Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Fibromyalgie  ----  Stichworte zu einer Kontroverse   

 Synonyme: Fibromyalgie- Syndrom,  Generalisierte Tendomyopathie, Generalisierter Weichteilrheumatismus, Fibrositis-Syndrom,   Fibromyositis
Fibrositis, Myofibrositis WHO ICD 10 M79.7

Neues bei Medline Plus Fibromyalgia

aktuelle deutsche S3 Leitlinien zur Fibromyalgie (interdisziplinärer Kompromiss). Langfassung, HTML-Datei
Langfassung, PDF-Datei Kurzfassung, HTML-Datei Kurzfassung, PDF-Datei Methodenreport, HTML-Datei
 Methodenreport, PDF-Datei  Die Lektüre der Stellungnahme B. Widder, W. Hausotter,
I.W. Husstedt, P. Marx, H.U. Puhlmann Für den Vorstand der Arbeitsgemeinschaft Neurologische Begutachtung (ANB) e.V. Schmerz 2009 · 23:72–76 hierzu wird empfohlen.

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Siehe auch:  

  1. unkomplizierte Rückenschmerzen
  2. unter somatoforme Störungen
  3. Screening nach Risikofaktoren für eine Chronifizierung
  4. Schmerzmedikamente
  5. Massenhaft akut auftretende psychogene Erkrankungen - Massenhysterie - Wenn Angst ansteckend ist

Gegenwärtig wirft die Diagnose für die Patienten meist deutlich mehr Fragen auf, als sie Antworten erhalten. Wirkliche Antworten auf die Fragen nach Ursache, Therapie und Prognose gibt es zu diesem Krankheitsbild auch nach Einschätzung führender Rheumatologen nicht. Diese Hilflosigkeit wird führt bisher nicht dazu, das dahinter stehende Konzept in Frage zu stellen, oft wird sie aber vielleicht auch voreilig an die Patienten weitergegeben. Differenzialdiagnosen (also die Suche nach nachvollziehbaren anderen Ursachen) werden nicht selten vernachlässigt, oder es wird nur auf dem Rheumatologischen Gebiet gesucht. Maxime ist, wenn ein Schmerz da ist, muss auch eine organische Grundlage da sein, auch wenn diese nach Jahrzehnten Forschung bisher nicht auffindbar ist.  Viele frustrierte auf eine "nicht heilbare Erkrankung hingewiesene" Patienten suchen deshalb ihre Infos im Internet. Internetinformationen zu Fibromyalgie sind äußerst unzuverlässig wie Studien zeigen. Obwohl die Lebenserwartung in den Industrieländern gestiegen ist, der medizinische Fortschritt viele Leiden heilbar oder besser erträglich gemacht hat und obwohl die körperlichen Belastungen und Unfallrisiken in der Freizeit wie am Arbeitsplatz abgenommen haben, fühlen sich die Menschen in heute viel kränker als vor Jahrzehnten. Insbesondere chronische Schmerzen am ganzen Körper oder Rückenschmerzen haben sich nach Umfragen im Vergleich zu vor 40 Jahren verdoppelt bis vervierfacht. Rheumatology 2005 44(7):831-833   Rheumatology 2005 44: 890-895  In  einer Studie bewerteten amerikanischer Rheumatologen 120 Seiten im World Wide Web, die dem Thema Fibromyalgie gewidmet waren, davon waren 55% der Seiten von Betroffenen unterhalten, 14% von Fibromyalgie "-Organisationen" oder "-Gesellschaften.".  46% der Seiten verkauften Produkte, die angeblich gegen Fibromyalgie helfen, weniger als 25% der Seiten hatten zuverlässige Informationen zur Diagnose, Pathophysiologie, und Behandlung zu bieten. Die Qualität der Informationen über Fibromyalgie wurde generell als schlecht eingeschätzt und in erheblichem Maße von den Interessen der Sponsoren geleitet eingeschätzt (greatly affected by sponsor bias and commercial interests).  Goldenberg DL, Miller AM. Fibromyalgia on the Internet: a misinformation superhighway. Arthritis Rheum. 1999;42:S151
 

In einem englischsprachigen Übersichtsartikel aus rheumatologischer Sicht von einem Autor, der an der Definition der Kriterien 1990 beteiligt war: Goldenberg DL. Fibromyalgia syndrome a decade later: what have we learned? Arch Intern Med. 1999;159:777-785.|  FULL TEXT    |  PDF    |  MEDLINE  Etwa 10% bis 12% der Allgemeinbevölkerung leidet unter generalisierten chronischen Schmerzen. Frauen sind häufiger als Männer betroffen. Generalisierte chronische Schmerzen  nehmen mit dem Alter zu. Viele Menschen mit generalisierten chronischen Muskel-Knochen- Schmerzen haben keine definierte Muskuloskeletale Erkrankung. Das Syndrom der Fibromyalgie wurde für diese Menschen mit generalisierten Schmerzen ohne medizinische Erklärung geschaffen."  (Eine Diagnose also für generalisierte Schmerzsyndrome ohne bekannte Ursache. Es handelt sich also beim Fibromyalgie- Syndrom um eine syndromale rheumatologische Einordnung von Patienten, die generalisiert unter Schmerzen leiden die anders nicht einzuordnen sind, und bei denen keine andere Krankheit als Ursache der Schmerzen nachweisbar ist. Eine wie auch immer geartete gemeinsame Ursache dieser Beschwerden konnte bei sehr umfangreicher Forschung bisher nicht gesichert werden. )  

Wie das Wort Syndrom sagt, schließt die Diagnose FM eine definierte Anzahl von Symptomen ein.  Zwingend für die Diagnose ist, dass das Symptom der generalisierten chronischen Schmerzen nicht durch eine entzündliche oder  degenerative muskuloskeletale Erkrankung hervorgerufen wird  Unter der Diagnose einer Fibromyalgie können sich differenzialdiagnostisch eine Vielzahl von psychischen  Störungsbildern „verstecken“, weshalb gerade hier eine sorgfältige Differenzialdiagnose und ggf. differenzielle Indikationsstellung für die Behandlung erforderlich ist. U.T. Egle, R. Nickel in Orthopäde 2008; 37:280–284 Es gibt keine  "objektiven Marker" für die Erkrankung.  Das Vorhandensein vieler " tender points" im Weichteilgewebe sichert hier die Diagnose. Syndrom bedeutet damit keineswegs, dass damit eine einheitliche Ursache gesichert wäre, oder dass man damit davon ausgehen könnte, dass ein einheitliches Krankheitsbild vorliegt. Die Zuordnung zu einem Syndrom dient hier zunächst der Forschung, die einerseits überprüft, ob die Kriterien für das Syndrom reproduzierbar sind, (was in Grenzen bei wirklicher Beachtung der Kriterien zutrifft), und als Grundlage für die bisher nicht sehr erfolgreiche Forschung nach einheitlichen Ursachen,  Therapiekonzepten etc..  Das Fibromyalgie Syndrom (FMS) ist keine Krankheit im herkömmlichen Sinne, sondern als eine funktionelle Störung anzusehen. Verschiedene typische Ausprägungen als auch disponierende Faktoren wurden bislang identifiziert. Unter diesen Gesichtspunkten ist für das Verständnis der komplexen multifaktoriellen Wechselwirkungen beim FMS eher ein neues biopsychosoziales Paradigma der personenbezogenen Dynamik erforderlich als die Suche nach einem spezifischen Agens oder Umweltfaktoren. Konzeptionelle Modelle zu Ätiologie und Forschungsmethoden sind bislang nur unzureichend entwickelt, um solche komplexen, multifaktoriellen Mechanismen zu untersuchen. Neue Wege der Forschung lassen verbesserte Behandlungsmethoden für FMS-Patienten erwarten. A. T. Masi, Konzeptionen für Gesundheitsstörungen in der Bevölkerung bezogen auf das Fibromyalgie Syndrom - Eine biopsychosoziale Petspektive, Zeitschrift für Rheumatologie, 57,8 (1998) S31-S35 . Die Diagnose Fibromyalgie ist grundsätzlich eine Ausschlussdiagnose, die eine eingehende umfassende Diagnostik in verschiedenen Fachbereichen voraussetzt.  Eine Organschädigung ist nicht Bestandteil des Syndroms, innere Organe, Knochen und  Muskulatur sind nicht geschädigt, allenfalls bestehen schmerzbedingte Bewegungseinschränkungen, vor allem   inadäquate Schonung kann zu Inaktivitätsatrophie der Muskeln und Insuffizienz der Rückenmuskulatur führen, dies ist aber eine (seltenere den schwererwiegenden Fällen vorbehaltene) Sekundärfolge. Entsprechend müssen andere Ursachen der chronischen generalisierten Schmerzen ausgeschlossen sein, beispielsweise entzündlich-rheumatische Erkrankungen, entzündliche Muskelerkrankungen, endokrinologisch-metabolische und
medikamentös-toxisch bedingte Myopathien, Myalgien im Rahmen eines Parkinsonsyndroms, paraneoplastischen Syndrome, Myopathien bei Virusinfekten, Osteoporose, Kollagenosen, psychische Störungen wie Depressionen oder im Einzelfall auch coenästhetische Schizophrenien.

Verschiedene diagnostische Kriterien für FM wurden vorgeschlagen und getestet. Die Kriterien American College of Rheumatology  aus dem Jahr 1990 wurden von den meisten Forschern in den letzten 12 Jahren übernommen.  Grundlage war eine Studie bei der 293 aufeinanderfolgende Patienten mit FM mit  265 Kontrollpatienten verglichen wurden. Die  Kontrollpatienten hatten regionale chronische muskuloskeletale Schmerzen oder eine systemische rheumatische Erkrankung. Trainingssitzungen wurde durchgeführt um die Interrater- Reliability (Vergleichbarkeit bei Untersuchung durch unterschiedliche Untersucher) zu verbessern. Unabhängige und Nachuntersucher überprüften die Diagnosen. So untersucht, ergab sich, dass bei Patienten mit  generalisierten chronischen Schmerzen bei denen eine erhebliche Druckschmerzhaftigkeit an mindestens 11 von 18 definierten  tender points bei Fingerdruck vorlag, es möglich war mit einer Sensitivität von  88% und einer Spezifität von 81% FM Patienten von Patienten mit anderen chronischen muskuloskeletalen  Schmerzen zu unterscheiden. ( Gemeint ist hier also, dass die tender points oder Druckpunkte die Fibromyalgie von anderen rheumatischen Erkrankungen abgrenzen soll und dies auch mit vergleichsweise hoher Zuverlässigkeit tun und dass sie sehr zuverlässig bei dem Krankheitsbild aufzufinden sind.). Die Spezifität der Hyperalgesie oder Schmerzempfindlichkeit auf Druck ist allerdings dennoch gering. So zeigen beispielsweise in verschiedenen  Untersuchungen von Patienten mit chronischen Kopfschmerzen immerhin 40% der Patienten (unabhängig von der Diagnose Spannungskopfschmerz oder Migräne)  eine generalisierte Hyperalgesie wie sie den Kriterien des ACR TP für die Klassifikation des  FMS entspricht. Die generalisierte Hyperalgesie für die Angabe von Druckschmerz war dabei nicht auf den Kopf oder Nacken begrenzt, sondern wie bei FMS- Patienten proximal und distal am Körper ähnlich. Akiko Okifuji, Dennis C. Turk, and Dawn A Marcus, Comparison of Generalized and Localized Hyperalgesia in Patients With Recurrent Headache and Fibromyalgia, Psychosom Med 1999 61: 771-780.[Abstract] [Full Text]

Die Diagnose sollte allerdings mit exakter Berücksichtigung der Definition und der aktuellen wissenschaftlichen Literatur,  wenn die Kriterien des ACR 1990 wirklich erfüllt sind, gestellt werden. Fibromyalgia - 1990   Aber-  Zitat: "Die ACR- Kriterien haben aber auch spezielle Probleme bei der Diagnose geschaffen. Diese Kriterien sind Klassifikationskriterien, nicht diagnostische Kriterien, sie wurden nicht für Gutachtensituationen validiert, Schmerzen und die Druckempfindlichkeit der Tenderpoints können von Patienten manipuliert werden." John Winfield, MD, ACR, Fibromyalgia, e-Medicine Oktober 2002.

Zitat aus den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC)
und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO)
(zuletzt besucht 12/2007):  Die Fibromyalgie (oder auch: GTM =Generalisierte Tendo-Myopathie) wird weder auf Grund objektivierbarer und spezifischer Befunde diagnostiziert, noch stellt sie als nosologische Einheit eine ICD-10 Diagnose dar. Es handelt sich um eine rheumatologische Diagnose, die mit der psychiatrischen Diagnose der somatoformen Schmerzstörung bzw. der undifferenzierten somatoformen und der somatoformen autonomen Funktionsstörung Ähnlichkeiten bis Übereinstimmungen bietet (Smith GRJ, Monson RA, Ray DC (1986): Psychiatric consultation in somatization disorder. A randomized controlled study. New Engl J Med 314: 1407-1415); dies betrifft insbesondere die (Schmerz-) Symptome der Haltungs- und Bewegungsorgane, die ohne spezifische organische Ursache sind; auch die Zusatzkritierien der Fibromyalgie (affektive, neuroendokrinologische, vegetative und enteral- sowie urogenital-funktionelle Störungen) lassen sich den genannten psychosomatischen Krankheiten zuordnen. Da diese Leitlinie nicht die Diskussion um den nosologischen Stellenwert der Fibromyalgie zu Gegenstand hat, sondern die Diagnostik und Behandlung von Schmerzbildern der Haltungs- und Bewegungsorgane ohne ausreichende organische Erklärbarkeit (somatoforme Störungen), wird die Fibromyalgie in dieser Leitlinie mitberücksichtigt, ohne im Weiteren explizit genannt zu werden (Dabei ist den Autoren bewusst, dass die Fibromyalgie neben dissimierten Schmerzen (an unspezifischen Triggerpunkten) auch psychische Störungen des Affektes (Depressivität) und funktionelle Störungen autonom innervierter Organe umfasst. Aus diesem Grund wird die Fibromyalgie auch "Störungen aus dem affektiven Formenkreis" zugeordnet.). Die Zuordnung er Fibromyalgie zu den psychosomatischen Erkrankungen (also zu den somatoformen Störungen) bietet eine Grundlage, sich fachübergreifend zu verständigen.

 

Die Tabelle stellt die Diagnosen Somatisierungstörung und Fibromyalgie gegenüber, Hauptunterscheidungsmerkmal sind die tender points, sie sollten deshalb auch für die Stellung der Diagnose Fibromyalgie das entscheidende Kriterium sein. Therapeutische Konsequenzen ergeben sich bisher aus der Unterscheidung nicht, ebenso wenig sozialmedizinische. Wichtig bleibt alleine, dass Diagnose und Behandlung nachvollziehbar an wissenschaftlichen Kriterien orientiert ist.

Die Somatisierungsstörung nach dem DSM IV (historisch auch als Hysterie oder Briquet-Syndrom bezeichnet) ist eine polysymptomatische Störung, die vor dem 30. Lebensjahr beginnt, über mehrere Jahre anhält und charakterisiert ist durch eine Kombination von Schmerz, gastrointestinalen, sexuellen und pseudoneurologischen Symptomen.

Die Schmerzstörung (als Sonderform der somatoformen Störung) ist charakterisiert durch Schmerzen, die im Mittelpunkt der klinischen Aufmerksamkeit stehen. Zusätzlich wird psychischen Falltoren eine wichtige Rolle bezüglich Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen. Auf diese soll hier in der Tabelle der Übersichtlichkeit willen nicht eingegangen werden.

Fibromyalgie nach Pongratz, Späth: Fibromyalgie Nervenheilkunde 1999, 18:40-5

Dort die diagnostischen Kriterien

nach Müller und Lautenschläger

spontane Schmerzen in der Muskulatur, im Verlauf der Sehnen und Sehenansätze in typischer stammnaher Lokalisation, die über mindestens 3 Monate in 3 verschiedenen Regionen vorhanden sind.

A. Eine Vorgeschichte mit vielen körperlichen Beschwerden, die vor dem 50. Lebensjahr begannen, über mehrere Jahre auftraten und zum Aufsuchen einer Behandlung führten oder zu deutlichen Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen,

Kontrollpunkte ohne Schmerzreaktion die mit der an den tender points vergleichbar ist. Dabei wird an den unten genannten tender points mit ca 4kp/cm² eine Schmerzreaktion erzeugt.

B. Jedes der folgenden Kriterien muß erfüllt gewesen sein, wobei die einzelnen Symptome irgendwann im Verlauf der Störung aufgetreten sein müssen:

Psychopathologische Befunde (seelische und Verhaltensauffälligkeiten)

(1) vier Schmerzsymptome: eine Vorgeschichte von Schmerzsymptomen, die mindestens vier verschiedene Körperbereiche oder Funktionen betreffen (z. B. Kopf, Abdomen, Rücken, Gelenke, Extremitäten, Brust, Rektum, während der Menstruation, während des Geschlechtsverkehrs oder während des Wasserlassens),

Definition nach tender points: Bei digitaler Palpation muß Schmerz in mindestens 11 von 18 der folgenden tender points (9 auf jeder Körperhälfte) vorhanden sein:
  1.  Ansätze der subokzipitalen Muskeln
  2. Querfortsätze der Halswirbelsäule C5 bis C7
  3. M. trapezius (Mittelpunkt der Achse)
  4. M. supraspinatus
  5.  Knochen-Knorpel Grenze der 2. Rippe
  6.  Epicondylus radialis (2 cm distal)
  7.  Regio glutaea lateralis (oberer äußerer Quadrant)
  8. Trochantor major
  9. Fettpolster des Kniegelenkes medial proximal der Gelenklinie,

(2) zwei gastrointestinale Symptome: eine Vorgeschichte von mindestens zwei gastrointestinalen Symptomen außer Schmerzen (z. B. Übelkeit, Völlegefühl, Erbrechen außer während einer Schwangerschaft, Durchfall, Unverträglichkeit von verschiedenen Speisen),

 

Gastrointestinale Beschwerden (Obstipation, Diarrhoe)

Globusgefühl

(3) ein sexuelles Symptom: eine Vorgeschichte von mindestens einem Symptom im Bereich Sexualität oder Fortpflanzung außer Schmerzen (z.B. sexuelle Gleichgültigkeit, Erektions- oder Ejakulationsstörungen, unregelmäßige Menstruationen, sehr starke Menstruationsblutungen, Erbrechen während der gesamten Schwangerschaft),

 

Dysurie und/oder Dysmenorrhoe                             zurück zum Seitenanfang  

(4) ein pseudoneurologisches Symptom: eine Vorgeschichte von mindestens einem

  • Symptom oder Defizit (nicht begrenzt auf Schmerz), das einen neurologischen

  • Krankheitsfaktor nahelegt (Konversionssymptome wie z.B. Koordinations- oder

  • Gleichgewichtsstörungen, Lähmungen oder lokalisierte Muskelschwäche,

  • Schluckschwierigkeiten oder Kloßgefühl im Hals, Aphonie, Harnverhaltung,

  • Halluzinationen, Verlust der Berührungs- oder Schmerzempfindung, Sehen von

  • Doppelbildern, Blindheit, Taubheit, (Krampf-)Anfälle; dissoziative Symptome wie z.B. Amnesie oder Bewußtseinsverluste, jedoch nicht einfache Ohnmacht).

