Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Erster Anfall - was nun

 

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Ein epileptischer Anfall ist per Definition ein vorübergehendes Auftreten von krankhaften Befunden und/oder Symptomen aufgrund einer pathologisch exzessiven oder synchronen neuronalen Aktivität im Gehirn. Die Symptome können dabei sehr unterschiedlich sein (siehe im weiteren diese Kapitels)

Die Definition einer Epilepsie setzt das Auftreten mindestens eines epileptischen Anfalls voraus. Von einer Epilepsie spricht man in der Regel aber erst nach mindestens zwei Anfällen, für die keine Auslöser erkennbar sind. Epilepsien sind chronische Erkrankungen, bei denen es zu rezidivierenden, meist "spontan" auftretenden epileptischen Anfällen kommt. Bei sehr seltenen Anfällen (früher Oligoepilepsie, jetzt besser Oligo- Anfälle) spricht man heute nicht mehr von einer Epilepsie. Epilepsie ist eine Störung des Gehirns, die durch eine dauerhafte Neigung zur Entwicklung epileptischer Anfälle sowie durch die neurobiologischen, kognitiven, psychologischen und sozialen Konsequenzen dieses Zustands gekennzeichnet ist.

0.5 - 1 % der Bevölkerung leidet an einer Epilepsie. Ungefähr so viele wie an Diabetes. Das Risiko, an Epilepsie zu erkranken, ist in den ersten 2 Lebensjahrzehnten und ab dem 60. Lebensjahr besonders hoch.

Was hat der erste Anfall für Konsequenzen, wonach muss gesucht werden. wie wird die Entscheidung getroffen, ob eine Behandlung eingeleitet wird?

Epileptische Anfälle sind ein Symptom und noch keine Krankheit.  Etwa 5% der Bevölkerung haben irgendwann im Leben einen epileptischen Anfall, nur jeder 5. von diesen entwickelt aber eine Epilepsie. 10% der heute 80-Jährigen haben im Laufe ihres Lebens einen Anfall erlitten. Auch bei den ganz seltenen Anfällen alle paar Jahre spricht man heute nicht mehr von einer Epilepsie. Nach einem ersten epileptischen Anfall besteht nach Untersuchungen ein Risiko von 40 % innerhalb von 5 Jahren einen erneuten Anfall zu erleiden. Erneute Anfälle treten am häufigsten in den ersten sechs Monaten auf und auch dabei am häufigsten in den ersten Wochen.  Ein Rückfallrisiko von etwa 50% innerhalb der nächsten 2-3 Jahre bedeutet immerhin noch, dass eine antiepileptische Therapie bei etwa jedem zweiten Betroffenen überflüssig ist und damit auch unnötig Nebenwirkungen in Kauf genommen werden.

Nach dem ersten Anfall was sollte Ihr Arzt untersuchen, damit sie beruhigt davon ausgehen können, dass nichts wichtiges übersehen wurde:

Immer ausführliche Erhebung der Anamnese (Vorgeschichte) mit Befragung von eventuell vorhandenen Zeugen des Anfalls,

internistische und neurologische körperliche Untersuchung, Routine- Blutabnahme mit Blutbild, Elektrolyten (Blutsalze), Blutzucker, Leber und Nierenwerte, Eventuell Suche nach Drogen im Urin

EEG

Computertomogramm oder Kernspintomograhie des Kopfes

Nur bei Verdacht auf Hirnhaut- oder Gehirnentzündung auch Untersuchung des Nervenwassers

Ein Anfall ist noch keine Epilepsie. Von einer Epilepsie spricht man erst nach mindestens zwei Anfällen, für die keine Auslöser erkennbar sind. Epilepsien sind chronische Erkrankungen, bei denen es zu wiederkehrenden, meist "spontan" auftretenden epileptischen Anfällen kommt. Bei sehr seltenen Anfällen spricht man heute nicht mehr von einer Epilepsie. 

Ein einzelner Anfall soll man behandeln?

Per Definition ist ein Anfall noch keine Epilepsie.

Die Experten streiten sich weiter ob man bereits nach dem ersten Anfall behandeln soll.

Die Statistiken sagen  16-62% im Durchschnitt der Untersuchungen 40% haben in den nächsten 5 Jahren erneute Anfälle.

Bei Behandlung sinkt die Rückfallrate

Ein auffälliges EEG, Auffälligkeiten im Kernspin oder CT insbesondere eine Hippokampussklerose, ein auffälliger neurologischer Befund, eine Epilepsie in der Familienvorgeschichte erhöhen das Risiko für einen erneuten Anfall. Bei  fast der Hälfte der Patienten ist ein solch auffälliger Befund bei genauer Suche zu erheben

Eindeutige Auslöser des ersten Anfalls wie Schlafentzug, vermehrter Alkoholgenuss usw. sind oft vermeidbar.

Entscheidend ist, was würde der nächste Anfall für den Betroffenen für soziale, familiäre oder persönliche Folgen haben.

Die Abwägung bleibt also individuell in den meisten Fällen wird man eher abwarten, ob sich tatsächlich eine Epilepsie entwickelt.

First Seizure Trial Group. Randomized Clinical Trial on the efficacy of antiepileptic drugs in reducing the
risk of relapse after a first unprovoked tonic-clonic seizure. Neurology 1993; 43 (3, part1): 478-483.
Camfield P, Camfield C, Dooley J, Smith E, Garner B. A randomized study of  carbamazepine versus no medication after a first unprovoked seizure in childhood.  Neurology  1989; 39: 851-852.

