapeutischen Erfahrungen kam Freud zu einer empirischen Aussage vom Menschen. Zentral ist dabei die Annahme, dass das menschliche Verhalten von biologischen Trieben und angeborenen Instinkten im Sinne der Selbsterhaltung bestimmt ist. Wichtigste Triebe sind für Freud der Sexualtrieb und der Aggressionstrieb. In seinem Persönlichkeitsmodell unterscheidet er drei Funktionsbereiche: ES, ICH und ÜBER-ICH.

ES: Das Es ist von Geburt an da. Es besteht aus dem Bedürfnis nach Nahrung, Wasser, Ausscheidung, Wärme, Zuwendung und Sexualität. Der Sexual- und der Aggressionstrieb sind im Es beherrschend. Die Inhalte des Es sind unbewusst. Die Triebe des Es suchen unmittelbare Befriedigung (Lustprinzip). Erfolgt keine Befriedigung wächst eine Spannung, die das Es so schnell als möglich beseitigen will. Auch beim erwachsenen Menschen sind die Es-Impulse relativ unabhängig von den realitätsorientierten Prozessen des Ich. Angeborene Triebe, Bedürfnisse,  Gehorcht allein dem Lustprinzip,  verursacht (nach dessen Ausbildung) im Ich ein Unbehagen (sog. Triebspannung). Das Es ist  Unbewusst  "Ein Individuum ist nun für uns ein psychisches Es, unerkannt und unbewusst, diesem sitzt das Ich oberflächlich auf. ... Das Ich ist vom Es nicht scharf getrennt, es fließt nach unten hin mit ihm zusammen. ... Es ist leicht einzusehen, das Ich ist der durch den direkten Einfluss der Außenwelt ...veränderte Teil des Es ... Es bemüht sich auch, den Einfluss der Außenwelt auf das Es und seine Absichten zur Geltung zu bringen, ist bestrebt, das Realitätsprinzip an die Stelle des Lustprinzips zu setzen, welches im Es uneingeschränkt regiert. Die Wahrnehmung spielt für das Ich die Rolle, welche im Es dem Trieb zufällt. Das Ich repräsentiert, was man Vernunft und Besonnenheit nennen kann, im Gegensatz zum Es, welches die Leidenschaften enthält." Sigmund Freud, Das Ich und das Es (1923), Studienausgabe Bd. III, S. 283, 284, 292, 293f.
 

ICH: Aus dem Es entwickelt sich in der zweiten Hälfte des ersten Lebensjahres das weitgehend bewusste Ich. Das Ich ist jener Teil des Es, der durch die Umwelt beeinflusst wird. Das Ich muss das Lustprinzip in Grenzen halten, denn ein offenes Ausleben der Triebimpulse würde zu Konflikten mit der Gesellschaft führen. Das Ich ist die Instanz die zwischen den Anforderungen der Triebimpulse, der Realität und des Über-Ich vermitteln muss.· Hauptfunktion: Steuerung der Triebe und ihrer Auswirkungen,  Denken, Entscheidungs- und Urteilsprozesse, Gedächtnis, Reizschutz, Gehorcht dem Realitätsprinzip,  Nach Ausbildung des Über-Ichs bekommt es die Funktion einer Vermittlung zwischen Es, Über-Ich und Realität.  Ich-Funktionen sind : Wahrnehmen, erinnern, unterscheiden, denken und die o.g. Triebsteuerung und Vermittlung. Das Ich ist teils Unbewusst, Vorbewusst, Bewusst. Nach dem Realitätsprinzip muss das Ich der Anpassung an von der  Außenwelt auferlegte Bedingungen wie Triebverzicht, Triebaufschub, Einschränkungen, Modifizierung, Sublimierung dienen.  "Man könnte das Verhältnis des Ichs zum Es mit dem des Reiters zu seinem Pferd vergleichen. Das Pferd gibt die Energie für die Lokomotion her, der Reiter hat das Vorrecht, das Ziel zu bestimmen, die Bewegung des starken Tieres zu leiten. Aber zwischen Ich und Es ereignet sich allzu häufig der nicht ideale Fall, dass der Reiter das Ross dahin führen muss, wohin es selbst gehen will. Das arme Ich ... dient drei gestrengen Herrn, ist bemüht, deren Ansprüche und Forderungen in Einklang miteinander zu bringen. Diese Ansprüche gehen immer auseinander, scheinen oft unvereinbar zu sein; kein Wunder, wenn das Ich so oft an seiner Aufgabe scheitert. Die drei Zwingherrn sind die Außenwelt, das Über-Ich und das Es. ... Wenn das Ich seine Schwäche einbekennen muss, bricht es in Angst aus, Realangst vor der Außenwelt, Gewissensangst vor dem Über-Ich, neurotische Angst vor der Stärke der Leidenschaften im Es." Sigmund Freud, 31. Vorlesung (auf der Basis von 'Das Ich und das Es' von 1923), Studienausgabe Bd. I, S. 514, 515.

ÜBER-ICH: Den dritten Part in der Persönlichkeit bildet das Über-Ich. Es ist Träger der moralischen Normen der Gesellschaft und bildet sich insbesondere durch die Verinnerlichung elterlicher Gebote und Verbote. Es bildet das Gewissen, fördert die  Selbstbeobachtung und Idealbildung. Freud setzt das Über-Ich mit dem Gewissen gleich. Verstöße gegen das Über-Ich machen sich durch Schuldgefühle bemerkbar. Positiv getönte Leitbilder im Sinne: ,,so möchte ich sein" (=Ich-Ideal) Ist ,,Gegenspieler" des Es (über das Ich). "Nun, da wir uns an die Analyse des Ichs heranwagen, können wir all denen, welche, in ihrem sittlichen Bewusstsein erschüttert, geklagt haben, es muss doch ein Höheres Wesen im Menschen geben, antworten: 'Gewiss, und dies ist das höhere Wesen, das Ichideal oder Über-Ich, die Repräsentanz unserer Elternbeziehung. Als kleine Kinder haben wir diese höheren Wesen gekannt, bewundert, gefürchtet, später in uns selbst aufgenommen." Sigmund Freud, Das Ich und das Es (1923), Studienausgabe, Bd. III, S. 296, 297, 303."Die Grundlage dieses Vorgangs ist eine sogenannte Identifizierung, d.h. eine Angleichung eines Ichs an ein fremdes, in deren Folge dies erste Ich sich in bestimmten Hinsichten so benimmt wie das andere, es nachahmt, gewissermaßen in sich aufnimmt. ... Die Identifizierung ist eine sehr wichtige Form der Bindung an die andere Person, wahrscheinlich die ursprünglichste...."Sigmund Freud, 31. Vorlesung, Studienausgabe Bd. I, S.501.

 

Das Verhalten des Menschen nach Freud ist also ein Wechselspiel dieser drei psychischen Komplexe, von denen jedes eigene, den anderen oft widersprechende, Ziele verfolgt. Für Freud ist der größte Teil der unsere Verhalten bestimmende Kräfte unbewusst. Selbst das Ich, das denkt und plant, hat unbewusste Anteile, nämlich die Abwehrmechanismen, die es vor Angst schützen. "Grundsätzlich sah Freud die wichtigsten Faktoren unseres Verhaltens als unbewusst an."81

Freud sah die Persönlichkeit des Menschen als ein in sich geschlossenes Energiesystem an. Jede psychische Instanz versucht seinen Anteil am gleich bleibenden Energiebetrag zu bekommen.

"Freuds Denken war vollkommen deterministisch. Als Naturwissenschaftler glaubte er, dass jedes noch so geringfügige Verhalten, und sei es auch ein trivialer Versprecher, seine ganz bestimmten - zuweilen unbewussten - Ursachen habe."

Orale Phase im 1. Lebensjahr = der Mund vermittelt die höchste Lustbefriedigung, vor allem das Saugen an der Brust oder am eigenen Daumen vermitteln Lust. In dieser Phase wird das Urvertrauen aufgebaut. Unterschieden werden die oral-erotische (1. Hälfte) von der oral-aggressiven (2. Hälfte) Phase, in der das Kind mit den Zähnchen auch zubeißen kann.
Anale Phase (2.-3. J.) = im Vordergrund stehen die Ausscheidungen, Entleerung wird als lustvoll erlebt. Später wird durch die Gebote der Eltern auch das Zurückhalten der Exkremente als lustvoll erlebt. Das Kind lernt, dass es über seine Ausscheidungsfunktionen Macht über die Eltern hat, es entwickelt Trotz und Kooperationsbereitschaft. Neben der Defäkation steht auch der restliche eigene Körper und die Manipulation daran im Interesse des Kindes.
Phallische (ödipale) Phase (4.-5. J.) = Mädchen und Jungen entdecken ihre erogenen Zonen und stimulieren sie durch Masturbation, bei Jungen gibt es eine Erektion, sexuelle Höhepunkte (Orgasmen) lassen sich herbeiführen und sind völlig normal. Diese Phase kindlicher Sexualität wird zumeist vom Erwachsenen verdrängt.
Phallus = das männliche, erigierte Glied, Phallusobjekte erinnern auf verdeckte Weise an den Phallus (Zigarre, Füllfederhalter, Zeppeline) und können auch bei der Traumanalyse auf latente Trauminhalte deuten. Junge = der Junge verliebt sich in seine Mutter und hasst den Vater, zu dem er sich in Konkurrenz befindet (Ödipuskomplex). Da Mädchen keinen Penis haben, entwickelt der Junge die Angst, er könne vom Vater zur Strafe kastriert werden (Kastrationskomplex). Um dieser Angst zu entgehen, identifiziert sich der Junge mit dem Vater und übernimmt dessen Werte und Anschauungen – so bildet sich das Über-Ich heraus.
Mädchen = das Mädchen verliebt sich in den Vater und konkurriert mit der Mutter (Elektrakomplex). Da Mädchen keinen Penis haben, entwickeln sie den Penisneid und stellen Fragen wie: „Wann wächst mir denn so was?“. Die Identifikation mit der Mutter kommt erst nach der Identifikation mit dem dominanteren Vater (falls dieser dominanter ist).
Latenzzeit (6 J. bis Pubertätsbeginn) = Unterbrechung der psychosexuellen Entwicklung, beide Geschlechter hören mit der Selbstbefriedigung auf, das erotische Interesse am eigenen Körper erlischt, Spiel mit Gleichaltrigen und Leistungsmotivation stehen im Vordergrund.
Genitale Phase (ab Pubertät) = es kommt zur reifen heterosexuellen Betätigung des Erwachsenen. Psychoanalytische Therapie
 

Phase

Zeit

Erogene Zonen

Forderungen der Kinder gegenüber der Erziehung

Orale Phase

Erste Lebenswoche bis _ 1. Lebensjahr

Mund

Lustgewinn am Saugen will sich verselbstständigen

Anale Phase

· _ 2./3.Lebensjahr

After und die Umgebung um den After

Lustgewinn durch zurückhalten und loslassen des Kots. Sog. Trotzphase (Streben nach Autonomie)

Phallische/ ödipale Phase

4./5. Lebensjahr. ist Höhepunkt der Phase

Eigenes und Geschlechtsteile anderer

Manipulation an den Geschlechtsteilen
Ödipuskomplex bzw. Elektrakomplex

Latenzperiode/
Ruhepose

6. - 12.Lebensjahr

keine

Triebe ruhen, Wertätigkeit

Genitale Phase

Ca. ab 11./12. Lebensjahr.

Alle o.g. Zonen

Reintensivierung aller frühkindlichen Phasen nur auf höherem Niveau

 

Fixierungen in einer bestimmten Phase führen nach der klassischen Theorie zu typischen Charakterauffälligkeiten

schizoide Haltung:
durch orale Fixierung (Störung in den ersten Lebensmonaten)--> Verschlossenheit und Misstrauen anderen gegenüber.
depressive Haltung:
durch orale Fixierung (Störung in den ersten beiden Lebensjahren)--> Antriebsminderung, Niedergeschlagenheit (dependent & demanding) .
zwanghafte Haltung:
durch anale Fixierung (Störung zw. 2. und 4. Lebensjahr)--> Geiz und Pedanterie (Anankasmus).
Phallische Haltung: (Konkurrenz)
durch phallische Fixierung (Störung etwa im 4. Lebensjahr)-->leistungsorientierte und konkurrierende Haltung.
ödipale Haltung: (Annäherung)
durch einen nicht gelösten Ödipuskonflikt (etwa im 5.-6. Lj.)--> Hysterische Haltung: Konversion -> Symptombildung
Dissoziation bis hin zur multiplen Persönlichkeit oder Hypochondrie Überbetonung v. Symptomen (moderne Theorien des Dissoziation siehe auch unter posttraumatische Belastungsstörungen)

 

Typenlehre nach Freud
oraler Typ will genährt werden, will alles bekommen, unreif.
analer Typ will alles behalten, ist geizig, pünktlich =anankastisch (zwanghaft)
phallischer Typ will beherrschen, angeben
genitaler Typ ideale neurosenfreie Persönlichkeit

 

Der Strukturbegriff
Als Struktur wird deskriptiv die geordnete Zusammenfügung von Teilen zu einem Ganzen verstanden; zur Erklärung von Strukturen lassen sich Regeln ihres Funktionierens und ihrer Entstehungsgeschichte heranziehen. Da über Funktion, Aufbau und Geschichte von Strukturen stets Hypothesen gebildet werden, haben Strukturen, die nicht dem Augenschein oder der direkten Untersuchung zugänglich sind, den Charakter von Modellen und erklärenden Konstrukten. Diese können nur im Rahmen von theoretischen Annahmen formuliert werden. Daher sind solche Strukturmodelle stets auf bestimmte Theorien bezogen und in deren Begriffssprache abgefasst. Der Umgang mit Strukturbegriffen erfordert daher auch die ständige kritische Überprüfung der sie begründenden theoretischen Annahmen. Strukturen lassen sich meist als Zusammensetzung von Substrukturen und diese ihrerseits als Teil von übergeordneten Gefügen in einem Netzwerk von Einflussgrößen verstehen. Sie stellen ein Ensemble von Informationen dar, das seinerseits Erfahrungen und ihre Verarbeitung organisiert. Hier liegt die Nähe zum Systembegriff, der seinerseits die dynamischen Prozesse des homöostatischen Ausgleichs im Sinne von Regelkreisen und das Wirksamwerden nicht-linearer Prozesse betont. Struktur im psychologischen Sinne bezeichnet das ganzheitliche Gefüge von psychischen Dispositionen. Sie umfassen alles, was im Erleben und Verhalten des Einzelnen regelhaft, repetitiv abläuft (bewusst oder bewusstseinsfern). Struktur begründet den zeitüberdauernden, persönlichen Stil, in dem der Einzelne immer wieder seine intrapsychischen und interpersonellen Gleichgewichte herstellt. Die unbeeinträchtigte Struktur auf hohem Integrationsniveau besitzt die flexible und kreative Verfügbarkeit über Funktionen, die intrapsychisch und interpersonell regulierend bzw. adaptiv wirken. Struktur ist nicht starr und unveränderlich, sondern zeigt lebenslang Entwicklungsprozesse. Gleichwohl ist die Veränderungsgeschwindigkeit dieser Prozesse so langsam, dass der Eindruck von Konstanz überwiegt; hier ist die Berührungsstelle zu Begriffen wie Identität, Charakter oder Persönlichkeit. Um einer allzu statischen Konzeption von Struktur entgegenzuwirken, sei auf die Argumente verwiesen, die es nahelegen, Struktur unter dynamischen Gesichtspunkten zu betrachten: Psychische Strukturen sind, aus einer Entwicklungsperspektive betrachtet, dynamisch, da sie sich lebensgeschichtlich bilden. Zwar gründen sie auf angeborenen Persönlichkeitsdispositionen, werden aber während der Kindheit erst geformt und unterliegen im Verlauf der Lebensentwicklung mehr oder weniger großen Veränderungen. Des weiteren sind psychische Strukturen Dispositionen und als solche nicht beobachtbar; sie realisieren sich nur in konkreten, aktuellen Situationen, von denen aus auf überdauernde Strukturmerkmale zurückgeschlossen wird (situationsdynamische Analyse von Strukturen). Solche Rückschlüsse sind niemals erschöpfend; die Beschreibung von Persönlichkeitsstrukturen ist immer vorläufig und unabgeschlossen (erkenntnislogische Einschränkung der Stabilitätsannahme). Zudem impliziert der Strukturbegriff eine zeitüberdauernde Stabilität, die ihm auf der psychologischen Ebene nur eingeschränkt zukommen dürfte: Auf der Hintergrundsannahme von potentiell lebenslang möglicher Entwicklung und Wachstum der Persönlichkeit beinhaltet der Strukturbegriff auch Aspekte von Entwicklungsdynamik mit einem zeitlichen, wenn auch langsamen Veränderungspotential (slow-Change-Modell). Strukturen verändern sich durch die Integration neuer Informationen, stellen damit erneut Regelhaftigkeit her, bis sie sich durch Integration neuer Informationen erneut verändern.

