Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Essstörungen

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Wenn Sie mehr als einer der folgenden Fragen zustimmen, sind Sie auf dieser Seite auf jeden Fall richtig, denn dann ist es sehr wahrscheinlich, dass Sie eine Essstörung haben.
  • Ist Ihnen häufig schlecht oder übel oder führen Sie dies herbei weil Sie sich als übermäßig fett oder vollgefressen empfinden?

  • Befürchten Sie, dass Sie die Kontrolle über Ihr Essverhalten und darüber wie viel Sie essen verloren haben?

  • haben Sie in den letzten 3 Monaten mehr als 6 kg abgenommen,

  • sind Sie überzeugt, dass sie zu dick sind, obwohl andere sagen Sie sind zu schlank oder dünn

  • Bestimmt Essen Ihr Leben

 

Psychosomatische Essstörungen sind Anorexia nervosa (Anorexie, Magersucht) und Bulimia nervosa (Bulimie, Ess-Brech-Sucht   "Ochsenhunger") Gemeinsam ist beiden Krankheiten, dass bei den Betroffenen eine extreme Angst vor einer Gewichtszunahme in Verbindung mit einem gestörten Körperbild besteht.   Beide Formen kommen überwiegend bei Mädchen und jungen Frauen vor, der Anteil männlicher Patienten liegt bei 5 bis 10 % nimmt aber zu.  Von einer Anorexia nervosa sind etwa 0,5%- 1,5% der jungen Frauen betroffen, von einer Bulimia nervosa sind etwa 1.3% der Frauen und 0,2% der Männer betroffen, wobei bulimisches Essverhalten ohne dass das Vollbild der Störung vorhanden ist, 5x häufiger ist.  In den USA sind Weiße deutlich häufiger von Bulimie und Anorexie betroffen als Schwarze.  Es handelt sich damit um sehr häufige psychische Störungen. Zwischen beiden Erkrankungen gibt es fließende Übergänge. Sowohl für Anorexie als auch für Bulimie zeigt sich in den letzten zwei Jahrzehnten eine Zunahme der Erkrankungshäufigkeit. Am J Psychiatry, July 1, 2003; 160(7): 1326 - 1331. [Abstract], Am J Psychiatry, December 1, 2007; 164(12): 1805 - 1810. [Full Text erst Ende 2009 frei]

Anorexien sind seit dem 17. Jahrhundert bekannt und beschrieben. Sie kommen soweit bekannt in jeder Kultur und in jedem Jahrhundert vor. In manchen Kulturen sind Essstörungen aber auch heute noch selten. So kommen Anorexien auf der karibischen Insel Curaçao bei den der farbigen Bevölkerung fast nicht vor. Manche Autoren gehen aber davon aus, dass die Zunahme der Essstörungen in unserer Gesellschaft, überwiegend darauf zurückgehe, dass sie mehr beachtet und häufiger diagnostiziert werden. Oft sind schon bei den Säuglingen Störungen im Essverhalten vorhanden gewesen. Ängstliche Mädchen mit perfektionistischen Persönlichkeitszügen scheinen besonders gefährdet. Niedriges Selbstwertgefühl und eine überdurchschnittliche Abhängigkeit von den Beurteilungen durch andere Menschen scheint anfälliger für Essstörungen zu machen. Menschen in deren Familien depressive Störungen, Alkoholismus oder Fettsucht vorkommen, haben ein erhöhtes Risiko an einer Essstörung zu erkranken.   Zumindest dann, wenn die Störung vorhanden ist, bestehen Veränderungen im Serotoninstoffwechsel im Gehirn der Betroffenen. Ob dies Ursache oder Auswirkung ist, ist noch nicht geklärt.  Ob kulturspezifische Faktoren mit auslösend sind, ist strittig, da wie oben aufgeführt, die Störung in jeder Kultur vorkommt. Kulturspezifische Faktoren sollen jedoch die Auftretenshäufigkeit erhöhen. Vorbeugende Maßnahmen, wie zeitige Intervention, wenn junge Frauen sich besonders viele Gedanken über ihr Gewicht und ihren Körper machen, sind wirksam.  Frühgeborene mit niedrigem Geburtsgewicht sollen ein erhöhtes Risiko haben.  Genetische Faktoren sollen nach manchen Studien 33% - 84% der Auftretenswahrscheinlichkeit erklären. (J Psychiatry Neurosci 2005;30(5) Am J Hum Genet 72(1):200-207. Abstract Am J Hum Genet 70(3):787-792 Abstract Am J Psychiatry, April 1, 2005; 162(4): 748 - 752. [Abstract] Arch Gen Psychiatry, August 1, 2006; 63(8): 881 - 888. [Abstract]

Als Ursache der Zunahme in den letzten Jahrzehnten gelten - nicht unwidersprochen- in erster Linie gesellschaftliche Faktoren. Der perfekte Körper erfährt in den Medien immer größere Aufmerksamkeit, alle erdenklichen Schönheitsoperationen füllen das Nachmittagsprogramm im Fernsehen, Fitnesstraining, Aerobic und Diäten haben eine Bedeutung erlangt, die nur noch damit erklärbar ist, dass der perfekte Körper ein Statussymbol geworden ist, das viele andere konventionelle Statussymbole in den Schatten stellt.  Statistiken sagen, dass Übergewichtige häufig unterhalb ihres bisherigen Sozialstatus heiraten, dies gilt besonders für Frauen.  So hat das in unserer Gesellschaft geltende und von allen Medien propagierte, teilweise sehr übertriebene Schlankheitsideal zu einer ausgeprägten Beeinflussung des Essverhaltens speziell der weiblichen Bevölkerung geführt.  Erfolg und Karriere werden in unserer Gesellschaft gleichgesetzt mit Schlanksein. Schlank ist gleich schön, und wer schön ist, ist auch erfolgreich. Beide Erkrankungen kommen überwiegend in den westlichen Überflussgesellschaften bei jungen Frauen vor. Beide Erkrankungen können lebensbedrohlich sein und sind im zunehmen begriffen. Etwa 5 bis 10% der postpubertären Mädchen weisen eine Essstörung auf. 0,7% aller heranwachsenden Frauen leiden an einer Anorexie, 1-2% an einer Bulimie. Eine besondere Bedeutung kommt dabei möglicherweise der Sexualisierung im Selbstbild junger Frauen zu. Wenn Medien und Werbung eine Wertvorstellung implizieren, bei der sexuelle Attraktivität von jungen Frauen vor deren anderen Eigenschaften rangiert, führt dies zu einem negativen Einfluss auf die intellektuelle Entwicklung, körperliche und seelische Gesundheit und die gesunde sexuelle Entwicklung. Diese Sexualisierung unterminiert das Selbstbewusstsein und das Wohlgefühl im eigenen Körper, führt zu Selbstwertproblemen, Scham und Angst. So werden Essstörungen, Ängste und Depressionen besonders bei den heranwachsenden jungen Frauen gefördert. Stellungnahme der American Psychological Association zur Sexualisierung von Mädchen und jungen Frauen  Inzwischen hat sogar die Modewelt reagiert, auf vielen Laufstegen sind anorektische Mädchen nicht mehr erwünscht. Es wird interessant sein, ob dies Auswirkungen auf das Schönheitsideal allgemein und die Auftretenswahrscheinlichkeit von Essstörungen hat.
  Besonders gefährdet sind nach wie vor junge Frauen in unserer westliche Welt, Depressionen, Drogen und Alkoholmissbrauch, Fettsucht, übergewichtige Eltern, Eltern die wenig Kontakt mit ihren Kindern, dafür aber hohe Erwartungen an diese haben, sexueller Missbrauch, Diäten in der Familie, niedriges Selbstwertgefühl, Perfektionismus, Angst oder Angststörungen, dick sein als Kind oder Jugendliche, frühe Regelblutung - all diese Faktoren vergrößern das Risiko. 56 % der 14 jährigen Mädchen (23% der Jungen) hat bereits Erfahrungen mit einer Diät; circa 25 % der Mädchen (7% der Jungen) haben schon mehrfach Diäten gemacht. Befragt wurden 13-15 jährige Schüler von Förder-, Haupt-, Realschulen und Gymnasien im Rhein-Neckar-Kreis zwischen 9/2004 und 1/2005(Prof. Franz Resch "Heidelberger Schulstudie", Pressekonferenz zum 29. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik & Psychotherapie in Heidelberg17.03.2005) Wenn Kinder alleine essen, junge Mädchen die häufig Mädchen- oder Frauenzeitschriften lesen oder entsprechende Sendungen im Radio oder Fernsehen konsumieren haben ein erhöhtes Risiko, das Risiko steigt, auch wenn die Eltern nicht verheiratet sind. Alleine essen bei Kindern gilt als signifikanter Risikofaktor, der frühzeitig ein Problem signalisieren kann. Eine Vielzahl von anderen Faktoren spielt als Risikofaktor eine Rolle, frühe Erziehungsschwierigkeiten,  Kinder mit schwierigem Temperament (insbesondere zwanghafte Kinder, die gerne Machtkämpfe provozieren), psychische Störungen bei den Eltern, Traumatisierungen (etwa doppeltes Risiko, also nicht ausschließliche Erklärung) etc. Der Kampf am Mittagstisch ums Essen mit Kleinkindern, allgemein häufige unangenehme Essensituationen in der Familie sind ein wesentlicher Risikofaktor.  Eine besondere Rolle scheint bei den Mädchen eine missglückte Beziehung zu den Vätern zu spielen. Mangelnde Zuneigung der Väter, mangelnde Fürsorge, Empathie, hohe väterliche Kontrolle, Unfreundlichkeit, Überbehütung, und Misshandlungen durch die Väter scheinen eine wichtigere Rolle zu spielen als die Schwierigkeiten mit den Müttern. Der Umkehrschluss, dass ein Vater, der eine Tochter mit einer Essstörung hat, etwas falsch gemacht hat, ist allerdings nicht gerechtfertigt.  Genetische Faktoren können die Magersucht begünstigen, das Hormon Leptin spielt in der Aufrechterhaltung und der Pathophysiologie der Anorexia nervosa eine Rolle. Strittig ist ob die festgestellte Dysfunktion des serotoninergen Systems Ursache oder Folge der anorektischen Essstörung ist. Magersucht und Bulimie kommen selten alleine, oft sich andere psychische Störungen gleichzeitig vorhanden (Komorbidität). Am häufigsten leiden die Betroffenen zusätzlich an Depressionen, Angststörungen, Zwangserkrankungen und ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörungen. 


