Karl C. Mayer, Glossar, Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie,

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Objektivität

Idealvorstellung, Bezeichnung für die Tendenz, die Wirklichkeit sachlich und unvoreingenommen zu beurteilen oder wiederzuspiegeln und sich an vorhandenen Daten oder Fakten zu orientieren. Im Gegensatz zu Subjektivität, die sich an subjektiven (z.B. persönlichen) Gefühlen, Wünschen, Interessen, Meinungen, Neigungen, Vorurteilen orientiert. Oft wird der Begriff Intersubjektivität synonym verwendet.

Bei Studien oder Tests als Gütekriterium: Wiederholbarkeit durch unterschiedliche Untersucher unter gleichen Bedingungen.

obturatorius, Nervus (L2-L4)

Versorgt die Adduktorenmuskeln am Oberschenkel, die teilweise auch and der Außenrollung beteiligt sind. Der M. adduktor magnus wird teilweise aus dem M. ischiadicus mitversorgt, der M. adduktor longus aus dem N. femoralis. Sensibel ein handtellergroßes Gebiet am mittleren Oberschenkel knapp oberhalb des Knie. Bei einer Lähmung wird das Bein in der Schwungphase beim Gehen etwas nach außen geführt, da die Abduktoren überwiegen. Schädigungen kommen nach Beckenbrüchen, bei Obturatoriushernien, in der Schwangerschaft, bei gynäkologischen Totaloperationen, und bei der Geburt vor. Selten spontan bei Adipösen durch Austreten von Fettgewebe in den Canalis obturatorius. Bei Knochenentzündungen am Schambein z.B. nach Operationen kann es durch die Schwellung und Entzündung zu Schmerzen im Obturatoriusgebiet und Adduktionsspasmen kommen, ähnlich auf der Grundlage von Narben.

Odds-Ratio

Verhältnis der Erfolgschancen/ Krankheitsrisiken in der Experimentalgruppe relativ zur Kontrollgruppe. Anstelle der absoluten Risiken kann man die Erfolgs-Misserfolgsquoten miteinander in Beziehung setzen; das sich ergebende Verhältnis (Kreuzprodukt-quotient) ist der „Odds-ratio" OR=(a/b)/(c/d)=(a*d)/(b*c). Der Vorteil des Odds-ratio gegenüber dem relativen Risiko liegt u.a. darin, dass dieser nicht davon abhängt, ob das Eintreten oder Ausbleiben eines Ereignisses untersucht wird. In Fall-Kontroll-Studien und in Metaanalysen ist der Odds-ratio dem relativen Risiko vorzuziehen. Wie das relative Risiko, so gibt auch der Odds-ratio keine Informationen über die Größe des absoluten Risikos. Er gibt an, um welchen Faktor häufiger ein Ereignis unter zwei verschiedenen Bedingungen auftritt. Kein Unterschied = Odds ratio von 1, Odds ratio > 1: Behandlung wirksam, oder Krankheitsrisiko erhöht, Odds ratio < 1: Behandlung unwirksam, oder Krankheitsrisiko erniedrigt.

Ödipus-Komplex (in der aktuellen analytischen Theorie)