 

Psychische Traumatisierungen, vor allem sexueller Art in früher Kindheit sind ausschlaggebend für die Entstehung von Neurosen. Freud nennt hier z.B. die Beobachtung der Urszene, also des Geschlechtsverkehrs zwischen den Eltern, der vom Kind als bedrohlich erlebt wird. Für Freud ist die Erinnerung dabei wichtiger als die faktische Realität, da als traumatisch erlebte sexuelle Phantasien (Verführungsphantasien) ebenfalls zu neurotischen Fehlentwicklungen führen können. Es kommt zur Fixierung an das Trauma. In ihren Träumen wiederholen die Patienten, in symbolisch veränderter Form, ständig die traumatisch erlebte Situation. Das traumatische Erlebnis weckt eine Triebregung, deren Befriedigung undenkbar und deren Bewältigung unmöglich ist; es kommt zum späteren Triebkonflikt mit Regression auf eine glücklichere Phase. Hiermit ist die Disposition für eine Neurose gegeben. Durch ein weiteres, aktuelles Trauma im späteren Leben wird die Neurose dann ausgelöst. Auch dieses Trauma ist in der Regel durch den Verlust eines Liebesobjektes gekennzeichnet. (moderne Theorien des Dissoziation siehe auch unter posttraumatische Belastungsstörungen)
Das topographisches Modell unterscheidet bewusste, vorbewusste und unbewusste Anteile der Persönlichkeit, die alle Auswirkungen auf das Verhalten haben können:

Das Bewusste ist das im Moment bewusst erfasste Erleben, augenblickliche Wahrnehmung und Gedanken  Bewusst ist alles, was gerade gedacht wird. Bewusstsein umfasst alle Zustände, die von einem Individuum erlebt werden, und tritt in einer Vielzahl unterschiedlicher Zustände auf. Hierzu gehören a) Sinneswahrnehmungen von Vorgängen in der Umwelt und im eigenen Körper, b) mentale Zustände und Tätigkeiten wie Denken, Vorstellen und Erinnern, c) Emotionen, Affekte, Bedürfniszustände, d) Erleben der eigenen Identität und Kontinuität, e) "Meinigkeit" des eigenen Körpers, f) Autorschaft und Kontrolle der eigenen Handlungen und mentalen Akte, g) Verortung des Selbst und des Körpers in Raum und Zeit, h) Realitätscharakter von Erlebtem und Unterscheidung zwischen Realität und Vorstellung (Wie das Gehirn die Seele macht Prof.Dr.Dr. Gerhard Roth Lindauer Psychotherapiewochen)

Das Vorbewusste umfasst Erinnerungen und Wissensinhalte, die durch aktive Aufmerksamkeit in das Bewusstsein gebracht werden können, Vorbewusst" bedeutet, dass die Inhalte und Vorgänge im Augenblick zwar nicht bewusst sind, aber jederzeit problemlos bewusst gemacht werden können. Vorbewusst ist alles, was aktiv erinnert werden kann.  Unbewusste beinhaltet verdrängte, meist unangenehme Erinnerungen oder nicht erlaubte Triebwünsche. Das System "Ubw" umfasst alle unterbewussten Inhalte und Abläufe. Sie sind in einem zunächst rein beschreibenden Sinne unterbewusst. Insofern spricht man in der Psychoanalyse auch von dem deskriptiven Unbewusstsein. Ein solches deskriptives Unbewusstes wird inzwischen auch von vielen Kognitionswissenschaftlern und Neurobiologen angenommen. Im Unterschied zur kognitionswissenschaftlichen und neurobiologischen Verwendung der Bergriffes eines Unbewussten sind weitergehende Modellannahmen gemeint, wenn Psychoanalytiker von dynamisch Unbewussten sprechen – Modellannahmen, die von den Kognitionswissenschaftlern und Neurobiologen nicht geteilt werden." Dynamisch unbewusst" im psychoanalytischen Sinne bedeutet, dass die Inhalte und Vorgänge einer speziellen Abwehrdynamik unterliegen. Ist dies nicht der Fall, beeinflussen die unbewussten Inhalte und Vorgänge aber dennoch das Bewusstsein, werden sie als "kognitiv unbewusst" bezeichnet.  Als unbewusst gilt was einmal bewusst war, aber ins Unbewusste abgesunken sind und unter günstigen Bedingungen wieder bewusst gemacht ("erinnert") werden können (z. B. nicht-aktivierte Inhalte des deklarativen Gedächtnisses);  vorbewusste Inhalte von Wahrnehmungsvorgängen, die nach hinreichender Aktivierung der assoziativen Großhirnrinde bewusst werden (die geschieht mit einer Verzögerung von durchschnittlich 300 bis 500 Millisekunden nach Reizbeginn);  unterschwellige (subliminale) Wahrnehmungen;  Vorgänge in Gehirnregionen außerhalb der assoziativen Großhirnrinde, die grundsätzlich unbewusst ablaufen;  alle perzeptiven, kognitiven und emotionalen Prozesse, die im Gehirn des Fötus, des Säuglings und des Kleinkindes vor Ausreifung des assoziativen Cortex ablaufen. Man nimmt an, dass sich beim Menschen Ich-bezogene Bewusstseins- und Gedächtnisinhalte erst ab Ende des dritten Lebensjahres entwickeln.

Unbewusste Impulse stellen nach analytischer Theorie bei symptomatischen Individuen die Integrität in Frage, daher besteht gegen das Bewusstwerden unbewusster Inhalte ein erheblicher Widerstand, denn der Kontakt damit ist angstauslösend. Unbewusst ist alles (Motive, Ängste), was nicht unmittelbar erinnert werden kann. Das Unbewusste kann durch Psychoanalyse bewusst gemacht werden.

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Bewusste oder vorbewusste traumatisch-belastende Lebensereignisse werden durch die Abwehrmechanismen ins Unbewusste abgedrängt . Sie sind jedoch dadurch nicht vergessen, sondern beeinflussen das Verhalten des Menschen erheblich. Durch die psychoanalytische Therapie sollen diese Inhalte bewusst gemacht werden. In symbolisch veränderter Form zeigen sich unbewusste Inhalte aber auch außerhalb der Therapie, z.B. im Traum oder in Fehlleistungen (Vergessen, z.B. Termin völlig vergessen, „Freudscher“ Versprecher, z.B. „Guten Tag Herr XY, herabsetzen Sie sich doch.“ im Vergreifen, Verlegen,) oder im Witz.  Das Instanzenmodell trennt das triebhafte, das moralische und das dazwischen vermittelnde, realitätsorientierte: Das Es ist ab der Geburt (wohl auch schon pränatal) vorhanden und funktioniert nach dem Lustprinzip, d.h. es verlangt nach sofortiger Befriedigung aller als lustvoll erlebter Impulse, es ist der Sitz irrationaler Leidenschaften. Alle Vorgänge im Es sind unbewusst, hier finden sich Eros (Liebestrieb) und Thanatos (Todestrieb). Das Über-Ich ist der Sitz des Gewissens und des Ich-Ideals, das sich während der Erziehung durch Internalisierung (Übernahme und Verinnerlichung ) der elterlichen Regeln bildet (z.B. durch Identifikation). Das Über-Ich enthält bewusste, vor- und unbewusste Anteile und ist der Gegenspieler des Ichs. Das Ich ermöglicht die Anpassung der Wünsche des Es und der Gebote des Über-Ichs an die Realität (Realitätsprinzip) und gilt als Vermittler zwischen beiden. Mit Hilfe der Abwehrmechanismen lassen sich ungerechtfertigte Ansprüche beider Instanzen abwehren. Das Ich hat bewusste, vor- und unbewusste Anteile. Freud vergleicht das Ich mit einem Reiter, das Es mit dem Pferd (in diesem Bild wäre das Über-Ich der Schiedsrichter).

Innerhalb der Therapie dient der Therapeut als Projektionsfläche für das Seelenleben des Patienten – etwa so wie die Leinwand für den Diaprojektor. Der Patient projiziert auf den Therapeuten jene Gefühle, Wünsche, Ängste und Gedanken, die eigentlich anderen Personen (beispielsweise der Mutter oder dem Vater) gelten. Dies wird »Übertragung« genannt. Dies löst auch bei Therapeuten Gefühle aus, die er als Gegenübertragungsgefühle erkennt und die Erkenntnis diagnostisch wie therapeutisch verwerten kann. Ihre Deutung und Nutzung in der Psychotherapie ist sicherlich der größte Beitrag der Psychoanalyse für die moderne Psychotherapie. Nach psychoanalytischer Theorie sind die Ursachen für neurotische Störungen immer unbewusst, denn die Erlebnisse, die die Neurose auslösten, sind verdrängt worden. Es wird davon ausgegangen, dass in der therapeutischen Beziehung das Phänomen der Übertragung stattfindet, das heißt, dass die Beziehung von unbewussten Wünschen, Erwartungen und Motiven geprägt wird. Der Patient wiederholt in ihr häufig kindliche Beziehungsmuster zu wichtigen Bezugspersonen. Durch beharrliche Deutungsarbeit des Analytikers können diese Beziehungsmuster offen gelegt werden, so dass der Patient die Möglichkeit erhält, seine zukünftigen Beziehungen unvoreingenommener zu gestalten, da sie nicht mehr im gleichen Ausmaß von unbewussten Konflikten und Vorurteilen beeinflusst werden. Aufgabe des Therapeuten ist somit, den Patienten an die verdrängten Ursachen heranzuführen, bis er sich ihnen stellen kann. Durch nochmaliges Durchleben der damaligen Gefühle (Affekte) ergibt sich eine Katharsis (Seelenreinigung). In der klassischen Analyse wird dies dadurch erreicht, dass der Patient auf der Couch liegt und der Analytiker hinter dem Patienten (ohne Blickkontakt) sitzt; der Therapeut soll als neutrale Projektionsfigur dienen. So kommt es zur Übertragung, d.h. der Patient überträgt früheste Gefühle auf den Analytiker. Im Analytiker entwickelt sich eine Gegenübertragung, die er nicht auslebt sondern dem Patienten so zur Verfügung stellt, dass dieser sich damit auseinandersetzen kann. Die für den Patienten verpflichtende Grundregel besagt, dass er alle Einfälle ungefiltert aussprechen soll; der Analytiker deutet bestimmte Aussagen. Sobald der Patient Gedankengänge aus dem Bereich der traumatisch belastenden Triebregung hat, spürt er Angst. Diese äußert sich in Widerständen, z.B. widerspricht er den Deutungen des Analytikers, schimpft über die hohen Kosten der Behandlung, schweigt lange Zeit oder kommt verspätet. Neben dem Phänomen der Übertragung spielt das Phänomen des Widerstandes in der analytischen Therapie eine wesentliche Rolle. Widerstand sagt aus, dass sich der Patient  der Therapie widersetzt, obwohl er hoch motiviert erscheint. Auch Widerstand wird häufig aus unbewussten Motiven geleistet und kann zum Beispiel zu Rationalisierungen, Verdrängung oder Verleugnung führen, Mechanismen, die hauptsächlich der Abwehr dienen. Durch diese Mechanismen sollen für das Ich inakzeptable Wünsche und Phantasien ferngehalten werden. Die Wünsche bleiben zwar bestehen, können jedoch nicht erfüllt werden, sondern sich allenfalls als neurotisches Symptom äußern. Schließlich wird die Stärke der unbewussten inneren Konflikte häufig unterschätzt. Sie rühren eben daher, dass sie sich einer Kontrolle durch das Ich entziehen und daher nicht modifiziert werden können. Der Betroffene bleibt so alten Schemata verhaftet, in die sich neue Erfahrungen kaum sinnvoll integrieren lassen. Durch weitere Deutungen des Analytikers erkennt der Patient die Funktion der Widerstände, erinnert sich an das traumatische Erlebnis, erleidet einen Affektsturm durch diese Erinnerung und hat nun einige neurotische Symptome gelöst.

 

Konfliktentstehung: auslösende Situation=> aktueller Konflikt => Angst=> Regression=> Reaktualisierung von infantilen Konflikten => Verstärkung der Konfliktspannung (Angst) => Abwehr=> Misslingen der Verdrängung => Kompromissbildung zwischen den Konfliktanteilen => Symptombildung ( Hoffman u. Hochapfel, 1999)

 

Zeitlich überdauernde Konflikte in analytischer Sichtweise 

Abhängigkeit vs. Autonomie

Suche nach Beziehung (jedoch nicht Versorgung) mit ausgeprägter Abhängigkeit (passiver Modus) oder Aufbau innerer emotionalen Unabhängigkeit (aktiver Modus) mit Unterdrückung von Bindungswünschen (Familie/Partnerschaft/Beruf), Erkrankungen schaffen willkommene Abhängigkeit oder sind eine existentielle Bedrohung.

Unterwerfung vs. Kontrolle

Gehorsam/Unterwerfung (passiver Modus) versus Kontrolle/ Sich- Auflehnen (aktiver Modus) bestimmen die interpersonellen Beziehungen und das innere Erleben. Erkrankungen werden bekämpft oder sind ein zu erleidendes Schicksal, dem man sich (wie auch dem Arzt) fügen muss.

Versorgung vs. Autarkie

Die Wünsche nach Versorgung und Geborgenheit führen zu starker Abhängigkeit (dependent and demanding, passiver Modus) oder werden als Selbstgenügsamkeit und Anspruchslosigkeit abgewehrt (altruistische Grundhaltung, aktiver Modus). Bei Krankheit erscheinen diese Menschen passiv anklammernd oder wehren Hilfe ab. Abhängigkeit und Unabhängigkeit stehen jedoch nicht als primäre Bedürfnisse im Vordergrund.

Selbstwertkonflikte (Selbst- versus Objektwert)

Das Selbstwertgefühl erscheint brüchig bzw. resigniert, aufgegeben (passiver Modus) oder die kompensatorischen Anstrengungen zur Aufrechterhaltung des ständig bedrohten Selbstwertgefühls dominieren (pseudoselbstsicherer, aktiver Modus). Erkrankungen führen zu Selbstwertkrisen, können aber auch einen restitutiven Charakter für das Selbstbild haben.

Schuldkonflikte (egoistische vs. prosoziale Tendenzen

Schuld wird bereitwillig bis hin zu masochistischer Unterwerfung auf sich genommen und Selbstvorwürfe herrschen vor (passiver Modus), oder es fehlt jegliche Form von Schuldgefühlen, diese werden anderen zugewiesen und auch für Krankheit sind andere verantwortlich (aktiver Modus).

Ödipal- sexuelle Konflikte

Erotik und Sexualität fehlen in  Wahrnehmung, Kognition und Affekt (passiver Modus) oder bestimmen alle Lebensbereiche ohne dass Befriedigung gelingt (aktiver Modus). Nicht gemeint sind hier allgemeine sexuelle Funktionsstörungen anderer Herkunft.

Identitätskonflikte

Es bestehen hinreichende Ich- Funktionen bei gleichzeitig konflikthaften Selbstbereichen (Identitätsdissonanz): Geschlechtsidentität, Rollenidentität, Eltern-/ Kindidentität, religiöse und kulturelle Identität u.a. Der Annahme des Identitätsmangels (passiver Modus) steht das kompensatorische Bemühen, Unsicherheiten und Brüche zu überspielen, entgegen (aktiver Modus).

Eingeschränkte Konflikt- und Gefühlswahrnehmung

Gefühle und Bedürfnisse bei sich und anderen werden nicht wahrgenommen und Konflikte übersehen (passiver Modus) oder durch sachlich- technische Beschreibung ersetzt (aktiver Modus).

 

 

Verarbeitungsmodus

Vorherrschen einer passiven (Selbstrücknahme, Anpassung und Resignation) oder einer aktiven (aktiv, abwehrbetont, und kontraphobisch) Verarbeitung von Lebensbestimmenden oder Aktual- Konflikten.

 

 

 

 

ein typisches wie analytisch Konflikte gesehen werden nach OPD , Beispiel:

Autonomie vs Abhängigkeit  

passiver Modus

 

Aktiver Modus

Der Patient nimmt in Familie und Partnerschaft freiwillig einen nachgeordneten, nicht aktiven Part in Beziehungen ein und bleibt in dieser Stellung sowohl regelhaft als auch in besonderen Konfliktsituationen. Änderungsvorschlägen wird ein Charakteristischer Widerstand oft mit Hinweis auf die Bedürftigkeit des Anderen entgegengesetzt („Ich kann meinen Mann nicht alleine lassen“- CAVE: hier sind nicht die Schuldgefühle sondern die Bedürfnisse angesprochen

In der Partnerwahl wird eine ausgeprägte Unabhängigkeitsposition angestrebt, abgewehrte Abhängigkeitswünsche sind jedoch spürbar. Durch diese Haltung sind Familie und Partnerschaft in der Regel konfliktreich. Im Extremen werden Beziehungen als gefährlich, verschlingend und übermächtig erlebt und vermieden. Die Umwelt leidet nicht selten unter der ständigen Aktivität solcher Personen.

Es besteht ein psychisches „Nicht- Erwachsen- Werden“. Dieses kann sich ausdrücken in real verlängerter Wohnzeit im Elternhaus, bis hin zu einem „Muttersohn- Bleiben“. Der familiäre Kontext wird unter Inkaufnahme schwerer Nachteile erhalten. Durch das passive „Zur- Verfügung- Stellen“ werden Probleme auf die nächste Generation übertragen.

Häufig findet sich eine forcierte Loslösung unter Mitnahme der inneren Werte der Ursprungsfamilie. Auch eigene Kinder werden forciert verselbständigt und in die Unabhängigkeit entlassen.

Die Patienten üben im Beruf meist eine nachgeordnete Tätigkeit aus. Sie sind bestrebt Verantwortlichkeit zu vermeiden (der ideale zweite Mann; CAVE: Hier ist nicht die Vermeidung von Konkurrenz durch Unterwürfigkeit angesprochen), ohne dass dieses mit beruflicher Insuffizienz einhergeht. Ein passives Leistungs- und Arbeitverhalten überwiegt.

Unabhängig von der hierarchischen Position werden Berufsnischen mit Autarkie angestrebt. Konflikte entstehen insbesondere in Kooperations- und Abhängigkeitsbeziehungen. Das Lern- und Leistungsverhalten ist in der Regel dem Wunsch nach Unabhängigkeit nachgeordnet.

Die Besitzverhältnisse werden der Beziehungssetzung untergeordnet und dienen - wenn überhaupt – der Erhaltung der eignen passiv abhängigen Position. Oft besteht Bedürfnislosigkeit, weil Eigentum eher zu Verantwortung verpflichtet.

Es werden sichere finanzielle Verhältnisse als Basis der Eigenständigkeit bevorzugt. Manchmal aber wird Besitzlosigkeit zum Ideal der völligen Unabhängigkeit („mea propria mecum porto“)

Im gesellschaftlichen Umfeld werden Gruppenzugehörigkeit mit Ein- und Unterordnung bevorzugt. Wichtig ist das Gefühl des „Dazugehörens“.

Gruppenzugehörigkeiten werden eher selten gesucht. Es werden Weltanschauungen und Ideologien mit dem Ideal der Unabhängigkeit bevorzugt; manchmal sind zynische Haltungen zur Entlastung von sozialen Bindungen zu beobachten.

Erkrankungen schaffen die Möglichkeit, Abhängigkeit nun verstärkt und „zurecht“ auszuleben, z.B.: gegenüber Ärzten oder den nächsten Angehörigen. Die Patienten erscheinen sich ihrem Krankheitsschicksal zu ergeben.

Krankheit ist eine zentrale Bedrohung der Möglichkeit zur Unabhängigkeit, dementsprechend wird die Arzt- Patient- Beziehung versachlicht und distanziert (bis hin zum häufigen Wechsel von Behandlern) gestaltet. Formal sind diese Menschen „mündige Patienten“.

 

 

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Der Therapeut hütet sich jedoch davor zu erziehen, zu regeln, zu bewerten, zu bestrafen, zu kränken, seine eigenen Wertvorstellungen auf den Patienten zu übertragen. Er trägt lediglich dazu bei, dass dem Patienten dessen seelische Innenwelt klar wird. Die Beziehung zwischen Patient und Therapeut spielt also eine wesentliche Rolle in der Therapie : Sie wurde so erstmalig selbst zum heilenden Faktor. Psychotherapie bietet Hilfe bei Störungen des Denkens, Fühlens und Handelns. Häufige Anlässe für Psychotherapie sind Depressionen, Ängste und Zwänge. In der Regel leidet der Mensch, der therapeutische Hilfe sucht, stark unter seinen Beschwerden. Oft leiden auch die Angehörigen oder FreundInnen unter seinem Verhalten und wünschen eine Veränderung. Die Probleme können eine Reaktion auf konkrete Ereignisse darstellen oder auch ohne einen konkreten äußeren Zusammenhang erlebt werden oder auftreten.

Freud fand damals nicht nur zahlreiche Gegner, sondern auch bedeutende Mitstreiter. Sie entwickelten später ihre eigenen Theorien, was teilweise zum Bruch mit Freud führte. So entstanden neben der so genannten klassischen Psychoanalyse Freuds die von C.G. Jung begründete »Analytische Psychotherapie« und die »Individualpsychologie« nach Alfred Adler.

Während einer klassischen Analyse liegt der Patient heute wie damals auf einer Couch. Der Analytiker sitzt am Kopfende und deutet das, was der Patient im freien Gedankeneinfall mitteilt. Diese Therapieform wird heute weiterhin – vor allem bei den früher so genannten neurotischen Störungen – angewendet und dauert mehrere hundert Stunden. Später wurden auf der Basis der Psychoanalyse auch Therapietechniken entwickelt, bei denen der Patient dem Therapeuten gegenüber sitzt. Diese Techniken sind oft mit einer sehr viel geringeren Stundenzahl meistens genauso gut wirksam (Psychoanalytische Kurztherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie).

