Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Depression Seite 9

 

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Depressionen als Risikofaktor für körperliche Erkrankungen 

"Unter allen Leidenschaften der Seele bringt die Trauer am meisten Schaden für den Leib. "(Thomas von Aquin)

Die Wechselwirkungen zwischen Depressionen und körperlichen Erkrankungen sind vielfältig und haben besonders in den letzten 10 Jahren zu einem vermehrten Interesse der Wissenschaft geführt. Depressionen verursachen oft körperliche Symptome wie Herzbeschwerden, Schmerzen, Schwindel- und Kreislaufbeschwerden nicht immer liegt diesen Beschwerden zusätzlich eine körperliche Krankheit zugrunde. Oft werden bei vorhandenen Depressionen diese Beschwerden zunächst dem Hausarzt geschildert, während die als Makel empfundene Verstimmung verschwiegen wird.  Umgekehrt haben depressiven Menschen häufiger körperliche Erkrankungen, und Depressionen verschlechtern den Verlauf körperlicher Erkrankungen wie beispielsweise bei Diabetes mellitus, koronarer Herzerkrankung.  Depressionen beeinflussen den Verlauf einer Vielzahl von körperlichen Krankheiten. Nach den Daten der World Health Survey der WHO ist die Depression  bei 9 bis 23 Prozent aller Fälle von Angina pectoris, Arthritis, Asthma und Diabetes eine Begleiterkrankung. Die Prävalenz ist wesentlich höher als bei Menschen ohne diese chronischen Erkrankungen.
Nach einer WHO Studie mit  245404 Teilnehmern aus 60 Ländern aus allen Regionen der Erde verursachen Depressionen die größten negativen Auswirkungen auf die Gesundheit der Menschen, verglichen mit Krankheiten wie Angina pectoris, Arthritis,  Asthma, und Diabetes. Das Gleichzeitige Vorhandensein einer Depression verschlechtert die Gesundheit mehr als die Kombination aller anderen Krankheiten untereinander. (Lancet 2007; 370: 851-58). Depressionen verlängern auch die Dauer stationärer Aufenthalte bei verschiedenen körperlichen Erkrankungen. Auch die Behandlung körperlicher Erkrankungen kann Depressionen begünstigen, manche Medikamente zur Behandlung des Bluthochdrucks, Kortisonpräparate oder manche Antibiotika können beispielsweise bei entsprechender Veranlagung Depressionen auslösen. Bei manchen körperlichen Erkrankungen sind depressive Verstimmungen bis hin zu auch schweren depressiven Episoden durch die körperliche Erkrankung ausgelöst. Beispiele sind eine Schilddrüsenüber/unterfunktion, Krebserkrankungen, Infektionskrankheiten.  Ein  Beispiel zeigt eine Studie die den Verlauf von 1716 HIV positive oder AIDS- kranken Frauen von 1996-2001 auswertete. Depressive Symptome waren bei Zunahme der körperlichen Symptome im Verlauf der Erkrankung häufiger. Eine Depression führte bei diesen Frauen zu einer erhöhten Sterblichkeit an AIDS, diese Auswirkung war nicht durch eine geringere Einnahme von antiretroviralen Medikamenten erklärbar. Die Depression alleine scheint den Verlauf der HIV- Infektion zu verschlechtern. Besonders interessant ist in dieser Studie, dass die Behandlung der Depression die Überlebensrate normalisierte. Judith A. Cook et al,   July 2004, Vol 94, No. 7, 1133-1140 Die Unterscheidung in primäre und sekundäre Depression nach ihrem Erscheinungszeitpunkt in Relation zu einer körperlichen Krankheit hat sich nicht durchgesetzt. Von einer primären Depression würde man nach diesem Konzept sprechen, wenn sie in Abwesenheit oder vor dem Beginn einer körperlichen Erkrankung auftritt, von einer sekundärer Depression, wenn diese erst nach dem Beginn einer körperlichen Erkrankung auftritt. Die Unterscheidung nach einem solchen Ursache-Wirkungs-Zusammenhang ist meist nicht zuverlässig möglich. Depressionen beeinflussen die Therapiecompliance und haben erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität von körperlich Erkrankten. Der Zusammenhänge und Wechselbeziehungen von Schmerz jeglicher Ursache und depressiven Symptomen und deren Interaktion in beide Richtungen,  sind besonders auffallend und wichtig für die Schmerzbehandlung. Krebspatienten, die unter depressiven Verstimmungen oder an einer Major-Depression leiden, haben einer Meta-Analyse in Cancer (2009; doi: 10.1002/cncr.24561) zufolge ein erhöhtes Sterberisiko.
 

