Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Im Notfall

Beim großen epileptischen Anfall (Grand mal) verliert der Betroffene das Bewußtsein und fällt zu Boden. Der Körper verkrampft sich, es treten Zuckungen auf.

Ruhe bewahren, die meisten Anfälle klingen von alleine ab.

Gegenstände, die eine Verletzungsgefahr darstellen, nach Möglichkeit außer Reichweite bringen, evtl. Kopf mit Kleidung oder Kissen unterlegen. Brille abnehmen.

Den Betroffenen nicht auf den Boden drücken.

Beengende Kleidung (z.B.: Krawatte, enger Kragen) lockern

Nichts zwischen die Zähne schieben, der berühmte Beiskeil (besser ist dann ein Güdeltubus) hat nur Sinn bei Serien von Anfällen, wenn er zwischen den Anfällen in den Mund geschoben wird, im Anfall werden dadurch nur die Zähne geschädigt, der Zungenbiss erfolgt, wenn, dann am Beginn des Anfalls.

Arme und Beine nicht festhalten

Keine Beatmung während der Zuckungen

Vor Unterkühlung schützen

Sehen Sie nach, ob der Betroffene einen Notfallausweis bei sich hat.

Anfälle - Sturz, Zuckungen der Arme, Beine und des Gesichts - sind meist nach 1 - 2 Minuten von selbst abgeklungen. Anschließend kann der Betroffene noch für einige Zeit (kann bis zu mehreren Stunden dauern), kaum weckbar, schwer besinnlich und müde sein. Der Betroffene erholt sich fast immer von selbst. Hilfe/Begleitung anbieten.

Nach dem Anfall den Betroffenen in eine stabile Seitenlage bringen

Arzt oder Krankentransport verständigen, nur wenn  

die Zuckungen mehr als 5 Minuten dauern (Status epilepticus -lebensbedrohlich) , ,  das Gesicht blau angelaufen ist, die Zuckungen nur vorübergehend abklingen, nach Abklingen eines Anfalls gleich der nächste folgt, oder die Verwirrtheit länger als 30 Minuten anhält. Dann ist von einem medizinischen Notfall auszugehen.

oder auch wenn der Anfall sich im Wasser ereignete.

Wenn der Betroffenen den ersten Anfall hat und keine Epilepsie bekannt ist, hier kommen auch andere gefährliche medizinische Notfälle wie Diabetes, Herzleiden usw. in Betracht.

Wenn die Person sich verletzt hat, schwanger ist, oder Diabetiker ist..

Wenn auf einen ersten Anfall rasch ein zweiter folgt.

Wichtig ist immer zu bedenken, dass auch bei bekannter Epilepsie eine neue Ursachen dazukommen kann. Z.B.: Blutungen nach dem Sturz, aber auch Menschen mit einer Epilepsie können an einer Meningoenzephalitis oder ähnlichem erkranken. Verlängerte Bewußtseinsstörungen sind also immer Anlass über eine erneute Diagnostik nachzudenken. Auch eine Überdosierung der Medikamente muss in solchen Fällen in Betracht gezogen werden. 

Im Status epilepticus folgen motorische, sensorische bzw. psychomotorische Anfälle einander, ohne daß in der Zwischenzeit das Bewußtsein wiedererlangt wird. In den USA geht man von 120 000 bis 200 000 Status pro Jahr aus. In England geht man von 180 bis 280 Fällen pro Million Einwohner und Jahr aus, die Mortalität wird dort mit 10%-15% angegeben.  Bei Anfällen die 10 min oder länger dauern ist das Risiko der Entwicklung eines Status bereits 50%.Ein epileptischer Grand-mal-Status kann Stunden oder Tage andauern und tödlich enden. Er kann spontan oder durch zu rasches Absetzen von Antikonvulsiva entstehen. Besonders häufig entsteht ein nicht auf die Akutbehandlung ansprechender Status bei akuten Hirnerkrankungen z.B.: bei akuter Enzephalitis, akutem Schlaganfall. Bei bekannter Epilepsie ist die Ursache für einen Status oft dass die Medikamente nicht in ausreichender Dosis eingenommen wurden. 

Bei Aufnahme einer ärztlichen Behandlung erfolgt neben der direkt begonnenen Behandlung auch eine Suche nach der Ursache. Überprüft werden Blutzucker (Der Status kann Ausdruck einer nonketotischen Hyperglykämie auch bei bisher nicht bekanntem Diabetes m. sein, aber auch Unterzuckerungen können auslösend sein), Blutgase, Nierenfunktion, Leberwerte, Kalzium und Magnesiumkonzentrationen, Blutbild, Gerinnung, Bestimmung der Antiepileptikaspiegel. Neben Diazepam und anderen Antiepileptika gehört Sauerstoffgabe, Kontrolle des Blutdrucks, und ggf. die Gabe von Glukose und Vitamin B1 dazu. B1 ist besonders bei schlechter Ernährung und Alkoholikern sinnvoll, da auch eine Wernicke Enzephalopathie ursächlich sein können.