 

 

Oder wie in einer Illustrierten zu lesen war: Die Schönheitsdiktatur der Wohlstandsgesellschaft und Konsumkultur - wie sie sich auch im Ende der achtziger Jahre beginnenden Kult um die allgegenwärtigen Supermodels abzeichnet - muss mit Nebenwirkungen leben. Kollektive Dysmorphophobie wird zur Massenpsychose. Der neue Frauentyp ist durchtrainiert und schlank. Kein Bauchansatz wölbt sich in der perfekten Silhouette. Die Brüste sind hoch und fest. In der athletischen Power-Frau realisiert sich das ästhetische Ideal des pubertierenden Mädchens, wiederholt sich das knisternde Rollenspiel der jungen Frau in Männerkleidern. Jetzt steckt sie im männlichen Körper, zeigt stolz ihre Muckis, fit for fun. Mit immer neuen Diätversuchen und gezügeltem Essverhalten wird versucht, das Schlankheitsideal, das mit Attraktivität und Erfolgreich-Sein gleichgesetzt wird, zu erreichen. Dieses ständig zwanghaft kontrollierte Essverhalten führt in vielen Fällen zu klinischen Essstörungen. Mit der Störung des Körperbildes geht der Verlust der Fähigkeit einher, Körperreize wahrzunehmen und das darauf folgende Versagen beim Deuten von Hunger. Die Störung des Körperbildes geht soweit, dass sie zur völligen Nichtbeachtung der schweren Abmagerung führt, die als ein vollkommen normaler Zustand betrachtet wird. Die Magersuchtpatientin identifiziert sich mit ihrem skeletthaften Erscheinungsbild und verleugnet, dass mit ihrer Figur etwas nicht in Ordnung sein könnte. Die Störung des Körperbildes geht soweit, dass Selbst- und Fremdeinschätzungen sehr auseinanderklaffen. Patientinnen schätzen sich dick und aufgedunsen ein, während sie mehr und mehr abmagern. Das Ganze wird schnell zu eine sehr ernsthaften Erkrankung. Ob und wie häufig Frauen an den Folgen einer Anorexie sterben ist Gegenstand der Diskussion. Die Zahlen schwanken zwischen normaler Lebenserwartung und 20%iger Mortalität.  Auch Sport kann der Auslöser einer Anorexie oder Bulimie sein. Als Risikosportdisziplinen sind dabei besonders Sportarten mit Gewichtsklassen (Boxen, Ringen, Kampfsport, Gewichtheben, Rudern, Pferderennen), Ausdauersportarten (Marathon, Langstreckenlauf, Langlauf), ästhetische Sportarten (Turnen, rhythmische Sportgymnastik, Ballet, Eiskunstlauf) sowie solche, bei denen der Erfolg entscheidend von einem geringen Körpergewicht abhängt (Hochsprung, Skispringen), besonders zu beachten. Auch die "männlichen Sportarten werden zunehmend häufig von jungen Frauen ausgeübt, die hier besonders gefährdet sind.

 

Wer die Folterwerkzeuge mit denen Frauen ihre Schönheit betonen über die Jahrhunderte bewundern will : Beauty is Shape (This page looks at how different societies view the body silhouette as ugly or beautiful. It examines some of the ways individuals have manipulated it, to gain the cultural ideal of an era.) 

Mit dem Problem der Körperbildstörung geht auch eine Fehlwahrnehmung von Körpersignalen einher. Die vor allem anderen stehende Motivation dünner zu werden und noch mehr Körpergewicht zu verlieren wird verbissen verfolgt. Die Wahrnehmung des eigenen Körpers und Körperbildes ist gestört, der Körper wird auch noch im Stadium der extremen Abmagerung als zu dick erlebt.   Der Verlust der Fähigkeit Körperreize wahrzunehmen ist eines dieser Symptome. Magersüchtige leugnen in der Regel ihren Hunger und verlieren mit der Zeit die Sicherheit, welche Bedürfnisse nach Nahrung sie haben, und wie diese im regelmäßigen Rhythmus zu befriedigen sind. Essen ist auch ein soziales und gemeinschaftsförderndes Ritual, weshalb Magersüchtige sich auch oft sozial isolieren. Typisch für das Krankheitsbild ist auch eine gestörte Einstellung zu Sexualität, wobei dies meist bei milderen Formen der Erkrankung nicht zwingend ist. Möglicherweise hängt dies mit den bekannten Veränderungen im Leptinstoffwechsel zusammen.  Anorexia nervosa beginnt meistens in der Pubertät, es gibt aber seltener auch präpubertäre Kinder und ältere Erwachsene, die eine Anorexia nervosa entwickeln. Anorexia nervosa hat im Vergleich zu anderen psychiatrischen Erkrankungen eine hohe Sterblichkeit.  Es kommt zu physiologischen Veränderungen in jedem Organ des Körpers, auch wenn manchmal die Routine- Laborwerte noch normal sind.

 

Atypische Essstörungen sind möglicherweise genauso häufig wie Anorexie und Bulimie, da die Forschung sich bisher weniger dafür interessiert, werden diese auch seltener diagnostiziert.

 

 

  • Heranwachsende Mädchen die intensiv eine Diät machen haben ein 18- fach erhöhtes Risiko eine Essstörung zu entwickeln, die die in mäßigem Ausmaß eine Diät machen immerhin noch ein 7-fach erhöhtes Risiko. Da letztere häufiger sind, sind sie auch für ungefähr 2/3 der Essstörungen ursächlich.
  • Patienten mit Anorexia nervosa haben die höchste Mortalität im Vergleich zu allen anderen psychischen Störungen. Bis zum Beweis des Gegenteils ist bei jeder psychologisch begründeten Gewichtsabnahme unter die Altersnorm von einer Anorexia nervosa auszugehen.
  • Psychiatrische Auffälligkeiten bei Mädchen und jungen Frauen führen zu einem 7-fach erhöhten Risiko eine Essstörung zu entwickeln.
  • Dass junge Männer seltener erkranken hängt auch damit zusammen, dass sie seltener Diäten machen und auch im Pubertätsalter und danach seltener psychiatrische Auffälligkeiten aufweisen.
  • Sport als Mittel der Gewichtskontrolle spielt zwar auch bei Essgestörten eine wesentliche Rolle, der Sport stellt aber ein deutlich geringeres Risiko dar als dies Diäten tun.
  • In etwa 1000 Person- Jahren erkranken ca.  22 Mädchen oder junge Frauen und 6 junge Männer 
  • Subjektiv empfundene Unzufriedenheit mit der eigenen körperlichen Erscheinung führt bei  Essgestörten zu  Schlankheitsbestrebungen
  • Mädchen die Diät machen, scheinen mehr an ihren Eltern orientiert zu sein als Vergleichsgruppen, sie scheinen außerdem stärker Konkurrenz orientiert zu sein, und weniger väterliche Unterstützung wahrgenommen zu haben.

 

AN ist häufig, die Prävalenzrate wird bei Frauen zwischen 14 und 18 Jahren mit 1:800 bis 1:100 angegeben, 95% aller AN-Patientinnen sind Frauen, der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr. Die Letalität wird in Längsschnittuntersuchungen zwischen 4 und 18% angegeben.  Anorexia nervosa ist die häufigste Todesursache junger Frauen zwischen 15 und 24 Jahren. Die Prognose bei Spontanverläufen ist schlecht. Neben der hohen Letalität chronifiziert die Anorexie bei etwa 40%-50%, bei 20-30% kommt es zu einer "Spontanheilung" bezogen auf den Gewichtsverlust, 20% werden chronisch schwere Störungen im psychischen und sozialen Bereich bleiben jedoch bestehen.  In den letzten Jahrzehnten nahm die Behandlung von Pat mit AN stark zu. Die Daten zum Verlauf sind allerdings unterschiedlich, bei den oben genannten Daten handelt es sich um Durchschnittwerte verschiedener Untersuchungen (z.B.Am J Psychiatry 159:1284-1293, August 2002.)Optimistische Schätzungen gehen von einer Heilungsrate von bis zu 50% der Patienten in den ersten 3 Jahren aus, auf lange Sicht sollen möglicherweise nach optimistischen Schätzungen sogar 75%–85% völlig symptomfrei werden, über 90% gebessert.

