Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndroms (AD/HS) (also lieber die Abkürzungen vergessen, da es zu viele hierfür gibt).

Neuropsychologisch gesehen handelt es sich bei ADS und ADHS überwiegend um eine Störung der exekutiven Funktionen,  die nach klassischer Vorstellug im vorderen Hirnlappen oder Frontallappen lokalisiert sind. Wesentlicher ist allerdings eine Störung in der Zusammenarbeit verschiedener Hirngebiete, wobei der Frontallappen eine wichtige Rolle spiel. Funktionelle Kernspintomographien zeigen eine Störung von Regelkreisen zwischen dem Frontallappen, den Basalganglien, dem Balken, und dem Kleinhirn. Symptomatisch gemeint ist damit eine Störung des

1.Arbeitsgedächtnisses mit der Fähigkeit geistige oder vorgestellte Objekte im Kopf zu behalten und dort diese zu verändern. Damit auch die Fähigkeit mentale Objekte mit ihrer Geschichte und Zukunft in die Zeit eingebettet zu ordnen. 
2. Der Regulation von Affekten(Gefühlen) und Arousal, hierdurch kann der Affekt vom Antwortverhalten getrennt werden, es wird die Möglichkeit eröffnet "vernünftig" zu handeln.
3. Der Internalisation von Sprache (oder des verbalen Arbeitsgedächtnisses) ermöglicht eine bewusste innere verbale Beschreibung und Reflexion die eine Selfinstruktion möglich macht. Hierdurch kann man seinen eigenen Regeln oder den Regeln Anderer oder der Gesellschaft folgen
4. Der Herstellung oder die Synthese eines Verhaltensplans, der es einer Person ermöglicht eine kreative Antwort auf eine Situation zu finden, die aus dem eigenen Verhaltensrepertoire ausgewählt wird.

Wesentlich für die Funktion des exekutiven Systems ist dabei, dass zunächst die quasi instinkthafte gefühlsmäßige Verhaltensantwort im Sinne eines automatischen Reflexes auf eine gefühlsmäßige Wahrnehmung gehemmt wird. Diese Hemmung des direkten Anwortverhaltens verhindert, dass nicht relevante Ablenkungen unser Verhalten bestimmen. Hierdurch wird es auch möglich, trotz Pausen den Faden wieder aufzunehmen ohne den Fokus unserer Aufmerksamkeit zu verlieren. Diese Hemmung des direkten Anwortverhaltens bedeutet, dass wir uns sagen könne: Halt inne, seh hin, hör zu, überlege bevor du handelst. Hierdurch wird zielgerichtetes Lernen und Handeln möglich. Es handelt sich bei ADS und ADHS damit nicht nur um eine Störung der Aufmerksamkeit sondern um eine Störung in der Verarbeitung des Wahrgenommenen die zu fehlerhaftem Verhalten oder zu Fehlverhalten führt.

Besonders der unaufmerksame Typ mit verminderter Daueraufmerksamkeitsspanne, verstärkter Ablenkbarkeit und leichter Erschöpfbarkeit, Tagträumereien und Desorganisation bleibt  häufig unerkannt.

Der Struwwelpeter

Seht, ihr lieben Kinder, seht,
Wie's dem Philipp weiter geht !
Oben steht es auf dem Bild.
Seht ! Er schaukelt gar zu wild,
Bis der Stuhl nach hinten fällt;
Da ist nichts mehr, was ihn hält;
Nach dem Tischtuch greift er, schreit.
Doch was hilfts ? Zu gleicher Zeit
Fallen Teller, Flasch' und Brot.
Vater ist in großer Not,
Und die Mutter blicket stumm
Auf dem ganzen Tisch herum.

Aufmerksamkeitsdefizit bei:
- hyperaktivem Syndrom
- Hyperaktivitätsstörung
- Störung mit Hyperaktivität
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• den vorherrschend unaufmerksamen Subtypus,
• den vorherrschend hyperaktiv-impulsiven Subtypus und
• den gemischten Subtypus. Bei Jugendlichen und Erwachsenen, die nicht mehr alle notwendigen Symptome zeigen, kann die Diagnose nach DSM-IV durch den Zusatz "in partieller Remission" spezifiziert werden.

Störungen des Schilddrüsenstoffwechsels sowie akute und chronische Gehirnerkrankungen sollten vor Stellung der Diagnose ausgeschlossen werden.

Das AD/HS ist eine neurobiologisch definierbare Störung mit genetischer Prädisposition und Beginn im frühen Kindesalter, das sich durch überdauernde Beeinträchtigungen kognitiver Funktionen der Aufmerksamkeit, Impulsivität und fakultativ motorischer Hyperaktivität manifestiert.

DSM-IV Kriterien

Diagnostische Kriterien für ADHD

A1 Unaufmerksamkeit
Sechs (oder mehr) der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit sind während der letzten sechs Monate in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessen Ausmaß vorhanden gewesen:

• beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten
• hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spielen aufrechtzuerhalten
• scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen
• führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen (nicht aufgrund oppositionellem Verhaltens oder Verständigungsschwierigkeiten)
• hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren
• vermeidet häufig, oder hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger dauernde geistige Anstrengungen erfordern (wie Mitarbeit im Unterricht oder Hausaufgaben)
• verliert häufig Gegenstände, die für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt werden (z.B. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug)
• lässt sich oft durch äußere Reize leicht ablenken
• ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich

A2 Hyperaktivität und Impulsivität
Sechs (oder mehr) der folgenden Symptome der Hyperaktivität und Impulsivität sind während der letzten sechs Monate beständig in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß vorhanden gewesen:

Hyperaktivität

• zappelt häufig mit Händen oder Füssen oder rutscht auf dem Stuhl herum
• steht in der Klasse oder in Situationen, in denen Sitzen bleiben erwartet wird, häufig auf
• läuft herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben)
• hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen
• ist häufig "auf Achse" oder handelt oftmals, als wäre er/sie "getrieben"
• redet häufig übermäßig viel

Impulsivität

• platzt häufig mit Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist
• kann nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist
• unterbricht und stört andere häufig (platzt z.B. in Gespräche oder Spiele anderer hinein)

B
Einige Symptome der Hyperaktivität-Impulsivität oder Unaufmerksamkeit, die Beeinträchtigungen verursachen, treten bereits vor dem Alter von sieben Jahren auf

C
Beeinträchtigungen durch diese Symptome zeigen sich in zwei oder mehr Bereichen (z.B. in der Schule bzw. am Arbeitsplatz und zu Hause)

D
Es müssen deutliche Hinweise auf klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen vorhanden sein

E
Die Symptome treten nicht ausschließlich im Verlauf einer sog. tief greifenden Entwicklungsstörung, einer Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Störung auf und können auch nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärt werden (z.B. Affektive Störung, Angststörung, Dissoziative Störung oder eine Persönlichkeitsstörung)

Subtypen:

• TYP 1: Wenn die Kriterien A1 und A2 während der letzten sechs Monate erfüllt waren: DSM-IV 314.01 (ICD-10 F90.00) Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Mischtypus 
• TYP 2: Wenn Kriterium A1, nicht aber Kriterium A2 während der letzten sechs Monate erfüllt war: DSM-IV 314.0 (ICD-10 F98.8) Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Vorwiegend Unaufmerksamer Typus
• TYP 3: Wenn Kriterium A2, nicht aber Kriterium A1 während der letzten sechs Monate erfüllt war: DSM-IV 314.O1 (ICD-10 F90.1) Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typus
• Bei Personen (besonders Jugendlichen und Erwachsenen), die zum gegenwärtigen Zeitpunkt ADHS-Symptome zeigen, aber nicht mehr alle Kriterien erfüllen, wird "teilremittiert" spezifiziert.