Im Status ist auch immer die Gabe von Diazepam Rektiolen sinnvoll. Rektiolen also nur wenn bekannt ist, dass der Patient zu Serien von Anfällen neigt oder Anfälle nicht von alleine aufhören. Im letzteren Fall muss immer der Arzt (am besten gleich der Notarzt wenn kein Arzt im Hause ist) gerufen werden. Diazepam kann Anfälle unterbrechen und vor kurzfristigen neuen Anfällen schützen, mittelfristig erhöht es mit Abfall des Blutspiegels das Anfallsrisiko. Im  Status ist dieses Risiko unerheblich. Bei Wirkungslosigkeit wird in der ärztlichen Behandlung rasch das Medikament gewechselt (z.B. Phenytoininfusion, Midazolam, Valproatinfusion, Phenobarbital, ..). Je früher der Wechsel bei Wirkungslosigkeit um so besser die Behandlungsaussichten.  Von einem Therapierefraktären Status epilepticus spricht man, wenn die Anfälle länger als 60 Minuten anhalten, obwohl adäquat mit einem Benzodiazepin und einer adäquaten Dosis eines intravenösen Standardantikonvulsivums behandelt wurde. Sichere Daten über die Häufigkeit liegen nicht vor, man geht von 9% bis 40%  aller Status aus. Therapierefraktäre Status hinterlassen nicht selten Folgeschäden.

Leider lassen sich nur 80% aller Status epil. effektiv behandeln. Je früher die Behandlung einsetzt und je konsequenter sie ist, umso eher wirkt sie auch, umso weniger Folgeschäden entstehen für den Betroffenen.  Umso besser auch die Überlebensrate. Auch der "nonkonvulsive Status" ist ein Notfall, der auf die Intensivstation gehört. Ein Status hat auch häufig eine schwere andere Krankheit als Ursache. In einer aktuellen Studie starben 18 von 100 Patienten am "nonkonvulsiven Status". 14 von 52 starben an dem medizinischen Grundleiden, das zum Status führte. Nur einer von 31 Epilepsiepatienten starb am Status, hingegen 3 von17 mit einem kryptogenen Status (unklare Ursache). Die EEG-  Veränderungen dienen dabei der Diagnose des Status, und der Beurteilung des Behandlungserfolges, über die Prognose sagen sie zunächst wenig aus. Je schwerer die mentalen Beeinträchtigungen umso schlechter die Prognose. Bassel F. Shneker, NEUROLOGY 2003;61:1066-1073, Stephan A. Mayer, Jan Claassen, Johnny Lokin, Felicia Mendelsohn, Lyle J. Dennis, and Brian-Fred Fitzsimmons Refractory Status Epilepticus: Frequency, Risk Factors, and Impact on Outcome, Arch Neurol. 2002;59:205-210. ABSTRACT | FULL TEXT
 

Eine kontinuierliche Partialepilepsie ist eine seltene Art von fokal-motorischen Anfällen (meist im Hand- oder Gesichtsbereich); die Attacken rezidivieren in Intervallen von einigen Sekunden oder Minuten und können Tage bis zu Wochen anhalten. Sie sind im Gegensatz zum Grand- mal- Status nicht lebensgefährlich. Auch diese können allerdings in einen Status einmünden.

  1. Mayer SA,Arch Neurol. 2002;59:205-210 View Full Text 

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Neben den meistens notwendigen Medikamenten sollten Sie, wenn sie eine Epilepsie haben möglicherweise anfallsauslösende Situationen/Verhaltensweisen vermeiden: Schlafentzug, Alkohol, Flackerlicht (hauptsächlich Diskos und Video oder Computerspiele), Spiegelungen, glitzernde Schnee-oder Wasserflächen, evtl. individuelle Auslösemechanismen. Eine sogenannte Photosensiblität besteht nur bei 5% der Epilepsiekranken.

Bei vorhandener Fotosensibilität sollten Sie nicht zu nahe und nicht zu lange vor dem Fernseher sitzen,  Kontraste am Fernseh- und Computermonitor nicht zu grell einstellen, den Bildschirm eventuell mit einer Blendscheibe abdunkeln,  Raum nicht abdunkeln, eventuell zusätzliche Leuchten nutzen,  in der Disko dunkel getönte Brille tragen und  in regelmäßigen Abständen ins Freie gehen.

 

Status Epilepticus - Immer ein medizinischer Notfall

Definition

Mehr als 30 Minuten andauernde epileptische Aktivität

oder

Zwei oder mehr aufeinander folgende Anfälle in 30 Minuten ohne dass dazwischen eine vollständige Erholung zwischen den Anfällen eintritt. 

Folgen können vor allem eine cerebrale und allgemeine Hypoxie (Sauerstoffmangel), Hypotension (Blutdruckabfall), Azidose (Übersäuerung) und Hyperthermie (Überhitzung des Körpers mit all ihren leider manchmal nicht wieder gut zu machenden Folgen sein. Ziel ist deshalb immer die Anfälle möglichst schnell und besonders bereits in der ersten Stunde in den Griff zu bekommen. 

