Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Zum Führerschein und Epilepsie

 

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Noch vor 30 Jahren war es einem Epilepsiekranken nicht erlaubt, selbst ein Kraftfahrzeug zu führen. Inzwischen beurteilt man die Fahrtauglichkeit differenzierter nach der zugrunde liegenden Epilepsie.

Statistisch gesehen ziehen 50–60% der Anfälle, die am Steuer auftreten, einen Unfall nach sich. Glücklicherweise ist die Schwere der Verletzungen dabei meist gering.

Neu in der 6. Auflage der Begutachtungs- Leitlinien zur Kraftfahreignung Februar 2000
Anfallsfreies Regel- Intervall 1 Jahr
Ausnahme bei langjährig bestehender therapieresistenter Epilepsie bleibt es bei 2 Jahren
6- monatige Fahrpause nach Anfallsrezidiv (z.B. bei Medikamentenumstellung)
Relevanz von EEG- Befunden wurde weiter relativiert.
 

 

Ursachen von  2000  Verkehrsunfällen bei denen ein Verlust des Bewusstseins am Steuer ursächlich war. Daten nach Polizeimeldungen 

Epilepsie 38%
Synkope 21%
Diabetes mit Insulin behandelt 18%
Herzerkrankung 8%
Schlaganfall 7%
Andere 7%

Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope, Task Force on Syncope, European Society of Cardiology†: M. Brignole (Chairman),doi:10.1053/euhj.2001.2739, available online at http://www.idealibrary.com   on 

 

Fahrtauglichkeit bei Epilepsie- Definitionen die für die Beurteilung der Fahrtauglichkeit relevant sind
Gelegenheitsanfall spontaner Einzelanfall Epilepsie
Setzt einen nachvollziehbaren Auslöser voraus, z.B.: Fieber, Schlafentzug, akute Hirnerkrankung, Intoxikationen, spontaner= unprovozierter Anfall, d.h. keine speziellen Auslöser vorhanden, somit Verdacht auf beginnende Epilepsie = 2 spontane Anfälle, wichtig ist die Art der Epilepsie, sowie deren Prognose, wichtig auch ob behandelt wird oder nicht.
Mehrere Anfälle innerhalb von 24 Stunden werden als ein Anfall gewertet    
Kein Hinweis auf ursächliche morphologische Veränderungen im NMR, kein Hinweis für beginnende Epilepsie    

 

Fahrtauglichkeit bei Epilepsie- nach einem Anfall
Gelegenheitsanfall spontaner Einzelanfall Epilepsie
Klasse A,B,C1, Nachweis, daß die Bedingungen die auslösend waren nicht mehr gegeben sind.

-> 3-6 Monate Verbot

Klasse A,B,C1,.

-> 3-6 Monate Verbot, wenn EEG/NMR pathologisch sind ein Jahr (?)

Klasse A,B,C1,.

-> 1 Jahr Verbot,  EEG/NMR wenig bedeutsam, außer bei längeren (ab 2-3 sek. dauernden spike- wave Mustern, oder Zunahme der allgemeinen Verlangsamung

Klasse C,D, +Personenbeförderung, Nachweis, daß die Bedingungen die auslösend waren nicht mehr gegeben sind.

-> 6 Monate Verbot

Klasse C,D, +Personenbeförderung,

. -> 2 Jahre   Verbot,  auch wenn EEG/NMR unauffällig  sind

Klasse C,D, +Personenbeförderung,

. -> weiter dauerndes Verbot, Ausnahme: 5 Jahre anfallsfrei ohne Medikamente

 

 

