Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Die medikamentöse Behandlung der Depression (Antidepressiva)

Stimmungstagebuch zur Beurteilung der Wirkung von Antidepressiva und des Verlaufes einer Depression zum Ausdrucken   als pdf  

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Informationen zu Johanniskraut und Alternativen Heilmethoden in der Depressionsbehandlung finden Sie auf der Depressionsseite der Homepage

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Grundsätzliches zu Antidepressiva 
  1. Antidepressiva werden oft abgelehnt, dies beruht meist auf  unbegründeten Vorurteilen und Ängsten. Viele befürchten etwa, von den Antidepressiva abhängig zu werden oder sich in ihrer Persönlichkeit zu verändern. Diese Ängste sind unbegründet. Die meisten Menschen werden durch die Medikamente gerade wieder die "Alten", bekommen also ihre Persönlichkeit, die in der Depression abgestumpft ist wieder zurück.  Im Gegensatz zu anderen Psychopharmaka wie chemischen Schlaf- und Beruhigungsmitteln machen Antidepressiva weder abhängig noch verändern sie die Persönlichkeit.  Die Sorge, Antidepressiva seien eine chemische Keule, mit der sich die Ursache der Depression nicht beheben lasse, ist unbegründet. Antidepressiva wirken gezielt auf die Veränderungen im Hirnstoffwechsel, die mit der depressiven Erkrankung einhergehen. Oft ermöglichen sie dem gebesserten Patienten erst seine Probleme wirklich anzugehen. Antidepressiva lassen sich auch problemlos mit einer psychotherapeutischen Behandlung kombinieren. 
  2. Meistens verschwinden die Nebenwirkungen nach wenigen Wochen ganz, während die Wirksamkeit im ersten Vierteljahr zunimmt und dann erhalten bleibt. 
  3. Antidepressiva fangen meist erst nach 2 Wochen an zu wirken, manchmal dauert es 4 Wochen bevor eine Wirksamkeit erkennbar ist. Noch länger kann es dauern, falls das Medikament wegen mangelnder Wirksamkeit gewechselt werden muss. Die Behandlung wird bei mangelnder Aufklärung und Patientenführung oft in den ersten ein bis zwei Wochen abgebrochen, weil der Patient zwar die anfänglichen Nebenwirkungen, aber noch keine Besserung der depressiven Symptome bemerkt und deswegen an der Wirksamkeit des Medikaments zweifelt. 
  4. Wenn sich die depressive Symptomatik gebessert hat oder abgeklungen ist, darf das Antidepressivum nicht sofort abgesetzt werden, es besteht sonst eine hohe Rückfallgefährdung. Je schwerer eine Depression ist, umso eher muss sie auch mit Medikamenten behandelt werden. Mittelschwere und schwere Depressionen sollten grundsätzlich medikamentös behandelt werden. Leichte depressive Störungen lassen sich oft genauso gut rein psychotherapeutisch oder mit einem Johanniskrautpräparat behandeln. Antidepressiva sind aus der Behandlung von Depressionen nicht mehr wegzudenken. Für die allermeisten Menschen sind moderne Antidepressiva gut verträglich, oft ohne dass bei längerer Behandlung überhaupt Nebenwirkungen empfunden werden. Antidepressiva werden häufig zu früh abgesetzt. Wenn abgesetzt wird, sollte langsam abgesetzt werden. Insbesondere bei Paroxetin und Venlafaxin ist nach längerer Behandlung ein Ausschleichen erforderlich um Absetzsymptome zu vermeiden.
  5. Etwa 60–80% der depressiv Kranken sprechen innerhalb von sechs Wochen auf die Pharmakotherapie an. Von den Non-Respondern (also denen bei denen die Behandlung mit dem ersten Antidepressivum keinen Erfolg hat), reagieren 60–70% auf ein zweites oder drittes Antidepressivum, so dass die Response-Rate bei insgesamt etwa 85% liegt. Dass die Effektivität der Antidepressiva insgesamt sehr hoch ist, zeigt der Vergleich mit anderen Medikamentenklassen: Um bei einem Patienten einen zusätzlichen Therapieerfolg zu erzielen, müssen lediglich fünf Patienten mit Antidepressiva behandelt werden (Number Needed to Treat = 5). Im Unterschied dazu müssen 45 Patienten einen Lipidsenker erhalten, um bei einem Patienten einen Reinfarkt oder einen Koronartod zu verhindern (NNT = 45).
  6. Möglicherweise können Kombinationen mit Lithium, Schilddrüsenhormone, Antikonvulsiva, Buspiron,   Dopaminagonisten/Psychostimulanzien, oder atypischen Antipsychotika den Wirkungseintritt und den Prozentsatz der Patienten bei denen eine Wirkung eintritt erhöhen, man nennt dies Augmentation. Die Datenlage dazu ist gemischt. Bei beispielsweise hohem TSH Wert kann aber eine Schilddrüsenhormonbehandlung auch bei noch normalen Schilddrüsenhormonen sinnvoll sein.
  7. Man kann die Behandlung mit Antidepressiva in 3 Phasen einteilen: in eine Behandlung der akuten Depression, eine Erhaltungstherapie und eine Prophylaxe = vorbeugende Behandlung. Eine jetzt veröffentlichte Metaanalyse ging noch einmal der Frage nach ob eine Prophylaxe mit Antidepressiva das Risiko eines Rückfalls in die Depression verringert. Dabei haben die Autoren Studien unter die Lupe genommen die hohen Qualitätsstandards genügten. Nur 31 von ursprünglich 122 Studien genügten den Qualitätsstandards. Die Ergebnisse stützen sich dabei auf 4400 Patienten. Das Risiko eines Rückfalls wurde dabei durch die vorbeugende Einnahme eines Antidepressivums um 2/3 reduziert. Bedauerlicherweise untersuchten die meisten Studien nur einen Zeitraum bis zu einem Jahr. Es waren in den Studien allerdings auch Patienten eingeschlossen, die seit Jahren prophylaktisch Antidepressiva einnahmen. Die Ergebnisse waren für alle Antidepressiva vergleichbar. Die Autoren schränken die Verwertbarkeit für Schlussfolgerungen dahingehend ein, dass in den Studien fast ausschließlich schwerer erkrankte Personen untersucht wurden. Menschen mit leichten oder leichten bis mittelschweren Depressionen haben möglicherweise ein geringeres Rückfallrisiko. John R Geddes, Stuart M Carney, Christina Davies, Toshiaki A Furukawa, David J Kupfer, Ellen Frank, Guy M Goodwin, Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review  Lancet 2003; 361: 653-51 [Summary] [Full Text] [PDF]
  8. Wie Antidepressiva wirken ist weiter unbekannt, ob die Wirkung an der Synapse mit Wiederaufnahmehemmung entscheidend ist, oder andere längerfristige, adaptive Veränderungen, insbesondere das neue Wachstum von Zellen im Hippocampus dem therapeutischen Effekt zu Grunde zu liegen, ist weiter unklar. Antidepressiva verändern auch langfristig die Funktion und Struktur der Synapsen, möglicherweise liegt hier eher die Erklärung für ihre anhaltende Wirkung.
  9. Die Auswahl des Antidepressivums richtet sich vielfach nach den Nebenwirkungen (insbesondere der Vermeidung bestimmter Nebenwirkungen). Manche Nebenwirkungen können aber auch erwünscht sein. Eine Sedierung ist beispielsweise bei Schlafstörungen und Unruhe erwünscht, bei im Vordergrund stehender Antriebsstörung meist nicht erwünscht, kann aber auch hier wenn gleichzeitig Suizidalität vorliegt, erwünscht sein. Bei Suizidalität kann das Risiko einer Vergiftung mit dem Antidepressivum durch willentliche Einnahme einer Überdosierung eine wesentliche Rolle spielen. Für Menschen, die häufiger Tabletten vergessen kann die Auswahl eines Medikamentes mit langer Halbwertszeit (z.B.: Fluoxetin) sinnvoller sein, da hier noch ein ausreichender Wirkspiegel erhalten bleibt und Absetzsymptome vermieden werden. Eine Appetitsteigerung kann bei Appetitmangel eine erwünschte Nebenwirkung sein, bei Übergewicht stellt sie eine Gesundheitsgefährdung dar, sie kann auch generell die Bereitschaft das Medikament einzunehmen beeinträchtigen. Wenn bestimmte Symptome einer Depression im Vordergrund stehen, kann dies die Auswahl des AD bestimmen. Wesentlich ist auch das Vorliegen begleitender anderer psychischer Störungen. Im Idealfall wird ein Antidepressivum gewählt, das für die begleitende andere Störung ebenfalls einen Wirkungsnachweis hat (beispielsweise Amitriptylin bei Schmerzstörungen oder ein SSRI bei Angststörungen). Begleitende körperliche Krankheiten können eine Kontraindikation für bestimmte Antidepressiva sein (z.B.: Glaukom, Herzrhythmusstörungen, Prostatavergrößerung, Demenz, ..) während andere Antidepressiva unbedenklich sind.   Wenn ein Antidepressivum bei einer vorangegangenen depressiven Episode bei dem betroffenen Patienten wirksam war, ist es wahrscheinlicher, dass es auch bei der erneuten Erkrankung helfen wird. Mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten können ebenfalls die Auswahl bestimmen. (siehe auch Am J Psychiatry 161:1285-1289, July 2004)
  10. Eine neue nicht industrieabhängige Metaanalyse verglich die Ergebnisse von Vergleichsstudien zu 12 neueren Antidepressiva. Mirtazapin, Escitalopram, Venlafaxin, und Sertralin waren signifikant wirksamer als Duloxetin (odds ratios [OR] 1·39, 1·33, 1·30 und 1·27,), Fluoxetin (1·37, 1·32, 1·28, und 1·25,) Fluvoxamin (1·41, 1·35, 1·30, und 1·27,), Paroxetine (1·35, 1·30, 1·27, und 1·22,) und Reboxetin (2·03, 1·95, 1·89, und 1·85,). Reboxetin war signifikant weniger wirksam als alle anderen Antidepressiva die getestet wurden. Escitalopram und sertraline zeigten das beste Profil bezüglich Patientenakzeptanz, was zu seltenerem Absetzen als bei Duloxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Reboxetin, und Venlafaxin führte. Die Unterschiedlichen Ergebnisse für Wirksamkeit und Akzeptanz favorisieren insgesamt Escitalopram und Sertralin. Sertralin wird von den Autoren als erste Wahl bei mittelschweren bis schweren Depressionen empfohlen. Lancet 2009; 373: 746–58 Diese Metaanalyse sollte allerdings kein Grund sein, eine gut funktionierende Behandlung umzustellen.
  11. Trotz aller Vorurteile sind Antidepressiva auch Dank der besseren Verträglichkeit Massenmedikamente geworden. Innerhalb von 10 Jahren hat sich die Verordnungszahl fast verdreifacht. In England macht man sich bereits Sorgen um die "heimliche Massenmedikation über das Trinkwasser". Ausscheidungen der Antidepressiva, (wie auch anderer Medikamente), sind inzwischen im Trinkwasser nachweisbar, allerdings soweit verdünnt, dass Nebenwirkungen bei "Wassertrinkern" nicht zu befürchten sind.
  12. Die Qualität der Studien zu Antidepressiva lässt weiter zu wünschen übrig. Die Studien sind meist zu kurz, Studienpatienten nicht unbedingt vergleichbar zu Patienten die in der Praxis üblicherweise Antidepressiva bekommen. Nach Untersuchungen sind Studienpatienten in der Regel gesünder und haben weniger zusätzliche psychische Störungen als die Patienten die in der Praxis behandelt werden, bzw. nicht in Studien aufgenommen werden. Am J Psychiatry 162:1370-1372   Studien werden bisher überwiegend von der Pharmaindustrie bezahlt. Neutral finanzierte ausreichend große Studien mit ausreichend langer Behandlungsdauer lassen weiter auf sich warten. Patienten die in Studien behandelt werden, erhalten in der Plazebogruppe wie in der Gruppe, die das Medikament erhält mehr Zuwendung, als Patienten die sonst in der tägliche Routine wegen ihrer Depression behandelt werden. Es ist weiter unklar wie weit dieser Effekt die Aussagekraft der vorhandenen Studien einschränkt.
  13. Medikamentenstudien haben einen Vorteil in der vergleichsweise guten Berichterstattung über Nebenwirkungen. Solche werden bei Studien zu Psychotherapien meist gar nicht diskutiert. Dass mit gravierenden Nebenwirkungen auch in der Psychotherapie zu rechnen ist, ist hingegen unzweifelhaft. Dies gilt in der somatischen Medizin sogar für Operationen, auch dort wird in der Publikation von Studien wenig Wert auf den Bericht über Nebenwirkungen gelegt. Studien zu Psychotherapien sind unter anderem deshalb von schlechterer Aussagekraft in der Bewertung des Nutzen/Schadensrisikos für den Patienten. Annals of Internal Medicine 2005;143: 20-5
  14. Antidepressiva ersetzen nicht die ärztliche Zuwendung das Gespräch und die Überwachung hinsichtlich Suizidalität.

 

Es ist unzweifelhaft, dass die Mitarbeit bei der Behandlung von der Aufklärung Patienten und Angehörigen hinsichtlich der möglichen Nebenwirkungen, der Wahrscheinlichkeit des Erfolges und dem Zeitpunkt des zu erwartenden Erfolges einer medikamentösen Behandlung abhängt.
Eine Untersuchungen zeigen, dass die Psychotherapie von der Bevölkerung, unabhängig von der Diagnose, als Behandlungsmethode psychiatrischer Erkrankungen lieber gesehen wird. Psychopharmaka werden eher abgelehnt. Das Laienpublikum sieht in der Gabe von Psychopharmaka nicht eine ursächliche Behandlung, sondern lediglich eine zudeckende und lindernde Maßnahme, die nur vorübergehend oder vielleicht auch nur in Kombination mit beziehungsweise zur Unterstützung von Psychotherapie zum Einsatz kommen sollte. Die Mehrheit ist der Meinung, dass bei Psychopharmaka die Gefahr groß sei, von ihnen abhängig zu werden . Nach einer neuen Umfrage sehen 80% der Befragten sehen bei Antidepressiva die Gefahr von Abhängigkeit, 69% von Persönlichkeitsveränderungen, Vorurteile die die Behandlung dieser schweren Erkrankungen erheblich behindern. (D. Althaus , J. Stefanek , J. Hasford , U. Hegerl Wissensstand und Einstellungen der Allgemeinbevölkerung zu Symptomen, Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten depressiver Erkrankungen Nervenarzt Juli 2002 659-664) Benkert, Kepplinger und Sobota stellten in der Mainzer Studie 1991 fest, dass die Mehrheit der Bevölkerung der Anwendung von Psychopharmaka bei schweren Erkrankungen eher aufgeschlossen gegenüber steht, jedoch in konkreten Fällen die Schwere der Erkrankungen nicht erkennt und falsche Vorstellungen von den Wirkungen und Nebenwirkungen der Psychopharmaka besitzt. Die Untersuchung zeigt auch, dass ein Großteil der Bevölkerung nur sehr begrenzte, meist durch die Medien erworbene Kenntnisse über psychische Erkrankungen und über Psychopharmaka besitzt. Persönliche Kontakte zu psychisch Kranken hingegen schienen die Meinungen über den Einsatz von Psychopharmaka positiv zu beeinflussen. Ganz überwiegend wird die Einstellung der Allgemeinbevölkerung gegenüber psychischen Erkrankungen und vor allem gegenüber Psychopharmaka durch unkritische, teilweise sensationsheischende Berichte bestimmt. 

Wirksame Medikamente ohne Nebenwirkungen gibt es nicht.

Mehrere Hundert Menschen versterben jährlich an den Folgen von Magendarmblutungen durch Aspirin- manche gehen sogar von Tausend Aspirntoten pro Jahr aus, mindestens 1500 durch die Magendarmblutungen durch alle Antirheumatika zusammen. Nicht mitgerechnet sind dabei die selteneren ebenfalls potentiell tödlichen Nebenwirkungen dieser Substanzen, wie z.B. Asthmaanfälle durch Aspirin.  522 Todesfälle werden im ersten Jahr nach der Einführung mit Viagra in Zusammenhang gebracht.  Nach manchen Schätzungen sterben in Deutschland etwa 16000 Menschen pro Jahr an Arzneimittelnebenwirkungen, in den USA möglicherweise 100 000. Nach diesen Schätzungen sind die Nebenwirkungen von Arzneimitteln die vierthäufigste Todesursache in Deutschland. Dies betrifft nicht nur verschreibungspflichtige oder chemische Arzneimittel, auch Todesfälle durch Johanniskraut oder schwerste allergische Reaktionen auf Echinazin sind bekannt. Entscheidend beim Einsatz eines Medikamentes ist immer, dass der zu erwartende Nutzen (erwünschte Wirkung) den zu befürchtenden Schaden (Nebenwirkungen) bei weitem überwiegt und dass es sich um ein Medikament handelt bei dem diese Kosten- Nutzenrelation günstiger oder zumindest genauso günstig ist wie bei Konkurenzpräparaten bei der selben Indikation. Diese Entscheidung ist oft sehr individuell, bei jemand der bereits an Übergewicht leidet, ist das Risiko einer Gewichtszunahme höher zu bewerten, als bei jemand der eher untergewichtig ist. Bei Vorschädigung von Organen wird man das Risiko einer Nebenwirkung auf eben diese Organe ebenfalls anders bewerten müssen. Auch die Schwere einer Erkrankung an sich ,ist ein wesentliches Kriterium ob ein Medikament mit den dazugehörigen Risiken eingesetzt wird, dabei müssen die Risiken der Erkrankung an sich gegen die Risiken des Medikamentes abgewogen werden. Lipobay – ein Sonderfall? Nein. Ähnliche Nebenwirkungen mit verheerend größeren Zahlen gab es schon einmal in den 80er Jahren. L-Tryptophan eine eigentlich in jedem Käse oder Bananen natürlich vorkommende Substanz war damals ein sehr beliebtes natürliches Schlafmittel. Durch sehr lange unbemerkte Mängel im Herstellungsverfahren, die erst nach einer großen Zahl von Erkrankungen aufgedeckt wurde, entstand damals die Katastrophe. Ein Beispiel, das zeigt, dass es keine 100%ig sichere Arzneimittel gibt. Seien sie nun chemisch oder „biologisch“. Was man noch aus der Affäre um Lipobay lernen kann? Keiner ist wirklich zuständig. Lipobay wurde von der deutschen Firma in England für Europa zugelassen. Warnmeldungen aus den USA (dort 1999 an alle Ärzte versandt), waren den Behörden hier unbekannt. In den zentral unerwünschte Meldungen sammelnden USA kamen die entscheidenden 31 ersten Patienten zusammen, (schneller dort auch weil dort in höherer Dosis und häufiger in Kombination verordnet- trotz entsprechender Warnungen). Die 6 verstorbene in Deutschland und die 3 in Spanien waren kein Grund Alarm zu schlagen. Bayer meldete nach London. Dort fühlte man sich nicht zuständig als Briefträger die anderen europäischen Behörden zu benachrichtigen. Es lebe die europäische Vielfalt.

"Da nach wie vor davon auszugehen ist, dass über 50% aller Depressionen nicht diagnostiziert und über 75% ungenügend behandelt werden, erfordert eine adäquate Betreuung vor allem eine Verbesserung des Wissensstandes der betreuenden Ärzte, insbesondere im allgemeinärztlichen Bereich. Durch prophylaktische medikamentöse Behandlung lässt sich die Wahrscheinlichkeit, erneut zu erkranken, erheblich senken. Auch adäquate psychotherapeutische Behandlung ohne Medikamente kann dies leisten, allerdings mit etwas geringerem Erfolg. Eine Kombination von Psychotherapie und medikamentöser Prophylaxe scheint derzeit am wirkungsvollsten zu sein. Nur ein Bruchteil depressiver Patienten gelangt jedoch bisher in eine derartige Behandlung." Kapitel 5.15 Depressionen (Teil 1) [Gesundheitsbericht für Deutschland 1998) Die europaweite DEPRES-Studie hatte ergeben, dass Depressionen unzureichend diagnostiziert und nach Diagnose oft inadäquat behandelt werden. Die britischen Verschreibungsdaten für Antidepressiva sprechen eine ähnliche Sprache. Vor allem trizyklische Antidepressiva, die nach wie vor häufiger verschrieben werden als selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, werden oft unterdosiert eingesetzt, und bei beiden Substanzgruppen wird die Therapie zu früh abgebrochen. Trizyklische Antidepressiva, die mit der Indikation Depression verschrieben wurden, waren nach einer Erhebung im Jahr 1995 nur bei etwa 20% der unter 65jährigen und bei etwa 40% der älteren Patienten adäquat dosiert. Die mittlere Tagesdosis von Amitriptylin und Clomipramin lag bei 60 mg statt der in einem nationalen Consensus-Statement von 1992 empfohlenen 75 mg. Die zurückhaltende, aber auch ineffektive Dosierung beruht vermutlich auf der Furcht vor Nebenwirkungen. Die im allgemeinen besser verträglichen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wurden überwiegend den Empfehlungen entsprechend dosiert.   Für beide Antidepressiva-Gruppen ging die Verschreibungshäufigkeit nach vier Wochen deutlich zurück, und nach einem halben Jahr erhielten nur noch etwa 20 % der Patienten ein Antidepressivum. Die Empfehlung, ein Antidepressivum nach Abklingen der depressiven Phase noch vier bis sechs Monate einzusetzen, wurde damit häufig ignoriert.

In der Depressionsbehandlung könnte man aus der Behandlung anderer chronischer Erkrankungen profitieren. Multimodale Rückenschmerzbehandlungsprogramme, Diabetiker- und Asthmatikerschulungen könnten ebenso Vorbild sein, wie die Behandlung der Risikofaktoren des Herzinfarktes.

Bei manisch- depressiven Erkrankungen und bei Schizophrenien ist inzwischen unzweifelhaft, dass eine medikamentöse Dauerbehandlung sinnvoll ist, um das hohe Risiko einer erneuten Erkrankung zu vermindern. Bei Depressionen weist die Datenlage in einen ähnliche Richtung. Dies gilt unabhängig von der Art der Depression. Die Unterscheidung in reaktive oder Depressionen ohne erkennbaren Grund scheint bezüglich des Rückfallrisikos keine große Rolle zu spielen.  Während Menschen die bisher nur eine oder zwei depressive Phase hatten eine gute Aussicht auf Genesung und anhaltende Besserung haben, sind die Aussichten schon nach der dritten depressiven Episode deutlich schlechter. In einer Übersichtsarbeit (1) über 27 Studien mit Daten von 3037 depressiven Patienten, die im Mittel über 5.78 Monate behandelt wurden und anschließend über durchschnittlich 16.6 Monate mit oder ohne medikamentös antidepressive Behandlung beobachtet wurden, zeigte sich unter Behandlung eine wesentlich niedrigere Rückfallrate von 1.85 gegenüber   6.24%/Monat und eine längere Zeit bis zum Rückfall (definiert als 50% ige erneute Verschlechterung) von 48.0 gegenüber 14.2 Monaten. Die Rückfallrate innerhalb von einem Jahr war unter Behandlung von 44.8% auf  19.5 % erniedrigt. Allerdings senkte in dieser Übersicht die lange antidepressive Behandlung nicht das Risiko nach Beendigung der medikamentösen Behandlung rückfällig zu werden. Auch langsames Ausschleichen der Medikamente führte nicht zu niedrigeren Rückfallraten. Letzteres spricht gegen die Vermutung mancher Autoren (7), dass Absetzeffekte, die irrtümlich als Rezidiv angesehen wurden, hierfür verantwortlich sind.  Chronische Verläufe und häufige vorausgehende Episoden beinhalten das höchste Rückfallrisiko bei Beendigung der medikamentös antidepressiven Therapie. Mehrere Langzeitbeobachtungen von depressiven Patienten über 15 Jahre zeigen, dass nur 20% nach Genesung dauerhaft gesund bleiben, 60% haben immer wieder depressive Phasen und 20% begehen Selbstmord oder bleiben dauerhaft behindert. In einer anderen Beobachtung über 12 Jahre (5) hatten die Patienten im Durchschnitt 59% der Wochen depressive Symptome und in 15% der Wochen so schwerwiegend, dass von einer depressiven Episode gesprochen werden musste.