717 Jugendliche wurden ab  1983, 1985,1986, 1991 und 1993 nachuntersucht. Von den 40 Patienten mit einer Essstörung wurde gerade 9 im Jahr der Untersuchung psychiatrisch behandelt. Im späteren Verlauf im jungen Erwachsenenalter zeigten die Patienten im Vergleich zu den nicht an einer Essstörung erkrankten signifikant mehr psychiatrische und körperliche Symptome und Erkrankungen. Insbesondere traten im Verlauf vermehrt chronische Müdigkeit, chronische Schlafstörungen, Schmerzstörungen, Migräne und Kopfschmerzen allgemein, und auch eine allgemein erhöhte Krankheitshäufigkeit auf. Bezüglich psychiatrischer Erkrankungen waren Angststörungen, Depressionen, Persönlichkeitsstörungen, Verhaltensstörungen, Suchterkrankungen und Suizidversuche deutlich gehäuft. Dies trifft auch dann statistisch signifikant zu, wenn man vorbestehende psychiatrische oder körperlicher Leiden herausrechnet. Es handelt sich dabei also um eindeutige Folgen der Essstörungen. Ursächlich werden die vielfach nachgewiesenen hormonalen Veränderungen, Veränderungen der Neurotransmitter im Gehirn  Veränderungen der Cytokine, Peptide, sowie immunologische und Stoffwechselveränderungen durch die Essstörung gesehen. Neue Methoden der funktionellen Kernspintomographie erlauben die Veränderungen des Hirnstoffwechsels bei Essstörungen sichtbar zu machen. Das Verfahren misst die bei Zunahme der Gehinaktivität rasch folgende stärkere Durchblutung. Die bebilderten Ergebnisse zeigen sowohl die Hirnsubstanz dreidimensional als auch die Veränderung der Durchblutung und damit die Stoffwechselaktivität im entsprechenden Bereich. Einzelbilder bilden dabei Vorgänge im 100ms Bereich ab. Bei der Ansicht eines Bildes ihrer selbst, wird bei Normalpersonen nur der Gyrus fusiformis als Zeichen des gegenständlichen Erkennungsvorgangs aktiviert, bei Patienten mit einer Essstörung (ohne dass bei diesen gleichzeitig eine Angststörung oder eine Depression vorliegt) werden zusätzlich die rechten Amygdala, und der Hirnstamm aktiviert. Zentren die eine vermehrte emotionale Beteiligung bei Ansicht des eigenen Körpers beweisen.  Beim Anblick der eigenen Person kommt es damit bei diesen Patienten zu dysfunktionaler Emotionalität, im Regelfall eben zu unangenehmen Emotionen wie Angst, depressive Verstimmung und Scham, Ekel. Beim Anblick neutraler Bilder wie auch von Bildern des Körpers von anderen Frauen lassen sich diese Hirnstoffwechselveränderungen nicht nachweisen. (Mündliche Mitteilung im Seminar Priv. Doz Braus ZI Mannheim). Es wird allgemein davon ausgegangen, dass die Veränderungen in den Schaltkreisen des Gehirns sich nur langsam im Zeitraum von Monaten zurückbilden kann. Im Stadium der massiven Unterernährung kommt es bei Patienten mit einer Anorexia nervosa auch zu einer Hirnschrumpfung mit Verlust von grauer Hirnsubstanz. Besonders ist dies  in der Region des  anterioren Cingulums der Fall. Dieser Verlust geht auch bei symptomatischer Besserung nicht ganz zurück. Ob die Rinde des anterioren Cingulums für die Pathophysiologie der Anorexia nervosa eine besondere Rolle spielt, ist nicht bekannt. (Am J Psychiatry 2007; 164:1850–1857) [Abstract]

Erschreckend ist bei der in New York durchgeführten Untersuchung die geringe Zahl der Betroffenen, die sich in Behandlung befinden. Effektive psychotherapeutische Behandlungen stehen allgemein zur Verfügung. Je früher die Behandlung beginnt, um so eher ist eine stabile Besserung zu erreichen. Neben psychotherapeutischen Behandlungen haben sich in mehreren Studien inzwischen auch bestimmte Antidepressiva als eindeutig wirksam erwiesen. Eltern sollten vermehrt darüber aufgeklärt werden, dass meist in der frühen Pubertät beginnende Essstörungen einer möglichst zeitigen intensiven Behandlung bedürfen um einer Vielzahl erheblicher Gesundheitsstörungen im späteren Leben der Betroffenen vorzubeugen.
 

Sind attraktive Frauen eher gefährdet an einer Essstörung zu erkranken? Ist die Körperwahrnehmung bei Attraktivität erhöht?

Zahlreiche, bis jetzt durchgeführte Studien haben ergeben, dass subjektiv empfundene Unzufriedenheit mit der eigenen körperlichen Erscheinung Essgestörten zu   Schlankheitsbestrebungen führt. In einer Studie wurde die Verbindung zwischen ,,objektiver" Attraktivität und psychischen Merkmalen gestörten Essverhaltens untersucht.  203 College-Studentinnen im Alter wurden hinsichtlich der Attraktivität ihres Gesichtes bewertet und die Werte mit den subjektiv erhobenen Angaben der Teilnehmerinnen zum allgemeinen und neurotischen Perfektionismus (nach einer Subskala der Multidimensional Perfectionism Scale und der essstörungsspezifischen Neurotic Perfectionism Scale), zum Neurotizismus (Eysenck PersonalQuestionnaire) und zu Gewichtsbefürchtungen(Eating Disorder Inventory) in Beziehung gesetzt. Der Auswertung nach wirkt die Attraktivität des Gesichtes und der BMI - zusammen mit den Werten des neurotischen Perfektionismus - unmittelbar auf das Ausmaß, in dem sich die Frauen mit ihrem Gewicht beschäftigen. Diese Effekte waren hochsignifikant. Attraktivität stand zur Beschäftigung mit essstörungsspezifischen Themen in einer signifikanten Beziehung.  Das Selbstwertgefühl scheint bei attraktiven Frauen stärker auf ihrer körperlichen Erscheinung zu beruhen. Daher widmen sie Gewicht und Figur mehr Aufmerksamkeit. Von der verstärkten Wahrnehmung des eigenen Körpers scheint es eine Verbindung zu den beiden psychischen Merkmalen Neurotizismus und neurotischem Perfektionismus zu geben. 

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Anorexia nervosa Anorexia bedeutet Appetitlosigkeit und ist eigentlich irreführend. 

Die Anorexie ist eine komplexe psychosomatische Erkrankung. Sie wird primär durch folgende Merkmale charakterisiert:

·          Erheblicher Gewichtsverlust (mindestens 15 bis 25 % des Ausgangsgewichts) bei einer nicht rational begründeten Angst, übergewichtig zu sein oder zu werden. Viele Patientinnen erreichen ein Körpergewicht von 30 kg oder weniger.

·          Gestörte Körperwahrnehmung: noch im völlig ausgezehrtem Zustand oft kurz vor dem Hungertod fühlen sich die Patientinnen »zu dick«.

·          Extrem fettarme und kalorienarme Ernährung , vorwiegender Verzehr von Obst und Salat.

·          Das Denken der Patientinnen kreist ständig um Figur, Gewicht und Essen.

·         ,Ausbleiben der Regelblutung.

·          Viele Patientinnen sind intelligent und überangepasst; häufig bestehen ausgeprägte Kontaktstörungen.

·          Viele Patientinnen üben intensive sportliche Aktivitäten aus.

Der Hungerzustand führt zu zahlreichen Anpassungsreaktionen im Organismus. Stoffwechselrate und Eiweißaufbau sind vermindert. Es kommt zu eine erniedrigte Körpertemperatur, langsamer Herzschlag, niedriger Blutdruck, Veränderungen an den Blutsalzen die gefährlich sein können, ( Hypokaliämie) und zu Veränderungen zahlreicher Drüsenfunktionen. Bereits frühzeitig im Krankheitsverlauf entwickelt sich eine gestörte Geschlechtsdrüsenfunktion.

Fragen Sie sich selbst:

  • Wie viele Diäten haben Sie im letzten Jahr gemacht?

  • Sollten Sie wieder eine Diät machen?

  • Sind Sie mit Ihren Körpermaßen unzufrieden?

  • Beeinflusst Ihr Gewicht, wie Sie über sich selbst denken oder wie Sie sich bewerten?

Wenn eine dieser Fragen von Ihnen mit Ja beantwortet wird, sollten Sie sich Gedanken machen, ob Sie eine Anorexie haben.

nach DSM-III-R

(dem US-amerikanischen, psychiatrisch-diagnostischen Klassifikationssystem in der 3. revidierten Fassung, 1987)

1. Das Körpergewicht wird absichtlich unter dem der Körpergröße und dem Alter entsprechenden Minimum gehalten. Das heißt, es kommt zu einem Gewichtsverlust auf ein Gewicht von 15% oder mehr unter dem zu erwartenden Gewicht, oder es kommt während der Wachstumsperiode zu einem Ausbleiben der erwarteten Gewichtszunahme mit der Folge eines Gewichtes von mindestens 15% unter dem erwarteten Gewicht.

2. Starke Angst vor Gewichtszunahme oder vor dem Dickwerden, obgleich Untergewicht besteht.

3. Störung der eigenen Körperwahrnehmung hinsichtlich Gewicht, Größe oder Form, d.h. die Person berichtet sogar im kachektischen Zustand, sich "zu dick zu fühlen", oder ist überzeugt, ein Teil des Körpers ist "zu dick".

