Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Psychosyndrome

Epilepsie ist eine organische Erkrankung, da sie vom Gehirn ausgeht, kann sie auch mit psychischen Veränderungen vergesellschaftete sein. Bis in die zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde die Epilepsie als ein Teilgebiet der Psychiatrie betrachtet.
Die meisten Menschen mit einer Epilepsie sind aber psychisch völlig gesund. Vorurteile, dass Epilepsie grundsätzlich etwas mit psychischen Veränderungen zu tun habe sind allerdings weit verbreitet und finden sich in den psychiatrischen und heilpädagogischen Lehrbüchern bis etwa 1970. Psychische Störungen sind bei Menschen, die an einer Epilepsie leiden, statistisch häufiger als in der Allgemeinbevölkerung, psychische Störungen und Persönlichkeitsveränderungen sind  bei Menschen, die an einer Epilepsie leiden,
auch häufiger als man sie sonst bei einer chronischen Erkrankung erwarten könnte. Bei einem Teil der Menschen, die an einer Epilepsie leiden, kommt es aber zu psychischen Veränderungen, die man vor allem früher als Wesensänderungen bezeichnet hat.  Teilweise gingen diese auf Nebenwirkungen heute weniger gebräuchlicher Medikamente zurück. Charakterisitisch für das was man früher als Wesensveränderung bezeichnet hat,  ist eine "enechetisches" Syndroms (Haftsyndrom). Dies äußert sich in einem kleben an Einzelheiten, zähflüssigen Gedankengängen, Umständlichkeit und Schwerfälligkeit. Es wird unterschieden zwischen enechetisch-hyperstabil-hypersozialen und den pseudopsychopathisch-hyperlabil-dissozialen Typus. Unterschieden wurden drei Arten von Wesensänderungen die charakteristisch sind für organische Persönlichkeitsveränderungen: den euphorisch-umständlich-aufdringlich-treuherzig-hypersozialen, den apathisch-antriebsarm-langsam-schwerfälligen und den reizbar-explosibel-enthemmten Typus.  Bei ca 70% der Patienten ist durch die Medikation Anfallsfreiheit und in bestimmten Fällen auch eine Verbesserung der psychischen Leistungsfähigkeit zu erreichen. Manche Menschen mit einer Epilepsie haben Psychosen im Wechsel mit den Anfällen. Außer den produktiv-psychotischen schizophrenen Episoden gibt es auch chronische symptomatische Epilepsien mit halluzinatorischen oder anderen psychoseähnlichen Symptomen.  Diese treten bevorzugt paranoid-halluzinatorisch auf und können identisch mit der reversiblen Schizophrenieform sein. Sie gehen allerdings häufig in organische Wesensänderungen über. Die epileptische Demenz ist sehr selten und bei konsequenter Medikation meistens vermeidbar. Sie tritt immer in Verbindung mit einer Wesensänderung auf, meistens geht sie der Demenz sogar voraus. Ein besonderer Fall ist die Wesensänderung ohne Demenz, bei der ein reizbar-explosibel-enthemmter Charakterzug mit ausgeprägter Retardierung aller psychischen Vorgänge, bei intakter Intelligenz, vorliegt. Dieser Typ tritt im Kindesalter auf (Huber, 1987).

 Depression

Depressive Störungen einschließlich Suizidalität sind die häufigste psychiatrische Erkrankung bei Patienten mit Epilepsie. Man schätzt dass die Inzidenz affektiver Störungen bei Epilepsiepatienten zwischen 30–70% liegt, die mittlere Häufigkeit depressiver Störungsbilder wird mit 30–40% angenommen. Norra C, Prüter C, Aktuelle Neurologie 2003 Thema: Epilepsie II Die Frage, ob Depressionen ein weiteres Symptom aus dem Krankheitsbild Epilepsie sind, wird überwiegend verneint. Dennoch ist zu vermerken, dass das Risiko für Patienten mit therapieresistenten komplexen fokal Anfällen mit einer Lebenszeitprävalenz am höchsten ist, die Depressionen treten dabei in der Regel zeitlich unabhängig vom Anfallsgeschehen auf. Meistens handelt es sich um  kurz dauernde (Stunden oder Tage), aber häufig wiederkehrende auch schwerer wiegende Verstimmungszustände mit Reizbarkeit bei chronischen Verlauf der Epilepsie wie der wiederkehrenden Verstimmungen. Vermutlich spielt eine Schädigung des rechten Temporallappens eine Rolle.  Angstsymptome können manchmal schwer von Anfallsymptomen abgegrenzt werden, sind aber auch unabhängig von Anfallsphänomenen bei Epilepsie häufiger. Man sieht aber als Hauptursache die psychische Belastung und die Einschränkungen die diese Erkrankung mit sich bringt, an. Dementsprechend erfolgt die Hilfe in Form geeigneter Psychotherapien, Beratung und Selbsthilfegruppen. Die medikamentöse Behandlung kommt ebenfalls zur Anwendung, wenngleich manche Antidepressiva die Eigenschaft haben die Krampfschwelle zu senken und damit weitere Anfälle provozieren können. Dementsprechend viel Vorsicht ist bei der Wahl und Dosierung des Antidepressivums erforderlich. Insbesondere TZA können im Prinzip die Krampfschwelle erniedrigen. In der Praxis passiert dies bei einem von 50 Patienten. Es stehen hier Alternativen zur Verfügung bei denen dies wesentlich seltener ist.  Serotoninwiederaufnahmehemmer gelten heute überwiegend als Mittel der ersten Wahl. Die Suizidrate ist bei anfallskranken Patienten höher, als in der gesunden Bevölkerung. Dies macht auch bei Beginn der antidepressiven Behandlung eine besondere Überwachung erforderlich.  Depressionen bei Menschen die an einer Epilepsie leiden bedürfen damit unbedingt der Behandlung und Überwachung. 