Source: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington. DC, American Psychiatric Association 1994;78-85. siehe auch James J. McGough and Russell A. Barkley, Diagnostic Controversies in Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder Am J Psychiatry 161:1948-1956, November 2004 Abstract] [Full Text]  Benjamin B. Lahey et al., Three-Year Predictive Validity of DSM-IV Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children Diagnosed at 4–6 Years of Age Am J Psychiatry 2004 161: 2014-2020. [Abstract] [Full Text]

ADHD Diffenzialdiagnosen und Komorbidität - was es sonst sein könnte

Nicht ursächlich sind                                     zurück zum Seitenanfang  

1.) zuviel Fernsehen,

2.) Lebensmittelallergien,

3.) zuviel Zucker,

4.) schlechtes Elternhaus, aber wenig durchschaubares und inkonsequentes (Wechsel zwischen Strenge und Verwöhnung) Erziehungsverhalten verschlimmert die Auswirkungen der Störung. Mütter von Kindern mit ADS haben etwa 4x so häufig beeinträchtigende psychische Probleme, wie Mütter andere Kinder. Wo Ursache und Wirkung ist, ist noch nicht bekannt.  Bedenklich stimmen allerdings Ergebnisse einer kanadischen Studie, nach der Kinder aus Scheidungsfamilien doppelt so häufig mit Methylphenidat behandelt werden als andere Kinder. Sicher können auch schwierige Kinder zu Eheproblemen führen, eine Uminterpretation von durch die Scheidung verursachten psychischen Problemen bei Kindern in ein ADS sind aber die wahrscheinlichere Erklärung.  ( Palfrey JS, Levine MD, Walker DK, Sullivan M. The emergence of attention deficits in early childhood: a prospective study. Developmental and Behavioral Pediatrics. 1985;6:339-348.    Nichols PL, Chen TC. Minimal Brain Dysfunction: A Prospective Study. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates Inc; 1981.   Mrazek P, Haggerty R, eds. Reducing Risks for Mental Disorders. Washington, DC: National Academy Press; 1994.) C. A. Lesesne, S. N. Visser, and C. P. White Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in School-Aged Children: Association With Maternal Mental Health and Use of Health Care Resources Pediatrics, May 1, 2003; 111(5): 1232 - 1237. [Abstract] [Full Text] [PDF]   Prevalence of methylphenidate use among Canadian children following parental divorce Lisa A. Strohschein CMAJ 2007 176: 1711-1714  [Abstract] [Full Text] [PDF]  ZU: Was ist bekannt zu Risikofaktoren in der Familie bezüglich der Hyperaktivitätsaufmerkasmakeitsstörung und generell für spätere psychische Störungen. siehe unten

5.) schlechte Schulen, auch hier gilt ähnliches wie oben bei den Eltern, Reizüberflutung in unruhigen Klassen verschlimmert die Auswirkungen der Störung

Allgemein gültige Erziehungsregeln sollte bei betroffenen Kindern besonders beachtet werden. Der Umgang  der Eltern und der Erzieher/ Lehrer oder anderer wichtiger Bezugspersonen sollte geprägt sein durch:

• durch positive Zuwendung bei angemessenem Verhalten,
• durch angemessene Aufforderungen und Grenzsetzungen in einer eindeutigen Weise,
• durch angemessene negative Konsequenzen bei auffälligem Verhalten. Quelle: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie

Elternbeurteilungsbogen (die Diagnose sollte aber immer vom Facharzt gestellt werden, der auch die Behandlung überwachen muss). Die Abgrenzung vor allem zu Persönlichkeitsstörungen kann schwierig sein, zumal diese auch als Komplikation der Störung auftreten können.

(in Anlehnung an Parents’ Rating Scale [Wender PH (1995) Attention-deficit hyperactivity disorder in adults. Oxford University Press, New York, Oxford Washington, DC, pp 97-113]), auszufüllen von der Mutter des Patienten (falls diese nicht zur Verfügung steht, vom Vater); gar nicht=0, etwas=1, deutlich=2, sehr viel=3 (HKS wahrscheinlich bei Gesamt- Score 12)

Beurteilen Sie bitte, inwieweit Ihre Tochter/Ihr Sohn zwischen dem Alter von 6 und 10 Jahren folgende Verhaltensweisen aufwies:          zurück zum Seitenanfang  

Ein nicht unerheblicher Anteil von hyperkinetischen Kindern hat auch im Erwachsenenalter erhebliche psychische Probleme. . Dabei handelt es sich zum einen um Sekundärstörungen wie Suchterkrankungen, affektive Störungen (überwiegend Depressionen) und Persönlichkeitsstörungen. Andererseits scheint bei einem Teil der im Kindesalter Betroffenen ein hyperkinetisches Residuum fortzubestehen.   ( Mannuzza S, Gittelman-Klein R, Addalli KA. Young adult mental status of hyperactive boys and their brothers: a prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1991;30:743-751.   Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS, Smallish L. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria, I: an 8-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990;29:546-557.    Hart E, Lahey B, Loeber R, Applegate B, Frick P. Developmental change in attention-deficit hyperactivity disorder in boys: a four-year longitudinal study. J Abnorm Child Psychol. 1995;23:729-749.) Kinder mit ADHD haben im Vergleich zu gesunden Kindern eine relativ dünnere Hirnrinde in den Hirnregionen, die für die Aufmerksamkeitskontrolle wichtig sind. Kinder die langfristig schlechter abschneiden korrigieren dies nicht, insbesondere der linke mediale präfrontale Cortex bleibt verdünnt, bei den Kindern die im späteren Verlauf oder als Erwachsene die Störung kompensieren, erfolgt eine kompensatorische Verdickung der Hirnrinde rechts parietal.  Arch Gen Psychiatry. 2006;63:540-549.ABSTRACT

Übersicht über die von Erwachsenen mit HKS rückblickend   am häufigsten geklagten Symptome aus der Wender Utah Rating Scale [Ward MF, Wender PH, Reimherr FW (1993) The Wender Utah Rating Scale: an aid in the retrospective diagnosis of childhood attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 150: 885–890]  HKS bzw. ADD  wahrscheinlich bei Gesamt-Score von 36 und mehr)

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• Typische Merkmale der Störung bereits im Grundschulalter (Zeugnisse ansehen, Eltern befragen)
• Desorganisation, Unfähigkeit Dinge zu Ende zu führen
• Motorische Hyperaktivität: Unruhe, unruhiger Schlaf
• Aufmerksamkeits-Defizite: Unfähigkeit sich auf Geschriebenes zu konzentrieren, Tagträumen
• Heißes Temperament: Ausraster, Kontrollverlust
• Antisoziales Verhalten und Probleme mit Polizei und Gerichten 
• Vermehrt Autounfälle und Strafzettel wegen Verkehrsvergehen
• Eheproblem, geringerer beruflicher Erfolg als erwartet
• Häufiges Verlieren und Verlegen von Sachen, Vergessen von Verabredungen
• immer aktiv und unruhig, schlechte Laune wenn inaktiv.
• Impulsiv:  Spricht ohne nachzudenken, Mangel an Selbstkontrolle
• Stress- Intoleranz: Sich überwältigt fühlen
• Oppositionelles Verhalten gegenüber Autoritätspersonen

Diffenzialdiagnose zu anderen psychischen Störungen bei Erwachsenen:

Die Unterscheidung zu anderen psychischen Störungen ist bei Erwachsenen nicht immer einfach. Wegen der Neigung zu depressiven Verstimmungen, und Reizbarkeit sowie allgemeiner Labilität ist besonders eine Verwechslung mit Bipolaren Störungen , Manie, und der Zyklothymie sowie der  Borderline Persönlichkeitsstörung möglich.  Bei bipolaren Störungen, Manie, und der Zyklothymie dauern die Stimmungsschwankungen in der Regel Wochen oder Monate bei ADHS wechselt die Stimmung eher von Tag zu Tag. Depressive Personönlichkeitszüge sind bei ADHS meist eher leichter Natur. Borderline Persönlichkeitsstörung haben einige Symptome gemeinsam mit ADHS sie neigen zu Impulsivität, affektiver Instabilität, Wutausbrüchen, und Gefühlen von Langeweile. Die Impulsivität bei ADHS ist aber typischerweise kurzdauernd und gedankenlos, dabei weniger getrieben.  Auch die Wut bei ADHS ist meist kurzdauernd und episodisch, im Gegensatz zu der häufig anhaltenden Wut von Borderlinepatienten. ADHS Patienten haben weniger die für Borderline Persönlichkeitsstörungen typischen intensiven aber kurzen und konfliktreichen Beziehungen, sie sind seltener suizidal, sie neigen weniger zu Selbstverletzungsverhalten  Identitätsstörungen und Verlassenheitsgefühlen. Selten kann auch eine Verwechslung mit einer Schizophrenie möglich sein. Die genannten Erkrankungen sollten bei der Diagnose eines ADHS oder ADS definitiv ausgeschlossen worden sein.