Etwa 80 %der Menschen,bei denen es durch einen Anfall zu einem Unfall kommt, bleiben ohne Verletzung.Bei Unfällen im allgemeinen Straßenverkehr sind dies 87 %.
Der Schweregrad der Verletzungen im Vergleich zu allgemeinen Verkehrsunfällen liegt bei:
leich 5 –20%(versus 10 %),
schwer 2 –8%(versus 3 %),
tödlich 0,4 –3 %(versus 0,4%).
Am häufigsten führen komplex-fokale Anfälle und Grand mal zu Unfällen.Immerhin 10 –20%der anfallbedingten Unfälle sind durch einen erstmals aufgetretenen Anfall verursach und damit nich vorhersehbar.Der Gesamtanteil der anfallbedingten Unfälle im öffentlichen Straßenverkehr wird auf 0,25 %geschätzt.
Priv.-Doz.Dr.Jürgen Bauer Kommentar zur den neuen Beguachtungsleitlinien zur Kraftfahrtauglichkeit, NeuroTransmitter 12 ·2000

 

 

Fahrtauglichkeit bei Epilepsie- vereinfacht dargestellte Konsequenzen des ersten Anfalls
Gelegenheitsanfall spontaner Einzelanfall
EEG und NMR unauffällig -> 3 Monate Verbot EEG und NMR unauffällig -> 6 Monate Verbot
EEG und/oder NMR pathologisch: EEG und/oder NMR pathologisch:
3 Monate mit Behandlung mit Antiepileptika 6 Monate mit Behandlung mit Antiepileptika
6 Monate ohne Behandlung mit Antiepileptika 6-12  Monate ohne Behandlung mit Antiepileptika

 

Neue Leitlinien 2009
Fahreignungsregeln bei Epilepsie/epileptischen Anfällen
Aspekt Version 4/2000 Version 2009
Gruppe 1
Symptomatik/Erkrankung Anfallsfreies Intervall vor Fahreignung
Situativer (Gelegenheits-)Anfall 3–6 Monate 3 Monate
Einmaliger Anfall ohne Hinweis auf Epilepsiedisposition 3–6 Monate 6 Monate
Epilepsie (inkl. 1. Anfall mit Hinweis auf Epilepsiedisposition) 12 Monate (frühe Phase) 12 Monate
24 Monate (späte Phase)
Epilepsie mit ausschließlich einfach-fokalen Anfällen ohne Fahrbeeinträchtigung Nach 12-monatiger Symptomstabilität Nach 12-monatiger Symptomstabilität
Epilepsie mit ausschließlich an den Schlaf gebundenen Anfällen Nach 36-monatiger Symptomstabilität Nach 36-monatiger Symptomstabilität
Nach Epilepsiechirurgie 12 Monate 12 Monate
Rezidivanfall bei vormals gegebener Fahreignung 6 Monate 6 Monate, 3 Monate bei vermeidbarer Provokation
Frühanfälle (=1. Woche) nach Schädel-Hirn-Trauma 6 Monate 3 Monate
Kontrolluntersuchungen Nach 1, 2, 4 Jahren Jährlich, im Verlauf ggf. seltener
Beenden der Antiepileptika 3 Monate vor und 3 Monate nach Absetzen des (letzten) Antiepileptikums 3 Monate vor und 3 Monate nach Absetzen des (letzten) Antiepileptikums

Ausnahme: postoperative Anfallsfreiheit, lange Anfallsfreiheit, geringes Rezidivrisiko oder insgesamt zuvor wenige Anfälle

Gruppe 2
Situativer (Gelegenheits-)Anfall 6 Monate 6 Monate
Erster unprovozierter Anfall, ohne Hinweis auf Epilepsiedisposition 24 Monate 24 Monate
Epilepsie (inkl. 1. Anfall mit Hinweis auf Epilepsiedisposition) 5 Jahre (ohne Antiepileptika) 5 Jahre (ohne Antiepileptika)
Kontrolluntersuchungen Nach 1, 2, 4 Jahren Jährlich, im Verlauf ggf. seltener
J. Bauer, M. Neumann Fahreignung und Fahrsicherheit bei EpilepsieGrundlagen, neue Leitlinien und Kommentar  Nervenarzt 2009 DOI 10.1007/s00115-009-2873-3

 

Krankheit und Kraftverkehr (Auszüge)