Alternativen zur rein medikamentösen Behandlung - Werden Antidepressiva überschätzt?

Antidepressiva sind aus der Behandlung von Depressionen nicht wegzudenken. Die Tatsache, dass nach den Studienergebnissen Depressionen generell eher als chronische oder chronisch wiederkehrende Erkrankungen betrachtet werden müssen, lässt allerdings die Frage nach langfristig effektiveren Behandlungen eine große Bedeutung erlangen. Antidepressiva können, das zeigen die Daten eindeutig, nicht im eigentlichen Sinn heilen. Dies auch wenn sie bei vielen Betroffenen innerhalb von Wochen zu einer Symptomfreiheit führen. Besondere Bedeutung kommt deshalb anderen erwiesenermaßen effektiven Behandlungen zu. Erwiesen ist eine vorbeugender  Dauereffekt für kognitive Verhaltenstherapie. Dort, wenn es hauptsächlich darum geht,  den Lebensstil mit Fehlanpassungen zu ändern, zu lernen mit den verbliebenen Symptomen der Angst und Reizbarkeit umzugehen und überhaupt das Wohlbefinden zu verbessern.  Unter einer solchen Behandlung ließ sich das Rückfallrisiko in einer Studie 2 Jahre nach Absetzen der Antidepressiva von immerhin von 80% auf 25% senken.(2,6) Sinnvoll wäre solche verhaltenstherapeutischen Elemente grundsätzlich in die Depressionsbehandlung zu integrieren. Dies auch von vorneherein beim Facharzt, der die medikamentöse Behandlung vornimmt. Wünschenswert wäre auch, wenn andere therapeutische Schulen hier ihre ideologischen Hürden überwinden könnten und pragmatisch wirksames integrieren könnten. Lernen von anderen Therapierichtungen wird oft genug von therapeutischen Schulen als Bedrohung der eigenen Identität angesehen. Psychotherapeutische Verfahren sind schlechter standardisierbar als medikamentöse Behandlungsrichtlinien. Forschungsergebnisse der letzten Jahre lassen allerdings für manche Erkrankungen und Symptome durchaus erkennen was erwiesenermaßen hilft und was nicht. Oft ist es sinnvoll nach den Ursachen einer depressiven Erkrankung zu suchen, alleine ohne das Erlernen des Umgangs mit den Symptomen bringt dies keine dauerhafte Besserung.  Psychotherapie führt nach Studien bisher nicht zu einer Senkung der Verordnung von Psychopharmaka.  Der Psychopharmakaverbrauch steigt insgesamt mit Beginn einer Psychotherapie an, die Verordnungen und Kosten bleiben nach Abschluss einer Psychotherapie über dem Niveau vor Psychotherapie. Bei ca. 40% der Patienten kommt es nach Pth zum Absinken, bei ca. 50% zum deutlichen Anstieg des Psychopharmakaverbrauchs. Dies muss keine Hinweis auf die Verschlechterung der Erkrankung durch die Psychotherapie sein, sondern kann auch auf eine verbesserte Einsicht in die Notwendigkeit der Behandlung und bessere Mitarbeit sein, allerdings zeigt diese Statistik, dass Psychotherapie keine ausschließende Alternative zur medikamentösen Behandlung einer Depression ist. Seitens reine Psychotherapeuten wird oft ins Feld geführt, dass es unter Medikamenten eine hohe Plazeboansprechrate gibt. Dies trifft zu. Plazebos bezüglich Medikamenten sind einfach herstellbar, in Psychotherapiestudien ist dies schwieriger. Es überrascht deshalb nicht, dass die Psychotherapiestudien, die viel Wert auf eine gute Plazebobehandlung (unsepezifische aber empathische Zuwendung) gelegt haben in Metaanalysen im Vergleich zur Psychotherapie eine genauso gute Wirkung der Plazebopsychotherapie zeigen.    Meggeneder, Oskar, Schableger, Karl: Ökonomische Auswirkungen psychotherapeutischer Behandlungen. Soziale Sicherheit, Okt. 2004, 390-400) (N= 399; Beobachtungszeitraum max. ca. 2 Jahre) Bruce E. Wampold , Takuya Minami, Sandra Callen Tierney, Thomas W. Baskin, Kuldhir S. Bhati Special Section on The Placebo Concept in Psychotherapy The placebo is powerful: Estimating placebo effects in medicine and psychotherapy from randomized clinical trials  Journal of Clinical Psychology Volume 61, Issue 7 , Pages 835 - 854

Je weniger effektiv die Behandlung ist, um so weniger kommen die Patienten beim Rezidiv in Behandlung.

Ähnlich wie bei chronischen Rückenschmerzen brechen viele depressive Patienten bei unzureichender Wirkung die Behandlung ab und kommen auch bei Verschlechterung nicht wieder in Behandlung. Die bei uns noch übliche Trennung von medikamentöser Behandlung und psychotherapeutischer Behandlung erscheint für einen großen Teil der Patienten nicht sinnvoll. Sinnvoller wäre Depressionen wie einen Diabetes mellitus oder eine koronare Herzkrankheit als von vorne herein zur Chronifizierung neigende Erkrankung anzusehen. Dies mit der Konsequenz einer entsprechenden Schulung der Patienten im Umgang mit der Erkrankung und mit Identifizierung und Angehen der Risikofaktoren im aktuellen Lebensstil. Hauptsächlich im Wege steht einer effektiveren Behandlung eine noch in Teilen ideologisch geprägte Trennung von Pharmakotherapeuten (die nur mit Medikamenten behandeln), und zu noch mehr zwischen den verschiedenen psychotherapeutischen Schulen. Für viele Patienten könnten niederfrequente individuell ausgerichtete oder in Gruppen angebotene psychotherapeutische Interventionen eine wesentliche Rückfallprophylaxe darstellen. Für den Patienten ist es nicht möglich, die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten zu selbst zu beurteilen. Oft genug wissen nicht einmal Ärzte den Unterschied zwischen Psychiater, Psychotherapeut und Psychologe einzuordnen. Von den Unterschieden zwischen verschiedenen psychotherapeutischen Richtungen ganz zu schweigen. Einmal etablierte Fachgesellschaften haben natürlicherweise im Rahmen ihres Selbsterhaltungstriebs hauptsächlich ein Interesse am Schutz eigener Interessen. Zusammenarbeit und Lernen von einander erscheint schwierig. Zementiert wird dies durch die Gesundheitspolitik, die ihren Schwerpunkt auf die Verteilung der Geldtöpfe nach Interessengruppen ausrichtet und dabei als Grundlage nicht wirklich Effizienz sondern die Verteilung der Vorjahre nimmt. Die Entwicklung der letzten Jahre hat eine Trennung in rein medikamentös behandelnde Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapeuten gefördert. Rein medikamentöse Behandlungen geraten international zunehmend unter (berechtigte) Kritik. Ein zu großer Einfluss der Pharmaindustrie wird nicht ganz zu unrecht angemahnt.(7) Bis es wirklich möglich ist, die Behandlungspraxis an dem auszurichten, was als hilfreich erwiesen ist, bleibt es ein weiter Weg. 

Fazit

Depressionen bleiben gut behandelbar. Medikament bleiben ein wichtiger Baustein der Therapie, sollten aber in allen Fällen von chronischen oder chronisch wiederkehrenden Episoden der Erkrankung, durch wirksame psychotherapeutische Maßnahmen ergänzt werden. Die Chronifizierungsneigung der Depressionen wird  bisher in der Therapie unzureichend berücksichtigt.

  1. Viguera AC, Baldessarini RJ, Friedberg J.. Discontinuing antidepressant treatment in major depression. Harvard Rev Psychiatry 1998; 5: 293-306Abstract
  2. Fava G A, Rafanelli C, Grandi S, Conti S, Belluardo P. Prevention of recurrent depression with cognitive behavioral therapy. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 816-820
  3. Andrews G. Should depression be managed as a chronic disease? BMJ 2001; 322: 419-421 [Full Text] .
  4. Kiloh LG, Andrews G, Neilson MD. The long term outcome of depression. Br J Psychiatry 1988; 153: 752-757
  5. Judd LL, Hagop SA, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, et al. A prospective 12 year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 694-700Abstract
  6. Kraft D, Doyle J, Foster BM, Eaves GG, Silver PC. Preventing recurrent depression using cognitive therapy with and without a continuation phase: a randomized clinical trial. Arch Gen Psychiatry. 2001 Apr;58(4):381-8.MEDLINE
  7. Moncrieff J.   Are antidepressants overrated? A review of methodological problems in antidepressant trials. J Nerv Ment Dis. 2001 May;189(5):288-95. Review.PMID: 11379971 MEDLINE

Eine optimale Behandlung hätte minimale Nebenwirkungen, würde die Symptome vollständig beseitigen und den Zustand vor Ausbruch der Erkrankung wieder herstellen. Sie würde von Patienten problemlos akzeptiert. Diese Idealbedingungen kann noch kein Behandlungsverfahren für sich beanspruchen. Hier soll zunächst eine ( unvollständige) tabellarische Gegenüberstellung der Vor- und Nachteile von Antidepressiva vs. Psychotherapie erfolgen. Es bleibt zu betonen, dass in vielen, wenn nicht den meisten Fällen, eine Kombination beider Verfahren in der Behandlung von Depressionen sinnvoll ist. Je schwerer und chronischer die Depression ist, um so eher ist eine medikamentöse Behandlung vorrangig. Bei begleitenden psychotischen Symptomen sind AD ein Muss.  Bei leicht bis mäßig ausgeprägten depressiven Syndrome sollte auf in erster Linie die Präferenz des Patienten entscheiden ob mit einer psychotherapeutischen oder einer medikamentösen Behandlung begonnen wird. 

Medikamente auch wenn es eindeutige Auslöser gibt und ein Trauma oder Konflikt die Ursache war? 

Antidepressive Medikamente bessern nach einer Überprüfung der Studienlage (The Cochrane Library, Issue 2, 2001) eindeutig die Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung. Die meisten Daten liegen hier zu Serotonin reuptake Hemmern (SSRI) vor. Für einige Antidepressiva gibt es negative Studien (Phenelzin, Brofaromin, Desipramin (damit möglicherweise auch Edronax und andere noradrenerge Medikamente), Alprazolam und Inositol).. Offene Fragen bleiben dahingehend, wie lange hier behandelt werden soll, in welcher Dosis und wie sich Psychotherapie und  bei dieser Indikation ergänzen. Ob für spezielle Untergruppen (Kinder, alte Menschen) jeweils die selbe Aussage gilt ist ebenfalls offen. Ob eine prophylaktische Wirkung vorhanden ist bleibt ebenfalls offen. Möglicherweise setzt hier die Wirkung erst nach 8 bis 12 Wochen ein. Benzodiazepine scheinen im Gegensatz zu Antidepressiva den Effekt der Psychotherapie bei dieser Indikation abzuschwächen. Selbiges gilt auch für eine Dysthymia (reaktive oder neurotische Depression) Nach Durchsicht von 15 qualitativ ausreichenden Untersuchungen zeigte sich auch dort ein Effekt der antidepressiven Medikation. dabei dort aber keine Unterschiede zwischen den verschiedenen Medikamentengruppen wie  Trizyklia (TZA), Selektive Serotonin reuptake Hemmern (SSRI), Monoamino Oxidase Hemmern (MAOI) und anderen Medikamenten (Sulpirid, Amineptin, und Ritanserin)

 

Antidepressiva (AD) Psychotherapie (Pth)
wirksam bei allen Formen der Depression Bei schweren Depressionen liegen wenig Daten zur Wirksamkeit vor
wenig zeitintensiv für Patient und Behandler, zu Beginn aber ausführliche Information für Patient und Angehörige erforderlich. (z.B. über die Latenzzeit bis zum Wirkungseintritt, Nebenwirkungen..) Pth braucht viel Zeit (für Patient und Behandler)
regelmäßige Verlaufskontrollen mit eventueller Dosisanpassung erforderlich Pth ist vergleichsweise teuer
körperliche Nebenwirkungen, selten auch psychiatrische Nebenwirkungen keine körperlichen Nebenwirkungen,
selten auch gravierende Nebenwirkungen (Allergien, nicht beachtete Kontraindikationen mit Verschlimmerung vorhandener körperlicher Krankheiten) nicht selten erhebliche psychosoziale Nebenwirkungen bis hin zu Scheidung und Suizid.
Mögliche Verwendung in suizidaler Absicht (besonders bei den älteren AD) Manche Therapeuten stehen Medikamenten aus Unwissenheit ablehnend gegenüber und raten trotz Verschlechterung nicht zu dieser Alternative oder Ergänzung.
10- 30% Therapieabbrüche 10- 40% Therapieabbrecher
in manchen Fällen nicht wirksam Es ist denkbar, dass Pth bei manchen Menschen wirkt, bei denen Medikamente nicht ansprechen. Pth hilft manchen Patienten mit schweren Depressionen nicht. Könnte aber auch in diesen Fällen zwischen den Phasen eine vorbeugende Wirkung haben.
Notwendigkeit einer strikten täglichen Einnahme Erfolg ist stark von der Motivation und Mitarbeit des Patienten abhängig
Notwendigkeit der Weiterbehandlung nach Besserung Lange Dauer bis eine Besserung eintritt (im Vergleich zu Medikamenten).
Gute prophylaktische Wirkung belegt. Es ist für manche Verfahren erwiesen, dass Pth Rückfälle verhindert, da die Patienten lernen mit den Faktoren, die auslösend sind, besser umzugehen.
Gute doppelblinde Studien mit Nachweis der Wirksamkeit liegen für die meisten AD in ausreichender Zahl vor. Empirische Wirkungsnachweise sind bei Pth weniger zuverlässig als bei Medikamenten. Vergleichsgruppe ist meist die Warteliste, schwerer Kranke lassen sich möglicherweise nicht auf eine Warteliste setzen.
Die "alten" aber etwas nebenwirkungsreicheren AD sind in ihrer Wirksamkeit besser überprüft als neuere. Viele Therapieverfahren sind in ihrer Wirksamkeit bei verschiedenen Formen der  Depression nicht empirisch überprüft. Ergebnisse verschiedener Therapieformen sind in Wirkung und Nebenwirkung nicht übertragbar.
Bisher keine Vorhersagemöglichkeit wem welche Substanz hilft Trotz spezifischer Verfahren arbeitet jeder Therapeut anders.
Manchmal wenig kompetenter Umgang der Verordner mit den AD, z.B. zu späte oder fehlende Dosisanpassung, Umstellung oder Überprüfung der Einnahme bei Wirkungslosigkeit. Oft fehlende Kompetenz der Therapeuten bezüglich psychiatrischer und körperlicher Differenzialdiagnosen.
Viele Vorurteile von Patienten gegenüber den AD, 
Bezüglich der neuen Antidepressiva (SSRI) ist das Abhängigkeitsrisiko nicht ganz vom Tisch. Es bleibt unsicher ob die häufigen Absetzsyndrome besonders bei den kurzwirkenden nicht doch als Entzugsyndrome zu bezeichnen sind. Auch Dosissteigerungen werden für diese Substanzgruppe diskutiert.  Auch schlechte Therapeuten machen manchmal abhängig, anstatt in die Selbstständigkeit zu führen. Immer dann, wenn der Therapeut die dauerhafte Funktion eines Beruhigers übernimmt ist dieses Risiko gegeben. Die Folgen sind nicht wesentlich anders als bei einer Medikamentenabhängigkeit. Nachteil hier zusätzlich die schlechter Verfügbarkeit des Beruhigers und die Kosten.

 

 

Antidepressiva werden, wie der Name schon sagt, zu der Behandlung von Depressionen eingesetzt. Sie können bei allen Arten von Depressionen nützlich sein. Daneben werden Antidepressiva noch in anderen Gebieten eingesetzt, z.B. bei der Behandlung von bestimmten (insbesondere chronischen) Schmerzzuständen und zur Erleichterung eines Medikamenten oder Drogenentzuges. Antidepressiva wirken stimmungsaufhellend, angstlösend und je nach Mittel aktivierend oder beruhigend. Auch bei den eher beruhigend wirkenden Antidepressiva kommt es im Verlauf der Behandlung durch die Rückbildung der durch die Depression verursachten Antriebsminderung zu einer allmählichen Aktivierung.

 

10 Regeln für die Medikamentenbehandlung

  1. Der Beginn einer Behandlung sowie alle Detailfragen gehören in fachärztliche Hände, das Herabsetzen oder vollständige Absetzen einer antidepressiven Medikation ebenso.

  2. Keine Selbstmedikation, zusätzlich eingenommene Medikamente müssen dem Arzt genannt werden, auch wenn sie frei verkäuflich sind. 

  3. Jede Dauerbehandlung erfordert eine regelmäßige Einnahme, damit sie in der erwarteten Weise wirken kann.

  4. Alle neu aufgetretenen, verunsichernden und ängstigenden Beschwerden sollten möglichst bald mit dem Arzt besprochen werden.

  5. Bekannte andere Erkrankungen müssen dem behandelnden Arzt berichtet werden. Halsschmerzen, Fieber, Schüttelfrost, Gliederschmerzen und ein Grippegefühl sollte bei Einnahme von TZA zu einer Blutbildkontrolle führen.

  6. Kein Medikament abrupt absetzen!

  7. Vor jeder Medikamentenverordnung sollte eine sichere Diagnose stehen, ebenso das Wissen um Vorbehandlung und Vorerfahrungen mit verschiedenen Medikamenten.

  8. Eine Aufklärung über Wirkung, Dosierung, Verlauf der Behandlung, Nebenwirkungen und notwendige Untersuchungen sollten auf jeden Fall stattfinden.

  9. Der Kranke oder die Kranke sollte in jede medikamentöse Behandlung sobald wie möglich aktiv mit einbezogen werden. Das Motto ist »Verhandeln statt Behandeln«.

  10. Patienten sollten die Gewissheit haben, dass sie mit neuen Beschwerden, unsicheren Situationen oder beängstigenden Ereignissen auf jeden Fall den Rat ihres Arztes einholen können. In manchen Situationen ist es inzwischen üblich, die psychotherapeutische Behandlung und die medikamentöse Behandlung auf verschiedene Ärzte zu verteilen. Dann ist es erst recht wichtig, dass nicht nur der Psychotherapeut, sondern auch der »Medikamentenarzt« über fundierte Erfahrung verfügt.

 

Wie lange darf es dauern bis eine Besserung eintritt
Ein  4- bis 6-wöchiger Versuch einer medikamentösen Behandlung und ein  6- bis 8-wöchiger Versuch einer Psychotherapie sollte in der Regel zu einer 50 %igen Besserung der Symptome führen. Nach 10 bis 12 wöchiger Behandlung sollte eine fast vollständige Besserung eingetreten sein (minimale oder keine Symptome mehr). Eine vollständige Wiederherstellung kann aber länger dauern. Bei wesentlich längerer Dauer muss die Behandlung überprüft, ggf. geändert oder durch andere Maßnahmen ergänzt werden. Oder wenn nach 5 bis 6 Wochen Behandlung eine teilweise Besserung eingetreten ist wird zunächst für weitere 5 bis 6 Wochen so weiter behandelt. Wenn der Patient nach 6 Wochen nicht oder nach 12 Wochen nur teilweise auf die Behandlung anspricht sollten andere Behandlungsmöglichkeiten erwogen werden.

 Synopsis zur ambulanten (hausärztlichen) Diagnostik und Therapie der Depressionen (aus: Empfehlungen für Therapie von Depressionen, Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, 1997)

 

 

 

Dauer der antidepressiven Behandlung bei schweren Depressionen

  Alter bei der ersten Episode in Jahren 
  <39 40-49 >50

Erste Episode 6-9 Monate 6-9 Monate auf Dauer
Zweite Episode 6-9 Monate 4-5 Jahre auf Dauer
Zweite Episode mit Komplikationen 4-5 Jahre auf Dauer auf Dauer
Dritte oder mehr Episoden auf Dauer auf Dauer auf Dauer

 Anthony S Hale, Clinical review, ABC of mental health: Depression ,  BMJ 1997;315:43-46 (5 July)

 

Richtlinien zur Langzeittherapie depressiver Erkrankungen
Beginn der Behandlung
mindestens/mehr als 3 depressive Episoden
mindesten/mehr als 2 depressive Episoden innerhalb von 5 Jahren
(Ersterkrankungsalter > 50 Jahre)
Art der Behandlung
Dasselbe Antidepressivum, das bei der Akutbehandlung wirksam war, neuere Antidepressiva (SSRI) gleich wirksam wie trizyklische AD
Dosierung des Antidepressivums
Gleiche Dosierung, mit der die Remission erzielt wurde (“What gets you weIl, thot keeps you weIl“)
Langzeittherapie wahnhafter Depressionen
Es gibt keine empirische Studie, die die Langzeittherapie von wahnhaften Depressionen untersucht hat
Antidepressivum + Neuroleptikum erscheinen am geeignetsten (Problem: Spätdyskinesien)
Dauer der Behandlung
Auch nach dreijähriger Behandlung großes Rezidivrisiko, deshalb: meist 5-10 Jahre
Wiederauftreten von Depressionen nach Beendigung einer erfolgreichen antidepressiven Langzeittherapie
Üblicherweise sind diese Depressionen sehr schwer zu behandeln
Aus: Nervenheilkunde 10/2001, Beilage: Expertenrunde Hippius, Falkai, Gastpar, Helmchen, Möller, Müller-Spahn, Müller, Schmauß

 

Wie lange ist die Substanz im Körper (Beispiele) Die Halbwertszeit gibt an, nach welcher Zeit noch die Hälfte der Substanz im Körper ist.

Für alle Medikamente gibt es Kontraindikationen und sie können nicht beliebig kombiniert werden. Deshalb muss die Behandlung durch einen erfahrenen Arzt überwacht und gegebenenfalls angepasst werden.  Empfehlung: Hände weg vor Medikamentenhandel im Internet!
Halbwertszeit Halbwertszeit des aktiven Metaboliten
Medikament
Fluvoxamin 15-22 h
Fluoxetin 1-3 Tage 7-15 Tage
Paroxetin 7-65 h
Citalopram 33 h 33 h
Sertalin 23 h 66 h (bis 90h)
Amitryptilin 8-80
Imipramin 4-54
Clomipramin 21
Moclobemid 2-4
Venlafaxin 5-11
Trimipramin 21,4
Trazodon 10-12
Nefazodon 2-4

 

Relative Wirksamkeit einer Umstellung der antidepressiven Medikation

Medikament (Anzahl der Studien) Responserate (%) Evidenz
Umstellung von TZA auf     
TZA (2) 20-30 +
SSRI (13) 40-70 +++
MAOI(10) 50-75 +++
Bupropion (3) 50-65 + +
Trazodon (1) 63 +
Venlafaxin (2) 30-70 + +
Umstellung von SSRI auf    
  SSRI (2) 50 +
Venlafaxin (2) 30-70 ++
TZA(3)  50-75 ++
Umstellung von MAOI    
  auf TZA(2) 25-40 +
Venlafaxin (2) 30-70 +
 
Nervenheilkunde 10/2001

 

Evidenzgrad aufgrund der Anzahl und Qualität der Studien 

 

 

Nebenwirkungen

Bei der Auswahl des Antidepressivums spielen die Nebenwirkungen die entscheidende Rolle. Einen Überblick über die Nebenwirkungen der Antidepressiva zu geben ist schwer, da man unter diesem Begriff Mittel aus verschiedenen Substanzgruppen mit unterschiedlichen Angriffspunkten und Nebenwirkungen zusammenzählt.  Bei rein depressiven Störungen gibt es bisher keine Vorhersagemöglichkeit welches Antidepressivum bei einem bestimmten Patienten wirkt. Entscheidend sind dabei die Art der depressiven Symptomatik und gleichzeitig vorhandene andere körperliche Erkrankungen. So wird man z.B. jemandem der bereits unter Übergewicht leidet in der Regel kein AD verschreiben, das eine Gewichtszunahme begünstigt. Einem unruhigen oder suizidalen Patienten oder einem Patienten mit Schlafstörungen eher ein sedierendes Antidepressivum verordnen, eine überwiegend antriebsschwachen Patienten eher ein antriebssteigerndes AD.  Der Geheimtipp des Nachbarn kann für Sie völlig ungeeignet sein. Die meisten Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit oder Verstopfung auftreten, sind lästig aber nicht gefährlich. Entscheidend ist vor Beginn der Behandlung zu klären ob bei einem speziellen Patienten ein besonderes Nebenwirkungsrisiko für ein bestimmtes Antidepressivum besteht. Manchmal sind dazu vor der Verordnung Untersuchungen wie EKG, Labor, augenärztliche Untersuchungen oder urologische Untersuchungen notwendig um evtl. Vorschädigungen zu entdecken, die für die Behandlung relevant sind. Schwere Komplikationen kommen bei sorgfältiger Verordnung nur äußerst selten vor, die leichteren Nebenwirkungen verlieren sich dagegen meist in den ersten Wochen dem Behandlung.