4. Bei Frauen aussetzen von mindestens 3 aufeinander folgenden Menstruationszyklen.

 

ICD-10

(dem Klassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation für Krankheiten in der 10. Fassung, 1991)

1. Tatsächliches Körpergewicht ist um 15% unter dem Erwarteten;
oder Quetelets-Index (Körpergewicht in kg /Körpergröße2) von 17,5 oder darunter.

2. Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch
a. Vermeidung von hochkalorischen Speisen und mindestens einen der folgenden Punkte:
b. selbst induziertes erbrechen
c. selbst induziertes abführen
d. übertriebene körperlich Aktivität
e. Gebrauch von Appetitzüglern und/oder Diuretika

3. Körperschema-Störung
4. Endokrine Störung
5. Pubertäre Entwicklung verzögert

Als Nebensymptom kann es zu einer ausgeprägten Obstipation kommen. Mit der Zeit treten bei starkem Untergewicht Probleme wie Hypothermie, Bradykardie, Hypotension, Ödeme, Lanugobehaarung auf. Etwa ein Drittel der Patientinnen war vor Beginn der Erkrankung leichtübergewichtig. Die Gedanken kreisen ständig um eine Restriktion der Nahrungsaufnahme. Die Beschäftigung mit Nahrung, mit Essen und mit Dicksein füllen den Tag aus. Sie stellen kalorienarme Diäten zusammen, sie essen immer alleine. Es besteht keine Krankheitseinsicht.

Laboruntersuchungen: Differentialblutbild, Vitamin B1,Blutsenkungsgeschwindigkeit, Nüchternblutzucker Elektrolyte (Na+, K+, Ca++, Cl-, PO4++ [Na+ erhöht bei Flüssigkeitseinschränkung, K+ erniedrigt bei Erbrechen, Ca++ erniedrigt bei längerdauernder AN, Cl- erniedrigt bei Erbrechen, PO4++ erniedrigt bei längerdauernder AN] Alkalische Phosphatase, Harnstoff, Kreatinin, Harnsäure, GOT, GPT, Gamma-GT, Gesamteiweiß, EW-Elektrophorese, Serum-Zink, Lipidstatus [Fredrikson Typ IIa], Säure-Basen-Haushalt [metabolische Azidose], Hämatokrit, Schilddrüsenparameter (fT3, fT4, TSH), Eisen, EBK, QuickUltraschalluntersuchung des Ovars [Follikelanzahl, Größe] Osteodensitometrie [Dichte erniedrigt] Harnuntersuchung [spez. Gewicht erhöht]
Eine Reihe von psychopathologischen Symptomen treten bei AN häufig auf. Viele Patientinnen werden als perfektionistische Musterkinder beschrieben, angepasst, leistungsorientiert, gewissenhaft, gefügig ("Herzeigkinder").

Auslösend können familiäre Spannungen sein, Verlusterlebnisse, Hänseleien wegen des Körperbaues, pubertätsbedingte Situationen. Der eigene Wunsch nach Verselbständigung und Trennung von der Familie kann das Gleichgewicht des Familiensystemsgefährden und wird durch die Erkrankung abgewehrt. Rollenunsicherheit bezüglich der sexuellen Identität kommt vor, ebenso kann die positive Identifikation mit der Mutter gestört sein. Die Übernahme der weiblichen Rolle bei leistungsorientiert aufgewachsenen Mädchen, kann zur Identifikation mit der Rolle des Vaters führen, die als interessanter erlebt wird. Daraus - und aus einer ästhetischen Freude -wird das Ausbleiben der Menstruation angenehm erlebt. 

Durch übertrieben zwanghaft-kontrollierendes Figurbewusstsein und ritualisiertes Essverhalten können Gefühle der Macht und Stärke, die auf andere Weise im Familienverband nicht erreicht werden können, erlebt werden. Im Vordergrund steht der Kampf um Autonomie, der Kampf des Geistes gegen den Trieb, das Gefühl der Autonomie: Es ist ein subjektives Hochgefühl mit dem Krankheitsgewinn der eigenen Vollkommenheit, die auf reiferer Ebene nicht erreichbar erscheint.

Die Patientinnen geraten oft in soziale Isolation. Die Isolation im Klassenverband wird oft durch Ehrgeiz kompensiert. In der Familie existiert häufig die Regel über negative Gefühle (Spannungen, Wut, Angst, Machtlosigkeit, Überforderung,.. ) nicht zu sprechen. Diese Gefühle werden durch dauernde Beschäftigung mit Esskontrolle nicht wahrgenommen. Auch positive Gefühle (Freude, Geborgenheit, usf.) können oft nicht mehr wahrgenommen werden.       

Hinzukommen Wahrnehmungsstörungen, Teilleistungsschwächen, Konzentrationsstörungen und Schlafstörungen, sowie auch Störungen in der Gehirnentwicklung, die jedoch meist reversibel ist.

Weiters zeichnen sich magersüchtige Mädchen durch einen hohen Ehrgeiz aus. Sie sind intelligent und leistungsorientiert. Sie sind außerordentlich hartnäckig, gewissenhaft, unbeirrt, setzen ihren Willen durch, sind fleißig, nach außen hin bescheiden, zeigen meist auch eine gute Intelligenz. Bei intelligenzgeminderten Jugendlichen ist die Erkrankung außerordentlich selten.  Aufgrund der guten Intelligenz und Leistungsorientierung sind magersüchtige Mädchen auch sehr erfolgreiche Schülerinnen.

Sie sind stark und voller Tatendrang. Dies führt oft dazu, dass sie sehr starke körperliche Betätigung vollführen, obwohl sie mehr und mehr abmagern und natürlich vom Energiehaushalt dies kaum mehr zu verantworten wäre, jedoch gewinnen sie daraus, aus dieser Abmagerung, und den körperlichen Leistungen, besonders wieder starke Bewunderung, und das ist das Ziel um das geringe Selbstwertgefühl durch Außenattributionen auszugleichen. Weiters haben sie ein gefühlsbetontes Temperament und sind ab und zu in depressiver Verstimmung.

Die Patienten sind besonders kälteempfindlich, leiden häufig unter Verstopfung, fühlen sich nach dem Essen voll, leiden unter Blähungen, Schwindel, Synkopen, Amenorrhoe, verminderter sexueller Lust, Schlafstörungen, Früherwachen, bei jüngeren Patienten langsamem Wachstum, wenig Brustentwicklung, trockener Haut, Lanugobehaarung am Rücken oder den Unterarmen, dem Gesicht, geschwollenen Ohrspeicheldrüsen, bei Bulimie an Zahnschmelzschäden, kalten Händen und Füßen, Herzrhythmusstörungen, Schwellungen an den Unterschenkeln, schwachen Muskeln,.

Ein weiteres Symptom ist das selbst herbeigeführte Erbrechen, ein Missbrauch von Abführmitteln (Laxanzien) und/oder harntreibende Mittel (Diuretika). Weiter zeigen magersüchtige Mädchen starke Anzeichen von Hyperaktivität, und sie versuchen weiters Hunger durch Übernahme von der Versorgungsrolle zu kompensieren, indem sie z.B. verstärkt für die Familie kochen und auch für die Familie sorgen. Sie ziehen sich mehr und mehr in ihre eigenen vier Wände zurück, brechen Kontakte ab zu Mitschülern und Mitschülerinnen. Besonders drastisch ist der Kontaktabbruch zum anderen Geschlecht. Damit in Verbindung steht auch ein ausgesprochen geringes Selbstwertgefühl. Trotz der starren Haltung und der starken Leistungsorientierung ist ein starkes Unsicherheitsgefühl erkennbar. Die Patientinnen sind auf ihren ausgemergelten Körper stolz, der ihnen die nötige Lebenskraft verleiht. Das Fasten und die Abmagerung machen die lebenserhaltende Identität aus, ohne sie bleiben nur Unsicherheit, Leere, Verzweiflung, Ohnmacht und Hilflosigkeit. Nichts wofür sich zu leben lohnt

Differenzialdiagnose: Die Diagnose ist in den frühen Stadien oft schwer zu stellen, da die Betroffenen die Störung in der Regel dann verstecken und leugnen. Auch dann, wenn ein offenes Gespräch möglich ist, kann die Stellung der Diagnose schwierig sein, da im Anfangsstadium nicht alle diagnostischen Kriterien erfüllt sein müssen. Medizinische Ursachen und andere psychische Störungen als Ursache für einen massiven Gewichtsverlust müssen für die Diagnose ausgeschlossen worden sein:

  • Endokrine Störungen wie Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose), Diabetes mellitus
  • Gastrointestinale Erkrankungen wie entzündliche Darmerkrankungen oder eine Zöliakie
  • Infektionskrankheiten wie eine Hepatitis
  • Krebserkrankungen wie eine Leukämie.
  • Psychische Störungen wie Schizophrenie oder schizoaffektive Störungen oder Wahnerkrankungen können über einen Vergiftungswahn ebenfalls zu sekundärer Gewichtsabnahme führen. Auch bei Zwangsstörungen kommen Symptome der Vermeidung des Essens durch Zwangsbefürchtugnen vor.
     

