Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Neurochirurgische Therapie bei der Epilepsie          

 

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Neue Behandlungsmethoden bei der Epilepsie

Medikamente, Operation, Schrittmacher oder Elektroden einpflanzen - was gibt es neues

In den letzten Jahren kam fast jährlich ein neues Medikament in der Epilepsiebehandlung hinzu. Bei vielen bis dahin schlecht behandelbaren Patienten sind durch die neuen Medikamente erhebliche zusätzliche Verbesserung. Manche werden durch die neuen Medikamente anfallsfrei. Für viele lässt sich durch die größere Auswahl endlich ein Präparat mit akzeptablen Nebenwirkungen finden. Dennoch sind weiterhin nicht alle Patienten mit Medikamenten zufriedenstellend einzustellen.  Immerhin 44% der Epilepsiepatienten werden mit Medikamenten nicht anfallsfrei. Nicht alle Patienten sind gute Kandidaten für einen epilepsiechirurgischen Eingriff, und eine Operation kann nicht garantieren, dass keine Anfälle mehr auftreten. In vielen Fällen besteht jedoch eine gute Chance auf Anfallsfreiheit. Die Indikation zur präoperativen (vorbereitenden) Diagnostik wird heute früher gestellt als vor Jahren. Insbesondere Patienten, die noch gut integriert sind profitieren langfristig am meisten. Wenn mindestens Medikamente bis an die Nebenwirkungsgrenze hochdosiert worden sind und nach ausreichender Zeit (bei relativ niedriger Anfallsfrequenz: mindestens Fünffaches des gegebenen Durchschnittsintervalls zwischen zwei Anfällen) keine ausreichend Wirkung zeigen, sollte über eine Operation nachgedacht werden. Besonders Patienten mit fokalen und komplexfokalen Anfällen mit Veränderungen im Temporallappen profitieren. 

 

 

Chirurgische Behandlungen von mit Medikamenten schlecht behandelbaren Epilepsien sind eine Standardbehandlung mit hohen Erfolgsaussichten geworden.

1886 entfernte Viktor Horsley erstmalig epileptogenes Narbengewebe. Chirurgische Behandlungen spielten aber wegen der Entwicklung der Medikamente lange keine besondere Rolle.
Unter diesen Patienten gibtSolche Operationen kommen vor allem für Patienten in Betracht, bei denen die Anfälle von einem bestimmten geschädigten Hirngebiet ausgehen. Man spricht dabei von einem Herd oder Focus. Operiert werden dann Patienten, die trotz ausreichender Versuche mit verschiedenen Substanzen nicht auf Medikamente ansprechen und die durch die Anfälle erheblich behindert sind.  Bei den häufigen Temporallappenepilepsien (Schläfenlappen) ist die Operation im Erfolg den Medikamenten weit überlegen (NNT=2 und 58%Anfallsfreiheit nach einem Jahr). (Recent developments: Recent developments in neurology Samuel Wiebe and Michael W Nicolle BMJ 2002; 324: 656-660. [Full text] [PDF] ) Bedingung ist auch, dass die Patienten ausreichend in der komplizierten Vorbereitung des Eingriffs mitarbeiten können. Am häufigsten werden Vernarbungen im Schläfenlappen und am Hippocampus entfernt. Die operativen Methoden sind aber vielfältig. Bis zu 3/4, der richtig ausgewählten Patienten, werden durch den Eingriff anfallsfrei. Auch der große Teil derer, die nicht anfallsfrei werden, profitiert von dem Eingriff. Die Behandlungsmethode wird inzwischen als auch für Kinder geeignet angesehen. Der Eingriff bleibt eine große Operation, die durchaus auch relevante Risiken hat. Für viele Betroffene bringt er aber eine große Verbesserung der Lebensqualität. 

Dies betrifft die operative Bekämpfung des Anfallherdes. Grundsätzlich gilt bezüglich der medikamentös therapieresistenten Epilepsie: Etwa 15-20% der an Epilepsiezentren wegen schlecht behandelbarer Epilepsie zugewiesenen Patienten haben keine Epilepsie sondern psychogene oder andere nicht epileptische Anfälle. Genetisch bedingte idiopathisch generalisierte Anfälle sprechen nicht auf bestimmte Antiepileptika (Carbamazepin, Phenytion, Gabapentin oder Tigabin) an. Hier muss auf ein bei dieser Indikation wirksames Antiepileptikum wie Valproinsäure, Lamotrigen, Topiramat oder eventuell Levetiracetam umgestellt werden. Eine ketogene (fettbasierte)Diät gilt zwar bei einem Teil der Patienten als vorübergehend effektiv, ist aber schwer durchzuhalten und kommt deshalb nur ausnahmsweise in Betracht.

