Ärztliche Behandlung der Depression

Stehen bei leichten Syndromen sicher fassbare Auslöser im Vordergrund oder besteht eine positive Neurosendiagnose (evtl. fachärztliche Untersuchung), können psychotherapeutische Maßnahmen (psychoanalytisch orientiert oder verhaltenstherapeutisch je nach Art der zu Grund liegenden Problematik) alleine ausreichend in der Behandlung sein.

Die Information und Unterstützung von Angehörigen ist ein regelmäßiger Bestandteil der Depressionsbehandlung, nicht nur um das Verständnis für die Krankheit zu verbessern, auch um Überforderungen der Angehörigen durch die Erkrankung entgegen zu wirken.

Bei typisch phasenhaftem Auftreten ohne klare Auslöser steht die Behandlung mit Antidepressiva im Vordergrund. (Die diesbezügliche Unterscheidung ist schwierig und teilweise künstlich. Dies war zu recht ein Grund für die Änderung der Klassifikationen. Auch die früher als endogen bezeichneten Depressionen haben meistens Auslöser für ihre Phasen, während umgekehrt auch die Neurosen und reaktiven Störungen eine Veranlagungskomponente haben)

Medikamentöse und psychotherapeutische Behandlungen schließen sich aber weder bei schweren noch bei leichteren Depressionen aus. Sie ergänzen sich.

Zur Standardtherapie bei depressiv Kranken gehören zum einen biologisch-psychopharmakologische Methoden, zum anderen psychotherapeutische sowie psychosozial- sozialtherapeutische Ansätze. Bei den biologischen Behandlungsansätzen spielen die Antidepressiva die größte Rolle. Ziele der Therapie mit Antidepressiva sind Abbau von Angst, Besserung der Stimmungslage, Beruhigung einer inneren Getriebenheit und Unruhe, Wiedererlangung von Antrieb und Abbau von psychomotorischer Hemmung, Besserung der körperlichen Beschwerden, Besserung der Schlafstörungen, der Appetit- und Leibgefühlsstörungen, Besserung von Libido und Sexualität. Dabei stehen heute unterschiedliche antidepressive Substanzen zu Verfügung.

Je schwerer das depressive Syndrom, desto eher muss an erster Stelle eine Pharmakotherapie erfolgen.

Zu Therapiebeginn sind häufige, mindestens zweimal wöchentliche Kontakte erforderlich.

Die Dosierung erfolgt im Regelfall, einschleichend und bei den spedierenden Antidepressiva beginnend mit abendlichen niedrigen Dosen, die je nach Verträglichkeit möglichst rasch (innerhalb einer Woche) auf den üblichen therapeutischen Bereich gesteigert werden

Vor und während der Therapie sind verschiedene klinische, technische und Laboruntersuchungen zum Ausschluss von Kontraindikationen und zur Aufdeckung von unerwünschten Wirkungen erforderlich.

Die Wiedererkrankungswahrscheinlichkeit lässt sich unter adäquater Therapie erheblich reduzieren, jedoch erfährt nur ein geringer Prozentsatz von Patienten eine solche Behandlung. Nach Abklingen der Beschwerden und wiedererreichter Belastbarkeit wird die medikamentöse Therapie über 6 Monate bis anderthalb Jahre (mit gleicher oder nur wenig niedrigerer Dosierung als in der postakuten Behandlungsphase) durchgeführt, um ein Frührezidiv zu verhindern. Hier werden die häufigsten Fehler gemacht, die dann zu durchaus vermeidbaren kostspieligen und unnötig leidbringenden Rückfällen führen. Rezidivprophylaxe ist indiziert bei Patienten mit 2 Rezidiven depressiver Episoden innerhalb von 3 bis 4 Jahren und erfolgt in der Regel mit dem Antidepressivum, das bei der akuten Erkrankung geholfen hat. Schon viel durch Fernsehen und Presse gegangen ist dass am Max-Planck-Institut für Psychiatrie neue Antidepressiva, die am Kortisonstoffwechsel eingreifen entwickelt werden. Sie sollen wesentlich schneller wirken. Unzweifelhaft ist: Es besteht ein Zusammenhang zwischen Stress und Depression. Bestimmte Botenstoffe im Nervensystem bringen bei einer Depression die Produktion von Stresshormonen auf Hochtouren. Dies soll mit den neuen Mitteln gezielt verhindert werden. Wirksamkeit und Verträglichkeit muss aber zunächst an einer ausreichenden Zahl von Patienten überprüft werden. Es ist also noch Zukunftsmusik. Bisher wird noch an Mäusen (erfolgreich) experimentiert.

Rat: Wenn dann das neue Medikament auf den Markt kommt, sollten Sie sich nicht bemühen der oder die erste "Versuchsperson" zu sein. In der zweiten Reihe lebt es sich bei Neueinführungen von Medikamenten sicherer und besser. Nebenwirkungen sind oft anders als theoretisch oder vom Tierversuch her erwartet. Bedenken Sie: Nebenwirkungen von Arzneimittel sind nicht einfach zu erfassen, vor allem wenn sie selten auftreten und die durch das Arzneimittel hervorgerufenen Beschwerden auch ohne Arzneimittel häufig vorkommen. Wenn z.B. die Nebenwirkung in einem von 100 behandelten Patienten auftritt, und die gleichen Beschwerden ebenfalls in einem von 1000 Unbehandelten vorliegt, dann müssen mehr als 20 000 Patienten mit dem Medikament behandelt werden, um die Beschwerden als Nebenwirkung dokumentieren zu können. Bevor ein Medikament auf den Markt kommt, werden in klinischen Studien kaum je so viele Patienten behandelt, so dass gravierende Nebenwirkungen oft erst nach der Markteinführung erkannt werden. Es hat hier auch in der Vergangenheit schon Überraschungen gegeben.

Bei länger anhaltenden, schweren Depressionen bedarf es eindeutig einer Behandlung mit Antidepressiva, gelegentlich am Anfang zusätzlich mit Tranquilizern oder anderen spedierenden Medikamenten, bis die Antidepressiva greifen. In schweren Krisen kann eine stationäre Behandlung unerlässlich sein. Zu Anfang sind depressive Symptome die »salonfähigsten« unter den psychischen Erkrankungen. Wenn sie jedoch anhaltend fortbestehen, wenn Klagen und Jammern und große Unruhe hinzutritt, wenn einem Kranken und einer Kranken ständig versichert werden muss, dass sie noch gemocht werden, dass sie den anderen noch etwas bedeuten, dass sie noch vernünftig denken und dass die depressive Episode ein Ende hat, kann der Umgang und die Behandlung mühsam bis qualvoll werden. Für Behandelnde wie Angehörige ist es entscheidend, die Geduld nicht zu verlieren und sich in der Bemühung um den Kranken auf eine längere Phase dieses Zustandes einzustellen. Im Zweifelsfalle ist es nötig, sich immer wieder abzugrenzen, um die Schwere der Depression mit dem Betroffenen durchzustehen.