Ödipus-Komplex (psychoanalyt.) Komplex, der infolge fehlender od. unvollständiger Lösung der Bindung des Sohnes an die Mutter entsteht; die duale Beziehung zur Mutter wird mit 3-6 Jahren durch eine Dreiecksstruktur abgelöst: der Vater spielt jetzt eine bedeutendere Rolle. Jungen im Alter von vier bis fünf Jahren haben nach dieser Theorie aufgrund des Erwachens erster sexueller Wünsche eine starke sexuelle Bindung zu ihren Müttern auf. Als Reaktion sieht der Junge seinen Vater als einen Rivalen, dessen Rache wird gefürchtet, was zu Kastrationsängsten führen kann (Geschichte vom kleinen Hans). Kastrationsangst und Inzesttabu sind die notwendigen Voraussetzungen für die Entwicklung des Ödipuskomplex. Das Akzeptieren des väterlichen Verbots ist zugleich mit einer Identifikation mit dem Vater (und seiner Männlichkeit) verbunden, damit auch einem Zugewinn an Selbstwertgefühl. Das Inzestverbot, das zum "Untergang des Ödipuskomplexes" führt, ist aus analytische Sicht Bestandteil aller Kulturen. Kann die Lösung nicht erfolgen spricht man von einer `Fixierung` die von der Libido vorgeschriebene Progression auf eine andere Entwicklungsstufe findet nicht statt, (Fixierung auf einer Stufe)( Poluda-Korte Forum Psychoanal (1999) 15:101–119) Bei Frauen wird vom Elektra-Komplex gesprochen. Unter einem Komplex versteht man Gedächtnisinhalte, die miteinander und mit ähnlichen Erlebnis- und Gefühlsinhalten verknüpft und ins Unterbewusstsein verdrängt sind und so bestimmte Handlungs- und Wahrnehmungsmuster verfestigen. Freud ging von einer universellen ödipalen Entwicklungsstufe (die auch heute noch analytisch für alle Kulturen angenommen wird) aus, nicht zuletzt auf Grundlage seiner Selbstreflexion:" Ich habe die Verliebtheit in die Mutter und die Eifersucht gegen den Vater auch bei mir gefunden und halte sie jetzt für ein allgemeines Ereignis früher Kindheit".. Die griechische Sage greift einen Zwang auf, den jeder anerkennt, weil er dessen Existenz in sich verspürt hat. Jeder der Hörer war einmal im Keime und in der Phantasie ein solcher Ödipus und vor der hier in die Realität gezogenen Traumerfüllung schaudert jeder zurück mit dem ganzen Betrag der Verdrängung, der seinen infantilen Zustand von seinem heutigen trennt.".. Der frühe Ödipuskomplex Melanie Klein (Klein M (1928) Frühstadien des Ödipuskonfliktes. Int Z Psychoanal 14:1) datiert den frühen Ödipuskomplex schon mit 6 Monaten (übrigens der Zeitpunkt, zu dem Freud die Wende zum Oralsadismus vermutete), während Margret Mahler (1968 On human symbiosis and the vissitudes of individuation. Int Univ Press,New York ) meint, der Geschlechtsunterschied werde dem Kleinkind erst 1 Jahr später, also mit 18 Monaten bewusst. Im Verlauf eines Prozesses, in dem das Kind selber laufen, selber essen und selber den Topf zu benutzen lernt und ein eigenständiges Körperschema mit der Repräsentanz eines eigenen Geschlechtsorgans entwickelt, realisiert es, dass DAS Liebespaar nicht länger Mutter und Kind heißt, sondern sich als Mutter und Vater herausstellt. Manche psychoanalytische Richtungen stellten die menschliche Entwicklung von Anfang an in den Rahmen einer Dreierbeziehung und verbinden den Ödipuskomplex eng mit dem Auseinanderbrechen der Mutter-Kind-Symbiose und der Erfahrung der Urszene. Freud sah die Inzestwünsche erst in der frühen genitalen Phase (3.–6. Lj.) Empirische Untersuchungen haben erwiesen, dass das Zugehörigkeitsgefühl zu einem von zwei Geschlechtern bereits gegen Ende des ersten Lebensjahres so geprägt ist, dass es ab da irreversibel festliegt. Es ist dies der Moment, den die griechische Mythologie als den Ursprung des geschlechtlichen Eros darstellt: die Spaltung des selbstgenügsam-zweieinheitlichen Kugelmenschen bzw. der Mutter-Kind-Symbiose. Das Kind begreift sich als getrenntes Lebewesen, es hat das Paradies verloren, in dem es eine grandiose, aber selbstlose Mutter als Teil des eigenen Selbst zu regieren glaubte, ein Liebespaar, wie es das Emblem unserer Kultur veranschaulicht: die Madonna mit dem Kind auf dem Arm, das die Insignien der Herrschaft in Händen hält. Indem das Kind sich nun als ausgeschlossen und die Eltern als Paar wahrnimmt, gewinnt es eine Ahnung von dem Geschlechtsunterschied und der Sexualität sowie der eigenen Zugehörigkeit zu einem Geschlecht und Nichtzugehörigkeit zu dem anderen, auf das es sich von nun an verwiesen sieht. Üblicherweise wird dabei nicht von einer manifesten sexuellen Verführung, sondern von einer unbewussten Verführung ausgegangen. Der frühe Ödipuskomplex ist also das Resultat eines Ablösungsprozesses, der anschließend schmerzlich als Verlorenheit realisiert wird; er bedeutet eine Umzentrierung der Wahrnehmung im Sinne eines individuierten Welterlebens, eine Realisierung des Generationenunterschieds und des Ausgeschlossenseins von der Paarung der Eltern, eine Ahnung von der Geschlechterdifferenz sowie der eigenen Zugehörigkeit. Die Nichtbewältigung dieses Ablösungsvorgangs mit Verzicht auf das geschlechtliche Begehren des gegengeschlechtlichen Elternteils wird psychoanalytisch als Basis für viele neurotische Erkrankungen interpretiert. Es entsteht gegenüber dem Vater (und in Übertragung gegen alle Autoritäten) keine Autonomie. Ein übersteigertes Geltungsbedürfnis als Kompensation von Minderwertigkeitsgefühlen, neurotische Störungen und Persönlichkeitsstörungen werden in der klassischen Psychoanalyse als typische Folge angesehen. Nach Freud handelt es sich beim Ödipuskomplex um den "Kernkomplex" der Neurosen. Die ungelöste ödipalen Problematik hat nach analytischer Theorie große Auswirkungen auf die Sozialisation der betreffenden Personen. Vom negativen Ödipuskomplex spricht man, bei Liebe für den gleichgeschlechtlichen Elternteil und eifersüchtigem Hass für den gegengeschlechtlichen. Freuds Religionsvorstellungen, speziell das Bild des allmächtigen, gefürchteten und verehrten Gottes erwachsen aus einer Analogie zur Vaterfigur und zum ,,Ödipuskomplex" heraus. Beim reifen Ödipuskomplex kommt es nach dieser Theorie zu einer Konsolidierung der Beziehung zum gleichgeschlechtlichen Elternteil und zu einer narzisstisch- modellierenden Spiegelbeziehung (Poluda-Korte 1993Der lesbische Komplex. In: Alves EM (Hrsg) Stumme Liebe. Kore, Freiburg) dahin, dass sie ihr Begehren immer eindeutiger dem Vater zuwendet, der ihr nicht nur das kompensatorische Kind schenken soll, sondern von dessen Genitale sie nun phantasiert, die verlorene Befriedigung in neuer Weise in der Tiefe ihres psychisch repräsentierten und körperlich erlebten Genitales wiederzuerlangen. Dies Begehren spitzt sich im reifen Ödipuskomplex endlich so zu, dass die Identifizierung mit der Mutter in ein mörderisches Ersetzenwollen ihrer Person mündet, um den Vater exklusiv genießen zu können. Anders als Freud, der beim Mädchen (mangels Kastrationsdrohung) keine Lösung des Ödipuskomplexes, sondern ein „Landen im ödipalen Hafen" konstatierte, glaub Frau Korte, dass auch der Ödipuskomplex des Mädchens untergeht, indem es den Anspruch der Mutter akzeptiert. Die notwendige ödipale Enttäuschung wirkt sich schließlich auch beim Mädchen in einer partiellen Identifizierung mit dem Vater als dem aufgegebenen Liebesobjekt und zunehmender Über-Ich-Reifung aus. Die Enttäuschung im reifen Ödipuskomplex scheint jedoch beim Jungen in weit schmerzlicherer Weise zu verlaufen als beim Mädchen, da es den Vater nie so intim besessen hat, wie einst die Mutter, während der Junge erst jetzt von der ganzen Härte des sexuellen Verzichts auf die Mutter betroffen ist. Dementsprechend fällt das reife Über-Ich des Jungens strenger aus als beim Mädchen, was Freud bereits konstatierte. In der autoerotischen Phase entwickelt der Junge parallel zum Mädchen ein großes, wenn auch ambivalentes Interesse für den Vater, mit dem er sich phallisch-narzisstisch identifiziert, mit dem er leidenschaftliche Kämpfe phantasiert, Supermann-Größenträume und schließlich auch intensive erotische Szenarien, um sich seines männlichen Organs zu versichern und Distanz und Selbstbehauptung gegenüber der Mutter zu gewinnen, deren Bild er nun mehr und mehr durch die Augen des Vaters zu erneuern trachtet. Da sich die Beziehung zum idealisierten Vater weniger konkret als phantastisch entwickelt, bedeutet der Progress zur ödipalen Konkurrenz schließlich eine phantasmatisch erhöhte Herausforderung, die den Jungen so in Nöte bringt, wie es von psychoanalytischer Seite oft beschrieben wurde. Der Untergang seines reifen Ödipuskomplexes wird deshalb so zu einem entscheidenden Ereignis in seiner Entwicklung, da er für den herben Verzicht auf die primär und genital, also doppelt begehrte Mutter eine loyale und liebevolle Beziehung zum großen Vater sichert, wobei er seine doppelte Wut ins entsprechend gestrenge Über-Ich bindet und sich wiederum partiell mit der Mutter identifiziert, indem er sich sexuell von ihr löst.( Poluda-Korte Forum Psychoanal (1999) 15:101–119). Der Ödipuskomplex spielt nach analytischer Auffassung die grundlegende Rolle in der Strukturierung der Persönlichkeit und der Ausrichtung des sexuellen Wunsches des Menschen, er ist in dieser Theorie die Hauptbezugsachse der Psychopathologie. Freud: "Nach meinen bereits zahlreichen Erfahrungen spielen die Eltern im Kinderseelenleben aller späteren Psychoneurotiker die Hauptrolle, und Verliebtheit gegen den einen, Hass gegen den anderen Teil des Elternpaares gehören zum eisernen Bestand des in jener Zeit gebildeten und für die Symptomatik der späteren Neurose so bedeutsamen Materials an psychischen Regungen. Ich glaube aber nicht, dass die Psychoneurotiker sich hierin von anderen normal verbleibenden Menschenkindern scharf sondern". "Das Altertum hat uns zur Unterstützung dieser Erkenntnis einen Sagenstoff überliefert, dessen durchgreifende und allgemeingültige Wirksamkeit nur durch eine ähnliche Allgemeingültigkeit der besprochenen Voraussetzungen aus der Kinderpsychologie verständlich wird."" Man sagt mit Recht", dass der Ödipuskomplex der Kernkomplex der Neurosen ist, das wesentliche Stück im Inhalt der Neurose darstellt. In ihm gipfelt die infantile Sexualität, welche durch ihre Nachwirkungen die Sexualität des Erwachsenen entscheidend beeinflusst. Jedem menschlichen Neuankömmling ist die Aufgabe gestellt, den Ödipuskomplex zu bewältigen; wer es nicht zustande bringt, ist der Neurose verfallen." Die Theorie des Ödipuskomplexes ist auch populärwissenschaftlich inzwischen sehr verbreitet. Wissenschaftlich spielt sich außerhalb der Psychoanalyse keine große Rolle. "Die Phantasien erinnern an etwas, das ein Kind früh gehört, aber erst später verstanden hat." Insbesondere bei Deutungen des realen sexuellen Missbrauchs ist die Tendenz wegen unbewusster Wünsche Opfer und Täter gleichzusetzen, den angeblichen sexuellen Wünschen des Kindes eine Teilverantwortung zu geben, sehr problematisch.