Für alle Antidepressiva gilt gleichermaßen: Wenn Nebenwirkungen auftreten sind sie meist bereits bei Beginn der Behandlung vorhanden und werden in den ersten Wochen weniger oder sie verschwinden. Die Wirkung kommt aber erst nach ein bis 4 Wochen.

Kurze Erklärung zur Grafik:  Eine medikamentöse Behandlung soll ein im Körper gestörtes Gleichgewicht wieder herstellen. Sie ist deshalb immer nur indiziert, wenn eine beeinträchtigende Störung dieses Gleichgewichts vorliegt.  Serotonin-Wiederaufnahmehemmer  (SSRI) gehören zu den sichersten Medikamenten überhaupt, die auf dem Markt sind. SSRI enthalten kein Serotonin, sie führen nur dazu, dass das Serotonin an der Synapse nicht recycelt werden kann und erhöhen so in einen Zeitraum von Tagen die Serotoninkonzentration an den Synapsen im Gehirn. Anhaltende Schädigungen durch diese Medikamente sind sehr selten. Dennoch sollten sie von jemandem verordnet und überwacht werden, der die Nebenwirkungen kennt. Auch Überdosierungen führen meist nicht zu schweren Komplikationen. Schwere Komplikationen sind aber bei individueller Überempfindlichkeit, und dann vor allem in Kombination mit bestimmten anderen Medikamenten oder auch mit beispielsweise größeren Mengen Grapefruitsaft möglich. Dabei sind auch vereinzelte Todesfälle möglich. Auftretende Nebenwirkungen sollten deshalb mit dem Arzt besprochen werden. Es ist davon auszugehen, dass dann immer rechtzeitig reagiert werden kann.

Das Serotoninsyndrom: Eine oft verkannte Nebenwirkung die nicht mit Symptomen der Erkrankung verwechselt werden darf. Durch eine Erhöhung des Neurotransmitters Serotonin im ZNS  kann es zu zum Teil schwerwiegende Störungen kommen: Diese bestehen in

  • psychischen Symptomen (vor allem Unruhe, Verwirrtheit, inadäquate Stimmung, Hypomanie, Hyperaktivität,),
  • vegetativ-autonomen Dysfunktionen (Übelkeit, Diarrhoe, Schweißausbrüche, Frieren, Flush, Tremor, Blutdruckschwankungen, Tachykardie, Hyperthermie, Mydriasis,)
  • motorischen Störungen vor allem Ataxie, Myoklonien (spontan/provozierbar/okulär), Hyperreflexie (meist die Beine und symmetrisch), Tremor, gesteigerter Muskeltonus.
     

Sie kommen unter allen SSRI und auch unter Venlafaxin (Trevilor®) vor allem in Kombination mit  MAO-Hemmern (z. B. Tranylcypromin, Moclobemid),  trizyklischen Antidepressiva (z. B. Amitriptylin, Imipramin, Clomipramin und Trazodon),• anderen psychoaktiven Substanzen (z. B. Buspiron, L-Tryptophan, Lithium-Salzen, Johanniskraut), Opioiden (z. B. Dextromethorphan, Tramadol, Pethidin) oder • Migränemitteln (z. B. Dihydroergotamin, Sumatriptan) Amphetaminen und Appetitzüglern, Drogen wie LSD  vor.

Medikamente und Mechanismus der vermehrten Verfügbarkeit von Serotonin - besondere Gefahr des Serotoninsyndroms
Mechanismus Medikamente
Vermehrte Verfügbarkeit von Serotoninvorläufern L-Tryptophan
Vermehrte Freisetzung von Serotonin an der Synapse Amphetamin, Kokain, MDMA (‘‘Ecstasy’’), Fenfluramin, Reserpin, Tetrabenazin, Levodopa, Dextromethorphan, Meperidine, Opioidanalgetika
Serotoninwiederaufnahme- Hemmer Johanniskraut, bestimmte Antidepressiva*, Meperidin, Dextromethorphan, Tramadol
Verminderter Abbau von Serotonin MAO-Hemmer, Selegelin
Post-synaptische Serotoninrezeptoragonisten Buspiron, 5-HT1 Agonisten (Triptane), Lithium, Carbamazepin
*Besonders bei Kombination der SSRI Paroxetin, Clomipramin, Sertralin, Fluoxetin, Venlafaxin, Dothiepin, Fluvoxamin, Imipramin, Citalopram, kann aber auch bei anderen Kombinationen von SSRI mit Antidepressiva Probleme bereiten
Modifiziert nach KARL J. LOOPER, M.D.Potential Medical and Surgical Complications of Serotonergic Antidepressant Medications Psychosomatics 2007; 48:1–9

Das Serotoninsyndrom entwickelt sich typischerweise innerhalb kurzer Zeit nach Dosiserhöhung oder nach Hinzufügen einer weiteren entsprechenden Substanz. Dabei ist zu berücksichtigen, dass auch nach Absetzen solcher Substanzen im Falle langer Halbwertszeiten (wie bei Fluoxetin) oder wirksamer Metaboliten noch über längere Zeit kritische Plasmakonzentrationen bestehen können. Pathogenetisch spielen dabei neben der pharmakodynamischen Wechselwirkung wahrscheinlich zusätzlich pharmakokinetische Interaktionen (verminderter Abbau des Serotonins durch die Leber) eine Rolle, sowie außerdem Konsum von Alkohol oder Kokain.  Im klinischen Verlauf kommt es manchmal lediglich zu einer diskreten Verhaltensänderung in Form von Verwirrtheit, Hypomanie, Unruhe, Agitiertheit (die leicht als Verschlechterung der psychischen Grundstörung interpretiert werden kann), selten zum Vollbild des Serotonin-Syndroms mit unter Umständen sehr schwerwiegenden, potentiell lebensbedrohlichen Komplikationen in Form von ausgeprägter Hyperthermie (>42 °C), epileptischen Anfällen, respiratorischer Insuffizienz, disseminierter intravasaler Gerinnung (DICH), Rhabdomyolyse mit Leber-, Nieren- und Multiorganversagen. Differentialdiagnostisch ist vor allem das maligne neuroleptische Syndrom (MNS) abzugrenzen, das nach Therapie mit hochpotenten D2-antagonistischen Neuroleptika auftritt. Bei beiden Syndromen werden psychische Störungen, autonome Instabilität, Rigor, Hyperthermie sowie erhöhte CK-Konzentrationen beobachtet. Im Unterschied zum Serotoninsyndrom manifestiert sich das maligne neuroleptische Syndrom als akinetisch stuporöses Zustandsbild mit Hyporeflexie. Eine CK-Erhöhung tritt in fast allen Fällen des MNS auf, während diese beim Serotoninsyndrom eher seltener zu finden ist. Als weitere Differentialdiagnosen kommen die maligne Hyperthermie, die perniziöse Katatonie, Tetanus, Enzephalitis-Formen sowie verschiedene Intoxikationen (wie Anticholinergika, Amphetamine, Kokain, Lithium, MAOIs, Salizylate und Strychnin).  in Frage; meist klärt sich jedoch die Diagnose durch anamnestische Angaben.  Tritt das Syndrom auf, bewirkt sofortiges Absetzen aller serotonergen Arzneimittel meist Besserung innerhalb von 6 bis 12 Stunden. Symptomatische Maßnahmen – insbesondere bei hohem Fieber – können jedoch erforderlich werden. Die Therapie des Serotonin-Syndroms erfolgt durch sofortiges Absetzen aller serotoninergen Substanzen, was in der Regel zu raschem Abklingen der Symptomatik innerhalb von 6 bis 12 Stunden führt. Die Behandlung sollte unter stationären Bedingungen, bei Hyperreflexie und Myoklonien mit Benzodiazepinen, bei Hyperthermie mit Paracetamol erfolgen. Schwere Fälle benötigen eine Behandlung auf der Intensivstation wegen der Hyperthermie, manchmal einer Rhabdomyolyse, einer Verbrauchskoagulopathie und/oder einem akuten Atemnotsyndrom.  Das Erkennen des Syndroms und der ursächlichen Medikamente kann lebensrettend sein. Im Krankenhaus erfolgt eine Flüssigkeitszufuhr um die Nierenfunktion zu sichern. Temperatur, Puls, Blutdruck, Urinausscheidung müssen dann überwacht werden. Gegen die Hyperthermie wird gekühlt. Benzodiazepine können notwendig sein um Anfälle zu unterdrücken. Nichtspezifische 5-HT1-und 5-HT2-Antagonisten wie Methysergid oder Cyproheptadin wurden zum Teil klinisch erfolgreich zur medikamentösen Therapie eines Serotonin-Syndroms eingesetzt. Cyproheptadin soll in einer Dosis von 4-8 mg alle 2 Stunden helfen, wenn nach 16mg kein Effekt eintritt sollte die Gabe eingestellt werden, sonst können bis zu 32 mg/Tag gegeben werden. Michael Hall 2003   Bei schweren Komplikationen, wie starker Hyperthermie, sind zur Verhinderung einer Rhabdomyolyse oder DIC eine muskuläre Paralyse sowie aggressive Maßnahmen zur Kühlung erforderlich. Eine endotracheale Intubation kann notwendig sein. Dr. med. J.  Stingl, Prof. Dr. med. L. G. Schmidt, Arzneiverordnung in der Praxis ~ Ausgabe 3/1998 Serotoninerge Syndrome können lebensgefährlich sein. Sporer KA. The serotonin syndrome. Implicated drugs, pathophysiology and management. Drug Saf 1995;13:94­104. Unter Behandlung mit Nefazodon trat in einer Studie bei 19 von 11 834 Patienten ein serotonerges Syndrom auf (Inzidenz: 0,4 Fälle pro 1000 Behandlungsmonate), das sich schnell nach Aufdosierung von Nefazodon entwickelte (in den meisten Fällen innerhalb von 24 h, max. nach 14 Tagen). 7 dieser Patienten wurden nur mit Nefazodon behandelt, die übrigen zusätzlich mit anderen Psychopharmaka oder internistischen Medikamenten. 5 Patienten hatten vor Nefazodon niemals ein anderes Antidepressivum erhalten. Sie entwickelten das Syndrom bereits unter 200 mg Nefazodon pro Tag. 1 Patientin mit weniger als 3 diagnostischen Symptomen und einer internistischen Begleiterkrankung starb, wobei ein kausaler Zusammenhang mit Nefazodon nicht zu beweisen war. Die Inzidenzraten waren jenen bei Fluoxetin (0,5), Paroxetin (0,9), Sertralin (0,6), Venlafaxin (0,9) und Moclobemid (0,5) vergleichbar. Wenig berücksichtigt wird, dass auch opioidartig wirkende Schmerzmittel das Serotonin- Syndrom verursachen können. In Fachinformationen fehlen dort Hinweise auf das Serotoninsyndrom als Nebenwirkung.  Wegen der Gefahr epileptischer Anfälle ist der gleichzeitige Gebrauch von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, trizyklischen Antidepressiva, Neuroleptika, opiatähnlicher Schmerzmittel und Johanniskraut bedenklich und sollte zumindest zu einer EEG- Kontrolle führen.  Die parallele Behandlung mit Monoaminoxidase-Hemmern ist  kontraindiziert. Schwere Fälle benötigen eine Behandlung auf der Intensivstation wegen der Hyperthermie, manchmal einer Rhabdomyolyse, einer Verbrauchskoagulopathie und/oder einem akuten Atemnotsyndrom.  Das Erkennen des Syndroms und der ursächlichen Medikamente kann lebensrettend sein. Im Krankenhaus erfolgt eine Flüssigkeitszufuhr um die Nierenfunktion zu sichern. Temperatur, Puls, Blutdruck, Urinausscheidung müssen dann überwacht werden. Gegen die Hyperthermie wird gekühlt. Benzodiazepine können notwendig sein um Anfälle zu unterdrücken. Cyproheptadin soll in einer Dosis von 4-8 mg alle 2 Stunden helfen, wenn nach 16mg kein Effekt eintritt sollte die Gabe eingestellt werden, sonst können bis zu 32 mg/Tag gegeben werden. Nach einer Analyse von 473 Patienten mit einer Überdosis von Selektiven Serotonin reuptake Hemmern (SSRI) reicht für die Diagnose des Serotoninsyndroms ein Klonus (induzierbar, spontan oder okulär), Agitation, Schweißausbrüche, Tremor, Hypertonus, Temperaturerhöhung und Hyperreflexie als Leitsymptome aus. (Hunter Serotonin Toxicity Criteria) Sensitivität 84% und Spezifität 97%. Medikamente die mit dem Serotoninsyndrom in Verbindung gebracht werden: Selektive Serotonin-reuptake Hemmer: Sertralin, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, und Citalopram, andere Antidepressiva: Trazodon, Nefazodon, Buspiron, Clomipramin, und Venlafaxin, Monoaminooxidasehemmer: Phenelzin, Moclobemid, Clorgilin, und Isocarboxazid. Antikonvulsiva: Valproat. Schmerzmittel: Meperidin, Fentanyl, Tramadol, und Pentazocin. Antiemetika: Ondansetron, Granisetron, und Metoclopramid. Antimigränemittel; Sumatriptan. Antibiotika: Linezolide (ein Monoaminooxidasehemmer) und Ritonavir. Frei verkäufliche Grippemittel: Dextromethorphan. Drogen: Methylenedioxymethamphetamin (MDMA, oder “ecstasy”), LSD, 5-Methoxydiisopropyltryptamin und andere, Pflanzliche Produkte: Tryptophan, Johanniskraut, Ginseng
Other: lithium Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, Dawson AH, Whyte IM. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity.
QJM. 2003 Sep;96(9):635-642. Whyte IM, Dawson AH, Buckley NA.Relative toxicity of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors in overdose compared to tricyclic antidepressants.
QJM. 2003 May;96(5):369-74.  Michael Hall 2003.  Mackay FJ, Dunn NR, Mann RD. Antidepressants and the serotonin syndrome in general practice. Br J Gen Pract 1999;49:871­4., Austral. Adv. Drug React. Bull. 2001; 21: 14, BOWDLE, T.A.: Drug Safety 1998; 19: 173-89, SCHLIENGER, R.G., SHEAR, N.H.: Dtsch. med. Wschr. 1997; 122: 1495-9. Michael Hall, Serotonin syndrome, Aust Prescr 2003;26:62-3, Tiller JWG. Medicinal mishaps: serotonin states. Aust Prescr 1998;21:63. Edward W. Boyer, M.D., Ph.D., and Michael Shannon, M.D., M.P.H. The Serotonin Syndrome, N Engl J Med 2005;352:1112-20. Aktueller Artikel zum Serotonin Syndrom: Patrik Stephan, Fritz Ramseier, Mario Etzensberger, Eveline Jaquenoud Sirot, Klonus, Hyperreflexie und Agitation bei einer Patientin mit hohem Fluvoxamin-Serumspiegel: Symptome der Serotonin-Toxizität Schweiz Med Forum 2008;8:100–103

FAZIT

Vermeiden der Kombination mehrerer serotoninerger Substanzen; besondere Vorsicht bei therapieresistenten Depressionen.

Nach Literaturangaben wie auch eigener Erfahrung mit einer Patientin scheinen SSRI anfälliger für Dyskinesien bei Gleichzeitiger Verabreichung von Metoclopramid (Paspertin) zu machen. Patienten sollten darüber aufgeklärt werden. Dies betrifft auch die Kombination mit Cimetidin, Trazodon, oder Risperidon. SSRIs erhöhen das Blutungsrisiko auf das 1,9 bis 2,6 fache, dies kann nach einem Herzinfarkt als blutverdünnende Wirkung interessant sein, bei vorhandenem Magengeschwür etc. aber ein erhebliches Risiko sein. Arch Intern Med. 2004;164:2367-2370.

 

 

Behandlungsoptionen für
SSRI-induzierte Sexuelle Dysfunktionen

6 Wochen warten, ob die Nebenwirkung nicht nachlässt.
Dosisverminderung.
Veränderung der Einnahmezeit.
Versuch ein bis 2 Tage auszusetzen.
Versuch mit Zusatzmedikation. (Siehe Tabelle)
Versuch mit einem anderen An3x täglepressivum z.B. Nefazodon.

 

Medikamentöse Behandlungsoptionen für
SSRI-induzierte Sexuelle Dysfunktionen
Medikament Symptom Dosis
wie erforderlich Täglich
Amantadin Anorgasmie
Verminderte Li2x tägl
Erektile Dysfunktion
100-400 mg
(für 2- 3 Tage vor dem Koitus)
75-100 mg 2x tägl
oder 3x tägl
Bupropion Anorgasmie 75-150 mg 75 mg 2x tägl
oder 3x tägl
Buspiron Anorgasmie
Verminderte Libido
Erektile Dysfunktion
15-60 mg 5-15 mg 2x tägl
Cyproheptadin Anorgasmie
verminderte Libido
Erektile Dysfunktion
4-12 mg  
Dextro-
amphetamin
Anorgasmie 5-20 mg 2.5-5 mg 2x tägl
oder 3x tägl
Pemolin Anorgasmie   18.75 mg
Yohimbin Anorgasmie
verminderte Libido
Erektile Dysfunktion
5.4-10.8 mg 5.4 mg 3x tägl
BRIAN E. MOORE and ANTHONY J. ROTHSCHILD Treatment of Antidepressant-Induced Sexual Dysfunction, 


 

Ejakulatio praecox wie die Nebenwirkung einer Medikamentengruppe für andere Menschen nützlich sein kann.
Viele Antidepressiva können die sexuelle Lust vermindern und verzögern gleichzeitig die Ejakulation. Waldinger und seine Koautoren nehmen an, dass die Ejakulatio praecox ein neurobiologisches Phänomen ist, das durch eine verminderte zentrale serotonerge Neurotransmission, 5-HT2C Rezeptorhyposensitivität und//oder 5-HT1A Hypersensitivität bedingt ist. Im Gegensatz zu älteren Theorien gehen diese Autoren davon aus, dass es sich nicht um eine erworbene Störung oder ein erlerntes Verhalten handelt, sondern um eine Normvariante der normalen biologischen Variabilität der unterschiedlichen Zeitdauer bis es zu einem Samenerguss in der Scheide kommt. Sie vermuten auch erbliche Einflüsse.  Eine Metaanalyse von 79 Studien (3034 Männern) die zwischen  1943 und 2003 veröffentlicht wurden ging der Frage nach wie effektiv Antidepressiva in der Behandlung der Ejakulatio praecox  sind. Die Wirkung wurde mit der Stoppuhr im Vergleich zu Plazebo oder anderen Techniken gemessen. Gemessen wurde dabei die Zunahme der Zeit bis zur intravaginalen Ejakulation (=IELT oder Zeit bis zum Samenerguss in der Scheide).  Interessanterweise unterscheiden sich die verschiedenen Antidepressiva hinsichtlich ihrer Wirkung.  In der Regel war die täglich Einnahme der Antidepressiva einer bedarfsweisen Einnahme weit überlegen. Paroxetin war deutlich wirksamer als die anderen SSRIs. Insgesamt ist aber die Wirkung von Paroxetin, Clomipramin, Sertralin und Fluoxetin vergleichbar. Antidepressiva sollten immer vom Arzt verschrieben werden. Es sollte vorher immer eine individuelle Abschätzung der Risiken und eine individuelle Aufklärung über den Umgang damit erfolgen. Bei der Ejakulatio praecox gelten bestimmte Antidepressiva als Mittel der Wahl. Siehe auch die amerikanischen Leitlinien, daneben werden teilweise Lokalanästhetikasalben empfohlen. Letztere mindern allerdings auch das Empfinden an der Glans Penis. Leitlinie der American Urolgical Association:  Premature Ejaculation (2004)
nach Waldinger  MD, Zwinderman AH, Schweitzer DH, Olivier B. Relevance of methodological design for the interpretation of efficacy of drug treatment of premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis.Int J Impot Res. 2004 Aug;16(4):369-81. Review. PMID: 14961051 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Empfehlungen für Routineuntersuchungen unter Antidepressiva nach Benkert und Hippius

Monate

vorher

1

2

3

4

5

6

vierteljährlich

halbjährlich

Trizyklische AD

Blutbild

X

XX

XX

XX

X

X

X

X

GOT, GPT, g-GT

X

X

X

X

X

X

Harnstoff, Kreatinin

X

X

X

X

X

EKG

X

X

X2

X2

EEG

X

X

RR, Puls

X

X

X

X

X

X

X

X

Andere AD

Blutbild1

X

X

X

X

GOT, GPT, g-GT

X

X

X

X

Harnstoff, Kreatinin

X

X

X

X

EKG

X

X

RR, Puls

X

X

X

X

X = Anzahl der Kontrollen. Der empfohlene Umfang der notwendigen Routinekontrollen ist bisher nicht im einzelnen empirisch abgesichert. 1 Für Mianserin empfehlen die Hersteller in den ersten Behandlungsmonaten wöchentliche Blutbildkontrollen. 2 Kontrolle bei allen Patienten über 60 Jahren.