Mindestens 3 der unten genannten vegetativen Symptome und funktionellen Störungen sollen vorhanden sein
  • Vegetative Symptome
  • Kalte Akren (Hände)
  • Trockener Mund
  • Hyperbidrosis (Hände)
  • Dermographismus
  • Orthostatische Beschwerden (lage- und lagewechselabhängiger Schwindel)
  • Respiratorische Arrhythmie
  • Tremor (Hände)
  • Funktionelle Störungen
  • Schlafstörungen
  • Gastrointestinale Beschwerden (Obstipation, Diarrhoe)
  • Globusgefühl
  • Funktionelle Atembeschwerden
  • Par- (Dvs-)ästhesien
  • Funktionelle kardiale Beschwerden
  • Dysurie und/oder Dysmenorrhoe

C. Entweder (1) oder (2):

(1) Nach adäquater Untersuchung kann keines der Symptome von Kriterium B vollständig durch einen bekannten medizinischen Krankheitsfaktor oder durch die direkte Wirkung einer Substanz (z. B. Droge, Medikament) erklärt werden.

(2) Falls das Symptom mit einem medizinischen Krankheitsfaktor in Verbindung steht, so gehen die körperlichen Beschwerden oder daraus resultierende soziale oder berufliche Beeinträchtigungen über das hinaus, was aufgrund von Anamnese, körperlicher Untersuchung oder den Laborbefunden zu erwarten wäre.

 

Normale Befunde der gängigen Laboruntersuchungen

D. Die Symptome sind nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht (wie bei der Vorgetäuschten Störung oder Simulation).

 
Stufenweise werden die ursprünglichen ACR- Kriterien aus 1990 revidiert oder zurückgenommen.

Auch die Autoren der diagnostischen Kriterien der Fibromyalgie (ACR 1990) bezweifeln inzwischen nicht nur deren Fähigkeit zur Unterscheidung zwischen Leidenden (Patienten) und Gesunden sondern auch deren Zweckmäßigkeit. Goldenberg´s Veröffentlichungen diesbezüglich werden auf der Seite mehrfach zitiert. Auch Wolfe schreibt: "In dem wir Schmerz und Leiden in dieser speziellen Art definiert haben, haben wir die Tür für einen prima facie Anspruch für Berentung geöffnet".  "Um so stärker man drückt  (um so mehr man daran glaubt?), um so mehr FM findet man. Ob man nun an FM glaubt oder nicht, tender points bilden weder das Ausmaß des Leidens an FM ab, noch den Schmerz, noch die unzähligen begleitenden Symptome. Vielleicht ist es notwendig, um mit FM realistischer umzugehen, sich um Symptome statt um krankmachende tender points zu kümmern". FREDERICK WOLFE, Stop Using the American College of Rheumatology Criteria in the Clinic , The Journal of Rheumatology 30(8) 1671-2, 2003. Die Diagnosekriterien öffnen vor allem iatrogenen Symptomchronifizierungen und Symptomverstärkungen Tür und Tor.  „At the time those criteria were developed, tender points were considered to be the most important feature of fibromyalgia. Today, many observers believe that fatigue, cognitive disturbances and other symptoms may be more important“ Katz RS, Wolfe F, Michaud K (2006) Fibromyalgia diagnosis: a comparison of clinical, survey, and American College of Rheumatology criteria. Arthritis Rheum 54: 169–176 (PDF)

Die Diagnose eines Fibromyalgiesyndroms (FMS) wird manchmal inzwischen durch die Diagnose chronischer Schmerzen in mehreren Körperregionen („chronic widespread pain“ oder  CWP) ersetzt, teilweise wird das Fibromyalgiesyndrom dann auch als stärkere Ausprägung des CWP angesehen. Gemeint sind dabei chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen und Steifigkeits- und Schwellungsgefühl der Hände, Füße und Gesicht und Müdigkeit und
Schlafstörungen. ACR- Kriterien des CWP >3 Monate bestehender Schmerz,  am Achsenskelett (Halswirbelsäule oder vorderer Brustkorb oder Brust oder Lendenwirbelsäule) und
F rechte und linke Körperhälfte und  oberhalb und unterhalb der Taille. Nach diesen Kriterien, die auch in den aktuellen deutschen Leitlinien zur Basis genommen wurden, schließt auch die vermehrte Druckschmerzempfindlichkeit an anderen Stellen des  Bewegungsapparats (so genannten Kontrollpunkten) die Diagnose eines Fibromyalgiesyndroms nicht aus. Diese Definition nach den neuen Leitlinien stellt dabei einen Kompromiss der Auffassungen verschiedener Fachrichtungen dar. Als Zugeständnis an die Selbsthilfegruppen wurde dabei die Fibromyalgie nicht unter den psychischen Störungen klassifiziert. Es wird aber davon ausgegangen, dass die wissenschaftliche Datenlage zeigt, dass eine hohe Lebenszeit- und Punktprävalenz psychischer Störungen (anhaltende somatoforme  Schmerzstörung, affektive Störungen, Angststörungen) beim CWP und FMS besteht, aus der sich die Empfehlung eines psychosozialen Screenings bei allen Patienten und einer fachpsychotherapeutischen Diagnostik bei positivem Screening ableitet. Die Diagnose der sekundären Fibromyalgie wird dann bei anderen Krankheiten verwendet, wenn die Schmerzen nicht durch andere Erkrankung erklärt sind( =analog der Definition der somatoformen Schmerzstörung) (Schmerz 2008 · 22:255–266) . Die Alternative das FMS auch weiter nach den ACR-1990 Kriterien über die Tenderpoints zu diagnostizieren wird in den Leitlinien parallel weiter offen gelassen.
Veränderungen im Serotonin  -, Dopamin- Stoffwechsel und im Bereich der Stresshormone (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren (HPA-)Achse) sowie in der Regulation im vegetativen Nervensystem bei Fibromyalgiepatienten sind unspezifisch und nicht zur Diagnose geeignet, sie kommen bei einer Vielzahl psychischer Störungen in ähnlichem Maße vor.  Dies gilt ebenso für die beschriebene Erblichkeit. Es gibt weiter keinen Laborwert, der ein Fibromyalgiesyndrom wahrscheinlich macht oder gar nachweist.
Fazit: nach manchen Definitionen liegt ein Fibromyalgiesyndrom immer dann vor, wenn der Patient chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen und Steifigkeits- und Schwellungsgefühl der Hände, Füße und Gesicht und Müdigkeit und Schlafstörungen angibt. Eine Zuordnung zu einer medizinischen oder psychischen Ursache wird nach diesen Definitionen nicht getroffen. Es handelt sich um eine Diagnose, die sich rein auf die Beschwerdeangaben der Betroffenen stützt.

 

 

Die diagnostischen Kriterien des Krankheitsbildes (Fibromyalgie) bergen das Risiko von Fehlinterpretationen in sich und lassen immer noch ein weites Feld differentialdiagnostischer Möglichkeiten offen.Zitat nach: Fortschritte der Medizin 117. Jg. (1999), Nr. 5 PROF. DR. MED. W. KEITEL Ehemaliger Chefarzt der Klinik für Rheumatologie, Vogelsang-Gommern; Schriftleiter dieser Zeitschrift

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Beispiele bisheriger (nicht gesicherter und vermutlich

überwiegend falscher Theorien zur Fibromyalgieentstehung    

Ideopathisch
Erbliche Prädisposition
CFS = Chronisches Müdigkeitssyndrom
Sonderform der Kollagenosen
Spätfolge der Borreliose
Andere bekannte und nicht bekannte Infektion
Silicon Brustimplantate
Posttraumatische Belastungsstörung
Sexueller Missbrauch
Körperliche Misshandlungen
Golfkriegssyndrom
Hormonstörung (unterschiedlicher Art)
Allergische Reaktion
MCS = Multiple Chemical Sensitivity
Schlafapnoe Syndrom
HWS - Schleudertraumas
Andere Unfallfolge

 

Welche Beschwerden geben Fibromyalgiepatienten an: Umfrageergebnisse der Deutschen Fibromyalgievereinigung (n=699) an Patienten bei den die FMS-Diagnose durch einen Arzt gestellt oder bestätigt worden war.
Muskelschmerzen mit wechselnder Lokalisation 99,7%
Rückenschmerzen 99,6 %
Müdigkeit 99,1%
Gelenkschmerzen mit wechselnder Lokalisation 98,7%
Gefühl, schlecht geschlafen zu haben 98,1%
Morgensteifigkeit 97,6 %
Zerschlagenheitsgefühl am Morgen 97,6 %
Konzentrationsschwäche 97,0 %
Antriebsschwäche 97,0 %
Leistungsfähigkeit gering 96,7 %
Vergesslichkeit 96,5 %
Reizbarkeit 95,9 %
Wetterfühligkeit 95,8 %
Gefühl, als seien die Hände geschwollen 93,4 %
Schwindelgefühl 92,4 %
Kopfschmerzen 91,5 %
Schwellung von Händen/Füßen/Gesicht 90,7 %
Sehstörungen 89,9 %
Kribbeln, Prickeln oder Taubsein der Hände 89,5 %
Schmerzempfindung der Haut bei bloßer Berührung 89,3 %
Schleimhäute trocken in Auge und Mund 88,5 %
Sexuelle Lust vermindert 88,4 %
Angstgefühle 87,1 %
Augenbrennen 86,4 %
Depressionen 86,4 %
Koordinationsstörung 85,8 %
Lichtscheu, starke Empfindlichkeit der Augen 85,7 %
Augentrockenheit 83,9 %
Kribbeln der Beine 83,3 %
Hustenreiz 83,2 %
Ohrgeräusche/Hörprobleme/Pfeifen im Ohr 82,9 %
Kältegefühl erhöht 81,6%
Wassereinlagerungen v. a. morg. in Gesicht und Händen 81,3 %
Halsschmerzen 80,6 %
Schweiß vermehrt, verbunden mit penetrantem Geruch 80,2 %
Brustschmerzen 79,0 %
Gewichtszunahme tagsüber bis 2 kg (nachts wieder verschwindend) 77,6 %
Herzfrequenz unregelmäßig 77,4 %
Durchfall häufig 76,4 %
Herzprobleme: Druck und Enge 76,3 %
Übelkeit 73,3 %
Verstopfung 71,6 %
Unterleibsschmerzen krampfartig 71,3 %
Panikattacken 68,8 %
Haarausfall 68,0 %
Zuckungen 67,1 %
Stuhl- oder Harndrang beständig oder schmerzhaft 66,3 %
Hautbrennen 63,4 %
Tremor 60,9 %
Gesichtsausfälle: flüchtig 49,8 %
Potenzstörungen 47,1 %
Frauen Schleimhäute: trocken in der Scheide 81,1 %
Frauen Regelblutung schmerzhaft 54,6%, verlängert 45,4%
W. Häuser, C. Zimmer, E. Felde, V. Köllner, Was sind die Kernsymptome des Fibromyalgiesyndroms? Schmerz 2008 · 22:176–183 DOI 10.1007/s00482-007-0602-z
Nicht nur, dass 86,4 % der Patienten angeben unter Depressionen zu leiden und 68,8 % unter Panikattacken zu leiden, wer die Diagnosekriterien von Angststörungen und Depressionen kennt, wird aus der Symptomliste zweifelsfrei ableiten können, dass ein großer Teil der Patienten gleichzeitig unter Angststörungen, Depressionen und/oder einer somatoformen Störung leidet, auch unter denen, die diese Diagnose nicht angaben. Es ist anzunehmen, dass wenn weitere psychopathologische Symptome (wie z.B.: Derealisation, Depersonalisation) im Fragebogen vorgegeben gewesen wären, diese dort auch in größerer Häufigkeit genannt worden wären. Die Studie macht sehr deutlich, dass die Unterscheidung der Fibromyalgie von psychischen Störungen im Wesentlichen auf der Präferenz der Betroffenen sich als körperlich an "Weichteilrheuma" erkrankt und der ärztlichen Präferenz für diese Diagnose ableitet. Schmerzen scheinen ein Symptom, aber nicht das wirklich bestimmende Symptom zu sein. Die bisherigen Diagnosekriterien (ACR 1990) sind damit jedenfalls in Übereinstimmung mit den Autoren der Studie sehr zweifelhaft. Oder wie es in den Leitlinien der orthopädischen Fachgesellschaft heißt: " Orthopäden tragen durch repetitive organbezogene Diagnostik und (invasive) Therapie zur Fixierung auf organische Ursachenüberzeugung und zur Chronifizierung bei.  Die Patienten weisen eine starke körperliche Ursachenüberzeugung auf.  Die Patienten leiden oder litten häufig auch an depressiven Störungen und Angststörungen."  Es besteht allgemein Übereinkunft, dass eine fast regelmäßige Überlappung mit anderen funktionellen somatoformen Syndromen besteht. Langfristig dürften neue Klassifikationen für körperliche Beschwerden ohne erklärenden medizinischen Krankheitsfaktor zu einer Vereinheitlichung der Diagnosen auf verschiedenen Fachgebieten führen, was dringlich erforderlich ist. Neuere Untersuchungen unterstreichen umgekehrt, dass Schmerzen ein fast regelmäßiges Symptom depressiver Erkrankungen sind.  In einer diesbezüglichen Untersuchung (N=2191) gaben 25% der depressiven Patienten keinen Schmerz an, 18% gab ein Schmerzleiden bzw. eine Lokalisation an, die Mehrheit (57%) der Patienten klagte über Schmerzen verschiedenster Lokalisation. Dabei berichteten 14%, 12%, 11%, 11%, 7%, und 3% der Patienten  2, 3, 4, 5, 6 und 7 verschiedene Schmerzsymptome. Die Anzahl der Schmerzsymptome korrelierte zur Schwere der Depression (r = 0.35), am häufigsten wurden Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Nackenschmerzen, Gelenkschmerzen und Muskelschmerzen angegeben. Die Autoren folgern, dass Schmerz ein Symptom depressiver Störungen ist.  Psychosomatic Medicine 71:159-162 (2009) Untersuchungen mit der umgekehrten Fragestellung kommen erwartungsgemäß zum selben Ergebnis. Schmerzpatienten, die unter Depressionen und Ängsten leiden haben im Durchschnitt stärkere Schmerzen, verglichen mit Schmerzpatienten ohne diese psychischen Störungen. Psychosomatic Medicine 70:890-897 (2008) Nach einer aktuellen Metaanalyse verbessern Antidepressiva signifikant bei einem Fibromyalgie Syndrom die Schmerzen, die Depression, die Müdigkeit, Schlafstörungen, und die gesundheitsbezogene Lebensqualität, was zumindest im Umkehrschluss ebenfalls ein Hinweis sein kann, dass eine enge Verwandtschaft oder Überschneidung bei einem größeren Teil der Betroffenen besteht.  JAMA. 2009;301(2):198-209

 

Sicher scheint zu sein, dass eine Veranlagung bei der Entwicklung chronischer Schmerzen allgemein beteiligt ist, eine große Vielzahl von Genen wurde diesbezüglich im Tierversuch als Kandidaten identifiziert. Eine diagnostische Bedeutung hat dies bei Menschen noch nicht. Aus der Sicht der Schmerztherapeuten spielt die Entwicklung eines schädigenden Schmerzgedächtnisses eine große Rolle. Hier sollen durch auch verspätete korrekte Behandlung vorhandener Schmerzen sich im Gehirn quasi Automatismen einer vermehrten Schmerzwahrnehmung und Schmerzempfindlichkeit herausbilden.

Differentialdiagnose der Fibromyalgie - nicht jeder Ganzkörperschmerz kann einfach als Fibromyalgie diagnostiziert werden, was sonst noch in Betracht kommt. - Beispiele
Rheumatische Erkrankungen Andere
  Lupus erythematodes systemischer   chronisches Müdigkeits- bzw. Erschöpfungssyndroms (chronic fatigue syndrome oder CFS)
  Rheumatoide Arthritis   Dysthymia
  Polymyalgia rheumatika   Somatisierungsstörung
  Polymyositis/Dermatomyositis   Persönlichkeitsstörungen
  Cervikal und lumbosakrale Osteoarthritis   Hypochondrie
    Anpassungsstörungen
Endocrinologische/metabolische Erkrankungen   Colon irritabile oder Reizdarmsyndrom
  Schilddrüsenerkrankungen Hyperthyreose   Temporomandibuläre Gelenksdysfunktion
  Nebenschilddrüsenerkrankungen, Hyperparathyroidismus Hypoparathyreoidismus   Depression
  Metabolische Myopathien/Neuropathien   Psychosen
Infektiöse Erkrankungen   
  Postvirale Syndrome   Krebs
 Borrelieninfektion Lyme Erkrankung oder/und "post-Lyme Erkrankung"   Syndrom   Parkinsonismus und M. Parkinson
What is the Fibromyalgia Syndrome and Why is it Important? VINOD J. ABRAHAM, ELLA I. REMENSONE, IULIANA T. SHAPIRA, ROBERT H. SIEGELBAUM, HOWARD A. HOLTZ, LEONARD H. SIGALl, NEIL KRAMER, JAMES S. PAOLINO, ELLIOT D.26 Apr 2001  auf der Homepage des American College of Rheumatology http://www.rheumatology.org

Substanz P,  Serotonin, Wachtumshormone Laborwerte, die häufig im Zusammenhang mit Fibromyalgie genannt werden.  Was gibt es für Theorien zu den organischen Ursachen