 

Behandlung der Anorexia nervosa;

Die American Psychiatrie Association (APA) hat eine überarbeitete Version ihrer Richtlinien zur Behandlung von Ess-Störungen aus dem Formenkreis von Anorexia nervosa und Bulimia nervosa herausgegeben. American Psychiatrie Association: Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). Am J Psychiatry 157 Suppl. (2000) 1-39

Bisher ist für kein Psychotherapieverfahren gesichert, dass es besonders gut für die Behandlung von Essstörungen geeignet ist. Nach manchen Studien ist eine unspezifische unterstützende Behandlung der Anorexia nervosa wirksamer als gängige Psychotherapiemethoden. Stationäre Behandlungen schneiden im Ergebnis bei Anorexien nicht besser ab als ambulante Behandlungen. Im Gegensatz zur Behandlung der Bulimie verbessert Fluoxetin den Verlauf von Anorexien nicht. Es gibt auch sonst keine gesichert wirksame medikamentöse Behandlung der Anorexie.     Am J Psychiatry 2005 162: 741-747 [Abstract] [Full Text] [PDF] Br. J. Psychiatry, November 1, 2007; 191(5): 427 - 435. [Abstract] JAMA, June 14, 2006; 295(22): 2605 - 2612. [Abstract] N. Engl. J. Med., October 6, 2005; 353(14): 1481 - 1488. [Full Text] Am J Psychiatry, December 1, 2007; 164(12): 1805 - 1810. [Full Text erst Ende 2009 frei]

Wann stationär behandeln?

Die Entscheidung zu einer stationären Behandlung sollte psychiatrischen Faktoren, vom Vorhalten des Patienten und von medizinischen Faktoren abhängig gemacht werden. Es wird empfohlen, Patienten in eine psychiatrische Abteilung einzuweisen, bevor sie medizinisch instabil werden, z. B. bei rascher oder persistierender Gewichtsabnahme trotz ambulanter oder teilweiser stationärer Behandlung und beim Auftreten zusätzlicher Probleme, die die Nahrungsaufnahme einschränken (z. B. Virusinfektion), wenn Gewichtsgrenze unterschritten wird, bei der bereits eine medizinische lnstabilität auftrat,  bei zusätzlichen psychiatrischen Problemen. Die wichtigsten Parameter zur Beurteilung des körperlichen Zustandes sind Gewicht, Herzfunktion (z. B. Rhythmusstörungen) und metabolischer Status.    Bei Patienten mit unkomplizierter Bulimia nervosa ist  eine Krankenhauseinweisung nur selten nötig. Sie sollte in folgenden Fällen erwogen werden: ernsthafte medizinische Probleme (z. B. Stoffwechselstörungen, Hämatemesis,   unkontrolliertes Erbrechen), Suizidalität, andere psychiatrische Probleme, schwerer begleitender Alkohol- oder Drogenabusus.

Grundlage der Behandlung essgestörter Patienten bildet die psychiatrische Therapie, evtl. kombiniert mit anderen Behandlungsstrategien. Bei der psychiatrischen Behandlung sind folgende Aspekte wichtig: Aufbau und Fortführung einer therapeutischen Bindung, Zusammenarbeit mit anderen klinischen  Fachrichtungen, Diagnose und Monitoring der Essspezifischen  Störungs-Symptomatik, des Allgemeinzustandes und des   seelischen Zustandes des Patienten, außerdem Diagnose  - und Behandlung der Familie.  Wesentlich mit bestimmt wird die Behandlung durch das Vorhandensein auch anderer psychischer Störungen. Dreiviertel aller Patientinnen mit Essstörungen leiden an weiteren akuten psychischen Störungen. Am häufigsten sind dies depressive Störungen, Angst- und Zwangsstörungen, Posttraumatische Belastungsstörungen und Abhängigkeitserkrankungen. Bei etwa 50 % der Patientinnen mit einer Essstörung besteht zusätzlich eine Persönlichkeitsstörung. Bei etwa 30 % ist dies eine Cluster-C-Persönlichkeitsstörung (selbstunsicher, dependent oder zwanghaft) und bei etwa 20 % der Patientinnen eine Cluster-C-Persönlichkeitsstörung (Borderline, histrionisch, narzisstisch). Diese begleitenden psychischen Störungen müssen mitbehandelt werden. Je früher der Erkrankungsbeginn, und je kürze die Erkrankungsdauer bis zum Behandlungsbeginn, sowie je höher das Gewicht zu Behandlungsbeginn, umso besser die Prognose.  Auch nach erfolgreicher Behandlung  leiden viele ehemals anorektische Patienten im Erwachsenenalter an anderen psychiatrischen Störungen, vor allem an Angst- und Zwangserkrankungen sowie Persönlichkeitsstörungen.

 

Behandlungsziele
Erreichen und Erhalten eines angemessenen Körpergewichts. Damit einhergehen bei Frauen normale Ovulation und Menstruation, bei Männern normales sexuelles Verlangen und normale Hormonspiegel, bei Kindern und Jugendlichen normale körperliche und sexuelle Entwicklung.     
Behandlung körperlicher Komplikationen
Motivierung des Patienten sein Essverhalten zu normalisieren und in der Therapie mitzuarbeiten.
Erziehung zu gesunder Ernährungsweise
Korrektur von Gedanken, Verhaltensweisen und Gefühlen die zu der Ess-Störung beitragen
Behandlung zusätzlicher psychisch Probleme (Beispielsweise- Stimmungsschwankungen, gestörtes Selbstwertgefühl)
Einbeziehung der Familie in die Therapie, wenn es geeignet erscheint kann sinnvoll sein,
Vorbeugung eines Rückfalls

 

 

Ernährung
Aufstellen eines Ernährungs-Rehabilitationsprogramms ist bei stark untergewichtigen Patienten notwendig. Die angestrebte Gewichtszunahme beträgt bei stationären Patienten ca.1- 1,5 kg pro Woche bei ambulanten Patienten 0,25-0,5 kg pro Woche. Die tägliche Kalorienaufnahme sollte bei 30 bis 40 kcal/kg beginnen und rasch gesteigert werden (auf 70 bis 100 kcaI/kg Körpergewicht). Zum Gewichthalten und bei Kindern und Jugendlichen in der Wachstumsphase werden 40 bis 60 kcal/kg und Jugendlichen Die Patienten sollten medizinisch überwacht werden insbesondere Vitalzeichen, Nahrungs- und Flüssigkeitsbilanz, Elektrolytstatus, Ödeme, Gewicht, Herzfunktion, gastrointestinale Symptome).
Psychosoziale Interventionen
Der Aufbau und die Fortführung einer psychotherapeutischen Beziehung hat sich bei der Behandlung der Anorexia als hilfreich erwiesen, Dabei war bisher keine Therapieform der anderen überlegen. Meist ist eine individuelle Therapie für ein Jahr notwendig, manchmal auch entschieden länger. Auch eine Familien- oder Paartherapie kann sinnvoll sein.
Medikamentöse Behandlung
Psychopharmaka sollten nicht zur primären oder gar alleinigen Therapie der Anorexie eingesetzt werden, Antidepressiva können nach ausreichender Gewichtzunahme gegeben werden, um einen Rückfall zu verhindern oder um andere Symptome wie eine Depression zu behandeln.


Kurzeitbehandlungen jeder Art sind bei Anorexia nervosa nicht effektiv. Die Besserung oder gar Heilung dauert eher Jahre (Durchschnitt 5-6 Jahre) als Wochen oder Monate. Ziel muss sein, dass die Patienten das Normalgewicht als Ziel akzeptieren, die alleinige Auffütterung bringt oft keine dauerhafte Besserung. Wiegen ist dabei Bestandteil jeder Therapie, dabei muss im Umgang verhindert werden, dass dies zu einem Dauerkampfplatz wird. Zwangsbehandlungen haben eine schlechte Prognose, es ist daher immer eine einverständliche Behandlung anzustreben. Bei Anorexiepatienten bedeutet das Hinzukommen eines willentlichen Erbrechens eine Vergrößerung der Gefahren, Gewichtsschwankungen sind oft gefährlicher als stabiles Untergewicht. Die Annahme einer Anorexia nervosa ist berechtigt, wenn das Körpergewicht um 15% unterhalb des Erwartungswertes liegt (entweder durch Gewichtsverlust oder nie erreicht) oder Der Body-Mass Index 17,5 oder weniger beträgt, bzw. die normale Gewichtszunahme in der pubertären Wachstumphase ausbleibt.  Einen gesicherten allgemeingültigen Cut off für den Body- Mass- Index gibt es dabei allerdings nicht, weil viele andere Faktoren die Risiken beeinflussen   Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen kann es sehr sinnvoll sein, die ganze Familie zu behandeln oder dass die anderen Familienmitglieder eine separate Behandlung machen. Familienmitglieder können unter therapeutischer Führung für die Betroffenen oft hilfreich sein.  Depressionen, Angst und Familienstreitigkeiten sind in den allermeisten Fällen sekundär zu der Erkrankung. die Anorexie sollte daher zu erst behandelt werden. Medikamente helfen bei reiner Anorexie nicht, sie habe aber bei den unterernährten Patienten vermehrt Nebenwirkungen. Besonders gefährlich sind Medikamente die die QT-Zeit verlängern (Gefahr von torsades de pointes), da die Patienten gehäuft eine Ungleichgewicht der Blutsalze (Elektrolyte) haben. Alkoholmissbrauch, Drogenmissbrauch, Missbrauch von Insulin, Appetitzüglern, Diuretika oder Abführmitteln verschlechtern die Prognose und erhöhen die Gefahren für das Leben erheblich.  (ane Morris, Sara Twaddle, Anorexia nervosa, BMJ 2007;334:894-8, doi: 10.1136/bmj.39171.616840.BE ) Extract  Full text  PDF

 

Bulimia nervosa (Bulimie, Ess-Brech-Sucht)

Für die Bulimie gelten folgende Diagnosekriterien:

·          Wiederholte Episoden von »Fressanfällen«, d.h. unkontrolliertes Verschlingen großer Nahrungsmengen in einer bestimmten Zeitspanne; mindestens zwei Fressattacken pro Monat während der letzten drei Monate.