Ein oftmals bleibendes Phänomen ist eine schwer lesbare, unter Zeitdruck zunehmend undeutlicher werdende Schrift; diese Dysgraphie kann durch ein rasches Diktat auch in der Untersuchungssituation geprüft werden. Auch im Erwachsenenalter werden Entscheidungen oft ohne vorherige differenzierte Überlegungen gefällt. Überdurchschnittlich häufig kündigt der Hyperaktive seine Arbeitsstelle, wechselt die Partnerschaften. Dies mag ein Grund dafür sein, warum relativ viele Patienten mit HKS aus Scheidungsfamilien kommen – sind die Kinder dann ebenfalls von der Störung betroffen, hat dies kausal aber nichts mit der Scheidung der Eltern zu tun, sondern mit der genetischen Fixierung der Erkrankung . Unordnung und chaotische Organisation im beruflichen wie privaten Bereich ist das Charakteristikum des HKS beim Erwachsenen. Aus dem unaufgeräumten Kinderzimmer des betroffenen Kindes und Jugendlichen wird die chaotische Wohnung, aus dem unordentlichen Schulpult der Schreibtisch mit mehreren Lagen aufeinander getürmter Papiere und Bücher. Begonnene Arbeiten werden nicht zu Ende gebracht.  Typisch für Betroffene ist zudem häufiges Liegenlassen von Gegenständen wie Schlüsseln, Taschen und Kleidungsstücken und Vergessen der Ausführung von Aufträgen. Betroffene fühlen sich unwohl, wenn sie längere Zeit ruhig sitzen bleiben müssen, generell bestehen Probleme, sich zu entspannen. Eine extreme Qual stellt etwa eine durch Krankheit oder Verletzung erzwungene längere Bettlägerigkeit dar, als sehr unangenehm werden Langstreckenflüge empfunden. Viele Betroffene fühlen sich nur dann wohl, wenn sie sich ständig körperlich betätigen; sie gehen nicht langsam spazieren, sondern sind stets schnellen Schrittes unterwegs. Typisch für ein im Erwachsenenalter persistierendes HKS sind sich ständig wiederholende Fußbewegungen in hoher Frequenz, entweder als Wippen mit dem Fuß bei übereinander geschlagenen Beinen oder als ständiges Klappen mit den Füßen auf dem Boden im Sitzen . Gehäuft finden sich auch entsprechende motorische Phänomene an den oberen Extremitäten in Form eines ständigen Trommelns mit den Fingern auf dem Tisch oder wiederholten Handbewegungen.

Arbeitsplatzprobleme
Niedriger Verdienst. Nicht häufiger arbeitslos aber schlechter Job.
Ruhelosigkeit Schwierigkeiten mit Schreibtischjobs
Schwierigkeiten zuzuhören und Anweisungen zu verstehen.
Oppositionelles Verhalten gegenüber Autoritätspersonen
Verlust von Jobs wegen schlechter Leistungen und Aufmerksamkeits- und Organisationsproblemen. Einige kündigen wegen Langeweile

Psychiatrische Probleme
Angst und Stimmungsschwankungen, Depression, erhöhtes Suchtrisiko
Hohe Rate von Substanzmissbrauch, besonders Alkohol und Kokain
Persönlichkeitsstörungen
Antisoziales Verhalten und Probleme mit Polizei und Gerichten 
Vermehrt Autounfälle und Strafzettel wegen Verkehrsvergehen
 

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An Medikamenten werden bei Kindern wie Erwachsenen die Stimulantien Methylphenidat 20 -50 mg und Pemolin 30- 70 mg eingesetzt. Problem ist hier, dass diese Medikamente bei dieser Indikation in Deutschland bisher nicht zugelassen sind und unter das BTM fallen. Die Behandlung gestaltet sich hier in den USA bei Kindern wie Erwachsenen wesentlich einfacher. Dort sind auch die Ängste vor diesen Medikamenten geringer. Das Risiko einer Abhängigkeit oder Toleranz scheint nach der Literatur bei korrekter Diagnose sehr gering. Die Medikamente haben als "Aufputschmittel" , die diese speziellen Patienten aber beruhigen, allerdings ein durchaus erhebliches Nebenwirkungsrisiko, die Behandlung bedarf auf jeden Fall einer fachärztlichen Überwachung. (Pemolin kann manchmal tödliche Leberschäden machen, Methylphenidat kann psychiatrische und neurologische Erkrankungen auslösen, außerdem Bluthochdruck und kardiovaskuläre Erkrankungen). Methylphenidat und Amphetamin wirken überwiegend dadurch, dass sie das verfügbare extrazelluläre Dopamin im Striatum und Hirnrindengebieten erhöhen. Beide erhöhen den Dopaminspiegel in dem sie auf die Dopamintransporter wirken, Methylphenidat in dem es diese blockiert und Amphetamin dass es die Freisetzung von Dopamin aus dem Nervenendigungen unter Nutzung der Dopamintransporter fördert.  Die Fähigkeit von Methylphenidat und Amphetamin den Dopaminspiegel zu erhöhen führt auch zu einer Wirkung auf das Hirnbelohnungssystem, die für die mögliche Suchtgefahr verantwortlich ist. Andere Gründe für eine mögliche Suchtgefahr können die allgemein Leistungssteigernde Wirkung und die Gewichtsabnahme sein.

Donezepil (Aricept)

In der Bundesrepublik Deutschland bekommen 70 000 bis 75 000 Kinder pro Jahr zumindest einmal Ritalin oder Methylphendidat verordnet. Das besagt eine Hochrechnung von Prof. Gerd Glaeske, Zentrum für Sozialpolitik der Universität Bremen. Bei den analysierten Daten, die der Hochrechnung zugrunde liegen (1553 Kinder hatten 1999 „Kontakt“ mit Ritalin (= Methylphenidat, auch preisgünstiger als Medikinet im Handel), fiel auf, dass nur 18 Prozent der Ritalin-Verordnungen von Nervenärzten und Psychiatern ausgestellt wurden, so Glaeske. 51,5 Prozent wurden dagegen von Kinderärzten und 21,6 Prozent von allgemeinärztlichen Hausärzten verschrieben. (dpa/bl)  Auch in den USA, wo wesentlich mehr Kinder als hierzulande behandelt werden, gibt es keinen Hinweise auf eine allgemein zu häufige Diagnose der Erkrankung. JAMA. 1998;279:1100-1107.

Entgegen früheren Bedenken hinsichtlich einer etwaigen Abhängigkeitsentwicklung deuten Untersuchungen sogar eher auf eine Prävention einer späteren Missbrauchsproblematik hin. ^{4 ,5   oder} Pediatrics 2003;111:179-185.ABSTRACT   Auch Bedenken bei zusätzlich vorhandenen Tics, dahingehend, dass sich dies durch die Ritalinbehandlung verstärken, haben anscheinend keine Grundlage.