Fibromyalgie entwickelt sich nach den nachvollziehbarsten organischen Theorien auf dem Boden einer Veranlagung und dem Hinzukommen eines Triggers. Dieser Trigger kann ein Virus, ein körperliches oder emotionales Trauma, andauernder Stress, Schlafmangel, oder eine Kombination dieser Ereignisse sein. Der Mechanismus der Entstehung ist aber nicht bekannt, ebenso wenig ist bekannt, warum manche Menschen, die bei Bevölkerungsuntersuchungen eine ähnliche Druckschmerzhaftigkeit der Tenderpoints aufweisen wie die Patienten weniger leiden und keine Arzt wegen ihrer Beschwerden aufsuchen. Einige Theorien der Vergangenheit sind als widerlegt anzusehen, die Annahme dass Mikrotraumen an dekonditionierten Muskeln schuld seien, hat sich nicht bestätigt. Histologische Untersuchungen an Muskeln konnten keine Schaden feststellen. Der Muskelenergiestoffwechsel ist bei Fibromyalgie normal. Die Theorien die auf einer organischen Basis aufbauen gehen überwiegend von einer Störung im ZNS aus. Ein Teil dieser Theorien geht von den Schlafstörungen und entsprechenden EEG Veränderungen mit vermindertem Tiefschlaf aus. Freiwillige, die man am Schlafen hindert bekommen ähnliche Symptome wie Fibromyalgie- Patienten. Bei Menschen, die gut trainiert sind, tritt dieser Effekt weniger oder gar nicht auf. Allerdings hat man auch hier eine Theorie, die wiederum die Hypervigilanz mit den daraus folgenden Schlafstörungen an den Anfang setzt.  Andere Auffälligkeiten, die geschildert wurden betrafen die Zytokine, es handelt sich dabei um eine heterogene Familie von bioaktiven Polypeptiden (Immunologie, Entzündungsprozesse), die von T-, B-Zellen, Monozyten etc. synthetisiert werden. Auch handelte es sich allerdings um Auffälligkeiten, wie sie bei einer Vielzahl von Syndromen und Erkrankungen vorkommen und wie sie sich in der Größenordnung wie bei FM auch durch Schlafmangel auslösen lassen. Unspezifisch ist auch ein Mangel an Insulin-like Growthfaktor 1 wie er bei Fibromyalgiepatienten teilweise gefunden wurde. Ob eine Behandlung mit Wachstumshormon (mit all ihren bekannten Risiken) eine therapeutische Alternative ist, ist noch Gegenstand von Untersuchungen. Einzelne kleine Studien sehen einen anhaltenden Effekt.  Frauen sind wesentlich häufiger von Fibromyalgie betroffen als Männer. Einige Untersucher nahmen deshalb an, dass die weiblichen Hormone bei der Krankheitsentstehung eine Rolle spielen. Dies hat sich in Studien nicht bewahrheitet. Einzig das prämenstruelle Syndrom war bei Fibromyalgie Patientinnen häufiger. Also am Ende nur ein Hinweis auf die gesteigerte Schmerzempfindlichkeit. T. V. Macfarlane, A. Blinkhorn, H. V. Worthington, R. M. Davies and G. J. Macfarlane Rheumatology 2002; 41: 454-457   Eine andere Theorie erklärt den Geschlechtsunterschied (je nach Studie 3:1 bis 9:1) mit der Tatsache, dass Frauen einfach eher bereits und in der Lage sind ihre Schmerzen mitzuteilen. z.B.:  ( National Fibromyalgia Association) Verschieden Störungen des Autonomen Nervensystems wurden angenommen, ohne dass bisher spezifische Ergebnisse vorliegen. Andere Theorien gehen von einer primär zentral gestörten Schmerzverarbeitung aus. Dass die Schmerzschwelle bei Fibromyalgie generell gesenkt ist, oder allgemein ausgedrückt, diese  Patienten einfach schmerzempfindlicher sind als der Durchschnitt lässt sich auch experimentell nachweisen und ist unbestritten. Gibson SJ, Littlejohn GO, Gorman MM, Helme RD, Granges G 1994.  Dass Schmerzen im ZNS moduliert werden ist unbestritten, wenn sich auch die Theorien wie dies geschieht durch Weiterentwicklung ständig verändern. Eine der ersten einflussreichen Theorien der Beeinflussung der Schmerzwahrnehmung im zentralen Nervensystem war die gate control Theorie von Melzack und Wall 1965. Sie ist als Modell zu einfach und in Teilen widerlegt- aber immer noch zum Verständnis interessant. Schmerzreize werden über Nozizeptoren im peripheren Nervensystem aufgenommen, innerhalb des Rückenmarks auf Neurone des Hinterhorns umgeschaltet und zum Gehirn weitergeleitet. Eine PET-Studie, die den regionalen cerebralen Blutfluss (rCBF) gemessen hat, sah bei Fibromyalgiepatienten im Vergleich zu Kontrollpersonen einen bilateral erhöhten Blutfluss im retrosplenialen Cortex, gleichzeitig einen erniedrigten rCBF bei den Patienten in der linken frontalen, temporalen, parietalen, und occipitaleb Hirnrinde. Die Autoren einer solchen Studie sehen die Ursache darin, Patienten eine erhöhte Aufmerksamkeit auf somatosensorische Signale unterhalb der schädlichen Schwelle haben. Eine Theorie, die die sekundäre erhöhte Schmerzempfindlichkeit als Hauptbefund der Fibromyalgie stützt.  Die Hirnregionen mit niedrigerem rCBF bei Fibromyalgiepatienten sind Teil der normalen kognitiven Verarbeitung von Schmerzen, der Befund wäre also mit einer dysfunktionalen Verarbeitung von Schmerzen bei Fibromyalgie vereinbar. Gustav Wik et al., NeuroReport 2003; 14(4):619-621 Das Zentralnervensystem (ZNS) verfügt über verschiedene Mechanismen, die das Schmerzempfinden regulieren. So hat das Gehirn zum Beispiel durch die vom Hirnstamm zum Rückenmark absteigenden Hemmungssysteme vielfältige Möglichkeiten, die empfangenen sensorischen Informationen zu kontrollieren und zu modulieren. So findet man zum Beispiel in den spinalen Zentren, die Schmerzinformationen aufnehmen und verarbeiten, bei Schmerzreizen und Nervenverletzungen multiple langfristige Veränderungen. So steigt zum Beispiel in Rückenmarksneuronen die Opioidsynthese: offensichtlich wird die körpereigene Schmerzabwehr als Antwort auf den Schadensreiz verstärkt.  Der Schmerz wird nach dieser Theorie bei FM- Patienten unzureichend ausgefiltert, kleine Ursachen lösen dann große Schmerzen aus. Wesentliche Bedeutung wird dabei den Neurotransmittern die Schmerz signalisieren wie der Substanz P und Serotonin zugesprochen. Andere sehen auch eine Bedeutung in Wachstumshormon. Alle Veränderungen die bisher gefunden wurden sind aber unspezifisch und kommen auch bei anderen funktionellen wie psychischen Störungen oft in ganz ähnlicher Form vor.  Substanz P ist im Liquor von Patienten mit Schmerzsyndromen wie rheumatoider Arthritis, Fibromyalgie, Polyneuropathien nachgewiesen worden, sie spielt aber auch bei Asthma bronchiale, entzündlichen Darmerkrankungen und Psoriasis eine Rolle. Substanz P wurde in den afferenten Schmerzfasern, im Rückenmark, im periaqäduktalen Grau und in der Formatio retikularis nachgewiesen. Substanz P- Rezeptorantagonisten spielen in der Behandlung letzterer Störungen bisher kein Rolle, da Studien bisher keinen Hinweis auf eine Wirksamkeit ergeben haben. Substanz P- Rezeptorantagonisten sind in der Behandlung von Depressionen in der Erprobung, erste Studien scheinen auf eine Wirksamkeit hinzuweisen. Der Wirkmechanismus soll eine Beeinflussung serotonerger und noradrenerger Systeme, bei der hippokampalen Neurogenese und auf der Stresshormonachse liegen. Eines der bedeutendsten Neuropeptide, die als Transmitter eine Rolle spielen ist die Substanz P, man ordnete dieses Peptid früher den Tachykininen zu, weil sie schnell reagierend sind, heute nennt man die Substanzgruppe Neurokinine (NKs), Substanz P bindet and den NK1- Rezeptoren und spielt eine wichtige Rolle bei der Regulation der Schmerzwahrnehmung aber auch bei Depressionen und Angststörungen. Bei Angststörungen wurden erhöhte Liquorkonzentrationen von Substanz P gefunden, die eine Korrelation zu Angstsymptomen zeigten. (Siehe Lieb, K., et al., Nervenheilkunde 10/02 Seite 493 ff). Die im Liquor erhöhte Substanz P- Konzentration bleibt damit zunächst wie andere auch ein unspezifischer Befund, der keinesfalls mit dem Nachweis einer bestimmten Erkrankung verwechselt werden darf. Bedeutung hat Substanz P bisher ausschließlich in der Forschung.  Für den Serotoninspiegel im Serum, und im Liquor gilt ähnliches noch mehr. Auch diese Laborauffälligkeit, die sich im Gruppenvergleich bei Fibromyalgiepatienten findet, findet sich regelmäßig bei einer Vielzahl anderer funktioneller und auch psychiatrischer Erkrankungen. Serotonin- Wiederaufnahme Hemmer und andere serotonerge Medikamente spielen eine wesentliche Rolle in der Behandlung der Depressionen und Angststörungen. Neuerdings werden neben Amitryptilin und weniger auch Trimipramin auch SSRI wie Paroxetin in der Behandlung der Fibromyalgie empfohlen. Die Studienlage ist bezüglich Paroxetin aber noch schlechter als bezüglich Amitryptilin. Anders sieht es natürlich aus, wenn tatsächlich begleitend eine behandlungsbedürftige Depression mit vorhanden ist. Ähnlich kontrovers sind die Ergebnisse zu Citaprolam und Fluoxetin.  Einige Autoren gehen davon aus, dass der Effekt der Antidepressiva auf die Fibromyalgie nur über den Schlaf, also nicht über die Regulierung der gestörten Balance der Neurotransmitter zustande kommt.  (siehe unter Synapsen)  Insgesamt bleiben damit die biologischen Grundlagen der FM unklar, die bisherigen Befunde sind unspezifisch und im Einzelfall sowie zur Diagnostik noch? nicht brauchbar.
 

Zur ausführlichen Darstellung somatoformer Störungen

Der Streit ob nun die Fibromyalgie eine organische oder eine psychosomatische Erkrankung ist, ist weiter offen. Es gibt jedenfalls für jede These eine Vielzahl von Verfechtern. Bisher scheint mehr für eine psychosomatische Erkrankung zu sprechen. Wenngleich sehr viele Patientinnen, die an einer Fibromyalgie leiden bei genauer Anamnese erhebliche Traumatisierungen von der Kindheit bis zur aktuellen Lebenssituation aufweisen, so trifft dies nicht für alle zu. Offen bleibt hier die Frage ob es sich möglicherweise um 2 verschiedene Patientengruppen handelt und bei der 2. Gruppe organische Grundlagen entscheidender sind. Allerdings ist zu vermerken, dass auch bei sonst eindeutig als psychische Störungen klassifizierten Syndromen wie Angststörungen nur bei einem Teil der Patienten Auslöser nachvollziehbar sind. Auch dort geht eine im Durchschnitt 8 jährige meist wenig erfolgreiche rein organmedizinische Behandlung der vorwiegend körperlichen  Beschwerden in der Regel der Inanspruchnahme einer Erfolg versprechenden psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung voraus. Die Frage ob es sich bei den an Fibromyalgie leidenden um unterschiedliche Gruppen von Patienten handelt, bleibt aber selbstverständlich offen.  Ob angesichts inzwischen überwiegend rein beschreibender Diagnosen in den psychiatrischen Klassifikationen der Streit ob nun psychisch oder psychosomatisch oder somatisch sinnvoll ist, ist zu bezweifeln. Der entsprechende Streit betrifft in der "Gegnerschaft" biologisch orientierter Psychiater und Analytiker jede psychische Störung. Überwiegend wird er als sinnlos, da in der Behandlung meist ohne Konsequenz angesehen. Jeder psychische Vorgang manifestiert sich körperlich, inzwischen ist dies zunehmend auch bildlich darstellbar. Erleben und Wahrnehmung haben immer ein organisches Korrelat. Eigentlich ist also der Streit ob nun organisch oder psychisch überflüssig.  Die Prävalenz von Schmerzen ist bei depressiven Patienten und Angstpatienten höher als in der Allgemeinbevölkerung. Wenn Schmerzen vorhanden sind, werden Depressionen und andere psychische Störungen häufig nicht erkannt oder diagnostiziert. Schmerzen und psychische Störungen verstärken sich gegenseitig, die Behandlung ist in der Kombination erschwert. Depression und Schmerzen haben teilweise gemeinsame biologische Grundlagen und Neurotransmitter, mit Auswirkungen für die Behandlung. Matthew J. Bair; Rebecca L. Robinson; Wayne Katon; Kurt Kroenke,  Depression and Pain Comorbidity: A Literature Review, Arch Intern Med. 2003;163:2433-2445.ABSTRACT | FULL TEXT | PDF  Schmerzen in den Muskeln, Knochen oder Gelenken sind häufig, sie sind eher die Regel als die Ausnahme. 80% der gesamten Bevölkerung leiden von Zeit zu Zeit an solchen gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Viele Menschen mit chronischen Schmerzen gehen nicht zum Arzt, auch bei vielen dieser Menschen sind nach Untersuchungen formal die Kriterien einer Fibromyalgie erfüllt (positive Tenderpoints). Warum bei manchen Menschen der Leidensdruck höher ist und sie deshalb einen Arzt aufsuchen ist weiter Gegenstand der Forschung. Fibromyalgie gilt bisher als Ausschlussdiagnose (im Gegensatz zu den anderen rheumatologischen Erkrankungen, wird allerdings nicht überall so gesehen, immer häufig werden "sekundäre Fibromyagliesyndrome" diagnostiziert), ein Syndrom das als Gemeinsamkeit hauptsächlich die Druckschmerzhaftigkeit der Tenderpoints hat, von der WHO ist die Diagnose bisher als für die Forschung nützlich anerkannt.  Ob es generell zweckmäßig ist "sekundäre Fibromyagliesyndrome" zu diagnostizieren, ist strittig, aber weitgehend akzeptiert. Es handelt sich dabei in der Regel um Patienten mit nachweisbaren rheumatologischen Erkrankungen, bei denen es zu einer Schmerzausbreitung und erhöhten Schmerzempfindlichkeit gekommen ist, die mit der rheumatologischen Erkrankung nicht erklärbar ist.  Meist breiten sich bei den Betroffenen lokale Schmerzen aus zunächst unklaren Gründen im Sinne einer Generalisierung aus. Dass Rückenschmerzen, Muskelschmerzen und Verspannungen nicht nur mechanische sondern auch psychosomatische Aspekte haben ist im Volksmund lange bekannt. Eindeutige Beschreibungen beinhaltet die Umgangssprache mit "einen breiten Rücken haben, einander den Rücken stärken, weiche Knie bekommen, einem wird das Rückrat gebrochen, etwas auf die leichte Schulter nehmen, stocksteif werden, geknickt sein, sich ducken, sich etwas aufbürden, angespannt und belastet sein", da es sich um unangenehme Gefühle handelt wird die rein mechanische und rein organische Komponente oft überbetont, was bedauerlicherweise oft die Chronifizierung fördert. Psychosoziale Probleme scheinen eher die biologischen Auffälligkeiten auszulösen. Winfield JB.2000. Engel's biopsychosoziales Modell chronischer Krankheiten (besonders, Gesundheitsstatus und Verlauf chronischer Krankheiten werden durch eine Wechselwirkung biologischer, psychologischer, und soziologischer Faktoren beeinflusst) wird auch von führenden Rheumatologen des ACR als sinnvollste Herangehensweise an die Fibromyalgie gesehen. Gemeinsamer Nenner scheint dabei eine zentrale Dysregulation des Stressantwortsystems zu sein. Fibromyalgie- Patienten haben, ähnlich wie dies von Angstpatienten und besonders von Menschen mit posttraumatischen Belastungsstörungen bekannt ist,  ein erhöhtes Arousal oder eine Hypervigilanz. Portegijs PJ,et al.Letztere kann einen Teil der Symptome erklären McDermid AJ, Rollman GB, McCain GA19960. Auf eine erhöhte Frequenz von Fibromyalgiesyndromen bei Patienten mit posttraumatischen Belastungsstörungen haben andere Autoren hingewiesen. Amir M, Kaplan Z, Neumann L, Sharabani R, Shani N, Buskila D 1997.  Manche Autoren schlagen auch generell für somatoforme Störungen ein anderes Konzept vor.  So wurden von einer Arbeitsgruppe 12 diagnostische Kriterien für die psychosomatische Forschung (DCPR) entwickelt, die sich zwar mit den Kriterien einer somatoformen Störung überlappen aber bei Stichprobenuntersuchungen doch zu unterschiedlichen Ergebnissen führen. Entscheiden dort ist das Vorliegen funktioneller medizinischer Symptome  (gemeint hier Fibromyalgie, chronic Fatiguesyndrom, Colon irritabile Syndrom, ..) mit zusätzlichen Symptomen eines autonomen Arousals (Hypervigilanz) und übertriebenen Nebenwirkungen der medizinischen Behandlung. Fava GA, Freyberger HJ, Beck P, Christodoulou G, Sensky T, Teorell T, Wise TN. Diagnostic criteria for use in psychosomatic research. Psychother Psychosom. 1995;63:1-8. MEDLINE siehe auch Kroenke K, Spitzer RL,et al Auch rheumatologische Reviewartikel sehen psychologische Mechanismen als wesentlich an. Erworbene und per Veranlagung vorhandene Prädispositionen fördern unzweifelhaft das Syndrom. Fibromyalgie- Patienten bilden im Kontinuum von Menschen die körperlich und seelisch schlecht an Stress angepasst sind diejenigen, die eben am meisten mit Schmerzen und einer Druckschmerzempfindlichkeit auf Belastungen reagieren. Winfield JB 1999.  Sie regieren sensibler auf sozialen Stress als die Durchschnittsbevölkerung. Davis MC, Zautra AJ, Reich JW 2001.Sie haben im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung eine niedrigere Schmerzsschwelle.Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ.1995.  Die Tenderpoints werden dabei in ihrer Spezifität meist überschätzt, die Druckschmerzhaftigkeit an diesen 18 Tenderpoints hat ihre Ursache ausschließlich in der allgemeinen Druckschmerzüberempfindlichkeit der Betroffenen, sie lässt keinesfalls auf eine spezielle Schädigung im Bereich der Druckpunkte rückschließen.Quimby LG, Block SR, Gratwick GM 1988.  Dass die Schmerzschwelle generell gesenkt ist, oder allgemein ausgedrückt, diese  Patienten einfach schmerzempfindlicher sind als der Durchschnitt lässt sich auch experimentell nachweisen. Gibson SJ, Littlejohn GO, Gorman MM, Helme RD, Granges G 1994. .Fibromyalgie- Patienten berichten mehr belastende Faktoren in ihrer Kindheit als andere Menschen, eine Tatsache, die auch auf andere chronische Schmerzpatienten zutrifft. McBeth J, Macfarlane GJ, Benjamin S, Morris S, Silman AJ 1999. Letzteres auch im Vergleich zu Rheumapatienten. Uveges JM,et al 1990l.  Somatoforme Symptome führen auch bei eindeutigen psychiatrischen Erkrankungen (wie Depressionen und Angsterkrankungen) in der Primärversorgung zu einer geringeren Wahrscheinlichkeit, dass die psychiatrische Diagnose gestellt wird. Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M, Yaffe MJ.  Neben der Tatsache, dass diese Kapitel psychiatrischer Klassifikationssysteme in der Primärversorgung weniger bekannt sein dürften, spielt hier sicherlich mit eine Rolle, dass Übertragungsgefühle dort weniger in die Diagnostik (als Hinweis zur Überprüfung von Hypothesen) eingehen. Dass FM Patienten ihre Beschwerden als Entschuldigung nutzen, warum sie den Anforderungen der Umgebung und Gesellschaft nicht genügen können oder wollen, ist ein regelmäßiger Bestandteil der Erkrankung. Dabei ist auch das Bemühen der Patienten zu "beweisen" dass sie gerade kein psychisches Leiden zu haben, regelmäßiger Bestandteil des Verlaufs. Hieraus resultiert die Notwendigkeit in der Behandlung den Patienten zu helfen die Symptome nicht zur Lösung ihrer Lebensprobleme einzusetzen. Letzteres führt auch zu einer Chronifizierung und Verschlimmerung tatsächlicher Beschwerden. Negativ Überzeugungen (bes. Schuldgefühle wegen der mysteriösen anhaltenden Schmerzen) führen zu vermehrter Schmerzwahrnehmung, verminderter Mitarbeit in der Behandlung, niedrigem Selbstwertgefühl, weiterer Somatisierung, und allgemeiner Not.  Rückzug und Vermeidungsverhalten mit dem Resultat einer Aktivitätsintoleranz und Verschlimmerung der Symptome sind häufig. Die eigene Sichtweise einer verminderten Belastbarkeit für Arbeit, Hilflosigkeit, niedrige Eigenkontrolle über Schmerzen und suboptimale generelle Bewältigungsmechanismen sind typisch für Betroffene. Eine erheblich Diskrepanz zwischen objektivem Befund und erlebter oder berichteter Unfähigkeit seinen Verpflichtungen nachzukommen ist typisch für Betroffene und unterscheidet sie von Rheumapatienten oder M. Bechterew- Patienten.  John Winfield, MD,Fibromyalgia, e-Medicine Oktober 2002. Siehe auch University of Iowa Family Practice Handbook, Fourth Edition, Chapter 7 Fibromyalgia Syndrome Rheumatology. Wesentlich für eine psychosomatische Ursache spricht dass klassische Rheumamittel keinen wesentlichen Erfolg in der Behandlung zeigen.  Schmerzmittel und Antirheumatika scheinen nur in Ausnahmefällen kurzfristig sinnvoll. Krankengymnastik und Massage zeigen keinen wesentlich besseren Erfolg als Sport unter Anleitung eines gewöhnlichen Trainers, speziellere Gymnastik scheint manchmal sogar die Schmerzen zu verschlimmern. Psychosomatische Behandlungen und Antidepressiva bleiben neben Sport und allgemeiner Aktivierung die effektivsten Behandlungsmethoden.  Selbstverständlich klärt die Wirksamkeit einer Behandlung nicht die Ursache, es macht diese aber wahrscheinlicher. Sucht man bei Rheumaorganisationen nach den medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten bleiben gar ausschließlich Antidepressiva. Antidepressiva und hier besonders TZAs und SNRIs, sind dabei in der Schmerzlinderung den Schmerzmitteln deutlich überlegen. Dies gilt speziell für die Fibromyalgie und den chronischen Rückenschmerz, und im Kontrast zu entzündlichen Rheumatischen Erkrankungen, wo die schmerzlindernde Wirksamkeit der Antidepressiva nach der Studienlage zumindest weniger nachgewiesen ist. (Siehe Metanalyse  in  Rheumatology, doi:10.1093/rheumatology/ken110) Beispiel  http://www.arthritis.org/conditions/drugguide/fibromyalgia.asp  Sicher ist, dass das Ausmaß der Depression wesentlich für die sozialmedizinischen Beeinträchtigung ist. Aliya Kassam, Scott B Patten Major depression, fibromyalgia and labour force participation: A population-based cross-sectional study  BMC Musculoskeletal Disorders 2006, 7:4 (19 January 2006)[Abstract] [Provisional PDF]