Bei fokalen epileptischen Herden im medialen Temporallappen wird frühzeitig ein epilepsiechirurgischer Eingriff erwogen, da hierdurch in 38-90% der Fälle  Anfallsfreiheit zu erreichen ist. Bei Anfällen mit einem Herd im Kernspin außerhalb medialen Temporallappens gilt Ähnliches. In einer jetzt veröffentlichten englisch/kanadischen Studie wurden 58% der chirurgisch Behandelten im Gegensatz zu 8% der medikamentös behandelten frei von Grand Maux, 38% der operierten gänzlich anfallsfrei im Gegensatz zu 3% der medikamentös Behandelten. (New England Journal of Medicine; 345;311ff) Eine invasive prächirurgische Abklärung kommt auch bei den Patienten in Betracht, bei denen im EEG, SPECT; PET der Herd zumindest auf einer Hirnhälfte lokalisiert ist. 

Ein operativer Eingriff kann auch bei einer nicht festgestellten pathologischen Hirnveränderung durchgeführt werden, um den Anfallsherd zu entfernen. Diese letzte Möglichkeit der Intervention kommt nur in Betracht, wenn:

  • eine Therapieresistenz durch eine lange gründliche, hochdosierte Mono- und Mischantiepileptikabehandlung sichergestellt ist. z.B. nicht adäquate Anfallskontrolle für mindestens 2 Jahre bei Behandlungsversuch mit mindestens 2 verschiedenen Antiepileptika.

  • Die Anfälle führen zu einer erheblichen Beeinträchtigung oder die Medikamente haben nicht akzeptable Nebenwirkungen

  • Der Patient ist psychologisch bereit für einen chirurgischen Eingriff am Gehirn

  • Alter, Allgemeinzustand, Leidensdruck, bzw. Motivation des Patienten den Eingriff rechtfertigen. Als besonders günstiges Alter gilt das 15.-20. Lebensjahr. Kein hohes allgemeinchirurgisches Risiko

  • fokale Anfälle, ein eingegrenzter, genau lokalisierter Herd ist im EEG und Kernspin ausfindig gemacht worden.

  • die Sicherheit gewährleistet ist, daß die kortikale Resektion (Entfernung) nicht zu schwererwiegenden neurologischen Ausfällen führt (Sprachstörungen, Lähmungen etc.).

 Die genaue Lokalisation des Herdes erfolgt durch umfangreiche Diagnostik mittels des EEG, Anfalls-Video-EEG, Schlaf-EEG, CT, MRT und PET.

Der Anteil der Resektionen bei Patienten mit komplex Partiellen Anfällen bei temporalem Fokus, liegt bei 75%. Im Gegensatz zu früher, wo Standardresektionen durchgeführt wurden, zieht man mittlerweile die Resektionsgrenzen möglichst eng um Ausfälle zu verhindern, bzw. einzuschränken. Die operativen Grenzen werden anhand einer langwierigen und umfangreichen präoperativen Diagnostik gezogen. Um die Ausbreitung auf die andere Hemisphäre und damit einen Grand mal zu verhindern, wird vor allem bei Patienten mit multifokaler Epilepsie und schweren Sturzanfällen eine partielle Kallosotomie (teilweise Durchtrennung des Corpus callosums) durchgeführt.