Schon in den fünfziger Jahren wurde das analytische Verfahren in modifizierter Form auch bei Menschen mit einer psychotischen Symptomatik systematisch angewendet, so von Frieda Fromm-Reichmann, die in dem bekannten Buch von Hannah Green »Ich hab dir nie einen Rosengarten versprochen als »Dr. Fried« auftaucht. Eine Heilung von Psychosen durch irgend eine Psychotherapie ist aber ausgeschlossen, Psychotherapie ersetzt hier auch nie eine medikamentöse Behandlung. Ein Therapeut der dies behauptet, sollte von Patienten, die von einer Psychose betroffen sind, gemieden werden. Freud war der Meinung, dass die Psychoanalyse nicht bei gar Psychosekranken anzuwenden ist.

Bundesgerichtshof: "Übersieht der Arzt veröffentlichte neue Behandlungsmethoden und hält er an Überholtem fest, so handelt er  pflichtwidrig (BGH NJW 1978 587), Dies bedeutet Ihr Therapeut muss sie auch über medikamentöse Behandlungsmethoden ihrer Krankheit informieren, dies gilt in besonderem Maße für Psychosen, da Medikamente hier vorrangig sind, gilt aber auch für andere psychische Störungen wie Angst- und Zwangskrankheiten, Depressionen, Hyperaktivitäts- Aufmerksamkeitsstörungen (ADD), Tic- Störungen, usw.

 

 

Neuere Selbst- und Narzissmustheorien  (nach Mentzos, Neurotische Konfliktverarbeitung, Fischerverlag)
Je mehr und je redlicher sich die Psychoanalytiker bemühen, den Begriff Narzissmus zu vertiefen, zu erhellen und differenzieren um so anziehender wird er - auch für die Alltagssprache - wodurch er ein so hohes Maß an Vieldeutigkeit gewonnen hat, dass er für eine präzise psychoanalytische Begriffsbildung kaum mehr zu gebrauchen ist ALICE MILLER, Das Drama des begabten Kindes, S. 7
  Erik Erikson (1950/1957) hat auf das Urvertrauen aufmerksam gemacht, welches sich nur dann im Kinde zu entwickeln vermag, wenn das frühe Familienmilieu als sichernd, bergend und ,,warm" erlebt wird. Ist ein Kind gezwungen, in einer Umgebung zu leben, die diese Gefühlswärme nicht zu vermitteln vermag, so wird es dieses Urvertrauen sowie ein konsistentes Selbst nicht zu entwickeln vermögen. Dabei sind beide für eine ungestörte Entwicklung unabdinglich. In seinem Buch ,,Die Urform der Liebe und die Technik der Psychoanalyse" weist M. Balint (1965) darauf hin, dass die klassische Theorie der Psychoanalyse eigentlich eine ,,Einkörper-Psychologie" ist. Er führt aus: ,,Fast alle unsere Bezeichnungen und Begriffe stammen aus dem Studium pathologischer Formen und gehen kaum über die Region der Ein-Körper-Psychologie hinaus. Deswegen kann sie nur eine grobe, annähernde Beschreibung dessen liefern, was in der psychoanalytischen Situation geschieht, die doch im wesentlichen eine Zwei-Personen-Situation ist".   Die psychoanalytische Entwicklungspsychologie hat ihr Forschungsinteresse in immer stärkerem Ausmaß den frühen Objektbeziehungen zugewandt.
In seinem Buch ,,Die Urform der Liebe und die Technik der Psychoanalyse" weist M. Bahnt (1965) darauf hin, dass die klassische Theorie der Psychoanalyse eigentlich eine ,,Einkörper-Psychologie" ist. Er führt aus: ,,Fast alle unsere Bezeichnungen und Begriffe stammen aus dem Studium pathologischer Formen und gehen kaum über die Region der Ein-Körper-Psychologie hinaus. Deswegen kann sie nur eine grobe, annähernde Beschreibung dessen liefern, was in der psychoanalytischen Situation geschieht, die doch im wesentlichen eine Zwei-Personen-Situation ist".  Die psychoanalytische Entwicklungspsychologie hat ihr Forschungsinteresse in immer stärkerem Ausmaß den frühen Objektbeziehungen zugewandt.  Balint (1970) spricht deshalb von ,,zwei Ebenen der analytischen Arbeit", die sich einerseits mit Hilfe der ’ klassischen analytischen Technik - durch Deutung von Übertragung und Widerstand - auf der Ebene der Ödipalproblematik bewegt, andererseits aber in frühe Bereiche der symbiotischen Mutter-Kind-Beziehung vorzustoßen sucht. Er nennt diese Ebene die der ,,Grundstörung" und beschreibt sie wie folgt: ,,Die Hauptmerkmale der Ebene der Grundstörung sind,
1. dass alle in ihr sich abspielenden Vorgänge zu einer ausschließlichen Zwei-Personen-Beziehung gehören - es gibt dabei keine dritte Person;
2. dass diese Zwei-Personen-Beziehung sehr eigenartig und gänzlich verschieden ist von den wohlbekannten menschlichen Beziehungen auf der ödipalen Stufe;
3. dass die auf dieser Ebene wirksame Dynamik nicht die Form eines Konfliktes hat
Die Grundstörung entwickelt sich nach Balint auf einer sehr frühen Ebene der ,,Objektbeziehung", die er , ,primäre Liebe" genannt hat. Diese ist dadurch charakterisiert, dass die Mutter vom Säugling noch nicht als eigenständige Person, sondern als ein bedürfnisbefriedigendes Wesen wahrgenommen wird, das noch ein Teil des kindlichen Selbst ist. Da jedoch die Entwicklung dieser frühen Objektbeziehung zwischen Mutter und Kind ein dynamischer Prozess ist, entspricht der primären Liebe des Kindes auf der Seite der Mutter eine ,,primäre Mütterlichkeit", die Winnicott (1958) beschrieben hat. Balint (1970) meint, dass Arzt und Patient manchmal auf diese Ebene regredieren müssen, der Arzt dem Patienten einen ermöglichenden Raum schaffen sollte, damit der Patient einen ,,Neubeginn" wagen kann. Er schreibt: ,,Wenn es dem Analytiker gelingt, auf die primitiven, unrealistischen Wünsche des Patienten auf die rechte Weise zu antworten, kann ihm geholfen werden, die bedrückende Ungleichheit zwischen sich und seinem Objekt zu verringern. Mit dem Schwinden dieser Ungleichheit kann auch die Abhängigkeit vom Primärobjekt, die der Patient in der Phase des ,,Neubeginns" wieder aufleben ließ, ebenfalls beträchtlich nachlassen oder sogar gänzlich aufhören. Wenn die Ungleichheit und die damit zusammenhängende Abhängigkeit reduziert werden, ist die Abwehr gegen sie nicht mehr nötig, der Hass kann weitgehend aufgegeben werden, und die aggressiven, destruktiven Impulse lassen nach. " H. Thomä meint im Gegensatz zu Balint, zu dem Schluss, dass der ,,Neubeginn" kein plötzliches und einmaliges Ereignis, sondern Teil eines kontinuierlichen, immer wiederkehrenden therapeutischen Prozesses sei, den man dem Durcharbeiten an die Seite zu stellen habe.
Heinz Kohut (1971,1977) hat narzisstische Persönlichkeitsstörungen beschrieben, welche durch ein inkonsistentes Selbst gekennzeichnet sind. Diese Individuen haben in ihrer frühen Kindheit nicht genügend Liebe, Wärme, Bestätigung und Stimulation erhalten. Sie neigen zu Kompensationen im Sinne eines Größenselbst sowie einer Fusion mit einem idealisierten Selbstobjekt und zu verschiedenen Formen der Spiegelübertragung auf der Basis eines mangelnd ausgebildeten Selbst -worunter eine zentrale Repräsentation der Selbstliebe und des Selbstrespektes verstanden wird -, sind also das Produkt insuffizienter, frustrierender, früher Kindheitserfahrungen. Man spricht deshalb in diesem Zusammenhang von narzisstischen Neurosen (Battegay 1977). Sigmund Freud (1916/1963) hat indes als narzisstische Neurosen jene Manifestationen bezeichnet, in welchen sich die Patienten total von ihrer Umgebung zurückgezogen haben, wie er dachte, auf ihren eigenen Narzissmus. Dieser totale Unterbruch in der Kommunikationsfähigkeit würde sich nur in Fällen von  Psychosen ergeben, wobei dadurch auch eine Unmöglichkeit zur   Psychotherapie resultiere. Narzisstische Neurosen werden nun aber als neurotische Entwicklungen gezeichnet, welche auf einem grundlegenden Mangel im frühkindlichen protektiven Milieu der primären Familie beruhen. Das Selbst ist jener Inhalt des Ich, Es und Über-Ich, der kompassartig dem Individuum eine - dauerhafte - Richtung und eine konstante Selbstrepräsentanz vermittelt. Das Selbst ist in dieser Sicht Sitz des Narzissmus, der ,,Eigenliebe", wobei eine Voraussetzung zum Gesundsein ein normaler Narzissmus wäre. Eine Fehlentwicklung kommt unter diesem Aspekt aus der physiologischen Eigenliebe heraus zustande, dann nämlich, wenn das Selbst infolge ungenügender Erfahrung von elterlicher Zuwendung, Liebe und Stimulation rudimentär bleibt und deshalb entsprechende Kompensationen und Abwehrvorgänge notwendig werden. Im Volksmund wird dann häufig von egoistischen Menschen gesprochen. Von wissenschaftlicher Warte her müssen wir sagen, dass diese Menschen deshalb ihre gesamte narzisstische Aufmerksamkeit sich   selbst zuwenden müssen, weil sie nur ungenügend Narzissmus zur Verfugung haben. Kohut spricht von einem Körperselbst, das dem körperlichen Selbstgefühl entspreche. Bei einer gewissen Selbstschwäche gelingt es den Betroffenen offenbar nicht mehr, ihre verschiedenen Körperfunktionen und/oder die verschiedenen Teilbereiche ihrer Persönlichkeit narzisstisch zu besetzen.  Kohut erwähnt in diesem Zusammenhang das fragmentierte Körperselbst. Nach Grunberger (1976) hat der Narzissmus seinen Ursprung im pränatalen Leben. Hier erlebt jeder Mensch ,,eine Situation, aus der er auf traumatische Weise vertrieben wurde und die er sein Leben lang wieder zu finden versucht. Dieser fundamentale Wunsch ist die Basis unserer Narzissmus-Hypothese"  Grunberger macht den Vorschlag, den Narzissmus als ,,autonomen Faktor im topischen Rahmen des Freudschen Systems" anzuerkennen und ,,in den Rang einer psychischen Instanz wie das Es, das Überich und das Ich zu erheben" . Die gelungene Synthese zwischen Narzissmus und Triebentwicklung, die ,,narzisstische Vollständigkeit" wird nach Grunberger im Unbewussten durch das Bild des ,,Phallus" repräsentiert, das keineswegs mit dem männlichen Sexualorgan, dem Penis, identisch ist. ,,Das Phallische Bild " drückt die Integrität in all ihren Erscheinungsformen aus und die Kastration all die Schwierigkeiten des Subjektes, sich im Zeichen dieser Integrität zu konstituieren".   ,,Jede Triebbefriedigung oder Ich-Bereicherung des Kindes, die zur Steigerung seines Wertgefühles beiträgt und als solche bekräftigt wird, nimmt in seinem Unbewussten Phallischen Charakter an, während umgekehrt das Fehlen von Bestätigung oder die Abwertung ohne anschließende narzisstische Kompensation als Kastration erlebt wird". Demnach gibt es nach Grunberger nicht nur eine sexuelle Kastration, sondern ebenso eine anale (den Verlust von Kot, materiellen Verlust oder Herrschaftsverlust), eine orale (die Entwöhnung) und schließlich die Geburt als ,,Urkastration".
Narzissmus als Schutz- bzw. Abwehrvorgang impliziert einen Rückzug vom Objekt weg und eine Zuwendung zum Selbst hin (Selbst-Liebe«). In diesem ersten (und ursprünglichen) Sinne werden alle diejenigen Tendenzen, Phantasien, Befriedigungen usw. narzisstisch genannt, die durch eine Bewegung vom Objekt weg zum Selbst hin charakterisiert sind, die also eine Vermehrung der libidinosen Besetzung des Selbst bedeuten (die ursprüingliche Formulierung FREUDS war freilich libidinöse Besetzung des Ichs« -
. Narzissmus als System des Selbst meint dagegen alle Bedürfnisse, Befriedigungen, Affekte, Mechanismen usw., die bei der Selbstkonstituierung, Selbstentfaltung und insbesondere der Regulation des Selbstwertgefühls beteiligt sind. Mit dem Adjektivum narzisstisch werden in dieser zweiten Bedeutung des Terminus z.B. Objektbeziehungen, die zur Erhöhung des Selbstwertgefühls oder Selbstidentität beitragen, benannt. Als narzisstisch werden auch Ereignisse, die das Gegenteilige bewirken (narzisstische Kränkungen) bezeichnet. Die dabei entstehende Wut, also ein Affekt, wird ebenfalls narzisstisch genannt. In der ersten Bedeutung steht also das Narzisstische im Gegensatz zum Objektbezogenen. In der zweiten Bedeutung ist dem Narzisstischen das Triebbezogene entgegenzusetzen. Diese Unterscheidung ist wichtig, denn das Narzisstische in diesem zweiten Sinne kann oft objektbezogen sein: So ist z.B. die narzisstische Homeostase (die Regulation des Selbstwertgefühls) sehr stark von der narzisstischen Zufuhr, also von den Objekten, abhängig. Dies gilt auch für den psychologisch gesunden Erwachsenen, der »weiterhin die Spiegelung des Selbst durch Selbstobjekte (um genau zu sein: durch die Selbstobjekt-Aspekte seiner Liebesobjekte) brauchte. Sowohl narzisstische (im zweiten Sinne) als auch Triebbedürfnisse können entweder im Rahmen einer Objektbeziehung oder auch narzisstisch (im ersten Sinn) befriedigt werden. Das zweite ist z.B. der Fall, wenn Minderwertigkeitsgefühle mit Hilfe von Größenphantasien oder wenn Triebspannungen durch autoerotische Handlungen gemindert werden. 
Die Regulation des Selbstwertgefühls
Eine der wichtigsten Funktionen des Selbstsystems ist die Aufrechterhaltung der narzisstischen Homeostase, also die Aufrechterhaltung eines optimalen Niveaus des Selbstwertgefühls. Die narzisstische Homeostase wird durch narzisstische Kränkungen, durch Entzug der gewohnten narzisstischen Zufuhr, durch Misserfolge und  anderes gefährdet. Welche Möglichkeiten hat der Mensch, die drohende Erschütterung seines Selbstwertgefühls zu vermeiden bzw. eine eingetretene zu kompensieren? Das   Kennzeichen von Patienten ist ein schwer gestörtes Selbstwertgefühl und pathologische Objektbeziehungen.
a) Regressionen in den primären Zustand: Wir wissen aus den Tagträumen und den Phantasien sowohl Gesunder als auch psychisch kranker Menschen, dass man sich oft zurückzieht und in Verschmelzungsphantasien verliert, die keine konkreten Objekte, sondern diffuse, unbegrenzte und unzerstörbare Substanzen betreffen. So sprechen Suizidanten von ihrem Wunsch, soweit in eine Schneelandschaft hineinzulaufen, bis sie kleiner und immer kleiner werden und sich schließlich im Weil3 der Landschaft verlieren. Andere phantasieren sich auf eine Wiese, der Sonne und dem Wind zeitlich unbegrenzt hingegeben. Es geht  darum, dass man in der Verschmelzung eins mit etwas unbegrenzt Großem wird, ja, dass die sogenannte »Verschmelzung« sogar ein Wert- und Machtzuwachs bedeutet.
b) Verleugnung der schmerzlichen Realität mit Hilfe von Größenphantasien Diese Art der Kompensation von Störungen des narzisstischen Gleichgewichts ist für das Kleinkind ein obligatorisches, normales Stadium, welches von KOHUT als das Größenselbst beschrieben wurde. Die Eltern fordern eine solche Entwicklung, indem sie dem Kind bestätigen, dass es lieb, schön, tüchtig und groß sei. Der Glanz in den Augen der Mutter, die "Spiegelfunktion" der Eltern, ist nach KOHUT eine sehr wichtige Voraussetzung für die Befriedigung narzisstischer Bedürfnisse und - gerade in diesem frühen Stadium -für den Fortschritt der Konstituierung eines stabilen Selbst wesentlich. Beim Erwachsenen finden wir ähnliche Vorgänge in verschiedener Form und Ausprägung, von harmlosen Tagträumereien mit Größenphantasien bis zu psychotischem Größenwahn.
c) Kompensierung durch Idealisierung: Die Realität zwingt das Kind, das innere Bild eines Größen-Selbst, eines grandiosen Selbst (KOHUT), allmählich zu relativieren. Statt dessen greift nun das Kind auf die Idealisierung bzw. die Rettung seines Selbstwertgefühls durch Identifizierung mit diesen omnipotenten und allwissenden Objekten auf. Für das Kleinkind im dritten Lebensjahr und danach ist diese Entwicklung ebenfalls eine obligatorische Zwischenstufe. Diese Identifikation und diese inneren Bilder der idealisierten Objekte helfen ihm ein Stück weiter.   Das Kind braucht das Selbstobjekt erstens, um darin ,gespiegelt (d.h. aber auch gelobt, ermuntert, bewundert) zu werden; zweitens, um es zu idealisieren und sich damit zu identifizieren. Wie wichtig diese Selbstobjekte auch später bleiben, zeigt sich in der Bedeutung aller echten und unechten Helden für das narzisstische Gleichgewicht von Millionen. Das zunächst übertrieben idealisierte Bild der Eltern wird erst allmählich realitätsgerecht korrigiert und relativiert.
d) Das Ideal-Selbst: Nachdem die Überhöhung des eigenen Selbst und die Idealisierung der Eltern durch den Abbau und die Relativierung des Größen-Selbst und der idealisierten Bilder überwunden ist, entsteht ein an die Realität angenähertes, aber auch etwas von ihr abgehobenes Idealbild von sich selbst, welches nach SANDLER eine Art Pufferfunktion hat und dem Betreffenden ermöglicht, sich zu sagen: »Bei allen meinen augenblicklichen Mängeln bin ich im Grunde doch gut und in Ordnung.« Das gesunde Ideal-Selbst macht den Menschen relativ unabhängig von Lob und Tadel. Es ermöglicht innere Sicherheit, Selbstbewusstsein und ein ruhiges Selbstvertrauen.
Wesentliche Emotion ist hier die Scham, Scham signalisiert eine Diskrepanz zwischen Ich und Ich-Ideal. Dieses Ich-Ideal kann als die fantasierte Erwartung durch das „Auge des Anderen" interpretiert werden, das auf die eigene Person gerichtet ist. Beim Schamgefühl wird eine generelle, interne Ursache als Auslöser attribuiert; es bezieht sich auf Merkmale und Eigenschaften, welche die Person als Ganzes betreffen. Das Ausdrucksverhalten manifestiert: Das als mangelhaft empfundene Selbst soll vor den kritisch-verachtenden Blicken eines wichtigen Anderen verborgen werden. Scham reguliert das Verhältnis zwischen Individuum und sozialer Umgebung und kann sowohl zur vermehrten Anpassung als auch zur verstärkten Autonomie motivieren . Wurmser bezeichnet deshalb die Scham als „Wächter des Selbst". Obwohl das „Verbirg Dich!" die dominierende Selbstinstruktion ist, die ans Gegenüber appelliert „Lass mich in Ruhe!", signalisiert das auffallende Erröten einen anderen Aspekt, nämlich das Motiv, die Beziehung aufrechtzuerhalten. Moser u. von Zeppelin fassen die beiden Aspekte in folgende Formel: „Scham signalisiert eine Selbstveränderung gemäß der vermuteten Intention des Objektes. ‘Ich weiß, dass etwas nicht gut ist, aber bleibe bei mir und verachte mich nicht’. Durch das Schamsignal wird das Objekt gezwungen, sein Verhalten zu ändern und zu warten, bis eine neue Form von Selbstdarstellung gefunden ist" Im Gegensatz zum Schuldgefühl der Selbstwertkonflikt- die Überschneidung von Über- Ich und Ich- Ideal. Während es beim Über- Ich Konflikt vorwiegend um Schuldgefühle geht, bezieht sich die Selbstwertproblematik überwiegend auf die Scham (bzw. auf ihre Abwehr). Scham ist der emotionale Indikator im Bezug auf die Selbstwertregulation. Hier geht es nicht wie bei der Schuld um „gut und böse“, sondern um stark und schwach, groß und klein, narzisstisch ausgeglichen oder labilisiert. Jeder Mensch ist auf eine befriedigende Regulation seines Selbstwertgefühles bedacht. Im theoretischen Bezug geht es hierbei um die Regulierung so genannter intrasystemischer Spannungen und weniger um intersystemische Konflikte. Treten Konflikte im engeren Sinne auf, beziehen sie sich auf die Selbst- vs. Objektwertigkeit. Es geht hierbei um Personen, bei denen die Anstrengungen zur Regulierung des Selbstwertgefühls übermäßig stark, in besonderer Weise erfolglos, oder anamnestisch und/oder aktuell in der Untersuchungssituation deutlich konflikthaft sind.  Die Selbstwertkonflikte überragen auch eindeutig in ihrem Ausmaß die anderen beschreibbaren Konfliktebenen. Der Symptomblidung , welcher Art auch immer, kommt psychodynamisch stimmig ein restitutiver Charakter für das für das Selbstbild zu. Dem Symptom wird eine einmalige weit über das klinisch nachvollziehbare Ausmaß hinausgehende Wirkung zugeschrieben, die mit einer diesbezüglich eher unauffälligen medizinischen Vorgeschichte kontrastiert. Das ganze Leben des Patienten kann um das Symptom herum organisiert werden. Die krankhafte Veränderung tritt fast regelhaft schlagartig ein, oft durch ein äußeres Ereignis, häufig einen banalen Unfall. Die mögliche Beseitigung des Symptoms auf psychotherapeutischem Weg wird nicht als Entlastung sondern als narzisstische Bloßstellung phantasiert. Möglicherweise handelt es sich bei diesen Selbstwertkonflikten um ein an Bedeutung zunehmendes Phänomen unserer Zeit, in der der Körper immer mehr zum Träger narzisstischer Bedürfnisse zu werden scheint. Der Konflikt kann sich auch als Persönlichkeit, Eigenart bemerkbar machen (narzisstische Persönlichkeit) und muss nicht zu einer umschriebenen Symptombildung führen.
Die Funktionen des Selbstsystems, die nicht nur die Regulation des Selbstwertgefühls, sondern auch andere Aspekte, z.B., die Identitätsfindung beinhalten, sind ziemlich störungsanfällig und stark von den Objektbeziehungen abhängig. Abrupte Enttäuschungen, ein zu schneller Abbau des Größen-Selbst oder der Elternidealisierung, mangelhafte oder fehlende idealisierte Objekte usw. können zu schwachen Stellen« im System führen, die später bei Belastungen manifeste Störungen zur Folge haben können. Es ist das besondere Verdienst Kohuts, gezeigt zu haben, welch eminente Bedeutung die einfühlsame Begleitung durch die Eltern während dieser Entwicklung und umgekehrt, welche katastrophalen Folgen die Gleichgültigkeit oder sogar die Verachtung haben können Kohut fuhrt die negativen und positiven Faktoren einer lebensgeschichtlich frühen Fixierung an solche Objekte auf. Zu den negativen Faktoren zählt er, dass diese Individuen an kornpensatorische, archaische, infantile, grandiose Selbstbilder und/oder archaische, überbewertete narzisstisch besetzte Objekte fixiert geblieben sind. Diese archaischen Vorstellungen werden bei diesen Menschen nicht in die übrige Persönlichkeit integriert, weil erstens diese Menschen als Erwachsene in ihrer Lebensbewältigung um die Energien verarmt sind, welche an diese alten Strukturen und die entsprechenden Größenphantasien gebunden sind und oder weil zweitens die erwachsene, der äußeren Realität entsprechende Tätigkeit dieser Individuen durch die Interferenz mit diesen archaischen Vorstellungen und urtümlichen Forderungen beeinträchtigt wird.
Die von Kohut vorgeschlagene Definition des Narzissmus als libidinöse Besetzung des Selbst wird von Kernberg  als einseitig bewertet, weil sie das Schicksal der korrespondierenden aggressiven Besetzungsvorgänge vernachlässige. Die narzisstische Spiegelübertragung ebenso wie die idealisierende Übertragung stellen für Kernberg folgerichtig keinen Prozess dar, den der Analytiker gewähren lassen müsse, um dem Patienten eine nachholende Strukturentwicklung zu ermöglichen. Beide Übertragungsformen seien vielmehr Ausdruck der pathologischen, grandiosen Selbststruktur und müssten in Frage gestellt werden, um die darunter liegende orale Wut, die immensen Neidgefühle und den projizierten Sadismus des Patienten zum Vorschein zu bringen. Im Gegensatz zur Auffassung Kohuts  betont Kernberg (1975, 1980), dass Trieb- und Selbstentwicklung sowie die Entfaltung der Objektbeziehungen nicht unabhängig voneinander erfolgen. Die klinischen Erfahrungen sprechen indes dafür, dass sowohl konstitutionelle Formen eines gestörten Narzissmus vorzufinden sind als auch Entwicklungsstörungen im Bereich des an und für sich normal angelegten, jedoch zu wenig entfalteten Narzissmus. Es könnte also sein, dass die Grandiositätstendenzen, die Wuterscheinungen, aber auch die Fusionsbedürfnisse, die Idealisierung von Selbstobjekten Kompensationen sind eines ungenügend entwickelten, aber in der Anlage durchaus normalen (narzisstische Neurosen) oder aber eines primär pathologischen Narzissmus, wobei bei dieser Form auch eine Tendenz zur Spaltung in gute und böse Objekte, eine projektive Identifizierung sowie kurzdauernde psychotische Episoden und Impulsdurchbrüche als Zeichen einer Fragmentationstendenz des Ich dazu kommen. Hartmann definiert den Narzissmus als Libidobesetzung nicht des Ich, sondern des Selbst, oder anders ausgedruckt, als Liebeszuwendung, die nicht dem Ich, sondern dem Selbst gelte. Er setzt das Selbst allerdings gleich mit der Person.  Person ist der Gegensatz zu den Objekten, denn Hartmann spricht von Selbstrepräsentanz im Gegensatz zur Objektrepräsentanz. Hartmann erwähnt nicht einfach den Narzissmus, sondern spricht von einer narzisstischen Selbstbesetzung, wobei berücksichtigt werden muss, dass, nach diesem Autor, das Selbst durch Ich, Es und Über-Ich in ihrer Totalität gebildet würde.
Kohut sieht die Ursache der narzisstischen Störung in einer pathologischen Fixierung an das ,,archaische Größenselbst" und an die archaische ,,idealisierte Eltern-Imago". Im Laufe seiner frühen Entwicklung erfährt das Kind - und dies stellt eine große Frustration und Verunsicherung für es dar -, dass die Mutter ein von ihm unabhängiges Wesen ist, das nicht seiner magischen Kontrolle unterliegt. Um die dadurch hervorgerufene Verunsicherung zu kompensieren, kann es seine illusionären Omnipotenzgefühle entweder dem eigenen Selbst oder den elterlichen Objektrepräsentanzen zuschreiben. Kohut schreibt: ,,Das Gleichgewicht des primären Narzissmus wird durch die unvermeidlichen Begrenzungen mütterlicher Fürsorge gestört, aber das Kind ersetzt die vorherige Vollkommenheit a) durch den Aufbau eines grandiosen und exhibitionistischen Bildes des Selbst: das Größen-Selbst; und b) indem es die vorherige Vollkommenheit einem bewunderten, allmächtigen (Übergangs-)Selbst-Objekt zuweist: der idealisierten Eltern-Imago". Bei der Fixierung an das archaische Größen-Selbst kommt es nach Kohut zu einer ,,Persönlichkeitsspaltung", die den Patienten zwischen Größenideen und Minderwertigkeitsgefühlen, häufig verbunden mit depressiven Verstimmungen und hypochondrischen Befürchtungen, hin- und herschwanken lässt. Bei der Fixierung an die archaische Eltern-Imago misslingt den Patienten die natürliche Entidealisierung der Eltern und der Aufbau eines soliden Selbstwertgefühles. Sie bleiben zeitlebens abhängig, sei es von Autoritätspersonen oder aber von Stoffen, an die sie suchtartig gebunden sind.