Bei Depressionen bestehen zahlreiche Auffälligkeiten in körperlichen Funktionssystemen, z.B. im Bereich des Immunsystems. Die klinische Bedeutung ist erst für einen Teil der bekannte Auffälligkeiten bekannt. Unbezweifelbar belegt ist das gehäufte auftreten der Depression mit schweren und lebensverkürzenden Krankheiten, wie Diabetes mellitus, Herzinfarkt und Krebs. Die Trennung in körperliche und seelische Merkmale und Ursachen ist also offensichtlich künstlich. Sie hilft auch bei der Klärung der Zusammenhänge  wenig weiter. Der Satz:  ein gesunder Geist ruht in einem gesunden Körper gilt auch umgekehrt. Geistige Gesundheit bessert die körperliche Gesundheit und umgekehrt. Bereits seit Mitte des 19. Jahrhunderts ist bekannt, dass Herzerkrankungen auch psychosomatische Ursachen haben können. Der Volksmund weiß es aus der allgemeinen Beobachtung schon länger, wie zahlreiche Sprichwörter belegen. Wissenschaftliche Aufmerksamkeit findet das Thema erst durch große statistische Untersuchungen der letzten Jahre. Diese haben zu eindeutigen Ergebnissen geführt. Zusammenfassende werden die wichtigsten auf dieser Seite dargestellt.  Die körperliche Grundlage depressiver Störungen kann nicht auf die Nervenzelle begrenzt werden, sondern bezieht die gesamte Biologie unseres Körpers mit ein. Depressionen könnten als psychosomatische Störung im eigentlichen Sinn verstanden werden. Ganz nebenbei: Nähme man diese Definition ernst, so käme man möglicherweise zu einem neuen Verständnis der Psychosomatik, das eine Neubesinnung über Theorie und Methodik und über die angemessene Bewertung des somatischen (körperlichen) Anteils dieses Fachs ermöglichen würde. Neue Ansätze versuchen (mit bisher wenig Öffentlichkeitswirksamkeit) diese Verbindung herzustellen. (z.B.: http://cardio.arago.de ). Die Berücksichtigung depressiver Erkrankungen dürfte zukünftig in der Vorbeugung von Herz- Kreislauferkrankungen eine wichtige Rolle spielen. Ihre Behandlung könnte sich als effektiver als die Behandlung von Fettstoffwechselstörungen als Risikofaktor herausstellen. Dies sofern die Auswirkungen der Behandlung (unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen) konsequent daraufhin untersucht werden. Ein viel versprechendes sehr aktuelles Thema. Bestimmte Persönlichkeitsvarianten erhöhen das Risiko für Herzinfarkt wie für Depressionen gemeinsam. Möglicherweise spielen dabei auch die Persönlichkeitsvariante Typ A-Persönlichkeit eine Rolle (ehrgeizige, erfolgsorientierte Menschen, der sich über Gebühr engagieren und ständig von Unruhe und Ungeduld geprägt sind.)  Wesentlicher scheint Feindseligkeit, Zynismus, Wut, Reizbarkeit und Misstrauen stehen im Verdacht, das Infarktrisiko um bis zu 250 Prozent zu erhöhen. Wie häufig leiden Menschen mit Depressionen im Vergleich zu anderen Menschen unter organischen Krankheiten, das interessiert zunehmend die Wissenschaft, Häufigkeit von organischen Erkrankungen bei Menschen mit Depressionen (1= genauso häufig wie Kontrollpersonen, 2= doppelt so häufig wie Kontrollpersonen) Asthma 2,19 Diabetes 2,06, Epilepsie 3,06, Magensgeschwüre  4,31, Hypercholesterolaemie 1.64, Bluthochdruck 2.20, Lebererkrankungen 2,69, Herzinfarkt 2,70; Osteoarthritis 3,05, Osteoporose 3.35, Rheumatoide Arthritis 2,72, Heuschnupfen 3,29, Schlaganfall 3,33, Schilddrüsenerkrankung. (The British Journal of Psychiatry (2008) 192, 351-355. doi: 10.1192/bjp.bp.107.038380[Abstract])

Prävalenz der Depression 
bei organischen Erkrankungen 
Erkrankung  Prävalenz (%)
Krebs 
Chronic fatigue Syndrom
Chronische Schmerzen
Koronare Herzerkrankung
Cushing- Syndrom
Demenz
Diabetes mellitus
Epilepsie
Haemodialyse
HIV Infektion
Chorea Huntington
Hyperthyreose
Multiple Sklerose
Morbus Parkinson
Schlaganfall
20-38
17-46
21-32
16-19
67
11-40
24
55
6.5
30
41
31
6-57
28-51
46
Rundell JR, Wise MG (Eds). Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry.
American Psychiatric Press, Washington, D.C., 1996,
Lara Caeiro et al., Depression in acute stroke
J Psychiatry Neurosci 2006;31(6)

 

Depression und Herzkreislauf- Erkrankungen

Über Jahrhunderte war der Glaube verbreitet, dass das Herz der Sitz der Seele sei. Nicht nur im alten Ägypten sondern auch im europäischen Mittelalter wurden pulverisierte Tierherzen als Heilmittel und magischer Zauber verwendet. Das Wort "Herz" benutzen wir heute noch oft synonym für das Wort "Gefühl". "Man hat das Herz auf dem richtigen Fleck" ist ein Synonym für einen guten warmen Charakter. "Menschen mit Herz" sieht man als sozialkompetente freundliche Mitmenschen an, Menschen, die "ihren Verstand vor das Herz stellen", sieht man als kühl und berechnend. Herzensmystik hat sowohl im Aberglauben als auch in der katholischen Kirche eine lange Tradition.

1967 hat in Kapstadt der Chirurg Christiaan Barnard zum ersten Mal ein Herz verpflanzt, 1969 war die erste Herztransplantation in Deutschland. Diese chirurgische Kunst hat zu einer mechanistischeren Sichtweise des Herzens geführt. In der Sichtweise vieler Menschen unserer modernen Welt ist das Herz ein ersetzbarer Hohlmuskel geworden. Die Tatsache, dass schwer kranke Herzen durch eine Transplantation ersetzbar sind und man Gefühlsausbrüche in Gehirnbildern in einem Kernspintomographen in Echtzeit bildlich darstellen kann, hat das Herz zur Pumpe werden lassen. Vielen Menschen kommt diese mechanistische Sichtweise sehr entgegen.

Die Zusammenhänge zwischen Seele oder Gefühlsleben und dem Herzen sind allerdings komplexer als das der Gegensatz zwischen Aberglauben und moderner Medizintechnik auf den ersten Blick vermuten lässt.