Bei der Diagnose eines Fibromyalgiesyndroms handelt es sich um eine beschreibende Diagnose, wobei es hier inzwischen Versuche einer Standardisierung der Diagnose mit einer bestimmten Anzahl von Tender points, an denen die Schmerzen ausgelöst werden können, gibt. Ob es sich dabei tatsächlich um ein umschriebenes Krankheitsbild handelt ist sehr umstritten.  (Cohen ML, Quintner JL.. Fibromyalgia syndrome, a problem of tautology. Lancet 1993;342:906-9.. Bedauerlicherweise lehrt die Erfahrung, dass auch Rheumaambulanzen häufig die Diagnose stellen, wenn die entsprechenden Kriterien des American College of Rheumathology nicht erfüllt sind. Differentialdiagnosen werden oft nicht hinreichend berücksichtigt, vermutlich in der Euphorie anlässlich der noch "neuen Krankheit". Fibromyalgie ist eine Ausschlussdiagnose, dies bedeutet andere Krankheiten, organische oder psychiatrische, müssen vor Diagnosestellung ausgeschlossen werden. Oft werden z.B. Karpaltunnelsyndrome die gut behandelbar sind, nicht diagnostiziert, weil sie einer Fibromyalgie zugeordnet werden. Der Zeitpunkt für eine erfolgreiche Behandlung kann hierdurch verpasst werden. Kleine Beschwerden generalisieren wenn dies herbeigeredet wird. In Rheumatologischen Praxen und Ambulanzen stellt das Fibromyalgiesyndrom die zweit häufigste Diagnose (in manchen Praxen fast die einzige) dar.( Wolfe F.. Fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am 1990;16:681-98.) Die Abgrenzung zu psychiatrischen Leiden stellte auch unter Rheumatologen schon immer ein schwieriges Problem dar und bleibt weiter strittig (Yunus MB, Ahles TA, Aldag JC, Masi AT. Relationship of clinical features with psychological status in primary fibromyalgia. Arthritis Rheum 1991;34:15-21.) Die Kritik an der Annahme eines separaten Krankheitsbildes ist vielfältig, die wissenschaftliche Diskussion noch lange nicht abgeschlossen. z.B.: Kardinalsyndrom der sog. "Fibromyalgie" ist das vermehrte subjektive Schmerzerleben am Muskel-Sehnenapparat, wie es auch isoliert an jeder beliebigen Muskelgruppe des Haltungs- und Bewegungsapparates beobachtet werden kann, sofern sie - aus welchen Gründen auch immer - einem erhöhten Tonus (Anspannung) unterliegt. Der Muskeltonus ist immer auch Spiegelbild der psychischen Anspannung, also ein "psychisches Erfolgsorgan" . Solche muskuläre Verspannungen bewirken Fehlhaltungen und Fehlfunktionen z. B. der Wirbelgelenke, die ihrerseits zusätzlich organisch bedingte Beschwerden bereiten können. Unschwer erklärbar sind auch die "typischen" Druckpunkte bevorzugt in den Sehenansatzpunkten der Muskulatur, z. B. am Hinterhaupt, dem Schulterblatt und Becken. Sie sind das typische Symptom einer dauerhaft erhöhten Muskelanspannung, aber eben nicht das typische Substrat einer Erkrankung ("Fibromyalgie") eigener Entität. F. Schröter "Fibromyalgie" - Syndrom oder Diagnose?  In: Suchenwirth, Ritter, Widder (Hrsg.): Neurologische Begutachtung bei inadäquaten Befunden: G. Fischer Verlag, Stuttgart, 1997

Ist eine Berentung tatsächlich die einzige mögliche Konsequenz aus der Diagnose???

Die Diskussion um die sozialmedizinischen Auswirkungen kommt meist gleichzeitig mit der Diagnosestellung in Gang, möglicherweise im Sinne einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung ein für die Patienten sehr schädlicher reflexhafter Mechanismus- nicht selten einfach Ausdruck von Hilflosigkeit. (Linking the diagnosis of fibromyalgia with a poor outcome can become a self fulling prophecy and inappropriate medical dogma. This may preclude appropriate strategies that might otherwise greatly improve patients' quality of life.G. Littlejohn, The fibromyalgia syndrome, BMJ, May 27, 1995; 310(6991): 1406b - 1406. [Full Text] ) )   Im Gegensatz zu sonstigen medizinischen Problemen, wird bezüglich der Behandlung meist schon vor dem Versuch kapituliert und die Aussichtlosigkeit bekundet. Die Tatsache, dass wie es bei vielen Erkrankungen und Syndromen es ganz üblich ist,  zunächst akzeptiert werden muss, dass tatsächlich ein zur Chronifizierung neigender Zustand eingetreten ist, wird bei diesem Syndrom oft wie Neuland in der Medizin dargestellt. Als ob nicht auch ein Diabetes m., eine Bluthochdruck oder eine Depression einen ähnlichen Verlauf nehmen würden. Der Verantwortung, des Patienten wird wenig zugetraut. Bei kaum einer Symptomkonstellation wird ähnlich wie bei der Fibromyalgie die Frage nach dem Ausmaß der Behinderung oder der Berentung so regelmäßig bereits im ersten Arztbrief erörtert oder in fast jedem Übersichtsartikel diskutiert. Bei definierten organischen Erkrankungen, die regelmäßig zu großen Schmerzen führen wie rheumatische Erkrankungen (z.B. Systemischer Lupus erythematodes,  Rheumatoide Arthritis, M. Bechterew u.ä.) spielt diese Diskussion fast keine Rolle.  Berentung wegen FMS führt nach Studien im weiteren Verlauf zu einer schlechteren Lebensqualität der Betroffenen. Die psychosomatischen Erkrankung wird häufig erst im Rentenverfahren oder in stationärer Therapie als solche angesprochen und/oder erkannt, bis dahin werden jedoch durch unnütze technisch aufwendige Diagnostik erhebliche Kosten verursacht. Siehe Leitlinien Orthopädie / Somatoforme Störungen / Fibromyalgie

Ungünstige Prognosefaktoren bei Schmerzkrankheiten im Rentenverfahren
Akzentuierte prämorbide Persönlichkeit
Komorbidität psychischer Störungen
Körperliche Begleiterkrankungen
Verlust der sozialen Integration (kein Arbeitsplatz, keine persönlichen Interessen, keine Partnerschaft)
Ausgeprägter Krankheitsgewinn
Mehrjähriger Verlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Remission
Unbefriedigende Behandlungsergebnisse, auch mit unterschiedlichem therapeutischen Ansatz
Gescheiterte stationäre Therapie
Gescheiterte Reha-Maßnahmen
Nach Dr. S. Bork, Tübingen, interdisziplinäre Tagung 6. Februar 2004 in Ottobrunn

Zitat aus einer Untersuchung (Dissertation Johann to Settel, Eva, 2003, Medizin, Philipps-Universität Marburg, http://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2003/0395/) Die Hypothese, dass sich die Schmerzdauer ungünstig auf das Wohlbefinden der Betroffenen auswirkt, konnte nicht bestätigt werden. Aber die Ergebnisse vorliegenden Untersuchung unterstützen die Feststellung von Basler (1994), als Kriterium der Chronifizierung von Schmerzen weniger die Zeitdauer als vielmehr die Beeinträchtigung beruflichen Aktivität anführt. Die Bedeutung der Dauer der Arbeitsunfähigkeit wird mehreren Autoren (z.B. Basler, 1994; Junge, Fröhlich, Ahrens, Hasenbring, Sandler, Grob & Dvorak, 1996) betont. Sie stellen fest, dass viele Patienten schon nach einer Arbeitsunfähigkeit von nur 3-4 Monaten schlechte Chancen haben, jemals wieder schmerzfrei zu leben. Im Zusammenhang von Arbeit und Wohlbefinden kommt Zapf (1991) dem Ergebnis, „dass der Entzug von Arbeit bzw. der antizipierte Entzug erhebliche negative psychische Folgen hat, und dass dies nicht nur in existenziellen Bedrohung liegt. Bestimmte Formen von Arbeit haben also mit Sicherheit eine positive Funktion für das Wohlbefinden."


  

Gutachten -

Sozialmedizinische Beurteilung: Empfehlung der DRV Oktober 2001

Für die Leistungsbeurteilung ist es von entscheidender Bedeutung, dass der Gutachter die Entwicklung der Schmerzsymptomatik und ihre Auswirkungen insbesondere aus dem Bereich der sozialen Möglichkeiten und Aktivitäten bei dem Probanden differenziert erfragt. Eine exakte Erhebung und Darstellung der medikamentösen Therapie (u.U. einer vorhandenen Medikamentenabhängigkeit) ist ebenso erforderlich, wie die Einsichtnahme in ein evtl. vorhandenes Schmerztagebuch. Erfragt werden muss differenziert der Tagesablauf des Probanden, hier ergeben sich u.U. entsprechende Hinweise auf Partizipationsstörungen Das Fehlen einer objektiven Messmethode zur Quantifizierung des Schmerzes erschwert die Leistungsbeurteilung dieser Probanden, auch die Verwendung entsprechender Schmerzskalen in der Leistungsbeurteilung ist nicht zielführend, so dass der Gutachter nur durch eine umfassende und auch zeitlich umfangreiche Befragung des Probanden eine nachvollziehbare und zutreffende Beurteilung abgeben kann. Zu beurteilen sind neben dem Ausmaß der psychopathologischen Auffälligkeiten und dem evtl. bestehenden Ausmaß einer schmerzbedingten Persönlichkeitsveränderung die Fragen nach einer evtl. stattgefundenen Adaptation an die Symptomatik bzw. nach bisher vom Probanden eingeschlagenen Coping-Strategien. Immer stellt sich bei der sozialmedizinischen Beurteilung von Probanden mit chronischen Schmerzen die Frage nach Rehabilitationsmöglichkeiten, es ist hier zu beachten, dass inzwischen auch ambulante Therapien bei Probanden mit chronischen Schmerzen in einer differenzierten Ausgestaltung angeboten werden. Insgesamt hat sich der Bereich der Rehabilitation und Behandlung der Betroffenen in den letzten Jahren deutlich positiv entwickelt. Jedoch können darüber hinaus auch stationäre Rehabilitationsmaßnahmen notwendig sein, hierbei ist darauf Rücksicht zu nehmen, dass viele Patienten mit chronischen Schmerzen ihre Beschwerden auf körperliche Störungen zurückführen und initial einer psychotherapeutischen Intervention meist skeptisch gegenüber stehen. Ideal ist hier eine Einrichtung die sowohl die somatischen als auch die psychischen Aspekte der Störung in ihrem Therapiekonzept berücksichtigt.

Interessant ist hier das Kapitel in Goldenberg DL. Fibromyalgia syndrome a decade later: what have we learned? Arch Intern Med. 1999;159:777-785.|  ABSTRACT | FULL TEXT | PDF  Kann  FM Invalidität verursachen? und die diesbezügliche Diskussion nach dem Artikel . Zusammenfassend bleibt nach Goldenberg : "Es gibt keine validen Instrumente um Invalidität oder Leistungsminderung bei FM zu messen." und : Eine noch schwieriger zu beantwortende Frage ist, ob überhaupt eine finanzielle Kompensation für eine Invalidität durch FM gewährt werden sollte. Ein individueller Arzt kann sich zum Anwalt seiner FM- Patienten machen und diese in ihrem Bestreben nach Rente unterstützen. Vorraussetzung ist, dass die diagnostischen Kriterien erfüllt sind, der Schweregrad der Symptome, das Niveau der allgemeinen Aktivität des Patienten, seine Arbeitsfähigkeit, psychosoziale Faktoren und sein derzeitiger Arbeitplatz und Beruf diese Forderung angemessen erscheinen lassen. Invalidität kann nicht mit der Diagnose FM an sich begründet werden, sondern muss sich auf einer Beurteilung der Auswirkungen der chronischen Schmerzen und damit zusammenhängender Beschwerden auf die Person gründen. Unzufriedenheit mit dem Arbeitsplatz, Arbeitsunfähigkeit und Rechtsstreitigkeiten haben einen negativen Effekt auf den Verlauf einer FM. Die Situation ist hier ähnlich wie bei anderen idiopathischen Schmerzsyndromen besonders nach Traumen, (z.B.: Schleudertrauma) oder bestimmten Arbeitsunfällen. Es ist deshalb die Verantwortung des Arztes Arbeitsunfähigkeiten durch FM zu vermindern und die Patienten zu ermutigen, so aktiv wie möglich zu sein.

Fibromyalgie- Patienten haben in der Regel einen erheblichen subjektiven Leidensdruck, sie haben wirkliche Schmerzen. Sie haben auch den Eindruck, dass ihre Belastbarkeit praktisch aufgehoben ist. Frühberentungen wie sie häufig bei Fibromyalgien von Behandlern wie Patienten frühzeitig angestrebt werden erweisen sich oft als langwierige Verfahren mit ungewissem Ausgang. Die Fixierung auf die Berentung erschwert oft genug die Behandlung und chronifiziert die Beschwerden. Objektive Kriterien wann eine Berentung gerechtfertigt ist, gibt es in diesem Falle nicht. Maßstab muss hier das nachvollziehbare Maß der Beeinträchtigung sein. Schwierig zu verstehen für die Betroffenen, die sich oft aus Selbsthilfegruppen und Fibromyalgiekliniken kennen, ist die unterschiedliche Handhabung durch verschiedene Gutachter. Eine wirkliche Standardisierung der Kriterien ist hier dringend nötig. Dies gilt selbstverständlich auch für viele andere Erkrankungen - insbesondere die mit der Fibromyalgie verwandten Wirbelsäulenleiden und psychischen Störungen die keiner schweren klassischen psychiatrischen Erkrankung entsprechen. Angemahnt und notwendig fehlend sind solche Kriterien allerdings auch in anderen Ländern. Beispiel Zusammenfassung einer BMJ Artikels:   Die Anzahl der Frühberentungen aus Krankheitsgründen variierte im Vergleich von 6 verschiedenen  privaten und öffentlichen Rentenversicherungen in Großbritannien von 20 bis 250 pro 10 000 Beitragszahlern, und in 2 Organisationen gab es zudem erhebliche geographische Unterschiede.  Dort wo Informationen zu den ursächlichen Erkrankungen vorlagen waren  muskuloskeletale Erkrankungen (zumeist Wirbelsäulenbeschwerden und psychiatrische Erkrankungen die hauptsächlichen Gründe. Der Autor folgert nach der Untersuchung, dass Frühberentungen nicht unbedingt mit den Erkrankungen zusammenhängen. Rentenanträge oft mehr durch die  finanziellen Vergünstigungen motiviert sind als durch Krankheit. Poole CJM. Retirement on grounds of ill-health: cross sectional survey in six organisations in United Kingdom. BMJ 1997; 314: 929-932 [Abstract/Full Text] Die Unterscheidung zwischen tatsächlich vorhandenen Schmerzen im Sinne eines Fibromyalgiesyndroms  und reiner gespielter Simulation ist in Gutachten nicht zuverlässig möglich. Eine Untersuchung bei der 19 Freiwillige eine Fibromyalgie spielten und diese mit 8 Fibromyagiepatienten verglichen wurden kam zwar mit Zählung der Tender points in vielen Fällen zu einer Unterscheidung allerdings wurden 1/3 der "Simulanten" von den erfahrenen Untersuchern für Fibromyalgiepatienten gehalten, 1/5 der FM- Patienten wurden für Simulanten gehalten. Die Beurteilung auch durch erfahrene Untersucher stößt somit an deutliche Grenzen. IRENE KHOSTANTEEN, ELDON R. TUNKS, CHARLES H. GOLDSMITH, and JEFFREY ENNIS Fibromyalgia: Can One Distinguish It from Simulation? An Observer-Blind Controlled Study J Rheumatol 2000;27:2671-6 . In einer anderen Untersuchung wurde untersucht wie häufig von FM Patienten Gedächtnisstörungen simuliert werden. Es wurden Tests angewendet, die selbst von schwer hirngeschädigten Patienten mit eindeutigen Gedächtnisdefiziten gut gelöst werden können. Dabei wurden die Ergebnisse von Fibromyalgiepatienten mit denen von Rheumapatienten verglichen, die Ergebnisse von Fibromyalgiepatienten, die eine Berentung angestrebten oder bereits berentet waren, wurden mit denen von Fibromyalgiepatienten verglichen, die vor hatten weiter zu arbeiten. Erstaunliche 44% der Rentenanwärter zeigten in diesen Tests Simulationshinweise. Eine Tatsache, die übliche Tests zur Erfassung neuropsychologischer Defizite oder Beschwerdebogen bei der gutachtlichen Untersuchung von Fibromyalgiepatienten praktisch nutzlos macht. Gerade solche Ergebnisse erschweren in gutachtlichen Untersuchungen die Unterscheidung, zwischen denen die wirklich nicht mehr können und denen die einfach nicht mehr wollen.