Schizophrenie

Die Wechselbeziehung zwischen Epilepsie, epileptischen Psychosen und Schizophrenie hat seit dem 19. Jahrhundert Psychiater und Neurologen beschäftigt. Vorab, die bei weitem meisten Patienten mit einer Epilepsie entwickeln keine Schizophrenie. Eine Verdoppelung des Risikos bedeutet real, dass 2,5% der Kranken an einer Schizophrenie erkranken. Eine dänische Untersuchung verglich anhand der Daten von 2,27 Millionen dänische Bürger das Risiko von Menschen, die an einer Epilepsie leiden (34 494 oder 1.5%), an einer Schizophrenie oder einer der Schizophrenie ähnlichen Psychose zu erkranken mit dem Risiko der Durchschnittsbevölkerung. Sie fanden ein mehr als doppelt so hohes Risiko, 276 (0.8%) wurden im Verlauf unter der Diagnose  Schizophrenie und 519 (1.5%) unter der Diagnose schizophrenie-ähnliche Psychose stationär aufgenommen. Dieses erhöhte Risiko gilt auch wenn in der  Familienvorgeschichte eine Epilepsie bekannt ist, Epilpsie war dabei ein unabhängiger Risikofaktor, auch dann wenn in der Familie keine Schizophrenie bekannt war. Dieses Risiko ist unabhängig von der Art der Epilepsie und war größer für Menschen, bei denen die Epilepsie im späteren Alter auftrat. Man vermutet, Gemeinsamkeiten in der genetischen Anlage, die für beide Leiden anfällig machen. Andere Autoren sehen die Ursache der Psychosen bei Epilepsiekranken in dem bei 30% der Kranken chronischen Verlauf der Epilepsie mit entsprechenden psychosozialen Folgen und Stressoren. Wichtig in der Diagnostik ist die Frage des zeitliche Zusammenhangs des Auftretens der psychiatrischen Symptomatik mit dem Anfallsgeschehen. Man unterscheidet zwischen iktalen und periktalen Störungen, die unmittelbar vor, während oder nach dem Anfallsgeschehen vorkommen, postiktalen Störungen, die abgesetzt nach einem Anfall oder einer Anfallshäufung auftreten, und interiktalen Störungen, die unabhängig vom Auftreten der Anfälle vorhanden sind. Für die Diagnose von postiktalen psychotischen Störungen wird ein symptomfreies Intervall von mindestens 24 Stunden bis 7 Tagen zwischen Anfall und Beginn der Psychose als Kriterium gefordert. Periktale Störungen sind organische Psychosyndrome, die in direktem Zusammenhang mit dem Anfall, bzw. unmittelbar nach dem Anfall in der Regel mit einer Bewußtseinsstörung entstehen und produktiv-psychotischen Symptome zeigen. Interiktale Störungen machen etwa 30% der psychotischen Störungen aus. Schließlich kommen für die Entstehung noch psychische Beeinträchtigungen durch vorbestehende Schädigungen des Gehirns und durch Nebenwirkungen der antiepileptischen Therapie hinzu. Als Alternativpsychose wird eine psychotische der Schizophrenie ähnliche Störung im anfallsfreien Intervall bei medikamentös erfolgreich behandelter Epilepsie bezeichnet, die Unterscheidung solcher alternativpsychotischer Zustände von in Wirklichkeit epileptischen Phänomenen im Sinne iktaler Persönlichkeitsveränderungen ist oft nicht einfach, eine Verwechslung von Anfallsphänomenen mit psychotischen Zuständen immer möglich.  Kognitive Einschränkungen und psychotisches Erleben wie auch  Verhaltensstörungen können nicht nur als Symptom von Anfallstaten sondern auch als Nebenwirkung von Antiepileptika auftreten. Besonders komplex-fokale frontotemporale Anfällen können Symptome auslösen, die zu Verwechslungen führen können. Negativ-Symptomatik soll bei Epilepsiepatienten mit Psychosen seltener und dann auch milder sein, auch der Gesamtverlauf soll insgesamt günstiger sein als bei Schizophreniepatienten. Entsprechend der organischen Prägung sollen visuelle Halluzinationen häufiger sein als akustische Halluzinationen. In der Behandlung ist zu beachten, dass Clozapin (Leponex, Elkrit) oft anfallsauslösend ist, bei ähnlichem Rezeptorprofil und ähnlicher Wirkung ist diese Nebenwirkung bei Olanzapin zumindest selten. Bei allen Neuroleptika ist darauf zu achten, dass bei Epilepsiepatienten ein ausreichender Anfallsschutz bestehen muss. Zu den Nebenwirkungen und Behandlungsmöglichkeiten siehe sonst im Kapitel Schizophrenie.  Dr. Thomas Kapitany MMA / clinicum psy 3/2003