 Begutachtungs Leitlinien Zur Kraftfahreignung des Gemeinsamen Beirats für Verkehrsmedizin beim Bundesministerium für Verkehr und beim Bundesministerium für Gesundheit bearbeitet von H. Lewrenz, B.Friedel, usw. Februar 2000 Bast Verlag, berichte dder bundesanstalt für Straßenwesen, Mensch und Sicherheit, Heft M115  und Vorabdruck der Novellierung in der Zeitschrift "Aktuelle Neurologie" (Thieme Verlag, Heft 2/2000)

6.2 Epileptische Anfälle oder andere anfallsartige Bewußtseinsstörungen stellen beim Führen eines Kraftfahrzeugs eine ernste Gefahr für die Sicherheit im Straßenverkehr dar

Gruppe 1:(PKW, Motorräder):

6.2.1 Die Fahrerlaubnis kann vorbehaltlich der Untersuchung durch eine zuständige ärztliche Stelle und einer regelmäßigen ärztlichen Kontrolle erteilt oder erneuert werden. Die ärztliche Stelle hat die Epilepsie oder andere Bewußtseinsstörungen, ihre klinische Form und Entwicklung (z.B. kein Anfall seit zwei Jahren), die bisherige Behandlung und die Heilerfolge zu beurteilen.

Gruppe 2:(LKW, Busse)

6.2.2 Bewerbern oder Fahrzeugführern, die unter epileptischen Anfällen oder anderen anfallsartigen Bewußtseinsstörungen leiden oder leiden können, darf eine Fahrerlaubnis weder erteilt noch erneuert werden.

6.F  Anfallsleiden

Leitsätze:

Gruppe 1:

Wer unter persistierenden epileptischen Anfällen oder anderen anfallsartig auftretenden Bewusstseinsstörungen leidet, ist in der Regel nicht in der Lage, den gestellten Anforderungen zum Führen von Kraftfahrzeugen der Gruppe 1 gerecht zu werden, solange ein wesentliches Risiko von Anfallsrezidiven besteht.

Gleiches gilt bei nicht-epileptischen Anfällen mit akuter Beeinträchtigung des Bewusstseins oder der Motorik wie narkoleptischen Reaktionen, affektiven Tonusverlusten, kardiovaskulären Synkopen, psychogenen Anfällen u.a.

Im Bezug auf die Fahreignung werden damit psychogene oder dissoziative Anfälle gleich wie epileptische Anfälle gewertet, und entsprechend wird eine in der Regel einjährige anfallsfreie Frist zur (Wieder-)Erlangung der Fahrtauglichkeit gefordert.

Ausnahmen von der Regel sind unter anderem gerechtfertigt:

bei einfachen fokalen Anfällen, die keine Bewusstseinsstörung und keine motorische, sensorische oder kognitive Behinderung für das Führen eines Fahrzeugs zur Folge haben und bei denen nach mindestens einjähriger Verlaufsbeobachtung keine relevante Ausdehnung der Anfallssymptomatik und kein Übergang zu komplex-fokalen oder generalisierten Anfällen erkennbar wurde.

bei ausschließlich an den Schlaf gebundenen Anfällen nach mindestens dreijähriger Beobachtungszeit.

Ein wesentliches Risiko von Anfallsrezidiven ist nicht anzunehmen:

nach einem einmaligen Anfall (nach einer Beobachtungszeit von 3 bis 6 Monaten),

wenn der Anfall an bestimmte Bedingungen geknüpft war (Gelegenheitsanfall) – wie z.B. an Schlafentzug, Alkoholkonsum oder akute Erkrankungen (Fieber, Vergiftungen, akute Erkrankungen des Gehirns oder Stoffwechselstörungen) – und der Nachweis erbracht wurde, dass jene Bedingungen nicht mehr gegeben sind.
Bei Gelegenheitsanfällen im Rahmen einer Alkoholabhängigkeit ist eine zusätzliche Begutachtung durch Fachärzte für Neurologie, Psychiatrie oder Rechtsmedizin erforderlich.

wenn die neurologische Abklärung weder Hinweise auf eine ursächliche morphologische Läsion noch auf eine beginnende idiopathische Epilepsie ergeben hat.