 

 

 

 

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Laut Freuds Theorie des Unbewussten werden in der Kindheit alle unerlaubten oder unakzeptablen Wünsche aus dem Bewusstsein verdrängt und werden Teil des Unbewussten. Das Unbewusste versucht dann zeitlebens, sich zu äußern, was sich in verschiedener Weise niederschlägt, zum Beispiel in Form von Träumen, Versprechern oder kleinen, kaum bewussten Angewohnheiten. Freuds ursprünglich fast ausschließliche Anwendung seiner Theorien auf sexuelle Bereiche hat die Annahme der richtigen Anteile seiner Theorien sehr erschwert. Heute bilden diese Anteile jedoch einen festen Bestandteil des psychologischen Wissens. Wenn in der Entwicklung eines Kindes traumatische Erlebnisse stattgefunden haben, so werden diese aus dem Bewusstsein eliminiert (»Verdrängung« und können willentlich nicht mehr aus dem »Unbewussten ihre dynamische Kraft und Wirksamkeit und können deshalb später in anderer Form wieder auftauchen – als Symptome seelischer Krankheiten. Die eigentliche Krankheitsursache, nämlich die ursprüngliche Verletzung, ist dabei nicht bewusst. Bewusst ist nur die Belastung durch das entstandene Symptom, beispielsweise eine Angstneurose. (Auch bei Angstneurosen ist ein ausschließlich analytisches Vorgehen kontraindiziert.) Es bedarf hier immer einer Kombination mit konfrontierenden Verfahren. (Die Empfehlung von Sigmund Freuds war hier: Unsere Technik ist an der Behandlung der Hysterie erwachsen und noch immer auf diese Affektion eingerichtet. Aber schon die Phobien nötigen uns, aber unser bisheriges Verhalten hinauszugehen. Man wird kaum einer Phobie Herr, wenn man abwartet, bis sich der Kranke durch die Analyse bewegen lässt, sie aufzugeben. Er bringt dann niemals jenes Material in die Analyse, das zur überzeugen  den Lösung der Phobie unentbehrlich ist. Man muss anders vorgehen. Nehmen Sie das Beispiel des Agoraphoben; es gibt zwei Klassen von solchen, eine leichtere und eine schwerere. Die ersten haben zwar jedes Mal unter Angst zu leiden, wenn sie auf die Straße gehen, aber sie haben darum das Alleingehen noch nicht aufgegeben; die anderen schützen sich vor der Angst, indem sie auf das Alleingehen verzichten. Bei diesen letzteren hat man nur dann Erfolg, wenn man sie durch den Einfluss der Analyse bewegen kann, sich wieder wie Phobiker ersten Grades zu benehmen, also auf die Straße zu gehen und während dieses Versuches mit der Angst zu kämpfen. Man bringt es also zunächst dahin, die Phobie so weit zu ermäßigen, und erst wenn dies durch die Forderung des Arztes erreicht wird, wird der Kranke jener Einfälle und Erinnerungen habhaft, welche die Lösung der Phobie ermöglichen" (Freud 1917, Wege der psychoanalytischen Therapie, Imago London, GW, Band 12,    S. 191).

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Erst durch eine tragende therapeutische Beziehung zwischen Patient und Therapeut entsteht nach der ursprünglichen Theorie die Chance, dass die früheren Erlebnisse des Patienten bewusst gemacht, in ihrer Bedeutung erkannt und so verarbeitet werden. Die Relevanz der frühen Traumata lässt mehr und mehr nach, die Symptome verlieren ihren ursprünglichen Sinn (den vermeintlichen Schutz vor diesen Traumata) und schwächen sich ab oder schwinden völlig. Viele psychiatrische Erkrankungen beruhen allerdings nicht auf speziellen Traumen, oft mischt sich Trauma mit Erbanlage oder anders erworbener Erkrankung. Das hier und jetzt muss auch in der analytischen Therapie, um erfolgreich zu sein, seine Berücksichtigung finden. Berücksichtigt werden muss immer auch, dass unser Gedächtnis keine unverfälschlichen Dokumente liefert. Emotionen beeinflussen immer auch unsere Erinnerung. Erinnerungen sind selektiv und vor allem durch therapeutische Suggestion sehr beeinflussbar. Siehe auch False Memory Syndrome Foundation (FMSF) Ob es "Verdrängung" in dem Sinne wie sie der frühe Freud definiert hat überhaupt gibt ist sehr fragwürdig. Die moderne Forschung sagt, dass meistens erst ab dem 3.-4. Lebensjahr biographische Erinnerungen vorhanden sind. (z.B. Holmes, DS . The evidence for repression, in Singer Hrsg. Repression an dissociation, University of chicago press, Chicago 1990). Darüber hinaus  leiden die etwas älteren Kinder in der Regel gerade darunter, dass sie schwere Traumen nicht vergessen können. Bei unkritischem Umgang mit der ursprünglichen analytischen Traumatheorie besteht immer die Gefahr, dass oft suggestiv entstandene Errinnerungsverfälschungen mit Wirklichkeit, bzw. wirklichen Erinnerungen verwechselt werden. Daraus resultiernde Beschuldigungen können Familien zerstören und damit auch dem Patienten,  den oft so dringend benötigten familären Rückhalt nehmen. (Siehe Missbrauch vergisst man nicht, Cecilie Ernst in Psycho 25 (1999) Nr.10 Seite 606-617). Dies gilt natürlich in besonderem Maße auch für Therapien anderer Verfahren bei denen "unbewusste" angebliche Erinnerungen eine wichtige Rolle spielen, wie Hypnose, Recoverytherapien, Urschrei, und viele andere.

 

 

 

 

Dennoch ist  die Theorie von den »Abwehrmechanismen«, durch die der Patient sich während des Erwachsenenalters zu schützen versucht, um die als Kind erfahrenen Ängste nicht immer und immer wieder spüren zu müssen, oft sinnvoll. »So kann übermäßiger Eifer im Beruf eine Abwehr von subjektiv bedrohlichen Gefühlen darstellen. Eine neurotische Depression kann Ausdruck von massiven aggressiven Impulsen sein, die jedoch nicht herausgelassen werden, sondern die der Betroffene in Form einer lähmenden depressiven Stimmung gegen sich selbst richtet. Auch bei diesen Interpretationen ist zu beachten, dass sie einen Aspekt darstellen. Auch für neurotische Depressionen gibt es eine Veranlagung. Auch was wie eine neurotische Depression aussieht kann auf eine Schilddrüsenunterfunktion oder eine Kortison- oder Betablockerbehandlung zurückgehen.

Abwehrmechanismen sind Methoden des Ich, intrapsychische Spannungen zu reduzieren, z.B. um Bedürfnissen des Es entgegenzutreten, die entweder generell durch das Über-Ich oder aufgrund momentaner Gegebenheiten verboten wurden. Abwehrmechanismen verlaufen weitgehend unbewusst und täglich bei jedem Menschen. Pathologische Prozesse treten auf, wenn die Person nicht mehr durchlässig im Umgang mit ihren unbewussten Anteilen ist und sich zur sehr auf bestimmte Abwehrmechanismen verlässt. Soweit Abwehr (von vielen modernen Autoren) nicht nur als ein dysfunktionaler und pathologischer Prozess aufgefasst wird, sondern auch als eine anpassungsfördernde Ich-Leistung verstanden wird, erscheint eine Gegenüberstellung von Abwehr und Coping, nicht sinnvoll. Sowohl die Abwehr als auch das Coping können als Ich-Funktionen verstanden werden, die jeweils integriert im Individuum ablaufen. Die Abwehr diente primär der intrapsychischen Regulation (Affektverarbeitung), und das Coping wäre stärker mit der realitätsnahen und problemlösenden Anpassungsaufgabe im Prozess der Krankheitsbewältigung befasst. Die angemessene Abwehr bedrohlicher, die Integrität des Selbst gefährdender Affekte oder Erfahrungen stellt somit die Voraussetzung dafür dar, dass ein Individuum sich in einer konstruktiven Weise mit den mit der Erkrankung verbundenen Anforderungen auseinandersetzen kann (Coping, Bewältigung). Auch wenn hier versucht wird, die Konstrukte des Coping und der Abwehr in einen gemeinsamen Verständnishorizont zu bringen, sind wir aktuell noch weit davon entfernt, den Problembereich theoretisch und empirisch ausgelotet zu haben. Es sind noch eine Vielzahl von Fragen ungeklärt, die u. U. auch keiner generellen Beantwortung zugänglich sind. Diese betreffen z. B. - die Art der Interaktion zwischen den emotionalen, den kognitiven und den handlungsbezogenen Faktoren der Krankheitsverarbeitung; - das Ausmaß, in dem zeitstabile Persönlichkeitsaspekte (traits) und eher situative Momente (states) an der Krankheitsverarbeitung beteiligt sind; - das Verhältnis von eher allgemeinen Formen der Bewältigung zu spezifischen Modalitäten der Krankheitsverarbeitung;

1.        Fixierung = Bindung an frühere Phase der psychosexuellen Entwicklung (oral, anal, phallisch) wegen Über- oder Unterversorgung der phasenspezifischen Bedürfnisse. Zentral ist der Verlust von Befriedigungsmöglichkeiten, daher Regression auf Phasen, in denen nicht frustriert wurde.

2.        Identifikation = bei Frustration des Auslebens triebhafter Bedürfnisse durch Verbote kann es zur Identifikation mit der verbietenden Person kommen. Ziel der Identifikation ist die Minderung des Angstzustandes, der durch das Verbot entstanden ist. Gegen eine andere Person gerichtete Es-Impulse (z.B. Wut) werden durch die Identifikation mit dieser Person abgewehrt, z.B. Schüler-Lehrer oder Sohn-Vater. Identifikation spielt bei der Über-Ich Bildung eine wichtige Rolle.

3.        Introjektion = phantasierte Einverleibung eines primären Liebesobjektes, das nicht verfügbar ist, z.B. Daumenlutschen als Ersatz für verlorene Mutterbrust.