Greve, W., Roos, J. (1996): Der Untergang des Ödipus-Komplexes. Argumente gegen einen Mythos. Bern/Göttingen/Toronto (Huber), Klaus Schlagmann (1997): Zur Rehabilitation der Könige Laios und Ödipus oder: Die Lüge der Iokaste. Verlag Der Stammbaum und die Sieben Zweige, Saarbrücken. 217 S., 24.80 DM. (ISBN 3-9805272-1-2). Sophokles (1995): König Ödipus. Übersetzung, Anmerkungen und Nachwort von Kurt Steinmann. Reclam, Stuttgart.

Ödipussage

"König Ödipus" ( von Sophokles auf gegriffen wird auch früheren Autoren zugeschrieben und in verschiedenen Versionen überliefert) wurde um 425 v. Chr. uraufgeführt, und ist eines der bekanntesten antiken Dramen, es gilt als Prototyp der analytischen Tragödie, in der mit kriminalistischem Spürsinn die tatsächlichen Hintergründe eines zunächst zusammenhangslos erscheinenden Falles aufgedeckt werden. Um den Preis der Selbstvernichtung sucht Ödipus die ganze Wahrheit, aus dem unwissenden König wird ein blinder Sehender. Ödipus war der Sohn des Laios und der Iokaste, König und Königin von Theben. Ein Orakel warnte Laios, dass sein eigener Sohn ihn töten würde. Um diesem Schicksal zu entgehen, band er die Füße seines neugeborenen Kindes zusammen und setzte es zum Sterben auf einem einsamen Berg aus. Ein Hirte rettete jedoch das Kind und gab es dem kinderlosen Königspaar von Korinth, Polybus und Merope. Sie nannten das Kind nach dem Zustand seiner Füße Ödipus (Schwellfuß) und zogen es auf wie ihren eigenen Sohn. Der Junge hielt Polybus für seinen leiblichen Vater, und als ein Orakel verkündete, dass er seinen Vater töten würde, verließ er Korinth. Auf dem Weg nach Phokis begegnete er an einer engen Stelle dem Laios. Da Ödipus dem Wagenlenker nicht früh genug auswich, kam es zum Streit, in dem Ödipus Laios erschlug, von dem er nicht wusste, dass er sein Vater war. So erfüllte er unwissentlich die Prophezeiung. Einsam und heimatlos kam Ödipus schließlich nach Theben, das von einem schrecklichen Ungeheuer, der Sphinx, heimgesucht wurde. Dieses gefährliche Ungeheuer lauerte allen Reisenden auf ihrem Weg in die Stadt auf und verschlang jeden, der ihr Rätsel nicht beantworten konnte. Ödipus löste das Rätsel, worauf sich die Sphinx selbst tötete. Die Thebaner glaubten, dass König Laios unbekannten Räubern zum Opfer gefallen war. Da sie Ödipus dankbar waren, dass er sie von der Sphinx befreit hatte, machten sie ihn zu ihrem König und gaben ihm Königin Iokaste zur Gemahlin. Viele Jahre lebte das Paar glücklich zusammen, ohne zu wissen, dass sie in Wirklichkeit Mutter und Sohn waren. Dann wurde das Land von der Pest (die in der analytischen Deutung der Hysterie entspricht) heimgesucht, und das delphische Orakel verkündete, Laios’ Mörder müsse bestraft werden. Der Seher Teiresias bezeichnete Ödipus als Schuldigen und eine Untersuchung, die vom König geleitet wurde, enthüllte die schreckliche Wahrheit. Daraufhin erhängte sich Iokaste, und Ödipus stach sich die Augen aus... Ö. hat dabei seine Taten „mehr erlitten als verübt“, was seine Entsprechung in der analytischen Deutung findet. Ö hat weder den realen Inzest mit der Mutter, noch den Tod des Vaters bewusst verschuldet, es war sein Schicksaal. Im Gegensatz dazu deutet er im Drama die Schuld seiner Mutter an, die wusste was sie tat. Ödipus äußert, Iokaste habe ihm „zur eignen Schmach“ Kinder geboren, wiest darauf hin, dass Iokaste - im Gegensatz zu Ödipus - um den Inzest wusste. Sie trägt die Verantwortung für diese „Schmach“ wie niemand anderes. . Als eine Pest ausbrach und das Orakel die Bestrafung von Laios’ Mörder forderte, wurde durch den Seher Teiresias und als Ergebnis einer von Ödipus selbst geleiteten Untersuchung die Wahrheit offenbar. Iokaste erhängte sich, Ödipus stach sich beide Augen aus, Eteokles und Polyneikes vertrieben ihn aus der Stadt. Ödipus irrte, von Antigone begleitet, in der Fremde umher, bis er im Hain der Eumeniden auf dem Kolonos bei Athen auf geheimnisvolle Weise entrückt wurde

Off-Label-Use

Ein Arzneimittel kann auch dann, wenn es zum Verkehr zugelassen ist, grundsätzlich nicht zu Lasten der Krankenversicherung in einem Anwendungsgebiet verordnet werden, auf das sich die Zulassung nicht erstreckt. Es handelt sich sonst um eine zulassungsüberschreitende Anwendung, die auch als Off-Label-Use bezeichnet wird. Die Grenzen sind hier fliesend, typische Streitpunkte sind die Off-Label- Verordnungen von Medikamenten gegen das Restless legs Syndrom, die Behandlung des ADHS bei Erwachsen, Immunotherapien bei Myasthenie, genau genommen, die Anwendung der meisten Medikamente bei Kindern..... In den meisten Fällen in denen betroffene Patienten gegen die Krankenkassen gerichtlich ihre Interessen durchsetzen wollen, haben sie nach den Urteilen des Bundessozialgerichtes nur wenig Aussichten. Bei den o.g. Erkrankungen und psychischen Störungen handelt es sich dabei um prinzipiell zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse zu behandelnde Leiden. "Unter „Off-Label-Use“ versteht man die Anwendung eines zugelassenen Arzneimittels außerhalb der von den nationalen und europäischen Zulassungsbehörden genehmigten Anwendungsgebiete (Indikationen). Auf der Basis eines Erlasses des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) beauftragt der G-BA die eingerichteten Expertengruppen mit der Bewertung des Wissensstandes zum Off-Label-Use einzelner Wirkstoffe beziehungsweise Arzneimittel. Die Expertengruppen leiten dem G-BA die jeweils erarbeiteten Empfehlungen zum Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse über den Off-Label-Use dieser Arzneimittel zur Umsetzung in der Arzneimittelrichtlinie zu." Für die Anwendung eines Arzneimittels außerhalb der zugelassenen Anwendungsgebiete gibt es häufig nur wenige oder keine Wirksamkeitsbelege. Eine behördliche Überprüfung des Nutzens und der Risiken der Anwendung des Arzneimittels in einer nicht zugelassenen Indikation hat meist nicht stattgefunden. Mit dem berechtigten Wunsch der Patienten nach einer wirksamen Behandlung ihrer Krankheit geht die potentielle Gefährdung durch hierfür ungeprüfte beziehungsweise nicht ausreichend geprüfte Arzneimittel einher. Nichtsdestotrotz wird für die Bereiche Onkologie, Neurologie sowie Kinderheilkunde die Anwendung von Arzneimitteln außerhalb ihrer Zulassung als unverzichtbarer Bestandteil der Therapien gesehen. Aus Gründen des Patientenschutzes sollen Arzneimittel jedoch nur innerhalb der Grenzen des Arzneimittelgesetzes, des Sozialrechts und der Rechtsprechung durch das Bundessozialgericht angewandt werden. Dass dies begründet ist, zeigen Beispiele schwerer und schwerster Nebenwirkungen bis hin zu Todesfällen, die nachweislich aufgrund von Off-Label-Use eingetreten sind.Anlage VI zum Abschnitt K der Arzneimittel-Richtlinie Der Gemeinsame Bundesausschuss Fragen und Antworten zum "Off-Label-Use"