wenn der Betroffene ein Jahr anfallsfrei geblieben ist und kein wesentliches Risiko weiterer Anfälle besteht. Bei langjährig bestehenden, bislang therapieresistenten Epilepsien beträgt die erforderliche anfallsfreie Zeit 2 Jahre. Das Elektroenzephalogramm (EEG) muss dabei nicht von den für Epilepsie typischen Wellenformen frei sein. Eine massiv ausgeprägte Spike-wave-Tätigkeit im EEG, eine im Verlauf nachgewiesene Zunahme von generalisierten Spike-wave-Komplexen und fokalen Sharp waves sowie die Persistenz einer Verlangsamung der Grundaktivität können Indikatoren für eine Rezidivneigung sein.

nach Anfällen, die nur kurze Zeit (etwa 2 Wochen) nach Hirnoperationen oder Hirnverletzungen aufgetreten sind, nach einem anfallsfreien Intervall von einem halben Jahr.

Gleichzeitig bestehende weitere körperliche oder psychische Krankheiten und Störungen bzw. sonstige Besonderheiten sind bei der Begutachtung mit zu berücksichtigen, ggf. durch Hinzuziehung weiterer, für die jeweilige Fragestellung zuständige Fachärzte mit verkehrsmedizinischer Qualifikation.

Bei Beendigung einer antiepileptischen Therapie (Ausschleichen) mit Absetzen der Antiepileptika ist den Betroffenen für die Dauer der Reduzierung und des Absetzens des letzten Medikamentes sowie die ersten 3 Monate danach zu raten, wegen des erhöhten Risikos eines Anfallsrezidivs kein Kraftfahrzeug zu führen.

Ausnahmen sind in gut begründeten Fällen möglich (lange Anfallsfreiheit, insgesamt wenige Anfälle, Epilepsie-Syndrom mit niedrigem Rezidivrisiko, erfolgreiche epilepsiechirurgische Behandlung).

Im Falle eines Anfallsrezidivs genügt in der Regel eine Fahrunterbrechung von 6 Monaten, wenn vorher die vorgeschriebene anfallsfreie Frist eingehalten wurde.

Bei Fahrerlaubnisinhabern oder Fahrerlaubnisbewerbern, die dauernd mit Antiepileptika behandelt werden müssen, dürfen keine Intoxikationen oder andere unerwünschte zentralnervöse Nebenwirkungen erkennbar sein (siehe Kapitel "Betäubungsmittel und Arzneimittel" der Begutachtungs-Leitlinien).

Es dürfen keine die erforderliche Leistungsfähigkeit ausschließenden hirnorganischen Veränderungen vorliegen (siehe Kapitel "Chronische hirnorganische Psychostimulantien" der Begutachtungs-Leitlinien).

 

Gruppe 2:
Die Voraussetzung zum Führen von Kraftfahrzeugen der Gruppe 2 bleibt nach mehr als 2 epileptischen Anfällen in der Regel ausgeschlossen. Als Ausnahme gilt eine durch ärztliche Kontrolle nachgewiesene 5jährige Anfallsfreiheit ohne antiepileptische Behandlung. Nach einem einmaligen Anfall im Erwachsenenalter ohne Anhalt für eine beginnende Epilepsie oder eine andere hirnorganische Erkrankung ist eine anfallsfreie Zeit von 2 Jahren abzuwarten. Nach einem Gelegenheitsanfall ist bei Vermeiden der provozierenden Faktoren nach 6 Monaten keine wesentliche Risikoerhöhung mehr anzunehmen.

Bei Fahrerlaubnisinhabern beider Gruppen sind Kontrolluntersuchungen in Abständen von 1, 2 und 4 Jahren erforderlich. Mit zunehmender Dauer der Anfallsfreiheit verlieren EEG-Befunde an Bedeutung.