Nach einem Status epilepticus können in seltenen Fällen kernspintomographische Veränderungen des Hirnparenchyms mit temporal akzentuierten transienten kortikalen Signalanhebungen in den T2- und diffusionsgewichteten Sequenzen auftreten

 

Notfallbehandlung des Status in den ersten 10- 30 Minuten
Erste Maßnahmen Diazepam i.v. Diazepam rectal 0,15-0,3 mg/kg [10-20 mg]; evtl. wiederholen falls kein i.v.-Zugang bzw. bei Kindern: 0,5 mg/kg Rektiolen, Die Dosis der Rektiolen bei Erwachsenen liegt bei 10-30mg, 30mg sind wirksamer als 20mg und haben nur unwesentlich mehr Nebenwirkungen.
Clonazepam (Rivortil) Bolus:    0,02-0,05 mg/kg [1 -4 mg]; Rate: 0,5 mg/Min. evtl. wiederholen; anschl. evtl. Perfusor mit max. 1 6-20 mg/24 h
Lorazepam Bolus:    0,05-0,15 mg/kg [2-8 mg]; Rate:      0,03 mg/kg/Min. [2 mg/Min.} Lorazepam ist wirksamer als Phenytoin,
Midazalom i.v. i.m., intranasal bukkal/sublingual 0,15-0,2 mg/kg [10-15 mg]
Gut unterrichtete Angehörige können nach Absprache und Erklärung durch den Arzt Diazepam- Rectiolen selbstständig anwenden, die Erfolgsrate ist dabei gut. Dosis nach Absprache mit dem Arzt. Die Risiken sind bei richtiger Indikation und guter Vorbereitung gering. Vor allem ist dies schnell und unkompliziert möglich. Hilfe ist dadurch schneller möglich als ein Notarzt verfügbar ist. Spritzen gehören dagegen nicht in die Hände von Laien.  Siehe: Dreifuss FE, Rosman NP, Cloyd JC, et al. A comparison of rectal diazepam gel and placebo for acute repetitive seizures. N Engl J Med. 1998;338:1869-1875 und Cereghino, J. J., Cloyd, J. C., Kuzniecky, R. I., for the North American Diastat Study Group, (2002). Rectal Diazepam Gel for Treatment of Acute Repetitive Seizures in Adults. Arch Neurol 59: 1915-1920 [Abstract] [Full Text] Offringa, M., Moyer, V. A (2001). Evidence based paediatrics: Evidence based management of seizures associated with fever. BMJ 323: 1111-1114 [Full Text] Orr, R. D., Shafrir, Y., Rosman, N. P., Cloyd, J. C., Bell, W. E. (1998). Treatment of Acute Repetitive Seizures. N Engl J Med 339: 1856-1857 [Full Text]  Lahat, E., Goldman, M., Barr, J., Bistritzer, T., Berkovitch, M. (2000). Comparison of intranasal midazolam with intravenous diazepam for treating febrile seizures in children: prospective randomised study. BMJ 321: 83-86 [Abstract] [Full Text] Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al for the Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. N Engl J Med. 1998;339:792-798. ABSTRACT , The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 4 Anticonvulsant therapy for status epilepticus
Die Behandlung sollte spätestens wenn die oben genannten Maßnahmen nicht greifen auf einer Intensivstation erfolgen
 

Lorazepam

Bolus:    0,05-0,15 mg/kg [2-8 mg]; Rate:      0,03 mg/kg/Min. [2 mg/Min.} Lorazepam ist wirksamer als Phenytoin
Phenytoin lnfusionskonzentrat Loading": 15-20 mg/kg [1 000-1 500 mg]; Rate: 50 mg/Min. Erhaltungsdosis nach Serumspiegelkontrolle (300-600 mg/d)
Valproat Bolus: 10-20 mg/kg [900-1200 mg; bei Persistenz bis 4200 mg] initiale Tagesdosierungen bis 9600 mg; Erhaltungsdosis nach Serumspiegelkontrolle
Falls wirkungslos
Phenobarbital Bolus: 10 mg/kg [700 mg}; Rate: 50-1 00 mg/Min. auch höhere Dosen möglich [bis 2500 mg/Tag],  in der Regel unter lntubation
Alternativ auf der Intensivstation Thiopental, Midazolam, Propofol, Etomodat, Paraldehyd, Lidocain,  Chloralhydrat,   Ketamin,  Isoflurane 1 %,  Clomethiazol, Magnesiumsulfat
Alle Angaben ohne Gewähr, jeder Patient muss individuell behandelt werden. Die Behandlung des Status gehört in die Hände einer versierten Intensivstation, es handelt sich um eine akut lebensbedrohliche Erkrankung

 

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Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie Epilepsie: Status epilepticus im Erwachsenenalter Behandlung des Status epilepticus im Kindesalter
 

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