Seelische Zustandsbilder äußern sich oft in "Herzbeschwerden". Ein Herzschmerz, -Beklemmungsgefühle, ein Druck auf der Brust und Schmerzen, die von der linken Brustseite in den Arm oder das Gesicht ausstrahlen, können Symptome einer Durchblutungsstörung des Herzmuskels durch Einengung der Herzkrankgefäße oder gar eines Herzinfarktes sein. Oft sind diese Symptome aber auch alleiniger Ausdruck einer Angstattacke oder einer Bedrücktheit. Im Zweifel steht hier akut die sofortige diagnostische Abklärung durch den Kardiologen (Herzspezialisten) und der Ruf nach dem Notarzt im Vordergrund. Nicht selten stellt sich dann allerdings heraus, dass am Herzen alles in Ordnung ist und Ängste die spürbaren körperlichen Symptome produziert haben. Hilfe bei der Unterscheidung bietet hier nicht nur die Apparatemedizin, sondern auch die genaue Analyse der Symptome. Herzinfarkte und Angina pectoris treten häufiger unter körperlicher Belastung oder Kreislaufbelastungen durch Kälte oder Hitze auf, Angstzustände treten häufiger in Ruhe auf, wenn die Ablenkung der Arbeit fehlt. Begleitend vorhandene Phobien weisen ebenfalls auf die Psyche als alleinige Ursache hin. Herzrasen und Schwindelgefühle können Symptome gefährlicher wie harmloser Herzrhythmusstörungen sein, oft sind diese Symptome aber ebenfalls Teil einer Angstsymptomatik. Die Schwierigkeit in der Unterscheidung liegt auch hier in den Überschneidungen. Menschen mit Herzrhythmusstörungen haben häufiger zusätzlich Angstsymptome, das unregelmäßige Schlagen des Herzens kann Angst auslösen, kann aber auch alleine Ausdruck von Angst sein. Auch bestimmte Herzklappenfehler (z.B. der Mitralklappenprolaps) begünstigen Angstsymptome.

Besondere Zusammenhänge bestehen zwischen Depressionen und Herzinfarkt bzw. einer Verengung der Herzkranzgefäße. In einer großen Studie wurden Patienten mit depressiven Symptomen nach 10 Jahren nachuntersucht. Im Vergleich zu nicht depressiven Vergleichpersonen bestand ein 1,7- fach höheres Risiko für eine Verkalkung der Herzkranzgefäße. Auch dann, wenn es bereits zum Herzinfarkt gekommen ist, verschlechtern Depressionen die Aussichten wieder zu gesunden erheblich. 14-47 % aller Patienten, die mit einer Angina pectoris ins Krankenhaus kommen, haben depressive Symptome. Die Patienten mit depressiven Symptomen nach einem Herzinfarkt haben nach verschiedenen Studien ein 2- 4-fach erhöhtes Risiko im folgenden Jahr einen erneuten Herzinfarkt zu erleiden oder daran zu sterben. Je schwerer die Depression, desto ungünstiger die Prognose nach einem Herzinfarkt. Die Beziehung zwischen Herz und Seele ist also auch nach modernen naturwissenschaftlichen Studien eng. Kummer kann einem Menschen tatsächlich das Herz brechen. In der Akutsituation wird die Diagnose einer Depression oft nicht gestellt, neuere Untersuchungen fordern eine formale Untersuchung auf das Vorliegen einer Depression nach einem akuten Herzinfarkt. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Depression nach dem Herzinfarkt von den Ärzten und Krankenpflegern auch ohne Testung oder psychiatrische Hilfe erkannt wird ist eher gering. Psychosomatic Medicine 67:393-397 (2005)

Auch bei der Behandlung einer Depression bei Herzkrankheiten sind Besonderheiten zu beachten. Herzkranke Menschen können durch die Nebenwirkungen der älteren Antidepressiva (Trizyklika wie Amitriptylin, Imipramin oder Doxepin) besonders gefährdet werden. Für einige der neueren Antidepressiva (bestimmte Serotonin- Wiederaufnahmehemmer wie Citalopram oder Sertalin) gibt es Studien, die beweisen, dass sie bei Herzkranken gut verträglich sind. Ob diese Medikamente tatsächlich auch die Verschlechterung der Herzerkrankung aufhalten, ist noch nicht ausreichend untersucht. In besonderem Maße müssen deshalb bei herzkranken Patienten auch die nichtmedikamentösen Behandlungsmöglichkeiten wie Psychotherapie oder Sport genutzt werden.

 

Depression und Herzkreislauf- Erkrankungen scheinen in einer besonderen Beziehung zueinander zu stehen: Depressive Patienten weisen eine erhöhte Letalität und Morbidität für kardiovaskuläre Erkrankungen auf, diese wiederum haben bei Hinzutreten einer Depression eine schlechtere Prognose. Nach neueren epidemiologischen Daten stellen Symptome von Angst und Depression einen unabhängigen Risikofaktor für das Auftreten einer arteriellen Hypertonie dar . Dies ist umso bedeutsamer als immerhin 14-47% aller Patienten, die mit einer Angina pectoris ins Krankenhaus kommen eine depressive Symptomatik aufweisen, und diese Gruppe im Vergleich zu den nicht depressiven ein bis zu 4-fach erhöhtes Risiko habt im folgenden Jahr einen Herzinfarkt zu erleiden oder daran zu sterben. Die Datenlage ist inzwischen so gut, dass man von einem gesicherten Zusammenhang ausgehen kann. Wenn man Patienten mit depressiven Symptomen nach 10 Jahren nachuntersucht haben sie im Vergleich zu nicht depressiven ein fast 2- fach höheres Risiko eine koronare Herzerkrankung zu entwickeln oder daran zu sterben.  Ferketich,et al 2000  