 

 Failure rates on CARB and WMT (%).

 
Group (n) CARB WMT CARB/WMT

RA (16) 0 0 0
FM No Disability (50) 0 4 4
FM Disability 24 30 35
  FM Disability (30) 20 23 30
     FM seeking award (16) 31 44 44
Aus ROGER O. GERVAIS et al, Effort Testing in Patients with Fibromyalgia and Disability Incentives J Rheumatol 2001;28:1892-9

 

Nach Suchenwirth , Kunze, Krasney, Neurolgische Begutachtung, 3. Auflage, Urban & Fischer 2000 S.648-9"ist die Fibromyalgie eine organisch nicht fassbare Erkrankung, die zugrunde liegende seelische Störung kann nach diesen Autoren u.U. zu einer rentenrelevanten Leistungsminderung führen. Eine vollschichtige Leistungsfähigkeit für leichte bis gelegentlich mittelschwere Arbeiten bleibe jedoch in der Regel erhalten. Wie bei anderen funktionellen Störungen kann bei mehrjährigem Verlauf, kontinuierlicher Chronizität, trotz adäquater ambulanter und stationärer Behandlung und bei gescheiterten Rehabilitationsmaßnahmen mit der Wiederherstellung der vollen Erwerbsfähigkeit nicht mehr gerechnet werden. Eine iatrogen gebahnte Fehlentwicklung durch frühzeitige und anhaltende Krankschreibung sei nicht selten. Hausotter, Begutachtung somatoformer und funktioneller Störungen, Urban &Fischer, 2002 Kapitel 8 S.85 ff   Eine vollschichtige Leistungsfähigkeit für leichte bis gelegentlich mittelschwere Arbeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bleibe in der Regel erhalten. (S.98). Eine Berentung stelle weniger eine Entlastung als die Grundlage einer weiteren Chronifizierung dar. Entsprechend vorhandener qualitativer Einschränkungen des Leistungsvermögens hält er bestimmte Berufe für FM- Patienten für nicht mehr zumutbar.- was aber nach dem neuen Rentenrecht weniger Konsequenzen für die Betroffenen haben dürfte.  Das Bundessozialgericht zitiert in einem Urteil (Urteil vom 11.5.1999, B 13 RJ 39/97 R)einen nervenärztlichen Gutachter bezüglich eines Rentenverfahrens: "Prof. Dr. A. hatte in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 15. Mai 1996 ua ausgeführt: Es werde im vorliegenden Fall immer so sein, daß eine Begutachtung durch einen Neurologen, einen biologisch determinierten Psychiater oder einen überwiegend im neurologischen und biologisch-psychiatrischen Bereich tätigen Nervenarzt mit hoher Wahrscheinlichkeit ein vollschichtiges Leistungsvermögen trotz vorhandener Schmerzen ergeben werde und daß andererseits Begutachtungen durch einen vorwiegend psychotherapeutisch, tiefenpsychologisch, psychoanalytisch oder psychosomatisch ausgerichteten Arzt wegen der vorhandenen Schmerzen eine EU erbringen werde. Das Ergebnis der Einschätzung - und es sei immer eine Einschätzung und nie ein überprüfbares wissenschaftlich objektivierbares Faktum - der verbliebenen Leistungsfähigkeit werde also von der Auswahl der Fachrichtung des begutachtenden Arztes abhängig sein." Damit wurde das Verfahren an das LSG zur erneuten Sachaufklärung zurückverwiesen. "Mit diesen Darlegungen hat Prof. Dr. A. selbst die Möglichkeit einer für den Kläger günstigen Beurteilung des Restleistungsvermögens aufgezeigt, die das LSG nicht hätte unberücksichtigt lassen dürfen." heißt es dann weiter. Sicherlich eine zumindest in einigen Fällen zutreffende Einschätzung der entsprechenden medizinischen Fachbereiche durch Prof. Dr. A. In einem anderen Urteil vom 3.7.2002, B 5 RJ 18/01 R stellt das BSG fest,  dass Sachverständige "fachübergreifende" Erfahrungen hinsichtlich der Diagnostik und der Beurteilung des Krankheitsbildes der Fibromyalgie besitzen muss, unabhängig davon, ob er von Haus aus als Internist, Rheumatologe, Orthopäde, Neurologe oder Psychiater tätig ist (vgl mit weiteren umfassenden Nachweisen aus der Fachliteratur Breckner/Herbold/Nauerz/Rudelitz/ Schwander, MedSach 98, 2002, 22; Hausotter, MedSach 96, 2000, 132; Schneider/ Henningsen/Rüge, Sozialmedizinische Begutachtung in Psychosomatik und Psychotherapie, 2001, 103 f). Wichtig in der Würdigung von Schmerzsyndromen bei Begutachtungen bleibt nach dem BSG dass  der Sachverständige, wenn er sich mit den Diagnosen auseinandersetzt, in der Beurteilung zugrunde gelegte Schmerzsyndrom entweder von einander trennt oder sie hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit der Rentenantragsteller als deckungsgleich ansieht. Die Sprachverwirrung für med. Laien oder auch Ärzte, die unterschiedliche Lehrmeinungen vertreten muss also in Gutachten schlüssig aufgeklärt werden. Sollte die Fibromyalgie-Syndrom als zutreffend angesehen werden, so muss sie auch gestellt werden, gleichzeitig kann auch die Diagnose somatoforme Schmerzstörung  gestellt werden. Andernfalls muss ausgeführt werden (meine Interpretation des Urteils) warum die Diagnose Fibromyalgie-Syndrom nicht zutreffend ist, bzw. eine andere Diagnose als für die Beschwerden zutreffender erachtet wird. BSG, Urteil vom 11.5.1999 B 13 RJ 15/97 R  Auch nach Ansicht der Forscher, die die gängigen Diagnosekriterien für ein Fibromyalgiesyndrom festgelegt haben (ACR 1990), führt ein Fibromyalgiesyndrom üblicherweise nicht zur Invalidität. Eine sorgfältige Anamnese auch hinsichtlich emotionaler Traumen, psychischem und physischem Stress, Infekten etc. wird dort angemahnt. Die Stellungnahme schließt mit der Feststellung: Die meisten Patienten sind in der Lage zu arbeiten, oft mit Modifikationen der Arbeitsstelle (körperliche Schwere, innerbetriebliche Umsetzung..).  Nur eine Minderheit der Patienten ist nicht mehr in der Lage zu arbeiten. Wolfe F, and the Vancouver Fibromyalgia Consensus Group. The fibromyalgia syndrome: a consensus report on fibromyalgia and disability. J Rheumatol 1996;23:534-9. Zitat nach: What is the Fibromyalgia Syndrome and Why is it Important? VINOD J. ABRAHAM, ELLA I. REMENSONE, IULIANA T. SHAPIRA, ROBERT H. SIEGELBAUM, HOWARD A. HOLTZ, LEONARD H. SIGALl, NEIL KRAMER, JAMES S. PAOLINO, ELLIOT D. ROS.. .http://www.rheumatology.org/publications/primarycare/number1/hrh0003-98.html (text/html) Thu, 26 Apr 2001 14:49:44 GMT, 33103 bytes  auf der Homepage des American College of Rheumatology http://www.rheumatology.org  Chronische Schmerzen des Bewegungsapparates sind das Leitsymptom der Fibromyalgie. Diese Schmerzen sind Gegenstand der sozialmedizinischen Begutachtung, nicht die Frage, ob die Fibromyalgie eine eigene Entität darstellt oder nicht. Das biopsychosoziale Modell, das den Schmerz als mehrdimensionales Phänomen begreift, bildet die Beurteilungsgrundlage. Damit werden insbesondere die Krankheitsfolgen erfasst, die letztlich zur Begutachtungssituation führten. Die sozialmedizinische gutachterliche Bewertung orientiert sich somit an der individuellen Krankengeschichte und nicht an einer Diagnoseschlüssel- orientierten Einstufung. Michael Späth, Gunther Neeck,  Zur Begutachtung der Fibromyalgie, Zeitschrift für Rheumatologie, 61,6 (2002) 661-666. 

 

Beurteilung im Schwerbeschädigtenrecht: Als Vergleichsmaßstab kommen bei einem Fibromyalgiesyndrom wie auch bei anderen Krankheitsbildern (z. B. chronisches Müdigkeitssyndrom, Multiple chemical sensivity) mit vegetativen Symptomen, gestörter Schmerzverarbeitung, Leistungseinbußen und Körperfunktionsstörungen, denen kein oder kein primär organischer Befund zu grundeliegt, am ehesten die in Ziffer 26.3, S. 60 AHP unter "Neuologischen Persönlichkeitsstörungen" genannten psychovegetativen oder psychischen Störungen mit Einschränkungen der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit und evtl. sozialen Anpassungsschwierigkeiten in Betracht (Niederschrift über die Tagung der Sektion "Versorgungsmedizin" des ärztlichen Sachverständigenbeirates bei BMA vom 25. bis 26.11.1998).  Hiernach ist für leichtere psychovegetative oder psychische Störungen ein Bewertungsrahmen von 0 - 20 vorgesehen. Ein GdB von 30-40 ist erst bei stärker behindernden Störungen mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit (z. B. ausgeprägtere, depressive, hypochondrische, asthenische, oder phobische Entwicklungen mit Krankheitswert, somatoforme Störungen) gegeben. Ein GdB von 50 kann erst bei schweren Störungen (z. B. schwere Zwangskrankheit) mit mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten in Ansatz gebracht werden (vgl. AHP S. 60f).L 6 SB 46/98 LSG NW - Urteil vom 28. November 2000 und L 6 SB 137/01 LSG NW - Urteil vom 12. März 2002 Generell gibt es kaum ein Krankheitsbild bei dem so viel über die sozialmedizinische Relevanz gestritten wird, dies überwiegend in der Art, dass in fast jedem Übersichtartikel dieses Thema angesprochen wird. Meist ohne dass hierzu neues aus wissenschaftlichen Untersuchungen berichtet würde.  Entsprechend kommt es beispielsweise bei der Beurteilung des GdB oder der MdE auf die Einschätzung von Art und Ausmaß der jeweiligen Organbeteiligung sowie auf die Auswirkungen auf den Allgemeinzustand an. Bruns fordert bei chronischen Schmerzen mit vorwiegend vegetativen Symptomen (Erschöpfbarkeit, Schlafstörungen, usw.) GdB-Werte von 10 bis 20, bei zusätzlichen stärkeren neuropsychiatrischen Erscheinungen entsprechend höhere Bewertungen. Bruns, Th.: Die Begutachtung des Fibromyalgie-Syndroms im Schwerbehindertenrecht, MedSach 90, 24-25 (1994),Für die Beurteilung bei Fibromyalgie sind keine speziellen GdB/MdE-Werte in den „Anhaltspunkten" genannt. Deshalb kann nur eine Bewertung in Analogie zu vergleichbaren Gesundheitsstörungen, für die in den „Anhaltspunkten" feste GdB/MdE-Grade angegeben sind (z. B. entzündlich-rheumatische Krankheiten, seelische Störungen), vorgenommen werden. Hierbei bedürfen chronische, über das übliche Maß hinausgehende Schmerzzustände einer besonderen Berücksichtigung, wobei auch das Persönlichkeitsprofil des Betroffenen nicht außer acht gelassen werden darf. Bei sachgerechter Anwendung dieser Kriterien können bei Betroffenen mit Fibromyalgie im Einzelfall durchaus auch GdB-Werte über 50 und damit eine Schwerbehinderung in Betracht kommen. Die Dominanz ist nach Auffassung des Autors aber bei den psychopathologischen Funktionsbeeinträchtigungen zu sehen. Ebenso wie bei anderen chronischen Schmerzsyndromen sind auch bei der Fibromyalgie häufig eine Reihe von psychischen Störungen zu beobachten. Angst, Depressionen, Spannungszustände und neurotische Störungen sind nicht selten. Psychische Störungen stellen wichtige diagnostische „Neben"-kriterien dieser Erkrankung dar. Laboruntersuchungen zeigen keine gesetzmäßigen Auffälligkeiten, vor allem sind die serologischen Entzündungswerte nicht pathologisch verändert. Eine differentialdiagnostische Abgrenzung des Fibromyalgiesyndroms von anderen weichteilrheumatischen Erkrankungen (insbesondere gegenüber der Polymyalgia rheumatica und der Polymyositis - einer besonderen Form der Mischkollagenosen) ist besonders wichtig, da sich daraus entscheidende therapeutische und auch prognostische Konsequenzen ergeben. Neben ihrer möglichen Rolle als prädisponierende Faktoren werden psychische Aspekte verstärkt im Kontext des Chronifizierungsprozesses der Schmerzen betrachtet. Diagnostische Unsicherheit und divergierende Behandlungsansätze führen zur Unzufriedenheit der Betroffenen, und die Folgen des langen Leidens bedingen eine depressive und/oder hypochondrische Neurotisierung. (Aus Die gutachtliche Beurteilung des Fibromyalgiesyndroms nach dem Schwerbehindertengesetz im Spannungsfeld zwischen psychischen und auf die Stütz- und Bewegungsorgane bezogenen Funktionsminderungen, Dr. med. Hans-Dietrich Berger FA. f. Inn. Med./Rheumatologie Hessisches Amt für Versorgung und Soziales Gießen, Der medizinische Sachverständige", 93. Jahrgang, Heft6, November/Dezember 1997, Seiten 193-195 Gentner Verlag Stuflgart, ) Nach Suchenwirth , Kunze, Krasney, Neurolgische Begutachtung, 3. Auflage, Urban & Fischer 2000 "ist die Fibromyalgie eine organisch nicht fassbare Erkrankung, die zugrunde liegende seelische Störung kann nach diesen Autoren u.U. zu einer rentenrelevanten Leistungsminderung führen. Für die Begutachtung nach dem Schwerbehindertengesetz werde für die chronischen Schmerzen mit vorwiegenden vegetativen Begleiterscheinungen wie Erschöpflichkeit und Schlafstörungen ein GdB von 10-20 empfohlen" .Hausotter Begutachtung somatoformer und funktioneller Stöurngen, Urban &Fischer, 2002 Kapitel 8 S.85 ff  " Bei stärkeren psychischen Störungen könne analog den psychovegetativen Störungen eine GdB von 20 gerechtfertigt sein...In der Literatur werde üblicherweise für die Fibromyalgie ein GdB von 10.20 empfohlen...bei nachweisbaren stärkeren Einschränkungen im Alltagsleben könne aber auch ein GdB von 30-40 zugebilligt werden. Liegen tatsächlich außergewöhnliche Schmerzen mit Erfordernis einer adäquaten Schmerztherapeutischen Behandlung vor, könne in begründeten Ausnahmefällen - aber insgesamt wohl eher selten ein GdB von 50 erwogen werden. " Es kann sich hier allerdings jeweils nur um Anhaltspunkte handeln, die im individuellen Fall individuell gewichtet werden müssen. Bay. LSG - L 15 SB 114/02 - Urteil vom 28.07.2005: Als Vergleichsmaßstab zur Feststellung des GdB kommen bei einem Fibromyalgie-Syndrom wie auch bei anderen Krankheitsbilder (z.B. chronisches Müdigkeits-Syndrom, Multiple Chemical Sensitivity) mit vegetativen Symptomen, gestörter Schmerzverarbeitung, Leistungseinbußen und Körperfunktionsstörungen, denen kein oder primär kein organischer Befund zugrunde liegt, am ehesten die unter Nr. 26.3 AHP bei den "Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Folgen psychischer Traumen" genannten psychovegetativen oder psychischen Störungen mit Einschränkungen der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit und evtl. sozialen Anpassungsschwierigkeiten in Betracht.