Ein vollständiger Schlafentzug in einer Nacht führt bei ca. 60% depressiver Patienten zu einer deutlichen Besserung der Stimmung am darauf folgenden Tag 1. Die Mehrzahl der Patienten erleidet jedoch einen Rückfall nach der nächsten geschlafenen Nacht, weswegen die klinische Brauchbarkeit der Schlafentzugs-Behandlung deutlich eingeschränkt ist. Zur Aufrechterhaltung des Effektes eignet sich ein serieller Schlafentzug, auch eine Lichttherapie scheint das Risiko eines Rückfalls nach erfolgreichem Schlafentzug zu mindern 2. Basierend auf der Hypothese, dass Schlaf bei depressiven Patienten eine depressionsintensivierende Wirkung, insbesondere in der 2. Nachthälfte bis zum frühen Nachmittag hat, wurde postuliert, dass eine Vorverlagerung des Schlafes auf unkritische Zeiten vom späten Nachmittag bis in die erste Nachthälfte zu einer Stabilisierung des Schlafentzugseffektes bei Depression führt. Eine Metaanalyse bisheriger Studien ergab, dass durch Schlafphasen-Vorverlagerung nach positivem Ansprechen auf Schlafentzug bei 60 bis 70% der Patienten ein Rückfall nach der nächsten Nacht und auch an den darauf folgenden Tagen vermieden werden kann. Schlafentzugstherapien eignen sich besonders am Beginn einer medikamentösen Behandlung depressiver Patienten, um eine rasche Stimmungsbesserung zu erzielen und die Wirklatenz der Antidepressiva zu überbrücken. Wu JC, Bunney WE (1990). Am J Psychiatry 147:14-21 und Neumeister et al. (1996) Biol Psychiatry 39: 16-21

Bipolare Störungen treten üblicherweise meist im späten Jugendalter auf. Sie können aber schon bei Kindern beginnen oder auch später im Erwachsenenalter auftreten. Die Symptome können besonders am Anfang sehr unterschiedlich sein, so dass es am Anfang oft schwer ist die Diagnose zu stellen und andere Diagnosen häufig sind. Eine körperliche Untersuchung und eine ausführliche psychiatrische Untersuchung sind immer erforderlich um eine sichere Diagnose zu stellen. Menschen mit bipolaren Störungen verleugnen oft krank zu sein oder an einer psychischen Störung zu leiden. Freunde und Angehörige, denen eine massive Veränderung auffällt sind daher oft hilfreich eine hilfreiche Diagnostik einzuleiten. Weil bipolare Störungen in der Regel chronische Erkrankungen sind, ist es notwendig, um Rückfälle in manische oder depressive Episoden zu verhindern, dass vorbeugend medikamentös behandelt wird. Hierdurch wird die Lebensqualität der Betroffenen und deren Wohlbefinden erheblich verbessert. Verschiedene Arten von Medikamenten werden hierfür eingesetzt. Diese Medikamente haben unterschiedliche Nebenwirkungen, oft müssen verschiedene Medikamente bei einem Betroffenen versucht werden, bis eine gute Lösung gefunden ist. Psychotherapie kann hilfreich sein, insbesondere dem Betroffenen helfen die Krankheit zu akzeptieren und bei der Behandlung mitzuarbeiten. Eine alleinige Psychotherapie kann das Leiden nicht heilen. Es gibt eine genetische Veranlagung zu bipolaren Störungen. Diese Veranlagung ist Menschen mit bipolaren Störungen und Menschen die an einer Schizophrenie leiden gemeinsam, obwohl die Krankheitserscheinungen sehr unterschiedlich sind. Kennzeichen einer Manie sind oft eine extrem gehobene Stimmung, Reizbarkeit, Wut, schnelles Reden, Ideenfluscht, der Betroffene kommt vom hundersten ins tausendste, wechselt ständig das Gesprächsthema, neigt zu sehr riskantem Verhalten wie häufig wechselnden Sexualpartnern, Glückspiel, Drogenmissbrauch etc., braucht wenig Schlaf und wird allgemein unkritisch. Wenn dies nur in geringem Ausmaß vorhanden ist, spricht man von einer Hypomanie. Im scheinbaren Kontrast dazu treten Episoden auf in denen die Betroffenen schwer depressiv sind. Sie interessieren sich für gar nichts mehr, weinen viel, haben Angst, sind reizbar, empfinden eine Hoffnungslosigkeit, Schuldgefühle ohne ausreichenden Grund, haben keinen Hunger mehr und verlieren an Gewicht, neigen zu Drogenmissbrauch und Selbstmordgedanken. Wenn Ihnen als Angehörige solche Veränderungen ihrer Angehörigen oder Freunde auffallen, sollten Sie zu einer psychiatrischen Untersuchung und Behandlung raten.

Hippokrates (460-377 vor Christus) beschrieb Manien und Depressionen getrennt. Schon in 2. Jahrhundert beschrieb Aretaeus, ein Arzt aus Capadokien in Asien als erster, dass beide Krankheiten zusammengehören. Dies geriet lange in Vergessenheit. Kraepelin (1856-1926) beschrieb hunderte von Patienten mit diesem Krankheitsbild des "manisch-depressiven Irreseins" in seinem Lehrbuch (1896) und fügte sie so wieder zu einem Krankheitsbild, wie wir es heute kennen, zusammen. Vincent van Gogh, Wolfgang Amadeus Mozart und Sylvia Plath sollen unter dieser Störung gelitten haben. Gemeint sind Erkrankungen bei denen depressive und manische Phasen im Wechsel oder manchmal sogar gleichzeitig vorkommen. Ein Leben also buchstäblich zwischen zwei gegensätzlichen Polen, befremdlich oft für die Betroffenen wie für Angehörige. Menschen mit dieser Störung sind oft wie ausgewechselt oder durch die wechselnden Stimmungen und Antriebslagen für Angehörige und Freunde schwer einschätzbar. Mal sind sie überengagiert und mischen überall mit, begeistern andere und reißen alles an sich, mal nur chaotisch unruhig und verworren oder sehr gereizt, dann wieder ganz zurückgezogen und depressiv antriebsarm. Das Zusammenleben kann durch Promiskuität in manischen Episoden, Reizbarkeit und Unberechenbarkeit schwierig werden. In Krankheitsepisoden setzen sie häufig den Alkohol als Beruhigungsmittel ein. Manisch übersteigerte Vorstellungen können zu vorschnellem Geldausgeben führen, manchmal aber auch zu Geschäftstüchtigkeit oder gar Kreativität in der manischen Episode. Die manischen Episoden können von den Betroffenen als angenehm erlebt werden, sind aber meist kürzer und seltener als die darauf folgenden oft schweren abrupt auftretenden Depressionen, in diesen besteht ein erhöhtes Suizidrisiko.

Mit einer Prävalenz knapp unter 4% und jährlichen Kosten die höher liegen als für Diabetes oder unipolare Depressionen sind bipolare Störungen auch ein wichtiger Kostenfaktor im Gesundheitswesen, sie stehen an 6. Stelle der Auslöser chronischer Behinderungen. (Bull World Health Organ 1994;72:495-509, N Engl J Med 2005; 352:2515-23.). Bipolare Störungen werden im Verlauf meist erst nach 10 Jahren diagnostiziert. Ihre Prävalenzrate wird mit 1-5% der Bevölkerung angegeben. Bipolare Störungen sind schwere Erkrankungen bei denen es häufig zu Rückfällen kommt. Eine Führzeitige Diagnose kann Spätschäden durch Einbußen der kognitiven Fähigkeiten, verhindern oder vermindern. Die Phasenprophylaxe mit einem Stimmungsstabilisierer kann depressiven Episoden wie auch Manien vorbeugen, das Risiko des sozialen Abstiegs, finanzieller Schäden, Ehescheidungen, Suizid und Sucht kann vermindert werden. Wenn nach Depressionen kurzzeitige oder länger Stimmungshochs auffallen, bei Depressionen starke Unruhe auffällt, Patienten zeitweise besonders wenig Schlaf brauchen, besonders kreative Zeiten haben oder eine familiäre Belastung für manisch depressive Erkrankungen vorliegt muss daran gedacht werden. Ein "Hyperthymes Temperament", Fressattacken in der Depression und ein frühes Erkrankungsalter kann ebenfalls hinweisend sein, dass mehr hinter der Depression steckt. Oft fällt die Manie mit ihrer Gereiztheit, Unruhe, Schlafstörungen, übertrieben langem Arbeiten etc. eher der Familie als dem Betroffenen auf.