Wichtige Studien zum Zusammenhang zwischen Depression und kardiovaskulärem Risiko: Depression und kardiovaskuläres Risiko Ergänzt um neue Studien aus F. Lederbogen - M. Deuschle - Isabella Heuser Depression -ein kardiovaskulärer Risikofaktor Internist 1999 - 40:1119-1121   Springer-Verlag 1999
Studie  Autor n (Anzahl untersuchter Patienten Endpunkte Korrigiertes relatives Risiko
National Health Examination      Follow-up Study Anda et al. 1993 2832 KHK Inzidenz  1,6
EPIC-Norfolk United Kingdom
Prospective Cohort Study, prospektive Kohortenstudie
Paul G. Surtees et al.,2008  8261 Männer u. 11388 Tod durch Myokarinfakrt Mortalität  2,7
Mini-Finland   Health Survey Aaroma et al. 1994 5355 kardiovaskuläre Erkrankungen: Mortalität  2,0
-  : Vogt et al. 1994 2573 KHK Inzidenz  0,9
Kuopio Ischemic      Heart Disease Study Everson et al. 1996 2428 Kardiovaskuläre Erkrankungen: Mortalität 3,9
Glostrup Cohort Study  Barefoot und Schroll 1996 730 Myokardinfarkt:   Inzidenz  1,7
Epidemiologic Catchment Area Study    Pratt et al. 1996 1551 Myokardinfarkt: Inzidenz 4,5
John Hopkins Precursors Study  Ford et al. 1998 1190 KHK: Inzidenz 2,1
NHANES I Study (Was wird 10 Jahre nach einer Depression Ferketich,et al 2000 5007 Frauen, 2886 Männer KHK , Motalität M: KHK 1,7 Mortalität KHK 2,3

Fr: KHK 1,73 Mortalität KHK ohne Effekt

Depression und Einjahresprognose bei unstabiler Angina pectoris   Francois Lesperance, MD 2000 430 Myokardinfarkt oder Tod nach einem Jahr 4,6 für Infarkt oder Tod
Depression und Einjahresprognose bei Verlaufbeobachtung nach Bypassoperation   Ingrid Connerney, Peter A Shapiro et al, Relation between depression after coronary artery bypass surgery and 12-month outcome: a prospective study  [Summary] [Full Text] [PDF],  Lancet 2001; 358: 1766-71 309 Kardiale Events = Angina pect., Herzversagen das eine stat. Aufnahme notwendig macht. Infarkt, Herzstillstand, Tod, Notwendigkeit eines erneuten Eingriffs, 2,3 nur für kardiale Komplikationen, bei Frauen doppelt so hohes Risiko, kein erhöhtes Risiko für andere organische Erkrankungen
Depression und Ärger N. Frasure-Smith and F. Lesperance
Depression and Other Psychological Risks Following Myocardial Infarction
Arch Gen Psychiatry, June 1, 2003; 60(6): 627 - 636.
[Abstract] [Full Text][PDF]
896 kardiale Mortalität Inzidenz 1.46

signifikant,

Verlauf im Median 5,2 Jahre nach Bypassoperation James A Blumenthal, et al, for the NORG Investigators, Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery, Lancet 2003; 362: 604-09   [Summary] [Full Text] [PDF] 817 kardiale Mortalität

nach Bypass-

2,2-2,4 Mortalität nach Bypass

Dass ein schlimmes Ereignis einem buchstäblich das Herz brechen kann, ist im Volkmund lange bekannt, hat aber in der Medizin bisher zu wenig Konsequenzen geführt. Wie bedauerlich wahr dieser Spruch ist, beweisen leider inzwischen viele Studien. Konsequenzen dahingehend, Depressionen auch als Risikofaktor für Herzkreislaufkrankheiten zu behandeln, wurden bisher nur wenig ergriffen. Etwa die Hälfte aller Depressionen im Zusammenhang mit einer koronaren Herzerkrankung begann in einer Studie vor auftreten der akuten KHK.  Depressionen sind nach den Ergebnissen von mehreren aktuellen Studien unzweifelhaft ein Risikofaktor für den Herztod. Dies sowohl bei bisher Herzgesunden wie auch im Verlauf einer Herzkrankheit.  Eine jetzt veröffentlichte Studie3 zum Thema ist Anlass nochmals zu berichten. 2847 Männer und Frauen zwischen 55 und 85 Jahren wurden 4 Jahre beobachtet. Ziel der aktuellen Studie war auch herauszufinden, ob die Erhöhung des Sterblichkeitsrisikos überwiegend für bereits herzkranke Patienten oder generell für depressive Patienten relevant ist. Aus dieser Fragestellung ergeben sich Hinweise auf die Ursachen der erhöhten Sterblichkeit. Die Hoffnung ist diejenigen depressiven Patienten herauszufinden, die das höchste Risiko haben, um so eine besser Vorbeugung treffen zu können.

Nach dem andere Risikofaktoren wie Rauchen, Alkohol, Bluthochdruck, Übergewicht und bekannte Erkrankungen herausgerechnet worden waren, ergaben sich folgende Risikosteigerungen für an Depressionen erkrankte Patienten. 