 

Wirksubstanz Anticholinerg Benommenheit Schlafstörung/ Agitation Orthostatische Hypotension Herzrhythmus störungen Gastro intestinale Störungen Gewichts zunahme
Trizyklisch              
Amitriptylin ++++ ++++ o ++++ +++ o ++++
Desipramin ++ + + ++ ++ o +
Doxepin +++ ++++ o ++ ++ o +++
Imipramin +++ +++ + ++++ +++ + +++
Clomipramin ++++ ++ + + +++ + +++
Nortriptylin ++ + o ++ ++ o +
Trazodon (atypisches TZA) o ++ o + + + +
Trimipramin ++ ++ o ++ ++ o +
Tetrazyklisch              
Maprotilin ++ ++++ o ++ + o ++
Mianserin + ++ o ++ + o +
MAO-I              
Monoaminooxydase- Hemmer + + ++ ++ o + ++
RIMA              
Moclobemid o o + o o + o
Johanniskraut o o o o o + o
o keine Nebenwirkungen oder selten auftretend + wenig auftretend ++ mäßig häufig auftretend +++ häufig auftretend ++++ sehr häufig auftretend

 

 

Wirksubstanz
Nebenwirkung Fluvoxamin Fluoxetin Paroxetin Citalopram Sertalin
Übelkeit /Schwindel +++ +++ +++ +++ +++
Schlafstörungen +++/ ++(+) ++ +++ ++(+)
Nervosität ++ ++(+) ++ (+) +(+)
Kopfschmerz ++ ++ + +++ +
Schwitzen + ++ +++ +++ ++
Tremor ++ ++ +++ +++ ++(+)
Sexualstörung² + +++ +++ ++ ++
+ selten unter 2% ++ gelegentlich 2-7% +++ sehr häufig. Da es sich um neue Medikamente handelt, sind die Angaben mit Vorsicht zu bewerten. Die meisten der hier genannten Nebenwirkungen treten zu Beginn der Behandlung auf und verschwinden dann nach 1-3 Wochen. Ausnahme Überdosierung (serotonerges Syndrom). Ausnahme auch die Sexualstörung die, wenn sie auftritt manchmal während der gesamten Einnahmezeit anhaltend ist.
²  bis zu 70% aller depressiven Patienten leiden unter irgend einer Art sexueller Dysfunktion vor Beginn der Behandlung, von diesen muss bei 2/3 diese Dysfunktion als mäßig bis schwer eingestuft werden. Häufig bessert sich diese Funktionsstörung mit Besserung der Depression. Diese Tatsache und dass häufig schlecht nachgefragt wird, macht die Beurteilung dieser Nebenwirkung der Medikamente schwierig. Nach: Assessment of sexual dysfunction in depressed patients and reporting attitudes in routine daily practice: Results of the postmarketing observational studies with moclobemide, a reversible MAO-A inhibitor, G Laux et al. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice ISSN 1365-1501 Volume 4 ,Issue 1 : Mar 2000

 

Bei mehr als 70% der Patienten mit einer Depression lässt die sexuelle Lust nach. Dies um so mehr je schlimmer die Depression ist; dies in Studien ohne Medikamente. Oft wird das Nachlassen der sexuelle Lust als eines der gravierendsten Symptome der Depression empfunden. (Casper RC, Redmond DE, Katz MM, Schaffer CB, Davis JM, Koslow SH. Somatic symptoms in primary affective disorder. Presence and relationship to the classification of depression. Arch Gen Psychiatry 1985;42:1098-104. und Schreiner-Engel P, Schiavi RC. Lifetime psychopathology in individuals with low sexual desire. J Nerv Ment Dis 1986;174:646-51.) Unabhängig von der Ursache bessert sich die Stimmung, wenn sich die sexuelle Lust bessert und umgekehrt. Eine Vielzahl von Medikamenten kann einen Negativen Einfluss auf die Libido haben . Am bekanntesten sind hier Betablocker, die Magenmittel Cimetidin (Tagamet), (im Gegensatz zu Ranitidin (Zantic), auch Östrogene können obwohl sie das Wohlbefinden bei Gabe in den Wechseljahren verbessern die sexuelle Lust vermindern. Von den Alltagsdrogen Alkohol und Zigaretten ist ein solcher Effekt ebenfalls gut dokumentiert. Nach Studien treten bei einen Teil (ca 30%) der Patienten die bestimmte Antidepressiva einnehmen, durch diese Medikamente sexuelle Funktionsstörungen auf. Wenn darüber geklagt wird, muss immer auch nach anderen Ursachen, wie andere Drogen oder Medikamenten und nach Partnerschaftskonflikten gefragt werden. Lässt sich keine andere Ursache finden und ist ein Zusammenhang zum Antidepressivum wahrscheinlich, muss ggf. umgestellt werden auf ein Substanz, die solche Funktionsstörungen seltener oder gar nicht auslöst.
Effekt verschiedener Psychopharmaka auf die Libido 
Medikament Libidoeffekt anderer sexueller Effekt
     
SSRIs: Fluoxetin, Paroxetin (Tagonis, Seroxat), Fluvoxamin, Citalopram (Cipramil, Sepram, Sertralin (Zoloft) Verminderung Anorgasmie, verzögerte Ejakulation, erektile Dysfunktion
Imipramin (Tofranil), und andere Trizyklika Verminderung Erektile Dysfunktion
Bupropion  Vermehrt Keiner 
Trazodon (Thombran) Vermehrt Priapismus (selten)
Nefazodon (Nefadar) Unverändert Keiner
Antipsychotika
Haloperidol (Haldol) , Thioridazin (Melleril), Risperidon (Risperdal) Verminderung Anorgasmie, erektile Dysfunktion, schmerzhafte Ejakulation
SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors.
  1. Montejo-Gonzalez AL, Llorca G, Izquierdo JA, Ledesma A, Bousono M, Calcedo A, et al. SSRI-induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline, and fluvoxamine in a prospective, multicenter, and descriptive clinical study of 344 patients. J Sex Marital Ther 1997;23:176-94.
  2. Kingsberg SA. Postmenopausal sexual functioning: a case study. Int J Fertil Womens Med 1998; 43:122-8.
  3. Peuskens J, Sienaert P, De Hert M. Sexual dysfunction: the unspoken side effect of antipsychotics. European Psychiatry 1998;13(suppl 1):23s-30s.
  4. Hummer M, Kemmler G, Kurz M, Kurzthaler I, Oberbauer H, Fleischhacker WW. Sexual disturbances during clozapine and haloperidol treatment for schizophrenia. Am J Psychiatry 1999;156:631-3.
  5. Lane RM. A critical review of selective serotonin reuptake inhibitor-related sexual dysfunction; incidence, possible aetiology and implications for management. J Psychopharmacol 1997;11:72-82.
  6. Segraves RT. Antidepressant-induced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry 1998;59(suppl 4):48-54.
  7. Michael A, Herrod JJ. Citaprolam-induced decreased libido [Letter]. Br J Psychiatry 1997;171:90.
  8. Harrison WM, Rabkin JG, Ehrhardt AA, Stewart JW, McGrath PJ, Ross D, et al. Effects of antidepressant medication on sexual function: a controlled study. J Clin Psychopharmacol 1986;6:144-9

Risiko sexueller Nebenwirkungen unter Antidepessiva

Höchstes Risiko Moderates bis hohes Risiko Moderates Risiko Niedriges Risiko Sehr niedriges bis gar kein Risiko
SSRI (z.B. Fluoxetin, Citalopram, Sertalin, Fluvoxamin, Escitalopram)
Clomipramin
Venlafaxin
MAO-Hemmer (außer Moclobemid) Trizyklische Antidepressiva,
z.B. Amitriptylin, Imipramin, Doxepin,
Mirtazapin
Mianserin
Reboxetin
Moclobemid, Trazodon
Modifiziert nach Gitlin M. Sexual dysfunction with psychotropic drugs. Expert Opin Pharmacother 2003; 4: 2259–69.

 

 

 

 

 

 

 

 

Antidepressiva Pharmakokinetische und Behandlungsassoziierte Unterschiede zwischen den Geschlechtern Frauen vs Männer
Parameter Unterschiede Frauen vs Männer
Hilfesuchen, Häufigkeit bei Beschwerden  Vermutlich höher
Absorption des Antidepressivums Größer
Verhältnis von Körperfett zu Muskeln Größer
Verteilungsvolumen  des Medikamentes größer
Plasmakonzentration des  Antidepressivums eventuell  größer
Antidepressivum Dosierung Muss evtl. niedriger gewählt werden
Nebenwirkungen des  Antidepressivums Häufiger
Effekt von Progesteron Erhöhte microsomale und Monoamino - Oxidase Enzymaktivität mit verminderten  Monoaminen Neurotransmittern
Effekt der Östrogene Erniedrigte microsomale und Monoamino - Oxidase Enzymaktivität mit erhöhten  Monoaminen Neurotransmittern
Dauer der Therapie Muss eventuell länger durchgeführt werden
Effizienz von Psychotherapie  Ähnlich
Effizienz der Kombination Medikament und Psychotherapie Ähnlich oder Größer
Notwendigkeit der Behandlung von gleichzeitig vorhandenen verwandten Störungen  wie gen. Angststörung , Panikstörung, Phobien, Essstörungen,  Größer
Notwendigkeit eines Schliddrüsen screenings Häufiger
  1. Kornstein SG. Gender differences in depression: implications for treatment. J Clin Psychiatry 1997; 58(suppl 15):12-8. 
  2. Pajer K. New strategies in the treatment of depression in women. J Clin Psychiatry 1995;56(suppl 2):30-7.
  3. Yonkers KA, Kando JC, Cole JO, Blumenthal S. Gender differences in pharmacokinetics and pharmacodynamics of psychotropic medication. Am J Psychiatry 1992;149:587-95.

 

 

Nebenwirkung weniger wahrscheinlich unter wahrscheinlicher unter

Kardiovaskulär

SSRIs

Imipramin

Spedierung

SSRIs

Imipramin

Schlaflosigkeit

Imipramin

SSRIs

Anticholinerg wie Mundtrockenheit, Verstopfung, aber auch Beeinträchtigung der Kognition

SSRIs

Imipramin

Gewichtszunahme

SSRIs

Imipramin

Sexuelle

bestimmte SSRIs

Imipramin, bestimmte SSRIs

Bewegungsunruhe

Imipramin

SSRIs

Übelkeit/Durchfall

Imipramin

SSRIs

         Magenblutungen   SSRIs 1 Fall auf 8000 Verordnungen ähnlich wie niedrigdosiertes Indometazin Mechanismus beeinträchtigte Thrombozytenaggregation, (1)

1)De Abajo FJ, García Rodríguez LA, Montero D. Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ 1999;319:1106­9.

Auswahl nach den Nebenwirkungen

 
Reuptake- Hemmer Anfangs-dosis Standard -dosis Risiko bei Über- dosierung Schlaf-losigkeit Unruhe Sedierung Hypo-tenison Anti cholinerg Übelkeit Magen Darm NW Sexuelle NW Gewichts zunahme andere Indika-tionen außer Depression
Selektive Serotonin Reuptake Hemmer (SSRIs)
Fluoxetin 20 20-40 niedrig mäßig keine oder gering keine oder gering keine oder gering mäßig mäßig keine oder gering Zwangs- Angst-störung, Bulimie, PMS,
Paroxetin 20 20-40 niedrig mäßig keine oder gering keine oder gering  gering mäßig mäßig gering Zwangs- Angst-störung, Ejakulatio praecox,  PMS, PTBS,
Sertralin 50 50-150 niedrig mäßig keine oder gering keine oder gering keine oder gering mäßig mäßig gering Zwangs- Angst-störung, PMS, PTBS,
Fluvoxamin 50 100-250 niedrig mäßig gering keine oder gering keine oder gering mäßig mäßig gering Zwangs- Angst-störung, PMS,
Citalopram 20 20-40 niedrig mäßig keine oder gering keine oder gering keine oder gering mäßig mäßig gering Zwangs- Angst-störung, PMS,
Escitalopram 10 10-20 niedrig mäßig keine oder gering keine oder gering keine oder gering mäßig mäßig gering Zwangs- Angst-störung, PMS,
  Anfangs-dosis Standard -dosis Risiko bei Über-dosierung Schlaf-losigkeit Unruhe Sedierung Hypo-tenison Anti cholinerg Übelkeit Magen Darm NW Sexuelle NW Gewichts zunahme  
Selektive Noradrenalin Reuptake Hemmer (NRIs)
Reboxetin 4 4-12 niedrig mäßig keine oder gering keine oder gering keine oder gering gering gering keine oder gering  
Nicht Selektive Noradrenalin Reuptake Hemmer
Desipramin 25-50 50-200 hoch mäßig keine oder gering mäßig gering keine oder gering gering gering Kokain- und Stimulantien- entzug
Nortriptylin 25-50 50-200 hoch mäßig  gering keine oder gering gering keine oder gering gering gering Nikotin-entzug?,
Maprotilin 25-50 50-200 hoch mäßig keine oder gering keine oder gering gering keine oder gering gering mäßig  
  Anfangs-dosis Standard -dosis Risiko bei Über-dosierung Schlaf-losigkeit Unruhe Sedierung Hypo-tenison Anti cholinerg Übelkeit Magen Darm NW Sexuelle NW Gewichts zunahme  
Gemischte oder Zweifach Reuptake Hemmer
Ältere trizyklische Substanzen (TZA)
Amitriptylin 25-50 75-250 hoch keine oder gering mäßig mäßig schwer keine oder gering gering mäßig- deutlich chron. Schmerz-syndrome, Schlaf-störung,
Doxepin 25-50 75-250 hoch keine oder gering deutlich mäßig schwer keine oder gering gering mäßig- deutlich chron. Schmerz-syndrome, Schlaf-störung, leichte Alk,-  entzugs-erscheinungen.
Clomipramin 25-50 75-250 hoch  gering mäßig mäßig mäßig gering gering mäßig Zwangs- Angst-störung, Katplexie, chron. Schmerz-syndrome
Imipramin 25-50 75-250 hoch mäßig gering mäßig mäßig keine oder gering gering mäßig Angst-störung, Katplexie, Enuresis
Trimipramin 25 75-250 hoch keine stark mäßig mäßig keine oder gering gering mäßig chron. Schmerz-syndrome, Schlaf-störung,

Neuere Substanzen (non-TZAs)

Venlafaxin ((NRI, SRI) 37,5-75 75-225 mäßig mäßig keine oder gering keine oder gering keine oder gering mäßig mäßig keine oder gering Zwangs- Angst-störung, (Schmerz-syndrome)
Milnacipran  (NRI, SRI) 50-100 100-200 gering mäßig keine oder gering keine oder gering keine oder gering mäßig mäßig keine oder gering  
Bupropion (NRI, DRI) 150 150-300 gering mäßig keine oder gering keine oder gering gering keine oder gering keine oder gering keine oder gering Angst-störung
Duloxetin (NRI, SRI) 30 30-60 (90) gering keine oder gering gering keine oder gering gering keine oder gering keine oder gering keine oder gering Schmerz-syndrome
  Anfangs-dosis Standard -dosis Risiko bei Über-dosierung Schlaf-losigkeit Unruhe Sedierung Hypo-tenison Anti cholinerg Übelkeit Magen Darm NW Sexuelle NW Gewichts zunahme  

MAO- Hemmer

Irreversible MAO- Hemmer
Phenelzin 15 30-90 hoch mäßig gering mäßig gering gering mäßig gering  
Tranylcypromin 10 20-60 hoch mäßig gering mäßig gering gering mäßig gering atypische Depression, Zwangs- Angst-störung,
Isocarboxazid 20 20-60 hoch mäßig keine oder gering mäßig gering gering mäßig mäßig  
Selegilin 10 20-40 mäßig gering keine oder gering gering gering gering gering gering  
Reversible MAO- Hemmer                      
Moclobemid 150 300-600 gering gering keine oder gering keine oder gering gering gering keine oder gering keine oder gering soziale Phobie
  Anfangs-dosis Standard -dosis Risiko bei Über-dosierung Schlaf-losigkeit Unruhe Sedierung Hypo-tenison Anti cholinerg Übelkeit Magen Darm NW Sexuelle NW Gewichts zunahme  
Gemischt wirkende neue Substanzen
Mirtazapin (5-HT2, 5-HT3, alpha2- adrenerg) 30 30-60 gering keine oder gering schwer gering keine oder gering keine oder gering keine oder gering schwer  
Mianserin (5-HT2, alpha1- und alpha2- adrenerg) 30 60-120 gering keine oder gering mäßig gering gering keine oder gering keine oder gering gering ähnlich wie Mirtazapin, mehr Nebenwirk.
Trazodon (5-HT2, 5-HT3, alpha1- adrenerg) 50 100-300 (600) gering keine oder gering schwer gering keine oder gering gering mäßig (meist Steigerung der Libido) gering chron. Schmerz-syndrome, Schlaf-störung,
Bitte beachten Sie, die Tabelle ersetzt nicht den Beipackzettel oder den ärztlichen Rat, es handelt sich um eine grobe Einteilung, im Einzelfall können andere oder gegenteilige Nebenwirkungen auftreten. Ihr Arzt sollte in Kenntnis ihrer Person und ihres sonstigen Gesundheitszustandes die Auswahl des Medikamentes mit Ihnen treffen. Die Tagesdosen werden je nach Land, ambulant oder stationär in der Literatur unterschiedlich angegeben.
Bitte beachten Sie, manche Nebenwirkungen treten nur am Anfang der Behandlung auf und verschwinden dann. Andere können dauerhaft während der Einnahme vorhanden sein.
Anticholinerg = Mundtrockenheit, Verstopfung, Schweißausbrüche, Verschwommensehen, Harnverhalt
Übelkeit Magen Darm NW= meist Übelkeit in den ersten 1-3 Wochen sehr selten aber auch Magenschleimhautentzündungen, fraglich auch Blutungen
Hypotenison = Blutdrucksenkung, kann zu Schwindel bei schnellem Aufrichten führen, Venalfaxin und Noradrenalin Reuptake Hemmer können den Blutdruck erhöhen, dann gilt Vorsicht bei bestehendem Hochdruck oder nach einem Schlaganfall.
Sedierung= kann die Fahrtüchtigkeit und die Konzentration bei der Arbeit beeinträchtigen, bei diesen Medikamenten muss besonders am Anfang der Behandlung eine eingeschränkte Fahrtüchtigkeit einkalkuliert werden.
Schlaflosigkeit, Unruhe= meist in den ersten Behandlungswochen, kann am Anfang bei Patienten, die bereits unter Unruhe leiden eine zusätzliche Behandlung mit einem beruhigenden Medikament erforderlich machen. Kann in sehr seltenen Fällen am Anfang der Behandlung Suizidgedanken auslösen, bitte dann sofort den behandelnden Arzt/Facharzt aufsuchen.
Besondere Vorsicht ist in der antidepressiven Behandlung von Kindern und Jungendlichen geboten. AD sind dort schlecht untersucht, die Nutzen/Risikoabwägung ist kritischer zu stellen als bei Erwachsenen. Am besten Untersucht bei Kindern und Jugendlichen ist Fluoxetin.  Auch im Alter gelten andere Abwägungen, Trizyklika und andere Medikamente mit anticholinergen oder stark sedierenden Nebenwirkungen können im Alter je nach Situation und organischen Begleiterkrankungen kontraindiziert sein. Die Dosis ist im Alter niedriger anzusetzen, die Dauer bis zum Wirkungseintritt länger. Auch nach Herzinfarkten, bei Herzrhythmusstörungen oder Prostatahypertrophie, Glaukom sollten keine Medikamente mit deutliche anticholinerger Wirkung oder keine TZA eingesetzt werden.
Nebenwirkungen sind ein Wichtiges Auswahlkriterium, manche Nebenwirkungen wie Sedierung oder Gewichtszunahme können bei dem einen Patienten sehr störend, beim anderen (z.B. bei starker Unruhe, Schlaflosigkeit oder Appetitmangel als Symptom) erwünscht sein. Manche AD mit weniger Nebenwirkungen scheinen auch etwas weniger wirksam zu sein, SSRI sind beispielsweise manchmal Venlafaxin oder TZA in der Wirksamkeit unterlegen, so dass wenn die rasche Wirkung wichtiger als die Nebenwirkungen ist, die Auswahl anders aussieht, als wenn bei mittelschweren Depressionen mehr Zeit zur schonenderen Behandlungseinleitung gegeben ist. Für manche Antidepressiva sind zusätzliche Wirkungen gegen z.B. Schmerzen (TZA, Duloxetin, Venalfaxin), oder Panikattacken und Zwänge (SSRI und Venalfaxin) nachgewiesen, so dass wenn diese Symptome zusätzlich vorliegen die Begleiterkrankung die Auswahl mitbestimmt.
Wenn bei einer vorausgehenden depressiven Episode ein bestimmtes Medikament sehr wirksam war, oder dieses bei einem Verwandten ersten Grades sehr wirksam war, ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass es auch bei der jetzigen depressiven Episode wirkt.
Verändert nach: J. J. Mann Drug Therapy: The Medical Management of Depression  NEJM 2005, 353:1819-1834 Extract | Full Text | PDF

Absetzsymptome und die nicht endgültig geklärte Kontroverse um Abhängigkeit.  Sinnvoller informierter Umgang ist gefragt. 