4.        Isolierung = ein verbotenes Bedürfnis wird in Gedanken oder durch eine symbolische Handlung teilbefriedigt. Diese Befriedigung wird jedoch isoliert, sie wird als fremd, nicht zur eigenen Person gehörig, erlebt. Derartige Handlungen treten besonders in Verbindung mit der Zwangsstörung auf, z.B. exzessives Reinigen der Toilette bei verbotenen sexuellen oder analen Triebimpulsen. Kognitive und affektive Bestandteile eines Ereignisses werden nicht gleichzeitig bewusst erlebt. Die emotionale Komponente wird von der Vorstellung abgetrennt und vom Bewusstsein fern gehalten. Die Gedanken erscheinen ohne den ihrem Inhalt angemessenen Affekt, die motivationalen Kräfte für Gedanken und Handlungen scheinen zu fehlen. Der Patient „entkoppelt die Verbindung seiner Gedanken und Gefühle im Rahmen eines konflikthaften Erlebnisses, er beschäftigt sich vorwiegend mit der kognitiven, rationalen Verarbeitung des Problems und kann nur zeitlich versetzt oder situativ auch den emotionalen Gehalt empfinden und benennen. 

5.        Konversion = Umwandlung eines psychischen Konfliktes in körperliche Symptome. Das Symptom kann dabei entweder eine Art der verbotenen Triebbefriedigung darstellen oder die Krankheit dient gerade der Unterdrückung des Triebimpulses. Konversionssymptome treten vor allem bei der Hysterie auf, z.B. als Lähmung, Sensibilitätsstörung oder Blindheit. Die Symptome haben einen direkten, funktionalen Zweck, dieser Zusammenhang bleibt dem Betroffenen aber verborgen (unbewusst), z.B. psychogene Blindheit nachdem der Patient Folter ansehen musste.

6.        Projektion = ein verbotenes Bedürfnis wird auf Personen der Umgebung projiziert und dort wahrgenommen. z.B. wird dem Kollegen zugeschrieben, dass er gefährdet ist, sich mit HIV zu infizieren, nicht man selbst. Projektionen bilden die Grundlage der projektiven Testverfahren, da eigene (vor allem unbewusste) Motive sowohl auf Personen als auch auf jedes vieldeutige Material projiziert werden (Rorschach-Test, TAT, etc. ). Gefühle und Wünsche werden nicht in der eigenen Person gesehen und anerkannt, sondern aus dem Selbsterleben ausgeschlossen und einer anderen Person zugeschrieben. Der Patient kann inakzeptable Gedanken/ Gefühle/ Wünsche/ Impulse nicht als sich selbst zugehörig erleben, sondern weist sie weit von sich, ebenso wie er sie empört bei anderen wieder erkennt; von diesen fühlt er sich dann auffällig stark beeinträchtigt. Projektive Identifizierung Projektion und Identifizierung finden sich hier verknüpft. Das Subjekt erlebt abgespaltene Konfliktanteile bei Anderen wieder; anders als bei der Projektion kann damit aber keine Distanz vom Anderen geschaffen werden.  Vielmehr wirkt der Andere, der die – bedrohlichen- Selbstanteile „enthält“, seinerseits bedrohlich, er muss ständig überwacht, kontrolliert werden usw.  In dieser Bedrohlichkeit rechtfertigt er gegen ihn gerichtete Aggressivität. Projektive Identifizierung entspricht einer unvollständigen Projektion, vom Standpunkt der Selbst- Objekt- Differenzierung her gesehen. Der Untersucher bemerkt, dass er vom Patienten in eine Szenerie nach einem „Täter- Opfer- Schema einbezogen worden ist, in dem er stellvertretend für den Patienten dessen inakzeptable Impulse ausdrückt und dafür vom Patienten kontrolliert und gefürchtet wird. Der Untersucher fühlt sich immer wieder veranlasst, gegen seinen Willen in ein bestimmtes ihm sonst fremdes Rollenmuster zu geraten.

7.        Rationalisierung = Versuch, eine verbotene Triebbefriedigung oder ein Verbot mit scheinlogischen Argumenten zu begründen, z.B. Patient rationalisiert sein flirtendes, sexualisiertes Verhalten den Schwestern gegenüber damit, dass er dies nur tut, um das Klima zu verbessern. Im Zentrum der Abwehraktivität stehen zweckdienliche, Sicherheit verleihende logisch und moralisch akzeptable Erklärungen und Rechtfertigungen für eigenes und fremdes Verhalten. Für den Untersucher stellt sich die Rationalisierung beim Patienten als „vorgeschobener Grund“, nachträgliche Rechtfertigung, oder Erklärung für ein bestimmtes Verhalten im Sinne eines „Scheinmotivs“ bzw. als eine Art „Selbsttäuchungsversuch“ über inakzeptable Verhaltens- und Handlungshintergründe dar.

8.        Reaktionsbildung = ein bestraftes Bedürfnis kann nicht mehr ausgeführt werden und wird durch eine gegenteilige Handlungsweise ersetzt, so können sie ausgelebt und gleichzeitig für das Über-Ich akzeptierbar werden, z.B. ein Verein zur Überwachung der Sexualmoral, der erotische Literatur zensiert und damit die permanente Beschäftigung mit Sexualität legitimiert.  Wenn der Patient aufgrund von Schuldgefühlen eigene Impulse oder Affekte nicht zum Ausdruck bringen vermag, können diese durch entgegengesetzte Gedanken und Gefühle ersetzt werden.  Ein eigenes Bedürfnis wird zugunsten sozial akzeptabler Verhaltensweisen unterdrückt, was den Charakter einer Unterwerfung haben kann.                         zurück zum Seitenanfang  

9.        Regression = Rückkehr zu frühkindlichen Verhaltensweisen, z.B. Bettnässer aus Angst vor der Schule. Besonders bei extremer Frustration kommt es zur Regression auf die Phase der oralen Triebbefriedigung. Beim Patienten im Krankenhaus kann es infolge von Schwäche, Erschöpfung und Schmerzen zur Regression kommen; der Patient fühlt sich dann als Kleinkind – eine Rolle, die häufig von der Institution Krankenhaus noch unterstützt wird.

10.     Sublimierung/Sublimation = Es-Impulse werden von einem - vom Über-Ich nicht akzeptierten - Ziel auf ein sozial akzeptiertes (Kunst, Caritas) umgelenkt - Grundlage für die Entwicklung jeglicher Kultur nach Freud: aus primitiven Formen der Triebbefriedigung werden im Laufe der kindlichen Entwicklung höhere, sozial akzeptierte Formen gebildet, z.B. wird das kindliche Spiel mit Matsch und Kot zum kreativen Gestalten des Erwachsenen oder das kindliche Spiel des Auseinander- und wieder Zusammenbauens von Spielzeug wird zur konstruktiven Ingenieurstätigkeit, etc.

11.     Ungeschehenmachen = verbotene, aber bereits durchgeführte Triebhandlungen werden symbolisch ungeschehen gemacht, z.B. übertriebene Reinlichkeit bei Schuldgefühlen wegen sexueller Handlungen wie Masturbation.

12.     Verdrängung = nicht oder nur unter Strafe zu befriedigende Bedürfnisse können verdrängt und durch erlaubte Motive ersetzt werden. So wird der Tod einer nahe stehenden Person verdrängt, oder belastende Gedanken werden verdrängt, dies ist der häufigste Abwehrmechanismus. Der Patient ist unfähig, bestimmte Wünsche, Gedanken und Erfahrungen zu erinnern, so dass die kognitive Vorstellungen außerhalb des Bewusstseins bleibt. Verdrängung manifestiert sich darin, dass bestimmte konflikthafte Inhalte ausgeblendet, vergessen, oder übersehen werden und sie auch nicht durch bewusstes Bemühen das Bewusstsein erreichen können. Der Gedanke kann unfreiwillig später wieder ins Bewusstsein treten, ohne dass die Person für sich den Zusammenhang bewusst herstellen kann. Wenn das Unterdrücken von Affekten zur Erkrankung führt, müsste durch die Bewusstwerdung des Verdrängten eine Heilung erzielt werden. Nach Freud kommt es jedoch zu einer wirklichen Veränderung der psychischen Struktur nur, wenn das Erinnern mit Affekten einhergeht; ein allein rationales Wissen um die eigenen Konflikte reicht nicht. Einer solchen mit dem Erinnern einhergehenden "Katharsis" muss dann die bewusste Verarbeitung – im analytischen Sprachgebrauch das "Durcharbeiten" – folgen; ansonsten treten nach vorübergehender Erleichterung die alten Strukturen erneut auf.

Triebe, moralische Bedenken, unangenehme Realitäten werden unbewusst gemacht, vergessen.

13.     Verkehrung ins Gegenteil (Reversion) = aus Furcht vor einer bestimmten Form der Triebbefriedigung wird das Gegenteil gesucht, z.B. malt das Kind den großen, übermächtigen Vater als kleines, mickriges Männchen.

14.     Verleugnung/Leugnung der Realität = wird in der Literatur unterschiedlich genutzt.

Abwehr nicht-akzeptabler äußerer Realität durch Blockierung des Zugangs zum Bewusstsein

a)       Leugnung von Triebimpulsen, deren Ausleben verboten ist (sexuelle Lust)                             zurück zum Seitenanfang  

b)       Leugnen unangenehmer Gefühle (Minderwertigkeitsgefühle, Versagensängste, Selbstunsicherheit). Verleugnung spielt als Phase des „Nicht Wahrhaben Wollens“ nach Elisabeth Kübler-Ross eine Rolle, d.h. dass Patienten, die mit einer infausten Diagnose konfrontiert sind, dieses Wissen verleugnen und in der ersten Zeit versuchen, so weiter zu leben wie vorher. Völlige Leugnung der Realität bei einem erheblichen psychischen Konflikt. Ein starker Schock, z.B. Tod einer nahe stehenden Person, kann plötzlich völlig irrationales Verhalten nach sich ziehen (z.B. Lachen, Tanzen oder lautes Musikhören). Derartige Verleugnung tritt insbesondere bei der Schizophrenie, z.T. auch bei manisch-depressiven Psychosen auf.

c)   Verschiebung = verbotene Triebwünsche können von einer Person auf eine andere, sogar auf Tiere oder Objekte, verschoben werden, z.B.              Verschieben der Wut vom zu mächtigen Vater auf den kleineren Bruder oder das Haustier, die sich nicht wehren können, etc. Die emotionale Bedeutung wird von der Vorstellung gelöst und geht auf eine andere, ursprünglich weniger intensive Vorstellung über, die aber mit der ersten inhaltlich verbunden ist. In seinen Äußerungen gibt der Patient dem zugrunde liegenden konflikthaften Impuls einen kompromisshaften  Ausdruck,, indem er sich einen für ihn akzeptablen Themenbereich zuwendet, der für den Untersucher erkennbare Verbindungen mit dem konflikthaften Thema ausdrückt.
d) Bestimmte Aspekte der externen Realität bzw. des eigenen Erlebens werden gegenüber sich selbst oder anderen nicht anerkannt, auch wenn diese Aspekte für andere offensichtlich sind. Dem Untersucher fällt auf, dass der Patient bestimmte Bereiche der Annerkennung seines eigenen Erlebens, seiner Vorstellungen über sich und Andere und dazugehörige gefühlsmäßige Bedeutungen vermeidet, spontan oder auf Nachfragen auch verneint und dabei versucht, sich von bestimmten konflikthaften Themen fernzuhalten. Gegenüber Gefahren in der äußeren Realität verhält er sich zeitweise, wider besseres Wissen und Wahrnehmung als wären sie nicht existent.

15)Wendung gegen die eigene Person. Ein Impuls oder eine Vorstellung, oft mit aggressiven Inhalten, wird nicht auf einen Anderen gerichtet, sondern auf sich selbst zurückgewendet, handelt es sich um aggressive Impulse resultiert daraus ein Angriff gegen sich selbst (Selbstherabsetzung, Autoaggressivität usw.). Ängstigende aggressive Impulse oder Vorstellungen finden keine Äußerung in Worten oder Handlungen des Patienten, sondern manifestieren sich in depressiven Verstimmungen, Selbstentwertungen bis hin zum Selbsthass oder autodestruktiven Impulsen (und Handlungen), auch im Sinne einer masochistischen Leidensbereitschaft.

16)Spaltung : Das Selbst und äußere Objekte werden nicht ambivalent, mit guten und schlechten Merkmalen, erlebt, sondern einseitig nur als gut oder nur als böse, wobei die Zuordnung zu diesem „Gut/ Böse- Schema“ von Person zu Person hin und her wechseln kann und auch bei der gleichen Person zeitlich rasch wechseln kann. Widersprüchliche, oft in Bezug auf die selbe Person geäußerte Gefühle (wie Idealisierung und Entwertung) stehen unverbunden neben einander, das Wissen um diese Widersprüchlichkeiten löst nicht die zugehörige Affekte bzw. Konfliktspannung aus, und führt nicht zu einer Korrektur der völligen Umkehrung aller bisher geäußerten Gefühle oder Vorstellungen.
16) Alexithymie eine Art emotionales Analphabetentum: Die körperliche Symptomatik wird hier als Ergebnis einer gerade nicht stattfindenden seelischen Verarbeitung akuter oder chronifizierter intrapsychischer Konflikte verstanden. Ein bestimmter interpersoneller oder intrapsychischer Konflikt trifft ein bestimmtes Individuum – meist aufgrund früherer Schädigungen – quasi schutzlos und es erscheint, ohne dass eine emotionale Reaktion bzw. Verarbeitung sichtbar werden, ein körperliches Krankheitssymptom. Zusammenhänge dieser Art sind häufiger bei Patienten mit chronifizierten Somatisierungs- bzw. somatoformen Schmerzstörungen zu beobachten. Ein Teil dieser Patienten begegnet dem Ansprechen emotional relevanter interpersoneller oder intrapsychischer Themenbereiche häufig mit Unverständnis oder latenter Ablehnung. In diesem Zusammenhang bietet das Alexithymiekonzept einen theoretisch fundierten Zugangsweg zum Verständnis dieser häufigen klinischen Erfahrung.
Kompensation: Wechsel von Triebobjekt auf Ersatzobjekt auf niedrigerer Ebene
Somatisierung: Verlagerung von scheinbar unlösbaren psychischen / sozialen Problemen in körperliche Krankheitssymptome.

 

Freud zufolge vereinigen Träume zwei Funktionen: Sie erlaubten, dass verlorene Wünsche in verschleierter Form ausgedrückt wurden, und indem sie wahre Natur dieser Wünsche eingestanden, ließen sie den Schläfer oder Träumer ungestört weiterschlafen. Der Traum, sagte Freud, ist der Wächter der Schlafes.  Er geht davon aus, dass wir alle einen Zensor haben ,der in unserem aller Innersten sitze und es uns verbiete, über einige unserer tiefsten Gefühle und Neigungen nachzudenken oder sie uns einzugestehen. Dieser Zensor, verbiete es intimen verbotenen Gedanken, in unser Bewusstsein vorzudringen, es sei denn, sie wären so verschleiert, dass ihre wahre Bedeutung nicht zu erkennen sei. Oft würden ,,unwahre" Gedanken durchgelassen, während ,,wahre" unbewusst blieben. Die Schwierigkeit beim Deuten unserer Träume liegt danach darin ,dass wir unser eigener Zensor sind und je eifriger wir versuchen, die wahre Bedeutung unsere Träume zu finden ,um so stärker versucht die Zensur, dies zu verhindern; sie lässt uns wichtige Teile unserer Träume vergessen oder sie lässt sie immer sinnloser oder lächerlicher erscheinen. Freud behauptete, bei einer Analyse könne herausgebracht werden, dass jeder Teil eines Traumes in irgendeinem Sinn wahr sei. Wenn er mit einem Patienten auf seiner Couch sprach suchte er sich zuerst eine besonders auffällige Episode aus einem Traum aus und begann dann, den Träumer danach auszufragen, indem er ihn aufforderte, darüber zu reden, wie es gerade kam, das heißt, ohne verzweifelt zu versuchen, ihr irgend einen Sinn zu geben. Er glaubte, die wahre Bedeutung des Traumes würde sich durch die freie Assoziation herausstellen. Die Traumdeutung gilt als umstritten. 

 

Strukturdimensionen nach OPD- Manual Verlag Hans Huber 2. Auflage 1998)
1. Die Fähigkeit zur Selbstwahrnehmung
Die Fähigkeit, sich selbst zu reflektieren (Selbstreflexion) und dadurch ein Selbstbild zu gewinnen (was voraussetzt, sicher zwischen Selbst und Objekten differenzieren zu können); die Fähigkeit, das Selbstbild hinsichtlich seiner psychosexuellen und sozialen Aspekte kohärent und über die Zeit konstant zu halten (Identität); die Fähigkeit, innerseelische Vorgänge, vor allem deren affektive Seite, differenzieren zu können (Introspektion).
2. Die Fähigkeit zur Selbststeuerung
Die Fähigkeit, sich selbst zu organisieren, so dass das Selbst als Urheber kompetenten Handelns erlebt werden kann; die Fähigkeit, mit seinen Bedürfnissen und Affekten steuernd und integrierend umzugehen, Belastungen auszuhalten und Gleichgewichte wiederherzustellen. Von besonderer Bedeutung ist die Fähigkeit, das Selbstwertgefühl auf realitätsgerechtem Niveau zu errichten und seine Schwankungen regulieren zu können.
3. Die Fähigkeit zur Abwehr
Die Fähigkeit, sich bestimmter Mitte («Abwehrmechanismen») zu bedienen, um das seelische Gleichgewicht in inneren und äußeren Belastungs- und Konfliktsituationen aufrechtzuerhalten oder wiederherzustellen.
4. Die Fähigkeit zur Objektwahrnehmung
Die Fähigkeit, zwischen innerer und äußerer Realität zu unterscheiden und infolgedessen die äußeren Objekte als ganzheitliche Personen, mit eigenen Absichten und Rechten und mit ihren Widersprüchen wahrzunehmen und sich ihnen empathisch nähern zu können.
5. Die Fähigkeit zur Kommunikation
Die Fähigkeit, sich emotional auf andere auszurichten, sich ihnen anzunähern, sich ihnen mitzuteilen und die affektiven Signale der anderen zu verstehen.
6. Die Fähigkeit zur Bindung
Die Fähigkeit, innere Repräsentanzen des Gegenübers zu errichten (Objektinternalisierung) und längerfristig affektiv zu besetzen (Objektkonstanz); die Fähigkeit, zwischen Bindung und Lösung wechseln zu können (Fähigkeit zu Abschied und Trauer); die Fähigkeit zum Schutz der Bindung Regeln für die Interaktionen mit wichtigen Anderen zu entwickeln.

 

zeitlich überdauernderne Konflikte in der analytischen Theorie: nach OPD- Manual Verlag Hans Huber 2. Auflage 1998)
Abhängigkeit versus Autonomie
Unterwerfung versus Kontrolle
Versorgung versus Autarkie
Selbstwertkonflikte (narzisstische Konflikte, Selbst- versus Objektwert)
Schuldkonflikte (egoistische versus prosoziale Tendenzen)
Ödipal-sexuelle Konflikte
Identitätskonflikte (Identität versus Dissonanz)
Eingeschränkte Konflikt und Gefühlswahrnehmung.

 

Die Methode der Plan-Formulierung nach (1) zitiert Die CMT ist eine kognitiv-affektive, psychoanalytische Theorie des psychotherapeutischen Prozesse.