Tabelle aus Brenda et al.  Depression and Cardiac Mortality: Results From a Community-Based Longitudinal Study  Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227    www. neuro24.de
Erkrankung www. neuro24.de  Erhöhung des Risikos der Sterblichkeit an Herzerkrankungen um den Faktor Erhöhung des Risikos der Sterblichkeit an Herzinfarkt um den Faktor
keine Herzerkrankung, keine Depression  1,0 1,0
Keine Herzerkrankung, leichte Depression  1,6 1,4
Keine Herzerkrankung, schwere Depression  3,8 5,1
Herzerkrankung, keine Depression   3,4 4,5
Herzerkrankung, leichte Depression  5,1 8,5
Herzerkrankung, schwere Depression  10,5 17,7

Die Ergebnisse zeigen vor allem, dass die erhöhte Sterblichkeit an Herzerkrankungen auch unabhängig von zuvor bestehenden Herzerkrankungen für alle Menschen mit Depressionen gilt und überwiegend abhängig von der Schwere der Depression ist. Depressionen erhöhen offensichtlich in erheblichem Maße vorbestehende Risiken für den Herztod. Die Abhängigkeit von der Schwere der Depression könnte die unterschiedlichen Zahlen für die Risikoerhöhungen aus Voruntersuchungen erklären. Trizyklische Antidepressiva können bekanntermaßen im Gegensatz zu modernen Antidepressiva ebenfalls das Herztodrisiko insbesondere für bereits Herzkranke Patienten verdoppeln. Dieser Faktor spielte allerdings in der vorliegenden Untersuchung keine Rolle. Die wenigsten Patienten der Studie würden im Verlauf der 4 Jahre behandelt. Und die, die behandelt wurden, mit niedrigen Dosen. Wenn diese herausgerechnet wurden änderte sich das Ergebnis nicht. Verschiedene Mechanismen sind bisher für die Entstehung des erhöhten Herztodrisikos bei Depressionen diskutiert worden. Depression beeinflussen die Funktion der Blutplättchen. Bei Menschen mit Depressionen bestehen häufig Funktionsstörungen des vegetativen Nervensystem; dadurch kann sich die Herzfrequenz (Puls) nicht so flexibel an die Belastung anpassen. Auch die Cortisonüberproduktion und andere Stressreaktionen könnten über Störungen im Zuckerhaushalt und Auswirkungen auf den Blutdruck zur Erhöhung des Risikos beitragen. Depressive Menschen haben ungesündere Lebensgewohnheiten. Zwar wurde in der vorliegenden Studie der Effekt von Zigaretten und Alkohol herausgerechnet, dennoch Menschen, die unter Depressionen leiden, bewegen sich weniger und essen oft ungesünder. Sie halten sich auch schlechter an ärztliche Ratschläge und Verordnungen. Welche dieser Faktoren hier eine wichtige Rolle spielt, ist noch schlecht untersucht. Vielleicht spielen auch andere noch nicht bekannte Mechanismen eine Rolle. Für das in Deutschland kaum gebräuchliche Antidepressivum Dosulepin (dothiepin, Idom von Boots Pharma) ist in einer neuen Studie nachgewiesen, dass seine Einnahme das Risiko später einen Herzinfarkt zu erleiden signifikant erhöht. Dies unabhängig von anderen vorhandenen Risikofaktoren. In der selben Studie konnte für andere Antidepressiva kein ähnlicher schädlicher Effekt nachgewiesen werden. Das ohnehin unnötige Antidepressivum Idom dürfte damit seine Existenzberechtigung verloren haben. (Julia Hippisley-Cox et al, Primary care, Antidepressants as risk factor for ischaemic heart disease: case-control study in primary care.BMJ 2001;323:666-669 ( 22 September )