Schwindel, Übelkeit, Müdigkeit Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Parästhesien, Leeregefühl im Kopf, Gangstörungen und Schlafstörungen können Absetzsymptome beim Absetzen von SSRI nach mehr als einmonatiger Einnahme sein. Es können jedoch auch weitere eher unspezifische Symptome wie Konzentrations-und Merkfähigkeitsstörungen, Ängstlichkeit, Dystonien, ja sogar manchmal ein Tinnitus sowie leichtes Fieber und Müdigkeit auftreten. Bei Paroxetin wurden solche Symptome am häufigsten beobachtet, seltener auch bei Fluoxetin, Fluvoxamin und Sertalin. Es empfiehlt sich deshalb, obwohl bisher davon ausgegangen wird, dass diese Medikamente keine Abhängigkeit oder Sucht erzeugen ein langsames Absetzen. Problem ist vor allem bei Angstpatienten (eine der häufigsten Indikationen) , dass Absetzsymptome kaum von einer Angstsymptomatik zu unterscheiden sind. Selektive Serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: proposed diagnostic criteria K. Black, C. Shea, S. Dursun, S. Kutcher [abstract / résumé] Absetzphänomene nach regelmäßiger mehrwöchiger oder längerer SSRI-Einnahme sind mittlerweile durch vielfältige Kasuistiken und auch einige Studien bekannt. Manche behaupten, dass jeder 2-4. betroffen sein sollen. Alleine wegen der Grunderkrankung sollten Antidepressiva generell langsam abgesetzt werden. Dies wird allerdings in der täglichen Praxis nicht immer beachtet und die Unkenntnis der Absetzphänomen durch nicht ausreichend psychopharmakologisch belesene Verordner, dürfte manchmal ein unnötiger Auslöser sein. Gesehen habe ich solche Patienten in der Praxis auch schon, eine Patientin behauptete, das Medikament mit dem Kommentar verordnet bekommen zu haben, das sei so etwas wie Johanniskraut und sie könne es dann auch einfach weglassen.   Wichtig ist es, diese Absetzphänomene als solche zu erkennen und von der ursprünglichen depressiven Symptomatik abzugrenzen, die sich eher durch Kernsymptome wie Herabgestimmtheit, Interesse- und Antriebsverlust, Vitalstörungen und Rückzugstendenzen äußert. Mehrere Mechanismen könnten das Paroxetin-induzierte Absetzsyndrom erklären. Ein besonders hohes Risiko scheinen Frauen mit ängstlich chronisch leicht depressiver Symptomatik zu haben. Dies gilt besonders, wenn die  Dysthymie bereits in jungen Jahren begonnen hat.  Pharmakologisch besitzt Paroxetin eine hohe Affinität zu den Serotonin (5-HT) und Noradrenalintransportern, eine längere Gabe kann bei dazu veranlagten Menschen zu einer 5-HT2- Rezeptor Herunterregulation mit quasi ständigem Serotoninüberschuss führen. Eine Desensibilisierung der 5-HT2 Rezeptor Transmembran- Signalsysteme und  eine Desensibilisierung der 5-HT1A Autorezeptoren ist ebenfalls denkbar. Abrupte Absetzen von Paroxetin  führt zu einer Verminderung der zentralen 5-HT Speicher auf Spiegel die nicht mehr ausreichend sind für eine adäquate Signalübertragung. Hinzukommt speziell bei Paroxetion, dass es auch anticholinerge Eigenschaften ähnlich den trizyklischen Antidepressiva besitzt, die ebenfalls zu kognitiven Symptomen und Absetzsymptomen beitragen können. Die Absetzsymptomatik tritt in engem zeitlichen Zusammenhang mit dem Absetzen oder der Reduktion eines SSRIs auf und lässt sich durch ein Wieder an setzen des SSRIs in den meisten Fällen innerhalb von Stunden oder wenigen Tagen coupieren. Absetzphänomene treten wesentlich häufiger nach einer Behandlung mit kürzer wirksamen SSRIs auf, insbesondere wenn diese noch einen anticholinergen Wirkanteil wie das Paroxetin besitzen.  Unter lang wirksamen SSRIs, z.B. Fluoxetin, sind Absetzphänomene seltener. SSRIs sollten deswegen nach regelmäßiger Einnahme – wie auch trizyklische Antidepressiva –nur langsam ausschleichend abgesetzt werden.  Ausdrücklich soll darauf hingewiesen werden, dass Absetzphänomene bisher nicht als Hinweis auf eine  abhängigkeitsmachende Wirkung von SSRIs angesehen werden, diese Einschätzung aber weiter strittig bleibt. Die meisten Autoren gehen davon aus, dass sämtliche anderen Abhängigkeitskriterien wie Dosissteigerung, Toleranzentwicklung oder Entstehen eines „typischen Suchtverhaltens " sind nicht zu beobachten sind. Allerdings sind die meisten Studien kurzdauernde Zulassungsstudien (entsprechend dem Interesse der Industrie den gesetzlichen Kriterien zu genügen), Eine endgültige Differenzierung werden erst verwertbare Langzeitdaten liefern.  Je kürzer die Therapiedauer, desto stärker die Absetzfolgen Absetzphänomene nach antidepressiver Therapie werden – obwohl seit Jahrzehnten bekannt – in der ambulanten Praxis häufig übersehen oder fehlinterpretiert. Mit der Einführung der Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) und ihrer breiten Anwendung fand dieses Problem in den 90er Jahren vermehrte Aufmerksamkeit. Die Daten aus den wenigen vorliegenden Studien zeigen, dass die Häufigkeit dieser Ereignisse vor allem mit einer kurzen Halbwertszeit des verwendeten Antidepressivums korreliert. Insbesondere bei Paroxetin und Venlafaxin ist nach längerer Behandlung ein Ausschleichen erforderlich um Absetzsymptome zu vermeiden.  Trotzdem können Absetzphänomene auch nach längerer Behandlung auftreten. Daher gilt grundsätzlich die Empfehlung, die Medikation auszuschleichen.  Bei einer vorübergehenden Nichteinnahme der Medikation bleibt die Wirkstoffkonzentration im therapeutisch erwünschten Bereich. Mehrere Vergleichsstudien zeigen, dass unter Fluoxetin signifikant weniger Absetzfolgen auftreten als unter Paroxetin oder Sertralin. Bereits 1961 berichteten J. C. Kramer et al. über Absetzphänomene bei der Behandlung mit dem trizyklischen Antidepressivum Imipramin. Die Symptome ähnelten denjenigen, wie sie später unter Paroxetin oder Sertralin beobachtet wurden. Trotz der weiten Verbreitung der SSRI in der Therapie affektiver Störungen zeigte eine Umfrage,  dass 72% der Psychiater und nur 30% der Hausärzte über dieses Phänomen informiert waren. "Elektroschock-artige" Parästhesien im Rahmen der SSRI (vor allem Paroxetin)- oder Venlafaxin-"Entzugsbeschwerden" berichtet. Die für Sekunden anhaltenden Blitz- oder Stromschlag-artigen Missempfindungen setzen überwiegend im Kopf- und Nackenbereich ein und können sich dann "wellenartig" auf andere Körperbereiche wie Brust, Arme und Beine ausbreiten. Bewegungen, insbesondere Kopfbewegungen, können die Symptomatik auslösen oder verstärken.   Dr.Alexander Kretzschmar NeuroTransmitter Nr.10/2000, Therapiereport Nr.33, Das Arzneitelegramm berichtet auch über Entzugssymptome bei Neugeborenen,  wenn die Mütter einen SSRI einnahmen.  Außerdem werden dort Hinweise auf Dosissteigerungen gegeben. (a r z n e i - t e l e g r a m m 2 / 9 8) www.arznei-telegramm.de, arznei-telegramm 11/03  2003; 34: 104 Missbrauch von Antidepressiva ist bisher nur in Einzelfällen, fast immer bei Patienten die sonst auch einen Missbrauch von Drogen und Alkohol betreiben, dann oft mit extremen Dosen berichtet. Möglich ist letzteres nur mit einem SSRI oder Velaflaxin. Es ist ein Fall bekannt in dem ein zuvor schon Amphetaminabhängiger Patient zunächst seine Venlaflaxintagesdosis auf 337.5 mg und schließlich sogar auf eine Einzeldosis von 4050-mg steigerte bis er mit Brustschmerzen in die Klinik kam. Sehr hohe Dosen (therapeutisch normalerweise nicht verwendete Dosen) können eventuell ein Amphetaminartiges High erzeugen. Tinsley JA, Olsen MW, Laroche RR, Palmen MA. Fluoxetine abuse. Mayo Clin Proc 1994;69:166-168 S. Pirzada Sattar, M.D.A Case of Venlafaxine Abuse NEJM, Volume 348:764-765 February 20, 2003 Full Text   Nadeem H Bhanji et al., PersistentTARDIVE REBOUND PANIC DISORDER, REBOUND ANXIETY, AND INSOMNIA FOLLOWING PAROXETINE WITHDRAWAL: A REVIEW OF REBOUND-WITHDRAWAL PHENOMENA, Can J Clin Pharmacol Vol 13(1) Winter 2006: e69-e74; Jan 23, 2006

Symptome bei zu raschem Absetzen von trizyklischen Antidepressiva
Gastrointestinale Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfe, Durchfall
allgemeines körperliches Unwohlsein Lethargie, Grippeähnliche Symptome, Kopfschmerzen
Schlafstörungen Schlaflosigkeit, veränderte Träume einschließlich Alpträume
Affektive Symptome Angst, Unruhe, depressive Verstimmung
selten Bewegungsstörungen, Manie, Hypomanie, Arrhythmie, Tachykardie, ventrikuläre Extrasystolen
  1. Delgado PL. Approaches to the enhancement of patient adherence to antidepressant medication treatment. J Clin Psychiatry 2000;61 Suppl 2:6-9.
  2. Thompson C. Discontinuation of antidepressant therapy: Emerging complications and their relevance. J Clin Psychiatry 1998;59:541-8.

Absetzsymptome bei Psychopharmaka- Warum man fast alle ausschleichen und nicht einfach absetzen sollte 

Syndrom

Symptome

Zeitpunkt des Auftretens/Verlauf

nach Absetzen von

SSRI Absetzsymptome Schwindel, Übelkeit, Müdigkeit Kopfschmerzen, Leeregefühl im Kopf, Gangstörungen und Schlafstörungen, Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen, Ängstlichkeit, Dystonien innerhalb der ersten Tage kurz wirkenden SSRI am häufigsten bei Paroxetin
Anticholinerger Rebound Krankheitsgefühl, Magen- Darm- Symptome, Angst, Unruhe  innerhalb der ersten Tage niedrig- oder mittelpotente Neuroleptika und Clozapin,         trizyklische Antidepressiva oder Anticholinergika (abruptes Absetzen)
Rebound Akathisie typische Akathisie (nicht ruhig sitzen können), manchmal nur schwer von psychotischen Symptomen oder Angst zu unterscheiden. innerhalb der ersten Tage/ bildet sich allmählich zurück Neuroleptika oder Anticholinergika,  trizyklische Antidepressiva 
Rebound Parkinsonismus typische Parkinson- Symptome erste Woche Hochpotentes Neuroleptikum und Anticholinergikum zur gleichen Zeit
Absetzdyskinesie choreoathetoide Bewegungen, von Spätdykinesien nicht zu unterscheiden nach 1-4 Wochen/ vorrübergehend/ bei Dauer länger als 3 Monate Diagnose Spätdyskinesie Langzeitmedikation mit hochpotenten Neuroleptika
Entzugsymptome bei Benzodiazepinen (Beruhigungsmitteln). Im Gegensatz zu den oben genannten Absetzsymptomen liegt hier eine Abhängigkeit zugrunde.  Meistens vermehrte Angst und innere Unruhe, Verstimmungen, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Muskelverspannungen, Übelkeit, Erbrechen, Zittern, Herzrasen und Schweißausbrüche. Bei schwereren Entzugsymptomen in  20 Prozent der Patienten, Krampfanfälle, Verwirrtheitszustände, Zittern, verzerrter Wahrnehmung, gesteigerter Empfindlichkeit auf Licht, Geräusche, Gerüche und Berührungen, Gefühle der Unwirklichkeit und der Selbstentfremdung, psychoseartigen Zuständen mit Depressionen, ängstlichen Gefühlen und Halluzinationen. Je nach Kumulation und Halbwertszeit nach Stunden bis 2 Wochen Alle Benzodiazepine auch Muskelrelaxantien wie Tetrazepam bei regelmäßiger Einnahme länger als 3 Wochen

 

Manche Medikamente können Schlafstörungen auslösen, hierzu gehören auch manche wenig oder nicht sedierende Antidepressiva, oft tritt eine Gewöhnung an diese Nebenwirkung ein.
Beispiele für Medikamente  Schlafstörungen auslösen können: Amphetamin, Methylphenidat, Modafinil, Guarana, Ginseng, Pseudoephedrin, Ephedrin, Bupropion, SSRIs (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin), Noradrenalinwiederaufnahmehemmer, wie Reboxetin, Desipramin, Atomoxetin, Dopaminagonisten (Bromocriptin, Levodopa, Pergolid, Pramipexol), Schilddrüsenhormon: Thyroxin

 

Grapefruitsaft und Antidepressiva

Viele Inhaltsstoffe von Grapefruit- Saft  sind Inhibitoren (Hemmer) im Cytochrom P450 System. Das Flavonoid Naringin und Furanocoumarin 6',7'-dihydroxybergamottin deaktivieren CYP-450. Dies mehr im Darm als in der Leber. Der Beginn dieser Deaktivierung ist schnell, er tritt nach einer Stunde eine und hält bereits nach einem Glas 24 Stunden an. Andere Studien fanden eine zusätzliche Hemmung der P450 1A2, 2A6, 2C9, 2C19, 2D6 durch  6',7'-dihydroxybergamottin. 5-10% der Bevölkerung haben kein P450 2D6. Diese Patienten können auf Nefazodon und Trazodon mit Angst reagieren weil ein Abbauprodukt das angstauslösend ist (Meta-Chlorophenylpiperazin) und das normalerweise mit 2D6 verstoffwechselt wird in erhöhter Konzentration vorhanden ist. Die selben Patienten sprechen auch nicht auf Kodein an, da dieses den 2D6 Metabolismus zu Morphin benötigt um zu wirken.  Fluoxetin und Fluvoxamin kann bei diesen Patienten ebenfalls schlechter abgebaut werden und es kann so zu höheren Serumspiegeln und damit vermehrten Nebenwirkungen kommen. Grapefruit- Saft kann alle diese Mechanismen verstärken oder auch überhaupt erst auslösen. 8% der Menschen haben übrigens doppelte Gene die 2D6 produzieren. Damit können bei ihnen bei den genannten Medikamenten erniedrigte Spiegel  und damit Wirkungslosigkeit in der üblichen Dosis resultieren. Siehe auch Tabelle unten.

 

 

Genetische Polymorphismen im Arzneimittelmetabolismus- Eine Ursache für Überdosierungen und vermehrte Nebenwirkungen
Enzym Häufigkeit defizienter Metabolisierer bei Europäeren Beispiele für metabolisierte Arzneimittel
CYP 2D6 5-10% Psychopharmaka: Amitriptylin, Desipramin, Doxepin, Imipramin, Clomipramin, Nortriptylin, Maprotilin, Mianserin, Fluvoxamin, Paroxetin, Citaprolam- Metabolit, Venlafaxin Perphenazin, Promethazin, Risperidon, Thioridazin, Haloperidol,

Auch diverse Antiarrhytmika, Betablocker, Antiemetika, Opioide

CYP 2C9 2% Phenytoin, Tolbutamid, Diclophenac, Losartan,
CYP 2C19 2-5% Moclobemid, Citaprolam, Imipramin, Clomipramin, Diazepam- Metaboliten, Omeprazol, Lansoprazol, Mephenytion
Nach Fromm et al. Impact of P450 genetic polymorphism on the first-pass Extraction of cardiovakular and neuroactiv drugs, Advanced Drug Delivery Reviews, 1997, Genaueres siehe Kapitel  Wechselwirkungen

 

  nach Angst- und Zwangsstörungen (EB) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Wichtige unerwünschte Wirkungen Wichtige Kontraindikationen bzw. Anwendungsbeschränkungen Wichtige Wechselwirkungen
Antidepressiva NSMRI   Imipramin, Clomipramin , Sedierung, Blutdruckabfall, Harnverhalten, anticholinerge Wirkungen  (Mundtrockenheit, Sehstörungen,  Verstopfung, Verwirrtheit, Delir,  Harnverhaltung Tremor), Gewichtszunahme, Leber- und Nierenschäden  -EKG-Veränderungen, Sexualstörungen, zerebrale Krampfanfälle,- Engwinkelglaukom Myokardinfarkt, AV-Block II° und III°, Herzinsuffizienz, Erregungsleitungsstörungen, Prostatahypertrophie, Epilepsie, Intoxikationen mit ZNS-dämpfenden Substanzen - ZNS-dämpfende Psychophar-z.B MAO-Inhibitoren,  chinidinähnliche Antiarrhytmika, anticholinerg wirkende Arzneimittel, enzyminduzierende Substanzen (z. B. Carbamazepin,Phenobarbital) Antihypertensiva
SSRI   z.B. Fluoxetin,  -Fluvoxamin, Paroxetin,Sertralin,Citaprolam  Übelkeit, Erbrechen, Unruhe, Angst, Kopfschmerzen, Gewichtsabnahme, gestörte Sexualfunktion, Augendruckerhöhung??Austral. Adv. Drug React. Bull. 2001; 20: 3
COSTAGLIOLA, C. et al.: Brit. J. Ophthalmol. 1998; 82: 976-9
HEBEL, S. K. et al. (Hrsg.): „Drug Facts and Comparisons”, St. Louis (USA), Januar 2000, Seite 918-28
Schwere Nierenfunktionsstörungen, Leberfunktionsstörungen, Epilepsie, Diabetes mellitus Intoxikationen mit ZNS-dämpfenden Substanzen u. a. Herz- oder Ateminsuffizienz, ZNS-dämpfende Psychopharmaka, trizyklische Antidepressiva, Tryptophan, Diazepam, Lithium, Digitoxin,-Warfarin u. a. Irreversible MAO-Inhibitoren 2 Wochen vor der Behandlung absetzen; nach einer SSRI-Behandlung irreversible MAO-Inhibitoren frühestens nach 1–5 Wochen (je nach Präparat) einsetzen
  reversibler MAO-A-Inhibitor Moclobemid Unruhe, Schlafstörungen, Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, Sedierung, Schwindel, gastrointestinale Beschwerden Übelkeit u.a. Schwere Lebererkrankungen Pethidin, Selegelin, Clomipramin, Cimetidin
Benzodiazepine      
mittlere Wirkdauer: Alprazolam, Lorazepam, Bromazepam Clotiazepam, Metaclazepam Oxazepam

lange Wirkdauer: Chlordiazepoxid, Clobazam, Diazepam, Dikaliumclorazepat, Nordazepam, Prazepam

Sedierung, Schwindel, Reaktionsverminderung, Gedächtnis-, Sprachstörungen,  Ataxie, Muskelschwäche, Atemdepression, Suchtentwicklung Medikamenten-, Drogen- oder Alkoholabhängigkeit, Myasthenia gravis,  akutes Engwinkelglaukom   ZNS-dämpfende Psychopharmaka, Muskelrelaxan zien, Cimetidin, Antihypertonika u. a.
 
5-HT 1A -Agonist Buspiron   Benommenheit, Übelkeit, Kopfschmerzen,   Nervosität, Schwindelgefühl, Erregung u. a. Schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen, akutes Engwinkelglaukom, Myasthenia gravis u. a. MAO-Inhibitoren. Keine ausreichenden Erfahrungen über die gleichzeitige Einnahme mit anderen ZNS-wirksamen Medikamenten, Antihypertensiva, Antidiabetika, Antikoagulanzien, Kontrazeptiva, Herzglykoside u. a.

 

Nicht sedierend Antidepressiva  mit kaum sedierender Komponente für gehemmt-depressive Symptome Antidepressiva mit gering bis mäßiger sedierender Komponente für gehemmt-depressive Symptome Antidepressiva mit sedierender Komponente für agitiert-ängstliche depressive Syndrome
Tranylcypromin Moclobemid Imipramin Doxepin
  Fluoxetin Clomipramin Amitriptylin
  Fluvoxamin Dibenzepin Mirtazapin
  Paroxetin   Nefazodon
  Venlafaxin   Amitriptylinoxid
  Viloxazin   Trimipramin
  Desipramin   Mianserin
  Nortriptylin   Trazodon
  Citaprolam   Maprotilin
  Sertalin  
  Reboxetin  
Sedierung kann erwünscht sein, wenn eine schlafanstoßende beruhigende Wirkung erwünscht ist. Negativ ist dabei die Beeinträchtigung der Konzentration und Aufmerksamkeit im Straßenverkehr und bei der Arbeit.

 

 

Einteilung der Antidepressiva nach dem Rezeptorangriffspunkt
Tri-und tetrazyklische Antidepressiva (TZA, TeZA)
Monoaminooxidase-Hemmer (MAOH)
irreversibel unselektiv z. B. Tranylcypromin
reversibel, selektiv: Moclobemid (RIMA)
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRl) .
Fluvoxamin, Fluoxetin, Paroxetin, Citaprolam, Sertralin
Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer
Reboxetin
Duale Antidepressiva
Venlafaxin (SNRI) dualer Serotonin und Noradrenalin- Wiederaufnahme-Hemmer siehe auch Evidence of the Dual Mechanisms of Action of Venlafaxine
Mirtazapin (NaSSA)noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum
Nefazodon (DAS) dual-serotonerges Antidepressivum

 

 

Abbruchraten in Vergleichstudien SSRI vs andere neuere Antidepressiva
 

Anzahl der

Abbruchraten (%)

Vergleich

Studien

Patienten

Gesamt

Nebenwirkungen

Fehlende Wirkung

SSRI vs

10

1154

24

9

5.3

Venlafaxin

 

1160

25

11

3.6

SSRI vs

4

596

31

13

2.2

Mirtazapin

 

608

29

14

2

SSRI vs

6

631

17

6.7

4.1

Bupropion

 

623

14

6.7

3.1

Bei ähnlicher Wirksamkeit der Antidepressiva der 2. Generation empfehlen die Autoren bei der Auswahl andere Gesichtspunkte wie Kosten, Unterschiede im Nebenwirkungsprofil, Beginn der Wirkung etc. für die Auswahl zu nutzen. G Gartlehner  Richard A. Hansen; Timothy S. Carey; Kathleen N. Lohr; Bradley N. Gaynes; Leah C. Randolph. Discontinuation rates for selective serotonin reuptake inhibitors and other second-generation antidepressants in outpatients with major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. International Clinical Psychopharmacology 2005 20: 59-69. Abstract HTML PDF (119 K)

 

Antidepressiva-Typ

Wiederaufnahmehemmung   

Rezeptorenblockade

NA

5 HT

DA

alpha1

alpha2

5HT2

H1

Ach

DA

1.TCA
Imipramin-Typ

++

++

-

++

-

++

++

++

-

Trimipramin

-

-

-

+++

-

++

++

++

++

2.SSRI
Fluoxentin-Typ

-

++

-

-

-

+

-

-

-

3.DAS
Nefazodon-Typ

+(+)

++

-

+

-

++

+

+

+

4.NARI
Reboxetin-Typ

+++

-

-

-

-

-

-

+

-

5.SNRI
Venlafaxin-Typ

++

+++

-

-

-

-

-

-

-

6.NASSA
Mirtazapin-Typ

-

-

-

-

+++

+++

-

-

-

7.Phyto AD
Johanniskrauttyp

+

+

+

-

-

-

-

-

-

+ schwach ++ mäßig +++ stark - keine

 

pol6.jpg (28237 Byte)

 

Bedeutung der Rezeptoren für die Nebenwirkungen

Wiederaufnahmesysteme
NA-Wiederaufnahme
  • Verstärkung der Effekte von Sympathomimetika (auch in Nasentropfen -spray  und "Kreislaufmitteln"
  • Herzklopfen
  • Blutdrucksteigerung oder Blutdrucksenkung
  • Unruhe, Zittern
  • Erektions- bzw. Ejakulationsstörungen
5 HT- Wiederaufnahme
  • Magen- Darm- Störungen, Übelkeit, Erbrechen
  • Unruhe, Schlafstörungen 
  • Appetitminderung, Gewichtsabnahme
  • Kopfschmerzen
  • Sexuelle Funktionsstörungen
Rezeptorenblockade oder Wirkung auf Rezeptor
M-
  • trockener Mund
  • verschwommenes Sehen, Akkomodationsstörungen
  • Sinustachykardie
  • Verstopfung
  • Harnverhaltung, Blasenentleerungsstörungen
  • Gedächtnisstörungen
H1
  • Sedation, Müdigkeit, Schläfrigkeit
  • Verstärkung anderer zentral dämpfender Substanzen
  • Gewichtszunahme (?)
alpha 1
  • Orthostase, Blutdrucksenkung
  • Schwindel, Benommenheit, Sedation
  • Reflextachykardie (+a2-Blockade?)
  • Verstärkung der Wirkung anderer alpha1-Blocker
D2/D3
  • Extrapyramidale- Bewegungs- Störungen
  • Prolaktinerhöhungen
  • sexuelle Funktionsstörungen
5-HT2
  • Appetitzunahme, Gewichtszunahme
  • Blutdrucksenkung
  • leichte Sedierung
  • Zunahme der Tiefschlafphase
  • Wirkung auf Negativ Symptomatik bei Psychosen ?
5-HT
  • Antiemetische Wirkung (gegen Übelkeit)
  • Anxiolyse (Angstlösend) ?

Bezüglich der Serotonirezeptoren gibt es große Unterschiede in Bezug auf das Wirk- und Nebenwirkungsprofil. 5-HT1A Rezeptoren spielen wohl eine große Rolle bei Depression, Angst und Negativsymptomatik, nach neueren Untersuchungen spielen 5-HT1A-Rezeptor eine wichtige Rolle, um die neuronalen Stammzellen zur Zellteilung zu veranlassen. Hierdurch kann die Hippocampuszellschädigung, die für einen Teil der Negativsymptome verantwortlich gemacht wird, eventuell rückgängig gemacht werden. Science (2003: 301: 805-809)  5-HT2C Rezeptoren sind eventuell für die Gewichtszunahme und die Verbesserung der extrapyramidal motorischen Nebenwirkungen bei Atypika mit verantwortlich.
 

Wahrscheinlichkeit von Wechselwirkungen ausgewählter Antidepressiva mit anderen Medikamenten

Fluvoxamin > Fluoxetin > Paroxetin > Johanniskraut > Nefazodon > Sertalin > Citaprolam > Mirtazapin > Venlafaxin

 

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Selective serotonin reuptake Hemmer (SSRI) inm Vergleich zu  Trizyklischen  Antidepressiva  (TCA)   (Metaanalyse evidence based)

Originaltabelle in evidence based medicine Evidence-Based Mental Health 1998 May; 1: 50 und Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for major depression. Part I. Evaluation of the clinical literature. Ottawa (ON): Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment, 1997 Aug. Report 3E.

Outcomes   (Abkürzungen unten erklärt)

SSRI
weighted EER  

TCA
weighted CER  

RRR (95% CI)

Weighted ARR

NNT (CI)

Mundtrockenheit

21%

55%

61%
(54 to 66)

34%

3
(3 to 4)

Verstopfung

10%

22%

46%
(33 to 56)

12%

9
(7 to 13)

Schwindel

13%

23%

45%
(30 to 56)

10%

10
(8 to 16)

Übelkeit

22%

12%

83%
(53 to 119)

10%

11
(8 to 15)

Durchfall

13%

5%

130%
(17 to 355)

8%

13
(8 to 59)

Angst

13%

7%

77%
(18 to 165)

6%

16
(10 to 53)

Agitation

14%

8%

66%
(-6 to 195)

5%

19
(10 to 437)

Schlaflosigkeit

12%

7%

60%
(25 to 105)

4%

22
(15 to 46)

Nervosität

15%

11%

44%
(9 to 91)

3%

29
(17 to 99)

Kopfschmerzen

17%

14%

31%
(12 to 53)

 

33
(19 to 127)

EER=experimental group, CER= controls, Relative risk reduction is the percent reduction in events in experimental group (EER) compared to controls (CER), The ARR is the absolute arithmetic difference in the risk of the adverse outcome between control group (CER) and experimental group (EER), Confidence interval: The CI is the range within which we would expect the true value of a statistical measure to lie. It is usually accompanied by a percentage value that shows the level of confidence that the true value lies within this range. For example, for an NNT of 10 with a 95% CI of 5 to 15, we would have 95% confidence that the true NNT value was between 5 and 15.  NNT= numbers needed to treat um ein Krankheitsereignis zu verhüten.