Nach den vorliegenden Untersuchungen ist die Gabe von retardiertem Methylphenidat beim Autofahren sicher und fördert bei von ADHS betroffenen die Konzentration und verringert damit Fehler durch Unaufmerksamkeit. D.J. Cox, J. Humphrey The Journal of the American Board of Family Practice 17:235-239 (2004)

Amphetamine und andere Stimulantien können Psychosen auslösen. Besonders beachtet werden muss dies, wenn in der Familie psychotische Erkrankungen bekannt sind. Ob sich hieraus immer eine chronisch verlaufende Schizophrenie entwickelt ist nicht bekannt. (L. K. Surles et al 2003), anderseits scheint auch bei vorliegenden manischen Symptomen Methylphenidat zumindest bei Kindern sicher zu sein. Methylphenidat hat in einer neuen Untersuchung von gesunden Erwachsenen eindeutig das Interesse an einer Mathematikaufgabe gefördert, nur in Kombination mit der Lernaufgabe stieg auch der Dopaminspiegel an. Die Autoren der Studie vermuten, dass interessanter Lernstoff einen ähnlichen Effekt hat wie das Methylphenidat. Interesse am Unterricht und ein interessanter Unterricht, kann möglicherweise eine Alternative zu Methylphenidat in leichteren Fällen der Störung sein. Amphetamin hemmt die Wiederaufnahme von Dopamin in das präsynaptische Neuron durch Bindung an den Dopamintransporter (genauso wie Methylphenidat), wird selbst über den Transporter in die Zelle aufgenommen und bewirkt zusätzlich eine Freisetzung von Dopamin aus den axonalen Terminalen über eine Umkehr des Transports durch den Dopamintransporter. Amphetamin indiziert die Speicherung von Dopamin in die intrazellulären Vesikel des präsynaptischen Neurons und erhöht so die zytoplasmatische Verfügbarkeit und verhindert den Abbau des Neurotransmitters durch Blockade des Enzyms Monoaminooxidase. Jede dieser Wirkungen trägt zu einer Er­höhung der Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt bei.  Amphetamin führt nicht nur im Striatum, sondern auch in limbischen Strukturen zur Dopaminfreisetzung.  Methylphenidat wird offensichtlich selbst nicht über den präsynaptischen Transporter in die dopaminerge Zelle hineintransportiert, sondern entfaltet seine Wirkung über die reine Blockade des Transportermoleküls, an das es mit hoher Affinität - in therapeutischen Dosen mehr als 50% laut PET Befunden - bindet und so die Wiederaufnahme von Dopamin in die Zelle hemmt.( Nervenheilkunde 10/2006)Nora D. Volkow,Evidence That Methylphenidate Enhances the Saliency of a Mathematical Task by Increasing Dopamine in the Human Brain Am J Psychiatry 161:1173-1180, July 2004   Galanter CA, Carlson GA, Jensen PS, Greenhill LL, Davies M, Li W, Chuang SZ, Elliott GR, Arnold LE, March JS, Hechtman L, Pelham WE, Swanson JM.J Child Adolesc Psychopharmacol. 2003 Summer;13(2):123-36 Carlson GA, Kelly KL1998. Hazell PL, Lewin TJ, Carr VJ1999. Gadow KD, Nolan EE, Sverd J, Sprafkin J, Schwartz J. Klein RG, Abikoff H, Klass E, Ganeles D, Seese LM, Pollack S. Murray L, Patel DR. Pearson DA, Santos CW, Roache JD, Casat CD, Loveland KA, Lachar D, Lane DM, Faria LP, Cleveland LA. Biederman J, Mick E, Prince J, Bostic JQ, Wilens TE, Spencer T, Wozniak J, Faraone SV. Sawyer MG, Rey JM, Graetz BW, Clark JJ, Baghurst PA.

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Alternativen ohne theoretisches Abhängigkeitsrisiko zu Methylphenidat und Amphetamin

Alternativ werden vor allem bei Erwachsenen trizyklische Antidepressiva eingesetzt; unter relativ hochdosierter Behandlung mit den Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer Desipramin (im Mittel 183 mg/d) oder Nortriptylin (im Mittel 92 mg/d) wurde eine Besserung bei 68% ihrer Patienten berichtet. Auch niedrigere Dosen sind bei vielen Patienten wirksam. Andere Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer wie Reboxetin (Edronax, Solvex) oder das in den USA jetzt für die Indikation unter dem Namen Strattera zugelassene  Atomoxetin scheinen ebenfalls wirksam. Atomoxetin ist inzwischen auch in Deutschland für die Indikation zugelassen.  Auch für Imipramin sind gute Ergebnisse bei Erwachsenen mit HKS berichtet worden . Positive Effekte wurden in offenen Studien für das neue Antidepressivum Venlafaxin beschrieben. Weniger gesichert sind die Ergebnisse mit Betarezeptorenblockern wie, Propanolol und Nadolol. Insgesamt ist am ehesten für die selektiven Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer eine Wirksamkeit anzunehmen.  Desipramin und Reboxetin sind dabei unter rein klinischen Aspekten dem Atomoxetin vorzuziehen. Es ist demnächst mit einer kräftigen Werbekampangen für Atomoxetin zu rechnen, immerhin wird es das erste Medikament sein, das für Erwachsene bei dieser Indikation zugelassen ist. Zu bedenken ist allerdings, dass es für das nicht mehr patentgeschützte Desipramin einfach deshalb weil es nicht mehr patentgeschützt ist, keine Zulassungsstudien und kein Zulassungsverfahren für die Indikation geben wird, da hiermit von der Industrie zu wenig verdient werden kann. Atomoxetin ist als Strattera® in den USA seit November 2002 zugelassen, auch in Großbritannien ist es seit Juli 2004 zugelassen. Allerdings handelt es sich um eine neue Substanz, ob sie Vorteile gegenüber dem höchstselektiven  Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer Desipramin in Wirksamkeit und Verträglichkeit bringt ist zumindest offen. Zu bedenken ist, dass ein Teil  der Nebenwirkungen neuer Substanzen erst in den ersten Jahren nach Zulassung bekannt werden. So wird neuerdings über vermehrte Leberschäden unter Atomoxetin berichtet. Eine QT-Zeit Verlängerung soll möglich sein. Über vermehrte Aggressivität wird teilweise berichtet. In Deutschland ist das Medikament bisher nur für Kinder und Jugendliche zugelassen. Jedenfalls gibt es derzeit keinen Grund Patienten, die gut auf Desipramin oder Reboxetin eingestellt sind auf Atomoxetin umzustellen. Ähnlich wie Methylphenidat oder Amphetamine sind die Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer Desipramin, Reboxetin und Atomoxetin antriebssteigernd. Bei Patienten mit gleichzeitig vorhandener depressiver Störung muss deshalb zu Beginn der Behandlung besonders auf eventuell vorhandene begleitende Suizidalität geachtet werden. Durch die Antriebssteigerung sind vor allem in den ersten 3 Wochen der Behandlung Suizidhandlungen bei sonst gehemmten suizidalen Menschen  möglich. Siehe zur Suizidalität. Ähnlich wie bei Methylphenidat oder Amphetaminen sind zu Beginn der Behandlung Schlafstörungen, innere Unruhe möglich. In den ersten Tagen hauptsächlich sind (im Vergleich zu anderen TZA seltene) anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Verstopfung, Sehstörungen und vor allem bei älteren Menschen Harnverhalt möglich.  Bei Menschen mit Neigung zu epileptischen Anfällen sollte eine entsprechende neurologische Überwachung erfolgen. Bei schweren Leberschäden und bestimmten Herzerkrankungen sollten diese Medikamente nicht gegeben werden, bei erhöhtem Augeninnendruck (Glaukom) nur unter Behandlung und entsprechender Überwachung. Entsprechende Einschränkungen der Kombinationsmöglichkeiten müssen beachtet werden.

Desipramin kann auch bei Kindern eine Alternative darstellen.