Werden bipolare Störungen zu selten oder zu häufig diagnostiziert? In einer neuen Studie wurden 700 ambulante psychiatrische Patienten mit einem Strukturierten Klinischen Interview für DSM-IV (SCID) untersucht und befragt bei ihnen früher die Diagnose einer bipolaren Störung gestellt worden sei. Bei weniger als der Hälfte der Patienten bestätigte sich die Diagnose. Die Autoren sehen einen Zusammenhang zu intensiven Werbekampangen der Pharmaindustrie und von der Industrie gesponserten Fortbildungen. Es gibt offensichtlich inzwischen ein mindestens so großes Problem mit der Überdiagnose von bipolaren Störungen als mit der Unterdiagnose dieser Krankheitseinheit. Bedeutsam ist dies besonders, da die Medikamente in der Behandlung bipolarer Störungen allgemein deutlich mehr Nebenwirkungen haben, als die Medikamente in der Behandlung rein depressiver Störungen. Insbesondere die atypischen Neuroleptika/Antipsychotika sind auch ein sehr lukrativer Markt. Mark Zimmerman et al., Is Bipolar Disorder Overdiagnosed? J Clin Psychiatry May 6, 2008: e1-e6; pii: ej07m03888, Healy D (2006) The Latest Mania: Selling Bipolar Disorder. PLoS Med 3(4): e185 doi:10.1371/journal.pmed.0030185

Hinweise auf eine bipolare Störung - (keiner dieser Hinweise ist für sich alleine beweisend, es handelt sich um Hinweise aus dem Verlauf)

Manisch-depressive Erkrankungen kommen bei 3-6.5% der Bevölkerung vor, sie beginnen meist zwischen dem 15. und 25. Lebensjahr. Die Züricher Kohortenstudie fand eine Praevalenzrate von 5.5% bis zum Alter von 35 Jahren für die DSM-IV Diagnose Hypomanie/Manie und weitere 2.8% für kurzdauernde Hypomanien (wiederkehrend mit einer Dauer von 1-3 Tagen). In der Chicago follow up Studie entwickelten fast 60% der wegen einer Depression stationär aufgenommenen Patienten im Verlauf von 15 Jahren eine Bipolare Erkrankung. Berücksichtigen muss man dabei allerdings, dass es sich hier einerseits um stationäre, das bedeutet im Durchschnitt schwerer erkrankte Patienten handelte, dass in den USA die Diagnose einer Bipolaren Störung möglicherweise etwas großzügiger gestellt wird als bei uns und dass dieser sehr hohe Prozentsatz bisher in anderen Studien so nicht bestätigt wurde. Dennoch ist davon auszugehen, dass ein nicht kleiner Prozentsatz der Menschen, die einmal an einer Depression erkrankt sind später eine eindeutige Bipolare Störung entwickelt. Bipolare Erkrankungen sind in hohem Maße chronische Erkrankungen mit hoher Komorbidität und führen zu massiver Behinderung. Bipolare Störungen bedingen eine erhöhte Suizidgefährdung, die Instabilität begünstigt auch Scheidungen und häufige Wechsel des Arbeitsplatzes. Die Komorbidität an sich spielt beim Suizidrisiko eine große Rolle, wie dies sonst auch für Depressionen gilt. Bronisch T, Wittchen HU. Oft gehen sie mit Suchterkrankungen und Angststörungen einher, und haben eine hohe Mortalität. Es handelt sich um eine rezidivierend auftretende endogene Psychose, bei der die Krankheitsepisoden mit zunehmender Krankheitsdauer immer länger werden und die Zyklen kürzer. Zunehmend werden praktisch wie auch in der Literatur Mischzustände und "leichte Formen" der Erkrankung diagnostiziert. Die Abgrenzung zur Borderline-Störung ist dabei nach der DSM IV Definition oft schwierig. Zyklothymia wird als Zwischenstufe zwischen den schwereren bipolaren Verläufen und den Temperaments- bzw. Persönlichkeitsauffälligkeiten gesehen. Zwillings-, Adoptions- und Familienstudien belegen, dass genetische Faktoren in der Entstehung eine wesentliche Rolle spielen. Das Serotonin-Transporter-Gen und die Catechol-O-Methyl-Transferase spielen möglicherweise bei der Entstehung eine Rolle. Soziale Deprivation trägt vermutlich aber ebenfalls zu der erhöhten Stressvulnerabilität bei dieser Erkrankung bei. Die psychosoziale Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität ist stark eingeschränkt. Um kurative und rezidivprophylaktische Therapien ausschöpfen zu können, muss die Diagnose möglichst früh gestellt werden. Mehr als 50 Prozent der Patienten bleiben länger als fünf Jahre nach Auftreten der ersten Symptome unbehandelt (36 Prozent sogar länger als zehn Jahre). Bei 73 Prozent der Patienten wird initial eine andere psychiatrische Diagnose gestellt. Im Durchschnitt vergehen acht Jahre zwischen dem Auftreten der ersten Symptome und der Diagnose. Den Patienten geht dadurch wertvolle Zeit bis zum Beginn einer störungsspezifischen Therapie und Rezidivprophylaxe verloren. Dies ist besonders deshalb so bedauerlich, weil die Rezidivprophylaxe bei vielen Patienten sehr gut wirksam ist und häufig zu einer völligen Normalisierung des Lebens führt. Die Unterscheidung zwischen Hypomanie und Manie: Bei der Hypomanie ist die Stimmungslage für den Außenstehenden eher an- steckend, erheiternd und amüsant, sie wird häufig als nicht krankhaft beurteilt. Hypomanie muss nicht zu einer Behinderung führen und muss nicht immer behandelt werden. Sie sollte aber immer psychiatrisch beobachtet werden. Das Risiko einer Depression ist bei einer Hypomanie geringer. Die Diagnose wird bei einer Hypomanie häufig nicht gestellt. Hypomanie wird von den Betroffenen selbst ebenfalls nicht als krankhaft beurteilt, weshalb sie beim Arztbesuch über die Symptome nicht berichten, bei kurzen Anamnesen unter Zeitdruck auch nicht nach den Symptomen gefragt werden. Das DSM IV verlangt für die Diagnose einer Hypomanie, dass diese mindestens 4 Tage anhält, Studien in der Allgemeinbevölkerung berichten eher über häufige nur 2 Tage dauernde Symptome, eine Hypomanie kann aber auch Monate andauern. Eine Verwechslung der Hypomanie mit (der begleitenden) Suchterkrankungen oder Persönlichkeitsstörungen aber auch mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndromen ist häufig. Letzteres besonders, seit diese Störungen populärer geworden sind. Bei Kindern und Jugendlichen ist die Abgrenzung zu ADHS oft schwierig. Manche kommen bereits mit der von Eltern oder Lehrern vorgeschlagenen Diagnose ADHS in Behandlung. Bei der Manie ist durch die meist in den Vordergrund tretende Expansion und Gereiztheit selbst bei Fehlen psychotischer Symptome der Krankheitscharakter eindeutig. Die Komorbidität von ADHS und bipolaren Störungen wird bis zu 87% angegeben. (J Child Adolesc Psychopharmacol 2000; 10: 157-164) Bei Jugendlichen erschwert die höhere Häufigkeit von gemischten Manien (55%) und Rapid cycling (87%) die Diagnose. Bei Jugendlichen und bei Kindern kann bei Manien Reizbarkeit, aggressives Verhalten, Zornausbrüche und allgemein eine emotionale Labilität vorherrschend sein.