Ist die Anwendung eines Medikamentes, für die beabsichtigte Therapie arzneimittelrechtlich nicht zugelassen ist, eine umfassendere Aufklärungspflicht des Arztes gegeben. Der Off-Label-Use entspricht einem Heilversuch, so dass die Aufklärung auf den Versuchscharakter sowie den Chancen- und Risikovergleich abstellen muss. AG Essen, Urt. v. 16. 4. 2009 – 21 C 486/08. Der Anspruch an die ärztliche Aufklärungspflicht ist damit bei einer off-label Verordnung größer als bei einer Verordnung mit entsprechender Zulassung.

Ein Patient mit Myasthenie hat jetzt beim Bundesverfassungsgericht einen Teilerfolg erzielt. 1 BvR 131/04 Das Gericht führt aus: In der Verfassungsordnung der Bundesrepublik Deutschland haben Leben und körperliche Unversehrtheit hohen Rang. Aus dem Grundrecht folgt allgemein die Pflicht der staatlichen Organe, sich schützend und fördernd vor die darin genannten Rechtsgüter zu stellen. Behördliche und gerichtliche Verfahren müssen der im Grundrecht auf Leben und auf körperliche Unversehrtheit enthaltenen grundlegenden objektiven Wertentscheidung gerecht werden. Entscheidender Satz: Jedoch ist nach Aktenlage jedenfalls nicht auszuschließen, dass der Bundesausschuss die Anforderungen an die Evidenz der zu fordernden Wirksamkeitsnachweise in Anbetracht dessen, dass es sich hier um eine sehr seltene Krankheit handeln könnte, überspannt hat. Es bedarf an dieser Stelle keiner Klärung, ob aus dem Grundgesetz ein Gebot abzuleiten ist, die Anforderungen an die Mindestevidenz entsprechend den Besonderheiten des Einzelfalls zu ermäßigen, und ob, sofern dies der Fall ist, hier dagegen verstoßen worden ist. Jedenfalls wäre es verfassungsrechtlich geboten gewesen, dass die Sozialgerichte, wenn sie sich für eine Prüfung der Erfolgsaussichten in der Hauptsache statt für eine Folgenabwägung entscheiden, der möglichen Fehlerquelle nachgehen. Hieraus könnte sich für eine Vielzahl weiterer Rechtsstreitigkeiten eine Konsequenz ergeben- soweit es sich um seltenere und schwerere Erkrankungen handelt. Das Erfordernis der Zulassung eines neuen Arzneimittels nach dem AMG sowie die Prüfung seiner Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit in Deutschland dienen unmittelbar dem Gesundheitsschutz im Sinne der Gewährleistung eines bestimmten Niveaus der medizinischen Versorgung. Der Behandlungs- und Versorgungsanspruch eines Versicherten unterliegt den sich aus § 2 Abs 1 und § 12 Abs 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner Auslegung durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts steht gesetzlich Krankenversicherten ein Leistungsanspruch auf neue medizinische Behandlungsmethoden gegen ihre Krankenkasse nur dann zu, Gemeinsame Bundesausschuss die jeweilige Methode "zugelassen" hat. Daran sind die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit gebunden. Grundsätzlich dürfen sie nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung im einzelnen Leistungsfall nur dann prüfen, ob eine neue Behandlungsmethode medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist, wenn im Zusammenhang mit dem Verfahren vor dem Bundesausschuss Fehler aufgetreten sind, die ein so genanntes Systemversagen begründen. Er umfasst folglich nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Zu Qualität und Wirkungsweise eines Arzneimittels muss es vielmehr zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen in dem Sinne geben, dass der Erfolg der Behandlungsmethode in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Anzahl von Behandlungsfällen belegt ist. Nach der Rechtsprechung des BSG fehlt es daher an der Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit speziell einer Arzneimitteltherapie, wenn das verwendete Mittel nach den Regelungen des Arzneimittelrechts einer Zulassung bedarf und diese Zulassung nicht erteilt worden ist (stRspr, vgl zB BSGE 72, 252, 256 f = SozR 3-2200 § 182 Nr 17; BSG SozR 3-2500 § 31 Nr 3 S 8 f mwN; BSGE 82, 233 ff = SozR 3-2500 § 31 Nr 5; SozR 3-2500 § 31 Nr 7 S 23 f; BSGE 89, 184, 185 = SozR 3-2500 § 31 Nr 8 S 29). Eine nationale gesetzliche Regelung, die die automatische Geltung einer in einem anderen EU-Mitgliedstaat ausgesprochenen Arzneimittelzulassung auch in Deutschland anordnet, existiert nicht. Nach § 37 Abs 1 Satz 2 AMG gilt die von einem anderen Staat für ein Arzneimittel erteilte Zulassung vielmehr nur dann als solche iS von § 21 AMG, soweit dies durch eine Rechtsverordnung des zuständigen Bundesministeriums bestimmt ist.

Die vom BSG festgesetzten Bedingungen für eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen für den Fall, dass ein Zulassungsverfahren nicht bereits beantragt ist, sind:

es muss sich um eine lebensbedrohende oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Krankheit handeln
es darf kein anderes Medikament auf dem Markt sein, das für diese Krankheit zugelassen ist
es müssen außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse veröffentlicht sein, die über die Qualität und Wirksamkeit des Medikamentes in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen und aufgrund deren in den einschlägigen Fachkreisen Konsens darüber besteht, dass mit dem betreffenden Medikament ein Behandlungserfolg erzielt werden kann.