Zur Formulierung ihrer Fallkonzeptionen und zur empirischen Prüfung ihrer Konzepte entwickelten Weiss, Sampson und die Mitglieder der San Francisco Psychotherapy Research Group die „Plan Formulation Method” .

  • Ziele sind die Therapieziele des Patienten, d. h. Verhaltens- und Erlebensweisen, Affekte, Fähigkeiten, die der Patient erreichen möchte. Sie können sehr spezifisch und konkret sein (z. B. heiraten) oder allgemein und abstrakt (z. B. die Fähigkeit erwerben, Schuldgefühle auszuhalten). Ziele können in unterschiedlichem Ausmaß bewusst oder unbewusst sein.
  • Pathogene Überzeugungen (Behinderungen): Darunter werden irrationale, pathogene Überzeugungen und damit verbundene Befürchtungen, Ängste und Schuldgefühle verstanden, die am Anfang der Therapie meist unbewusst sind und verhindern, dass der Patient seine eigentlichen Ziele erreicht.
  • Tests: Hier werden Tests aufgelistet, mit denen der Patient in der Therapie versuchen kann, seine pathogenen Überzeugungen zu widerlegen, indem er den Therapeuten testet und dessen Reaktionen beobachtet.
  • Einsichten: Dieser Bereich bezieht sich auf Wissen und Erfahrungen, die dem Patienten helfen können, seine Ziele zu erreichen. Dazu gehören insbesondere auch Einsichten über die Genese der pathogenen Überzeugungen im Zusammenhang mit traumatischen Erfahrungen.
  • Traumata: Hier werden alle traumatischen Erfahrungen notiert. Es kann sich dabei um traumatisierende Einzelereignisse oder um fortdauernde negative Beziehungserfahrungen in der Kindheit handeln.
  1. Cornelia  Albani, Reto  Volkart, Judith  Humbel, Gerd  Blaser, Michael  Geyer, Horst  Kächele, Die Methode der Plan-Formulierung, Erste deutschsprachige Reliabilitätsstudie zur „Control Mastery Theory” von Joseph Weiss, PPmP Psychother. Psychosom. med. Psychol. Jahrgang 50 (Heft 12/2000), Seiten 1-9  
  2. Curtis JT, Silberschatz G. Clinical implications of research on brief dynamic psychotherapy: I.,Formulating the patient's problems and goals. Psychoanal Psychol  1986; 3: 13-25  ,Beitrag suchen in:  PubMed
  3. Curtis JT, Silberschatz G, Sampson H, Rosenberg SE, Weiss J. Developing reliable psychodynamic case formulations: An illustration of the plan diagnosis method., Psychotherapy  1988; 25: 256-265  ,Beitrag suchen in:  PubMed,
  4. Curtis JT, Silberschatz G, Sampson H, Weiss J. The plan formulation method.Psychotherapy Research  1994; 4: 197-207  Beitrag suchen in:  PubMed

 

Auf der Psychoanalyse basierende Verfahren sind nicht geeignet zur Behandlung akuter psychotischer Zustände. In denen hilft eine therapeutische Grundhaltung des Behandlers zwar insofern, dass eine haltende, entängstigende Atmosphäre entsteht. Eine systematische Psychotherapie im engeren Sinne wird jedoch erst möglich nach einer gewissen Stabilisierung, die meist nur durch eine medikamentöse Behandlung erreicht werden kann. Heute stellt eine medikamentöse Behandlung nicht nur keinen grundsätzlichen Hinderungsgrund mehr für den Beginn einer Psychotherapie dar, sondern sie wird oft sogar als unverzichtbare, begleitende Unterstützung der Psychotherapie gesehen.

Psychotische Symptome lassen sich vergleichbar deuten: Eigene Aggressionen werden auf einen vermeintlichen Verfolger projiziert, Halluzinationen in Form von Stimmen sind Ausdruck verborgener Gedanken und Befürchtungen des Patienten selbst, die dieser aber nicht direkt wahrzunehmen wagt. Auch die Antriebsarmut (so der Rückzug in das Bett) sieht nur äußerlich wie Faulheit aus, hat aber einen ganz anderen Grund: Sie stellt den Versuch dar, einen Schutzraum (das Bett) aufzusuchen, um so die gewaltigen Ängste zu reduzieren. Solche Interpretationen müssen allerdings immer auch die gleichzeitig vorhandenen biochemischen Grundlagen und die daraus resultierenden Behandlungen dieser schweren Erkrankungen berücksichtigen.

In der psychoanalytischen Theorie wird davon ausgegangen, dass Psychosen bei Menschen auftreten, die eine zu geringe eigene innere Strukturierung, Abgegrenztheit und Stabilität (des Ich) aufweisen; also wird als Kompensation, als Hilfe von außen die Strukturierung der therapeutischen Situation von dem Therapeuten beachtet und mitgestaltet. Während sich der Analytiker in der Therapie der neurotischen Störungen passiv verhält, greift er bei der Therapie von Psychotikern aktiv ein und strukturiert die Sitzung. Hier geht es oft mehr um die Schaffung einer Struktur als um die Aufklärung der Hintergründe einer vorhandenen Struktur.Menschen, die eine psychotische Erkrankung haben, werden nur Sitzen psychotherapeutisch behandelt – die klassische analytische Standardtechnik ist kontraindiziert, bzw. gefährlich. Vorliegende Daten rechtfertigen jedenfalls nicht den Einsatz psychodynamischer oder analytisch orientierter Psychotherapietechniken für Menschen mit einer Schizophrenie. Weder ambulant noch stationär. Wenn sie eingesetzt werden, sollten sie Teil eines Forschungsprojektes sein. So jedenfalls die The Cochrane Library, Issue 2, 2001 nach Studium der vorliegenden Literatur. Medikamente sind bei dieser Krankheit wesentlich erfolgreicher als eine psychodynamische  Therapie, ob nun ambulant oder stationär. Psychoedukative Gruppen, klar umgrenzte verhaltenstherapeutische Ansätze an einzelnen Symptomen, Angehörigengruppen usw. gelten als weniger riskant und sind teilweise in ihrem Erfolg bei Schizophrenien belegt. Von Patienten werden solche Behandlungen oft gewünscht, vielen ist eine  analytisch orientierte Psychotherapie bekannter oder sympathischer als eine Verhaltenstherapie, bei dieser Indikation erscheint aber auch ein erheblicher Schaden durch das Verfahren möglich, insbesondere in den Händen eines Psychotherapeuten ohne fundierte psychiatrische Kenntnisse. 

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Vieles an den ursprünglichen analytischen Theorien ist bis heute Spekulation geblieben. Allerdings lassen sich inzwischen bezügliche der Entstehung von Psychosomatischen Krankheiten in großen Untersuchungen doch bestimmte Risikofaktoren sichern. kmpsa4.gif (9285 Byte)
Was ist bekannt zu Risikofaktoren in der Familie bezüglich der für spätere psychische Störungen.   Eine ganze Reihe psychosozialer Belastungsfaktoren in Kindheit und Jugend sind heute durch prospektive Longitudinalstudien und gut kontrollierte Querschnittsstudien hinsichtlich ihrer Langzeitfolgen für die psychische Gesundheit gut gesichert. Generell scheinen nach einer englischen Vergleichsstudie
1.) Scheidung oder Eheschwierigkeiten der Eltern,
2.) niedriger sozialer Status der Eltern,
3.) schwerere psychische Krankheiten der Mutter,
4.)Kriminalität des Vaters, kinderreiche Familien,
5.) Aufwachsen bei Pflegeeltern,
Risikofaktoren für alle psychischen Störungen bei Kindern zu sein.
Keiner dieser Risikofaktoren alleine erzeugt eine psychische Störung bei Kindern.                                    zurück zum Seitenanfang  
Aber bei 2 Risikofaktoren scheint das Risiko für psychische Störungen bei Kindern sich zu vervierfachen bei  4 dieser Risikofaktoren zu verzehnfachen. Rutter M, Cox A, Tupling C, Berger M, Yule W. Attainment and adjustment in two geographical areas, 1: the prevalence of psychiatric disorders. Br J Psychiatry. 1975;126:493-509.   Rutter M, Quinton D. Psychiatric disorder: ecological factors and concepts of causation. In: McGurk H, ed. Ecological Factors in Human Development. Amsterdam, the Netherlands: North-Holland Publishing Co; 1977:173-187. Diese Untersuchungen  machten aber auch deutlich, dass die meisten erkrankten oder auffälligen Kinder aus "normalen" Familien mit wenigen oder keinem Risikofaktor kommen. Dass also Umweltfaktoren das Risiko erhöhen, bzw. die Kompensation der Erkrankung erschweren, sie aber nicht alleine erklären.
(Pearl S. Buck)"Kinder, die man nicht liebt, werden Erwachsene, die nicht lieben."
Angesichts der steigenden Anzahl allein erziehender Mütter stellt sich die Frage, ob die vaterlos Aufwachsenden später als Erwachsene vermehrt unter psychischen Beeinträchtigungen leiden. Zumindest für viele Bereiche ist das Gegenteil der Fall: Vaterlos aufgewachsene Männer und Frauen schätzen sich selbst als weniger streitsüchtig, weniger abweisend, weniger aufdringlich und weniger dominant ein als diejenigen, die mit Vater aufgewachsen sind. Aber es gibt auch geschlechtsspezifische Unterschiede: Die mit Vater aufgewachsenen Männer und die ohne Vater aufgewachsenen Frauen klagen über mehr Körperbeschwerden. Das überraschende Fazit: Vaterlos aufgewachsene Personen können durch die Abwesenheit des Vaters während ihrer Kindheit und Jugend sogar profitieren. Sie sind zum Beispiel zufriedener mit der eigenen Ehe und Partnerschaft. Leiden vaterlos Aufgewachsene im Erwachsenenalter häufiger unter psychischen Beeinträchtigungen? PPmP Psychother. Psychosom. med. Psychol. 2000;50; Nr. 7, S. 286-290. E. Brähler, http://www.thieme.de/ppmp/index.html

 

 

Zusammenfassung gesicherter biographischer Risikofaktoren für die Entstehung psychischer und psychosomatischer Krankheiten Nach: U.T. Egle · S.O. Hoffmann · M. Steffens · Psychosoziale Risiko- und Schutzfaktoren in Kindheit und Jugend als Prädisposition für psychische Störungen im Erwachsenenalter,Gegenwärtiger Stand der Forschung, Der Nervenarzt, 1997 · 68:683–695 © Springer-Verlag 1997
Niedriger sozioökonomischer Status, chronische Armut
Mütterliche Berufstätigkeit im ersten Lebensjahr
Schlechte Schulbildung und Erziehung der Eltern
Große Familien und sehr wenig Wohnraum
Kontakte mit Einrichtungen der „sozialen Kontrolle"
Kriminalität oder Dissozialität eines Elternteils
Chronische Disharmonie/Beziehungspathologie in der Familie
Unsicheres Bindungsverhalten nach 12./18. Lebensmonat
Psychische Störungen der Mutter oder des Vaters
Schwere körperliche Erkrankungen der Mutter/des Vaters
Alleinerziehende Mutter   Autoritäres väterliches Verhalten
Verlust der Mutter, Abwesenheit des Vaters, Scheidung, Trennung, Tod eines Elternteils.
„Häufig wechselnde frühe Beziehungen", Häufig wechselnder Wohnort
Sexueller und/oder aggressiver Missbrauch
Schlechte Kontakte zu Gleichaltrigen
Altersabstand zum nächsten Geschwister <18 Monate, Entwicklungsprobleme der Geschwister
Uneheliche Geburt
Ernsthafte wiederholte Kinderkrankheiten, Geburtskomplikationen, 
Hoher Gesamtrisikoscore
Jungen vulnerabler als Mädchen

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Temperamentsfaktoren des Kindes

Kinder mit bestimmter ungünstiger Temperamentsausstattung sind in Bezug auf abnorme Umfeldeinflüsse verletzbarer als andere. Zu diesen schwierigen Temperamentseigenschaften gehören:
- Quengeliges und unruhiges Verhalten schon als Kleinstkind,
- ein unregelmäßiger Rhythmus, was geregeltes Schlafen, geregeltes Essen betrifft, bleiben quälend lange bestehen.
- Überlange Zeit, bis eine Einstellung auf neue Situationen oder gegenüber neuen Personen erfolgen kann.
- Heftige Stimmungsumschwünge, häufig gereiztes, quengeliges Verhalten.
- Hohes Neugierverhalten und eine geringe Abhängigkeit oder völliges Negieren von normalen Belohnungserwartungen und fehlendes Vermeidungsverhalten gegenüber unangenehmen Reizen.
Eine andere extreme Temperamentsausstattung kann ebenso gefährdend wirken, wie zum Beispiel eine ganz geringe Modulation der Stimmung, wenig Anteilnahme und Interesse an anderen Personen, vor allem aus der näheren Umgebung, ein geringes aktives Mitgestalten in sozialen Situationen, eine fehlende sogenannte Initialscheu in fremder Umgebung (hohe Aktivierungsbereitschaft im Kontaktverhalten, das aber dann auch keinen in Ruhe lässt).Solche Kinder sind deswegen gefährdet, weil sie nahezu chaotische Alltagsabläufe schon vom Kleinstkinderalter zeigen und deshalb eher striktere Alltagsregeln als Hilfe zur Selbststeuerung benötigen, das heißt mehr Strukturierung der Alltagssituation brauchen, als dies sonst der Fall wäre. Diese Kinder sind schon auf geringere Grade von zum Beispiel Vernachlässigung schwerer irritierbar, als Kinder mit einer sehr stabilen Temperamentseigenschaft. Vergleichsweise gefährdet sind Kinder, die offensichtlich eine geringe Erregungsbereitschaft, vor allem auf Strafreize, aufweisen: In Situationen, in denen sich andere Kinder aufregen würden, wie bei Prüfungen, besonderen Bewährungsproben oder auch bei einfachen Klassenarbeiten, regen sich solche Kinder kaum auf, sie zeigen deutlich schwächere Anzeichen ängstlicher Anspannung im Vergleich zu Kindern ohne erhöhte Aggressivität. Dies lässt sich nachweisen durch Messungen der Reaktionen des autonomen Nervensystems in solchen Situationen: Vergleichsweise ist die Herzschlagrate (Pulsfrequenz) und andere psychophysiologischen Maße (Hautleitfähigkeit) vermindert und die Reaktion auf unbehagliche, aversive oder als strafend erlebte Reize ist ebenfalls gering (sie erhöht sich im Gegensatz zum normalerweise zu beobachteten Verhalten nicht oder kaum). Dies erklärt auch, warum Strafen solchen Kindern gegenüber häufig ihre Wirkung verfehlen (Aus: Fritz Poustka Impulsive Gewalt- und Aggressionsbereitschaft bei Kindern und Jugendlichen)

 

Zusammenfassung gesicherter biographischer Schutzfaktoren im Hinblick auf die Entstehung psychischer und psychosomatischer Krankheiten  U.T. Egle · S.O. Hoffmann · M. Steffens · Psychosoziale Risiko- und Schutzfaktoren in Kindheit und Jugend als Prädisposition für psychische Störungen im Erwachsenenalter,Gegenwärtiger Stand der Forschung, Der Nervenarzt, 1997 · 68:683–695 © Springer-Verlag 1997, Häfner et al, der Psychotherapeut 6/2001 403 ff.
Dauerhafte, gute Beziehung zu mindestens einer primären Bezugsperson, 
Großfamilie/kompensatorische Elternbeziehungen/ Entlastung der Mutter
Gutes Ersatzmilieu nach frühem Mutterverlust
Überdurchschnittliche Intelligenz
Robustes, aktives und kontaktfreudiges Temperament
Sicheres Bindungsverhalten, positives Sozialverhalten, gute Kommunikation
Soziale Förderung (z.B. Jugendgruppen, Schule, Kirche)
Erstgeborene
ausgeprägte Interessen, optimistische Lebenseinstellung
positives Selbstkonzept, Tendenz zur Problemabschwächung, sog. Autarkieideal, aktive  und konstruktive Krisenbewältigung
Viel Zuwendung, positive Eltern- Kindbeziehung, Freunde, weitere Bezugspersonen außer der Mutter,
guter Familienzusammenhalt, geregelter strukturierter Haushalt, Hilfe und Rat bei Bedarf
Fähigkeiten zur Selbsthilfe, Selbstkontrolle,
Verlässlich unterstützende Bezugsperson/ en im Erwachsenenalter
Lebenszeitlich späteres Eingehen „schwer auflösbarer Bindungen"
Geringere Risikogesamtbelastung
Mädchen weniger vulnerabel als Jungen

Das Setting

Ähnlich wie bei einer Operation oder medikamentösen Behandlung sollte auch zu Beginn einer Psycho-Therapie eine Aufklärung des Patienten über Risiken und Nebenwirkungen und vor allem auch über alternative andere Behandlungsmöglichkeiten seines Krankheitsbildes stehen.  Zu Beginn der Behandlung sollte zwischen Patient und Therapeut eine klare Vereinbarung über Setting (äußere Rahmenbedingungen, Frequenz und Dauer einer Sitzung) und Therapieziel getroffen werden. Diese Faktoren lassen sich einem veränderten Befinden des Patienten anpassen. Das Setting sollte dem Patienten nützen, nicht überwiegend den Terminkalender des Therapeuten sichern.                                         zurück zum Seitenanfang  

All das bedeutet jedoch nicht, dass Wünschen seitens des Patienten stets nachzukommen ist, denn diese können ja auch Ausdruck der Störung sein. Beispielsweise kann ein Wunsch nach häufigeren Therapiestunden darauf zurückzuführen sein, dass der Patient statt einer therapeutischen Beziehung eine private, persönlich gefärbte Beziehung anzustreben beginnt. Oder dass er antestet, wie weit er innerhalb der Therapie gehen kann, ohne dass der Therapeut sich wehrt. In jedem Fall wird der Therapeut dem Patienten mitteilen, worin er die Ursache des Wunsches sieht. Häufig ist es nämlich so, dass ein Patient sich dem Therapeuten gegenüber so verhält wie zuvor schon bei anderen Menschen, die sich dann überfordert gefühlt und zurückgezogen haben. So vermag der Patient zu erkennen, warum er keine Freunde mehr hat, und er kann sein künftiges Verhalten verändern.