 

Das folgende Zitat stammt aus einem Übersichtartikel, der die verfügbaren Tests um die Beeinträchtigung durch eine Fibromyalgie zu messen, untersucht hat. Im Ergebnis haben sie bisher keine ausreichende Releabilität und Validität um bei sozialmedizinischen Beurteilungen relevant sein zu können. Es bleibt hier also bei der immer auch subjektiven Einschätzung der Beeinträchtigung und  Behinderung. Goldenberg DL. Fibromyalgia syndrome a decade later: what have we learned? Arch Intern Med. 1999;159:777-785.|  FULL TEXT    |  PDF    |  MEDLINE 

Assessment of functional limitation and disability in patients with fibromyalgia [review].
Mannerkorpi K, Ekdahl C. Scandinavian Journal of Rheumatology, 1997, 26(1), pp.4-13
Resultate des Übersichtsartikels
ASSESSMENT OF FUNCTIONAL LIMITATIONS:  (Beurteilung funktioneller Einschränkungen) Diese Tests wurden nicht auf Reliabilität oder Validität überprüft. (Begriffserklärung unten)
ASSESSMENT OF DISABILITY: Arthritis impact measurement scales (AIMS): Die Test-retest Korrelationskoeffizienten für die AIMS Skalen, außer "the activities of daily living (ADL)" Unterskala,  lagen zwischen 0.64 and 0.91 für 2-3 Wochenintervalle. Die  ADL Unterskala  zeigte wenig Bedeutung für die FMS Population, weil die wenigsten Patienten in diesem Bereich mit irgend einem Item der Skala Probleme hatten. Die Unterskalen für Rechtshändigkeit und Haushaltsaktivitäten waren nur von begrenztem Nutzen. Andere Unterskalen für Mobilität, körperliche Aktivität, soziale Aktivität, Schmerzangst, und Depression waren gleichmäßig verteilt. Die Sensitivität von AIMS konnte nicht beurteilt werden da es nicht in longitudinale Studien untersucht wurde.
Fibromyalgia impact questionnaire (FIQ): Test-retest Korrelationskoeffizient lagen zwischen 0.56 to 0.99 für den Intervall einer  Woche. Die Validität der Fragebögen wurde durch den Vergleich mit anderen o.g. hergestellt. (insbes. AIMS und health assessment questionnaire). Sensitivität wurde in einigen nicht kontrollierten Studien gezeigt, ließ sich aber in anderen nicht kontrollierten Studien und kontrollierten Studien nicht bestätigen.
Sickness impact profile: Es gibt keine Studien, die die Reliabilität, Validität oder Sensitivität messen.
ASSESSMENT OF ITEMS RELATED TO DISABILITY: Rheumatology attitude index (RAI): Keine Studien zur Reliabilität auffindbar. Validität wurde durch die gute Korrelation mit anderen  Assessmentinstrumenten nachgewiesen (insbes. fibromyalgia attitude index, arthritis self-efficacy scale, und quality of life scale). Es gibt keine Daten zur Sensitivität.
Arthritis self-efficacy scale (ASES): Reliabilität und Validität des Schwedischen RA waren adäquat. Die Validität des  ASES wurde hoch eingeschätzt da er mit den Subskalen des Quality of life scales, FAI and FIQ gut korrellierte.
Quality of life scales (QOLS): Keine Daten zur Reliabilität für FMS -Patienten. Validität wurde durch Korrelation mit dem FAI und AIMS global score und mit AIMS Subskalen gezeigt, mit Ausnahme für die oberen Extremitäten und für Schmerzen. Die Sensitivität des  QOLS-S ist erwiesen, das instrument entdeckte eine signifikante Verbesserung in den Behandlungsgruppen in einer kontrollierten longitudinalen Studie mit Patienten- Schulung bei FMS Patienten.
Schlussfolgerungen des Autors:
Funktionale Tests wurden nicht hinsichtlich ihrer Reliabilität, Validität oder Sensitivität überprüft. Nur der AIMS und der FIQ wurden bezüglich der Reliabilität und Sensitivität bei FMS- Patienten überprüft. Der ASES und  der QOLS haben ihre Sensitivität um Veränderungen im Krankheitsverlauf zu überprüfen in einer kontrollierten longitudinalen Untersuchung nachweisen können. 
CRD Kommentar
Diese Übersicht macht die schlechte Qualität der Literatur auf diesem Gebiet medizinischer Forschung deutlich. (This review highlights the poor quality of literature in this field of medical research.)  
Reliabilität: ist ein Maß für die Genauigkeit eines Testes. Reliabilität bezieht sich auf den unsystematischen Fehler. Zuverlässig (reliabel) ist ein Test dann, wenn eine Testperson immer wieder das gleiche Ergebnis zeigt (Retestreliabilität), oder wenn ein Proband in verschiedenen Tests bzw. Testteilen ein gleiches Ergebnis bekommt (Paralleltest, Splithalf, innere Konsistenz). Verbessern kann man die Reliabiltität, indem man den Test verlängert (mehr Items hinzunimmt), die das gleiche messen. Standardmeßfehler: entspricht dem „relativen Meßfehler" bei pyhsikalischen Meßinstrumenten. Der „absolute Meßfehler" läßt sich aus der Reliabilität berechnen und wird in Beziehung zum Meßbereich des Instrumentes (Varianz des Merkmals) gesetzt. Der Standardmeßfehler wird kleiner, je höher die Reliabilität ist.
Validität: Gültig (valide) ist ein Test dann, wenn er das misst, was er vorgibt zu messen. Die Validität bezieht sich auf den systematischen Fehler. Quantifiziert wird die Validität durch die Korrelation mit einem Außenkriterium. Man kann die Validität verbessern, indem man die Objektivität oder Reliabilität verbessert. Außerdem verbessert sich die Validität wenn die Genauigkeit des Aussenkriteriums verbessert wird. Die Validität ist am schwersten zu realisieren, da man kaum nachweisen kann, ob ein Test z.B. auch wirklich Angst erfaßt.Beziehung der Testgütetegkiterien Die Valididät eines Tests hängt von der Reliabilität des Tests, die Reliabilität wiederum von der Objektivität des Tests ab. Die Validität eines Tests kann nicht größer werden als dessen Reliabilität, die wiederum nicht größer sein kann als dessen Objektivität. (O > R > V)

Zur Definition der Kriterien der Fibromyalgie: Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172. MEDLINE  

 
Eher unkritischer Übersichtsartikel (keine wissenschaftliche Arbeit, kein Beleg der Aussagen mit Literatur) für Verfechter der Fibromyalgie als Volksseuche mit schlechter Prognose, dafür aber gut bebildert bezüglich der Untersuchung der tender points: ABC of Rheumatology: FIBROMYALGIA SYNDROME. Michael Doherty and Adrian Jones,BMJ 1995 310: 386-389. [Full text]
 

Schlagzeilen wie "Etwa eine Million Deutsche leiden an Fibromyalgie" Dienstag, 14. Juli 1998 Ärzte Zeitung Ausgabe 129, Seite 10, erscheinen noch etwas verfrüht, und auch nicht unbedingt hilfreich.                                                                                                                                     zurück zum Seitenanfang  

Was versteht man unter Fibromyalgie? Es stehen generalisierte Schmerzen im Bereich der Bewegungsorgane, insbesondere an den Ansatzpunkten von Muskeln und Bändern im Vordergrund, aber auch Erschöpfbarkeit, Schlafstörungen u. a. Radiologisch und laborchemisch finden sich keine Auffälligkeiten. Als typisch werden sog. ,,tender points" angesehen, die letztlich aber unspezifisch sind; im Vordergrund steht der chronifizierte Schmerz.
 
Interessant ist hier ein Artikel zur Bedeutung der tender points, die generell das entscheidende rheumatologische Kriterium für die Diagnose sind (siehe Goldenberg DL oben): 
Population study of tender point counts and pain as evidence of fibromyalgia. P Croft, J Schollum, and A Silman, BMJ 1994 309: 696-699. [Abstract] [Full text]

Um die Beziehung zwischen tender points, Klagen über Schmerzen , Symptome der Depression, Müdigkeit und Schlafqualität zu untersuchen wurden 177 über Fragebogen ausgewählte repräsentative Briten aus 2 Allgemeinpraxen untersucht. Zwar hatten insbesondere Frauen mit generalisierten Schmerzen vermehrt positive tender points, allerdings waren auch bei den generalisierten Schmerzsyndromen nur bei 40% die geforderten 11 von 18 tender points positiv. Anderes Ergebnis dieser Studie: je mehr tender points um so mehr depressive Symptome, Müdigkeit und Schlafstörungen. Andererseits waren bei 2 Patienten mehr als 11 tender points positiv , ohne dass diese überhaupt Schmerzen hatten. Fibromyalgie wurde deshalb nach dieser Studie nicht als Krankheitseinheit angesehen.

Aus der Zusammenfassung der Studie
  • Fibromyalgie  ist definiert als ausgedehnte spontane Schmerzen in der Muskulatur, im Verlauf der Sehnen und Sehenansätze und die typischen tender points (siehe unten)
  •  In der Untersuchung der Bevölkerung hatten die meisten Menschen mit ausgedehnten spontanen Schmerzen keine typische erhöhte Zahl dieser schmerzhaften Druckpunkte (tender points) und die meisten Menschen mit einer hohen Anzahl schmerzhafter Druckpunkte (tender points) hatten keine chronischen generalisierten Schmerzen
  • Tender points waren insgesamt mit Schmerzen korreliert, waren aber auch mit anderen Symptomen besonders- Depression, Müdigkeit und besonders schlechtem Schlaf vergesellschaftet.
  • Die Autoren kommen zum Schluß, dass die Fribromyalgie keine abgrenzbare Erkrankung in der Allgemeinbevölkerung darstellt, wenn man die derzeitigen Kriterien zugrunde legt.
  • Vernünftige und nachvollziehbare Verlaufsstudien sind notwendig um die eventuelle Bedeutung der tender points und die Rolle von Schlafstörungen für die Chronifizierung von Schmerzen zu klären.

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Ob Schlafstörungen nicht am Ende die Ursache des Krankheitsbildes sind, bleibt auch nach anderen Autoren offen:  Moldofsky H, Scarisbrick P. Induction of neurasthenic musculoskeletal pain syndrome by selective sleep stage deprivation. Psychosom Med 1976;38:35-44. [Medline]

 

 

Zur ausführlichen Darstellung somatoformer Störungen

Psychosozialer Stress und psychische Auffälligkeiten werden bei Fibromyalgie Patienten vermehrt beobachtet. In klinischen und epidemiologischen Studien findet sich gehäuft ein Muster von niedrigem Bildungsgrad, erhöhter Scheidungsrate, Übergewicht und Nikotinabusus. In gleicher Weise gehäuft finden sich physische Gewalt und sexueller Mißbrauch in der Anamnese. Manifeste Depression als auch erhöhte Raten auf Skalen für Depressivität, Ängstlichkeit und Somatisierungstendenz werden überlicherweise ebenso bei Fibromyalgie gefunden. Frederick Wolfe, Donna J. Hawley, Psychosoziale Faktoren und Fibromyalgie Syndrom, Zeitschrift für Rheumatologie, 57, 8 (1998) S88-S91. 


 

 

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    Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen weisen generell eine hohe Inanspruchnahme medizinischer Versorgungsleistungen auf, jedoch gibt es Hinweise, dass das Vorliegen einer Fibromyalgie zu einer besonders intensiven Nutzung von Behandlungsangeboten führt.  Dem verbreiteten klinischen Eindruck, welcher auch unter den Schlagworten „care-seeking-behavior" und „doctor-shopping" diskutiert oder von den Patienten selber als erfolgloses „von-Arzt-zu-Arzt-rennen" beschrieben wird, steht bisher nur eine Studie aus dem angloamerikanischen Sprachraum zum tatsächlichen therapeutischen Inanspruchnahmeverhalten von Fibromyalgiepatienten gegenüber. Diese fanden, dass Fibromyalgiepatienten besonders häufig operiert werden und einen hohen Medikamentenverbrauch aufweisen. Dabei wurde jedoch nicht unterschieden, ob die Behandlungen auf die der Fibromyalgie zuzuordnende Schmerzsymptomatik oder evtl. auf andere Begleiter In einer Heidleberger Studie  (Eich et.al. Inanspruchnahme medizinischer Versorgungsleistungen Untersuchung bei Patienten mit Fibromyalgiesyndrom (FMS) Schmerz 2000 · 14:77–83  Springer-Verlag) wurde eine  Analyse der Inanspruchnahme medizinischer Versorgungsleistungen von Fibromyalgiepatienten durchgeführt. Im Rahmen einer multizentrischen Erhebung in 6 Kliniken des Rheumazentrums Heidelberg wurden alle Patienten mit Fibromyalgiesyndrom (gemäß ACR 1990) hinsichtlich ihrer bisherigen Behandlungen befragt. Es liegen Daten von insgesamt n=259 Patienten vor. Ergebnisse: Im Durchschnitt hatten die Patienten bereits 5,4 Jahre vor der Diagnosestellung chronisch generalisierte Schmerzen (Diagnoselatenz). Dem Stadium der Schmerzgeneralisierung ging dabei ein über 10-jähriges Stadium lokalisierter Schmerzen voraus. Zahlreiche therapeutische Maßnahmen gegen die Schmerzsymptomatik wurden durchgeführt: 87% nahmen Medikamente – häufig eine fragwürdige Polymedikation. 86% erhielten aktive oder passive Physiotherapie und 41% wurden psychologisch behandelt. Bei 28% der Patienten wurde wegen der Schmerzen eine Zahnbehandlung durchgeführt. 20% wurden z.T. mehrfach orthopädisch operiert, nach der Schmerzgeneralisierung sogar signifikant mehr als vorher. Die Patientengruppe  zeichnet sich durch unterschiedliche, teilweise invasive Behandlungsversuche aus, welche jedoch eher auf lokalisierte Schmerzereignisse als auf die generalisierte Schmerzsymptomatik abzielen. Bisher konnte allerdings die therapeutische Effektivität operativer Eingriffe für die Fibromyalgiesymptomatik nicht nachgewiesen werden, und Patientenbefragungen weisen in manchen Fällen sogar auf eine schmerzerhöhende Wirkung derselben hin  (Waylonis GW, Perkins RH (1994) Posttraumatic fibromyalgia. A long-term follow-up. Rehab Res 73:403, und  Greenfield S, Fitzcharles MA, Esdaile JM (1992) Reactive fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 35:678) Insgesamt wurden im Schnitt von den Patienten Ärzte in 5 verschiedenen Fachrichtungen konsultiert. Die Patienten selber beurteilten die medikamentöse Behandlung als am wenigsten hilfreich und passive Physiotherapie neben psychologischen Interventionen als am effektivsten. Einfache Antirheumatika und Schmerzmittel (NSAR) sind trotz bekannter geringer Wirksamsamkeit die am häufigsten eingenommene Medikamentengruppe, und trizyklische Antidepressiva werden (bei am besten belegter Wirksamkeit) eher selten eingenommen . Das könnte ein Hinweis darauf sein, dass die ein gangs genannten Studien zur Effizienz von Pharmakotherapien noch nicht konsequent genug in die Praxis umgesetzt oder in ihrer Anwendung von den Patienten abgelehnt werden. Die Ergebnisse zur Patientenbeurteilung der medikamentösen Therapie weisen darauf hin, dass nichtmedikamentöse Behandlungen von den Patienten deutlich positiver bewertet werden. Die hohe Polymedikation bei einem relativ großen Prozentsatz der Patienten kann daher eher Ausdruck von Hilflosigkeit sein.  Die dargestellten Ergebnisse zur therapeutischen Inanspruchnahme lassen kein einheitliches Behandlungskonzept erkennen. Weiterhin waren 73,3% der Patienten aufgrund der Fibromyalgie bereits mindestens einmal in stationärer Behandlung. Im Durchschnitt hatte jeder Patient 2 stationäre Behandlungsaufenthalte in Anspruch genommen.Häufiger als 2-mal waren 30,7% der Patienten zur Behandlung ihrer Fibromyalgie im Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung.

    Körperliches Training hilft, wenn eine entsprechende Motivation da ist, die nicht durch Rentenverfahren etc. gemindert wird.

    Langsam ansteigendes körperliches Training gehör unzweifelhaft zu den effektivsten Behandlungen der Fibromyalgie. Während Krankengymnastik meist nur einen kurzdauernden Effekt hat, zeigt sich kontinuierliches abgestuftes (und im Verlauf gesteigertes) körperliches Training unter Anleitung auch von Personen die sonst keine Erfahrung in der Krankenbehandlung haben als andauernd erfolgreich und in jedem Fall einem Schonverhalten überlegen. Körperliches Training wirkt antidepressiv, es verändert die Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung, Wohlbefinden und Zufriedenheit nehmen zu, die körperliche Fitness wächst. Auch wenn Schmerzen bleiben, beeinträchtigen sie das Leben deutlich weniger. (Prescribed exercise in people with fibromyalgia: parallel group randomised controlled trial Selwyn C M Richards and David L Scott BMJ 2002; 325: 185.[Abstract] [Abridged text] [Abridged PDF] [Full text] [PDF]  Siehe auch  S.J. King, J. Wessel, Y. Bhambhani, D. Sholter, W. MaksymowychThe Effects of Exercise and Education, Individually or Combined, in Women with FM, The Journal of Rheumatology 2002, 2620 -7 Interessant ist eine weiterer Studie die zu dem Schluss kommt, dass beim CHRONIC FATIGUE SYNDROME (CFS) die psychologisch unterstützte Anleitung zu körperlichem Training generell erfolgreich ist. Der Erfolg hängt dabei nicht vom Schweregrad und der Chronfizierung ab. Entscheidend für das Scheitern der Intervention war die Zugehörigkeit zu einer Selbsthilfegruppe und das Anstreben  finanzieller Vorteile (Rentenverfahren etc..) RICHARD P. BENTALL, PhD, Predictors of response to treatment for chronic fatigue syndrome,  The British Journal of Psychiatry (2002) 181: pp. 248–252
     Über den Kreislauf von Ängsten und Schmerzen siehe auch: Chris J Main and Amanda C de C Williams ABC of psychological medicine: Musculoskeletal pain BMJ 2002; 325: 534-537. [Full text] [PDF]   siehe auch Gowans SE, deHueck A, Voss S, Richardson M. SE. Gowans, A. deHueck, S. Voss,  et al.A randomized, controlled trial of exercise and education for individuals with fibromyalgia. Arthritis Care Res. 1999 Apr;12(2):120-8. Effect of a randomized, controlled trial of exercise on mood and physical function in individuals with fibromyalgia. , Arthritis Care Res, 2001, vol. 45, pp. 519--529  Auch weitere aktuelle Übersichten über randomisierte und kontrollierte Studien bestätigen, dass Sport am ehesten aussichtsreich ist. Sim J, Adams N. Systematic review of randomized controlled trials of nonpharmacological interventions for fibromyalgia. Clin J Pain. 2002 Sep-Oct;18(5):324-36. Whiting P, Bagnall AM, Sowden AJ, Cornell JE, Mulrow CD, Ramirez G. Interventions for the treatment and management of chronic fatigue syndrome: a systematic review.JAMA. 2001 Sep 19;286(11):1360-8. Review. Busch A, Schachter CL, Peloso PM, Bombardier C. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003786. Review. Passive Behandlungsmethoden wie Massage sind vermutlich weniger erfolgreich und bisher schlechter in ihrer Effektivität untersucht. Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E. Massage for low-back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine. 2002 Sep 1;27(17):1896-910. Der Effekt eines körperlichen Trainings über 6 Monate ist auch langfristig anhaltend. Mannerkorpi K, Ahlmen M, Ekdahl C.Six- and 24-month follow-up of pool exercise therapy and education for patients with fibromyalgia.Scand J Rheumatol. 2002;31(5):306-10.  Siehe auch unter Sport und Depression
     

    In manchen Praxen hat es sich bereits eingebürgert, im  Arztbrief anlässlich der Diagnosestellung einer Fibromyalgie gleich einen Absatz über die schlechte Prognose und eine sozialmedizinische Stellungnahme einzufügen. Patienten berichten nicht selten, dass Ihnen eine solche schlechte Prognose bereits bei Diagnosestellung mitgeteilt worden sei. Neben der Tatsache, dass alleine diese Mitteilung über einen Noceboeffekt die Prognose verschlechtert, ist diese Mitteilung zumindest für einen Teil der Patienten falsch. Eine Verlaufsbeobachtung über 3 Jahre zeigte beispielsweise im Urteil von immerhin 30% der Patienten eine Schmerzminderung um immerhin mindestens 30%. Die Patienten in dieser Studie empfanden übrigens eine körperliche Übungstherapie als wesentlich erfolgreicher als die Schmerzmedikamente, die ein nicht kleiner Teil der Patienten im Verlauf reduzierte. Der Verlauf des Syndroms scheint also besser als gemeinhin angenommen. Poyhia R, Da Costa D, Fitzcharles MA.Pain and pain relief in fibromyalgia patients followed for three years. Arthritis Rheum 2001 Aug;45(4):355-61 Üblicherweise gilt im Gegensatz zur gängigen Praxis als wichtigste therapeutische Maßnahme, dem Patienten zu versichern, dass es sich um eine unangenehme Symptomatik aber um keine ernsthafte Erkrankung handelt. Wie allgemein in der Medizin sollte auch bei Menschen mit einem Fibromyalgiesyndrom die Behandlung der Beschwerden vor dem Hinweis auf die Rentenmöglichkeiten stehen.
    Generell ist die Entwicklung guter Bewältigungsmechanismen (Coping) wohl erfolgreicher als die meisten medizinischen Behandlungen des Syndroms. Schonung und Rückzug die nicht selten nicht auf die Symptome sondern auf die Diagnosestellung hin erfolgen, verschlechtern die Prognose. Es ist bisher nicht erkennbar ob die medizinische Behandlung dieses Syndrom mehr nützt als sie schadet.