Das Antidepressivum Desipramin zeigte in einer doppelblinden placebokontrollierten Studie sich bei 41 Kindern und Jugendlichen mit der Kombination einer chronischen Tic- Störung und einer Hyperaktivitäts- Aufmerksamkeitsstörung für beide Syndrome als erfolgreich. Bei einschleichender Dosierung waren die Nebenwirkungen verhältnismäßig gering. Vorteil ist, dass das Antidepressivum kein Abhängigkeitspotential besitzt und länger wirkt als das hauptsächlich bei dieser Indikation eingesetzte Ritalin. Hinzu kommt, dass das Antidepressivum längerfristig auch zusätzliche depressive Symptome und Ängste verbessern kann. Weiter hinzu kommen positive Effekte auf den Schlaf. Voraussetzung zur Behandlung der Syndrome mit diesem Antidepressivum ist, dass vor Beginn der Behandlung und in den ersten Behandlungswochen ein EKG und ein EEG abgeleitet wird, um sehr seltene individuelle Risikofaktoren auszuschließen. Th.Spencer et al. Arch. Gen Psychiatry; 59;2002;649 ff .

Johanniskraut war in einer kleinen Studie bei Kindern unwirksam. JAMA. 2008;299(22):2633-2641

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Bei medikamentöser Behandlung sind die Effekte in der Schule, bei der Arbeit, zu Hause und während anderer Aktivitäten zu kontrollieren. Nur Rezepte nach telephonischer Anforderung zu verschicken gilt hier als Kunstfehler.

Überprüfung des Verlaufs hinsichtlich:

• der Symptome der Aufmerksamkeitsstörung, Impulsivität und Hyperaktivität
• schulischer bzw. beruflicher Leistungen und schulischem bzw. beruflichem Verhalten
• emotionaler Entwicklung
• Beziehungen zu Gleichaltrigen
• Freizeitaktivitäten
• familiärer Interaktionen und familiärer Beziehungen
• Bei medikamentöser Behandlung Kontrolle von Blutdruck, Pulsfrequenz, Körpergröße und Körpergewicht, Tics, Appetit, Affekt und anderer Nebeneffekte
• Bei Stimulanzienbehandlung ist ein- oder mehrmals pro Jahr die Durchführung kontrollierter Auslassversuche zur Überprüfung der Notwendigkeit der Weiterführung der Behandlung zu bedenken. Dies sollte bei Kindern in Zusammenarbeit mit Eltern und Lehrern und mithilfe von Verhaltensbeurteilungen erfolgen. Bei der Behandlung mit Antidepressiva sind ähnliche Überlegungen indiziert, wobei auf das systematische Ausschleichen der Medikation zu achten ist. Eine aktuelle Langzeituntersuchung über 14 Monate bestätigt   im Vergleich zu intensiv angebotenen Verhaltensmodifikationsprogrammen die hohe Effizienz einer alleinigen Stimulanzienmedikation.^{3  16} (Volltext link)

  Aufgrund der kurzen Halbwertszeit (Methylphenidat 3.3 h) ist eine mehrfach tägliche Tabletteneinnahme (5 bis max. 30 mg Einzeldosis) erforderlich. Methylphenidat und Dextroamphetamin liegen zwischenzeitlich auch in retardierter Form vor, wobei jedoch große individuelle Unterschiede in der Wirksamkeit bzw. Wirkdauer bestehen können. Pemolin hat eine erheblich längere Wirkdauer (7-9 h), jedoch besteht in seltenen Fällen (etwa 2%) das Risiko eines akuten Leber-Versagens.Die Wirkeffekte der Stimulanzientherapie müssen dabei individuell ermittelt werden und korrelieren nicht mit Plasmakonzentration, Alter oder Ausmaß der Hyperaktivität bzw. neuropsychologischen Defiziten. Nebenwirkungen treten dosisabhängig mit vorübergehender Appetitminderung, Kopf- oder Bauchschmerzen, Mundtrockenheit, Schlafstörungen oder seltener kardiovaskulären Symptomen auf. Ticstörungen oder Epilepsien stellen entgegen früheren Annahmen keine Kontraindikation für eine Stimulanzientherapie mehr dar. Eine Abhängigkeitsentwicklung besteht bei korrekter Indikationsstellung nicht. Als Mittel der zweiten Wahl können trizyklische Antidepressiva (Imipramin bzw. Desipramin Körpergewicht) eingesetzt werden. Diese bieten den Vorteil einer längeren Wirkdauer, weisen jedoch inkonsistente Langzeiteffekte und das erhebliche Risiko von Herzrhythmusstörungen und anticholinergen Neben-Wirkungen im Kindesalter auf. Clonidin zeigt ebenfalls eine geringere therapeutische Wirksamkeit bei AD/HS ist  jedoch insbesondere aufgrund potentieller tödlicher Interaktionen mit anderen Pharmaka (vor allem Methylphenidat) nicht für die Therapie im Kindesalter zu empfehlen

   

  Die Pharmakotherapie sollte im Sinne eines multimodalen Therapieprogramms mit psychosozialen und verhaltensmodifizierenden Therapien kombiniert werden.

  Häufig sind Langzeitbehandlungen erforderlich. In Studien profitieren die betroffenen Kinder auch nach 5 Jahren noch von der Medikation. Allerdings bleiben auch die Nebenwirkungen (z.B. Appetitmangel und minimal geringere Körpergröße) erhalten. Charach, Alice M.D.; Ickowicz, Abel M.D.; Schachar, Russell M.D. Stimulant Treatment Over Five Years: Adherence, Effectiveness, and Adverse Effects, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry: Volume 43(5) May 2004 pp 559-567 Abstract

Stimulantien Umgang mit Nebenwirkungen 

• Medikament zu den Mahlzeiten nehmen
• hochkalorische Ernährung oder Getränke am Abend, nach nachlassen der Wirkung
• kein Zwang beim Essen

• Amphetamine haben ein höheres Abhängigkeits- und Missbrauchsrisiko als Methylphenidat, auch das Risiko körperlicher Komplikationen ist größer. Sie werden in Deutschland im Gegensatz zu den USA sehr selten eingesetzt, stehen in retardierter Form nicht zur Verfügung  und dies sollte auch so bleiben.

• kleine und dafür häufiger Mahlzeiten
• Schlafhygiene (Regelmäßigkeit, Bettgehzeiten, Ruhe im Schlafzimmer etc.) überprüfen
• Die letzte Dosis am Nachmittag überprüfen
• Übergang zu retardierten Medikamenten
• Einschlafrituale wie Vorlesen überprüfen. 
• Eventuell zusätzlich trizyklische Antidepressiva mit schlafanstoßender Wirkung

• Dosis vermindert
• Übergang zu retardierten Medikamenten
• Übergang einem anderen Medikament
• Antidepressiva statt Stimulantien (Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer). 
• Das Langzeitrisiko der Entwicklung einer Depression unter ADHS- Medikamenten ist unzureichend untersucht.Journal of Psychopharmacology, Vol. 20, No. 5, 602-610 (2006)

• Übergang zu retardierten Medikamenten
• Überlappende Dosierung
• Kombination von sofort wirkenden mit retardierten Medikamenten
• Noradrenalin -Wiederaufnahmehemmer hinzugeben

• Überprüfung ob die Diagnose stimmt, ob es sich um Komorbidität mit einer anderen psychischen Störung handelt (z.b. :Borderline Persönlichkeit, Bipolare Störung,::) oder ob es eine Medikamentennebenwirkung ist.
• Eventuell die Dosierung reduzieren, nachdem geklärt ist, ob es sich um  eine Überdosierung oder Verstärkte Symptome bei abklingender Wirkung handelt.

• Langsame Eindosierung
• Verringerung der Dosierung
• Noradrenalin -Wiederaufnahmehemmer statt Stimulans, oder einen solchen hinzugeben.
• Ggf. auch bei vorübergehenden Symptomen im Rahmen der Eindosierung Benzodiazepin dazu geben für 10 Tage. 