Ein in Deutschland nicht zugelassenes Arzneimittel darf trotz seiner Zulassung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden, wenn es weder das zentrale noch das dezentrale europarechtliche Anerkennungsverfahren durchlaufen hat. Ein zugelassenes Arzneimittel kann grundsätzlich nicht zu Lasten der Krankenversicherung in einem Anwendungsgebiet verordnet werden, auf das sich die Zulassung nicht erstreckt (insoweit Aufgabe von BSG vom 5.7.1995 - 1 RK 6/95 = BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr 5). Davon kann ausnahmsweise abgewichen werden, wenn es bei einer schweren Krankheit keine Behandlungsalternative gibt und nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis die begründete Aussicht besteht, dass mit dem Medikament ein Behandlungserfolg erzielt werden kann. BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 18.5.2004, B 1 KR 21/02 R, B1 KR 21/02 R, B1 KR 37/00 R

Definitiv ausgeschlossen ist die Verordnung von Medikamenten für Indikationen, die nicht in zur Krankenbehandlung gehören zu Lasten der GKV. Das Antidepressivum Bupropion ist beispielsweise unter einem Namen als Antidepressivum und unter anderem Namen zur Raucherentwöhnung zugelassen. Manche Antidepressiva eignen sich vorzüglich zur Behandlung der Ejaculatio praecox. Hier kann die gleichzeitig eindeutig vorliegende Indikation einer Depression allerdings die Auswahl des Antidepressivums so beeinflussen, dass die bei anderer Indikation nicht zu Lasten der GKV verordnungsfähigen Medikamente dennoch verordnungsfähig sind. Der Fall liegt hier nicht wesentlich anders, wie wenn das Antidepressivum Duloxetin, bei einer Depression und gleichzeitig vorliegender Stressinkontinenz verordnet wird.

G. Chouinard, The search for new off-label indications for antidepressant, antianxiety, antipsychotic and anticonvulsant drugs, [abstract HTML / full text in PDF] Efficacy and Comparative Effectiveness of Off-Label Use of Atypical Antipsychotics, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), AHRQ Publication No. 07-EHC003-EF, January 2007 Mühlbauer, Bernd; Janhsen, Katrin; Pichler, Josef; Schoettler, Petra Off-label-Gebrauch von Arzneimitteln im Kindes- und Jugendalter: Eine Verordnungsanalyse für Deutschland HTML PDF

Ohnmacht, Angst vor

Häufige Befürchtung von Patienten mit Panikanfallen. Hier muss zunächst durch detaillierte Exploration geklärt werden, ob die Patienten überhaupt schon einmal ohnmächtig geworden sind (wesentlich ist die somatische Differentialdiagnose). Falls ja (nur bei einer Minderheit der Patienten), müssen die Umstände der Ohnmacht besprochen werden. Wichtig ist dabei, dai3 die Ohnmacht entweder ganz ohne Angst erfolgte oder die Angst erst im Anschluss an die Ohnmacht auftrat. Daran anschließend werden die Patienten darüber informiert, dass für eine Ohnmacht ein Abfall des Blutdrucks und der Herzfrequenz notwendig ist, dass diese Parameter aber während ihrer Ängste ansteigen, wodurch eine Ohnmacht nicht mehr, sondern weniger wahrscheinlich wird. Waren zuvor nicht mögliche frühere Ohnmachten besprochen worden, so bestünde die Gefahr, dass der Patient die Informationen des Therapeuten über die Ohnmacht anzweifelt und implizit davon ausgeht, er sei durch starke Angst ohnmächtig geworden.

(Nach Margraf Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Springerverlag 1996)

Ohrkerzen

werden angepriesen, zur Behandlung von Nasennebenhöhlenentzündungen, Schnupfen, Ohrenentzündung, Ohrensausen, Hörschwächen, Kopfdruck, Stress, Migräne oder auch nur zur Reinigung des Gehörgangs. Der Patient soll dazu auf der Seite liegen, die hohle Kerze wird auf dem oberen Ohr abgebrannt. Nach dem ein Drittel abgebrannt ist, und die Flamme gelöscht wurde, wird die Kerze aufgeschnitten, viele Anbieter und Kunden glauben dass die dann sichtbare schwarzbraune Masse dem überschüssigen Ohrenschmalz entspreche, real handelt es sich einfach um geschmolzenes Wachs der Kerze. Es entstehe durch die Kerze auch nicht wie behauptet eine Unterdruck im äußeren Ohr. Nach einer Studie wird nicht nur kein Ohrenschmalz entfernt, sondern teilweise sogar Wachs in die Ohren gebracht. Obwohl die angegebenen Wirkungen fehlen berichtet der US- Pharmacist, dass gravierende Nebenwirkungen auftreten können: Otitis external, zeitweiser Hörverlust, Verbrennungen am Ohr, Beschädigungen des Trommelfells, Verschluss des Gehörgangs durch tropfendes Wachs. Die FDA warnt bereits 1998 vor Ohrkerzen mit den Worten: "Die Auszeichnung der Produkte ist falsch, und irreführend. Es gibt keinen wissenschaftlichen Beweis, für die Wirksamkeit der Ohrkerzen für die Indikationen für die sie angeboten werden, Ohrkerzen werden bei bestimmungsgemäßem Gebrauch als gefährlich angesehen, da dabei ein Kerze in der Nähe des Gesichts und der Haare einer Person angebrannt werden und für die Nutzer ein hohes Risiko von Brandverletzungen im Gesicht, an den Haaren besteht und schwerer Schaden für das Mittelohr zu befürchten ist."

FDA Enforcement Report FDA IMPORT ALERT IA7701 USPharmacist 2005 Earwax: Should It Be Removed? Seely DR, Quigley SM, Langman AW. Ear candles - efficacy and safety. Laryngoscope. 1996:106;1226-9. Ernst E.Ear candles: a triumph of ignorance over science. J Laryngol Otol. 2004 Jan;118(1):1-2. Review

okuläre Myositis

Es handelt sich um eine idiopathische (ohne bekannte Ursache auftretende) Entzündung der Augenhöhle (meist die Augenmuskeln betreffend), die früher auch als Pseudotumour orbitae bezeichnet wurde. Es handelt sich um die nach der Orbitopathie bei Schilddrüsenleiden und lymphoproliferativen Erkrankungen dritthäufigste Erkrankung der Orbita (Augenhöhle). Die Ursache des Krankheitsbildes ist unbekannt, vermutet werden Autoimmunphänomene. Am häufigsten tritt die Erkrankung bei jungen Erwachsenen auf. Es kommt zu einem akuten hervortreten des Augapfels (Proptosis), Bindehautentzündung und Schwellung(Chemosis) und Einschränkung der Augenbewegungen. Das Krankheitsbild ist meist einseitig. Symptome bewegungsabhängige retrobulbäre Schmerzen (94%) mit Diplopie (85%) die Kernsymptome des Krankheitsbildes dar. Ein weiterer klinischer Hauptbefund ist die konjunktivale Injektion (73%), meistens an der Insertionsstelle des betroffenen Muskels. Die exophthalmische Form mit zusätzlichem Lidödem, Ptose, Chemose und Exophthalmus tritt seltener auf (24%), eine Visusabnahme ist die Ausnahme. Ein beidseitiger Augenmuskelbefall, typischerweise sequentiell, wird in 40% beobachtet. Frauen sind häufiger betroffen (73%), das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 34 Jahren. Der M. rectus medialis ist der am häufigsten betroffene Muskel (70%). Diagnose: Obwohl das Krankheitsbild benigne ist, sind dauerhafte Augenbewegungsstörungen oder Sehverlust möglich, deshalb muss frühzeitig diagnostiziert werden. Die Diagnosesicherung gelingt heute mit der Kernspintomographie auch in leichteren Fällen. Der durch die Entzündung erhöhte Wassergehalt der befallenen Muskeln erklärt die gegenüber der Computertomographie erhöhte Sensitivität der Kernspintomographie. Therapie der Wahl ist die Behandlung mit Kortikosteroiden, hierunter kommt es in 90% innerhalb von Tagen zur Abheilung. Bei zu kurzer Therapiedauer sind Rezidive häufig. Bei Therapieresistenz ist die niedrigdosierte Bestrahlung meist effizient. Differenzialdiagnosen: Endokrine Ophthalmopathie bei Morbus Basedow. Eine Verwechslung ist auch mit Clusterkopfschmerzen, durchgebrochener Sinusitis, orbitaler Zellulitis, orbitalen Abszessen, Vaskulitis, Sarkoidose, Krebserkrankungen, und arteriovenösen Malformationen ist möglich.