·          Während der Anfälle kann das Essverhalten nicht unter Kontrolle gehalten werden.

·          Um eine Gewichtszunahme zu verhindern, wird versucht, die exzessive Kalorienaufnahme wieder auszugleichen durch Maßnahmen wie selbst induziertes Erbrechen, Abführmittelmissbrauch, strenge Diäten, Fastenkuren, Sport.

·          Übertriebene Beschäftigung mit Figur, Körpergewicht und Essen. Die Patientinnen halten sich selbst in aller Regel für zu dick, auch bei normalem Körpergewicht oder Untergewicht.

Die bei Bulimie möglicherweise auftretenden Komplikationen beruhen weitgehend auf dem bulimischen Verhalten an sich, weniger auf Stoffwechselveränderungen. Hormonelle Veränderungen sind seltener als bei Anorexie. Durch den Abführmittelmissbrauch kann es zu Veränderungen an den Blutsalzen die gefährlich sein können, kommen ( Hypokaliämie). Bei häufigem Erbrechen kann die Magensäure eine Speiseröhrenentzündung und Zahnschmelzerosionen verursachen. In Extremfällen ist ein Magenriss durch die akute Magendehnung bei großen Eßmengen möglich. Häufiges Erbrechen kann zu gastroösophagealem Reflux oder einem Mallory–Weiss- Syndrom mit Einrissen der Speiseröhre führen. Manche Patientinnen konsumieren bis zu 50 Abführtabletten pro Tag, schwere Verstopfung und Abführmittelabhängkeit sind häufig.  Elektrolytstörungen (Störungen im Salzgleichgewicht des Körpers) sind häufig. Das Erbrechen führt zu einem Verlust an Salzen und Flüssigkeit. Wird bei einer ansonsten gesund wirkenden jungen Frau eine Hypokaliämie festgestellt, muss das Vorliegen einer Bulimia nervosa in Betracht gezogen werden. Das Erbrechen kann zu einer metabolischen Alkalose führen. Diuretika (Wassertabletten) verursachen eine Hypochlorämische metabolische Alkalose.  Auch der durch Abführmittel verursachte Durchfall führt zu diesem Syndrom. Hypokaliämien treten bei etwa 5% der Betroffenen auf und können zu Herzrhythmusstörungen führen.  Hypokaliämien bei sonst gesunden jungen Frauen sind bis zum Beweis des Gegenteiles verdächtig auf eine Bulimie. Die Bestimmung des Urinkaliums mit wenige als 10 mmol/l lässt eine gastrointestinalen Verlust an Kalium vermuten. Als Pseudo-Bartter- Syndrom bezeichnet man eine normotensive hypokaliämische Alkalose bei Diuretikaabusus. Der Volumenmangel verursacht einen Hyperaldosteronismus. Letzterer verursacht Schwellungen der Beine. In der Schwangerschaft werden die Symptome meistens besser, danach kommt es allerdings meist zum Rückfall. Besonders ungünstig scheint die Kombination mit dem Typ 1 Diabetes, die Betroffenen verzichten oft bewusst auf die nötige Insulinspritze um Gewicht zu verlieren, vermehrte Diabeteskomplikationen sind die Folge. Verätzungen an den Händen können die Folge des Erbrechens sein (Russell’s- Zeichen). Fluoridhaltiges Mundwasser nach dem Erbrechen kann helfen die Karies zu verhindern. Speicheldrüsensteine und Entzündungen sprechen manchmal auf eine Kombination von Aufhören mit dem Erbrechen und Wärmeanwendungen an, wenn nicht kann Kaugummi und orales Pilocarpin helfen die Speicheldrüsen zu entlasten. Abführmittel sollten möglichst schnell eingestellt werden, Ballaststoffe und viel Flüssigkeit mit moderater körperlicher Aktivität sind dabei hilfreich, den Betroffenen muss erklärt werden, dass die Abführmittel selten zu einer wirklichen Gewichtsreduktion führen. Hypokaliämien müssen korrigiert und kontrolliert werden, sie machen manchmal einen Krankenhausaufenthalt erforderlich. Calcium (1200 bis 1500 mg/Tag) mit Vitamin D (400 - 800 IU/Tag) werden wegen der Osteoporose empfohlen. Ein Übel kommt selten alleine. Nach einer Auswertung von 79 Patientenserien an Bulimie erkrankter Patientinnen (N=5,653) litten 22,5% der Betroffenen zusätzlich unter einer affektiven Störung, 16,2% unter einer Angststörung, 7,3% an einer Alkohol- oder Dorgenabhängigkeit, 15,3% an einer Persönlichkeitsstörung. Zwangsstörungen und Schizophrenien war mit je 1% nicht überrepräsentiert.

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Therapie bei Bulimia nervosa

Die Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapien ist am besten belegt. Interpersonelle Psychotherapien haben sich ebenfalls als wirksam erwiesen. Für jeden einzelnen Patienten muss individuell eine geeignete Therapieform je nach Entwicklung, Fähigkeiten, Vorlieben usw. gefunden werden. Für Jugendfiche, die noch bei ihren Eltern wohnen oder für Patienten, die Konflikte mit ihren Eltern haben kann eine Familientherapie sinnvoll sein.- Wahrscheinlich lassen sich durch Kombination von Psychotherapie und medikamentöser Behandlung höhere Remissionsraten erreichen. Daher kann bereits bei Therapiebeginn die Gabe von Antidepressiva überlegt werden. SSRI haben sich als wirksame und sichere Mittel bewährt.  (Ein wirklicher Nachweis der Wirksamkeit liegt nur für Fluoxetin vor, es ist aber zumindest wahrscheinlich, dass andere SSRI genauso wirksam sind) Der Neurotransmitter Serotonin ist auch an der Regulation von Nahrungsaufnahme und Essverhalten beteiligt. Serotonin hat Einfluss auf Stimmung, Angst, Impulsivität, Aggressivität, Zwanghaftigkeit. Bei Erkrankten wird in Studien von einem erniedrigten Spiegel des Serotonin-Stoffwechselproduktes 5-HIES im Liquor berichtet.  Trizyklische Antidepressiva sollten bei suizidgefährdeten Patienten nur mit Vorsicht angewandt werden. Bei Patienten mit chaotischem Binge-Eating und Laxanzien-Abusus sollten MAO-Hemmer vermieden werden. Insgesamt gibt es aber keine Unterschiede in der Wirksamkeit verschiedener Antidepressiva bei Bulimie. Antidepressants versus placebo for people with bulimia nervosa (Cochrane Review Issue 4, 2003).

Eventuell ergeben sich neue medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten:  Ondansetron (Zofran®) ist ein Serotonin-5-HT3-Rezeptorantagonist und wird vorwiegend eingesetzt, um vagal bedingtes Erbrechen bei einer Krebs-Chemotherapie zu verhindern. Dieses Medikament scheint auch bei Bulimie die Häufigkeit des Erbrechens zu reduzieren die Patientinnen nahmen auch häufiger normale Mahlzeiten ein. Langzeitergebnisse müssen noch abgewartet werden.

Selbsthilfeseiten sollen des Öfteren die Krankheit auch verstärken, Vorsicht bei Seiten die Tipps geben wie man weiter abnimmt. Dies gilt besonders für Jugendliche. (Doctors decry "how-to" Web sites for anorexia, bulimia)

 

Bulimia nervosa Diagnosekriterien des DSM-IV
A. Wiederholte Episoden von „Fressattacken“. Eine „Fressattacken“-Episode ist gekennzeichnet durch beide der folgenden Merkmale:
1. Verzehr einer Nahrungsmenge in einem bestimmten Zeitraum (z.B. innerhalb eines Zeitraums von 2 Stunden), wobei diese Nahrungsmenge erheblich größer ist, als die Menge, die die meisten Menschen in  einem vergleichbaren Zeitraum und  unter vergleichbaren Bedingungen essen würden.
2. Das Gefühl, während der Episode die Kontrolle über das Essverhalten zu verlieren (z.B. das Gefühl, weder mit dem Essen aufhören zu können, noch Kontrolle über Art und Menge der Nahrung zu haben).
B. Wiederholte Anwendung von unangemessenen, einer Gewichtszunahme gegensteuernden Maßnahmen, wie z.B. selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxanzien, Diuretika, Klistieren oder anderen Arzneimitteln, Fasten oder übermäßige körperliche Betätigung.
C. Die „Fressattacken“ und das unangemessene Kompensationsverhalten kommen drei Monate lang im Durchschnitt mindestens zweimal pro Woche vor.
D. Figur und Körpergewicht haben einen übermäßigen Einfluss auf die Selbstbewertung.
E. Die Störung tritt nicht ausschließlich im Verlauf von Episoden einer Anorexia Nervosa auf.