• Halluzinationen können eine Nebenwirkung sein, Absetzen der ADHS-Medikation ist die adäquateste Behandlung, die in jedem Fall vor der Gabe zusätzlicher Medikamente steht. Das Langzeitrisiko einer Psychose unter ADHS-Medikation ist unzureichend untersucht. Journal of Psychopharmacology, Vol. 20, No. 5, 602-610 (2006) Auch ohne Vorbelastung ist nach derzeitigem Stand von einem Risiko von etwa 1:1000 für die Entwicklung psychotischer Symptome auszugehen. http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/ADHD/default.htm Auch andere psychotische Symptome einschließlich Manien können durch die Medikamente ausgelöst werden.

• möglicherweise erhöhen alle ADHS-Medikamente die Herzkreislaufrisiken, einschließlich plötzlicher Todesfälle. Die Überprüfung des Blutdrucks unter Behandlung ist in jedem Fall indiziert, bei bestehendem Hochdruck ist die Gabe nur bei strenger Indikation und unter engmaschiger Kontrolle des Blutdrucks und ggf. Anpassung der Blutdruckmedikation möglich. Durchschnittlich steigt der Blutdruck unter Stimulantien nach Studien um 2-4 mmHg, die Herzfrequenz um 3-6/min, individuell kann diese Wirkung aber wesentlich größer sein. Die Rate der schweren zum Tode führenden Komplikationen ist für Adderall®/Adderall XR® oder andere Amphetaminpräparate vermutlich deutlich höher als bei den anderen Stimulanzien. Mögliche Komplikationen sind Schlaganfall, Herzinfarkt und kardiale Arrhythmien. Bei den beobachteten seltenen Todesfällen lagen meist Risikofaktoren vor. Bei 11 Fällen bei denen eine Autopsie durchgeführt worden war, fand sich einmal eine idiopathische hypertrophe Subaortenstenose, einmalig ein anomaler Abgang einer Koronararterie, einmalig eine bikuspidale Aortenklappe und in zwei Fällen eine kardiale Hypertrophie. Teilweise waren erhöhte oder toxische Amphetaminspiegel, ventrikuläre Arrhythmienin der Familie bekannt. In einem Fall kam es bei großer Hitze unter extremer sportlicher Belastung mit Dehydratation zum Todesfall. Alle Stimulantien können als Dopingmittel missbraucht werden. Sie vermindern die gesunde und normale Müdigkeit, dies gilt insbesondere bei Überdosierung. Auf Missbrauch muss deshalb auch bei sportlich besonders ehrgeizigen Menschen geachtet werden, über das Risiko bei extremer köperlicher Belastung muss aufgeklärt werden. Insgesamt ist weiter umstritten ob Stimulantien tatsächlich zu einer erhöhten Rate plötzlicher Todesfälle führen. Die Datenlage ist unsicher, da die spontane Todesrate von Kindern, Jungendlichen oder jungen Erwachsenen und die diesbezüglichen Risikofaktoren nur unzureichend bekannt sind und damit unzureichend gesichert ist, ob Stimulantien zu einer erhöhten Todesrate führen. Wenn, dann handelt es sich um sehr kleine absolute Zahlen mit Erhöhung des Risikos bei Vorerkrankungen (oder noch nicht bekannten Anomalien) und einem Missbrauch.  Auch bei Erwachsenen mit entsprechenden Risikofaktoren ist mit einem erhöhten Risiko für plötzliche Todesfälle, Schlaganfälle und Herzinfarkten zu rechnen. Insgesamt ist das Risiko eher gering, eine größere Studie zum Risiko bei Kindern und Jugendlichen Almut G. Winterstein, et al., "Cardiac Safety of Central Nervous System Stimulants in Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder"PEDIATRICS Vol. 120 No. 6 December 2007, pp. e1494-e1501 (doi:10.1542/peds.2007-0675)

• 15%–25% der Erwachsenen mit eine Abhängigkeit von Medikamenten oder Alkohol haben ADS, 21% der Kokainabhängigen haben nach einer Studie ADS. Suchterkrankungen habe also eine hohe Komorbidität mit ADS. Besonders bei diesen Patienten ist auch bei der medikamentösen Behandlung ein Abhängigkeitsrisiko zu berücksichtigen. Noradrenalinwiederaufnahmehemmer wie Atomexetin, Desipramin oder Reboxetin sind hier vorteilhafter als Methylphenidat. Retardierte Methylphenidat- Präparate haben ein deutlich niedrigeres Missbrauchsrisiko. Auch und gerade weil direkt nach der Einnahme die subjektive Wirkung weniger spürbar ist, ist die Wirkung auf die ADHS- Symptome genauso gut, das Abhängigkeitsrisiko aber deutlich geringer. Leider sind die retardierten Präparate im Verhältnis teurer, was besonders bei Erwachsenen, die die Präparate in der Regel nicht von der Krankenkasse erstattet bekommen ein Problem darstellen kann.  (American Journal of Psychiatry 163:387-395, March 2006) Auch wenn Abhängigkeit mehr die Amphetamine betrifft, so ist doch auch bezüglich von Methylphenidat eine Toleranzentwicklung möglich, Methylphenidat ist chemisch den abhängig machenden Aufputschmitteln ähnlich,  Entzugssymptome sind zumindest bei normaler therapeutischer Dosis selten. Das, wie und wann des Absetzen von Methylphenidat ist aber in bisher schlecht untersucht. Methylphenidat kann besonders bei hochdosierter Verwendung zu Gewöhnung und psychischer Abhängigkeit führen, hierbei könnnen dann auch Verhaltensstörungen und psychotische Episoden auftreten. Die Behandlung mit Methylphenidat erhöht aber nicht das Risiko einer Substanzabhängigkeit, eher im Gegenteil. Am J Psychiatry 2008 165: 597-603 [Abstract], Am J Psychiatry 2008 165: 604-609 [Abstract]  Im Entzug können dann wie bei Amphetaminen schwere Depressionen auftreten.    Journal of Psychopharmacology, Vol. 20, No. 5, 602-610 (2006), Am J Psychiatry 2006 163: 2059-2063 [Full Text]

• Können als Entzugsyndrom besonders bei den retardierten Formen morgens auftreten. Männliche Jugendliche sollten auf diese meist sehr schmerzhafte Nebenwirkung hingewiesen werden. Ggf Dosisreduktion oder ausschleichen.

• Das Risiko für das Ungeborene unter ADHS- Medikamenten ist unzureichend untersucht.Journal of Psychopharmacology, Vol. 20, No. 5, 602-610 (2006)

•  im Sport sind alle Stimulantien bei Wettkämpfen generell verboten, Dies gilt somit auch für den Gebrauch von Methylphenidat. Nach dem neuen TUEVerfahren gemäß den Richtlinien der Welt-Anti-Doping-Organisation (WADA) besteht die eng umschriebene Möglichkeit, Sondergenehmigungen für verbotene Substanzen zu erlangen. Gefordert wird hier unter anderem eine sorgfältige und umfassende Diagnosestellung, fehlende therapeutische Alternativen sowie kein zusätzlicher zu erwartender Leistungsgewinn gegenüber gesunden Sportlern.Steinacker  Methylphenidat (Ritalin), TUE-1 und die Wettkampffähigkeit DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN Jahrgang 55, Nr. 4 (2004) Siehe auch Lexikon zum Thema Doping und Doping-Aufklärung des  Instituts für Biochemie der Deutschen Sporthochschule Köln, Inoffizielle Übersetzung der Nationalen Anti Doping Agentur VERBOTSLISTE 2006   Clasing, Dirk; Löllgen, Herbert Verbotene Arzneimittel im Sport: Hinweise zur Betreuung von Sportlern Prohibited Drugs in Sport: Current Recommendations for the Medical Treatment of Athletes Deutsches Ärzteblatt 103, Ausgabe 49 vom 08.12.2006 Prohibited List der WADA, offiziellle Liste der verbotenen Substanzen

• sind eine relative Kontraindikation, da sich Tics oder das   Tourette- Syndrom unter Methyphenidat verstärken können.

• Stimulantien können epileptische Anfälle auslösen. Dies ist am häufigsten so, wenn bereits eine Epilepsie bekannt ist oder sich im EEG Zeichen einer erhöhten Anfallsbereitschaft finden. Eine EEG- Ableitung vor Beginn der Behandlung ist deshalb sinnvoll. Bei Auftreten von Anfällen sollten die Stimulantien abgesetzt werden. 