Chetan Shenoy and Sudhakar Sattur A woman with orbital myositis, CMAJ January 16, 2007; 176 (2).
Michael S. Lee, MD; Simmons Lessell, MD Orbital Myositis Posing as Cluster Headache Arch Neurol. 2002;59:635-636.
Berkhoff Nervenarzt 68:792–800 Springer-Verlag 1997
Goldberg et al. Idiopathic Orbital Inflammatory Disease Arch Ophthalmol 2004;122:1092-1092. FULL TEXT
S J. Ahn Yuen, P. A. D. Rubin, Idiopathic Orbital Inflammation Distribution, Clinical Features, and Treatment Outcome Arch Ophthalmol. 2003;121:491-499.

Okzipitalisneuralgie

(Siehe auch hier!)
Anfallsweiser stechenden Schmerz mit Gefühlsstörung und Missempfindungen sowie einer Berührungsüberempfindlichkeit im Versorgungsgebiet des N. occipitalis major oder minor, der durch eine lokale Infiltrationsanästhesie vorübergehend zu durchbrechen ist. Okzipitalisneuralgien können entzündlich, postherpetisch oder traumatisch bedingt sein.

Olfaktorisch

von Geruch, siehe unter Hirnnerven I, oder unangenehme Geruchswahrnehmung bei Epilepsie.

Oligodendrogliom

Dies sind Tumore des stützenden Hirngewebes. Sie treten am häufigsten bei Erwachsenen mittleren Alters auf. Der häufigste Auftrittsort ist die zerebrale Hemisphäre. Dieser Tumor repräsentiert mindestens 4 % aller primären Hirntumore. Oligodendrogliome enthalten häufig Astrozytomzellen. Reine Oligodendrogliome wachsen normalerweise langsam und sind relativ niedriggradig, obwohl bösartige Formen möglich sind. Oft sind solche Tumore schon viele Jahre vor der Diagnose vorhanden.

Oligophrenie

(siehe auch unter Intelligenzminderung!)
älterer Begriff, der eigentlich nicht mehr verwendet werden sollte. Synonym für Schwachsinn. Er bezeichnet eine angeborene oder frühzeitig erworbene Intelligenzminderung und wird von der Demenz, den später erworbenen Intelligenzstörungen unterschieden. Dabei wurde eine Einteilung nach Schweregrad in Debilität (leicht), Imbezillität (mittel), Idiotie (schwer) vorgenommen. Wie auch bei vielen anderen psychiatrischen Begriffen wurde auch das Wort Oligophrenie und besonders Begriffe wie Idiotie umgangssprachlich als Schimpfwort missbraucht. Die Begriffe stammen darüber hinaus aus einer Zeit als in "Idiotenanstalten" eine Verwahrung der Betroffenen vor einer Förderung und Integration den Vorrang hatte. Sinnvoller und weniger diskriminierend ist die neuere Einteilung in leichte, mittlere und schwere Intelligenzschwäche oder -minderung oder die Definition des DSM III der Geistige Behinderung: Hauptmerkmale dieser Störung sind: (1) deutlich unterdurchschnittliche allgemeine intellektuelle Leistungsfähigkeit (ein IQ von höchstens 70) bei (2) gleichzeitig gestörter oder eingeschränkter Anpassungsfähigkeit (Erfüllung sozialer Normen, die sein soziales Umfeld für Personen seines Alters erwartet), und (3) Beginn vor Vollendung des 18. Lebensjahres. Der Verlauf einer geistigen Behinderung ist sowohl abhängig von einer zugrunde liegenden verursachenden Erkrankung als auch von Umweltfaktoren, wie zum Beispiel der Erziehung und anderer Bildungsmöglichkeiten, Stimulation durch die Umwelt und dem geeigneten Umgang mit der Störung selbst. Die Prognose der geistigen Behinderung hat sich in den letzten Jahren enorm verbessert. Die meisten geistig behinderten Menschen fügen sich heute im Rahmen ihrer Möglichkeiten gut in das soziale Leben ein. In diesen Fällen kann die Diagnose einer geistigen Behinderung nicht länger gerechtfertigt sein.

Omnipotenz

Die Person begegnet emotionalen Konflikten oder inneren oder äußeren Belastungsfaktoren, indem sie sich fühlt oder verhalt, als besäße sie besondere Kräfte oder Fähigkeiten und als sei sie anderen überlegen.

Oneiroid

"traumartiger Verwirrtheitszustand" im Sinne eines desorientiert- verworrenen Zustandes, mit leichter Bewusstseinstrübung. Meist mit lebhaften und inhaltlich fantastischen Sinnestäuschungen, Gefühl der Irrealität oder Inszenierung der Erlebnisse, wahnhafte Interpretationen der Erlebnisse mit intensiven Gefühlserlebnissen im Sinne von Begeisterung, Entsetzen und/oder Faszination, Depersonalisation und/oder Derealisation. Der Begriff ist unscharf vom Begriff des Delirs abgegrenzt. Voraussetzung für das Zustandekommen des oneiroiden Syndroms ist eine schon präpsychotisch vorhandene Neigung zur Phantastik. Häufiger handelt es sich um drogeninduzierte Zustände, die auch wieder vollständig abklingen. Beschrieben sind solche Zustände auch bei Polyradikulitiskranken, die auf der Intensivstation beatmet werden. Manchmal handelt es sich aber bei der ursprünglich traumartig anmutenden Symptomatik auch um eine Schizophrenie. Die Differenzialdiagnose zur Schizophrenie ist besonders bedeutsam, die Prognose ist gut. Die Behandlung erfolgt psychopharmakologisch mit Neuroleptika, und ansonsten beschützend haltgebend. Zuverlässige Studien fehlen, angesichts der Seltenheit der entsprechenden diagnostischen Einordnung.

Delirium oder Delir

Operationalisierung

Festlegung von Kriterien zur empirischen Erfassung eines theoretischen Konstrukts.