Bei dem Eingriff am Temporallappen liegt nach Engel (1987, aus: Hermann, 1991) bei einer Untersuchung von über 2000 Patienten, die Besserungsquote oder Anfallsfreiheit bei über 80%. Der Grand mal konnte bei 70-80% der Patienten mit Kallosotomie unterbunden werden. Patienten mit täglich einem oder mehr Anfällen zeigen dabei die geringste Wahrscheinlichkeit auf postoperative Anfallsfreiheit. (BösebeckF.Janszky, May T, Ebner A Aktuelle Neurologie 2003 Thema: Epilepsie) Komplikationen treten bei den operativen Verfahren eher selten auf, auch bleibende Defizite sind selten (Hermann, 1991). Nach Hermann (1998) erzielt die Temporallappenresektion ebenfalls die besten Ergebnisse. Die Kallosotomie zeigt nach ihm mit bis zu 20% eine hohe Komplikationsquote auf. Siehe auch Chirurgische Möglichkeiten bei Epilepsie G. Wurm, M. Schnizer, W. Wies, E. Laich, K. Nussbaumer, J. Trenkler, J. Zaknun, K. Holl SUMMARY     PDF

Langzeitergebnisse: Das letzte Wort über die Vor- und Nachteile der chirurgischen Eingriffe ist noch nicht gesprochen

Eine aktuelle Metaanalyse Langzeitstudien in der Literatur kommt allerdings zu schlechteren Ergebnissen. Im Durchschnitt erreichten 14% [95% Konfidenzintervall (CI95) = 11–17] der Patienten nach einer Temporallappenchirurgie eine langfristige Freiheit von der Einnahme von Antiepileptika. Bei 50%  (CI95 = 45–55) war nach dem Eingriff eine Monotherapie möglich, und 33% blieben bei einer Polytherapie (CI95 = 29–38). In Analysen die alle Arten von Epilepsiechirurgie einschlossen blieben im Durchschnitt 20% (CI95 = 18–23) langfristig frei von der Einnahme von Antiepileptika,  bei 41% (CI95 = 37–45) war nach dem Eingriff eine Monotherapie möglich, und 31% (CI95 = 27–35) rblieben bei einer Polytherapie. Kinder hatten bessere Ergebnisse bezüglich der Notwendigkeit einer weiteren Antiepileptikaeinnahme als Erwachsene. Anfallsfreiheit nach dem Eingriff verbesserte die Lebenserwartung, bei allerdings uneinheitlichen Ergebnissen.  Nicht kontrollierte Studie berichteten über eine Langzeitverbesserung des psychosozialen Ergebnisses,  dies war in den kontrollierten Studien weniger eindeutig. Die Intelligenz wurde durch die Eingriffe nicht verändert, das Langzeitergebnis bezüglich der geistigen Leistungsfähigkeit hing aber von der Anfallsfreiheit und der Seite der Temporallappenchirurgie ab. Es gibt wenige kontrollierte Langzeitstudien, je länger die Patienten beobachtet wurden um so häufiger wurden wieder Antieplieptika nötig. 

José F. Téllez-Zenteno, Rajat Dhar, Lizbeth Hernandez-Ronquillo, and Samuel Wiebe , Long-term outcomes in epilepsy surgery: antiepileptic drugs, mortality, cognitive and psychosocial aspects Brain 2007 130: 334-345; [Abstract] [Full Text] [PDF]

 

Eingriff was wird gemacht
anteriore Temporallappenresektion Entfernung der vorderen zwei Drittel eines Schläfenlappens
selektive Amygdalo-Hippokampektomie Entfernung eines Gebiets innerhalb eines Schläfenlappens, das den "Mandelkern" (Amygdala) und die sogenannte "Seepferdchen-Region" (Hippokampus-Formation) umfasst,
erweiterte Läsionektomie Entfernung z.B. eines Tumors oder einer Narbe des Gehirns sowie des umgebenden Hirngewebes, das der eigentliche Ursprungsort der Anfälle ist
Topektomie Entfernung eines Hirnareals, das als Ursprungsort der Anfälle identifiziert wurde, ohne dass dort eine Veränderung des Hirngewebes (Tumor, Narbe o.ä.) sichtbar wäre
Multiple Subpiale Transsektionen Einritzungen der Hirnoberfläche ohne Entfernung von Hirngewebe
Funktionelle Hemisphärektomie Entfernung von Teilen einer Hirnhälfte und Unterbrechung der Verbindungen der verbleibenden Teile mit der gegenüberliegenden Hirnhälfte
Kallosotomie Durchtrennung des "Balkens", d. h. der Faserzüge, die die beiden Hirnhälften miteinander verbinden.
Aus Epileptologie in Bonn

 