Manien müssen meistens dringlich behandelt werden. Die Feststellung von Hypomanien ist wichtig um die eindeutige Diagnose einer bipolaren Störung stellen zu können. Die Diagnose selbst hat Konsequenzen. Episodisch verlaufende depressive Störungen werden anders behandelt als bipolare Störungen. Ein Phasenprophylaktikum schützt bei bipolare Störungen die meisten Patienten vor dem Rezidiv. Eine Behandlung mit einem Antidepressivum alleine als Vorbeugung kann das Risiko des Rezidivs insbesondere der Manie erhöhen. Die Diagnose auch leichter manischer Störungen mit Hypomanie ist deshalb oft der erste Hinweis auf bipolare Störungen und hat Behandlungskonsequenzen.

Die Behandlung bipolarer Erkrankungen kann im wesentlichen unterteilt werden in die Behandlung
• Akuter manischer oder gemischter Episoden
• Akuter depressiver Episoden
• Langzeit- oder Rezidivprophylaxe
• Die Behandlung in speziellen Situationen

Die genaue Unterscheidung der einzelnen Zustände kann schwierig sein. Ein besonderes Problem stellt die Behandlung von Patienten dar, bei denen die Phasen sehr rasch wechseln- Rapid Cycling oder Rapid switching genannt. Diese Sonderform tritt besonders bei Betroffenen auf, bei denen der Beginn der Störung in sehr frühem Alter ist, das Risiko einer Komorbidität mit Angststörungen, Süchten, Suizidversuchen ist hier besonders groß. Betroffene haben häufig Verwandte mit der selben Störung, die erbliche Komponente scheint hier besonders groß zu sein. Eine Rapid-cycling bipolare Erkrankung ist nach dem DSM-IV so definiert, dass mindestens 4 diskrete Episoden einer Manie oder Depression innerhalb eines Jahres auftreten. Diese müssen von eindeutigen Perioden der Remission oder durch einen Wechsel (switches) zu Episoden mit der gegenseitigen Stimmung unterbrochen sein. Man geht davon aus, dass das Krankheitsbild nach dieser Definition selten und häufig vorübergehend ist. Die Literatur zu dieser Form ist widersprüchlich, dies gilt auch für die Auffassung, dass möglicherweise Antidepressiva (ohne entsprechende zusätzliche Phasenprophylaxe) zu einem Rapid cycling führen können. Studien sprechen eher gegen diese Hypothese, stützen aber vor allem die These ausgeprägter Depressivität in dieser Patientengruppe und eines erhöhten Suizidrisikos. Manche Autoren ordnen auch Monate bzw. Jahre lang anhaltende Zustände mit Reizbarkeit und Übererregbarkeit dem Rapid cycling zu und gehen hier von einem lange Zeit über dauernden Zustandsbild aus. Als Mischzustand nach DSM-IV bzw. gemischte Episode nach ICD-10 bezeichnet man ein Zustandsbild bei dem gleichzeitig Symptome einer Manie und Depression für mindestens eine Woche vorliegen. Eine Studie beobachtete den Verlauf von 1742 Bipolar I und II Patienten. Zu Beginn des Beobachtungszeitraum trafen für 32% der Patienten die die DSM-IV Kriterien für Rapid Cycling im vergangen Jahr zu. Bei den 1191 Patienten, die weiter beobachtet werden konnten, hatten die mit vorausgegangenem rapid cycling (N=356) häufiger erneute Krankheitsepisoden, allerdings die meisten nicht mehr mindestens 4 wie in den DSM IV Kriterien genannt. Nach 12 Monaten traf die DSM-IV Definition für Rapid-cycling nur noch für 5% (N=58) der Betroffenen zu.
34% (N=409) hatten keine weiteren Episoden ihrer affektiven Störung, 34% (N=402) eine weitere Episode ihrer affektiven Störung.
und 27% (N=322) hatten 2 oder 3 eine weitere Episoden ihrer affektiven Störung. Die Einnahme von Antidepressiva im Beobachtungsjahr vergrößerte das Risiko einer erneuten Krankheitsepisode. Die Autoren gehen davon aus, dass eine Frühzeitige Behandlung und das Meiden von Antidepressiva die Prognose verbessert. Am J Psychiatry 2008; 165:370–377 [Abstract]

Häufige Fehldiagnosen bei Bipolaren Störungen: Schizophrenie (z.B. wenn die affektiven Symptome, die den psychotischen Symptomen vorausgehen nicht bekannt sind), Depression (wenn die Hypomanie oder Manie nicht erfragt wird oder nicht berichtet wird), Persönlichkeitsstörung oder ADHS (wenn der Verlauf der Symptome nicht berichtet oder nicht erfragt wird). Angststörungen (wenn bei der Anamnese nach Schilderung der Angstsymptome nicht weiter nachgefragt wird). Wenn zunächst eine Depression auftritt, können die oben genannten Hinweise den Verdacht auf eine möglicherweise sich entwickelnde bipolare Störung lenken, die Diagnose kann aber erst gestellt werden, wenn eine Hypomanie oder Manie auftritt. Das DSM-IV sieht Antidepressiva induzierte Manien nicht als Teil der bipolaren Störungen an, sondern als Folge allgemeiner medizinischer Faktoren.

Akute manische oder gemischte Episoden müssen oft stationär behandelt werden. Medikamente sind dabei fast immer erforderlich. Keine psychotherapeutische Methode hat sich bisher in der Behandlung dieser Akutsituationen als wirksam erwiesen. Patienten mit schwereren Symptomen, die bisher keine medikamentöse Rezidivprophylaxe haben, werden dabei in den meisten Fällen mit einem atypischen Neuroleptikum oder Valproinsäure manchmal in Kombination mit einem Benzodiazepin behandelt. Benzodiazepine sind dabei oft zur Sedierung und zur Behandlung der Schlafstörungen besser geeignet als Antipsychotika. Weniger schwer kranke werden meist mit Lithium oder Carbamazepin behandelt. Antidepressiva müssen dabei meist reduziert oder abgesetzt werden. Bei vorhandener Langzeitprophylaxe wird, wenn der Blutspiegel dies erlaubt, unter regelmäßiger Kontrolle das bisherige Medikament soweit erhöht, wie die Nebenwirkungen es zulassen. Wenn das bisherige Medikament in der Langzeitprophylaxe schlecht vertragen wurde, muss häufig gewechselt werden. Auch Kombinationen von Valproinsäure und Lithium sind manchmal sinnvoll. In manchen Kliniken wird bei schwer kranken Patienten mit deren Einverständnis auch eine Elektrokrampf Therapie durchgeführt. Psychotische Symptome werden immer neuroleptisch behandelt. Benzodiazepine werden immer dann sofort abgesetzt, wenn sie nicht mehr erforderlich sind. Valproinsäure, Carbamazepin und Lithium werden meistens nach Abklingen der akuten Phase zur Langzeitprophylaxe belassen. Da inzwischen auch für bestimmte atypische Antipsychotika ein vorbeugender Effekt wahrscheinlich ist, werden auch diese, meist in reduzierter Dosis, häufig längerfristig belassen. Möglicherweise sind Atypische Antipsychotika sogar wirksamer als Lithium in der Prophylaxe von Manien, das Nebenwirkungsprofil ist allerdings nicht unbedingt besser, Lithium dürfte auch besser wirksam bleiben in der Vorbeugung der depressiven Episoden. Bei akuten depressiven Phasen ist manchmal eine Kombination von einem Medikament zur Langzeitprophylaxe bzw. Stimmungsstablilisierer (Valproinsäure, Lithium Carbamazepin) mit einem Antidepressivum indiziert. Eine alleinige Behandlung mit einem Antidepressivum ist selten sinnvoll, wegen der Gefahr der Provokation einer manischen Episode. Bei Vorhandensein von psychotischen Symptomen müssen auch die Depressionen begleitend antipsychotisch (=neuroleptisch) behandelt werden. Bei akuter Suizidalität ist manchmal auch hier eine Elektrokrampftherapie sinnvoll. Bei den depressiven Störungen ist oft begleitend eine Psychotherapie sinnvoll. Antidepressiva sind für die Prophylaxe bei bipolaren Störungen generell nicht geeignet. Neuere Studien jedenfalls sehen keinen Vorteil in der Prophylaxe, wenn dem Stimmungsstabilisierer ein Antidepressivum dazugegeben wird. Der Stellenwert der Antidepressiva bei depressiven Episoden von Patienten, die bereits einen Stimmungsstabilisierer erhalten, ist weiter Gegenstand der Diskussion und bedarf weiterer Studien.