Operative medizinische Verfahren

Operative Eingriffe werden oft mystisch in ihrer Wirkung überhöht. Nicht selten bestimmen Ängste der Patienten im Zusammenwirken mit mangelnder Aufklärung, dass die Wirkung von operativen Eingriffen überschätzt werden. Die Idee ist oft, dass mit der Operation das Übel an der Wurzel gepackt und beseitigt wird, was aber nur für einen geringen Teil aller operativen Eingriffe zutreffend ist. In einer Studie gaben fast 80% aller Frauen bei denen wegen gutartiger Veränderungen die Gebärmutter entfernt wurde an, dass sie zumindest ein bisschen Angst hatten Krebs der Gebärmutter zu bekommen, wenn sie nicht operiert werden, 29% gaben sogar an große Angst Krebs der Gebärmutter zu bekommen an, wenn sie nicht operiert werden. Psychosomatic Medicine 67:420-424 (2005) Informationen über den tatsächlichen zu erwartenden Profit eines Eingriffs sind bei Patienten oft mangelhaft. Dass eine Überprüfung der Wirksamkeit von Therapien aller Art notwendig ist und dabei Placebobehandlungen als Kontrolle erforderlich sind ist unstrittig. Dies gilt auch für Psychotherapien und operative Eingriffe. Auch die Geschichte der Psychiatrie ist reich an Flops operativer Behandlungen (siehe z. B. die Lobotomie) Nach einer jetzt veröffentlichten Studie (A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee J. B. Moseley and Others [Abstract] [Full Text] [CME Exam] ) ist einer häufigsten orthopädischen Eingriffe zur Behandlung der Arthrose am Knie wirkungslos. Eine „Schein-Operation“ erzielte die gleiche Wirkung wie eine Lavage oder ein Débridement, die im Rahmen der arthroskopischen/offenen Revision auch in Deutschland zum Behandlungsstandard gehören. Eine Scheinoperation mit kleinen Schnitten am Knie hatte die selbe Wirkung wie der Standardeingriff oder einen Spülung des Kniegelenkes. Da bei solchen Eingriffen auch erhebliche Komplikationen (z.B. schwer behandelbare Gelenkvereiterungen) möglich sind, ist hier sicherlich als Ergebnis einer solchen Studie zu vermerken, dass die Eingriffen besser unterlassen werden sollten. Ohne Placebokontrolle sind solche Aussagen nicht möglich. Auch im vorliegenden Beispiel vermeldete ein Teil der Placebopatienten eine Besserung (von der Tendenz her mehr als beim realen Eingriff). Dennoch wird man alleine wegen des Placeboeffektes kaum jemand eine solche komplikationsträchtige Op zumuten wollen. Selbstverständlich sollte man in solchen Fällen vor einer endgültigen Beurteilung abwarten, ob andere Untersucher im Placebovergleich zu ähnlichen Ergebnissen kommen. Sicher ist aber, dass auch operative Eingriffe zum Nachweis ihrer Wirksamkeit den Placebovergleich brauchen. Auch dort wo Strahlentherapien logisch erscheinen, sind sie nicht immer nützlich. Bei bestimmten Arten von Lungenkrebs scheint die postoperative Strahlenbehandlung wenn sie falsch durchgeführt wird, die Patienten im Zweifel zu töten. Alastair J Munro What now for postoperative radiotherapy for lung cancer? The Lancet 352. Eine jetzt veröffentlichte Untersuchung verglich bei 116 zufällig auf die Eingriffe verteilten Patienten einen Scheineingriff mit der Laparoskopischen Adhäsiolyse (Lösung von Verwachsungen) im Bauchraum bei Patienten mit chronischen Bauchschmerzen. Im Ergebnis trat beim Scheineingriff mit gleicher Häufigkeit eine Besserung ein wie bei der tatsächlichen chirurgischen Behandlung von Verwachsungen. Der Eingriff an sich scheint also nicht wirksam zu sein, alleine der Glaube an seine Wirksamkeit scheint auch hier bei vielen Patienten zu einer vorübergehenden Schmerzlinderung geführt zu haben. D J Swank, S C G Swank-Bordewijk, W C J Hop, W F M van Erp, I M C Janssen, H J Bonjer, J Jeekel Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial [Summary] [Full Text] [PDF] Große Diskussionen haben auch Doppelblindstudien mit Placebogruppen in der Transplantation von Embryonalen Zellen beim M. Parkinson ausgelöst. Die Patienten hatten nach dem Plazeboeingriff eine genauso gute Besserung wie nach der tatsächlichen Stammzelltransplantation. Freeman TB, Vawter DE, Leaverton PE, et al. Use of placebo surgery in controlled trials of a cellular-based therapy for Parkinson's disease. N Engl J Med 1999;341:988-992.[Full Text] Macklin R. The ethical problems with sham surgery in clinical research. N Engl J Med 1999;341:992-996.[Full Text], Baum M. Reflections on randomised controlled trials in surgery. Lancet 1999;353:Suppl 1:SI6-SI8. Die Entfernung der "Polypen" bei Kleinkindern mit häufigen Mittelohrentzündungen ist ein häufiger operativer Eingriff, auch hier zeigt eine aktuelle Studie keine Überlegenheit zu einer Plazebobehandlung. (Petri Koivunen, Matti Uhari, Jukka Luotonen, Aila Kristo, Risto Raski, Tytti Pokka, Olli-Pekka Alho Adenoidectomy versus chemoprophylaxis and placebo for recurrent acute otitis media in children aged under 2 years: randomised controlled trial BMJ 2004;328:487, Abstract] [Abridged text] [Abridged PDF] [Full text] [PDF] . Unentschiedene Diskussionen um den Nutzen operativer Eingriffe sind häufig, die Abwägung Nutzen/Schaden ist oft schwierig. Plazebokontrollierte Studien sind ethisch oft schwierig zu rechtfertigen, scheinen aber durchaus zum Nutzen der Patienten zu sein. So ist beispielsweise die Diskussion um den Nutzen der operativen Behandlung des Prostatakrebses weiter offen. BMJ 1999;318:299-300 ( 30 January ) Amerikanische Autoren gingen jüngst 49 in hohem Maße (mehr als tausendfach) zitierten Original- Studien aus den Jahren 1999-2003 nach die in besonders angesehenen und viel gelesenen Zeitschriften publiziert worden waren. 45 behaupteten, ein Behandlungsverfahren sei wirksam. Von den letzteren wurden 7 (16%) durch nachfolgende Studien widerlegt, 7 weitere (16%) hatten eine größer Wirkung berichtet, als die nachfolgenden Studien belegen konnten, 20 (44%) wurden von anderen Untersuchern bestätigt, und 11 (24%) wurden nicht in Frage gestellt. 5 von 6 dieser vielfach zitierten Studien die nicht randomisiert waren, wurden widerlegt, bei den randomisierten waren es 9 von 39. Auch viel beachtete und zitierte Studien sind kein Beweis für eine Wirksamkeit einer Therapiemethode, alles gilt so lange, bis man es besser weiß. John P. A. Ioannidis, Contradicted and Initially Stronger Effects in Highly Cited Clinical Research ; JAMA. 2005;294:218-228. Für viele operative Behandlungsverfahren gibt es also einen erheblichen Nachholbedarf an Studien, die die Wirksamkeit des Eingriffs unter Beweis stellen und eine wirkliche Nutzen/Schaden- Abwägung erlauben.