 „Purging“-Typ:  die Person induziert während der aktuellen Episode regelmäßig Erbrechen oder missbraucht Arzneimittel wie in Kriterium B genannt.

„Nicht-Purging“-Typus: während der aktuellen Episode sind andere unangemessene Kompensationsmaßnahmen, beispielsweise Fasten oder übermäßige körperliche Betätigung vorhanden, es wird aber  nicht regelmäßig Erbrechen induziert und kein Arzneimittel missbraucht..
 

Wie bei anderen Essstörungen, ist eine Komorbidität mit Zwangsstörungen, Depressionen und Persönlichkeitsstörungen häufig.

Binge-Eating-Störung nach DSM-IV (APA 1994)
Wiederholte Episoden von „Fressanfällen“. Ein „Fressanfall“ ist gekennzeichnet durch:
– Essen einer Nahrungsmenge in einem abgrenzbaren Zeitraum, die definitiv größer ist als die meisten Menschen essen würden.
– Gefühl des Verlustes der Kontrolle über das Essen

Die „Fressanfälle“ treten gemeinsam mit mindestens drei der folgenden Symptome auf:
– Wesentlich schneller essen als normal
– Essen bis zu einem unangenehmen Völlegefühl
– Essen großer Mengen ohne körperliches Hungergefühl
– Allein essen, aus Verlegenheit über die Menge die man isst
– Deprimiertheit, Ekel- oder Schuldgefühle nach dem „Fressanfall“.
Es besteht ein deutlicher Leidensdruck wegen der „Fressanfälle“. Die „Fressanfälle“ treten durchschnittlich an mindestens zwei Tagen in der Woche für sechs Monate auf.
Die „Fressanfälle“ gehen nicht mit dem regelmäßigen Einsatz unangemessener, gegenregulatorischer Maßnahmen einher und treten nicht ausschließlich im Verlauf einer
Anorexia oder Bulimia nervosa auf.

Binge-Eating-Störungen sind nicht selten mit anderen psychischen Störungen wie Depressionen und Persönlichkeitsstörungen verknüpft.
Über den Jojo-Effekt und eine häufig generell hyperkalorische Ernährung sind viele mit dieser Störung übergewichtig. Viele Betroffene haben ein geringeres Selbstwertgefühl.
Ambulante und stationäre Psychotherapien können oft helfen die Fressanfälle zu beherrschen. Auch wegen der Depressionen und Persönlichkeitsstörungen ist eine solche Behandlung notwendig.

  Die Begutachtungsleitlinien "Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit" lassen sich derzeit beim Bundesgesundheitsminister kostenlos downloaden ( 1.4 MB).

Sozialmedizinische Beurteilung Empfehlung der DRV Oktober 2001

Betroffene fühlen sich häufig in ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit nicht beeinträchtigt, sie sind körperlich sogar besonders aktiv. Die Leistungsfähigkeit ist, insbesondere bei der Anorexie, vom Ausmaß des Untergewichts sowie der internistischen Komplikationen abhängig. Ein Body-Mass-Index (BMI) von = 17,5 ist als kritisch zu bewerten. Bei längeren Verläufen mit starken Gewichtsverlusten treten somatische Komplikationen auf, die dann unter Umständen auch das zeitliche Leistungsvermögen deutlich beeinträchtigen. Bei langandauernder Mangelernährung kommt es zu hirnmorphologischen Veränderungen mit entsprechenden psychopathologischen Auffälligkeiten, die unter Umständen das Leistungsvermögen der Betroffenen erheblich reduzieren können. Neben den körperlichen Problemen können aber auch die Auffälligkeiten im Verhalten, insbesondere der soziale Rückzug, der nicht selten mit diesen Störungen verbunden ist, zu einer Minderung des quantitativen und des qualitativen Leistungsvermögens führen.

 

Obwohl Essstörungen generell häufiger werden, war das Problem in anderen Jahrhunderten nicht unbekannt. Das Vorkommen von AN ist seit dem Mittelalter dokumentiert. Halmi berichtet von der Erkrankung der 1245 geborenen Prinzessin Margaret von Ungarn. Sie wurde von ihrem Vater aufgrund eines Gelübdes Nonnen zur Erziehung übergeben, später änderte er seine Absichten und wollte sie mit einem geeigneten Thronnachfolger verheiraten. Margaret bemühte sich dann, sich so unattraktiv wie möglich zu machen. Sie begann zu fasten und arbeitete bis zur Erschöpfung. Im Refektorium bediente sie die anderen, und fastete selbst, während ihre Mitschwestern aßen. Ihr Körper wurde als armselig beschrieben, sie starb schließlich im Alter von 26 Jahren. Aus den erhaltenen Unterlagen geht ihr Fasten, ihre Weigerung, das Körpergewicht im Normalbereich zu halten sowie die Kombination von Überaktivität mit extremer Magerkeit als eindrucksvolle historische Dokumentation der diagnostischen Kriterien der AN hervor.

Der Struwwelpeter von Heinrich Hoffmann

Die Geschichte vom Suppen-Kaspar

Der Kaspar, der war kerngesund,
Ein dicker Bub und kegelrund,
Er hatte Backen rot und frisch;
Die Suppe aß er hübsch bei Tisch.
Doch einmal fing er an zu schrei'n:
"Ich esse keine Suppe! Nein!
Ich esse meine Suppe nicht!
Nein, meine Suppe ess' ich nicht!".
Am nächsten Tag, - ja sieh nur her! -
Da war er schon viel magerer.
Da fing er wieder an zu schrei'n:.
"Ich esse keine Suppe! Nein!
Ich esse meine Suppe nicht!
Nein, meine Suppe ess' ich nicht!"
Am dritten Tag, o weh und ach!
Wie ist der Kaspar dünn und schwach!
Doch als die Suppe kam herein,
Gleich fing er wieder an zu schrei'n:
"Ich esse keine Suppe! Nein!
Ich esse meine Suppe nicht!
Nein, meine Suppe ess' ich nicht!"
Am vierten Tage endlich gar
Der Kaspar wie ein Fädchen war.
Er wog vielleicht ein halbes Lot -
Und war am fünften Tage tot.
 

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Perfektionismus und niedriges Selbstvertrauen sind die am besten gesicherten Risikofaktoren für die spätere Entwicklung einer Eßstörung. Nach Durchbrechen des Teufelskreises der diese Störungen aufrecht erhält, muss deshalb auf die Behandlung dieser Risikofaktoren besonderer Wert gelegt werden.

 

Zur Erblichkeit (Stand der derzeitigen Forschung): siehe  Report of the National Institute of Mental Health's Genetics Workgroup National Institute of Mental Health
Anorexia nervosa   (amerikanisch über menthalhealth.com)
Bulimia nervosa (amerikanisch über menthalhealth.com)
Deutsche Seiten  unter www.anorexia.de (deutschen Forschungsinitiative Essstörungen und der Kinder und Jugendpsychiatrie Leipzig)oder www.bulimie.de von der deutschen Forschungsinitiative Essstörungen und der Kinder und Jugendpsychiatrie Leipzig. Mit Infos über Selbsthilfegruppen, Literaturdatenbanken, Forschungsergebnisse usw. Bulimia Nervosa "Iß doch endlich mal normal!"

 

Jugendliche mit Essstörungen leiden häufig auch an anderen psychischen Störungen und Symptomen. Berichtet wird  chronische Müdigkeit (3,8-fach häufiger), Schlafstörungen (2,9-fach häufiger), chronische Schmerzen (3,3-fach häufiger), Migräne oder andere chronische Kopfschmerzen (3,4-fach häufiger), Angststörungen (3,5- fach häufiger), Depressionen (5,2-fach häufiger), Verhaltensstörungen (3,8-fach häufiger), Persönlichkeitsstörungen ( oft Borderlinetyp, 3,6-fach häufiger), Drogenmissbrauch (4,5-fach häufiger) und Suizidversuche (5,0-fach häufiger). Als junge Erwachsene leiden sie häufiger unter chronischen Atemwegserkrankungen wie Asthma, an neurologischen Symptomen´, sie haben häufiger kardiovaskuläre Risikofaktoren, wie Bluthochdruck. In einer Verlaufsstudie machten 22.1% der anorektischen und 11% der bulimischen Patientinnen innerhalb von 8,5 Jahren einen Suizidversuch. Frauen mit Essstörungen haben besonders große Ängste vor Schwangerschaften.  Essstörungen bessern sich meist (oft leider nur vorübergehend) während der Schwangerschaft. Bei Frauen, die an einer Essstörung leiden sind bei Geburten häufiger Kaiserschnitte erforderlich, sie leiden häufiger an Wochenbettdepressionen.  