Besonderheiten der Epilepsiechirurgie im Kindesalter
Schon 1910 schrieb Heinrich Vogt in einer Monographie über die Epilepsie im Kindesalter, dass „hier Aussicht vorhanden ist, dass durch Entfernung des krampferzeugenden Herdes die Epilepsie zur Heilung gebracht wird“. In der Regel ist ein chirurgischer Eingriff mit Resektion des Herdes möglich, wenn eine strukturelle Auffälligkeit im Gehirn für das Anfallsleiden verantwortlich ist. Daher sollte bei schwer zu behandelnden Epilepsien frühzeitig eine Kernspintomographie (MRT) durchgeführt werden. Typische morphologische Veränderungen
des Gehirns, die häufig chronische Partialepilepsien verursachen, sind —Hamartome, indolente Tumore, die häufig im Schläfenlappen liegen, —Migrationsstörungen oder Missbildungen
der Hirnrinde, —die Ammonshornsklerose nach Fieberkrämpfen, —Porenzephalien, —das Sturge-Weber-Syndrom und —die Rasmussen-Enzephalitis. Die morphologischen Störungen im
Kindesalter, gerade bei sehr jungen Kindern, sind oft ausgedehnt und können mehrere Lappen oder auch eine ganze Hemisphäre betreffen. Bei diesen Kindern mit sehr hoher Anfallsfrequenz manifestiert sich häufig eine epileptische Enzephalopathie oder auch eine „catastrophic epilepsy“. Die hohe Anfallsfrequenz sowie die schwere Therapierbarkeit ist nicht selten mit einem Entwicklungsknick assoziiert. Um die Entwicklungsprognose durch eine frühzeitige Anfallskontrolle zu verbessern, sollten die Kinder möglichst früh an ein erfahrenes Zentrum überwiesen werden. Operationen im Kindesalter haben gegenüber Eingriffen im Erwachsenenalter generell kein erhöhtes Risiko. Im Gegenteil, es gibt sogar einige Vorteile: Das kindliche Gehirn hat große Entwicklungsreserven, die eine enorme Kompensationsfähigkeit bedingen (Plastizität). Außerdem lassen sich die negativen Auswirkungen der Medikamente bzw. der Epilepsie auf das sich entwickelnde Gehirn frühzeitig reduzieren. Auch der negative Effekt der Epilepsie auf die soziale Entwicklung und die Lebensqualität ist zu diesem Zeitpunkt noch nicht eingetreten. Die Symptomatik im frühen Kindesalter ist manchmal weniger wegweisend für einen fokalen Herd als im Erwachsenenalter. So können beispielsweise auch generalisierte Anfälle wie Myoklonien, BNS-Anfälle, tonische Anfälle  und klinische Absencen Ausdruck einer fokalen Epilepsie sein. I. Tuxhorn, H. Pannek Epilepsie im Kindesalter Was vermag das Messer, des Chirurgen?NeuroTransmitter 11·2001 Auch wenn die Operation erfolgreich ist und Anfallsfreiheit erreicht wird, können die Medikamenten zunächst noch nicht abgesetzt werden. Zur Sicherheit wird gewöhnlich eine zweijährige Anfallsfreiheit abgewartet, bevor man versucht, die Medikamente vorsichtig auszuschleichen. Auf keinen Fall sollten die Medikamente ohne Rücksprache abrupt abgesetzt werden! Vor der Operation wird in der Regel versucht, die medikamentöse Behandlung zu vereinfachen: Je weniger Antiepileptika man "mit in die Operation nimmt", desto weniger muss man danach auch beibehalten. Nach Möglichkeit wird versucht werden, noch vor der Operation eine "Monotherapie" zu erreichen. Das heißt, dass die medikamentöse Behandlung möglichst nur noch mit einem einzigen Medikament erfolgen sollte. Welches in einem solchen Fall das am besten geeignete bist, ist von Fall zu Fall unterschiedlich und hängt von der individuellen Wirkung und Verträglichkeit ab.