In der Langzeitprophylaxe bipolarer (manisch- depressiver) Störungen haben sich – neben den Lithiumsalzen – vor allem die schon länger als Antikonvulsiva auf dem Markt befindlichen Substanzen Valproat und Carbamazepin durchgesetzt. Die Lithiumbehandlung gilt dabei seit über 25 Jahren als in ihrer Wirksamkeit in der Prophylaxe wie der akuten Behandlung manischer Episoden als gesichert. Auch in der Prophylaxe ist es zunächst das Mittel der Wahl. Je früher behandelt wird, umso geringer ist vermutlich das Risiko eines rapid cycling. (Rapid Cycling = Sonderform, mit mehr als 4 Phasen im Jahr). Da Rapid Cycling die Prognose erheblich verschlechtert muss nach der 2 Krankheitsepisode über eine Phasenprophylaxe nachgedacht werden. Viele Autoren sind der Auffassung, dass man nach einer einzigen manischen Episode noch nicht prophylaktisch behandeln sollte, da es dann durchschnittlich 4 Jahre dauert, bis spontan wieder eine Krankheitsphase auftritt. Allerdings ist zu bedenken, dass Rezidive, wenn sie auftreten, möglicherweise den Verlauf der Erkrankung verschlechtern. Leider sprechen aber nicht alle Patienten befriedigend auf Lithium an. Viele Patienten vertragen wegen massiver Gewichtszunahme, Nierenproblemen oder Zittern Lithium schlecht, weshalb nach Alternativsubstanzen gesucht wurde, machen Antiepileptika und Antipsychotika scheinen hierfür geeignet. Lithium reguliert nach Tierexperimenten hunderte von Genen im Gehirn herunter. Langfristig scheint Lithium auf das Gehirn von an bipolaren Störungen erkrankten Menschen einen schützenden Effekt zu haben. Das durch die Krankheit erhöhte Risiko an M. Alzheimer zu erkranken normalisiert sich nach einer kleinen Studie unter Lithiumbehandlung. Br J Psychiatry 2007 190: 359-360. [Abstract] Der genaue Wirkmechanismus ist bisher aber nicht bekannt. Lithium und weniger gesichert auch bestimmte Antiepileptika wirken bei manisch Erkrankungen möglicherweise über einen Eingriff in den Arachidonsäurezyklus. Arachidonsäure ist ein bekannter second Messenger, der an der Synapse Ionenkanäle, die Neurotransmitteraufnahme und andere biologische Prozesse moduliert. Arachidonsäure spielt ansonsten auch bei den Hirnschädigungen nach Hirninfarkten und auch bei allgemein entzündlichen Prozessen eine Rolle. Lithium und Topiramat reduzieren bei Nagetieren das Ausmaß des geschädigten Hirngebietes nach Schlaganfällen. Eine Hypothese aus diesen Ergebnissen ist, dass möglicherweise entzündungshemmende Schmerzmittel einschließlich der COX2- Hemmer eine antimanische Wirkung haben. (Rapoport et al. Arch. Gen Psychiatry; 59;2002;592 ff). Während die Wirksamkeit von Lithium in der Phasenprophylaxe unzweifelhaft ist, ist die Wirksamkeit der verschiedenen Antiepileptika weniger sicher belegt. Es gibt allerdings durchaus Studien, die eine ähnliche Wirksamkeit vermuten lassen, andere Studien gehen von einer eher geringeren Wirksamkeit aus. Auch Atypische Antipsychotika können manchmal in der Prophylaxe manischer Phasen indiziert sein. Untersuchungen gibt es zu Clozapin, Risperidon, Olanzapin. Eine Lithiumbehandlung hat den großen Vorteil, dass sie auch die bei diesen Patienten häufig vorhandene Suizidalität erheblich reduziert, dies auch unabhängig von der phasenprophylaktischen Wirksamkeit. Nach einer Übersicht gehen Suizidversuche unter Lithium um den Faktor 6-15 zurück, vollendete Suizide um den Faktor 3-17. Andere neuere Studien bestätigten diese Ergebnisse. Es handelt sich dabei um sehr eindrückliche Zahlen, die dafür sprechen, wenn keine Kontraindikationen vorliegen Lithium den Vorzug zu geben. Auch eine sehr langjährige Lithiumbehandlung darf nur sehr langsam ausgeschlichen werden. Bei abruptem Absetzen von Lithium können ansonsten Manien in relativ kurzer Zeit ausgelöst werden. Dann handelt es sich um einen Absetzeffekt, also nicht um ein natürliches Wiederauftreten der Erkrankung. Letzteres erschwert die Beurteilung der Wirksamkeit in Studien. Eine Phasenprophylaxe bedarf immer regelmäßiger fachärztlicher Überwachung. Oft ist die Phasenprophylaxe lebenslang erforderlich. Auch nach langjähriger Prophylaxe sind immer noch Rezidive möglich. Wenn die Prophylaxe beendet wird, sollte dies möglichst langsam (z.B.: über 2 Jahre) gehen. Das Angebot einer psychiatrischen Kontrolle sollte auch nach dem Absetzen bestehen bleiben. Die Langzeitprophylaxe führt bei vielen Patienten auch zur Symptomfreiheit über Jahre, bei den anderen Patienten wird die Anzahl und Schwere der Krankheitsepisoden verringert, allerdings treten bei vielen Patienten auch unter Prophylaxe weiter Krankheitsepisoden auf, die eine spezielle Anpassung der Behandlung erforderlich machen, nach manchen Studien sind dies sogar 2/3 der Patienten.