 

Kleine fokale Anfälle oder große Anfälle, die als kleine beginnen haben ein größeres Rückfallrisiko als Anfälle die von vorneherein große generalisierte Anfälle (grand Maux) sind. Man nimmt an, dass die Behandlung das Rückfallrisiko nach dem ersten Anfall um vielleicht 50% vermindern kann. Diese Zahl ist aber nicht gesichert. Falls behandelt wird, muss auch die Auswahl des Medikamentes individuell geschehen. Nicht alle Medikamente helfen bei allen Anfallssyndromen. Die möglichen Nebenwirkungen müssen bei der Auswahl individuell berücksichtigt werden. So wird man bei fokalen Anfällen am ehesten mit Carbamazepin beginnen, bei eine primär generalisierten Epilepsie mit einem Valproinsäurepräparat.  Je nach individueller Konstitution und anderen vorhandenen Krankheiten oder etwa der Absicht schwanger zu werden, wird die Entscheidung des Arztes aber ganz anders ausfallen müssen.

Meist wird also ein erster Anfall noch nicht zur Empfehlung einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme führen. Die Entscheidung muss aber immer ganz individuell besprochen werden. Der Zeitpunkt für eine erste ausführliche Aufklärung des Patienten ist schon nach dem ersten Anfall gegeben. Eine ausführliche Suche nach den Ursachen und Auslösern ist nach dem ersten Anfall eine Selbstverständlichkeit. Wichtig ist dabei für die Behandlungsentscheidung nicht nur das Anfallsrisiko an sich, sondern auch welche Folgen ein erneuter Anfall für den Betroffenen hätte (Führerschein, Ehe, Arbeitsplatz, andere gesundheitliche oder soziale Risiken). Meist wird erst nach zweitem Anfall eine antiepileptische Therapie eingeleitet.  Mehrere prospektive Studien haben belegt, dass die Therapieprognose auf lange Sicht nach einem Behandlungsbeginn schon nach dem ersten Anfall nicht besser ist als nach dem zweiten. Auch unter Behandlung gibt es keine Garantie für Anfallsfreiheit, nur eine Verminderung der Häufigkeit und des Risikos.  Eine Behandlung nach dem ersten Anfall wird besonders dann angeraten, wenn eine eindeutige Diagnose gestellt werden kann und sich aus dieser Diagnose ein hohes Rezidivrisiko ergibt und dieses sehr gut behandelbar ist, wie bei der myoklonischen Epilepsie die meist im Jugendalter beginnt.

Jeder erste Anfall ist ein Grund für eine ausführliche neurologische Diagnostik, auch um keinen Tumor zu übersehen. Im Gegensatz zu Kopfschmerzpatienten haben Hirntumorpatienten, die erstmals mit einem Anfall auffällig werden, in bis zu  90 %  einen unauffälligen klinischen neurologischen Untersuchungsbefund, sie müssen deshalb immer auch einer Kernspintomographie zugewiesen werden. Besonders dringlich sollte eine Kernspintomographie nach dem ersten Anfall durchgeführt werden, wenn eine HIV-Infektion vorliegt, nach akutem Schädelhirntrauma, bei Patienten über 40 Jahren, bei Fieber, Marcumarbehandlung, Vorgeschichte mit einer Krebserkrankung, einem neu aufgetretenen fokalen neurologischen Defizit,  wenn es sich um einen fokalen Anfall handelt oder der Anfall fokal eingeleitet wurde, bei psychischen Veränderungen nach dem Anfall, bei anhaltendem Kopfschmerz (vor wie nach dem Anfall). 

Beispiele für die Ursache eines ersten Anfalls

  • Alkoholkonsum oder Entzug, Konsum illegaler Drogen oder deren Entzug
  • Hirnverletzung, Schädeltrauma
  • angeborene oder erworbene Hirnveränderungen, zB. Dysgenesien, frühkindliche Hirnschäden
  • Epilepsie
  • Cerebrale Infektionen mit Enzephalitis, Meningitis, Zystizerkose,
  • Zustand nach Schlaganfall
  • entzündliche Hirnveränderungen oder Autoimmunerkrankungen
  • Medikamente: Kontrastmittel, Analgetika (z.B.: Lokalanesthetika, Meperidin, Tramadol), Antibiotika (z.B.: Betalactamantibiotika, Isoniazid; Quinolone, einige HIV-Medikamente), Immunomodulatoren (z.B.: Cyclosporin, Interferone, Tacrolimus), Theophyllin, Antidepressiva, Antipsychotika, Lithium, Stimulantien wie Methylphenidat)
  • Stoffwechselstörungen,
  • Elektrolytstörungen wie Hyonatrieämie
  • Leber- oder Nierenversagen
  • Pyridoxinmangel
  • Hirntumor,
  • Fieberkrampf

Bei Kindern und Jugendlichen ist die Expertenmeinung derzeit einhellig dahingehend, dass der erste Anfall nicht behandelt werden sollte. Insbesondere die kognitiven Nebenwirkungen sollten bei Kindern berücksichtigt werden. (von Einzelfällen abgesehen).   (Neurology 2003; 60: 186–90).

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Siehe auch Epileptischer Anfall, erstmaliger Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
 

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