    "Die diagnostischen Kriterien des Krankheitsbildes bergen das Risiko von Fehlinterpretationen in sich und lassen immer noch ein weites Feld differentialdiagnostischer Möglichkeiten offen". Zitat nach: Fortschritte der Medizin 117. Jg. (1999), Nr. 5 PROF. DR. MED. W. KEITEL Ehemaliger Chefarzt der Klinik für Rheumatologie, Vogelsang-Gommern; Schriftleiter dieser Zeitschrift Eine positive Korrelation besteht mit Angst (ca. 50%) und depressiven Störungen (>30%). Darüber hinaus werden in der Anamnese häufig auch Ess-Störungen angegeben. Angesichts dieser Überlappungen ist unklar, in welchem Umfang diese Störungen konstitutive Komponenten oder Folgen der Schmerzerkrankung sind. (NeuroTransmitter 5 2000 PD Dr. Roland Wörz Fibormyalgie)  Viele Menschen mit einem Fibromyalgie- Syndrom leiden gleichzeitig unter Depressionen, oder anderen psychiatrischen Erkrankungen (besonders Angsterkrankungen und Somatisierungsstörungen (McBeth J, Silman AJ 2001).., Hudson JI, Goldenberg 1992  und Hudson JI, Goldenberg DL, Pope HG, Keck PE, Schlesinger L. Comorbidity of fibromyalgia with medical and psychiatric disorders. Am J Med. 1992;92:363-367. MEDLINE Manchmal ist auch die Unterscheidung zwischen beiden Störungen schwierig. Häufig vergessen wird, dass auch im Rahmen depressiver Erkrankungen körperliche Symptome die Regel und nicht die Ausnahme sind.  In einer anderen Studie wurde die Anzahl körperlicher Symptome der Prävalenz von affektiven Störungen nach dem DSM III-R zugeordnet die bei den Patienten vorhanden waren. Patienten 0 bis 1, 2 bis 3, 4 bis 5, 6 bis 8, und 9 oder mehr Symptomen hatten in  2%, 12%, 23%, 44%, und 60%,  jeweils eine affektive Störung, und in 1%, 7%, 13%, 30%, und 48%, eine Angststörung. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, Linzer M, Hahn SR, deGruy FV, Brody D. Physical symptoms in primary care: predictors of psychiatric disorders and functional impairment. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. MEDLINE  Beispiele für Symptome die häufig bei Depressionen vorkommen: Verstopfung, bei Angst auch Durchfall oder Harndrang, Verlust and sexuellem Interesse, Rücken- oder Gliederschmerzen, Kopfdruck, Schwindel, Übelkeit, Kloßgefühl im Hals, Beklemmung in der Brust, Zyklusstörungen, Reduzierte Vitalität, Kraftlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit, fehlende Frische, vorgealtertes Aussehen Depression können schwere und lebensverkürzende Krankheiten, wie Diabetes mellitus, Herzinfarkt, Bluthochdruck und die Beschwerden von Krebserkrankungen verschlimmern, vielleicht sogar auslösen. Depression können auslösend oder verstärkend auf Suchterkrankungen wirken. Dabei gehen Menschen die unter somatoformen Symptomen leiden zu Unrecht meist davon aus, dass Depressionen nicht behandelbar seinen. Das Gegenteil ist der Fall, Depressionen sind meist erfolgreicher behandelbar als die meisten körperlichen Erkrankungen.  Von den 100 Fibromyalgie- Patienten einer Studie, die geantwortet haben, wiesen 27% (>21) erhöhte Werte im Beck Depressions Inventar auf, die hinweisend auf eine klinisch relevante Depression sind. Bzgl. der psychischen Belastung, gemessen mit dem SCL-90-R, fanden sich erhöhte Skalenwerte sowohl bei der Gesamtbelastung als auch bei den Subskalen. 23% der Patienten hatten eine familiäre Belastung bzgl. einer Depression und 46% bzgl. einer Fibromyalgie. Bei 46% der Patienten wurde in der Vergangenheit eine Depression diagnostiziert. M. Offenbaecher, K. Glatzeder, M. Ackenheil, Depression und psychische Belastung sowie familiäre Häufung von Depression und Fibromyalgie (FM) bei FM Patienten, Zeitschrift für Rheumatologie, 57,8 (1998) pp S94-S96 Depression und Fibromyalgie (FM) weisen gemeinsame Symptome auf, welche auf eine enge Beziehung zwischen beiden Erkrankungen hinweisen. FM-Patienten zeigen häufig Symptome der Major Depression. Genetisch-epidemiologische Studien belegen, dass Vererbung eine wesentliche Rolle spielt. Molekulargenetische Studien werden gegenwärtig durchgeführt. Das Promotergen für den Serotonintransporter ist u.U. assoziiert mit neurotischer Anxiety und FM. Biochemische Studien weisen darauf hin, daß bei beiden Erkrankungen das Serotonin- und Norepinephrinsystem gestört sein kann. Diese Theorie wird unterstützt durch die Response auf die Behandlung mit Antidepressiva. M. Ackenheil, Genetik und Pathophysiologie affektiver Erkrankungen: Beziehungen zur Fibromyalgie, Zeitschrift für Rheumatologie,  57, 8 (1998) S5-S7.  Umgekehrt zeigen Studien, dass eine Untergruppe von Patienten mit Depressionen und Angsterkrankungen vermehrt unter somatoformen Symptomen leidet, was wiederum das Krankheitsgefühl und psychosoziale Leiden erheblich verstärkt. Allen LA, Gara MA, Escobar JI, Waitzkin H, Silver RC.Psychosomatics. 2001 Die Diskussion 1.) ob nun die Fibromyalgie eine psychische Störungen ist (Ursache Psyche), oder 2.) umgekehrt psychische Störungen Folge einer Fibromyalgie sind, oder als 3.) Möglichkeit bei einer hohen Prävalenz psychischer Störungen in der Bevölkerung einfach viele Menschen beides haben wird sicher noch lange anhalten. Da aber Antidepressiva, Verhaltenstherapie und Bewegung (und allgemeine Aktivierung) die effektivsten Behandlungsmöglichkeiten der FM bis dato sind, spricht unabhängig von der Diskussion um die Ursache viel für eine eben so ausgerichtete Behandlung. Ein Fehler in der der Diskussion ist die Gleichsetzung von Depression und psychische Störung die sich vielfach findet. Wenn, dann wären die Beschwerdebilder der meisten Betroffenen psychiatrisch im Kapitel somatoformer Störungen einzuordnen.  Ob die Bildung eines Gegensatzes zwischen psychogener und organischer Krankheit überhaupt sinnvoll ist, wird zurecht bestritten. Cohen K, Aull F, Brooker H. Is alexithymia related to psychosomatic disorder and somatizing? J Psychosom Res. 1994;38:119-127. MEDLINE
     

    Zitat zur Behandlung: "Infiltrationsbehandlungen von Schmerztherapeuten tragen wie alle primär peripher orientierten Interventionen vor allem zur weiteren Chronifizierung bei. Auch multimodale Behandlungsprogramme, wie sie in vielen auf Fibromyalgie spezialisierten rheumatologischen Reha-Kliniken Standard sind, sind nach den Ergebnissen einer breiten Metaanalyse der Cochrane Collaboration (Karjalainen et al. 2002) einer Placebo-Wirkung nicht überlegen. Gleiches gilt für die Behandlung mit Analgetika (Rossy et al. 2003). Eine gewisse Wirksamkeit konnte jedoch für ein gut dosiertes Herz-Kreislauf-Training (aerobic exercise) nachgewiesen werden (Bush et al. 2003). Die beste Wirksamkeit haben jedoch psychotherapeutische Maßnahmen (Williams et al. 2003). In einer gerade abgeschlossenen DFG-Studie konnten die Autoren (Egle, van Houdenhove) mit einem für stressbedingte Schmerzsyndrome (somatoforme Schmerzstörung und Fibromyalgie) störungsspezifisch entwickelten Therapiekonzept eine gute und in der 1-Jahres-Katamnese stabile Schmerzreduktion belegen, wobei sich Fibromyalgie-Patienten von solchen mit somatoformer Schmerzstörung diesbezüglich nicht unterschieden."  (Ulrich T. Egle und B. van Houdenhove, Der Schmerz, Online publiziert: 24. März 2006)  Für viele Menschen ist es immer noch schwer vorstellbar, dass körperliche Beschwerden seelischen Ursprungs sein können. Fast jeder hat dies allerdings schon am eigenen Leib erfahren. Körperliche Symptome wie  Müdigkeit, Kratzen im Hals, Kopfdruck, Steifheit der Gelenke, Schluckauf, Hautpickel, Rückenschmerzen, Muskelkater, Warzen, Schwindelgefühl, Hautunregelmäßigkeiten, Durchfall..... sind häufige Alltagsphänomene ohne dass sie als isolierte Symptome einen Krankheitswert haben müssen, es handelt sich meist um vorübergehende körperliche wie seelische Dysfunktionen durch Bagatellerkrankungen aber auch Stress oder Überforderung. Bevölkerungsstudien sagen, dass 86-95% aller Menschen mindestens ein solches 1 Symptom in einer 2-4-Wochen Periode erleben, der typische Erwachsene mindestens ein Symptom alle 4-6 Tage. 75-90% aller  Bagatellsymptome führen nicht zu einer ärztlichen Behandlung, sie werden einfach toleriert oder mit Hausmitteln behandelt. Schmerzen lassen sich experimentell auch einfach psychologisch erzeugen. In einer Studie wurden Freiwillige mit 2 Elektroden unterhalb des Auges an ein Gerät mit der Aufschrift "Schock-Generator" angeschlossen. Den Versuchspersonen wurde erklärt, dass nicht messbarer Strom durch den Kopf geleitet werde. Real erzeugte das Gerät nur ein in 5 Stufen lauter werdendes Geräusch beim Hochschalten. Von 99 Versuchspersonen berichteten 25 Schmerzen, weitere 23 gaben punktuelle Schmerzen an, verneinten aber Schmerzerleben bei nachträglicher Befragung, 3 berichteten andere Empfindungen: Mundtrockenheit, Verspannung im Nacken, pulsierende Empfindung, 7 Schmerz nur im Elektrodenbereich, 7 im erweiterten Elektrodenbereich, 11 sowohl im Elektroden-als auch in anderen Bereichen, 28 nur in anderen Bereichen des Kopfes. Bayer et al. Anxiety in experimentally induced somatoform symptoms, Psychosomatics, 34, 1993, 416-423 Viele Redewendungen künden davon, dass das Wissen um die seelische Auslösung körperlicher Krankheiten in allen Zeiten vorhanden war.  (z.B.: Da bleibt einem der Bissen im Hals stecken, bekommt man Herzklopfen, macht vor Angst in die Hosen, wird blass, da zieht sich einem alles zusammen, wie bei einem Schlag in die Magengrube, etwas verschlägt einem den Appetit, da bleibt einem die Spuke weg, etwas lastet schwer auf den Schultern, .......).  Viele Menschen, die unter körperlichen Beschwerden seelischen Ursprungs leiden haben es besonders schwer, zu akzeptieren, dass die Ursache in der Psyche liegt. Es trifft hier besonders häufig Menschen, die nur mangelhaft Zuwendung erhalten haben, oft genug in ihrer Kindheit neben Misshandlungen auch Diskriminierungen durch andere ausgesetzt waren. Sie haben als Kinder oft schon gelernt Gefühle auszublenden und vermindert wahrzunehmen. Letzteres oft in der Notwendigkeit um von den negativen Gefühlen nicht überwältigt zu werden. Sie haben gelernt unangenehme Gefühle abzuspalten und nehmen diese oft nur noch als körperliches Symptom war. Mangelhafte Bindungen bereits im Säuglingsalter können zu fehlendem Vertrauen in sich selbst und andere als Erwachsene führen. In einer Art Wiederholungszwang erfahren sie häufig in Beziehungen auch als Erwachsene wenig Bestätigung, werden nicht selten wieder Opfer von Misshandlungen, Mobbing.... Die Auskunft an einer seelischen Störung erkrankt zu sein, lässt Ängste, dass die Diskriminierungen nun wieder von vorne anfangen neu aufkommen.  Siehe auch unter Vorurteile  Dennoch ist das Wissen der Betroffenen wie der Behandler darum, dass es sich um seelische Störungen handelt, die einzig wirklich gute Chance auf eine Besserung der Symptome. Dabei ist wissenschaftlich die Unterscheidung zwischen einer seelisch bedingten Störung und einer rein körperlichen Störung wesentlich weniger relevant als dies von Laien angenommen wird. Fast alle rein psychiatrischen Erkrankungen verursachen körperliche Symptome, man denke nur an Depressionen und Angststörungen. Bei allen rein psychiatrischen Störungen gibt es auch körperliche Ursachen, körperliche Befunde, auffällige Laborbefunde und oft auch wichtige ergänzende körperliche Behandlungen. Organische Erkrankungen, Drogen oder Medikamente können fast alle schweren psychischen Störungen auslösen. Psychische Störungen können umgekehrt körperliche Erkrankungen verschlimmern oder sogar begünstigen. Die Unterscheidung ist also im Grenzbereich immer künstlich und manchmal strittig. Multidisziplinäre Erklärungsmodelle haben sich für viele Erkrankungen in der Wissenschaft längst durchgesetzt.  Zu den häufigen Vorurteilen gehört die Gleichsetzung von psychischer Störung mit Simulation, die Annahme psychische Störungen seien selbstverschuldet oder unheilbar, die Annahme Menschen mit psychischen Störungen seien verrückt, unberechenbar oder gar gewalttätig. Solche Vorurteile beruhen ausschließlich auf Fehlinformationen. Sie suggerieren, dass psychogene Erkrankungen Einbildung seien und verhöhnen dabei die Menschen, die unter solchen Erkrankungen leiden. Unter dem Vorwand gegen Vorurteile zu kämpfen werden dabei häufig solche geschürt. Überlappungen zwischen den Diagnosen somatoformer Schmerzstörungen und der Diagnose Fibromyalgie sind eher die Regel als die Ausnahme. Die Störungen so man sie überhaupt unterscheiden kann, treten oftmals in Komorbidität zusammen auf. Die Störungsbilder zeigen per se breite definitorische und symptomatische Überlappungsbereiche eine an biologischen Außenkriterien sich orientierende Krankheitsdefinition ist in beiden Fällen (noch) nicht möglich. F. Kohl, Somatoforme Schmerzstörung und Fibromyalgie Zur Problematik ihrer gutachterlichen Bewertung im Rahmen des Schwerbehindertengesetzes (SchwbG). Der Schmerz,  15,3 (2001) 192-196. Siehe auch Jürg. B. Haefliger,  Der Beitrag der Psychiatrie zur Erhellung des Rätsels Fibromyalgie    Fibromyalgie eine Zivilisationskrankheit? 

FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE = Fragebogen zur Erfassung der subjektiven Beeinträchtigung durch die Fibromyalgie (pdf)

  • Häufigkeit konsultierter Fachrichtungen (Mehrfachnennung) in der Heidelberger Studie.  
    Konsultierte Fachrichtung %
    Orthopäde 84,9
    Praktischer Arzt 74,5
    Internist 46,3
    Rheumatologe 44,0
    Neurologe 40,5
    Gynäkologe 39,0
    Zahnarzt/Kieferchirurg 34,8
    Augenarzt 25,1
    HNO-Arzt 19,7
    Psychologe 19,3
    Chirurg 15,8
    Psychiater 13,1
    Hautarzt 11,2
    Anästhesist 5,0

    Zu der Begriffsverwirrung  bezügliche chronischer Schmerzsyndrome und Psyche  ein Zitat von Prof. Dr. med. G. Rudolf, Leiter der psychosomatischen Klinik HD: Der Begriff "Psychogener Schmerz" beschreibt die Kausalitätsrichtung: "Seelische Belastungen führen zu Schmerzsymptomen". In dem Terminus "Algogenes Schmerzsyndrom" wird die umgekehrte Kausalitätsrichtung betont: Schmerzen führen zu psychischen Syndromen. Dabei bleibt offen. Ob als psychisches Syndrom allgemeine Symptome wie depressive Verzweiflung und Hilflosigkeit gemeint sind. Der Terminus Psychosyndrom im psychiatrischen Sinne beschreibt eigentlich eine organisch bedingte Bewußtseinsstörung (akutes psychoorganisches Syndrom). Das aber hier wohl nicht gemeint sein kann. In diesem Sinne erscheint der Begriff Algogenes Psychosyndrom wenig glücklich gewählt, wogegen in dem Konzept der somatoformen Schmerzstörung die wechselseitige Verstärkung (psychische Belastung begünstigt Schmerz, Schmerz führt zu psychischen Belastungen) deskriptiv gefaßt ist und nicht in einer Kausalitätsrichtung entschieden werden muß. Wissenschaftliche Literatur zum Algogenen Schmerzsyndrom im Sinne von Definitionskriterien, Häufigkeiten, diagnostischen Verfahren ist mir aus der Sicht der Psychosomatik derzeit nicht bekannt.

     

    Wie zu Lasten der Patienten Vorurteile geschürt werden:

    Von Rheumatologen hört man oft den Satz: Auch wenn Sie sich bedrückt oder depressiv fühlen, heißt dies nicht, daß die Krankheit seelisch bedingt ist (Sie sind nicht verrückt!). "In aller Regel ist die schlechte Stimmung eine Folge der chronischen Schmerzen". Dieser Satz zeugt ausschließlich von einem Fehlverständnis und Vorurteilen der Autoren gegenüber Menschen die an Depressionen leiden. Diese sind nämlich ebenfalls nicht verrückt. auch bei Depressionen spielt der Körper oder die Biologie eine wichtige Rolle. Dort wo man am ehesten berechtigt von "verrückt sprechen kann, bei den akuten Schüben einer Schizophrenie handelt es sich um eine eindeutige körperliche oder Gehirnkrankheit. Die körperlichen Befunde und der diesbezügliche Behandlungserfolg sind dort  im übrigen klarer als bei einer Fibromyalgie. Ähnliches gilt für Angst oder Zwangsstörungen.

    Die so geschürten Vorurteile mögen bei der Diagnosestellung als Hilfe von manchen Patienten empfunden werden. Wenn es dann um eine Behandlung der Erkrankung geht und Antidepressiva, Entspannungsverfahren und verhaltenstherapeutische Schmerzbehandlungen eingeleitet werden sollen wird dies alles schwer zu verkaufen.   An der strittigeren Kältekammer und der Akupunktur lässt sich im Zweifel, trotz mangelhaftem Wirkungsnachweis auch besser verdienen.  Ob ein Rheumatologe der ausgebildet für die Behandlung mit Zytostatika und Kortison ist, immer der ideale Verordner von Antidepressiva und Verhaltenstherapie ist, ist aus psychiatrischer Sicht ebenfalls zweifelhaft.  Sicher bleibt, auch aus rheumatologischer Sicht sind die in der Behandlung von depressiven Störungen und Angststörungen erfolgreichsten Behandlungen auch bei der Behandlung der Fibromyalgie die erfolgreichsten (und die einzigen bisher belegt erfolgreichen). Im Gegensatz dazu sind die klassisch rheumatologischen Behandlungen hier unstrittig kontraindiziert und wirkungslos. (Mag jeder daraus die Schlußfolgerung ziehen die er für richtig hält).