Mögliche Substanzen zur Rezidivprophylaxe bipolarer affektiver (manisch- depressiver) Störungen weiteres im Kapitel Antidepressiva

Stimmungsstabilisierer bilden die Grundlage der medikamentösen Behandlung der bipolaren Störungen

Als Stimmungsstabilisierer (engl. Mood Stabilizer) werden ganz unterschiedliche Substanzgruppen bezeichnet, die in der Behandlung bipolarer Störungen zum Einsatz kommen. Sie werden im Rahmen dieser psychischen Störung zur Behandlung akuter manischer und/oder depressiver Symptomatik, ebenso eingesetzt wie zur Vorbeugung manischer oder depressiver Episoden. Die Wirkung auf die verschiedenen Zielsymptomatiken ist ebenso unterschiedlich wie das Nebenwirkungspotenzial. Die Auswahl geschieht zunächst individuell abgestimmt auch unter dem Gesichtspunkt der Verträglichkeit. Lithium ist weiter der Goldstandard, bedarf aber der intensiveren Überwachung und hat das Risiko der Gewichtszunahme. Großer Vorteil von Lithium ist die jahrzehntelange Erfahrung mit der Substanz und die vorbeugende Wirkung vor dem Suizid, die zusätzlich zur vorbeugenden Wirkung vorhandene antidepressive Wirkung bei niedrigem therapeutischem Spiegel und die akut antimanische Wirkung bei höherem Spiegel. Verschiedene Antiepileptika (genaueres zum Ungang damit im Kapitel Epilepsie) gelten inzwischen als wirksam. Carbamazepin ist gut antimanisch wirksam, hat aber viele Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, verursacht allergische Reaktionen und kann müde machen. Valproat soll bei Rapid Cyclern gut ansprechen, ist subjektiv gut verträglich, hat wenig Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, hat aber das Risiko der Gewichtszunahme und ist in der Schwangerschaft wie auch bei Frauen im gebärfähigen Alter eher kontraindiziert. Lamotrigin ist gut wirksam gegen depressive Symptome akut wie in der Vorbeugung, hat bei zu schneller Eindosierung das Risiko schwere allergischer Reaktionen, sonst ist es allerdings gut verträglich. Lamotrigin hat fast kein Risiko der Gewichtszunahme, wenig Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, kann unter Vorbehalt in der Schwangerschaft gegeben werden. So genannte Atypische Neuroleptika bekommen zunehmend einen Stellenwert in der Behandlung der akuten Manie wie Depression und in der Phasenprophylaxe, die entsprechenden Nebenwirkungen sind unterschiedlich, und müssen jeweils beachtet werden. (genaueres im Kapitel Schizophrenie). Unter dem Schutz eines Stimmungsstabilisierers sind dann auch Behandlungen mit Antidepressiva möglich aber strittig. Besonders wenn der TSH- Wert im oberen Normbereich ist oder gar etwas über der Norm liegt sind wie bei Depressionen zusätzliche Gaben von L-Thyroxin (auch in höherer Dosierung 125–400 µg/Tag) zusätzlich zu den Antidepressiva und den Stimmungsstabilisierern eine mögliche Ergänzung die nach manchem Autoren die Wirkung verbessern kann. In wie weit bei diesem Krankheitsbild Antidepressiva tatsächlich zusätzlich zu den Stimmungsstabilisierern eine Wirkung in der Verbesserung der Stimmung haben, ist allerdings weiter strittig. In einer Studie in der 179 Patienten mit Stimmungsstabilisierern und Antidepressiva mit 187 Patienten Stimmungsstabilisierern und Plazebo verglichen wurden, zeigte keine Überlegenheit der Hinzugabe von Antidepressiva, allerdings auch nicht die befürchtete Auslösung von Manien durch Antidepressiva in dieser Kombination. (G.S. Sachs et al., N Engl J Med 2007;356.) Je nach Krankheitsbild sind nicht selten zumindest zeitweise verschiedene Kombinationen von Medikamenten erforderlich. Patienten, die unter Antidepressiva manisch werden, haben oft bereits primär eine erhöhte motorische Aktivität, beschleunigte und gedrängt wirkende Sprechweise, und Denkstörungen (Zerfahrenheit, Ablenkbarkeit, Ideenflucht..) (Am J Psychiatry 2009; 166:164–172)

	Lithium	Antidepressiva
Wirksam bei akuter bipolarer (hauptsächlich bipolar I) Depression	ja	ja/nein
Wirksam bei akuter majorer Depression	ja/nein	ja
Vorbeugung vor dem Wiederauftreten/Rezidiv einer bipolaren (hauptsächlich bipolar I) Depression	ja/nein	nein
Vorbeugung vor dem Wiederauftreten/Rezidiv einer majoren Depression	ja	ja
Vorbeugung von Cycling	ja	nein
Auslösen oder begünstigen von Cycling	nein	ja/nein
Wirksam bei akuter Manie/Hypomanie	ja	nein
Vorbeugung von Manie/Hypomanie	ja	nein
Nach Franco Benazzi, Bipolar disorder—focus on bipolar II disorder and mixed depression Lancet 2007; 369: 935–45

Substanz

Bemerkungen

Lithium

- speziell bei klassischen affektiven Krankheitsbildern Mittel der Wahl, akut auch antimanisch.
- ausgeprägte antisuizidale Wirkung (dabei Valproat überlegen)
- Wirksamkeit durch eine Vielzahl kontrollierter Studien nachgewiesen, im Gegensatz zu früheren Vermutungen auch bei rapid cycling mindestens genauso gut oder besser wirksam wie andere Stimmungsstabilisierer
- setzt gute Kompliance voraus. Langsamer Wirkungseintritt, verhindert auch Depressionen,
- Polyurie, Gewichtszunahme, Hypothyreose mit Kropfbildung möglich. Einschleichen und Serumspiegelkontrollen erforderlich. Vorsicht ist insbesondere bei der Kombination mit anderen Medikamenten angebracht. Diuretika, ACE- Hemmer, Kalziumantagonisten, Antiepileptika (z. B. Phenytoin), trizyklische Antidepressiva und nicht steroidale Entzündungshemmer (auch frei verkäufliche Schmerzmittel) erhöhen potenziell den Serum- Lithiumspiegel mit Gefahr der Nierenschädigung und des Auftretens einer Ataxie. Unter Neuroleptika (z. B. Haloperidol, Thioridazin) treten häufiger Nebenwirkungen auf, unter selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern sind serotonergen Syndrome häufiger. Übrige Nebenwirkungen siehe Beipackzettel. Medikamente bei denen bei Lithiumbehandlung eine besondere Gefahr der Vergiftung bzw. des Serumspiegelanstiegs oder der Nierenschädigung besteht sind:

Schleifendiuretika: Furosemid (Lasix®), Bumetanid (Fordiuran®),Piretanid (Arelix®). Torasemid (Torem® , Unat®), Azosemid (Luret®) Etacrynsäure (Hydromedin®) Etozolin (Elkapin®).
ACE-Hemmer wie Benazepril (Cibacen®), Captopril (Lopirin®, Tensobon®,) Cilazapril (Dynorm®), Enalapril (Xanef®, Pres®,), Fosinopril (Fosinorm®, Dynacil®), Imidapril (Tanatril®), Lisinopril (Acerbon®, Coric®,), Moexipril (Fempress®) , Perindopril (Coversum®, Preterax®), Quinapril (Accupro®), Ramipril (Delix®, Vesdil®), Spirapril (Quadropril®), Trandolapril (Gopten®, Udrik®), Zofenopril (Bifril®, Zofenil®)
nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) Acetylsalicylsäure (Aspirin®) in kleinen Dosen unschädlich, Ibuprofen, Flurbiprofen, Naproxen, Ketoprofen, Tiaprofensäure, Diclofenac (Voltaren®), Indometacin, Flufenamin-, Mefenaminsäure, Piroxicam, Tenoxicam, Meloxicam, Phenylbutazon, Metamizol, Parecoxib, Etoricoxib und Celecoxib.

- Lithium darf auf keinen Fall abrupt abgesetzt werden. Zwar gilt Lithium als das einzige Medikament, von dem erwiesen ist, dass es Suizidalität deutlich vermindert, bei abruptem Absetzen ist aber mit Auftreten von Suizidalität zu rechnen.
- Lithiumbehandlung bedarf der regelmäßigen Überwachung durch den Facharzt, dieser muss auch über alle anderen organischen Erkrankungen und die Begleitmedikation informiert werden.