Begründung:
Wenn ein Kraftfahrer jederzeit unvorhersehbar und plötzlich in eine Bewusstseinsveränderung geraten kann und dadurch die Situationsübersicht verliert, so ist die von ihm ausgehende Gefahr bei der heutigen Verkehrsdichte so groß, dass er von der Teilnahme am motorisierten Straßenverkehr ausgeschlossen werden muss. Ob eine besondere Gefahrenlage durch ein Anfallsleiden besteht, ist im Einzelfall zu klären. Mehrfach aufgetretene Bewusstseinsstörungen rechtfertigen die Annahme, daß auch künftig mit dem Eintreten unvorhergesehener gefährlicher Bewusstseinsveränderungen gerechnet werden muß.

Es ist unerheblich, ob anfallsartig auftretende Bewußtseinsstörungen diagnostisch als epileptische Anfälle anzusehen sind oder nicht.

Fahrerlaubnisinhaber oder Fahrerlaubnisbewerber, die unter anfallsartig auftretenden Bewusstseinsstörungen leiden, werden auch dann nicht den Anforderungen zum Führen von Kraftfahrzeugen gerecht, wenn bei ihnen die Anfälle nur relativ selten, z.B. jährlich zwei- oder dreimal, auftreten. Entscheidend bleibt, dass diese Anfälle jederzeit unvorhersehbar und für den Kraftfahrer unabwendbar auftreten können. Auch Anfälle mit Prodromen schließen nicht die Annahme aus, dass es beim Führen eines Kraftfahrzeuges zu gefährlichen epileptischen Reaktionen kommen kann. Die Gefahr beim Anfallskranken ist so evident, dass auch langjähriges unfallfreies Fahren des Kranken diese Feststellung nicht widerlegt.

Stets sollte beachtet werden, dass das Leiden oft erst durch einen "großen Anfall" als Unfallursache bekannt wird. Die bei manchen Anfallskranken auftretenden sehr flüchtigen Bewusstseinstrübungen besonderer Art, die sogenannten Absencen und andere kleine Anfälle, dürften als Unfallursache oft unentdeckt bleiben und daher eine hohe Dunkelziffer begründen. Auch "Dämmerzustände" verschiedener Genese können erst im Zusammenhang mit einem Unfall als dessen Ursache entdeckt werden.

Ob eine besondere Gefahrenlage durch ein Anfallsleiden besteht, ist stets im Einzelfall zu klären. Es gibt z.B. postoperative und posttraumatische Anfälle gibt, die schon nach kürzerer Zeit wieder verschwinden, so dass ein anfallsfreies Intervall von mindestens zwei Jahren nicht unbedingt abgewartet zu werden braucht. Das gleiche gilt für operativ behandelte Epilepsiekranke, die nach der Operation mindestens 1 Jahr anfallsfrei geblieben sind. Jede Beurteilung muss den besonderen, hier keineswegs vollständig aufgezählten Umständen gerecht werden. Dem Betroffenen muss zugemutet werden, den günstigen Verlauf im Einzelfall zu belegen. Aus diesem Grunde kann aus ärztlicher Sicht das Kriterium einer eventuell positiven Beurteilung nicht allein die vom Erkrankten selbst behauptete Zeit der Anfallsfreiheit sein. Die Angabe muß vielmehr durch den Nachweis einer regelmäßigen ärztlichen Überwachung und – soweit möglich – durch Fremdanamnese gesichert werden.

Außerdem sind entsprechende Zuverlässigkeit und Selbstverantwortung eine wichtige persönliche Voraussetzung.

Mit ausreichender Wahrscheinlichkeit lässt sich die günstige Entwicklung nur durch wiederholte, dem Einzelfall angepasste Kontrolluntersuchungen untermauern. In Zweifelsfällen können das EEG und Antiepileptika-Serumspiegelbestimmungen hinzugezogen werden, ausnahmsweise auch eine Langzeit-EEG-Untersuchung. Es ist nicht gerechtfertigt, allein aus dem EEG Konsequenzen für die Beurteilung der Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen zu ziehen.

Die Voraussetzung zum Führen von Fahrzeugen der Gruppe 2 erfordert wegen der damit verbundenen anfallsprovozierenden Belastungen strenge Beurteilungsmaßstäbe."

 

 

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