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     Ein wesentliches Behandlungsziel: Somatisierer müssen lernen sich selbst wieder zu beruhigen und diese Aufgabe nicht nur den Ärzten zu übertragen. Die Dosierung ärztlicher Diagnostik und Behandlung ist dabei eine der wichtigsten Maßnahmen.

    Eine amerikanische Studie konnte zeigen, dass mit einer einfachen Maßnahme sowohl eine erhebliche Beschwerdebesserung bei den Patienten als auch eine erhebliche Kostensenkung erreichbar war. Die Patienten wurden psychiatrisch behandelt, ihre Hausärzte erhielten eine Brief mit der Empfehlung: Vereinbaren Sie mit den Patienten kurze Behandlungstermine und körperliche Untersuchungen alle 4-6 Wochen, aber nur zu diesen festgesetzten Zeiten, nicht bei Bedarf. Vermeiden Sie Labortests, Operationen, und Krankenhauseinweisungen, außer dies ist absolut notwendig, vermeiden sie dem Patienten zu sagen, dass er nur ein psychisches Problem habe. Eine Verlaufskontrolle alle 4 Monate über 2 Jahre zeigte, dass die so behandelten Patienten im Vergleich zu einer Vergleichsgruppe mit ähnlichen Symptomen zu Beginn der Studie sich körperlich besser fühlten und weniger medizinische Behandlungen in Anspruch nahmen. Die Kosten für Behandlungen vielen auch unter Einbeziehung der psychiatrischen Behandlungen um 1/3.Die Suche nach der ärztlichen Rückversicherung, ob die Beschwerden auch wirklich ungefährlich sind.wirkt kurzfristig angstreduzierend, aber auf Dauer werden die Ängste dadurch aufrecht erhalten und verschlimmert. Dieser Zusammenhang muss dem Patienten erklärt werden. Er eigene Strategien zur Angstbewältigung erarbeiten, anstatt sich von Ärzten ständig beruhigen zu lassen. Den Patienten muss erklärt werden, dass Arzt/Therapeut ihm die Rückversicherung nicht aus Böswilligkeit verweigert, sondern dass dies Teil des Prozesses ist sich eigene neue Strategien aufzubauen. Dabei sollen auch die "Selbstuntersuchungen" und die ständige Rückversicherung durch Literatur von Krankheitsliteratur eingeschränkt werden. Smith GR Jr, Rost K, Kashner TM: A trial of the effect of a standardized psychiatric consultation on health outcomes and costs in somatizing patients. Arch Gen Psychiatry 1995 Mar; 52(3): 238-43[Medline].

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    Antidepressiva sind generell bei Fibromyalgie wirksam. Nach einer Metaanalyse der bisherigen Studien bessern sie signifikant die Schmerzen, Schlafstörungen, Depressionen und die Lebensqualität der Betroffenen, Trizyklische Antidepressiva (z.B.: Amitriptylin, Clomipramin, Imipramin, Doxepin) sind dabei eindeutig wirksamer als SSRI (z.B. Fluoxetin, Citalopram, Sertralin) oder SNRI (z.B. Venlafaxin oder Duloxetin).

    Winfried Häuser, et al., Treatment of Fibromyalgia Syndrome With Antidepressants A Meta-analysis JAMA. 2009;301(2):198-209. ABSTRACT  Der Effekt der Antidepressiva allgemein gegen Schmerzen in: McQuay HJ, Moore RA. Antidepressants and chronic pain. British Medical Journal 1997; 314:763-764. [1901] BMJ full text

    Dies verwundert wenig, die schmerzlindernde Wirkung der Antidepressiva ist seit langem bekannt. Zitat aus einer ausfühlichen Übersicht:

    Sowohl präklinisch-experimentelle Überlegungen als auch klinische Studien sprechen für den Einsatz von Antidepressiva bei chronischen Schmerzen. Diese Substanzen beeinflussen die Neurotransmissionen von Norad-renalin (NA) und/oder Serotonin (5-HT); ihr antinozizeptiver Effekt dürfte sich vor allem im Rückenmark abspielen. Die vorliegende Arbeit versucht, den wahrscheinlichen analgetischen Wirkmechanismus von Antidepressiva mit den Ergebnissen klinischer Studien zum Einsatz bestimmter Substanzen bei chronischen Schmerzen zu verknüpfen. Experimentell-präklinisch betrachtet sollten unselektive Monoamin-Wiederaufnahmehemmer anderen Substanzen, die in selektiver Weise nur den Reuptake von NA oder 5-HT blockieren, überlegen sein. Ob das pharmakologischeund analgetische Profil von Antidepressiva tatsächlich dieser Erwartung entspricht, wurde in einer Metaanalyse von 57 klinischen Studien zur Behandlung chronischer Schmerzen überprüft. Diese Studien wurden entsprechend ihrer wissenschaftlichen Qualität in 5 Gruppen unterteilt: Placebo-kontrollierte Doppelblindstudien mit hoher Trennschärfe;   Placebo-kontrollierteDoppelblindstudien mit niederer Trennschärfe;  offene kontrollierte Studien oder Studien mit historischen Kontrollen; Fallberichte. Die wirksamsten Substanzen waren tatsächlich unselektive Monoamin- Wiederaufnahmehemmer in der folgenden Rangordnung, die der Empfehlung ihrer therapeutischen Verwendung entspricht: Amitriptylin > Clomipramin > Desipramin, Imipramin, Doxepin. Aus den analysierten Studien läßt sich keine allgemein gültige Dosierungsempfehlung für die einzelnen Substanzen ableiten. Dosisfindungsstudien,die auch die entsprechenden Plasmaspiegel erfassen, sind hierzu notwendig. Aus :Der Schmerz 3·97 1997 · 11:213-226 © Springer-Verlag 1997Prof. Dr. T. J. Feuerstein,U.T. Egle, Mainz H. Göbel, Kiel,T. Graf-Baumann,Teningen,M.Zenz, Bochum,Antidepressiva zur Therapie chronischer Schmerzen

     

    Die Rheumaliga zu der Medikamentösen Behandlung der Fibromyalgie(Patienteninformation Fibromyalgie, Dr. Wolfgang Bruckle, AK Weichteilrheumatismus der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie,Dr. M.H. Weber,Redaktion: Susanne Walia, Herausgeber: Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V.Maximilianstr. 14 53111 Bonn,Drucknummer: MB 1.12/BV/04/97):

    Bei kritischer Betrachtung der medikamentösen Therapiemöglichkeiten haben Schmerzmittel (z.B. Paracetamol) oder auch cortisonfreie Antirheumatika nur bei einem Teil der Patientinnen/Patienten einen (meist bescheidenen) Effekt. Diese Medikamente sind am besten als Bedarfsmedikation zu nehmen. Narkotische Schmerzmittel (Opiatabkömmlinge) und Cortison sind bei dieser Erkrankung nicht hilfreich. Leider bewirken auch sogenannte muskelentspannende Medikamente nur bei einem geringen Teil der Patientinnen Linderung der Beschwerden. Die Medikamentengruppe der Antidepressiva zeigt bei gut der Hälfte der Patientinnen mindestens über einige Zeit Erfolge im Sinne einer Besserung des Nachtschlafes und einer Verringerung der Schmerzen. Die Dosis ist bei der Behandlung der Fibromyalgie deutlich niedriger als im Einsatz gegen Depressionen und wird hier nicht als Antidepressivum verwendet.  Die Einnahme des Antidepressivums empfiehlt sich abends, etwa 2 Stunden vor dem Schlafengehen. Manchmal kommt es zu Mundtrockenheit oder zu starker Müdigkeit noch am nächsten Morgen. In vielen Fällen bessern sich diese Nebenerscheinungen nach einigen Tagen der medikamentösen Einnahme, sonst muß die Dosis verringert werden.  Reine Schlaf- und Beruhigungsmittel sind wegen des Gewöhnungseffektes und wegen oft unzureichender Wirksamkeit zurückhaltend zu beurteilen und sollten nicht über lange Zeit angewendet werden. Zudem ist die Schlafqualität trotz Verlängerung der Schlafzeit beeinträchtigt. Neue Medikamente, die auf einer Beeinflussung von Übertragerstoffen im Gehirn (Serotonin) beruhen, sollen Schlaf und Schmerzen lindern (auch hier handelt es sich letzlich um Antidepressiva).Zu den körperlichen Beschwerden kommen nicht selten auf Grund der Einschränkung im Alltagsleben Schuldgefühle, verminderte Selbstwertgefühle und auch ein vermindertes Zutrauen zu den eigenen Gefühlen. Weiterhin können Patienten und Patientinnen zusätzlich zu den Schmerzen durch seelischen Stress, Angstgefühle und depressive Reaktionen geplagt sein. Für diese Beschwerdeformen haben sich Gespräche mit Psychologen oder psychotherapeutisch erfahrenen Ärzten gut bewährt. Weitere auch für die Mitbehandlung der Fibromyalgie geeignete Verfahren sind Entspannungstechniken wie Muskelentspannung nach Jakobsen, autogenes Training, Meditation, Biofeed back und Entspannung durch Phantasiebilder. Durch psychologische Schmerzbehandlungsmethoden können Sie Schmerzbewältigungstechniken erlernen. Operationen: Ein Vergleich der Operationshäufigkeit von Patientinnen mit Fibromyalgie und der Durchschnittsbevölkerung zeigt, daß die an Fibromyalgie Erkrankten mehr als dreimal so oft operiert werden. Vor allem Bandscheiben- sowie Bauchoperationen und gynäkologische Operationen wurden und werden sehr häufig durchgeführt. Wir wissen heute, daß die Beschwerden der Fibromyalgie durch operative Eingriffe in aller Regel nicht beeinflußt werden und somit diese Therapieform fast immer erfolglos ist. (In München gibt es sogar einen Professor der bei Fibromyalgie die "Akupunkturpunkte" herausoperiert,) Biologisch Medizin"Bauer, Heine: Akupunkturpunkte und FibromyalgieAkupunkturpunkte und Fibromyalgie, Möglichkeiten chirurgischer Intervention ) Auch hier eine Parallele zu den anhaltenden somatoformen Schmerzstörungen, bei denen eine ähnliche Häufung unnötiger Operationen zu beobachten ist.

    Ob Akupunktur die Fibromyalgiebeschwerden lindert ist weiter strittig. Eine neue Studie sah jedenfalls keinen Unterschied zwischen Scheinakupunktur und konventioneller Akupunktur. Eingeschlossen in die Studie wurden nur Patienten, die bisher keine Akupunktur hatten, die Patienten wurden besonders verblindet um den reinen Zuwendungseffekt auszuschließen. Sie trugen eine Augenbinde und durften nicht mit den anderen Patienten der Studie oder dem Akupunkteur sprechen um unspezifische Wirkungen auszuschließen. Es handelt sich um eine Studie mit nur 100 Patienten, die allerdings ein sehr hochwertiges Design hatte.   Nassim P. Assefi, MD; Karen J. Sherman, PhD; Clemma Jacobsen, MS; Jack Goldberg, PhD; Wayne R. Smith, PhD; and Dedra Buchwald, MD,  A Randomized Clinical Trial of Acupuncture Compared with Sham Acupuncture in Fibromyalgia, Annals of Internal Medicine 2005;143: 10-19

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    Überwiegend wird bereits per Definition angenommen, dass Somatisierungstörungen und Fibromyalgie Krankheiten mit langandauernden Symptomen sind. Somit hinsichtlich der Dauer der Symptome eine schlechte Prognose haben. Neuere Untersuchungen relativieren dies allerdings erheblich. Siehe Zitat

    Stability of Somatization Disorder and Somatization Symptoms Among Primary Care Patients   Gregory E. Simon, MD, MPH; Oye Gureje, MMBS, PhD, FRANZCP Background  Diagnostic criteria for somatization disorder emphasize its early onset and long-term stability. Research assessments of somatization disorder depend on lifetime recall of medically unexplained somatic symptoms.

    Methods  Longitudinal data from the World Health Organization Psychological Problems in General Health Care study were used to examine stability of somatization disorder and somatization symptoms over 12 months. At 15 study sites in 14 countries, consecutive primary care patients (N = 25,916) were screened using the 12-item General Health Questionnaire. A stratified random sample (n = 5447) was selected for a baseline diagnostic assessment using the Composite International Diagnostic Interview. All cases and a random sample of noncases were asked to complete a follow-up diagnostic assessment 12 months later (n = 3196).

    Results  While the baseline and 12-month interviews identified a similar number of patients with DSM-IV somatization disorder (74 and 70), only 21 cases were consistently identified at both assessments. Examination of individual symptoms found that 61% of lifetime medically unexplained somatic symptoms detected at baseline were not detected during the lifetime interview 12 months later. When analyses were broadened to all lifetime symptoms reported at baseline (including those found to be "medically explained" or "not clinically significant"), 43% of lifetime symptoms reported at baseline were "lost" 12 months later.

    Conclusions  Given that the baseline and follow-up assessments both asked about lifetime symptoms, the loss of somatization disorder or individual somatic symptoms can only represent inconsistent recall. The instability of recall observed here has significant implications for the diagnosis of somatization disorder by structured interview and may also have implications for current diagnostic criteria.

    Arch Gen Psychiatry. 1999;56:90-95 ABSTRACT    |   FULL TEXT  |    PDF

    Zusammenfassungsartikel mit Metaanalyse zur Wirksamkeit der Antidepressiva Treatment of fibromyalgia with antidepressants: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2000;15:659-666 Arnold LM, Keck PE Jr, Welge JA.Antidepressant treatment of fibromyalgia. A meta-analysis and review.Psychosomatics. 2000 Mar-Apr;41(2):104-13.MEDLINE]  Don L. Goldenberg; Carol Burckhardt; Leslie Crofford, Management of Fibromyalgia Syndrome, JAMA. 2004;292:2388-2395. ABSTRACT | FULL TEXT | PDF | CME COURSE

    Jackson JL, O'Malley PG, Tomkins G, Balden E, Santoro J, Kroenke K.Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis.Am J Med. 2000 Jan;108(1):65-72.MEDLINE]


  • Zuviel Wellnessbehandlung verstärkt die Fibromyalgie

    Patienten mit Fibromyalgie bevorzugen passive Behandlung wie Massagen, Bäder etc. gegenüber einer aktivierenden Behandlung obwohl ausschließlich für aktivierende Behandlungen eine gesicherte Wirksamkeit vorliegt. Auch die Patienten, die sich zu einer psychotherapeutischen Behandlung bereit finden, bevorzugen meist andere Verfahren, gegenüber einer gesichert wirksamen aktivierenden kognitiven Verhaltenstherapie. Viele Behandler und Kliniken passen sich an, die Diagnose wird damit manchmal zur Berechtigung für "Wellnessgutscheine" seitens der Krankenkasse.  Wenn dann noch ein "fürsorglicher" Partner dazu kommt, ist die Basis für eine Chronifizierung gelegt. Die großzügige verständnisvolle Fürsorge führt zur Verschlimmerung der Schmerzen bei den Betroffenen. Zitat hierzu aus der aktuellen deutschen S3 Leitlinie zur Fibromyalgie: "Das Schmerzverhalten schließt neben nonverbalem Verhalten, wie Stöhnen, Gesicht verziehen und Berühren der schmerzenden Stelle auch eine unangemessene Aktivität, exzessive Medikamenteneinnahme und Vermeidungsverhalten in verschiedenen Lebensbereichen ein (Vlaeyen and Linton 2000). Schmerzverhalten wird auch charakterisiert als eine besondere Form nicht bewusstem Kommunikationsverhaltens, das anderen Personen den Schmerz signalisiert (Labus et al. 2003) und spezifische Partnerreaktionen, im Sinne eines übermäßigen zuwendendem Partnerverhalten, hervorruft (Thieme et al. 2005). Diese übermäßige Zuwendung belohnt das gezeigte Schmerzverhalten, führt zur Wiederholung des Verhaltens und in seiner Konsequenz zur Sensitivierung im Sinne einer verstärkten Schmerzwahrnehmung. Eine prospektive Studie bei Patienten mit FMS konnte im Vergleich zu alters- und geschlechtsadaptierten gesunden Kontrollen nachweisen, dass das übermäßig  zuwendende Partnerverhalten mit hohem Schmerzverhalten und übermäßiger Schmerzwahrnehmung korreliert (Thieme et al.2005). Die Ausprägung des Schmerzverhaltens bei Patienten mit FMS ist heterogen:In einer prospektiven Studie konnte gezeigt werden, dass Patienten mit dysfunktionaler Krankheitsverarbeitung das höchste Schmerzverhalten, Patienten mit interpersoneller Beeinträchtigung und aktiv verarbeitende Patienten zeigen selten oder kein Schmerzverhalte n zeigen (Thieme et al. 2005)."

    Insgesamt verbleibt, dass Fibromyalgiepatienten meist in rheumatologischer Behandlung sind. Die bisherigen Studien zur Effektivität von Behandlungen weisen Erfolge nur für bestimmte Antidepressiva, Sport, Verhaltenstherapie und Entspannungsverfahren nach. Behandlungsmethoden also, die aus der Psychiatrie und Psychotherapie kommen. In wie weit es dennoch sinnvoll ist, diese Syndrom dem Rheumatologen zu überlassen,  ist damit zweifelhaft. Die Routineüberweisung an den Psychiater und Psychotherapeuten erfolgt meist erst im Rahmen bereits eingeleiteter Rentenverfahren, die Erfolgsaussichten einer Behandlung sind damit meist bereits deutlich geschmälert. Viele Patienten habe bis zur Aufnahme einer psychiatrisch/psychotherapeutischen Behandlung die Erwartung einer Besserung bereits aufgegeben (nicht selten auch iatrogen induziert), und erwarten von einer solchen Behandlung überwiegend eine Unterstützung ihrer sozialrechtlichen Ansprüche.


 
  • Bitte Berücksichtigen Sie bei Erfolgsmeldungen geschäftstüchtiger alternativmedizinischer Behandlungen: Besonders schwierig ist die Beuteilung was in der Schmerzbehandlung wirklich effektiv ist, weil hier besonders hohe Placebo- Ansprechraten zu finden sind. diese liegen je nach Metaanalyse der zur Verfügung stehenden Literatur zwischen 7% bis 86% und  4% bis 47%. Siehe z.B.:McQuay H, Carroll D, Jadad AR, Wiffen P, Moore A. Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic review. BMJ 1995;311:1047-52. [Abstract/Full Text]  und Mcquay, H., Moore, A. (1996). Placebo mania. BMJ 313: 1008-1008 [Full text]

        

                   

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  •     

    http://www.quackwatch.com/03HealthPromotion/fibromyalgia/whatisfms.html  
    ACR Home Page  ARHP Online Curriculum Cases: Optimal Management of Fibromyalgia News Release: New Treatment for Fibromyalgia - September 9, 2004 Patient Education - Fibromyalgia ARHP Online Curriculum Cases: Optimal Management of Fibromyalgia ARHP Online Curriculum Cases2 ARHP Online Curriculum Cases: Optimal Management of Fibromyalgia 2007

     

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    Literatur

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