• länger Stillsitzen
• weniger Umherennen

• alte ungute Verhaltensweisen sofort verschwinden lassen

• genauer arbeiten
• länger arbeiten
• länger anderen zuhören

• Wut und Ärger kontrollieren
• mit Frustrationen und Enttäuschungen  umgehen
• einen glücklich machen

• sich besser an Regeln halten können
• Nachdenken vor Handeln

• Unterrichtsstoff oder Fertigkeiten bei der Arbeit
• soziale Fähigkeiten
• worauf man seine Aufmerksamkeit fokussieren sollte

• neues lernen und ausprobieren

Fach

ja

ja

ja

ja

nein

ja

ja

ja

nein

ja

ja

nein

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Strategien zum Umgang mit der Erkankung

Fragen statt vermuten, wenn etwas nicht verstanden wurde .

Nicht nur Schwächen aufdecken, stattdessen Ermutigung und Lob für vorhandene Fähigkeiten, bei Kindern in der Erziehung gute Eigenschaften des Kindes erkennen, benennen und verstärken, ausgewogenes Verhältnis von Rücksicht und Forderung.

Große Aufgaben in kleine unterteilen, sich selbst nach jedem Teilschritt loben oder belohnen ( viele kleine Belohnungen funktionieren besser als unerreichbare große)

Jeden Tag eine Liste von den Sachen machen die man tun muss. Eine sinnvolle Reihenfolge herstellen. Dann einen Stundenplan für den Tag. Regelmäßig einen Terminkalender benutzen.

In der Erziehung: Regeln und Ziele formulieren: klar, positiv, erreichbar, altersentsprechend ausgewählt, von überschaubarer Zahl.  Jeden Schritt in Richtung auf das Ziel belohnen: sofort, für das Kind erstrebenswert, zuverlässig, mit Überzeugung

Suche dir einen ruhigen Arbeitsplatz. Mache eine Sache nach der anderen. Mache Pausen.

Schreibe was du nicht vergessen darfst in ein Notizbuch, halte im Notizbuch oder Kalender eine sinnvolle Ordnung, z.B. Telefonnummern und Verabredungen getrennt notieren. Das  Notizbuch immer mitführen.

Wenn nötig Zettel aufhängen am Kühlschrank oder Badezimmerspiegel usw.

Ähnliche Sachen zusammen aufbewahren, z.B.: CD-Rom und Musik CDs getrennt aufbewahren um die schwierige Übersicht zu behalten und nicht am Suchen zu verzweifeln.

Entwickle eine Routine möglichst viel immer zur gleichen Zeit am gleichen Tag.

Schlafe genug und mache genügend Ausgleichssport. Sport bietet eine sehr sinnvolle Möglichkeit zu Abreaktionen.

Hilfe annehmen.

Bewusst daran denken sich Zeit für andere zu nehmen, dabei bei der Auswahl der Freunde nicht von den eigenen Minderwertigkeitsgefühlen ausgehen, wirkliche Freunde auch loben und wertschätzen.

Nach: Weinstein, C. "Cognitive Remediation Strategies."
Journal of Psychotherapy Practice and Research. 3(1):44-57, 1994.

Lernen Sie ein Entspannungsverfahren.

In Deutschland viel weniger als das Autogene Training bekannt, ist die Progressive Muskelentspannung (auch Progressive Muskelrelaxation). Sie wurde Anfang der 20er Jahre von E. JACOBSON entwickelt; und ist in den USA das am weitesten verbreitete Entspannungsverfahren. Sie ist als Entspannungsverfahren am inzwischen besten untersucht. Im Gegensatz zum autogen Taining wird nicht Hilfe selbsthypnotischer Formeln wird Einfluß auf körperliche Prozesse genommen. Der Übende lernt vielmehr, nacheinander die wichtigsten Muskelgruppen seines Körpers zu entspannen. Das Grundprinzip besteht darin, daß nacheinander einzelne Muskelgruppen (z.B. die Hände, die Schultern oder die Fußmuskeln) für einige Sekunden willentlich angespannt und anschließend deutlich länger entspannt und gelockert werden. Man lernt dabei, Anspannungs- und Entspannungszustände im Körper genauer zu unterscheiden. Damit einher geht ein allgemeines Entspannungsgefühl.Die Progressive Muskelentspannung stellt eine einfache, sehr direkte körperbezogene Form dar, Entspannung zu erlernen. Sie brauchen anfangs eine halbe Stunde Zeit, um die Übung durchzuführen. Mit zunehmender Übung lässt sich die Übung durch das Verbinden mehrerer Muskelgruppen erheblich abkürzen. Das Einüben von Schnellentspannungen ermöglicht es, in Stresssituationen sehr schnell mit Entspannung zu reagieren. Kurse bieten manche Krankenkassen kostenlos, ansonsten die meisten Volkhochschulen und manche psychologischen Praxen. Oft wird das verfahren in eine Verhaltenstherapie integriert. Weniger effektiv aber möglich ist das Erlernen mit einer Audiokassette wie es sie im Buchhandel von verschiedenen Autoren gibt. Bücher hierüber sind aus meiner Sicht für Laien Geldverschwendung.

Bezüglich der medikamentösen Behandlung von Aggressivität bei Kindern und Jugendlichen zeigt eine neue Studie gute Erfolge mit Lithiumpräparaten. ⁽³²⁾ Lithium wird seit Jahrzehnten erfolgreich in der Behandlung von manisch- depressiven Krankheiten eingesetzt. In verzweifelten Fällen sind die Nebenwirkungen, des oft auch ohne solche vertragenen Medikamentes, für den Betroffenen Jugendlichen sicher weniger beeinträchtigend, als die oft nicht wieder gut zu machenden Nebenwirkungen seines Verhaltens. Selbstverständlich gilt auch hier, Medikamente alleine sind nicht die Lösung. Sie dürfen auch nur in Kombination mit anderen Maßnahmen eingesetzt werden.  Dann sind sie aber oft gerade für die Betroffenen eine große Hilfe. Bei der Diskussion um die Nebenwirkungen der Medikamente wird leider oft vergessen, die Nebenwirkungen der Störung für das Kind oder den Jugendlichen zu berücksichtigen.

Nicht erfolgreich waren Behandlungsversuche mit:

Biofeedback , diversen Diäten, Allergiebehandlungen, Behandlungen die auf die Behebung von Schäden im Innenohr abzielen,  chiropraktische Behandlungen, Behandlungen von angeblichen Pilzinfektionen des Darmes, Augentraining, spezielle Brillen usw.. Auch wenn Sie von Einzelerfolgen dieser Methoden hören, dahinter steht nur ein Geschäft, keine reelle Chance auf eine Besserung, manchmal dennoch erhebliche Nachteile nicht nur für den Geldbeutel. Quelle http://www.nimh.nih.gov/publicat/adhd.cfm  

• Phosphatarme Diät gilt als obsolet (wirkungslos und schädlich).
• Die Wirksamkeit nondirektiver oder tiefenpsychologischer Therapie zur alleinigen Behandlung der hyperkinetischen Kernsymptomatik ist nicht belegt.
• Die Wirksamkeit von Mototherapie, Krankengymnastik, Psychomotorik und Ergotherapie zur alleinigen Behandlung der hyperkinetischen Kernsymptomatik ist nicht belegt. Quelle: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
• Die Wirksamkeit von Entspannungsverfahren (einschl. autogenem Training) bei der Behandlung der hyperkinetischen Kernsymptomatik ist nicht hinreichend belegt. Quelle: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

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Zitat zur Erblichkeit (Stand der derzeitigen Forschung): aus Report of the National Institute of Mental Health's Genetics Workgroup National Institute of Mental Health  
 

Familien Studien:  ADHD zeigt eine familiäre Häufung. In Familien von Betroffenen finden sich 17- 41% Betroffene, in Kontrollfamilien sind es 0-8%. ADHD bei den Eltern von Betroffenen wird in älteren Studien mit 15-44% für die Väter und 4-38% für die Mütter angegeben.  Große Fallkontrollstudien fanden in 16-25% der Verwandten ersten Grades die Störung, in den Kontrollgruppen bei 3-5%.