Carbamazepin

- breiteres Wirkspektrum als Lithium, aber weniger antidepressiv als Lithium und vermutlich auch als Lamotrigin.
- Wirksamkeit durch kontrollierte Studien belegt
- selten Leberschäden, allergische Exantheme, bei schnellem Aufdosieren Schwindel
- setzt gute Kompliance voraus. Einschleichen, Viele Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.
- Serumspiegelkontrollen erforderlich.

Valproat

- Wirksamkeit aufgrund offener Studien und klinischer Erfahrung angenommen, in neuren
- Vergleichsstudien mit Li ähnlich effektiv. (aber geringere Wirkung auf Suizidalität), aber weniger antidepressiv als Lithium und vermutlich auch als Lamotrigin.
- Valproat wird in jüngster Zeit besonders häufig verordnet, die Studien "kommen erst nach". Obwohl
- manche Beipackzettel vor der Kombination von Lithium mit Antiepileptika warnen, wird dies in
-Psychopharmakologielehrbücher wie z.B. Benkert und Hippius empfohlen. Die Kombination scheint
-auch bei vielen Patienten wirksam zu sein. Problematisch ist, dass da auch bezüglich der Antiepileptika
-teilweise die Zulassung fehlt und die Studien mangelhaft sind, dass wenn auch der Beipackzettel warnt,
-Haftungsprobleme ungeklärt sind.
- selten Leberschäden, häufiger Tremor, Gewichtszunahme, kann für polyzystische Ovarien verantwortlich sein, Missbildungsrisiko in der Schwangerschaft beachten, bei Frauen im gebärfähigen Alter nur bei guter Zuverlässigkeit und sicherer Verhütung indiziert, bei schnellem Aufdosieren Schwindel

Clozapin? oder andere Atypika

Lamotrigin?
Gabapentin?
Nimodipin?

Antidepressiva

Benzodiazepine

- Clozapin, Wirksamkeit dieser Substanzen aufgrund von Fallberichte inzwischen auch Studien vermutet, in einer Studie sehr erfolgreich (Am J Psychiatry 1999;156:1164-1169) Agranulozytoserisiko, deshalb nur wenn andere Substanzen nicht erfolgreich waren.
- ebensolches (mit zunehmend besserer Untermauerung durch Studien) gilt für Risperidon und Olanzapin und Quetiapin. Typische ältere Neuroleptika wie Haloperidol gelten als wirksam aber eher kontraindiziert und sind nur bei Patienten, die nicht compliant sind als Depot oder sehr kurzzeitig in der Klinik zu rechtfertigen (Risiko der tardiven Dyskinesien ist bei bipolaren Störungen deutlich höher als bei Schizophrenie (25-45%), akut tritt bei 80% in wirksamer Dosis ein Parkinsonoid auf, typische ältere Neuroleptika sind wirksam gegen akute Manien, können aber Depressionen auslösen). Als Depot deutlich besser geeignet ist Risperdal Consta. Teilweise liegen Vergleichsstudien zu Valproat vor, dort schneiden Atypika ähnlich erfolgreich wie Valproat in der Vorbeugung ab.
Risperidon und Olanzapin und Quetiapin, Aripiprazol sind wirksam bei akuten Manien und in Kombination mit einem Stimmungsstabilsier der alleinigen Gabe eines Stimmungsstabilisierers überlegen. Metaanalyse Arch Gen Psychiatry. 2007;64:442-455 . Die Kombination von Lithium mit Atypika ist eindeutig wirksamer als Lithiumpräparate alleine. Es ist allerdings auch mit einer Addition beispielsweise der metabolischen Nebenwirikungen zu rechnen. (Am J Psychiatry 2009; 166:476–488)
- Clozapin, Olanzapin und Risperidon sind möglicherweise auch bei schizoaffektiven Störungen wirksam. Gewichtszunahme, Diabetesrisiko, erhöhte vaskuläre Morbidität und Mortalität bei Clozapin und Olanzapin sind zu beachten. In einer neuen Vergleichsstudie war die Gewichtszunahme unter Olanzapin deutlich höher als unter Lithium, die vorbeugende Wirkung war bezüglich Manien bei Olanzapin besser als bei Lithium, Lithium beugte aber besser depressiven Episoden vor. Bei Risperidon und Amisulpirid Hyperprolaktinämie (und vermehrte sexuelle Funktionsstörungen), bei Ziprasidon QT-Zeitverlängerung (mit der Notwendigkeiten von EKG Kontrollen vor Beginn und während der Behandlung, Ziprasidon muss zu den Mahlzeiten eingenommen werden, da es sonst nicht resorbiert wird). Möglicherweise sind mittelpotente Neuroleptika wie Perazin eine verträgliche Alternative (relativ geringes EPMS und Gewichtszunahmerisiko, milde sedierend). Alle Antipsychotika erhöhen das Risiko für den plötzlichen Herztod. (New England Journal of Medicine (NEJM 2009; 360:

225-235) .Die Einnahme von Clozapin ist nach einer großen und aktuellen finnischen Studie mit der deutlichsten Verlängerung der Überlebenszeit bei Patienten, die an einer Schizophrenie leiden, vergesellschaftet. Clozapinpatienten hatten in dieser Studie eine sehr gute Adhärenz, verglichen mit den anderen Medikamenten, was auch auf eine subjektiv gute Verträglichkeit hinweist. Dies obwohl auch in Finnland der Einsatz von Clozapin sehr restriktiv gehandhabt wird. Nur Patienten die andere Antipsychotika nicht vertragen haben oder auf andere Antipsychotika nicht angesprochen haben, erhalten Clozapin, auch werden insgesamt die schwerer Kranken mit Clozapin behandelt, darunter auch die Patienten mit dem höchsten Suizidrisiko. Die Autoren dieser Studie empfehlen die restriktive Verwendung von Clozapin nach den jetzigen Daten zu überdenken. Quetiapin schnitt in dieser Studie bezüglich der Überlebenszeit am schlechtesten ab, obwohl die metabolischen Nebenwirkungen deutlich geringer sind als bei Clozapin oder dem damit verwandten Olanzapin. Die Nutzen- Schaden Abwägung bezüglich der Antipsychotika bei Patienten, die an einer Schizophrenie leiden ist für die aktuelle Lebensqualität in jedem Fall positiv für die Einnahme, diese Studie hat gezeigt, dass trotz oben erwähnter negativer Wirkungen auf verschiedene Stoffwechselparameter, die Medikamenteneinnahme auch die Lebenserwartung signifikant verbessert. Die hier besprochene Studie zeigt auch deshalb sehr relevante Ergebnisse, als es bisher die größte Studie zur Sterblichkeit von Patienten, die an einer Schizophrenie leiden, ist, und diese Studie fast so viele Patienten und Todesfälle einschließt als alle anderen Studien zusammen. Sterblichkeit und Adhärenz oder Therapietreue sind sehr relevante und eindeutige und aussagekräftige Studienparameter. Möglicher Schwachpunkt der Studie ist, dass die Sterblichkeit an Herzinfarkten etc. durch Medikamentennebenwirkungen sich möglicherweise in einer 11 jährigen Studie noch nicht eindeutig darstellt. Das erhöhte Herzinfarktrisiko, das die CATIE -Studie (Schizophr Res. 2008 Oct;105(1-3):175-87) für Olanzapin errechnete, hat sich in dieser aktuellen Studie nicht dargestellt. Der Autor dieser Studie hat bisher auch keine Vorträge für Firmen gehalten, die Clozapin produzieren, es gibt keinen Anhalt für einen Interessenkonflikt. Clozapin ist als Generikum preiswert und wird nicht beworben, die Anwendung bedarf der Überwachung und führt dazu, dass Ärzte mehr Arbeit mit ihren Patienten haben, so dass alleine das zu einer eher restriktiven Verordnungsweise führt. Ein erfreuliches Nebenergebnis ist auch, dass Thioridazin nicht zu einer vermehrten Sterblichkeit führte, Thioridazin ist das Antipsychotikum mit der stärksten Verlängerung der QT- Zeit, sicherlich wurden die Patienten unter Thioridazin mit EKGs überwacht, dennoch ist die fehlende Häufung von plötzlichem Herztod, für Patienten die Thioridazin einnehmen beruhigend. Clozapin ist vermutlich das wirksamste Antispsychotikum, als einziges Antispsychotikum hat es eine in sehr vielen Studien gut nachgewiesenen Suizid vorbeugende Wirkung. Die Gabe von Clozapin setzt eine regelmäßige Blutbildkontrolle, in den ersten 18 Wochen wöchentlich und später alle 4 Wochen voraus, da es bei einem kleine Prozentsatz von Patienten überwiegend in den ersten 10 Wochen zu Störungen der Bildung der Leukozyten (weißer Blutzellen) bis zur gefährlichen Agranulozytose kommen kann. Gewichtszunahme, zu Beginn der Behandlung orthostatische Reaktionen (Blutdruckabfall beim Aufstehen aus liegenden oder sitzender Position), sind die häufigsten Nebenwirkungen, bei manchem Patienten können Krampfanfälle auftreten, so dass EEG- Kontrollen sinnvoll sind. Bei zu rascher Aufdosierung sind auch schwere orthostatische Reaktionen mit Stürzen und kurzzeitigen Bewusstlosigkeit möglich. Zu den weiteren Nebenwirkungen siehe Beipackzettel. Bei Verordnung von Clozapin müssen die Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten beachtet werden. Wirkstoffe, die die Blutbildung selbst auch unterdrücken können wie Carbamazepin, Chloramphenicol, Sulfonamide [z. B. Co-Trimoxazol], Pyrazolone, manche Analgetika [z. B. Phenylbutazon, Metamizol], Penicillamin, sollten wenn möglich nicht gleichzeitig eingenommen werden. Die gleichzeitige Gabe von Benzodiazepinen erhöht das Risikos eines Kreislaufkollapses, Substanzen mit sehr hoher Proteinbindung (z. B. Marcumar und Digoxin) erhöhen die Plasmakonzonzenbtration von Clozapin. Phenytoin führt führt zu einem Abfall der Plasmakonzonzenbtration von Clozapin. Koffein u. selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Fluvoxamin und Paroxetin) führen zu einem Anstieg des Clozapin-Spiegels. Phenytoin, Rifampicin, und Omeprazol senken den Clozapin-Plasmaspiegels. Valproinsäure kann in der Kombination schwere epileptische Anfälle einschließlich des erstmaligen Auftretens von Krampfanfällen bei Nicht-Epileptikern und Delirien auslösen. Zu den Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten siehe auch den Beipackzettel. Die Behandlung mit Clozapin bedarf in jedem Fall der Überwachung, am sinnvollsten durch einen Facharzt. Jari Tiihonen, Jouko Lönnqvist, Kristian Wahlbeck, Timo Klaukka, Leo Niskanen, Antti Tanskanen, Jari Haukka 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study) www.thelancet.com Published online July 13, 2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)60742-X http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/S014067360960742X.pdf

- Kalziumantagonisten und Lamotrigin möglicherweise speziell bei rapid cycling stimmungsstabilisierend
- Nimodipin möglicherweise speziell bei ultra rapid cycling stimmungsstabilisierend
- Lamotrigin möglicherweise zusätzlich antidepressiv wirksam, Lamotrigin hat kein relevantes Risiko der Gewichtszunahme (eher sogar Gewichtsabhnahme (American Journal of Psychiatry 2006 163: 1199-1201. [Abstract]), besonders am Anfang besteht ein Risiko allergischer Reaktionen. Besonders bei Frauen im gebärfähigen Alter mit im Vordergrund stehenden depressiven Episoden Mittel der Wahl. Bei langfristig vergleichsweise guter Verträglichkeit vielleicht etwas weniger prophylaktisch wirksam als Lithium und Valproat - Gabapentin möglicherweise zusätzlich antimanisch wirksam

- gelten wegen des Risikos der Auslösung manischer Phasen und der Induktion von rapid cycling als
- eher kontraindiziert in der Prophylaxe bipolarer Störungen. (Im Gegensatz zu rezidivierenden depressiven Episoden)
- der endgültige Stellenwert ist noch nicht geklärt. Vermutlich, sind die Antidepressiva in Studien bisher zu schlecht bewertet. Vor allem Reboxetin und Trizyklika weniger auch Venlafaxin könnten eher schaden und manische Phasen auslösen,
- die Fehldiagnose einer rezidivierenden depressiven Störung, wenn eine Bipolare Erkrankung nicht erkannt wird kann dann problematisch werden.
- SSRI sind bei gleichzeitiger Gabe eines Stimmungsstabilisierers wenig riskant, am besten geeignet ist dabei Citalopram und Sertalin.

Benzodiazepine haben nur einen Stellenwert in der Akutbehandlung der Manie, für die ersten 2 Wochen, danach sollte wegen des Abhängigkeitsrisikos möglichst abgesetzt werden. Langwirksame wie Diazepam sind ungeeignet.

Prinzipiell sind bei bipolaren Störungen auch psychotherapeutische Interventionen sinnvoll. Eine Psychoedukation mit guter Aufklärung über die Erkrankung, Hilfe bei der sinnvollen Tagestrukturierung und Vermeidung von Überlastungen und Schlafmangel stehen dabei im Vordergrund. Die Patienten sollten als Ergebnis der Behandlung ihre Diagnose genau kennen, bezüglich der Diagnose wissen wie und warum sie gestellt wurde, wie die Behandlungsmöglichkeiten sind, was sie für einen Verlauf erwarten können und wo die besonderen Risiken im Verlauf wie bei der Behandlung liegen. Informierte Patienten können sich dann auch an therapeutischen Entscheidungen beteiligen und mehr Eigenverantwortung übernehmen. Die Patienten sollen lernen Frühsymptome ihrer Krankheit rechtzeitig zu erkennen und darauf zu reagieren, bzw. sofort den Arzt aufzusuchen. Ein klassisch analytisch orientiertes Vorgehen ist kontraindiziert und schadet eher, auch "Gesprächstherapien" ohne im Vordergrund stehende kompetente Auseinandersetzung mit dem primär genetisch bedingten Krankheitsbild schaden eher. Psychosoziale Probleme müssen auch in der Behandlung der bipolaren Patienten berücksichtigt werden, dabei muss der Therapeut diese auch im Hinblick auf die Grunderkrankung interpretieren können und auch über die entsprechenden auch medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten Bescheid wissen. Hat der behandelnde Facharzt genügend Zeit, sich mit diesen Fragen zu beschäftigen, ist meist diese Behandlung alleine im klinischen Alltag zur Stabilisierung der Patienten besser geeignet als eine Psychotherapie bei einem Psychologen, der sich in seiner Ausbildung nicht schwerpunktmäßig mit diesem Krankheitsbild beschäftigt hat.