 

 

 

Hohe "amerikanische Dosen" bringen oft  keine statistisch belegbare bessere Wirkung aber mehr Nebenwirkungen. Die Tabelle unten zeigt allerdings nur die Patienten die von Anfang an bei einer bestimmten Dosis blieben, Therapieabbrüche und Umstellungen wurden als Therapieversager gewertet, wenn man nur die "protocol completers" also die, die bis zum Ende der Studie weiterbehandelt wurden nimmt  stieg die Erfolgsrate von 60% bei niedrigen Dosen auf  76% bei den höchsten Dosen.

Bollini P, Pampallona S, Tibaldi G, et al. Effectiveness of antidepressants. Meta-analysis of dose-effect relationships in randomised clinical trials. Br J Psychiatry 1999 Apr; 174: 297-303.
Dosis (mg/d Imipramin equivalent) Patienten die Besserung zeigen (95% CI)
Placebo
<100
100-200
201-250
>250
35%
46%
53%
46%
48%
25 to 44
37 to 55
48 to 59
35 to 58
37 to 60
Dosis (mg/d Imipramin equivalent) Nebenwirkungsrate (events/Woche) (CI)
Placebo
<100
100-200
201-250
<250
0.22
0.22
0.30
0.36
0.48
0.13 to 0.33
0.13 to 0.33
0.21 to 0.39
0.23 to 0.52
0.32 to 0.67

The CI is the range within which we would expect the true value of a statistical measure to lie. It is usually accompanied by a percentage value that shows the level of confidence that the true value lies within this range. For example, for an NNT of 10 with a 95% CI of 5 to 15, we would have 95% confidence that the true NNT value was between 5 and 15.  NNT= numbers needed to treat um ein Krankheitsereignis zu verhüten.

 

 

 

Antidepressiva, Besonderheiten im Alter
  1.   Depression sind bei Alten Menschen oft mit körperlichen Erkrankungen verbunden; manchmal kann eine Depression den Beginn einer Demenz anzeigen, manchmal sind die Symptome einer Depression im Alter einer Demenz zum verwechseln ähnlich (depressive Pseudodemenz).  Wegen der häufigen Begleiterkrankungen gelten besondere Richtlinien.

  2. Häufige Auslöser sind körperliche Erkrankungen, und kritische Lebensereignisse wie Tod des Partners, Vereinsamung und Einschränkung der Mobilität mit entsprechender Einschränkung der Lebensqualität in der täglichen Aktivität.

  3. Depressionen verschlechtern die Prognose und den Verlauf körperlicher Erkrankungen erheblich und bedürfen deshalb gerade im Alter einer Behandlung.

  4. Der Verlauf der depressiven Erkrankung im Alter unterscheidet sich nicht wesentlich vom Verlauf im jüngeren Lebensalter, ohne Behandlung besteht aber eine höhere Tendenz zur Chronifizierung. Untersuchungen belegen, dass im Langzeitverlauf von Depressionen im Alter in über 60 Prozent der Fälle bei adäquater Therapie eine Gesundung zu erwarten ist.

  5.   SSRI, Venlafaxin, Mianserin, Mirtazapin, Trazodon sind sicherer und besser verträglich als TZA. Ihre Wirksamkeit auch im Alter ist wahrscheinlich, aber bisher schlechter belegt als für TZA. 

  6. Behandlung mit TZA im Alter setzt vor Behandlungsbeginn ein EKG voraus. Ggf. auch eine urologische und augenärztliche Untersuchung. Bei einer Demenz sollte wegen der anticholinergen Wirkung auf TZA verzichtet werden.

  7. SSRI können möglicherweise im Alter eine Osteoporose verschlimmern, dies gilt für TZA eher nicht. Bei Gabe von SSRI im Alter sollte deshalb besonders auf eine Osteoporosebehandlung, und ausreichende Sonne und Bewegung geachtet werden, beides bessert auch die Depression. (Arch Intern Med. 2007;167:1240-1245)

  8. Es wird mit niedrigeren Anfangsdosen begonnen, und langsamer die Dosis gesteigert. Ob niedrigere Dosen insgesamt ausreichen ist weiter offen.

  9. Bei ausgeprägten Nebenwirkungen wird die Plasmakonzentrationen der TZA bestimmt, wie bei anderen Medikamenten kann es auch hier im Alter durch Stoffwechselveränderungen schneller zu einer Überdosierung kommen.

  10. Besonders bei vorhandenem geistigem Abbau sind die anticholinergen zentralnervösen Nebenwirkungen mancher AD (zentrales anticholinerges Symtom mit Delir, Verwirrtheits- und Desorientiertheitszuständen, s. )  auch bei üblichen Dosen möglich.

  11. Von den TZA werden deshalb die sekundären Amine (Nortriptylin, Desipramin) wegen besserer Verträglichkeit zu bevorzugt (weniger anticholinerge Wirkungen).

  12. Abschließend: Ungefähr 10% aller Menschen über 60 leiden an behandlungsbedürftigen Depressionen. Viele Studien beweisen inzwischen, dass depressive Männer ein etwa 3- fach und depressive Frauen ein etwa 2- fach erhöhtes Sterblichkeitsrisiko haben. Nur bei wenigen werden die Depressionen behandelt. Wenn sie behandelt werden, erhalten sie am wahrscheinlichsten nur eine niedrige Dosis eines trizyklischen Antidepressivums. Depressionen im Alter unterscheiden sich hinsichtlich Ursachen, Symptomen und Behandlungserfolg von den Depressionen bei jüngeren Menschen. Meist werden diese Depressionen durch begleitende körperlicher Erkrankungen kompliziert. Depressive Syndrome im Alter müssen in einem Kontext wachsender sozialer, körperlicher und neurophysiologischer Unterschiede im Zusammenhang mit dem Alterungsprozess gesehen werden. Wichtig in diesem Rahmen sind Veränderungen der unmittelbaren sozialen Kontakte (Verwitwung, Berentung, mangelnde Mobilität u.a.), eine erniedrigte Schwelle für eine kortikales Arousal, eine Dekompensation wichtiger homeostatischer Prozesse und begleitende körperlicher Erkrankungen. All dies sind Faktoren, anfälliger für die Erkrankung an einer Depression machen.  Alte Menschen sind anfälliger für die Nebenwirkungen von Antidepressiva. Dies ist ein Grund ihnen häufiger niedrigere Dosen zu verordnen. Es gibt auch Hinweise, dass im Alter niedrigere Dosen (geringere Stoffwechselrate, Veränderungen im Köperfettverhältnis) ausreichen, wirklich erwiesen ist dies allerdings nicht. Alte Menschen sprechen später auf Antidepressiva an als jüngere. Die The Cochrane Library, Issue 2, 2001 identifiziert 17 verwertbare Studien zur Effektivität von Antidepressiva im Alter im Vergleich zu Placebo. Dabei zeigten alle Gruppen von Antidepressiva eine vergleichbare Effizienz im Alter. Für TZA liegen ausreichende und gute Daten in den üblichen Dosen vor. Allerdings stehen die Daten bezüglich der SSRI und MAOI auf eher schwachen Beinen. TZA haben im Alter bekanntlich besondere Risiken. Mehr Studien sind hier dringend erforderlich. Ausreichende Studien um die Wirksamkeit von niedrigdosierten TZA nachzuweisen liegen allerdings nicht vor. Dass SSRI im Alter möglicherweise eine Osteoporose verschlimmern können, bedarf weiterer Abklärung in Studien, sollte aber vorsichtshalber berücksichtigt werden.

 

 

Veränderungen der Pharmakokinetik bei den   Antidepressiva im Alter

Substanz Plasmaspiegel Halbwertszeit (t½) im Alter verglichen mit jungen Patienten  Dosisverminderung erforderlich 
Lithium Anstieg 20 -> 40 +++
Amitriptylin Anstieg 16 -> 22 +++
Clomipramin Anstieg   +++
Desipramin Anstieg 34 ->75 +++
Doxepin Anstieg   +++
Imipramin Anstieg 19 ->24 +++
Maprotilin Anstieg 30 ->22 +++
Nortriptylin Anstieg 27 ->40 +++
Trimipramin Anstieg   +++
Sertralin Anstieg Anstieg +
Citralopram keine Veränderung Anstieg +
Fluoxetin keine Veränderung, aber Wechselwirkungen beachten Anstieg +
Fluvoxamin Anstieg Anstieg +
Paroxetin keine Veränderung Anstieg +
Venlafaxin Anstieg Anstieg (+)
Reboxetin keine Veränderung Anstieg (+)
Mirtazapin Anstieg Anstieg (+)
Nefazodon keine Veränderung keine Veränderung +
Moclobemid Anstieg Anstieg +

 

 

 

Tödliche Nebenwirkungen resultieren überwiegend aus der Einnahme von sehr hohen Dosen in suizidaler Absicht. 4-7% aller Suizide geschehen durch eine Überdosis von Antidepressiva. Todesursachen können aber auch Herzrhythmusstörungen, epileptische Anfälle und serotonerge Syndrome sein. Die alten trizyklischen Antidepressiva  haben hier wesentlich höhere Risiken, Häufigkeitszahlen sind in der Tabelle unten erkennbar.
  • 80% der Todesfälle durch Antidepressiva gehen auf Suizide zurück, ein Grund das Suizidrisiko bei der Verordnung zu bedenken. Bei 66% wurde ausschließlich ein bestimmtes trizyklisches Antidepressivum eingenommen.
  • Selektive- Serotonin- Wiederaufnahme- Hemmer (SSRI) sind in der Überdosis wesentlich sicherer als trizyklische Antidepressiva, Todesfälle unter SSRIs geschehen meist (90%) in Kombination mit anderen Medikamenten, meist mit trizyklischen Antidepressiva. Die Kombination von SSRI und trizyklische Antidepressiva bei therapieresistenten Patienten oder Patienten, die zusätzlich einer Sedierung bedürfen ist deshalb besonders überwachungspflichtig.  
  • Todesfälle durch Antidepressiva sind besonders häufig bei Drogen- oder Alkoholabhängigen.
    SURVJIT CHEETA et al., Antidepressant-related deaths and antidepressant prescriptions in England and Wales, 1998–2000, Br J Psychiatry 2004 184: 41-47. [Abstract] [Full Text
     

Todesfälle pro Million Verschreibungen durch Antidepre nach dem British National Formulary classes im Verlauf der letzten 15 Jahre

Medikament Anzahl der Rezepte in Tausend Summe der Todesfälle Todesfälle/Million Verschreibungen (95% CI)
Trizyklische Antidepressiva und verwandte Medikamente: 74 598 2598 34.8 (33.5 to 36.2)
  Desipramin     45 9 200.9 (92.0- 381.6)
  Amitriptylin 23 844 906 38.0 (35.5 - 40.5)
  Imipramin  3 354 110 32.8 (27.0 - 39.5)
  Doxepin  1 587 40 25.2 (18.0 - 34.3)
  Trimipramin  2 370 39 16.5 (11.7 - 22.5)
  Clomipramin  4 315 54 12.5 (9.4 - 16.3)
  Nortriptylin  1 269 7 5.5 (2.2 - 11.4)
  Maprotilin    201 1 5.0 (0.1 - 27.7)
  Trazodon  2 753 11 4.0 (2.0 -7.1)
  Mianserin    922 3 3.3 (0.7 - 9.5)
  Mirtazapin    324 1 3.1 (0.1 - 17.2)
Serotonerge Medikamente 47 329 77 1.6 (1.3 - 2.0)
  Venlafaxin  2 570 34 13.2 (9.2 - 18.5)
  Fluvoxamine    660 2 3.0 (0.3 - 10.9)
  Citaprolam  2 603 5 1.9 (0.6 - 4.5)
  Sertralin  5 964 7 1.2 (0.5 - 2.4)
  Fluoxetin 19 926 18 0.9 (0.5 - 1.4)
  Paroxetin 15 031 11 0.7 (0.4 - 1.3)
  Nefazodon    576 0 0 (0 - 6.4)
Monoaminooxidase Hemmer  1 203 24 20.0 (12.8 - 29.7)
  Tranylcypromin    367 16 43.6 (25.0 - 70.9)
  Moclobemid    365 2 5.5 (0.6 - 19.8)
Andere Antidepressiva:  2 523 1 0.4 (0 - 2.2)
  Flupentixol  2 320 1 0.4 (0 - 2.4)
  Tryptophan     28 0   0 (0 -133.3)
  Reboxetin    175 0  0 (0 - 21.1)
Lithium  5 106 37 7.2 (5.1 - 10.0)
Fatal toxicity of serotoninergic and other antidepressant drugs: analysis of United Kingdom mortality data, Nicholas A Buckley and Peter R McManus, BMJ 2002; 325: 1332-1333. [Full text] [PDF]  
Ergänzend sei angefügt, dass in den Niederlanden Nefazodon derzeit vom Netherlands Medicine Assessments Board untersucht wird, weil weltweit 26 Fälle schwerer Leberschäden und einige Todesfälle dadurch bekannt wurden, in Schweden soll das Medikament vom Markt genommen worden sein. Primary Care Journal Watch, Issue No.69, Nov 2002
Die Diskussion ob bestimmte Antidepressiva Suizide besser verhüten als andere, oder ob gar bestimmte Antidepressiva das Suizidrisiko erhöhen ist noch nicht abgeschlossen. Diskutiert wird dies immer wieder für die antriebsteigernden Antidepressiva, auch für SSRI. Die Daten sind widersprüchlich. Anfälle hatten in einer Untersuchung zur suizidalen Einnahme 7/51 (14%) der Patienten mit einer Venlafaxinüberdosis (alle Patienten hatten  =900 mg oder mehr eingenommen. Unter TZA-Überdosis waren Anfälle 4x häufiger.  SSRIs, (allerdings nicht Venlafaxin), führten bei Überdosen seltener zu verlängerten QRS Intervallen > oder =100 ms.  Ein Aufenthalt auf der Intensivstation war bei SSRI deutlich seltener erforderlich als unter TZA und Venlafaxinüberdosis. SSRI verursachen allerdings häufiger ein Serotoninsyndrom. Bei Patienten mit Suizidrisiko sollte deshalb nach Möglichkeit eher ein SSRI als ein TZA oder Venlafaxin verabreicht werden. Whyte IM, Dawson AH, Buckley NA.Relative toxicity of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors in overdose compared to tricyclic antidepressants. QJM. 2003 May;96(5):369-74.  siehe auch Edwards, J G. (1995). Suicide and antidepressants. BMJ 310: 205-206 [Full text],Whyte, I., Buckley, N., Carter, G. (1995). Antidepressants and suicide. BMJ 311: 55-55 [Full text] ,House, A., Sheldon, T., Freemantle, N. (1995). Study is based on unproved assumptions. BMJ 311: 55-55 [Full text],Gram, L. F, Kragh-Sorensen, P., Isacsson, G., Bergman, U. (1995). Study did not consider treatment efficacy. BMJ 311: 55-56 [Full text] ,Bernadt, M., Hammill, R. (1995). Study's conclusion is unwarranted. BMJ 311: 56-56 [Full text] Freemantle N, House A, Song F, Mason JM, Sheldon TA. Prescribing selective serotonin reuptake inhibitors as strategy for prevention of suicide. BMJ 1994;309:249-53. Full Text  D. Healy, C. Whitaker Antidepressants and suicide: risk-benefit conundrums J Psychiatry Neurosci 2003;28(5):331-37 [abstract / résumé in HTML / full text in PDF]Y.D. Lapierre, Suicidality with selective serotonin reuptake inhibitors: Valid claim? J Psychiatry Neurosci 2003;28(5):340-7. abstract / résumé in HTML / full text in PDF]

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Wie Wissenschaftler berichten, gebe es in Deutschland mindestens 200.000 schwere Fälle von Medikamenten-Nebenwirkungen pro Jahr. Davon endeten 12.000 bis 16.000 tödlich, so der ehemalige Direktor des Instituts für Klinische Pharmakologie am Zentralkrankenhaus Bremen, Peter Schönhöfer. Das Statistische Bundesamt in Wiesbaden zählte im vergangenen Jahr 7772 Verkehrstote.

Außerdem verursachten Nebenwirkungen jährliche Kosten in Milliardenhöhe, berichtete die Arbeitsgemeinschaft der Verbraucherverbände (AgV) bei der Vorstellung eines neuen "Medikamenten-Kursbuchs". Der Bundesfachverband der Arzneimittel-Hersteller in Bonn kritisierte die Todeszahlen als "unseriöse Hochrechnung".

Schönhöfer hat mit seinem Team seit 1985 die Nebenwirkungen von Medikamenten in den vier Bremer Zentralkrankenhäusern erfasst und auf ganz Deutschland hochgerechnet - eine nicht unbedingt ganz exakte Vorgehensweise. "Vier Krankenhäuser des kleinsten Bundeslandes können nicht als repräsentative statistische Grundlage für ganz Deutschland gelten", kritisierte daher auch der Verband der Arzneimittel-Hersteller.

Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern belege die Bundesrepublik einen mittleren Platz, sagte Schönhöfer. "Andere Studien haben gezeigt, dass etwa ein Drittel bis die Hälfte der durch Arzneimittel bedingten Todesfälle durch Aufklärung, Information und sachgerechte Medikamenten-Auswahl vermieden werden könnten."

Nach Angaben von AgV-Gesundheitsreferent Thomas Isenberg gehen Studien zufolge jährlich etwa 300.000 Krankenhaus-Einweisungen in Deutschland auf das Konto von Neben- und Wechselwirkungen von Medikamenten. "Im vergangenen Jahr wären dies immerhin rund sechs Prozent aller Einweisungen mit Folgekosten von bis zu 1,5 Milliarden Mark", so der Verbraucherschützer.

Zu berücksichtigen ist, dass dabei freiverkäufliche Arzneimittel von von Aspirin bis auch zu manchen pflanzlichen Präparaten ebenfalls nicht unerheblich beteiligt sind. Moderne Antidepressiva gehören dabei zu den sichersten Arzneimitteln, vorausgesetzt sie werden bei korrekter Dosis und Indikation unter Beachtung der Kontraindikationen verordnet und nach Verordnung eingenommen.

 

 

Bewegungsstörungen durch Medikamente 
Tardive Syndrome, Parkinson-Syndrom, Frühdyskinesien
Dopamin-Rezeptorblocker (DRB): Magen-Darm-Mittel wie Metoclopramid (z. B. Gastrosil®, Gastro-Timelets® retard, Paspertin®, Cerucal®, Gastronerton®, Gastrotranquil®)Neuroleptika mit Ausnahme von Clozapin (z.B. Leponex®, Elcrit®, colzapin Neuraxpharm®), Antiemetika/Antivertiginosa wie Trifluperazin (Psyquil®) Kalziumantagonisten vom Flunarizin/Cinnarizin-Typ (Akutdyskinesien, nur vereinzelt):Flunarizin (z. B. Sibelium®); Cinnarizin (z. B. Stutgeron®, Cinnacet®); weitere Medikamente (vereinzelt): Antiarrhythmikum Flecainid (Tambocor®); Anxiolytikum Buspiron (Bespar®); Appetitzügler; Sympathomimetikum Norpseudoephedrin (Amorphan®);Antiadipositum®, Mirapront®); ß-Sympathomimetikum Clenbuterol (Contraspasmin®, Spiropent®)
Parkinson-Syndrom, Frühdyskinesien, inkl. Akathisie, keine tardiven Syndrome         
Dopamin-Speicherentleerer: • Reserpin (z.B. Adelphan-Esidrix®, Barotonal®, Bendigon®, Briserin®, Darebon®, Disalpin®,   Durotan®, Modenol®, Resaltex®, Triniton®) Tetrabenazin (Nitoman®) Alphamethyl-Parathyrosin  Alpha-Methyldopa (Presinol®, Sembrina®), nur vereinzelt, auch Besserung von Parkinson beschrieben
Akute choreoathetotische Syndrome
Anticholinergika:  Trihexphenydil (Artane®), Chorea (insbesondere bei hochdosierter Therapie der Dystonie)  „zentrales anticholinerges Syndrom" in der Anästhesie und Intensivmedizin, Antidepressiva:   Serotonin-Wiederaufnahmehemmer: Fluoxetin (z. B. Fluctin®); Fluvoxamin (z.B. Fevarin®); Paroxetin (Seroxat®, Tagonis®); Sertralin (Gladem®);  Trizyklika (vereinzelt): Amitryptilin (z. B. Saroten®); Doxepin (z. B. Sinquan®, Aponal®); Trazodon (Thombran®) Antiepileptika:  Carbamazepin, Phenytoin vorwiegend bei toxischen Spiegeln, Antihistaminika bei Kindern, Antimalariamittel (Chloroquin),Dopamimetika, Psychostimulantien:  bei Parkinson-Patienten unter L-Dopa, (besonders Retard-Präparate) (z. B. Madopar® Depot, Nacom retard®); Apomorphin, Lisurid (Dopergin®); Bromocriptin (Pravidel®); Pergolid (Parkotil®),  Psychostimulantien: Pemolin (z. B. Tradon®); Methylphenidat (Ritalin®); Fenetyllin (Captagon®); Amfetaminil orale Kontrazeptiva, weitere Pharmaka (vereinzelt): Methysergid (z. B. Deseril®); Fenfluramin (Ponderax® ret); Mefenaminsäure (Parkemed®, Ponalar®); Amiodarone (Cordarex®); Etoposid (Vepesid®); H2-Blocker wie Cimetidin; Antihistaminika wie Mebhydrolin (Omeril®)
Tremor
fast alle Psychopharmaka, insbesondere:  Lithium (25% aller Behandelten)  Tri- und tetrazyklische Antidepressiva, Sympathomimetika: Theophyllin-Derivate, Antiepileptika (insbesondere Valproat!) Schilddrüsenmedikamente, Antiphlogistika: Diclofenac, Immunsuppressiva: Methotrexat, Ciclosporin, andere Substanzen: Alkohol, Yohimbin, Chinidin, Fendilin, Guanethidin, Amiodaron, u.a
Myoklonus
Tri- und tetrazyklische Antidepressiva, Lithium, Etomidate, Kortikosteroide, Diclofenac, INH,  Diethylcarbamazin, Piperazin, Dopamimetika
Andres O.Ceballos-Bauman Tardive Dyskinesien und medikamentöses Parkinson-Syndrom NeuroTransmitter 9 ·2000

 

Je höher die Zahl,  umso weniger toxisch ist die Substanz.  Power, Hackett et al.: Antidepressant Toxicity and the Need for Identification  and concentration monitoring in overdose Clin Pharmacokinet (1995). 29 (3), 154-171 bei Ratten orale LDw = mittlere letale Dosis(mg/kg) dividiert durch ungefähre tägliche klinische Dosis (mg/kg)
Citaprolam 2186
Sertralin 2043
Fluoxetin 1582
Mianserin  828
Fluvoxamin 818
Paroxetin 748
Clomipramin 515
Venlafaxin 470
Maprotilin 336
Desipramin 188
Trazodon 173
Imipramin 135
Amitriptylin 106
Nefazodon 89
Doxepin 65

 

 

 

Risiko für einen ersten Autounfall während der Einnahme psychotroper Substanzen (keine Zunahme unter Antidepressiva deutliche Zunahme des Risikos mit Benzodiazepinen
Barbone F, McMahon AD, Davey PG, et al. Association of road-traffic accidents with benzodiazepine use. (für Lancet Abonenten) Lancet 1998 Oct 24; 352: 1331-6.
Medikament Odds ratio (95% CI)
Benzodiazepine 1.6 (1.2 to 2.1)
Tricyclische Antidepressiva 0.9 (0.7 to 1.2)
Selective Serotonin reuptake Hemmer 0.9 (0.6 to 1.3)
20 305 Verkehrsunfällen wurden ausgewertet. Bei 1731 Unfällen war eine Person beteiligt, für die im gleichen Zeitraum eine ärztliche Verordnung für mindestens eine psychotrope Substanz vorlag.