 

VNS- die Stimulation des Nervus Vagus oder die Schrittmacherbehandlung der Epilepsie 

Verschiedene Stimulationsmethoden werden experimentell und therapeutisch in der Epilepsiebehandlung eingesetzt. Die Geräte sind einem eingepflanzten Schrittmacher vergleichbar. Die aussichtsreichste dieser Methoden ist die Vagusnervstimulation.  Erstmals waren bereits 1938 Veränderungen im Gehirn nach elektrischer Reizung des Nervus Vagus beobachtet worden. 1966 konnte man EEG Veränderungen nach einer solchen Stimulation nachweisen. Seit 1988 wird das Verfahren in Studien nun erprobt. Mittlerweile sind mehr als 14 000 Patienten überwiegend in den USA damit behandelt worden. Für schwer behandelbare Epilepsie- Patienten ist das Verfahren seit 1997 von der FDA zugelassen. Der Wirkungsmechanismus ist weiter unklar, wenngleich es viele Hypothesen gibt. Es scheint aber so zu sein, dass eine Wirksamkeit vorliegt, die der neuer Medikamente vergleichbar ist. Bei guter Verträglichkeit und nachgewiesener Sicherheit des Verfahrens zeigten sich darüber hinaus positive Auswirkungen auf das Befinden und die Lebensqualität. Die Nutzungsdauer des Geräts beträgt etwa fünf Jahre. Nebenwirkungen sind kaum berichtet. Bei 9 Patienten soll es während der Einpflanzung zu einem Herzstillstand gekommen sein, der im Operationssaal folgenlos behandelt werden konnte. Einige weitere milde Nebenwirkungen werden regelmäßig von Patienten berichtet. Diese Nebenwirkungen treten nur in den Stimulationsphasen auf. Häufig berichtet werden: Heiserkeit (in den ersten Monaten nach Implantation häufig) leichte Veränderung der Stimmhöhe (in den ersten Monaten häufig) Kribbelgefühl im Halsbereich (in den ersten Monaten nach Implantation häufig) Husten (selten) leichte Schluckbeschwerden (selten) Brust- oder Herzschmerzen (sehr selten) leichte Atemprobleme bei Belastung (sehr selten) Kehlkopfdruck Gewichtsabnahme (selten).  Kritiker sind sich allerdings immer noch nicht sicher, ob das Verfahren nicht doch nur einen Placeboeffekt hat. Die Aussichten für einen dauerhaften Platz in der Epilepsiebehandlung sind bei diesem Verfahren, das mittlerweile auch in der Depressionsbehandlung erprobt wird, gut. Seit Februar 1998 bis Jan. 01 wurde in der Universitätsklinik für Epileptologie in Bonn   nach einem Artikel im Ärzteblatt bei insgesamt 92 Patienten ein Vagusnerv-Stimulator implantiert. Über eine Reduktion der Anfallsfrequenz um mindestens 50% wurde in mehreren Kurzzeitstudien berichtet. Über eine Langzeitwirksamkeit der Nervus-vagus-Stimulation lagen bisher keine ausreichenden Angaben vor. Die Nervus-vagus-Stimulation sollte als invasives Therapieverfahren erst erwogen werden, wenn alle Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung ausgeschöpft sind. Zusammenfassend kann man derzeit feststellen,  dass nur in sehr wenigen Ausnahmefällen dauerhafte Anfallsfreiheit erzielt werden kann, dass bei etwa 20-40%eine deutliche Verbesserung der Anfallssituation erreicht werden kann, dass bei ca. 30-40% der Patienten auch unter Vagusnerv-Stimulation keine Verbesserung der Anfallskontrolle erzielt wird. Scherrmann, Judith; Hoppe, Christian; Kuczaty, Stefan; Sassen, Robert; Elger, Christian E., Vagusnerv-Stimulation: Neuer Behandlungsweg therapieresistenter Epilepsien   und Depressionen, Deutsches Ärzteblatt 98, Heft 15 vom 13.04.01, Seite A-990 [MEDIZIN] Malow et al.: VNS, respiration during sleep Zagon & Kemeny: Slow hyperpolarization and mechanisms of action Elger et al.: VNS and mood improvements (PDF Volltext) Amar et al.: Long-term study XE5 Aufgrund der positiven Wirkung auf Befindlichkeitsstörungen wurde die VNS in einer kürzlich erschienenen Studie zur Behandlung schwerer, therapieresistenter Depressionen erprobt. Hier zeichnet sich ein weiteres Einsatzgebiet des Verfahrens ab. Diskussion von Betroffenen zu diesem Thema auch bei  http://www.epilepsiecity.de/


 

 

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Andere Stimulationsmethoden in Erprobung