Die Ergebnisse solche Studien haben im Lichte anderer Daten große sozialmedizinische Bedeutung. 15-25% aller Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung leiden an schweren Depressionen. Die meisten von Ihnen sind ohne Behandlung. Depressionen werden bekanntermaßen häufig auch sonst nicht oder erst spät erkannt. . Im Gegensatz zu den potentiell kardiotoxischen trizyklischen Antidepressiva (orthostatische Hypotonie, Reizleitungsverzögerungen, Arrhythmogenität bei ischämisch vorgeschädigtem Herzen) scheinen SSRI bei klinisch stabiler koronarer Herzerkrankung (KHK) bei vergleichbarer Wirksamkeit kardial verträglicher zu sein. Zur antidepressiven Behandlung der Hochrisikopopulation von Patienten mit akuter Myokardschädigung bei unmittelbarem Zustand nach MI lagen bisher wenige Daten vor. Dies weil die Beschwerden oft falsch gedeutet werden, aber auch, weil Hausarzt und Patient oft gleichermaßen Angst vor dieser Diagnose haben. Manchmal wird sie aufgrund vorhandener Vorurteile geradezu als Beleidigung empfunden.  Jedenfalls machen Studien  deutlich, dass die Zusammenhänge zwischen Herztodrisiko und Depression bei den Behandlungen berücksichtigt werden sollten.  solange der Verdacht besteht, dass trizyklische Antidepressiva dieses Risiko zusätzlich erhöhen (verdoppeln ohne Berücksichtigung des oft als Nebenwirkung auftretenden Übergewichts), sollte auch offen über die Folgen der Sparpolitik auf die Absterberate diskutiert werden, und Studien darüber sollten angeregt werden. Teurere Alternativen ohne dieses Risiko gibt es genügend. Nicht immer ist das Billigste tatsächlich billiger.  Komplikationen billiger Medikamente und verspäteter Facharztüberweisungen werden im Budget der Gesundheitsreform nicht mitgerechnet. Die vermehrte Berücksichtigung einer Behandlung mit Sport, Psychotherapie, Johanniskraut usw. besonders für die leichteren Depressionen dürfte angesichts erwiesener Wirksamkeit ebenfalls ein ernsthaft zu erwägenden Schlussfolgerung sein. Die Vorbeugung des Herzinfarktes schließt zukünftig auch die rechtzeitige Diagnose und vernünftige Behandlung einer Depression ein. Bedauerlich ist, dass sich die Medien dieses Themas bisher wenig annehmen. SSRI Antidepressiva, die im Gegensatz zu trizyklischen das Herztodrisiko zumindest nicht erhöhen werden in der Presse immer noch oft als Lifestyledrogen diffamiert. Ganz im Sinne einer im Ansatz verfehlten Sparpolitik, die nach dem Gieskannenprinzip kürzt, ohne differenziert nach den wirklichen Gesamtkosten zu fragen. Die endgültige Nutzen- Risikoabwägung in der Behandlung von Patienten nach einem Herzinfarkt ist noch nicht möglich. Es liegen noch nicht ausreichend Studien vor. Die Entscheidung bleibt also individuell, nicht medikamentöse Behandlungen sind hier immer besonders zu berücksichtigen. Auch für SSRIs und Venlafaxin (Trevilor) gibt es seltene Fallberichte, dass sie vor allem im Zusammenhang mit Wechselwirkungen und Überdosierungen Herzrhythmusstörungen auslösen können. Besonders in der Kombination mit Antihypertensiva, sind Synkopen Vorhofflimmern, supraventrikuläre Dysrhythmien, supraventrikuläre Tachykardien und polymorphe ventrikuläre Tachykardien ("torsades de pointes") beobachtet worden.  Auch Überdosen von SSRIs in Kombination mit anderen Medikamenten haben nach Berichten Vorhofflimmern,, und ventrikuläre Tachykardien verursacht. Insbesondere Kombinationen von Medikamenten bedürfen sorgfältiger Abwägung. (Übersicht über die Herzrhythmusstörungen bei den Angstkrankheiten). SSRIs können auch in Kombination mit ASS das Blutungsrisiko deutlich erhöhen. Zumindest bei postmenopausalen Frauen erhöhen Antidepressiva in geringem Maße selbst die Sterblichkeit, dies unabhängig von der Gruppe der Antidepressiva. Antidepressiva erhöhen zwar nicht das Risiko einer koronaren Herzerkrankung,  trizyklische Antidepressiva wie SSRIs erhöhend aber möglicherweise die Sterblichkeit allgemein. SSRI können möglicherweise das Risiko für Schlaganfälle und Hirnblutungen geringfügig erhöhen.  Dieses Risiko muss gegen das Gesundheitsrisiko der Depression abgewogen werden. Arch Intern Med. 2009;169(22):2128-2139
 

Aktuell in der Diskussion ist, in wie weit Depressionen ein Teil des metabolischen Syndroms sind. Dieses Syndrom meint "eine tödliche Kombination von Risikofaktoren" wie Fettsucht, Insulinresistenz und Diabetes, Störungen des Fettsäuremetabolismus mit intraabdomineller Fettsucht , Hypertonie, artheriosklerotische instabile Plaques, Koronarthrombose und gesteigerte kardiovaskuläre Mortalität,  Über- und Fehlernährung, Bewegungsmangel, Gicht, Osteoporose, polyzystische Ovarien, Fettleber.... Befunde aus Studien bestätigen diesen Zusammenhang. Ein großer Teil dieser Symptome und Risikofaktoren ist durch Verhaltensänderung modifizierbar. Depressionen verschlechtern den Verlauf eines metabolischen Syndroms oder eines Diabetes m. die Behandlung einer Depression mit einem SSRI verbessert auch die Diabeteseinstellung insbesondere aber auch die Depression. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:521-529.ABSTRACT
 

Wichtige Konsequenzen für die medikamentöse Behandlung:

Kardiale Nebenwirkungen der häufigsten verwendeten Antidepressiva - Was besonders bei herzkranken Menschen zu berücksichtigen ist.

Substanz Hypotensiver Effekt = blutdrucksenkend Einfluss auf die kardiale Erregungsleitung Einfluss auf die Frequenz (Puls) Proarrhythmische Effekte
Trizyklische  Antidepressiva
Amitriptylin (Saroten) +++ +++ ++ ++++
Imipramin (Tofranil) +++ +++ ++ ++++
Nortriptylin (Nortrilen) + + ++ +++
Atypische Antidepressiva
Bupropion (Zyban) 0/+ 0/+ + 0
Trazodon (Thombran) ++ 0 ++
Selektive Serotonin reuptake Hemmer
Fluoxetin  0 0 --- 0
Sertralin (Zoloft, Gladem) 0 0 --- 0
Paroxetin (Tagonis, Seroxat) 0 0 0 0
Fluvoxamin (Fevarin) 0 0 --- 0
Citalopram (Cipramil, Sepram) 0/+ --- 0 0/+*
Venlafaxin (Trevilor) 0 + 0/+ 0/+
0= zu vernachlässigen, 0/+=minimal, +=mild, ++=mäßig, +++=deutlich, ++++=schwer.

*--Todesfälle durch die Einnahme erhöhter Dosen im Rahmen Fatalities associated with suicide-implicated arrhythmias as a possible cause of death.

--Kann deutliche Blutdruckerhöhungen bewirken.

