Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Depression Seite 11

 

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Depression und Demenz

Im Zweifel werden im Alter depressive Verstimmungen zuerst behandelt, wenn zusätzlich der Verdacht auf eine Demenz besteht.  Depressionen sind ein inzwischen eindeutig nachgewiesener Risikofaktor für die Entwicklung einer Alzheimerkrankheit. Dies trifft sogar für Familien zu in denen zum ersten Mal eine Depression auftritt. (MIRAGE Study und Wilson RS, et al 2002., Paterniti S, et al 2002.  Geerlings MI, 2000.  Yaffe 1999.   Bassuk SS 1998,  Patienten mit andauernder oder schwerer depressiver Verstimmung sollten medikamentös antidepressiv behandelt werden  Depressionen führen nicht selten auch zu kognitiven Einbußen, Alzheimer-Patienten leiden oft an Depressionen. Ursache und Wirkung sind hier strittig,  Manchmal zeigt die Behandlung der Depression, dass doch nur eine Pseudodemenz vorliegt.

Besonderheiten  im Alter

Hinweis auf Depression Hinweis auf Demenz
Rascher Beginn, Dauer weniger als 6 Monate Meist langsamer Beginn, erste Zeichen meist länger als ein Jahr zurück
Auffällige Leistungsschwankungen bei Aufgaben gleichen Schweregrades Meist gleichmäßige Leistungsminderung bei Aufgaben gleichen Schweregrades
Klagsamkeit, "Ich weiß nicht" - Antworten Dissimulation, gute Leistungs- und Testmotivation
Schlafstörung, Gewichtsverlust, Grübelzwang, Suizidgedanken Kurzzeitgedächtnisdefizit im Vordergrund
Orientiert weiß Hilfe zu finden Desorientiert, ungezielt Hilfe suchend
allgemeine Leistungsschwäche über die geklagt wird, oft detaillierte Schilderung der kognitiven Defizite umschriebene Fehlleistungen (Verlaufen, Desorientiertheit, Fehlbedienung von Geräten); kognitive Werkzeugstörungen (Dyspraxie, visuell-räumliche Störung, Dysphasie, Dyskalkulie, Störung des abstrakten Denkens)
Vordergrund meist Antriebsmangel, subjektives Versagen, psychomotorische Verlangsamung kognitive Werkzeugstörungen (Dyspraxie, visuell-räumliche Störung, Dysphasie, Dyskalkulie, Störung des abstrakten Denkens)
Gute Alltagskompetenz im Gegensatz zum schlechten Abschneiden in Tests Schlechte Alltagskompetenz und schlechtes Abschneiden in Tests entsprechen sich.
Meist gutes Ansprechen auch der kognitiven Symptome auf Antidepressiva und Psychotherapie Kein Ansprechen der kognitiven Symptome auf Antidepressiva und Psychotherapie, bei gleichzeitiger Depression aber Besserung der Stimmung und Beruhigung
Depression und beginnende Demenz sind oft schwer zu unterscheiden, beide Störungen können gemeinsam vorliegen, im Zweifel muss ein Behandlungsversuch bezüglich der Depression unternommen werden.
Missmutigkeit, Pessimismus und  Antriebslosigkeit sind keine normalen Folgen des Alters, sondern meistens Zeichen für eine Depression.
Depressionen im Alter gehen vermehrt mit körperlichen Beschwerden einher und chronifizieren eher.
Depressionen im Alter werden häufig durch belastende Lebensereignisse und -umstände angestoßen. Trotzdem ist eine medikamentöse Behandlung meistens sinnvoll und aussichtsreich.
Trauerreaktionen gehen häufig in behandlungsbedürftige Depressionen über.
Depressionen älterer Menschen sprechen in der Regel ebenso gut aber möglicherweise langsamer auf eine antidepressive Medikation an wie Depressionen jünger Patienten.
Wegen ihres günstigeren Nebenwirkungsprofil sollten bei älteren Patienten die neuen Antidepressiva eingesetzt werden. Allerdings ist hier die Datenlage noch schlecht für die spezielle Altersgruppe.
Die Wirksamkeit von Psychotherapie ist auch bei älteren Patienten belegt.