Die Magnetstimulation wird seit Jahren in der Diagnostik in der Neurologie eingesetzt. Therapeutisch wird sie auch in der Depressionsbehandlung erprobt. Der Nutzen in der Epilepsiebehandlung ist noch völlig unklar. In Studien wird das Verfahren erprobt. Bei einzelnen gesunden Versuchspersonen wurden mit dieser Methode sogar Anfälle ausgelöst. Bisher ist keine Aussage möglich ob das Verfahren einen Profit für Betroffene, und wenn ja für welche, erwarten lässt. Die Aussichten sind aber schlecht. Das Einpflanzen von elektrische Impulse aussendenden Elektroden in bestimmte Hirngebiete hat sich in der Behandlung schwer an der Parkinsonschen Erkrankung leidenden Menschen ebenso wie bei anderen Arten von Tremor (Zittern) sehr gut bewährt und gilt dort für medikamentös schlecht einstellbare Patienten als eine gut erprobte Therapiemethode. Auch in der Epilepsiebehandlung wird hier seit 20 Jahren experimentiert. Verschiedenste Hirngebiete wurde bisher so mit eingepflanzten Elektroden behandelt, das Kleinhirn, der Schweifenkern aber auch der Thalamus und benachbarte Strukturen. Es wurden dabei von einzelnen Untersuchern auch bei wenigen Patienten Erfolge berichtet, auch hier werden allerdings eher Placebo- (Schein-) Erfolge vermutet. Studien gibt es weiter, es sind aber insgesamt nur sehr wenige Patienten untersucht. Der Stellenwert des Verfahrens ist bisher so, dass es für die Behandlung (noch?) nicht relevant ist und für die Forschung interessant bleibt. Vielleicht ist auch noch nicht der richtige Ort im Gehirn und die richtige Patientengruppe für das Verfahren gefunden. 

Was 1972 noch Stoff für einen Science Fiction Roman war, könnte jetzt realisiert werden.  Intelligente Systeme die Anfälle rechtzeitig vorhersagen sind in der Entwicklung. Diese könnten auch gleich die Behandlung der Anfälle nach Bedarf übernehmen.

Während man bisher glaubte, dass epileptische Anfälle meist abrupt beginnen, und die diesbezüglichen steilen EEG- Wellen erst Sekunden vor dem Anfall auftauchen, haben Forscher jetzt herausgefunden, dass die EEG-Wellen bereits Minuten bis Stunden vor dem Anfall Warnhinweise geben können. Dadurch könnte es gelingen zukünftig Patienten rechtzeitig vor einem Anfall zu warnen.

Ein Übersichtsartikel in der neuen Zeitschrift Lancet Neurology berichtet über aktuelle Ansätze der Forschung die die Epilepsiebehandlung revolutionieren könnten. Die neuen Erkenntnisse sind ein Nebenprodukt der erfolgreichen Epilepsiechirurgie. Bei der Operationsvorbereitung werden manchen dieser Patienten Elektroden in das Gehirn eingepflanzt, die es erlauben das kranken Hirngebiet genau zu lokalisieren von dem die Anfälle ausgehen. Analysen dieser Daten haben ergeben, dass sich Anfälle über verschiedene Methoden aus den Daten dieser Elektroden vorausberechnen lassen. Eine computerisierte andauernde Analyse dieser Daten könnte Patienten mit eingepflanzten EEG- rechtzeitig vor einem Anfall warnen. Ähnlich wie bei den Herzschrittmachern und implantierbaren Defibrillatoren bei Herzrhythmusstörungen könnte es damit möglich werden Anfälle quasi automatisch mit einer Elektrostimmulation zu beenden. Eine andere denkbare Möglichkeit wäre die automatische Infusion eines anfallsverhindernden Medikamentes. Patentanmeldungen für solche Systeme liegen bereits vor. Der Profit könnte vor allem für die Patienten, die mit Medikamenten nicht befriedigend behandelbar sind und nicht operabel sind enorm sein. Durch die bedarfsgenaue Gabe der Medikamente ließen sich die Nebenwirkungen auch deutlich reduzieren. Selbst wenn die automatisierte Therapie nicht gelingen sollte, könnte die automatisierte Warnung alleine bereits für die Patienten einen enormen Vorteil bringen.