Ophtalmoplegie

Ophtalmoplegia totalis: · alle drei Augenmuskelnerven sind gelähmt, meistens durch ein Sinus-cavernosus-Syndrom Ophtalmoplegia externa: · die für die äußeren Augenmuskeln zuständigen Anteile des N. oculomotorius sind gelähmt, der sphincter pupillae und der ciliaris funktionieren. Selten, meist Störung im Kerngebiet des Oculomotorius Ophtalmoplegia interna: · die äußeren Augenmuskeln funktionieren, die inneren sind gelähmt. Meist Störung im peripheren Verlauf des N. oculomotorius, wo die empfindlicheren autonomen Fasern zuerst geschädigt werden. Auch bei Botulismus · die betroffene Pupille ist weit und reagiert nicht auf Licht Naheinstellung. Ophtalmoplegia plus: Ophtalmoplegia externa, kombiniert mit anderen neurologischen Ausfällen Internukleäre Ophthalmoplegie. Die klinisch wichtigste Läsion zwischen pontinen Blickzentren und Hirnnervenkernen ist die inter- nukleäre Ophthalmoplegie. Geschädigt ist der Fasciculus longitudinalis medialis das Zusammenspiels zwischen Abduzenz- und Okulomortiuskernen ist gestört. Man unterscheidet die Ophtalmoplegia internuclearis anterior (supranukleäre Medialisparese): hier tritt eine dissoziierte Blickstörung mit Adduktionshemmung des gegenseitigen Auges bei Blick zur Herdseite bei erhaltener Konvergenzfähigkeit und Fehlen von Doppelbildern auf. Bei der Ophtalmoplegia internuclearis posterior tritt eine dissoziierte Blickstörung bei Läsion des Fasciculus longitudinalis medialis mit Abduktionshemmung eines Auges beim Seitwärtsblicken, ohne Doppelbilder, mit normalem Ansprechen des ausgefallenen M.
rectus lateralis auf vestibuläre Reize auf. Bei der Internukleären Ophthalmoplegie tritt beim Versuch der horizontalen Blickwendung am abduzierten Auge einen grobschlägigen Nystagmus auf, während das adduzierte Auge zurückbleibt bis hin zum völligen Ausfall der Adduktion (dissoziierter Nystagmus) ( Trotz Abduktionsschwäche liegt dabei aber keine Schädigung des Abduzenzkerns oder des N. Abducens an sich vor. Doppelbilder werden dabei wie erwähnt trotz fehlender Koordination der Augäpfel meist nicht wahrgenommen. Eine erhaltene Fähigkeit zur Konvergenz beweist, dass es sich nicht um eine Augenmuskelparese handelt. Häufigste Ursache dieser Funktionsstörung des mittleren Längsbündels ist bei jungen Patienten die Multiple Sklerose, bei älteren die zerebrale Mikroangiopathie, daneben auch die Wernicke-Enzephalopathie und Neoplasmen. Selbstverständlich können aber auch andere Ursachen wie Blutungen oder Abszesse vorliegen. Da die Läsion mittelliniennah ist, findet man sie oft doppelseitig. In einer großen Serie von 410 Patienten war bei 157 Patienten (38%) ein Schlaganfall, bei 139 (34%) eine Multiple Sklerose , bei 20 Patienten ein Trauma oder eine tentoriale Herniation, bei 17 eine Infektion oder ein Tumor, bei 12 eine iatrogene Verletzung, bei 13 eine Blutung, bei 7 eine Vaskulitis ursächlich. Die Ophtalmoplegie war bei 87% der Schlaganfallpatienten und bei 27% der MS-Patienten einseitig. Die Chronisch progressive externe Ophthalmoplegie ist eine Mitochondriopathie bei der es zur Ptose (Hängen des Augenlides, und Augenbewegungsstörungen kommt, meist einer Störung der Blickbewegungen nach oben. Diskonjugierte Blickbewegungen kommen vor, Doppelbilder sind aber selten und dann meist vorübergehend. Manche Patienten haben eine Muskelschwäche, sehr selten kommt es zu einer ZNS- Manifestation mit Demenz, epileptischen Anfällen, Myoklonien, und schlaganfallähnlichen Episoden. Differenzialdiagnostisch muss von der Chronisch progressiven externen Ophthalmoplegie das Kearns-Sayre-Syndrom abgegrenzt werden. Tetrazykline verzögern möglicherweise den Verlauf der Opthalamoplegie, ansonsten kann die Ptose operativ korrigiert werden, andere Behandlungsmöglichkeiten bestehen nicht.

James R. Keane, Internuclear Ophtalmoplegia Unusual Causes in 114 of 410 Patients, Arch Neurol. 2005;62:714-717. Ayman Omar, Lenworth N. Johnson, Tetracycline delays ocular motility decline in chronic progressive external ophthalmoplegia NEUROLOGY 68 1159 Pedro Enrique Jime´nez Caballero, et al., Chronic Progressive External Ophthalmoplegia A Report of 6 Cases and a Review of the Literature, The Neurologist 2007;13: 33–36

Ophthalmoplegische Migräne

Die Ophthalmoplegische Migräne (ICD 10: G43.80) ist eine sehr seltene Form primärer Kopfschmerzen, eine Ausschlussdiagnose.

Diagnostische Kriterien nach der internationale Kopfschmerzklassifikation:
A) Wenigsten 2 Kopfschmerzattacken, die das Kriterium B erfüllen
B) Migräneähnliche Kopfschmerzen mit oder gefolgt von einer Parese eines oder mehrerer der Hirnnerven 3, 4 und 6
c) Ein parasellärer Prozeß bzw. eine Läsion im Bereich der Fissura orbitalis oder der hinteren Schädelgrube konnten durch geeignete Untersuchungen ausgeschlossen werden

Wie der Name sagt, handelt es sich um wiederkehrende migräneähnliche Kopfschmerzattacken mit einer Lähmung eines oder mehrere Augenmuskeln ohne bekannte Ursache. Es handelt sich um keine eigentliche Migräne. Die Attacken treten oft schon erstmals in der Kindheit auf. Die Kopfschmerzen dauern länger als bei einer Migräne und können mehrere Wochen anhalten. Die Kopfschmerzen gehen meist der Augenmuskellähmung um Tage voraus. Kernspintomographisch sieht man in vielen Fällen eine Gadoliniumaufnahme und Verdickung des betroffenen Hirnnerven (meist den N. okulomotrius. Eine Vermutung ist, dass der Entzündungsprozess im Rahmen einer demyelinisierenden Neuropathie des Augennerven auch die sensorischen Trigeminusanteile (möglicherweise innerhalb des Hirnstamms) reizt und es so zu den Kopfschmerzen kommt. Eine gesicherte Ursache gibt es bisher nicht. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose. Gedacht werden muss an eine MS, eine Sarkoidose, ein Tolosa-Hunt Syndrom. Ausgeschlossen werden müssen auch gutartige Tumore der Schädelbasis wie Schwannome, Hämangiome oder maligne Tumore wie Lymphome, Leukämien oder eine Meningeosis carcinomatosa. Auch bei einer Vielzahl von Infektionen des ZNS kann es zu ähnlichen Symptomen kommen. Insbesondere muss an Neuroborreliosen, Syphilis, Coccidioidomykose, HIV-Infektionen gedacht werden.

Bisher gibt es auch keine gesicherte Behandlung. Eine ganz frühzeitige Kortisongabe kann möglicherweise den Verlauf der einzelnen Attacke abkürzen. Gesichert ist dies bisher nicht.

DC Davis Leptomeningeal metastasis: MR imaging Radiology, Vol 163, 449-454,
Semai Bek,, Gencer Genc,, Seref Demirkaya, , Erdal Eroglu, , and Zeki Odabasi, Ophthalmoplegic Migraine The Neurologist: 2009 15/3. 147-149
Manzouri B, Sainani A, Plant GT, et al. The aetiology and management of long-lasting sixth nerve palsy in ophthalmoplegic migraine. Cephalalgia. 2007;27:275–278.
Alexander S. Mark, Jan Casselman, Douglas Brown, Joao Sanchez, Martin Kolsky,
Theodore C. Larsen III, Patrick Lavin, and Blaise Ferraraccio Ophthalmoplegic Migraine: Reversible Enhancement and Thickening of the Cisternal Segment of the Oculomotor Nerve on Contrast-Enhanced MR Images AJNR Am J Neuroradiol 19:1887–1891, November 1998
Giraud P, Valade D, Lanteri-Minet M, et al. Is migraine with cranial nerve palsy an ophthalmoplegic migraine? J Headache Pain. 2007;8:119 –122.

Opiate

Siehe unter Heroin und unter Schmerzbehandlung!

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