  1.  Roose SP, Laghrissi-Thode F, Kennedy JS, Nelsen JC, Bigger JT Jr., Pollock BG, et al. Comparison of paroxetine and nortriptyline in depressed patients with ischemic heart disease. JAMA 1998;279:287-91.
  2.  Physicians' desk reference. 53rd ed. Montvale, N.J.: Medical Economics, 1999.
  3.  Roose SP, Dalack GW, Glassman AH, Woodring S, Walsh BT, Giardina EG. Cardiovascular effects of bupropion in depressed patients with heart disease. Am J Psychiatry 1991;148:512-6.
  4.  Edwards JG, Anderson I. Systematic review and guide to selection of selective serotonin reuptake inhibitors. Drugs 1999;57:507-33.

 

Klinisch relevante Wechselwirkungen zwischen Antidepressiva und Medikamenten zur Behandlung der Herzerkrankung
Interagierendes Medikament Antidepressivum Möglicher Effekt und Umgang damit
Clonidin  TZAs Abschwächung des antihypertensiven Effekts von Clonidin, verstärkte Blutdrucksteigerung beim Entzug oder Absetzen von Clonidin. => Nicht kombinieren.
Quinidin 
Flecainid 
Encainid
TZAs Verlängertes QT Intervall. => Nicht kombinieren.
Markumar TZAs, Fluoxetin 
Paroxetin, Sertralin 
Anstieg der Prothrombinzeit. Zu Beginn häufiger die INR kontrollieren.
Aspirin, Fluoxetin TZAs Anstieg des TZA Blutspiegels. Auf Nebenwirkungen muss verstärkt geachtet werden. 

=> Niedriger dosieren.

Metoprolol,   Propranolol Fluoxetin Bradykardie (niedriger Puls)
Aspirin SSRI erhöhtes Blutungsrisiko (auch ohne Aspirin bei über 80 jährigen bereits bei einem von 244 Behandelten), Besondere Vorsicht bei Alten. 
TZA=trizyklische  Antidepressiva,  INR=International Normalized Ratio.
  1. THOMAS P. GUCK, PH.D., MICHAEL G. KAVAN, PH.D., GARY N. ELSASSER, PHARM.D.,and EUGENE J. BARONE, M.D. Assessment and Treatment of Depression Following Myocardial Infarction Am Fam Physician 2001;64:641-8,651-2.
  2. C van Walraven et al , Inhibition of serotonin reuptake by antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in elderly patients: retrospective cohort study, BMJ 2001;323:655  ( 22 September )
  3. De Abajo FJ, Rodriguez LA, Montero D. Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ 1999; 319: 1106-1109

 

 

Nach den Ergebnissen einer US-Studie der Centers for Disease Control and Prevention ist die Schlaganfallrate bei Patienten mit schweren Depressionen um 73 Prozent erhöht. Bei Menschen mit mäßigen Symptomen wurde eine Erhöhung von 25 Prozent registriert. Wie stark schwere Depressionen das Schlaganfallrisiko erhöhten, hing auch vom Geschlecht und der Hautfarbe der Untersuchten ab. Für weiße Männer wurde eine Erhöhung von 68 Prozent registriert, für weiße Frauen eine solche von 52 Prozent. Besonders deutlich wurde die Erhöhung des Risikos bei Amerikanern afrikanischer Abstammung. Bei ihnen war das Schlaganfallrisiko nach Depressionssymptomen um 160 Prozent erhöht. Insgesamt hatten von den Studienteilnehmern neun Prozent eine schwere Depression. Zu ihren Ergebnissen sind die Wissenschaftler durch die Auswertung einer landesweiten, repräsentativen Untersuchung bei 25- bis 74-jährigen Erwachsenen Anfang der 70er Jahre gekommen. Die Teilnehmer wurden dann 22 Jahre lang nachuntersucht und regelmäßig zu ihren Symptomen gefragt. Die ermittelte Assoziation blieb auch dann bestehen, wenn bei den Ergebnissen andere bekannte Risikofaktoren für Schlaganfälle berücksichtigt wurden: Alter, Geschlecht, Hautfarbe, Bildungsniveau, Rauchgewohnheiten, Körper-Massen-Index, Alkoholtrinken, körperliche Aktivität, Serumcholesterin-Spiegel, systolischer Blutdruck, Diabetes-Anamnese oder eine bereits bestehende Herzerkrankung. Der Mechanismus des Zusammenhangs ist unklar. Möglicherweise erhöhen Depressionen das Risiko für zu hohen Blutdruck. Bruce S. Jonas et al US-National Center of Health Statistics in 7/2000 Psychosomatic Medicine 

 

Depressionen im Alter können auch Folge von Durchblutungsstörungen sein www. neuro24.de

Die Bedeutung von Hinweise auf Durchblutungsstörungen in kernspintomographischen Untersuchungen ist noch schlecht untersucht. Ihre Bewertung ist strittig, ihre Mitteilung verunsichert viele Patienten. Die Interpretation der in den Bildern erkennbaren weißen Flecken ist weiter strittig. Eine neue Untersuchung bringt ein bisschen mehr Licht ins Dunkel. Das Interesse an Durchblutungsstörungen als Risikofaktor für Depressionen hat in den letzten  5 Jahren zugenommen. Eine Verbindung zwischen Krankheiten Bluthochdruck, und transienten ischämischen Attacken mit Depressionen war bereits von anderen Untersuchern berichtet worden. Es ist von einer wechselseitigen Verstärkung der Erkrankungen auszugehen.

In kernspintomographischen Untersuchungen finden sich im Alter häufig Hinweise auf Durchblutungsstörungen. Verschiedene Untersuchungen hatten bereits auf einen Zusammenhang zwischen Durchblutungsstörungen und im höheren Lebensalter auftretenden Depressionen hingewiesen. In einer holländischen Untersuchung wurde jetzt dem Zusammenhang genauer nachgegangen. Dabei wurden die Schädigungen der weißen Substanz (englisch white matter lesions = WMLs) genau vermessen. Es erfolgte eine Einteilung nach der Lokalisation entweder subkortikal oder periventrikulär. Als periventrikulär wurden die bezeichnet, die unmittelbar an die Hirnventrikel angrenzten, die anderen wurden als subkortikal angesehen.