Von jedem Therapeuten erwartet wird:
das Bewusstsein der eigenen Normen und Werte und das Wissen um die Gefahr, diese dem Gegenüber aufzudrängen.
Beziehungsprägende Dimensionen, wie die Geschlechtsrolle, die Kultur prägen die therapeutische Beziehung wesentlich mit und müssen daher reflektiert werden
die Achtung vor dem Leben und der Lebensweise des Anderen
die Achtsamkeit und Verantwortlichkeit für die eigenen Grenzen
das kritische Hinterfragen der eingesetzten Methoden (mit Eingeständnis, wenn andere besser geeignet wären).
Parteinahme für eine Seite kann zu einer oft ungerechtfertigten Schuldzuweisung führen
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Umwelt- und situationsabhängige Einflüsse - Probleme der Lebensführung und -bewältigung
0. eine wesentlichen Umweltfaktoren
1. Probleme in Verbindung mit negativen Kindheitserlebnissen und der Erziehung
2. Probleme in Verbindung mit Ausbildung und Bildung
3. Probleme in der primären Bezugsgruppe, einschließlich familiärer Umstände
4. Probleme in Verbindung mit der sozialen Umgebung
5. Probleme in Verbindung mit Wohnbedingungen und finanziellen Verhältnissen
6. Probleme in Verbindung mit Berufstätigkeit und Arbeitslosigkeit
7. Probleme in Zusammenhang mit Umweltbelastungen
8. Probleme bei bestimmten psychosozialen oder juristischen Situationen
9. Probleme in Verbindung mit Hinweisen auf Krankheiten oder Behinderungen in der Familienanamnese
10. Probleme bei der Lebensführung
11. Probleme bei der Lebensbewältigung

 

 

Sekundärer Krankheitsgewinn nach OPD- Manual Verlag Hans Huber 2. Auflage 1998)
(Fremdbeurteilung)
Gemeint ist ein (unbewusster oder bewusster) Gewinn sozialer Vorteile des Patienten aus seiner Krankheit oder deren Folgen. Dieser drückt sich z. B. durch häufigere Krankschreibungen, verlängerte Krankenhausaufenthalte, häufige Kuren, Schonzeiten und Vermeidung von Aspekten des normalen Arbeitsalltages aus. Patienten mit einem hohen sekundären Krankheitsgewinn tendieren im Vergleich zu anderen Patienten mit derselben Symptomatik zu einem stärkeren Vermeidungsverhalten gegenüber Anforderungen im oben genannten Sinn. Die Beurteilung, ob ein Ereignis (z. B. die Krankschreibung oder die Berentung) einen Krankheitsgewinn oder nicht für einen konkreten Patienten darstellt, ist entlang der «individuellen Bilanzierung» zu beurteilen. Diese individuelle Bilanzierung ist nicht nur bewusst, sondern kann durchaus unbewusst sein. Es ist darauf zu achten, inwieweit bestimmte Ereignisse, Erfahrungen o.ä. für den Patienten unter dem Strich «Positives» darstellen. Häufig lassen sich bewusste oder unbewusste Intentionen des Patienten finden, um einen Krankheitsgewinn festzuhalten oder diesen weiter auszubauen. Das Zeitfenster bezieht sich auf den bisherigen Krankheitsverlauf. Dieser «sekundäre Krankheitsgewinn» wird durch den Interviewer beurteilt, unabhängig davon, wie der Patient im Interview diesen vielleicht selber darstellt. Es ist darauf zu achten, dass regelhafte Krankheitsfolgen wie z. B. Krankenhausaufenthalte, Krankschreibungen, Berentungen o. ä. nicht automatisch als Krankheitsgewinn interpretiert werden. Liegt ein hoher Krankheitsgewinn vor, so ist dieser durch den Interviewer in der Regel gut wahrnehmbar und die Patienten sperren sich häufig gegen Veränderungen der Situation.

 

 

Persönliche Ressourcen für die Krankheitsbewältigung (Fremdbeurteilung)  nach OPD- Manual Verlag Hans Huber 2. Auflage 1998)
Hiermit sind alle Fähigkeiten oder Eigenschaften des Patienten gemeint, die ihm helfen, die Krankheit oder deren Folgen zu bewältigen. Dazu gehören z. B. die Fähigkeit, Leiden und Schmerzen zu ertragen, ein angemessenes Selbstvertrauen, Optimismus, ein stabiler Selbstwert sowie bisherige positive Erfahrungen mit Krisen und deren Bewältigung. So kann ein Patient mit hohen persönlichen Ressourcen sich aktiv mit seiner Krankheit auseinandersetzen, er wird in seinem Selbstwert nur wenig durch die Krankheit erschüttert, hat Lebensperspektiven auch mit einer (schweren) Krankheit und zeichnet sich durch eine eher optimistische Grundeinstellung aus.

 

 

Angemessenheit der subjektiven Beeinträchtigung zum Ausmaß der Erkrankung (Fremdbeurteilung) nach OPD- Manual Verlag Hans Huber 2. Auflage 1998)
Hier sollte der Interviewer von dem Bild ausgehen, wie Menschen einer vergleichbaren soziakulturellen Bezugsgruppe im allgemeinen mit der jeweiligen Erkrankung umgehen. Ein Beispiel für eine nicht angemessene subjektive Beeinträchtigung wäre ein Patient, bei dem leichte Herzrhythmusstörungen festgestellt wurden und der sich dadurch stark beeinträchtigt fühlt und sich ständig innerlich mit möglichen, aber unwahrscheinlichen Folgen der Krankheit auseinandersetzt. Vom Untersucher wird hier wieder eine stärker «objektivierende» - mit anderen vergleichende - Einschätzung erwartet

 

Welche Risiken es gibt

Eine psychische Überforderung und ein Missachten der Grenzen des Patienten gerade auch im Hinblick auf das Aushalten von Beziehungen kann theoretisch zur Zunahme seiner Angst und als Folge davon zum Aufflackern einer psychotischen Symptomatik führen. Genau dies wird aber ein in der Psychosetherapie erfahrener Therapeut zu vermeiden wissen: Er richtet seine Interventionen stets auf die momentane Befindlichkeit des Patienten aus. Dann ist das Risiko, dass sich die psychische Situation verschlechtert, sehr gering. Psychotherapeuten sollten in der Behandlung keine eigenen Interessen (außer dem berechtigten Wunsch nach dem vereinbarten Honorar) verfolgen. Psychotherapeuten sollten keine Ratschläge wie "trennen Sie sich von ihrer Frau geben, keine Beschuldigungen bezüglich Bezugspersonen aussprechen. Wenn dies nicht eingehalten wird, kann der Patient zu Entscheidungen von großer Tragweite überredet werden, die nicht wieder gutzumachende Konsequenzen haben. Im schlimmsten Fall, kann eine Psychotherapie soweit labilisieren, dass hieraus ein Suizid resultieren kann. Ein anders Problem: in einer neuen Strafbestimmung (§ 174 c StGB) wird der sexuelle Missbrauch bei Ausnutzung eines Beratung-, Behandlungs- oder Betreuungsverhältnisses unter Strafe gestellt. Dies nach Feststellung, dass dies (wie übrigens auch in allen anderen Heilberufen) bedauerlicherweise nicht nur in Einzelfällen vorkommt. In der Psychotherapie ist es ein besonderer Vertrauensmissbrauch. Nur noch vergleichbar zu Narkosen.

Was besonders wichtig ist

Eine tiefenpsychologische Therapie bei Menschen mit einer Psychose ist (entgegen manchen Empfehlungen) nur selten indiziert. Ihre Indikation sollte immer mit dem behandelnden Nervenarzt besprochen werden. Sie sollte sinnvollerweise von Therapeuten durchgeführt werden, die – zumeist während einer Tätigkeit in einer psychiatrischen Klinik – Erfahrung in der Behandlung von Psychosen gesammelt haben. Dies sind in erster Linie Ärzte für Psychiatrie mit einer Zusatzausbildung (»Arzt für Psychiatrie und Psychoanalyse« bzw. »Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie«, aber auch manche Diplom-Psychologen.

Aus der Zusatzbezeichnung »Psychotherapie« ist  nicht zu ersehen, ob es sich um einen Therapeuten handelt, der einen tiefenpsychologisch fundierte Therapie anbietet. Dieses ist entweder bei dem Arzt selbst oder der Landesärztekammer bzw. der Krankenkasse zu erfahren.

Jede Therapie ist eine sehr persönliche Arbeit. Deshalb müssen in Vorgesprächen Patient wie Therapeut herausfinden, ob sie miteinander arbeiten können und möchten. Der Patient sollte sich nicht scheuen, den Therapeuten zu fragen, ob und inwieweit er Erfahrung in der Behandlung seiner Erkrankung  besitzt und wie er sich die Therapie vorstellt. Ebenso sollte ein konkretes Therapieziel vereinbart werden.

Es empfiehlt sich wenn man sich im Erstgespräch nicht verstanden fühlt, dies anzusprechen und eventuell Vorgespräche bei mehr als nur einem Therapeuten zu führen, um sich erst dann für einen zu entscheiden. Es kommt durchaus vor, dass ein Therapeut nach den Vorgesprächen von sich aus sagt, dass er diese Therapie nicht übernehmen möchte. Auch wenn dies sehr kränkend sein kann, so hat es doch fast nie damit zu tun, dass der Patient als Mensch abgelehnt wird. Vielmehr hat der Therapeut dann Zweifel daran, dass eine tragfähige Beziehung zustande kommen wird – und dies hat ebensoviel mit dem Therapeuten zu tun wie mit dem Patienten. Oft ist auch ein Therapieverfahren sinnvoller, das dieser Therapeut gar nicht anbietet.

Ein Zitat aus Was sind die wirklich wirksamen Ingredienzien der Psychotherapie?  von K.Grawe: Was ich hier für den Bewältigungs- und KIärungsaspekt etwas näher ausgeführt habe, gilt für die Wirkfaktoren ganz allgemein. Ihre Nutzung ist keine Frage von Entweder-Oder. Am wirksamsten ist Psychotherapie dann, wenn Therapeuten alle Wirkfaktoren in Betracht ziehen und sie, wann immer sich die Möglichkeit dazu bietet, systematisch zu nutzen versuchen. Es geht um Schwerpunktsetzungen und nicht um eine Entscheidung für das eine oder das andere. Für eine optimale Nutzung der Wirkfaktoren ist es entscheidend wichtig, dass die Schwerpunktsetzungen von den Gegebenheiten des jeweiligen Patienten bestimmt werden und nicht von den Vorlieben, Überzeugungen, Abneigungen, Inkompetenzen und blinden Flecken des Therapeuten. Unser gegenwärtiges therapieschulorientiertes Ausbildungs- und Versorgungssystem führt aber geradezu systematisch dazu, dass die Behandlung, die ein Patient erhält, mehr von letzterem bestimmt wird als davon, was für ihn wirklich das beste Behandlungsangebot wäre, zöge man dafür alle vorhandenen Möglichkeiten in Betracht. Wenn "einsichtsorientierte" und "übende" Verfahren, "aufdeckende" und "zudeckende" Therapie als Alternativen einander gegenübergestellt werden, wie es bisher verbreitet geschieht, dann wird zum Entweder-Oder gemacht, was eigentlich ein Sowohl-als-auch sein musste. Die Abgrenzungen zwischen den Therapieschulen führen dazu, dass die Probleme der einen Patienten, nämlich derjenigen, die in eine psychodynamische oder humanistischen Therapie kommen, einseitig unter dem motivationalen Aspekt betrachtet und behandelt werden, und diejenigen der anderen, die in eine Verhaltenstherapie oder eine anderen bewältigungsorientierte Therapie kommen, einseitig unter dem Kompetenzaspekt.                                    zurück zum Seitenanfang  
Aus Forum Psychoanal (1999) 15:327–347 Wie die Zeit vergeht Langzeitergebnisse von Psychoanalysen und analytischen Psychotherapien Rolf Sandell 1 , Johan Blomberg 1 , Anna Lazar 1,2 , Johan Schubert 2 , Jan Carlsson 2 , Jeanette Broberg 2
Allgemeine Aussagen über Psychotherapieergebnisse stützen sich meist auf Forschung an Kurztherapien mit kurzen Nachuntersuchungszeiträumen. Der folgende Beitrag stellt Teilergebnisse einer groß angelegten Studie über die Wirksamkeit von Psychoanalysen und Langzeitpsychotherapien (überwiegend analytische und psychodynamische) vor, die von niedergelassenen Psychotherapeuten in der Praxis durchgeführt worden waren. Es handelt sich um eine kombinierte Quer- und Längsschnittstudie mit drei Erhebungszeitpunkten, an der über 700 Patienten beteiligt waren. Beim dritten Erhebungszeitpunkt verblieben 418 Patienten in der Stichprobe, die sich in unterschiedlichen Behandlungsphasen befanden. Im Verlauf des rekonstruierten Zeitablaufs von etwa sieben Jahren wurden Daten vor, während und nach der Behandlung erhoben. In den 74 psychoanalytischen Fällen fanden sich ziemlich beeindruckende positive Entwicklungen, während sich die Entwicklungen in den 331 Psychotherapien als mäßig positiv erwiesen. Therapeutenvariablen, wie z.B. spezifische Berufserfahrung, zeigen komplexe und widersprüchliche Zusammenhänge mit den Ergebnissen bei den Patienten. Ausgesprochen günstig schienen höheres Lebensalter sowie langjährige Berufserfahrung in der niedergelassenen Praxis nach der Zulassung als Therapeut. Je nach therapeutischen Idealen und Einstellungen ließen sich die Therapeuten in drei Untergruppen einteilen. Eine dieser Gruppen orientierte sich an Idealen der „klassischen Psychoanalyse", während die beiden anderen Gruppen zusätzlich behaviorale Ideale, wie z.B. Unterstützung, Freundlichkeit usw. hoch bewerteten. Therapeuten, die zum Cluster der „klassischen Psychoanalyse" gehörten, erzielten im Gegensatz zu ihren Analysepatienten bei ihren Psychotherapiepatienten keine guten Ergebnisse. Dies legt den Schluss nahe, dass es sich bei Psychoanalyse bzw. Psychotherapie um qualitativ Verschiedenes handelt. Man mag daher zu dem Schluss kommen, dass die klassische psychoanalytische Denkart nicht optimal ist, zumindest wenn man der Bewertung das Erfolgskriterium Symptomreduktion zugrunde legt. Der eine oder andere mag dagegen einwenden, dass der Symptomreduktion aus psychoanalytischer Sicht kein besonderes Interesse gebührt. Nur finden sich bei einem entsprechenden Vergleich mit den Daten der Sense of Coherence Scale (SOCS) genau dieselben Muster, und diese erfasst, zumindest von ihrem Konzept her, keine Symptom-variablen. Diese Ergebnisse sind sicher beunruhigend, zumal die generellen Behandlungsresultate zeigten, dass Psychoanalyse gut wirkt. Das klassische psychoanalytische Konzept mag für einen Patienten angemessen sein, der vier oder fünfmal wöchentlich auf der Couch liegt, aber es ist sicher nicht optimal für einen Patienten, der einmal pro Woche zu einem Gespräch vis-à-vis kommt. Wir interpretieren diese Ergebnisse dahingehend, dass das klassische psycho-analytische Ideal in Psychotherapien – anders als in Psychoanalysen – nichts zur Veränderung beiträgt. Das soll nicht heißen, dass es verkehrt wäre, technische Neutralität als Mittel und Einsicht als Ziel hoch zu bewerten. Denn die Eklektiker tun dies auch. Die kritische Differenz ist vielmehr darin zu sehen, dass die klassische psychoanalytische Haltung unter Berufung auf die Abstinenzregel die positiven Beziehungsaspekte der Freundlichkeit, der persönlichen Zuwendung und – wenigstens in Ansätzen – Besorgtheit entweder ganz zu vernachlässigen oder zu entwerten scheint. Im klassischen psychoanalytischen Setting scheinen sie keine so große Rolle zu spielen, ganz sicher tun sie es aber im psychotherapeutischen Setting. Unsere Schlussfolgerung lautet, dass es zwischen Psychoanalyse und Psychotherapie einen qualitativen Unterschied gibt und dass es sich um zwei verschiedene Dinge handelt.                                                        zurück zum Seitenanfang  
Aus : Michael B. Buchholz Effizienz oder Qualität? Was in Zukunft gesichert werden soll Forum Psychoanal (2000)16:59–80
Gemeinsam scheint den verschiedenen Kontexten eine erhebliche Einschränkung der eigenen Lernfähigkeit zu sein. Wenn Kostenvertreter nur noch nach dem Gesichtspunkt „bezahlbar/nicht bezahlbar", Wissenschaftsvertreter nur noch unter dem Gesichtspunkt „empirisch belegt/nicht belegt" die Ereignisse in ihrer Welt beobachten, und wenn Professionsvertreter die Dinge nur danach entscheiden, ob sie sich bedroht fühlen oder nicht, dann bedeutet das nicht nur eine ungemeine Einschränkung dessen, was wahrgenommen werden kann, sondern zugleich auch erhebliche und kaum bewältigbare kommunikative Blockaden.2 Forscher werden, wie manche vermuten (Rudolf 1991; Jaeggi 1994; Hutterer 1996) und Befragungen belegen (Welter-Enderlin u. Hildenbrand 1996; Ahlers u. Gamm 1989), von professionellen Praktikern wenig zur Kenntnis genommen. Verschmäht schlägt das Imperium frustrierter Forscher zurück und verschafft sich Aufmerksamkeit mit ökonomischen Imperativen und der Mobilisierung der Öffentlichkeit. Das wiederum mobilisiert die defensiven Neigungen der Profession, von denen manche sich einigeln und Heil in einer Trutzburgmentalität suchen. Ergebnis ist, dass Kommunikationsfähigkeit abnimmt, Lernfähigkeit weiter eingeschränkt und das Potential, das in den verschiedenen Kontexten steckt, nicht zur wechselseitigen Anregung und produktiven Irritation genutzt wird. Leichsenring (1996) erinnert an den wohlbekannten Befund der vergleichenden Psychotherapieforschung, wonach Forscher stets diejenigen Therapierichtungen als „erfolgreicher" ermitteln, denen sie sowieso den Vorzug geben  Schachter u. Luborsky (1998) stellen fest, dass Psychoanalytiker wenig Forschungsliteratur lesen und spekulieren, dass sie sich nicht verunsichern lassen wollen. Sie meinen, dass das eine Art notwendiger professioneller Immunisierung sein könne „Wissen" spielt die dominante Rolle im wissenschaftlichen Kontext; „Können" dagegen im professionellen. Zu dieser Unterscheidung vgl. Buchholz „Psychotherapie als Profession" (1999)noch gibt es einheitliche Behandlungsmethoden • in der Literatur werden häufig einfach Namen wie „insight oriented" oder „behavioral" ver-wendet, um die durchgeführte Methode zu kennzeichnen. Niemand aber weiß, was in diesen Therapien tatsächlich „gelaufen" ist. Es gibt nur wenige Studien, die tatsächlich transkribierte Therapien evaluiert haben und sie zeigen regelmäßig, dass hier noch eine Menge anderer Dinge passieren als die schulischen Methoden auch nur formulieren könnten. Transkriptionen sind aufwendig, aber die konversationelle Struktur therapeutischer Dialoge zu ermitteln dürfte – unabhängig von Diagnostischen Klassenbildungen und methodischen Abgrenzungsrigorismen – ein relevantes Forschungsziel werden. Jetzt bereits lässt sich sagen, dass wir es mit hochgradig individualisierten Redeformaten und Bedeutungsgebungen zu tun haben werden. noch sind die „Passungen" zwischen „Krankheit" und „Methode" erwiesen • der seit Kiesler (1966) bekannte „Einheitsmythos" der Psychotherapieforschung ist nicht widerlegt (Kiesler 1995). Das besagt: Die mit EST verfolgte Idee, man könne die Wirkung einer bestimmten Methode bei bestimmten Krankheiten „messen", ist ein Mythos. Feststellen lässt sich, dass Psychotherapie überhaupt hilft; nicht feststellen lässt sich eine Zuordnung von dieser Methode zu jener Krankheit. Sowohl die „Einheitlichkeit" einer Erkrankung als auch die einer Methode ist – ein Mythos. Es gibt Studien, die nachweisen, dass man die empirisch gefundenen Ergebnisse der von einem bestimmten Autor durchgeführten Studie dann vorhersagen kann, wenn man die Präferenz dieses Autors für eine bestimmte Methode aus seinen anderen Veröffentlichungen kennt (Stiles 1993). Dies wirft erhebliche Fragen bezüglich der „Objektivität" empirischer Studien überhaupt auf. Es ist die Forschungsgruppe um Grawe, die richtig feststellen: „In der Psychotherapieprozessforschung geht es nicht um wahre oder falsche Aussagen …, sondern um unterschiedlich plausible Interpretationen und Perspektiven. Die Empirie kann lediglich dazu dienen, Anregungen und Hinweise zu geben, welche Interpretation als angemessen und klinisch plausibel zu betrachten ist" (Regli et al. 1998, S. 255).
Die extrem skeptische Auffassung zu den Geschichten unserer Symptome nach M.Spitzer, Macht und Ohnmacht der Geschichten   Nervenheilkunde 1/2000 Seite 1 u 2
. Nach einer sehr bekannten Schilderung des Neurowissenschaftlers Michael Gazzaniga ( Gazzaniga MS, Ivry RB, Mangun GR. Cognitive Neuroscience. The Biology of the Mind. New York, London: WW Norton & Co. 1998; 542-50.) trug sich im Labor bei der Untersuchung einer Split-brain-Patientin ( Kommunikation der Beiden Hirnhälften chirurgisch unterbrochen) folgendes zu: Man zeigte ihr tachistoskopisch Bilder im linken oder rechten Gesichtsfeld, so dass diese Bilder nur jeweils die linke oder rechte Gehirnhälfte erreichten und dort verarbeitet wurden. Ließ man die Patientin dann beispielsweise die entsprechenden Gegenstände unter dem Tisch (d.h. nur mit dem Tastsinn) mit jeweils der rechten oder linken Hand aus einer Anzahl von Gegenständen heraussuchen, so zeigte sich, dass die ihrer rechten Hemisphäre kurz dargebotenen Bilder ihr erlaubten, den entsprechenden Gegenstand herauszusuchen. Sie konnte ihn jedoch nicht benennen, da die Information über Art oder Identität des Gegenstands in ihrer linken, sprachproduzierenden Hemisphäre nicht vorlag. Man zeigte ihr dann einmal die Pin-up-Fotografie einer leicht bekleideten Dame, woraufhin sie zu lachen begann. Danach gefragt, warum sie lache, konnte sie den Grund offensichtlich nicht angeben, denn das Bild befand sich nur in ihrer rechten Gehirnhälfte. Sie war jedoch um eine Erklärung nicht verlegen und meinte, der Apparat, an dem sie getestet werde, sei so lustig. In einem anderen Fall wurde die Aufforderung aufzustehen (»walk«) in die rechte Hemisphäre projiziert, woraufhin der Proband aufstand und den Raum verließ. Darauf angesprochen gab er an, dass er sich eine Cola holen wollte. Immer wieder zeigte sich das gleiche Muster: »Erklärungen« des von der rechten Gehirnhälfte produzierten Verhaltens wurden von der bewussten, sprachproduzierenden linken Gehirnhälfte frei erfunden. Die Beispiele zeigen, wie stark unser Bedürfnis danach ist, unsere Handlungen mit Gründen zu versehen, und dass wir dies auch - ohne Rücksicht auf den faktischen Gehalt der begründenden Geschichten - tun. Zu dieser Ohnmacht der Geschichten passt die klinische Alltagserfahrung, dass viele Patienten (und leider auch viele Ärzte) sich durch Geschichten vom Sehen und Feststellen der Symptomatik abhalten lassen. Ein Beispiel von vielen: Jeder depressive Patient hat - bei der ersten Episode immer und bei späteren Episoden meistens - einen Grund für die Erkrankung parat. Dies und das ist geschehen, und darum liegen Stimmung und Antrieb im Keller, wird gegrübelt, nicht geschlafen und nicht gegessen. Wie die Split-brain-Patientin denken wir uns also ständig post-hoc Erklärungen für unser Verhalten aus, wir spinnen uns einen roten Faden, obgleich unser Verhalten auch ohne diesen Faden ablaufen würde - Geschichten als »Bedeutungs-Soße«, die unsere linke Hemisphäre über unsere Handlungen im nachhinein gießt; bedeutungslos, abgekoppelt von jeglichem Wahrheitsgehalt und bestenfalls harmlos. In ungünstigeren Fällen ist dies schädlich, kann doch das Suchen von Gründen gerade bei intelligenteren sprachbegabten depressiven Menschen dazu führen, dass jahre- oder jahrzehntelang  vermeintlich nachgegangen wird, wo doch nur Geschichten (unter Umständen zusammen mit einem Therapeuten) zu erfinden sind. Geschichten machen somit weder krank noch gesund. Sie sind im Grunde irrelevant. Diese extrem skeptische Auffassung ist sicher ebenso wenig alleinzutreffend wie ihr Gegenteil, verdeutlicht aber, dass die Diskussion um was ist psychogen und was organisch und wie hängt beides zusammen, noch lange nicht abgeschlossen ist. Die Wechselwirkungen gehen in beide Richtungen. Die Komplexität und Nicht-Linearität der Zusammenhänge zwischen Gehirn und Geist, wie zwischen Körper und Geist im allgemeinen ist das interessante an der psychiatrischen wie der psychotherapeutischen Forschung und Behandlung.  Lernen macht Synapsen zwischen den Nervenzellen unseres Gehirns und Synapsen ermöglichen Lernen! wpe79.jpg (2652 Byte) 