 Aggression

Reversible (akute) Syndrome sind hierbei von chronischen Störungen zu unterscheiden. Bei den reversiblen Erscheinungen handelt es sich häufig um erhöhte Verstimmungen, Aggressivität, Gereiztheit im Rahmen des Prodromalstadiums des Grand-mal. Diese Affekte verschwinden mit dem großen tonisch-klonischen epileptischen Anfall wieder. Im Dämmerzustand nach dem Anfallsgeschehen kann aggressives Verhalten zunehmen.

Das Vorliegen einer chronischen Aggressivität bei Menschen mit einer Epilepsien ist in der Literatur sehr umstritten. Es stellt sich die Frage inwiefern das Verhalten von der Erziehung, der Reaktion der Umwelt usw. geprägt wird. Nach einer Schätzung tritt erst nach ca. 100 Grand mal- Anfällen eine kognitive Störung, u.U in Form erhöhter Aggressivität auf. Insgesamt ist die Abgrenzung der psychologischen Faktoren von der organischen Störung kaum möglich.

sexuelle Störungen

Vor allem in der Psychoanalyse wurden breite Analogien zwischen epileptischen Anfällen und sexuellen Ereignissen propagiert. Das Prodromalstadium mit Unruhe, Anspannung etc. wurde andrängendem sexuellen Verlangen gleichgesetzt, die Aura wurde mit dem Gefühl des sich anbahnenden Höhepunktes, der Orgasmus mit dem tonisch-klonischen Krampfanfall und die Müdigkeit nach sexueller Betätigung mit dem Erschöpfungsstadium gleichgesetzt. Auch wenn diese Vergleiche mit den heutigen naturwissenschaftlichen Erkenntnissen nicht mehr haltbar sind, gibt es zu diesem Thema interessante Beobachtungen.

 Sexualverhalten zwischen den Anfällen

Es wird von einer sehr verbreiteten Hyposexualität, mit geringem Interesse und Koitushäufigkeit bei beiden Geschlechtern, berichtet. Dies trifft auch auf sexuell noch sehr leistungsfähige Patienten zu. Bei Männern soll ein niedriger Testosteronspiegel vorliegen, der durch die Antiepileptika ausgelöst wird. (Toone et al., 1985 aus: Möller et al., 1992).Das Empfinden an einer chronischen Krankheit zu leiden und eingeschränkte Berufs- und Freizeitgestaltungsmöglichkeiten zu haben können auch das sexuelle Interesse negativ beeinflussen. Trotz der erhöhten Gefahr von Mißbildungen des Kindes, bei der antikonvulsiven Behandlung von Schwangeren, sollte diese fortgesetzt werden, da die Gefahr eines auftretenden Anfalls für Mutter und Kind meist als höher, als mögliche Nebenwirkungen des Präparats, einzustufen ist. Eine individuelle Abwägung ist aber gefragt. Frauen im gebärfähigen Alter sollten von vorneherein medikamentös so eingestellt werden, dass das Missbildungsrisiko gering ist (beispielsweise keine Valproinsäure).  Homosexualität und sexuelle Deviationen sind bei Menschen, die an einer Epilepsie leiden nicht häufiger als in der „gesunden“ Durchschnittsbevölkerung.

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