 

Empfindliche Kernspinstudien mit Geräten die in der Lage sind den Hippocampus isoliert darzustellen und die genaue Messungen seines Volumens gemacht haben(1-3) weisen auf eine Atrophie (Schrumpfung) dort bei Patienten mit Depressionen hin. Ältere Studien hatten diesen Zusammenhang wegen schlechterer technischer Möglichkeiten nicht nachweisen können.(4-5). Der Effekt scheint abhängig von der Schwere der Depression und ihrer Dauer zu sein. Diesen Effekt findet man ähnlich bei schweren reaktiven Depressionen (Belastungsreaktionen).  Ähnliche Veränderungen findet man beim Cushingsyndrom bei dem das Gehirn ebenfalls einer langdauernd erhöhten Glukocortikoidkonzentration ausgesetzt ist. Der Hippocampus ist die Gehirnregion, die für das Gedächtnis am wichtigsten ist. Gedächtnisstörungen bei Depressionen, Belastungsreaktionen und beim Cushingsyndrom sind bekannt. Es scheint so zu sein, dass diese Veränderungen nicht reversibel sind (3). Verantwortlich gemacht wird das Stresshormon Cortison.  Auch Marathonläufer haben erhöhte Stresshormonspiegel. Bei Gedächtnistests schnitten vor allem ältere Läufer deutlich schlechter ab als Vergleichspersonen.  Diese Untersuchungen machen nochmals deutlich, dass psychische Traumen organische und sichtbare Spuren im Gehirn hinterlassen.
1)Sheline Y, Wang P, Gado M, Csernansky J, Vannier M. Hippocampal atrophy in recurrent major depression. Proc Natl Acad Sci U S A.1996;93:3908-4003. MEDLINE
2)Sheline Y, Sanghavi M, Mintun M, Gado M. Depression duration but not age predicts hippocampal volume loss in medical healthy women with recurrent major depression. J Neursoci. 1999;19:5034-5041.
3) Bremner J, Narayan M, Anderson E, Staib L, Miller H, Charney D.Hippocampal volume reduction in major depression. Am J Psychiatry. 2000;157:115-127. MEDLINE
4)Shah P, Ebmeier K, Glabus M, Goodwin G. Cortical gray matter reductions associated with treatment-resistant chronic unipolar depression. Br J Psychiatry. 1998;172:527-535. MEDLINE
5)Axelson D, Doraiswamy P, McDonald W, Boyko O, Tuypler L. Hypercortsolemia and hippocampal changes in depression. Psychol Res.1993;47:163-170.
Übersicht: Glucocorticoids and Hippocampal Atrophy in Neuropsychiatric Disorders  Robert M. Sapolsky, PhD ARCHIVES OF GENERAL PSYCHIATRY- October 2000

 

Diagnose Aufmerksamkeit Gedächtnis Sprache Visuokonstruktion
M. Alzheimer +++ +++ ++ ++
Lewy-Body- Demenz ++ + + +++
Fronto- temporale Demenz +++ + ++ +
Vaskuläre Demenz ++ ++ +* ++*
Depression + + - -
+=beeinträchtigt, ++=deutlich beeinträchtigt, +++=stark beeinträchtigt, -= nicht beeinträchtigt, *= lokalisationsabhängig nach Calabrese Psycho 28/2002

 