Zu einer vermeidbaren neurologischen Komplikation- Jeder Arzt weiß, dass bei Alkoholabhängigkeit, Alkoholentzugsdelir und Wernicke-Enzephalopathie eine Substitution von Thiamin (Vitamin B,), im Akutstadium auch parenteral, erfolgen muss. Dies wäre an sich trivial, gäbe es nicht die weit verbreitete Angst vor anaphylaktischen, zum Teil auch tödlichen, Komplikationen nach parenteraler Thiamingabe. Die vorliegende Arbeit stellt die seit der 1936 erfolgten Markteinführung des ersten synthetischen Thiaminpräparates veröffentlichte Literatur zu diesem Thema dar. Kontrollierte Studien hinsichtlich Indikation und Wirksamkeit liegen nicht vor. Dennoch sind einige Schlussfolgerungen möglich: 1) Die akute Mortalität des Wernicke-Korsakow-Syndroms beträgt 20%. 2) Die orale Thiamingabe ist als unbedenklich einzuschätzen.  3) Das Risiko eines anaphylaktischen Schocks nach parenteraler Thiamingabe liegt unter 1 :1:100000. 4) Nicht nur Alkoholerkrankungen, sondern jeder Zustand von erhöhtem metabolischem Bedarf (z.B. Schwangerschaft, konsumierende Erkrankungen) bzw. von Mangel- und Unterernährung (z.B. Ess-Störungen) prädisponiert zum Thiaminmangel. Wir schlagen deshalb folgende Therapieleitlinien vor: 1) Jede Person, bei der das Risiko eines Thiaminmangels besteht, sollte großzügig oral mit wenigstens 50 mg Thiamin pro Tag behandelt werden bei zusätzlicher Gewährleistung einer ausreichenden Ernährung. 2) jede Person, bei der der Verdacht auf einen akuten Thiaminmangel besteht, sollte sofort einer geeigneten stationären Behandlung zugeführt werden. Dort sollte dann die intravenöse Thiaminsubstitution mit 50 bis 100 mg 3- bis 4-mal pro Tag erfolgen, bis eine ausreichende enterale Ernährung gesichert und damit die Umstellung auf eine orale Thiamingabe möglich ist. 3) Hausarzt, Psychiater und Neurologen fällt die wesentliche Aufgabe zu, einerseits die großzügige orale Thiaminsubstitution gegebenenfalls mit Organisation suffizienter Ernährung zu gewährleisten und andererseits Thiaminmangelerkrankungen schon im Prodromalstadium zu erkennen und die weitere Behandlung einzuleiten. Seit mehr als einem Jahrhundert ist das ,,Wernicke-Korsakow-Syndrom" in Psychiatrie und Neurologie bekannt. Seine Häufigkeit wird anhand von Autopsiedaten mit zwischen 0,4 und 4,7% aller Autopsien angegeben. Im Zeitalter der internationalen Klassifikationssysteme ist die Wernicke-Enzephalopathie, klassischerweise charakterisiert durch eine Prodromalsymptomatik mit gastrointestinalen Beschwerden, Abgeschlagenheit, eventuell auch leichtem Fieber und Schwindel, gefolgt von nach wenigen Tagen akut einsetzender Ataxie, Nystagmus und Blickparesen.. Das Korsakow-Syndrom, charakterisiert durch eine Störung von Gedächtnis, Auffassung, Merkfähigkeit und Kritikminderung ohne spezifische andere neuropsychologische Defizite, wird in ICD-10 und DSM-IV nicht mehr erwähnt und ist zu kodieren unter ,,alkoholbedingter amnestischer Störung" (ICD-10 F10.6 bzw. DSM-IV 291.1,Das Wernicke-Korsakow-Syndrom wird bezüglich seiner Genese in unmittelbaren Zusammenhang gebracht mit einem Mangel an Vitamin B, (Thiamin). Folglich wird eine Behandlung mit Thiaminpräparaten empfohlen. In welchem Krankheitsstadium allerdings, in welcher Dosierung, auf welchem.  Es gibt eine humanexperimentelle Studie, in der 8 jungen gesunden Männern nach einer Kontrollphase von 9 Tagen ausgewogener Diät für 24 Tage nur Thiamin entzogen und für weitere 18 Tage wieder zugeführt wurde. Während 3 der 8 Probanden trotz laborchemisch nachweisbarer Thiamindefizienz völlig beschwerdefrei blieben, traten bei den übrigen 5 Probanden frühestens am 9. Tag der thiaminreduzierten Kost Beschwerden auf im Sinne von Abgeschlagenheit, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Kopfschmerzen und in der körperlichen Untersuchung Ruhesinustachykardie, abgeschwächte Muskeleigenreflexe, verminderte Kraft bei Kniebeugen und verminderte Spitzstumpf-Diskrimination an den Extremitäten. Innerhalb von einer Woche unter thiaminhaltiger Kost remittierten die körperlichen Befunde, innerhalb von 2 - 3 Wochen verschwanden auch die geschilderten subjektiven Beschwerden. Die Studie weist darauf hin, dass experimenteller, isolierter Thiaminmangel allgemeine und neurologische sowie kardiologische Symptome hervorrufen kann, die gut passen zu dem Symptomenkomplex der Prodromalsymptomatik der Wernicke-Enzephalopathie, und die dem Beriberi und Polyneuropathien sehr ähnlich sind. Die Untersuchung zeigt auch, dass bei gesunden, ausreichend ausgewogen ernährten Probanden 1,6 mg Thiamin  oral als Nahrungszusatz ausreichen, wieder normale Thiaminstoffwechselbedingungen herzustellen und die Beschwerden aufzuheben. Gesunde, ausgewogen ernährte Probanden  resorbieren von einer oralen 10mg Thiamineinmaldosis 4,3 bis 5,6 mg enteral, was sich auch durch höhere orale Gaben nicht steigern lässt und auch noch über dem allgemein errechneten und akzeptierten täglichen Bedarfswert von 1,0 bis 2,0mg liegt. Die zerebrale Aufnahme von Thiamin über die Blut-Hirn-Schranke unterliegt beim Menschen sowohl einem aktiven Transportmechanismus mit Sättigung bei etwa 0,3 mg pro Stunde und Gramm Hirngewebe, als auch einem passiven Mechanismus im Sinne von Diffusion, die bei akuten Thiaminmangelzuständen von zentraler Bedeutung sein könnte .   Die autoptisch-histologische Prävalenz der Wernicke-Enzephalopathie bei Alkoholkranken liegt bei 12,5% und zwischen 0,4 und 4,7% der Allgemeinbevölkerung . 27% der Alkoholkranken zeigten histologisch eine Kleinhirnatrophie und bei 34% bestand histologisch eine Wernicke-Enzephalopathie oder eine Kleinhirnatrophie. Allerdings bestand nur bei 10% der Alkoholkranken mit histologisch nachgewiesener Wernicke-Enzephalopathie auch klinisch die Symptomtrias aus Desorientiertheit. Augenmuskelparese und Ataxie, bei 23% bestand eine Ataxie, bei 29% bestanden Augenmuskelparesen und bei 82 % bestanden Desorientiertheit und kognitive Einbußen am ehesten im Sinne eines Korsakow-Syndroms. Nur bei 5 bis 20% der Alkoholkranken mit post-mortem nachgewiesenem Wernicke-Korsakow-Syndrom wird zu Lebzeiten auch diese Diagnose gestellt. Die Mortalität des Wernicke-Korsakow-Syndroms wird mit 17 bis 20% angegeben. Laborchemisch ist Thiaminmangel bei Alkoholkranken häufig nachzuweisen, nämlich anhand des Thiaminserumspiegels bei 20% bis 80% der Alkoholkranken und anhand des TPP-Effektes bei 20% bis 70% Als wahrscheinliche Ursachen hierfür kommen drei im folgenden näher dargestellte Mechanismen in Frage. Zum einen resorbieren Alkoholkranke enteral im Mittel nur 30% der Thiaminmenge, die Gesunde resorbieren; bei zusätzlichem Konsum von Alkohol versiegt die Resorption vollständig. Diese ließ sich auch tierexperimentell nachweisen   Zum anderen kommt es, anders als bei Leberschädigung anderer Genese, bei alkoholbedingter Leberschädigung zu einer Verminderung der Transketolasesynthese mit normaler Aktivität im Sinne eines regulären TPP-Effektes mit jedoch reduzierter ETK, und reduziertem Thiaminserumspiegel. Dies könnte auch erklären, warum eine einwöchige orale Substitution mit 50 mg Thiamin pro Tag für 10 Tage bei 41 kürzlich entgifteten Alkoholabhängigen trotz regulärem TPP-Effektes nur zu marginalen Anstiegen von Serumthiamin und ETK,, führte. Bei Alkoholkranken mit der typischen alkoholbedingter Leberschädigung kann neu resorbiertes Thiamin weniger als bei Gesunden im Körper gebunden werden kann. Joachim Ortleb. Die Thiaminbehandlung in der Psychiatrie und Neurologie Fortschr Neurol Psychiat 2000; 68 113- 117GEORG THIEME VERLAG

Beratungsstellen

ANAD e.V. - Beratungsstelle für Essstörungen Seitzstr. 8, Rgb, 1. OG 80538 München Tel.:089 / 24 23 99 6 - 0 Fax: 089 / 24 23 99 6 - 6 Mo-Fr 10-18 Uhr Email kontakt@anad-pathways.de

Beratungszentrum für Eßstörungen-Dick & Dünn e.V. Innsbrucker Straße 25 10825 Berlin Tel: 030/ 854 49 94 Fax: 030/ 854 84 42

Frankfurter Zentrum für Essstörungen Hansaallee 18 60322 Frankfurt/M. Tel: 069/ 55 01 76 Fax: 069/ 596 17 23 www.cinderella-rat-bei-essstoerungen.de

Beratungsstelle für Essstörungen Cinderella e.V. Westendstraße 35 80339 München Tel: 089/ 502 12 12 Fax: 089/ 50 25 75

Literatur
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  Artikel der Ärztezeitung zu Ess-Störungen Ernährung   Künstliche Ernährung   Vitamine Diabetes Adipositas / Übergewicht
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