Für trizyklische Antidepressiva kann allerdings trotz dieser Daten keine Entwarnung gegeben werden, da sie häufig unterdosiert waren. In therapeutisch wirksamer Dosis verlängern zum Beispiel Amitriptylin und Doxepin deutlich die Reaktionszeit. Der Bremsweg bei einer Geschwindigkeit von rund 100 km/h ist unter 75 mg dieser Substanzen um etwa drei Meter verlängert, mehr als bei einem Blutalkoholgehalt von 0,8 ‰. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und reversible Monoaminoxidase-Hemmer verändern dagegen den Bremsweg nicht relevant.

(1=Risiko der Normalbevölkerung ohne Einnahme von Medikamenten

 

Sinngemäß enthält das Gutachten "Krankheit und Kraftverkehr 1996" u. a. folgende Leitsätze zu psychiatrischen Grunderkrankungen

Bei jeder schweren Depression, die z. B. mit Wahn, stuporösen Symptomen oder akuter Suizidalität einhergeht, und bei allen manischen Phasen, sind die Voraussetzungen zum sicheren Führen von Kraftfahrzeugen nicht gegeben. Ebensowenig in akuten Stadien schizophrener Episoden, bei Demenz oder organischen Psychosen wie einem Delir oder einem Korsakow-Syndrom.

Grundsätzlich werden nach Abklingen der Akutsymptomatik Überprüfungen der Fahrtauglichkeit empfohlen. Die Eignung zur aktiven Wiederteilnahme am Straßenverkehr setzt allerdings symptomfreie Intervalle voraus. Diese differieren je nach Grunderkrankung erheblich, z. B. kann in der Regel nach einer ersten schweren psychotischen Episode nach sechsmonatiger Symptomfreiheit die Fahrerlaubnis wiedererlangt werden. Besonders günstige Krankheitsverläufe rechtfertigen eine Verkürzung dieser Zeit. In der Ein- oder Umstellungsphase mit sedierenden Psychopharmaka wird in der Regel die Fahrtauglichkeit für mindestens 10–14 Tage verneint werden. Eine stabile Erhaltungstherapie wird hingegen meistens die Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen nicht beeinflussen, Ausnahmen können hier dauerhafte Einnahmen höherer Dosen von Benzodiazepinen bilden. Tabelle nach Benkert und Hippius.

Hinweise zur Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit unter Psychopharmakaeinfluß

Eigenschaften

Einfluss auf die Fahrtüchtigkeit

Antidepressiva

Sedierend (z. B. Amitriptylin, Doxepin, Mirtazapin)

Fahrtüchtigkeit während Aufdosierung und in den ersten 2 Wochen nach Erreichen der Zieldosis eingeschränkt, i. d. R. nicht während Erhaltungstherapie

Nicht sedierend (z. B. Nortriptylin, Desipramin, SSRI, MAOH)

Fahrtauglichkeit i. d. R. nicht eingeschränkt

Carbamazepin

Bei Therapiebeginn Benommenheit, Schwindel, ataktische Störungen
und Müdigkeit bekannt

Fahrtüchtigkeit während Aufdosierung eingeschränkt, i. d. R. nicht während Erhaltungstherapie

Valproinsäure

Bei Therapiebeginn Sedierung, Tremor und ataktische Störungen bekannt

Fahrtüchtigkeit während Aufdosierung eingeschränkt, i. d. R. nicht während Erhaltungstherapie

Wie lange wird behandelt

Alle bisherigen Studien geben klare Hinweise, dass Antidepressiva auch einen prophylaktischen Effekt haben und Rückfälle verhindern. Grundsätzlich sollte immer mit voller therapeutischer Dosis 4-9 Monate weiter behandelt werden (durchschnittliche Dauer einer depressiven Episode) nachdem eine Besserung mit dem Medikament eingetreten ist. Für die Patienten bei denen ein klar definierter Beginn der Depression bekannt ist, kann die Behandlung eventuell etwas verkürzt werden, allerdings nicht unter die 4 Monate. Für die bei denen die Depression schon sehr lange dauert sind die 9 Monate das Minimum. Antidepressiva sollten immer ausgeschlichen werden, wenn dabei eine Verschlechterung der Symptome auftritt wird sofort wieder auf die ursprüngliche Dosis erhöht.  In diesen Fällen wird dann auch eine längere Behandlungszeit gewählt. Bei rezidiverenden depressiven Störungen (mehrere depressive Phasen in den letzen Jahren) wird mit der wirksamen  Dosis als Prophylaxe weiterbehandelt. Als Zeitraum für eine Prophylaxe sind dann meist 5 Jahre angemessen.  Ähnliches wie in der Depression mit Antidepressiva, gilt auch für die Hinzugabe von Lithium. Eine Lithiumaugmentation in der Depressionsbehandlung sollte mit üblichen Blutspiegeln über einen Zeitraum von mindestens 4-6 Monate gehen. (Bauer M. et al. in Double blind, placebo-controlled trail of the use of Lithium to augment anitdepressant medication in continuation treatment of unipolar major depression. Am J. Psychiatry 2000;157; 1429-35)

Neuere Studien zur Phasenprophylaxe und Wirksamkeit von Antidepressiva. Relapse of Depressive Symptoms After Discontinuing Sertraline Ross J. Baldessarini, MD; Adele C. Viguera, MD Martin B. Keller, MD; James H. Kocsis, MD; Michael E. Thase, MD; Alan J. Gelenberg, MD; A. John Rush, MD; Lorrin Koran, MD; Alan Schatzberg, MD; James Russell, MD; Robert Hirschfeld, MD; Daniel Klein, PhD; James P. McCullough, PhD; Susan Kornstein, MD; Jan A. Fawcett, MD; Lisa LaVange, PhD; Wilma Harrison, MD; for the Sertraline Chronic Depression Study Group,July 28, 1999, JAMA / volume:282 (page: 323)   FULL TEXT     Keller MB, Kocsis JH, Thase ME, et al.Maintenance phase efficacy of sertraline for chronic depression.JAMA.1998;280:1665-1672.MEDLINE Reynolds III CF, Frank E, Perel JM, et al. Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial in patients older than 59 years.JAMA.1999;281:39-45.  FULL TEXT  |  PDF  |  MEDLINE Thase ME, Greenhouse JB, Frank E, et al.Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy-pharmacotherapy combinations.Arch Gen Psychiatry.1997;54:1009-1015.MEDLINE

 

Hormone

Es gibt nicht ganz eindeutige Untersuchungen über antidepressive Effekte von Schlidrüsenhormaon (Trijodthyronin); Einsatz am ehesten als Zusatztherapie ("Augmentation") bei Therapieresistenz denkbar)

Bisher ist der antidepressive Effekt einer Östrogensubstitution fraglich.

 

Opipramol (Insidon®) nimmt eine Sonderstellung ein, es wird häufig bei schwer definierbaren Krankheitsbildern eingesetzt, die auf eine Angststörung oder somatoforme Störung hindeuten. Bei leicheteren bis mittelschweren depressiven Störungen scheint es auch wirksam zu sein.  
Opipramol weist Strukturverwandtschaft mit Imipramin, Amitriptylin, Carbamazepin und Fluphenazin auf. Sein Wirkprofil erlaubt keine eindeutige Zuordnung zu einer Gruppe psychotroper Substanzen. Es wird zwar überwiegend als Antidepressivum angesprochen, aber eher wegen seiner anxiolytischen Wirkung eingesetzt.
In den Expertenempfehlungen zur psychopharmakologischen Therapie spielte Opipramol bisher kaum eine Rolle. Es liegen nur wenige Studien vor.  Im ambulanten Bereich war aber während der letzten 15 Jahre eine stete Zunahme der Verordnungen zu beobachten. Opipramol wird überwiegend bei Patienten mit psychosomatischen Störungen eingesetzt. Die Symptome dieser Patienten weisen oft auf die Diagnose einer generalisierten Angststörung oder einer somatoformen Störung, wenn sie auch in vielen Fällen nur unterschwellig vorhanden sind.

 

In der Therapie bipolarer (manisch- depressiver) Störungen haben sich – neben den Lithiumsalzen – vor allem die schon länger als Antikonvulsiva auf dem Markt befindlichen Substanzen Valproat und Carbamazepin durchgesetzt.

 

Lithiumprophylaxe hat folgende Vorteile:

eine Verminderung der Zahl der Rückfälle (gemessen an der Zahl der notwendigen stationären Wieder-Aufnahmen  (Baastrup, P.C., Poulsen, J.C., Schou, M., Thomsen, K. and Amdisen, A. (1970) Prophylactic lithium: Double blind discontinuation in manic-depressive and recurrent depressive disorders. The Lancet, II, 326-330. Melia, P.I. (1970) Prophylactic lithium: a double-blind trial in recurrent affective disorders. British Journal of Psychiatry, 116, 621-624. Coppen, A., Noguera, R., Bailey, J., Burns, B.H., Swani, M.S., Hare, E.H., Gardner, R. and Maggs, R. (1971) Prophylactic lithium in affective disorders. The Lancet II, 275-279. Prien, R.F., Caffey,Jr. E.M. and Klett, C.J., (1973a) Prophylactic efficacy of lithium carbonate in manic-depressive illness. Archives of General Psychiatry, 29,337-341. Stallone, F., Shelley, E., Mendelewicz, J. and Fieve, R.R. (1973) The use of lithium in affective disorders, III: A double blind-study of prphylaxis in bipolar illness. American Journal of Psychiatry, 130,1006-1010.)
Eine Verbesserung  der Kompentenz und des Erhalts sozialer Zusammenhänge in Beruf und Familie (Angst, J. (1980) Verlauf unipolar depressiver, bipolar manischdepressiver und schizo affektiver Erkrankungen und Psychosen. Ergebnisse einer prospektiven Studie. Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie, 48,3 30. Page, C., Benaim, S. and Lappin, F. (1987) A long term retrospective follow up study of patients treated with prohylactic lithium carbonate. British Journal of Psychiatry, 150,175 179. )
Ein Rückgang der Sterblichkeit (Mortalität) hauptsächlich durch weniger Suizide. Allerdings gibt es auch Studien mit weniger guten Ergebnissen derLithiumprophylaxe
Non-compliance ist der wesentlichste Grund für Rückfälle, 20-75% sind das Resultat einer Beendigung der Lithium- Prophylaxe. Es werden bis zu 50% Therapieabbrüche berichtet.

 

 

Mortalitätsrate von manisch-depressiven Patienten.

Unterschiede in den Studienergebnissen

Zahl der Patienten Suizidrate Kardiovasculäre Rate Gesamtrate
Norton, B. and Whalley, L.J. (1984) Mortality of a lithium-treated population. Britisch Journal of Psychiatry, 145,277-282. 791 36.4 2.15 2.83
Müller-Oerlinghausen, B., Ahrens, B., Volk, J., Grof, P., Grof, E., Schou, M., Vestergaard, P., Lenz, G., Simhandl, C., Thau, K. and Wolf, R. (1991) Reduced mortality of manic-depressive patients in long-term lithium treatment: An international colloberative study by IGSLI. Psychiatric Research 36, 329-331. 813 1.5 -- 0.81
Die Mortalitätsrate, ist definiert als das Verhältnis von beobachteten Todesfällen unter Lithiumprophylaxe und den erwarteten Todesfällen in der Normalbevölkerung

 

Rezidivprophylaxe der bipolaren affektiven Störungen

Ergebnisse der Konsensus- Konferenz am 10-11.10.1998 Nach Empfehlungen für die Behandlung bipolarer affektiver Störungen Psychopharmakatherapie 3/1999 Seite 115 ff.

Vorausgehende Symptomatik Behandlung allgemein Behandlung der ersten Wahl
Euphorische Manie bei Bipolar-l Stimmungsstabilisierer Lithiumsalz
Hypomanie bei Bipolar-ll Stimmungsstabilisierer Valproinsäure
Psychotische Manie/Depression bei Bipolar-l Stimmungsstabilisierer Valproinsäure oder Carbamazepin
Dysphorische Manie (Mischzustand) Stimmungsstabilisierer Valproinsäure oder Carbamazepin
Manie/Depression bei Rapid Cycling Stimmungsstabilisierer Valproinsäure
Schizoaffektive Störungen Stimmungsstabilisierer

Stimmungsstabilisierer+ Neuroleptikum

Carbamazepin oder Valproinsäure

Valproinsäure+ atypisches Neuroleptikum

 

 

Behandlung der Manie

Ergebnisse der Konsensus- Konferenz am 10-11.10.1998 Nach Empfehlungen für die Behandlung bipolarer affektiver Störungen Psychopharmakatherapie 3/1999 Seite 115 ff.

Symptomatik Behandlung allgemein Behandlung der ersten Wahl
Euphorische Manie bei Bipolar-l Mittel/leicht: Stimmungsstabilisierer

Schwer: Stimmungsstabilisierer +Neuroleptikum

Lithiumsalz

Lithiumsalz+ Neuroleptikum

Psychotische Manie bei Bipolar-l Stimmungsstabilisierer +Neuroleptikum Valproinsäure+Neuroleptikum
Dysphorische Manie (Mischzustand) Stimmungsstabilisierer+ Benzodiazepin Valproinsäure+ Benzodiazepin
Manie bei Rapid Cycling Mittel/leicht: Stimmungsstabilisierer

Schwer: Stimmungsstabilisierer+ Benzodiazepin

Stimmungsstabilisierer+ Neuroleptikum

Valproinsäure

Valproinsäure+ Benzodiazepin

Valproinsäure+ Neuroleptikum

Hypomanie bei Bipolar-ll Stimmungsstabilisierer Valproinsäure

 

Behandlung der  bipolaren Depression

Ergebnisse der Konsensus- Konferenz am 10-11.10.1998 Nach Empfehlungen für die Behandlung bipolarer affektiver Störungen Psychopharmakatherapie 3/1999 Seite 115 ff.

Symptomatik Behandlung allgemein Behandlung der ersten Wahl
Depression bei Bipolar-l Antidepressivum+ Stimmungsstabilisierer SSRI+ Lithiumsalz
Depression bei Bipolar-ll Antidepressivum+ Stimmungsstabilisierer SSRI+ Valproinsäure
Psychotische Depression bei Bipolar-l oder ll Antidepressivum+ Stimmungsstabilisierer+ Neuroleptikum SSRI+ Valproinsäure+ Neuroleptikum
Depression bei Rapid Cycling Schwer: Antidepressivum+ Stimmungsstabilisierer

Mittel/leicht: Stimmungsstabilisierer

SSRI+ Valproinsäure

Valproinsäure

 

 

 

Mögliche Substanzen zur Rezidivprophylaxe bipolarer affektiver (manisch- depressiver) Störungen
Substanz Bemerkungen
Lithium - speziell bei klassischen affektiven Krankheitsbildern Mittel der Wahl
- ausgeprägte antisuizidale Wirkung
- Wirksamkeit durch eine Vielzahl kontrollierter Studien nachgewiesen" " Lithiumaugmentation" bei therapieresistenten Depressionen manchmal wirksam
Carbamazepin - breiteres Wirkspektrum als Lithium
- Wirksamkeit durch kontrollierte Studien belegt
   
Valproat - möglicherweise besonders günstig bei rapid cycling
- Wirksamkeit aufgrund offener Studien und klinischer Erfahrung angenommen
Clozapin?
Lamotrigin?
Gabapentin?
Nimodipin?
- Wirksamkeit dieser Substanzen aufgrund einzelner Fallberichte oder offener Studien vermutet
- Kalziumantagonisten und Lamotrigin möglicherweise speziell bei rapid cycling stimmungsstabilisierend
- Nimodipin möglicherweise speziell bei ultra rapid cycling stimmungsstabilisierend
- Lamotrigin möglicherweise zusätzlich antidepressiv wirksam
- Gabapentin möglicherweise zusätzlich antimanisch wirksam
- Clozapin möglicherweise auch bei schizoaffektiven Störungen wirksam
häufige Dosierung angestrebter Plasmaspiegel Nebenwirkungen (die wichtigsten)
Carbamazepin: 800 - 1200 mg (Einschleichend aufdosieren, da Nebenwirkungen vor allem anfangs bei hohen Anfangsdosen und rascher Dosissteigerung auftreten. ) 4 - 10 (12) m g/ml Schwindel, Müdigkeit, Durchfall, Vermehrte Nebenwirkungen von Lithium und/oder Carbamazepin bis hin zur Neurotoxizität bei Kombination möglich aber selten, ggf. auch bei therapeutischen Plasmaspiegeln.
Valproat: 900 - 1500 mg (Einschleichend aufdosieren, da Nebenwirkungen vor allem anfangs bei hohen Anfangsdosen und rascher Dosissteigerung auftreten. ) 20 - 100 m g/ml

 

Schwindel, vermehrter Appetit, Haarausfall, Tremor, Bei Schwangerschaft erhöhtes Mißbildungsrisiko. Patienten die Valproinsäure (Orfiril, Ergenyl u.a.) nehmen und über Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit klagen sollten einen Arzt aufsuchen. Sie könnten eine Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) haben.   Valproinsäure wird ist langem ein Standardmedikament in der Behandlung von Epilepsien. Angewendet wird es auch in der Behandlung von manisch depressiven Krankheiten. Bauchspeicheldrüsenentzündung durch das Präparat sind seit 20 Jahren bekannt, die Häufigkeit könnte aber nach neuen Untersuchungen größer sein, als bisher angenommen.   In den USA warnt ein Hersteller und die FDA vor dieser seltenen Nebenwirkung die möglicherweise bei 1/2500 Patienten auftreten kann. Die spezielle Nebenwirkung wurde in den USA jetzt besser sichtbar auf dem Beipackzettel plaziert.   Andere häufigere Nebenwirkungen sind Zittern, Gewichtszunahme und Haarausfall.  Sehr selten macht das Medikament vor allem bei Kombination und bei mehrfach- behinderten Kindern tödliche Leberschäden.
Lithiumcarbonat (Hypnorex retard oder Lithium Apogeph) oder Lithiumazetat (Quilonum) 2x1 retard Tablette 0,3–0,8 mmol/l. Gewichtszunahme, Tremor, Zunahme des Halsumfangs (Kropf), Konzentrationsstörungen, Harndrang, besonders bei kochsalzarmer Diät, Flüssigkeitsverlust, Diuretikaeinnahme, Narkosen, oder Nierenerkrankungen.

 

Klinische Symptome der Lithiumintoxikation (bei Überdosierung)

·         Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe

·         Ataxie (wie bei Betrunkenen), Dysarthrie (verwaschenen Sprache)

·         Grobschlächtiger Händetremor, Rigor (Muskeltonuserhöhung)

·         Abgeschlagenheit, Schläfrigkeit, psychomotorische Verlangsamung

·         Muskelzuckungen, Hyperreflexie

·         Schwindel,  Krampfanfälle

·         Bewußtseinsstörung bis zum Koma

 

Die Empfehlungen der Arzneimittelkommision der deutschen Ärzteschaft

Auswahl des Antidepressivums
  1. Eigene Erfahrungen des Arztes
  2. Früheres Ansprechen des Patienten auf bestimmte Antidepressivum
  3. Schweregrad der Depression
  4. Alter
  5. Kontraindikationen
  6. Komedikation (insbes. Interaktionen mit SSRI, Moclobemid)
  7. Erwünschte Antriebssteigerung oder Sedierung
Remissionsstabilisierende Behandlung

Nach Abklingen der Beschwerden und wiedererreichter Belastbarkeit wird die medikamentöse Therapie über 6 Monate bis anderthalb Jahre (mit gleicher oder nur wenig niedrigerer Dosierung als in der postakuten Behandlungsphase) durchgeführt, um ein Frührezidiv zu verhindern. Hier werden die häufigsten Fehler gemacht, die dann zu durchaus vermeidbaren kostspieligen und unnötig leidbringenden Rückfällen führen.