Ungefähr 10% aller Menschen über 60 leiden an behandlungsbedürftigen Depressionen. Viele Studien beweisen inzwischen, dass depressive Männer ein etwa 3- fach und depressive Frauen ein etwa 2- fach erhöhtes Sterblichkeitsrisiko haben. Nur bei wenigen werden die Depressionen behandelt. Wenn sie behandelt werden, erhalten sie am wahrscheinlichsten nur eine niedrige Dosis eines trizyklischen Antidepressivums. Depressionen im Alter unterscheiden sich hinsichtlich Ursachen, Symptomen und Behandlungserfolg von den Depressionen bei jüngeren Menschen. Meist werden diese Depressionen durch begleitende körperlicher Erkrankungen kompliziert. Auch leichte depressive Symptome im Alter bedürfen der Beachtung und im Zweifel der Behandlung, dies gilt auch dann, wenn die Symptome noch nicht ausreichen eine sichere Diagnose nach den derzeitigen diagnostischen Kriterien zu stellen. Depressionen im Alter führen zu erheblichen Einschränkungen in den Funktionen des täglichen Lebens, sie verschlechtern erheblich die Prognose körperlicher Erkrankungen, erhöhen das Sterblichkeitsrisiko und führen auch zu häufigen Arztbesuchen, sind nicht selten auch das Zünglein an der Waage, wenn es um den Verlust der Selbstständigkeit geht. Umgekehrt verschlechtern körperliche Erkrankungen die Prognose dieser Depressionen, hinzukommen Einschränkungen der geistigen Leistungsfähigkeit, der Verlust von Teilen der sozialen Unterstützung, die die Prognose der Depression verschlechtern. Schwere (majore) Depressionen sind generell seltener als leichtere depressive Syndrome, letztere stehen auch im Alter im Vordergrund. Die schweren Depressionen haben naturgemäß die schlechteren Prognosen. Allerdings zeigen neuere Studien auch für die nicht ganz so schwerwiegenden depressiven Syndrome einen vergleichsweise schlechten Verlauf. Depressionen im Alter haben einen vergleichsweise schlechten Verlauf. In einer Studie mit 6-jähriger Nachbeobachtung wurde bei 448 von 3056 Menschen im Alter von 55-85 Jahren eine zumindest leichte depressive Störung diagnostiziert. Ausgewertet wurden der Verlauf von 277 älteren depressiven Menschen, von denen im Verlauf alle Daten vorlagen. Von den 277 depressiven Patienten zwischen 55-85 Jahren wurden die Patienten zu Beginn, nach 3 Jahren und am Ende der Studie untersucht. Die Patienten mit leichteren depressiven Syndromen (subthreshold, also noch nicht ausreichend schwer um eine eigentliche Diagnose zu stellen) zeigten sich dabei im Beobachtungszeitraum über 62% der Zeit depressiv, verglichen mit nur 8% der Zeit bei Kontrollpersonen gleichen Alters. Von den Kontrollpersonen entwickelten im Verlauf von 3 Jahren 5% und im Verlauf von 6 Jahren 12 % eine schwere Depression. Von den Patienten mit zu Beginn der Studie leichten depressiven Syndromen hatten immerhin 27% sowohl nach 3 als auch nach 6 Jahren eine schwere Depression. (Beekman et al Arch. Gen Psychiatry; 59;2002; 605 ff).   Depressive Syndrome im Alter müssen in einem Kontext wachsender sozialer, körperlicher und neurophysiologischer Unterschiede im Zusammenhang mit dem Alterungsprozess gesehen werden. Wichtig in diesem Rahmen sind Veränderungen der unmittelbaren sozialen Kontakte (Verwitwung, Berentung, mangelnde Mobilität u.a.), eine erniedrigte Schwelle für eine kortikales Arousal, eine Dekompensation wichtiger homeostatischer Prozesse und begleitende körperlicher Erkrankungen. All dies sind Faktoren, anfälliger für die Erkrankung an einer Depression machen.  Alte Menschen sind anfälliger für die Nebenwirkungen von Antidepressiva. Dies ist ein Grund ihnen häufiger niedrigere Dosen zu verordnen. Es gibt auch Hinweise, dass im Alter niedrigere Dosen (geringere Stoffwechselrate, Veränderungen im Köperfettverhältnis) ausreichen, wirklich erwiesen ist dies allerdings nicht. Alte Menschen sprechen später auf Antidepressiva an als jüngere. Die The Cochrane Library, Issue 2, 2001 identifiziert 17 verwertbare Studien zur Effektivität von Antidepressiva im Alter im Vergleich zu Placebo. Dabei zeigten alle Gruppen von Antidepressiva eine vergleichbare Effizienz im Alter. Für TZA liegen ausreichende und gute Daten in den üblichen Dosen vor. Allerdings stehen die Daten bezüglich der SSRI und MAOI auf eher schwachen Beinen. TZA haben im Alter bekanntlich besondere Risiken. Mehr Studien sind hier dringend erforderlich. Ausreichende Studien um die Wirksamkeit von niedrigdosierten TZA nachzuweisen liegen allerdings nicht vor.

Ein Beispiel warum der Facharzt hinzugezogen werden sollte::                                                                           zurück zum Seitenanfang  

Rund ein Viertel der Bewohner eines Altenheims sind depressiv erkrankt. In einem konkreten Fall waren nur zwei von achtundvierzig depressiven Patienten in psychiatrischer Behandlung. Der besorgniserregende Befund, wonach nur elf Prozent der depressiven Patienten richtig behandelt wurden, nämlich mit Thymoleptika, wird in der Zeitschrift  dahingehend kommentiert, dass es sehr fraglich sei, ob der Hausarzt die Depression überhaupt erkannt hat. Es wäre auch denkbar, dass die mit der Depression oft verbundenen Schlafstörungen in Verkennung der Diagnose zur Verschreibung von - kontraindizierten - Tranquilizern und Hypnotika geführt hat. Das Vorkommen von depressiven Störungen in Altenheimen stellt also ein relevantes Problem dar, das derzeit offenbar eher polypragmatisch als fachärztlich angegangen wird. Aus Prävalenz und Behandlung von depressiven Syndromen in Altenheimen. Psychiat. Prax. 25 (1998) Nr. 4, S. 182-184. PD Dr. H. Schule Mönking, St. Rochus-Hospital Telgte,

 

 

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