1077 nicht demente 60-90 jährige einer Bevölkerungsstichprobe wurden kernspintomographisch untersucht.  Von den Untersuchten hatten nur 54 (5.0%) keine WMLs weder periventrikulär noch subkortikal.  217 (20%) hatten keine Zeichen von periventrikulären WMLs, und 81 (7.5%) waren ohne subkortikal WMLs.  Dies macht zunächst einmal deutlich, dass einzelne weiße Flecken wie erwartet als "Normalbefund" anzusehen sind. Personen mit schweren WMLs hatten 3 bis 5 mal´ häufiger depressive Symptome wenn man sie mit Personen ohne oder mit nur milden WMLs verglich. Bei periventrikulären Läsionen betrug diese Wahrscheinlichkeit 3,3 fach erhöht, bei subkortikalen Läsionen 5,4 fach. Personen mit schweren subkortikalen WMLs   und ohne periventrikuläre Läsionen hatten eine wesentlich höhere (3,4 fach) Wahrscheinlichkeit an einer Depression zu leiden die erst nach dem 60. Geburtstag angefangen hatte.   Bei Depressionen die erstmals im Alter auftreten sollte also auch an Durchblutungsstörungen als Ursache gedacht werden. Bestätigt wird noch einmal, dass jeder Patient mit einer Depression auch gründlich körperlich untersucht werden sollte. Eine Prophylaxe mit Sport, Nikotinabstinenz, gesunder Ernährung, und rechtzeitiger Behandlung des erhöhten Blutdrucks könnte möglicherweise auch so manche Depression im Alter verhindern. 

Dass Depressionen das Risiko für eine Demenz erhöhen ist ziemlich sicher, ob die Behandlung von Depressionen eine vorbeugende Wirkung hat, ist bisher eine noch nicht bewiesene Hoffnung. Nach eine aktuellen Metaanalyse bisher vorhandener Studiendaten ist das Risiko an einer Demenz zu erkranken für Menschen, die an Depressionen leiden oder gelitten haben etwa doppelt so groß wie für die Durchschnittsbevölkerung. Gleichzeitig sind Depressionen im Alter manchmal ein Frühsymptom einer Demenz. Andersen, Kjeld et al.,  Depression and the Risk of Alzheimer Disease. Epidemiology. 16(2):233-238, March 2005. Abstract  HTML, Raymond L. Ownby; et al., Arch Gen Psychiatry. 2006;63:530-538.ABSTRACT

 

körperliche Erkrankung

Häufigkeit der Depression in %
Diabetes M. 8,5-27,3
Krebserkerkrankung 15-50
KHK 18-40
Herzinfarkt 19-65
Dialyse 20-50
M. Alzheimer 30-40
M. Parkinson 33

Schlussfolgerungen:

Depressionen verschlechtern den Verlauf fast jeder körperlichen Erkrankung- am besten belegt ist dies für Herzerkrankungen Die mangelhafte Behandlung der Depression verschlechtert den Verlauf körperlicher Krankheiten und birgt das Risiko solche auszulösen.
Depressionen sind häufig Ursache schwerer körperlicher Erkrankungen - am besten belegt ist dies für Herzerkrankungen www. neuro24.de Die Behandlung von Depressionen unter Kostendruck führt, besonders bei alten Patienten, über die Verordnung von dem Herz schädlichen Medikamenten zu einer Zunahme des ohnehin durch die Depression bestehenden erhöhten Herztodrisikos.
Depressionen verlängern Krankenhausaufenthalte bei fast jeder körperlichen Krankheit und erhöhen das Komplikationsrisiko  Etwas teurere genauso gut wirksame Alternativen stehen zur Verfügung. www. neuro24.de
Wenn in der Behandlung körperlicher Erkrankungen die begleitende Depression übersehen wird, verschlechtert dies unnötig die Prognose der körperlichen Erkrankung. Diagnostik und Behandlung der Depression sollten deshalb genauso ernst genommen werden wie bei allen anderen schwerwiegenden Erkrankungen auch. 
Die körperlichen Folgen der Depression werden in der Behandlung bisher zuwenig berücksichtigt.  Mit Ratschlägen ist eine Depression nicht zu bessern. Es bedarf dazu einer genauso qualifizierten Behandlung wie bei jeder anderen Erkrankung auch.
Depressionen haben körperlich schädliche Auswirkungen. Sie verschlechtern auch die Fähigkeit des Betroffenen zu einer Mitarbeit bei der Behandlung anderer Krankheiten (Compliance) 

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Unzureichende Bezahlung von Gesprächsleistungen und dadurch bedingtes Ausweichen der Ärzte auf andere zuwendungsorientierte Leistungen wie Akupunktur, die außerhalb des Budgets bezahlt werden, ist zwar populär, wird aber langfristig die gesundheitliche Situation gerade depressiver Menschen verschlechtern.  
Es ist einfacher und meist erfolgreicher eine Depression zu behandeln als zu warten bis schwererwiegende körperliche Erkrankungen als Komplikation eingetreten sind.  Vorbeugen ist auch hier billiger als Heilen. Erschwert wird dies durch Vorurteile gegen psychisch Kranke, mangelnde Ausbildung, Kostendruck und verspätete Facharztüberweisungen.

 

 

 

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