Studien, die den Nutzen solcher System beweisen fehlen allerdings noch. Die Implantation von Dauerelektroden in das Gehirn muss auch noch ihre Unbedenklichkeit hinsichtlich Langzeitkomplikationen beweisen. Nutzen ist überwiegend für die sehr häufigen vom Schläfenlappen ausgehenden Epilepsien zu erwarten.  Für welche anderen Anfallssyndrome und bei welchen anderen Hirnschädigungen solche Systeme von Nutzen sein könnten, ist noch unklar. Die Abteilung von Prof. Elger und Prof. Lehnertz in Bonn gehört weltweit zu den führenden Forschern auf diesem Gebiet. Nach dem Bericht der Autoren würden solche System auch große Anforderungen an die Computer stellen, die die Berechnungen anstellen. Gigabytes von Daten müssen gespeichert, zu großen Rechenzentren gesendet und ausgewertet werden. Bereits 1970 wurde ein System entwickelt das mit einem Oberflächen EEG (mit auf der Kopfhaut aufgesetzten Elektroden) Anfälle vorhersagen konnte. Die Vorhersage war bereits damals gut, 90% der Anfälle konnten vorhergesagt werden. Es gab allerdings zu oft falschen Alarm, was auf Wackelartefakte der auf der Kopfhaut aufsitzenden Elektroden zurückgeführt wurde. Die Forschung an jenem System war damals aufgegeben worden, weil die Rechnerkapazität der damaligen Computer nicht ausreichte. Auch schien der Gedanke dass Patienten den ganzen Tag mit Elektroden auf dem Kopf herumlaufen sollten nicht attraktiv. Besser technische Vorraussetzungen könnten jetzt zu einer für viele Patienten nützlichen Entwicklung neuer Behandlungsverfahren führen. Interessant ist für Wissenschaftler auch der Gedanke, mit solchen Methoden genauere Daten über die Entstehung der Epilepsie zu erhalten.

Crichton M. The terminal man, 1st edn. New York: Alfred Knopf, 1972.

Litt B, Esteller R, Echauz J, et al. Epileptic seizures may begin hours in advance of clinical onset: a report of five patients. Neuron 2001; 30: 51-64. [PubMed]

Sackellares JC, Iasemidis L. Performance characteristics of an automated seizure warning algorithm. Epilepsia (abstr) 2001; 42: (suppl 7) 2040. [PubMed]

Brian Littand Javier Echauz  Prediction of epileptic seizures The Lancet Neurology

Jorge G. Burneo, Richard S. McLachlan,  When should surgery be considered for the treatment of epilepsy? CMAJ • APR. 26, 2005; 172 (9)

 

Der Stellenwert der neuen Behandlungsmethoden relativiert sich dadurch, dass die vorhandenen konventionellen therapeutischen Möglichkeiten nur selten ausgenutzt werden.

Bei allen enormen Fortschritten der Epilepsiebehandlung in den letzten Jahren muss leider festgestellt werden, dass auch in der Bundesrepublik viele Patienten noch schlecht medikamentös behandelt werden. Oft ist die genaue Art der Epilepsie nicht oder falsch diagnostiziert. Man geht davon aus, dass gerade mal bei der Hälfte der Patienten das richtige Syndrom diagnostiziert wurde. Nicht selten erhalten Patienten noch Medikamente, die bei ihres speziellen Art der Epilepsie gar nicht wirken. Nur die Hälfte der Patienten suchen regelmäßig einen Arzt auf. Viele sind unterdosiert, noch mehr sind schlecht aufgeklärt, wissen deshalb nicht, wie sie durch ihr Verhalten zur Vermeidung von Anfällen beitragen können. Viele habe unnötige Ängste und schränken sich bei Sport, Sexualität, Fernsehen, Computernutzung u.a. unnötig ein. Folge ist oft großes Leid, soziale Ausgrenzung oder vorzeitige Berentung. Durch Verbesserungen in der Basisversorgung mit einfachen Mitteln wäre weiterhin noch mehr Patienten zu helfen, als es Patienten gibt, die neue invasive Methoden benötigen. Mit Ausnutzung aller Behandlungsmöglichkeiten könnten heute 80% der Patienten anfallsfrei werden.

 

  Siehe Leitlinie Epilepsie im Erwachsenenalter der Deutschen Gesellschaft für Neurologie

Epilepsiechirurgie im Heute Journal auf You Tube

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