Rezidivprophylaxe

  1. ist indiziert bei Patienten mit 2 Rezidiven depressiver Episoden innerhalb von 3 bis 4 Jahren und erfolgt in der Regel mit dem Antidepressivum, das bei der akuten Erkrankung geholfen hat.  Die wichtigste Alternative – bei manisch-depressiven (bipolaren) Verläufen Mittel der ersten Wahl – ist Lithium, das bei der unipolaren Depression in ca. 80 % der Fälle Rezidive verhüten und das Suizidrisiko senken kann.
  2. Bei völliger Stabilität unter der Rezidivprophylaxe kann nach 5 Jahren ein Absetzversuch gewagt werden. Die Dosisreduktion erfolgt in kleinen Schritten über Monate. Treten hierbei erneut affektive Symptome auf, so ist bei den ersten Anzeichen der Absetzversuch abzubrechen. Keinesfalls darf abrupt abgesetzt werden.
Remissionsstabilisierende Behandlung für 1 /2 Jahr bis 1 1 /2 Jahre

Bei rezidivierender Depression: Rezidivprophylaxe für 5 Jahre

 

 

Es gibt zahlreiche fallbezogene Indikationen für TDM (Therapeutisches Drug Monitoring von Psychopharmaka) als objektives Verfahren zur Erfassung individueller pharmakokinetischer Eigenschaften eines Patienten. Individuell variable Faktoren wie Compliance, Resorption, Transport, Metabolisierung und Ausscheidung führen zu interindividuell hoch variablen Wirkstoff-Konzentrationen. Schon die schlechtere Compliance psychiatrischer Patienten rechtfertigt TDM häufig einzusetzen. Für Phasenprophylaktika, trizyklische Antidepressiva, Clozapin und einige hochpotente Neuroleptika gibt es ausreichende Evidenz für den Einsatz von TDM als Routinemethode. Diese Aussage basiert auf einer Bewertung von Blutspiegel-Wirkungs-Studien. Es fehlen kontrollierte Studien, die den Nutzen von routinemäßig durchgeführtem TDM prospektiv untersucht haben. Die Qualifiziertes TDM bedeutet nicht nur die Messung eines Wertes, sondern auch: eine adäquate Anforderung, eine Blutentnahme zur richtigen Zeit, eine qualifizierte Befundung des Messwertes und eine Umsetzung in der Therapie. Anforderung: Wenn ein Arzt eine TDM-Untersuchung anfordert, dann gibt es dafür einen Grund, den er angeben sollte. Denn in der Psychopharmakotherapie werden die meisten TDM-Untersuchungen nicht als Routineuntersuchung, sondern fallbezogen angefordert. Die Angabe des Bestimmungsgrundes im Anforderungsschein ist insbesondere für die Befundung des Ergebnisses notwendig. Des weiteren sollte der Anforderungsschein Angaben zur Medikation (Dosis, Dosierungszeitpunkte, Begleitmedikamente), zur Psychopathologie, zum Therapieeffekt und zu Nebenwirkungen enthalten. Blutentnahme: Bei TDM von Psychopharmaka werden Talspiegel unter Steady-State-Bedingungen gemessen. Daher erfolgt die Blutentnahme fünf bis sieben Tage nach Einleitung einer stabilen Tagesdosis, vor Einnahme der Morgendosis. Entnommen werden üblicherweise 5 –10 ml Vollblut, aus dem Serum oder Plasma hergestellt wird. nach Therapeutisches Drug Monitoring von Psychopharmaka C Hiemke H Weigmann S Härtter K MannNeuroTransmitter 11 ·2000
Fallbezogene Indikationen für Therapeutisches Drug Monitoring von Psychopharmaka
Verdacht auf Nichteinnahme der verordneten Medikamente
Kein oder ungenügendes Ansprechen trotz klinisch üblicher Dosis
Ausgeprägte Nebenwirkungen trotz klinisch üblicher Dosis
Verdach auf Arzneimittelinteraktionen
Kombinationsbehandlung mit einem Medikamen mit bekanntem pharmakokinetischen Interaktionspotenzial
Rezidiv unter Erhaltungsdosis
Bekannte pharmakogenetische Besonderheiten
Kinder und Jugendliche
Alterspatienten über 60 Jahre
Forensische Indikationen

 

Serumspiegelbestimmungen nach Therapeutisches Drug Monitoring von Psychopharmaka C Hiemke H Weigmann S Härtter K MannNeuroTransmitter 11 ·2000
Antidepressiva    Halbwertszeit [h]   Serumspiegel bei Anwendung wirksamen Dosen*   als Routineuntersuchung**
Amitriptylin    21±5   100–220 ng/ml**   sinnvoll
Citaprolam    30   50–130 ng/ml    ungeklärt, ob sinnvoll
Clomipramin    16–60    175–450 ng/ml**   sinnvoll
Desipramin    22±5   100–150 ng/ml   
Doxepin    17±6   20–150 ng/ml**   wahrscheinlich sinnvoll
Fluoxetin    48–144    100–400 ng/ml**   ungeklärt, ob sinnvoll
Fluvoxamin    8–19    20–300 ng/ml    ungeklärt, ob sinnvoll
Imipramin    18±7   175–350 ng/ml**   sinnvoll
Maprotilin    20–58    125–200 ng/ml    wahrscheinlich sinnvoll
Mianserin    8–19    15–70 ng/ml    ungeklärt, ob sinnvoll
Mirtazapin    20–40    10–80 ng/ml    ungeklärt, ob sinnvoll
Moclobemid    2–7    300–1.000 ng/ml   ungeklärt, ob sinnvoll
Nefazodon    2–4    100–600 ng/ml    ungeklärt, ob sinnvoll
Nortriptylin    31±13   70–170 ng/ml    sinnvoll
Paroxetin    17±8   40–120 ng/ml    ungeklärt, ob sinnvoll
Reboxetin    13   10–100 ng/ml    ungeklärt, ob sinnvoll
Sertralin    26   20–50 ng/ml    ungeklärt, ob sinnvoll
Trimipramin    23±3   150–350 ng/ml**   wahrscheinlich sinnvoll
Venlafaxin    5–11    200–400 ng/ml**   wahrscheinlich sinnvoll
Viloxazin    3   20–500 ng/ml    ungeklärt, ob sinnvoll
Antipsychotika
Amisulprid    15–20    150–400 ng/ml    ungeklärt, ob sinnvoll
Chlorpromazin    23–37    30–100 ng/ml    sinnvoll
Clozapin    12–16    350–600 ng/ml    sinnvoll
Flupentixol    20–40    über 2 ng/ml    wahrscheinlich sinnvoll
Haloperidol    12–36    5–15 ng/ml    sinnvoll
Levomepromazin    24   15–60 ng/ml    wahrscheinlich sinnvoll
Olanzapin    27–39    10–45 ng/ml    wahrscheinlich sinnvoll
Perazin    35   100–230 ng/ml   
Perphenazin    8–12    0,6 –2,4 ng/ml   sinnvoll
Quetiapin    7   300–460 ng/ml    ungeklärt, ob sinnvoll
Risperidon    3±1   20–60 ng/ml**    ungeklärt, ob sinnvoll
Sulpirid    8   200–1000 ng/ml   ungeklärt, ob sinnvoll
Zotepin 14-16   12-120 ng/ml    ungeklärt, ob sinnvoll

 

 

Serumspiegelbestimmungen nach Therapeutisches Drug Monitoring von Psychopharmaka C Hiemke H Weigmann S Härtter K MannNeuroTransmitter 11 ·2000 Halbwertszeit [h]    Serumspiegel bei Anwendung wirksamen Dosen*   als Routineuntersuchung**
Phasenprophylaktika
Lithium   22±8   0,5–0,8 mM   notwendig
Carbamazepin   15±5   6–12 µg/ml**    sinnvoll
Valproinsäure   14±3   50–100 µg/ml    sinnvoll
Antidementiva
Donepezil   70   30–75 ng/ ml ungeklärt, ob sinnvoll
Tacrin   2–4   1–30 ng/ml   wahrscheinlich sinnvoll
Medikamente zur Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen
Acamprosat   13     nklar ungeklärt, ob sinnvoll
Methadon   24–48   150–200 ng/ ml    ungeklärt, ob sinnvoll
*Angegeben sind Serum- bzw. Plasmaspiegel, die im Steady-State unter Normdosen eingestellt werden und bei denen ein Therapieansprechen zu erwarten ist. Bei manchen Akutbehandlungen werden höhere Konzentrationen eingestellt.

**Summe der Konzentrationen Muttersubstanz plusaktive(r) Metabolit(e)

***Der Nutzen der Anwendung von TDM als Routineuntersuchung wurde wie folgt bewertet: Notwendig =Ein therapeutisch wirksamer Bereich wurde nachgewiesen. Mit TDM ist eine verbesserte Wirksamkeit und ein vermindertes Risiko im Au ftreten von Intoxikationen belegt. Sinnvoll =Ein therapeutisch wirksamer Bereich wurde nachgewiesen. Bei Einstellung eines Patienten auf den Spiegelbereich kann mit Therapieansprechen gerechnet werden. Wahrscheinlich sinnvoll =In der Literatur weisen Einzelfallberichte oder Einzeluntersuchungen an kleinen Fallzahlen auf einen sinnvollen Einsatz von TDM hin. Ungeklärt, ob sinnvoll =Es fehlen Angaben in der Literatur, aus dem sich eine Anwendung von TDM als Routineuntersuchung ableiten lässt. Eine fallbezogene Anwendung kann sinnvoll sein.

 

 

Behandlung von Nebenwirkungen der Antidepressiva (im Zweifel immer das Antidepressivum auf eine Substanz wechseln, die ein anderes Nebenwirkungsspektrum hat.

Tremor (Zittern)

Propanolol 20-100mg

Hypertensive Krise

Nifedipin (z.B.: Adalat) 5-20 mg sublingual, stat. Überwachung

Orthostatische Hypotonie

Stützstrümpfe, Dihydroergotamtin (z.B.: Dihydergot ret.) 2-3x 2,5 mg oral

Schläfrigkeit

Therapiepause, langsamer Aufdosieren, evtl., Thromboseprophylaxe

Harnverhalt

Carbachol (Doryl) 0,25 mg i.m. Distigminbromid (z.B.:Ubretid)0,5 mg i.m. eventuell suprapubische Punktion oder Katheter- stationär urologisch einweisen

Verstopfung

Empfehlung viel Trinken, Laktulose, Einlauf,

Glaukomanfall

Pilocarpinaugentropfen, immer Notfall zum Augenarzt oder Augenklinik

Übelkeit / Erbrechen

Langsamer Einschleichen, eventuell Präparat das mit Lösung sehr langsam aufdosiert werden kann wie Fluoxetin, Metoclopramid Tr. oder Domperidon nach Bedarf z.B.: 2-3x 10-30 Tr.

Epileptischer Anfall

Wenn er von selbst abklingt, keine Medikamente, Diagnostik wie bei jedem Anfall, Ausschluss anderer Ursache auch bezüglich der behandlungsbedürftigen Grunderkrankung, immer neurologische Diagnostik, Ein Status epil. ist ein medizinischer Notfall, dann Diazepamrektiole und stat. Einweisung.

Priapismus (nicht abklingende schmerzhafte Gliedsteife)

Immer sofort als Notfall in die urologische Klinik

Lithiumintoxikation (Erbrechen, Durchfall, Ataxie, Tremor, Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen,

Absetzen oder Pause , E-lyte normalisieren, Flüssigkeitszufuhr, ggf. Dialyse

 

ARCHIVES OF GENERAL PSYCHIATRY- May 2000 Vol 57, No 5, pp 413-520A Randomized, Placebo-Controlled 12-Month Trial of Divalproex and Lithium in Treatment of Outpatients With Bipolar I Disorder   the Divalproex Maintenance Study Group     Charles L. Bowden, et al. http://archpsyc.ama-assn.org/issues/v57n5/full/yoa8223.html Maintenance Treatment in Bipolar Disorder Ross J. Baldessarini, MD; http://archpsyc.ama-assn.org/issues/v57n5/full/ycm9492.html Age of Onset and Familial Risk in Major Depression  Myrna M. Weissman, http://archpsyc.ama-assn.org/issues/v57n5/full/ylt0500-3.html

 

Für alle Medikamente gibt es Kontraindikationen und sie können nicht beliebig kombiniert werden. Deshalb muss die Behandlung durch einen erfahrenen Arzt überwacht und gegebenenfalls angepasst werden.  Empfehlung: Hände weg vor Medikamentenhandel im Internet!

 

Aufklärung und Information

Im Arztrecht ist verbindlich geregelt, dass die Aufklärung und Information über geplante Behandlungsmaßnahmen Voraussetzung für die wirksame Einwilligung des Betroffenen in die Behandlungsmaßnahme ist. Die ärztliche Aufklärungspflicht leitet sich zum einen aus dem Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit, zum anderen aus dem in der Verfassung verankerten Selbstbestimmungsrecht ab. Dementsprechend ist – wenn ein gesetzlicher Betreuer mit dem Wirkungskreis Heilbehandlung bestellt worden ist – auch der gesetzliche Betreuer einzubeziehen. Von dieser Regel kann nur abgesehen werden, wenn der Patient ausdrücklich auf eine Aufklärung verzichtet. In der Praxis wird dieser ärztlichen Aufklärungspflicht – nicht nur im psychiatrischen Bereich – gegenwärtig noch unzureichend nachgekommen. Die Aufklärungspflicht erstreckt sich dabei auf alle Behandlungsmaßnahmen, also im psychiatrischen Bereich nicht nur auf medikamentöse und körperbezogene Behandlungsverfahren, sondern in gleicher Weise auch auf die Psychotherapie (die genauso Nebenwirkungen haben kann). Vor jeder Medikamentenverordnung steht deshalb die Aufklärung warum es nötig ist, wie es helfen soll, was zu beachten ist, was für Nebenwirkungen zu erwarten sind. Eine solche Aufklärung muss persönlich nicht schriftlich erfolgen.

Zum Beipackzettel in der Medikamentenpackung; Nebenwirkungen sind definiert als die beim bestimmungsgemäßen Gebrauch eines Arzneimittels auftretenden unerwünschten Begleiterscheinungen. Gelistet sind in der Regel alle bekannten Nebenwirkungen. Dies bedeutet selbstverständlich weder, dass jemand der das Arzneimittel einnimmt überhaupt Nebenwirkungen haben muss, noch kann man sicher sein, dass alle durch das Medikament auslösbaren Nebenwirkungen gelistet sind. Insbesondere bei neueren Medikamenten sind manchmal wichtige Nebenwirkungen erst nach ein paar Jahren bekannt. Vergleichen Sie die Nebenwirkungsliste eines Medikamentes mit der einer Weinflasche. (Alkohol ist das am häufigsten verwendete Beruhigungsmittel und dabei ein Naturheilmittel). Das Kapitel körperliche Folgen von Alkohol könnte als eine solche Liste gelten. Ein "normaler Konsum" wird dort den meisten nicht schaden. Bei bestimmten Krankheiten kann aber auch ein sonst ungefährlicher Alkoholkonsum schlimme Folgen haben. Ähnlich bei Kombination mit bestimmten Medikamenten. Von wenigen Ausnahmen abgesehen, haben  Medikamente deutlich weniger Nebenwirkungen als Alkohol. Mit der Angabe von Nebenwirkungen im Verzeichnis ist im Allgemeinen keine Aussage über Häufigkeit, Dosisabhängigkeit und Intensität verbunden. Wenn Häufigkeitsangaben gemacht werden, sind mit den Angaben meistens folgende %-Bereiche gemeint.
häufig = mehr als 10%
gelegentlich = 1 - 10%
selten = < 1%
sehr selten = < 0,1%
Einzelfälle = Einzelne Fallmeldungen, noch nicht quantifizierbar

Entscheidend bleibt, wie Sie persönlich ein Medikament vertragen. Oft ist es bei den Wirkungen schwierig, zwischen einem Plazeboeffekt und der Wirkung des Medikamentes zu unterscheiden. Ähnliches gilt auch für die Nebenwirkungen bezüglich des Nozeboeffektes . Im allgemeinen muss Ihr Arzt Sie bezüglich möglicher Nebenwirkungen beraten und vor allem die Begleitmedikation, Begleiterkrankungen und die sich daraus ergebenden speziellen Risken kennen und Sie darüber aufklären. Besonders wichtig ist auch der Beipackzettel frei verkäuflicher Arzneimittel. Wer weiß schon, dass Aspirin für jeden 16. Asthmaanfall und für 80% der Magenblutungen bei über 60- jährigen verantwortlich ist. Wer kennt die Maximaldosis von Paracetamol ab der schwere Leberschäden zu befürchten sind. Beipackzettel sollten also gelesen werden, man sollte sie auch beachten, sich aber nicht davon in Panik versetzen lassen.  

 

 

Patienteninformationen der TK basieren auf den ärztlichen Therapieempfehlungen der AkdÄ zur Depression

Antidepressiva in der Schwangerschaft

Online book: Effective Treatments Are Available Depression in Primary Care: Volume 2. Treatment of Major Depression Depression Is A Treatable Illness: A Patient's Guide Drug FAQs: Antidepressants Questions and answers about the use of light therapy in winter: Treatment Strategies for Depression Depression in Primary Care: Volume 1. Detection and Diagnosis OnlineDepr.ScreeningTest Andrew's Depression Page Depression FAQ Mood Disorders A study of Biopsychosocial Treatments to prevent Manic-Depressive Relapse Atlas of Brain Perfusion SPECT - Depression Epidemiology of Affective Disorders Psychobiology of Affective Disorders Winter Depression Homepage Am Anfang war der Tod - Leben mit einer endogenen Depression:If You're Over 65 And Feeling Depressed.... What You Should Know About Women and Depression 44. Mood Disorders Pharmacologic PreventionDepression - Doctor's Guide to the Internet Depression FAQ DMDA Depression Site Dr. Ivan's Depression Central Major Depressive DisorderMental Health Net - Goldberg Depression Quest. Online Depression Screening Test Wing of Madness A Depression Guide Drug FAQs: Antidepressants Questions and answers about the use of light therapy in winter: Treatment Strategies for Depression http://www.execpc.com/~corbeau/    Psychology Self-Help Resources on the Internet http://depression.com/   Säsonal abhängige Depression und Lichttherapie von Norman E. Rosenthal, M.D. Depression nach der Geburt (post partum) Walkers in darkness" Linksammlung Internet Mental Health , Mental Health InfoSource Stanley CenterStanley Center   Depression in Primary Care: Volume 1. Detection and Diagnosis
Andrew's Depression Page Depression FAQ Mood Disorders
Carbamazepine, Diazepam Valproic acid

The PharmInfoNet (englisch)  sci. med. pharmacy . The Pharmweb (englisch) Arzneimittelkompendium der Schweiz RxList - The Internet Drug Index The Drug InfoNet - Drug Information Clinical Pharmacology FDA Drug Information  MSB Psychopharmacologic and Neurologic Drug Reviews Psychopharmacological Tips (Dr. Bob´s Virtual "Enpsychlopedia") Drug Interactions, DeVane, Nemeroff Drug Interactions, Flockhart Drug Interactions, drkoop.com Pharmacokinetics PharmInfoNet US Pharmacopeia Wegweiser Arzneimitteldatenbanken Systematik der Arzneipflanzen, Mikroorganismen und Viren Serotonin Syndrome Antidepressant Update, 6/97, U Chicago Hospitals Banque de Données Automatisée sur les Médicaments Benzodiazepine equivalence charts Center for Drug Evaluation and Research, FDA Drug Interactions, DeVane, Nemeroff Drug Interactions, Flockhart Drug Interactions, drkoop.com  Gabapentin (Neurontin) for mood disorders Healthtouch Internet Mental Health Investigational Drugs Quarterly Lamotrigine (Lamictal) for mood disorders MAOI diet Names of drugs (generic and trade) Nefazodone (Serzone) FAQ Panic disorder PDR Pharmacokinetics PharmInfoNet Pindolol potentiation of SSRIs Pregnancy and lactation RxList RxMed SafeScript Social phobia   Johanniskraut St. John's Wort Texas Medication Algorithm Project   Topiramate (Topamax) for mood disorders US Pharmacopeia USP via HealthAnswers USP via InteliHealth  USP via Mediconsult Venlafaxine (Effexor) FAQ MSB Drug Dependence Pharmaceutical Information Network PharmaWeb - - The Internet Drug Index by Neil Sandow, Pharm.D. Healthtouch Drug Information search engine MCW & FMLH Drug Formulary Pharmacology Glossary -Psychopharmacology Tips  Health-Center: Pharmacy OnHealth: USP drug database HealthAnswers: Drug Finder Infoseek's Drugs Links Yahoo's Drugs and Medications Links

Da mich speziell zu dieser Seite häufig E-Mails erreichen, oft mit Texten wie" Der Neurologe sagt, sie soll den Frauenarzt fragen, der Frauenarzt verweist auf den Neurologen. Da ich sehr verzweifelt bin, versuche ich hier durch das Internet zu erfahren, ob und wie schwerwiegend es für das Ungeborene ist, wenn ich xy weiter einnehme ggfs. was ich anstelle von xy nehmen könnte.... Wer verordnet übernimmt immer eine Haftung im Rahmen seiner Sorgfaltspflicht. Er hat sich im Zweifel auch nochmals aktuell zu informieren. Für Irrtümer trotz sorgfältiger Information haftet dann eventuell dessen Haftpflicht oder die des Herstellers, im Zweifel auch mit Unterhalt für ein behindertes Kind. Die Abwägung ob und wie behandelt wird, ist immer individuell. Sie muss auch wenn es um eventuell entstandenen Schaden geht, individuell getroffen werden. Es ist also weder möglich noch sinnvoll, solche Anfragen per E-Mail zu beantworten. Dies weder für mich noch für die Fragenden. Bitte haben Sie Verständnis. Stützen Sie bitte auch sonst ihre Behandlung nicht überwiegend auf Infos aus dem Internet. Wenn Sie dies überhaupt tun, orientieren Sie sich an Leitlinien der Fachgesellschaften, und international angesehenen Fachzeitschriften, besprechen Sie die daraus gewonnenen Infos immer mit Ihrem Arzt.  Die Seite hier gibt einen Überblick so gut ich das zum Zeitpunkt der Aktualisierung weiß, sie wird auch wenn ich neues lese oder höre aktualisiert, allerdings kann mir durchaus auch eine wichtige neue Information entgehen. Nicht alles was ich persönlich lese, zitiere oder schreibe kann ich mir selbst merken. Nachschlagen sollte auch für Ihre Behandler keine Schande sein. Vielleicht kann er ja die Info bis zu nächsten Tag, nächsten Termin usw. besorgen. Bei aktuellen Fragen zu bestimmten Medikamenten lohnt sich immer eine Medlinesuche. Sie können einfach auf einen der obigen Links zu Medline klicken, geben Sie bei Suchen "Pregnancy" und den Substanznamen ihres Medikamentes (auf der Packungsbeilage) - nicht den Firmennamen ein. Oft haben die englischen Namen einfach ein "e" hintendran. Ansonsten meist typische Buchstabenersetzungen wie c statt k, usw. Auch die so gewonnenen aktuellen Infos sollten Sie immer mit ihrem Arzt besprechen. 

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Medikamente sollte man in der Regel nicht im Internet bestellen. Neben oft unzureichender Qualität, fehlt vorallem die Indikationsstellung und die korrekte Aufklärung, von Haftungsfragen bei gravierenden Nebenwirkungen abgesehen. 
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Es ist auch nicht möglich, dass ein Arzt immer auf dem aktuellsten Stand der medizinischen Forschung in allen Bereichen seines Faches ist.  Es ist immer möglich, dass die medizinische Forschung hier noch als wirksam und ungefährlich dargestellte Behandlungsmaßnahmen inzwischen als gefährlich oder unwirksam erwiesen hat. Lesen Sie bei Medikamenten immer den Beipackzettel und fragen Sie bei Unklarheiten Ihren behandelnden Arzt. Medikamentöse Behandlungen auch mit freiverkäuflichen Medikamenten bedürfen ärztlicher Aufsicht und Anleitung. Dies gilt auch für alle anderen Behandlungsverfahren. Die hier angebotenen Informationen können nicht immer für jeden verständlich sein. Um Mitteilung wo dies nicht der Fall ist bin ich dankbar. Fragen Sie hierzu immer Ihren behandelnden Arzt. Dieser weiß in der Regel über die hier dargestellten Sachverhalte gut Bescheid und kann Ihren individuellen Fall und Ihre Beschwerden besser einordnen- was für einen bestimmten Patienten nützlich ist, kann einem anderen schaden.  Selbstverständlich gibt es zu den meisten Themen unterschiedliche Auffassungen. Soweit möglich wird hier dargestellt woher die Informationen stammen. In den meisten Fällen mit einem entsprechenden Link (da diese oft ohne Ankündigung geändert werden, sind diese leider nicht immer aktuell zu halten).. Leider ist die zitierte Literatur nicht immer kostenfrei zugänglich. Die Beschränkung auf kostenfrei zugängliche Literatur würde manches sehr oberflächlich lassen. In der Regel versuche ich mich in der Darstellung an deutschen oder internationalen Leitlinien der Fachgesellschaften und Metaanalysen der Literatur zu orientieren. Auch dies ist nicht überall möglich. Zum einen gibt es nicht überall solche Leitlinien, zum anderen werden diese mir nicht immer sofort bekannt. Manche Leitlinien sind lange nicht aktualisiert worden und von neuerer Literatur überholt, bzw, ergänzungsbedürftig.  Wenn möglich sind im Text Links zu solchen Leitlinien eingebaut. Auch Leitlinien sind nur Orientierungen, sie schließen nicht aus, dass generell oder im Einzelfall Fehler enthalten sind oder diese im Einzelfall nicht anwendbar sind. Ziel der Darstellung ist hier definitiv nicht, mich als Experten für irgendeines der in der Homepage dargestellten Krankheitsbilder auszuweisen. Ich gehe davon aus, dass alle vergleichbaren Fachärzte für Neurologie, Psychotherapeutische Medizin und Psychiatrie ihre Patienten sorgfältig und genau so gut wie ich behandeln. Sollten Sie über eine Suchmaschine direkt auf diese Seite gekommen sein, werden Sie gebeten auch die Hauptseite aufzusuchen. Dort finden Sie einen Link zu den zuständigen Ärztekammern. 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Meldebogen für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)   Checkliste Arzneitherapiesicherheit im Krankenhaus

 

  1.  
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    2. Anderson IM, Nutt DJ, Deakin JF. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines  J Psychopharmacol 2000; 14: 3-20. Revision 2008 Unter: http://www.bap.org.uk/consensus/antidepressant.pdf
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    4. Antidepressants for generalized anxiety disorder (Cochrane Review
    5. Antidepressants for cocaine dependence (Cochrane Review
    6. Amitriptyline versus other types of pharmacotherapy for depression (Cochrane Review)
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    10.  Clinical Outcome After Short-term Psychotherapy for Adolescents With Major Depressive Disorder Boris Birmaher, MD; David A. Brent, MD; David Kolko, PhD; Marianne Baugher, MA; Jeffrey Bridge, BS; Diane Holder, MSW; Satish Iyengar, PhD; Rosa Elena Ulloa, MD ,c  FULL TEXT  
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    36.  Keller MB, Kocsis JH, Thase ME, et al.Maintenance phase efficacy of sertraline for chronic depression.JAMA.1998;280:1665-1672.MEDLINE
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