Hauptsächlicher Kritikpunkt an der psychoanalytischen Methode ist, dass sie letztlich vorwissenschaftlich ist, sie genügt allenfalls den Standards mancher Geisteswissenschaften. Naturwissenschaftliche Standards werden nicht entfernt erreicht. Überwiegend sind keine Experimente oder Kontrolltechniken vorgesehen, die die in dem privaten analytischen Stetting evident erscheinenden Deutungen. Die Psychoanalyse hat zwar eine Vielzahl auch für andere psychologische und philosophische Sichtweisen von Individuen und Gruppen interessante Ideen hervorgebracht, diese aber letztlich fast nie selbst experimentell überprüft. Erkenntnisse anderer Wissenschaften werden nur zögerlich und oft gar nicht integriert. Selbst dramatische Veränderungen gesellschaftlicher Wertvorstellungen scheinen manche dieser Veränderungen von vielen analytischen Schulen nicht aufgegriffen zu werden. Für viele Analytiker bleibt beispielsweise Homosexualität eine behandlungsbedürftige Erkrankung. Obschon Analytiker überwiegend ein Klientel behandeln, das alternativ oder begleitend auch einer psychopharamkologischen Behandlung bedarf, bewegen sich nur wenige Analytiker auf die „Niederungen“ der Psychopharmakologie zu. Selbstsicher gehen viele von ihnen davon aus, dass ihre Behandlung keine Symptomkurierei sei, sondern zu einer grundsätzlichen strukturellen Veränderung ihrer Patienten führe, die über den weitergehenden Einfluss ihrer Patienten auf deren Freunde, Kollegen und Nachfahren die ganze Welt verändere. Dass der Patient letztlich aber wegen eines bestimmten Symptoms zum Therapeuten kommt geht oft verloren. Auch dort wo gerade die Konfrontation mit dem Symptom Hilfe verspricht (z.B. bei Phobien), wird die aufwendige Behandlung oft zur teuren Zeitverschwendung, die auch Gefahr läuft, dem Patienten zu schaden. Trotz ihres unzweifelhaft sehr großen Einflusses auf das Denken vieler intellektueller Richtungen droht gerade aus diesen Gründen ein Abgleiten in eine Ideologie. Aus einem ursprünglich emanzipatorischen und vielleicht sogar revolutionären Ansatz droht eine verkrustete konservative Hinterweltlerei zu werden.  Eine Vielzahl von verschiedenen analytischen Schulen hat zudem ganz eigene Grundlagen für die Interpretation des Patienten gelieferten Materials. Manche dieser Schulen lehnen sogar explizit die Berücksichtigung moderner neurobiologischer oder psychologischer Erkenntnisse ab. Die Entwicklung mancher dieser Schulen scheint mit Freuds Tod 1939 stehen geblieben zu sein. Inzwischen gibt es allerdings vermehrt namhafte analytische Autoren und Arbeitsgruppen, die versuchen diese Defizite auch intern anzusprechen und auch zu beginnen, diese auszugleichen. Eine gute Zusammenfassung hierzu liefert der Artikel von E. Kandel, Biology and the Future of Psychoanalysis: A New Intellektual Framwork of Psychiatry Revisted., Am J Psychiatry, 156; 505-524, 1999. Moderne neurobiologische Erkenntnisse könnten tatsächlich die Grundlage dafür bieten, zu erklären, warum Erlebnisse zu oft erstaunlich hartnäckigen Teilen zu unserer Person werden und unser zukünftiges Handeln bestimmen können. Auch überprüfte neurobiologische Forschungen scheinen zu belegen, dass gerade frühe Erfahrungen zu substanziellen Veränderungen der Genexpression in unserem Gehirn führen, die uns je nach Vulnerabilität prägen. Moderne neuroradiologische Untersuchungen können zudem zeigen, dass auch strukturelle Hirnveränderungen reversibel sind und somit neue Erfahrungen auch in einer Psychotherapie oder begünstigt durch eine Psychotherapie auch zu einer Korrektur von Fehladaptionen führen kann. Versuche neuerer psychiatrischer Klassifikationen wie dem OPD könnten helfen Wirksamkeitsstudien auf nachvollziehbarer Grundlage durchzuführen und an psychiatrische Diagnosen überprüfbar zu machen. Auch neurobiologische Untersuchungen könnten diese Ergebnisse untermauern.

 

 

Grundmechanismen der Psychotherapie.

 Selbstexploration/Selbstreflexion -  Selbstneueinschätzung-  Selbstbefreiung-  Gegenkonditionierung-  Stimuluskontrolle - Verstärkungsprozeduren - helfende Beziehungen - - Gefühlserleichterung -  Umgebungsneueinschätzung - soziale Befreiung

 Baumann U, Perrez M. Klinische Psychologie ± Psychotherapie. Bern: Huber, 1998

 

Was es kostet

Die Kosten betragen bei der Einzeltherapie zwischen 90,00 und 180,00 DM pro Stunde und werden in der Regel von der Krankenkasse übernommen. Durch die Budgetierung können aber auch Stundensätze von unter 50 DM zustande kommen, Bedingungen unter denen der Therapeut kaum seine Unkosten decken kann. Wenn die Bezahlung über eine Krankenkasse erfolgen soll, muss der für dieses Verfahren von den Krankenkassen zugelassene Therapeut zunächst ein Gutachten an die Krankenkasse schicken. Darin muss er begründen, warum und wie lange die Therapie erforderlich ist. Ein unabhängiger Gutachter stellt dann fest, ob die Therapie angezeigt ist und für wie viele Stunden die Kosten übernommen werden. Gegebenenfalls wird – erneut über ein Gutachten des Therapeuten – eine Verlängerung bewilligt. Im Fall der Ablehnung einer Kostenübernahme kann Widerspruch eingelegt werden, der nicht selten erfolgreich ist.

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Links

Studentenwerk Heidelberg - Beratung und Hilfe Leitlinien für Diagnostik und Therapie (AWMF)   Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik

Mental Health Net, Psych Central: Dr. John Grohol's Mental Health Page Dr. Bob's Mental Health Links   Links to WWW Sites of Psychoanalytic Interest -PSYCHOMEDIA - The Institute for Psychoanalysis and Psychotherapy of New Jersey, The Institute for Psychoanalysis and Psychotherapy of New Jersey,  Psychoanalysis & Sigmund Freud - A skeptic's view of Psychoanalysis. 

Prof. Robert M. Young, mit Across the borderline British Psychoanalysis and Politics Freud: Scientist and/or Humanist Psychoanalysis and/of the internet Psychoanalysis and the other: Psychopathology and racism

Alfred Adler Institute, mit Classical Adlerian Theory and Practice - A Demonstration of Classical Adlerian Psychotherapy Technique Using Socratic Questioning Basic Principles of Classical Adlerian Psychology Twelve Stages of Classical Adlerian Psychotherapy Bulletin of the Psychoanalytic Research Society

Burying Freud: Sehr interessante Seite mit kritischer Diskussion pro und contra Psychoanalyse.

The Journal of the American Psychoanalytic Association (JAPA, our organization's journal). The International Journal of Psycho-Analysis (IJPA) Additional Links Courtesy of International Journal Psychoanalytic Inquiry Psychoanalytic Dialogues Privacy Journal The American Psychoanalytic Foundation. The North Carolina Psychoanalytic Foundation Washington Psychoanalytic Foundation C. G. Jung, Analytical Psychology, and Culture:

Heidelberger Institut für Tiefenpsychologie e.V   Institut für Psychoanalyse und Psychotherapie Heidelberg-Mannheim e.V.  C.G.Jung-Institut München:

Contemporary Psychoanalysis and Eastern Thought

Freud Page: - D. B. Stevenson

Group Psychotherapy 

A. A. Brill Library  New York Psychoanalytic Institute International Journal of Psycho-Analysis Online-Artikels International Society for the Psychoanalytic Study of Organisations Psychoanalysis and the Public Sphere  Psychomedia Self Psychology Page   Object Realations Home Page The Anna Freud Centre, dedicated to improving the mental health of children locally, nationally and internationally. The American Academy of Psychiatry and Law (APPL) Adelaide Institute OF Psychoanalysis American Psychiatric Association. American Psychiatric Association Press. American Psychological Association. Association for Child Psychoanalysis. Australian Psychoanalytic Society Brisbane Centre for Psychoanalytic Studies, Australia Barr-Harris Children's Grief Center British Psychoanalytical Society & Institute of Psychoanalysis. Canadian Psychoanalytic Society, Societe Canadienne De Psychanalyse Centre for Psychoanalytic Studies, the University of Essex, England. The American Academy of Psychoanalysis The American Society of Psychoanalytic Physicians American Association for the Advancement of Science American Medical Association. The Argentine Psychoanalytic Association (Spanisch) Volver a la Página Principal de la Asociacición Psicoanálitica Mexicana Coalition for Patients' Rights, an organization devoted to protection of health care privacy. The Home Page of Mexican Psychoanalytic Association The Home Page of the Buenos Aires Psychoanalytic Association (Spanisch) Volver a la Página Principal de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires The Self Psychology Home Page. The Italian Psychoanalytic Society (Sociata Psicoanalitica Italiana), The first European I.P.A. Component on the Worldwide Web. The home page of the Italian Institute for Group Analysis. The Los Angeles Institute and Society for Psychoanalytic Studies National Association of Social Workers: Private Practice Section National Membership on Psychoanalysis The PsychoAnalytic Research Consortium Inc., dedicated to the promotion of research in the field of psychoanalysis. Psychoanalytic Federation of Latin America FEPAL The Swedish PsychoAnalytical Society Swedischer and Englischer Text. Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre Portuguese Text. The Porto Alegre Psychoanalytical Society Englischer Text. The Fairbairn and Relational Theory International Conference.

Psychoanalytic theories about BDP: Summarizes the theories of Kernberg and Gunderson

The Freud Museum, London

Psychoanalytische Ressourcen im World Wide Web: Verweise, Verbände, Zeitschriften etc. - P.Laszig

Psychotherapy Integration: An Assimilative, Psychodynamic Approach HTML document - G. Stricker & J.R. Gold

Subliminale Psychodynamische Aktivation: HTML-Dokument über den empirischen Nachweis der Wirkung derselben - R.Ott  

Symbolisms in Dreams: HTML publication - R.J. Corelli

Encyclopedia of PsychologyUmfangreiches Portal mit über 1000 thematisch sortierten Links zu verschied. Teilgebieten der Psychologie Internet Mental HealthThematisches Verzeichnis für Klinische Psychologie und Psychiatrie mit ausführlichen Hinweisen zu den Kriterien psychiatrischer Diagnosen, der Einnahme von Psychopharmaka und zahlreichen Tests zur Online-Diagnose. ZPIDGute Sammlung wissenschaftlicher Datenbanken und Links, von der zentralen Dokumentations- und Informationseinrichtung in Deutschland Freud NetLinksammlung mit Informationen zum Leben und den Werken Sigmund FreudsMIT CogNetForum der interdisziplinären Kognitionswissenschaften. Durch kostenlose Registrierung erhält man Zugriff auf eine gekürzte Version der 1999 erschienenen MIT Encyclopedia of Cognitive Sciences und Zugriff auf über 100 Bücher im Volltext.

Selbst, Größenselbst und Bezugsrahmen: HTML-Version einer publizierten Arbeit, Thema: Transaktionsanalyse - E.Schneider  

SASB: Strukturale Analyse Sozialen Verhaltens, Hrsg. Hess  

Trieb und Affekt: Online Version zur psychoanalytischen Krankheitslehre - R.Krause & K.Ley  

Was ist Analytische Psychotherapie nach C.G. Jung?: Einführende Informationen - C.G.Jung-Institut München   

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Minuten).

Was ist Kassenleistung in der GKV   analytische Psychotherapie = Psychoanalyse   tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie   Verhaltenstherapie
Kurzzeittherapie   ---   25 Sitzungen   25 Sitzungen
grundsätzlich ("Normaltherapie")   160 Sitzungen   50 Sitzungen   45 Sitzungen
besonderer Fall   240 Sitzungen   80 Sitzungen   60 Sitzungen
Regelhöchstgrenze   300 Sitzungen   100 Sitzungen   80 Sitzungen

 

 

Schon 1995 konnten die Psychotherapeuten auf eine Verfünfzehnfachung ihrer Behandlungen seit 1980 zurückblicken. Auch in jüngerer Zeit schafften die Psychologen jährliche Umsatzsteigerungen von zehn Prozent und mehr. Vor allem in Unistädten, wo sich die frisch ausgebildeten Therapeuten am liebsten gleich niederlassen, wirken sie inzwischen viel zahlreicher, als die Bedarfsplanung vorsieht. Doch anderswo herrscht Mangel. Noch immer werden weit mehr Seelenkundler benötigt, als vorhanden sind. In ganz Sachsen-Anhalt kümmern sich weniger Therapeuten um gramgeplagte Bürger, als allein in Heidelberg sitzen - rechnerisch ist jeder für 18 000 Einwohner zuständig. Die Kinder und Jugendlichen des Ostlandes versorgt eine einzige Fachkraft. http://www.zeit.de/2001/51/Wirtschaft/200151_z-psychomarkt.html   
Zahlen der Kassenärztlichen Bundes Vereinigung

Anzahl

1. Tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie
Ärztliche Psychotherapeuten

8.002

Nichtärztliche Psychotherapeuten

3.686

darunter: Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten

1.309

Ausbildungskandidaten im letzten Jahr der Ausbildung

1.249

Anerkannte Ausbildungsinstitute

46

Anerkannte Ausbildungsinstitute für analytische Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen

15

Gutachter/Obergutachter

59

Behandlungsfälle in tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie im Jahre 1996

163.649

Kurzzeit (Antragsverfahren)

119.947

darunter: Delegation

30.493

Langzeit (Gutachterverfahren)

43.702

darunter: Delegation

10.044

Behandlungsfälle in analytischer Psychotherapie 1996

32.851

darunter: Delegation

19.188

 

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Medikamente sollte man in der Regel nicht im Internet bestellen. Neben oft unzureichender Qualität, fehlt vorallem die Indikationsstellung und die korrekte Aufklärung, von Haftungsfragen bei gravierenden Nebenwirkungen abgesehen. 
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