 Zwillingsstudien: Zwillingsstudien fanden eine Konkordanz von 51-79% bei eineiigen Zwillingen und von 33% bei zweieiigen Zwillinge. Es wird davon ausgegangen, dass die Störung zu 64-88% der Auftretensrate erblich ist. Bei gleichzeitig vorhandener Dyslexie scheint die Erblichkeit sogar 98%  zu sein. 

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Adoptionsstudien:  Das Risiko (bei Fallkontrollstudien im Vergleich mit nicht betroffenen Adoptivkindern) ist abhängig davon ob die biologischen Eltern von der Störung betroffen waren.

Art der Erblichkeit: Insgesamt handelt es sich um eine Multifaktoriell bedingte Erkrankung, für die nicht ein einzelnes Gen verantwortlich ist.  Es gibt aber Studien, die einen inkomplett penetranten autosomal dominant Erbgang ausgehend von einem einzelnen majoren Genort sahen. Die niedrigsten Schätzungen gehen dabei davon aus, dass die Penetranz des Genes bei Jungen 46% und bei Mädchen 31% beträgt.

Molekulargenetische Studien: Eine bevölkerungsbasierte Assoziationsstudie fand Hinweise, dass ein Allel am Dopamin D₂ Rezeptorgen am 11q verantwortlich ist, diese Ergebnis konnte aber von anderen Studien nicht bestätigt werden. Andere Studien fanden Veränderungen am Dopamintransporter- Locus am 5p oder ein Allele am Dopamin D₄ Rezeptor am11p. Auch eine 3 Mb Deletion am Chromosom 22q wurde berichtet.

Strukturelle Hirnstudien zeigten geringe Verminderungen der gesamten Hirnsubstanz im Vergleich zu Kontrollen, und im besonderen eine Hirnvolumenminderung im rechten Frontallappen und im Nukleus caudatus. Eine aktuelle Studie mit hochauflösendem Kernspin zeigte Veränderungen in der Frontalhirnrinde mit hauptsächlich einer Verminderung der unteren Anteile der dorsalen präfrontalen Rinde beidseits. Die Hirnsubstanz war auch in der vorderen  Temporalrinde beidseits vermindert. Die graue Substanz war in großen Teilen der hinteren temporalen und unteren parietalen Rinde vermehrt.  Diese präfrontalen, temporalen und parietalen Rindeanteile sind Teil einer heteromodalen Assoziationsrinde, die durch das gesamte zentrale Nervensystem verteilt ist und der Aufmerksamkeit sowie der Verhaltenssteuerung  und vor allem der Impulskontrolle dient. Bei ADHS kommt es zu einer abnormen Verarbeitung von Wahrnehmungen in den Aufmerksamkeitsnetzwerken des Gehirns, dabei ist vor allem eine spezifische Dysfunktion in striatalen Regelkreisen vorhanden. Möglicherweise normalisiert  Methylphenidat die Aktivität dieser Netzwerke.
 Elizabeth R Sowell, Paul M Thompson, Suzanne E Welcome, Amy L Henkenius, Arthur W Toga, Bradley S Peterson. Cortical abnormalities in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder . Lancet 2003; 362: 1699-1707  oder siehe auch  Faraone SV, Biederman J, Chen WJ, Milberger S, Warburton RM, Tsuang MT. Genetic heterogeneity in attention deficit hyperactivity disorder: gender, psychiatric comorbidity and maternal ADHD. J Abnorm Psychol. 1995;104:334-345. Keith M. Shafritz, Karen E. Marchione, John C. Gore, Sally E. Shaywitz, and Bennett A. Shaywitz The Effects of Methylphenidate on Neural Systems of Attention in Attention Deficit Hyperactivity Disorder Am J Psychiatry 2004 161: 1990-1997Abstract] [Full Text]
 

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Tic-Störungen (einschließlich Tourette-Störung),

Myths About Stimulant Medication bei der Behandlung von ADHD

• Mythos:

  Stimulantien führen später zu Drogenabhängigkeit.

• Fakt:

  Stimulantien helfen Betroffenen sich zu konzentrieren und in Schule und Beruf erfolgreich zu sein. Das Vermeiden der sonst drohenden negativen Erfahrungen stärkt das Selbstwertgefühl und verhindert so spätere psychische Erkrankungen und auch Drogenabhängigkeit .

• Mythos:

  Dass jemand auf Stimulantien gut anspricht, bedeutet oder beweißt, dass er ADD hat.

• Fakt:

  Stimulantien erhöhen bei vielen Menschen die Konzentrationsfähigkeit und Wachheit, unabhängig davon ob sie  ADD haben oder nicht. Die Besserung ist nur bei den Erkrankten eindeutiger.

• Mythos:

  Die Medikamente sollten abgesetzt werden wenn eine Kind in die Pubertät kommt.

• Fakt:

  Nein!  80 % von denen die als Kinder Medikamente brauchen, brauchen sie auch als Teenagers. 50% brauchen sie noch als Erwachsene.

Methylphenidate (Ritalin)   Methylphenidate(Ritalin2)   Pemoline  Pemoline2

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Was ist bekannt zu Risikofaktoren in der Familie bezüglich der Hyperaktivitätsaufmerkasmakeitsstörung und generell für spätere psychische Störungen.   Eine ganze Reihe psychosozialer Belastungsfaktoren in Kindheit und Jugend sind heute durch prospektive Longitudinalstudien und gut kontrollierte Querschnittsstudien hinsichtlich ihrer Langzeitfolgen für die psychische Gesundheit gut gesichert. Generell scheinen nach einer englischen Vergleichsstudie

1.) Scheidung oder Eheschwierigkeiten der Eltern,

2.) niedriger sozialer Status der Eltern,

3.) schwerere psychische Krankheiten der Mutter,

4.)Kriminalität des Vaters, kinderreiche Familien,

5.) Aufwachsen bei Pflegeeltern,

Risikofaktoren für alle psychischen Störungen bei Kindern zu sein. Keiner dieser Risikofaktoren alleine erzeugt eine psychische Störung bei Kindern. Aber bei 2 Risikofaktoren scheint das Risiko für psychische Störungen bei Kindern sich zu vervierfachen bei  4 dieser Risikofaktoren zu verzehnfachen. Kritische Untersucher spekulieren, dass ADHS ein Hinweis auf eine dysfunktionale Familie sei und weniger auf eine Erkrankung eines einzelnen Individuums hinweist. Auch Unzulänglichkeiten des Bildungssystems werden als ursächlich für die häufige Diagnose angeschuldigt. Kinder mit de Diagnose ADHS sind auch häufiger körperlich krank. Rutter M, Cox A, Tupling C, Berger M, Yule W. Attainment and adjustment in two geographical areas, 1: the prevalence of psychiatric disorders. Br J Psychiatry. 1975;126:493-509.   Rutter M, Quinton D. Psychiatric disorder: ecological factors and concepts of causation. In: McGurk H, ed. Ecological Factors in Human Development. Amsterdam, the Netherlands: North-Holland Publishing Co; 1977:173-187. Ähnliches wurde auch für die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen bestätigt. (Joseph Biederman, MD; Sharon Milberger, ScD; Stephen V. Faraone, PhD; Kathleen Kiely; Jessica Guite; Eric Mick; Stuart Ablon; Rebecca Warburton; Ellen Reed, Arch Gen Psychiatry. 1995;52:464-470,Family-Environment Risk Factors for Attention-Deficit Hyperactivity DisorderA Test of Rutter's Indicators of Adversity)Leibson CL et al. Use and costs of medical care for children and adolescents with and without attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Medical Association, 2001, 285(1):60–66. Aus letzterem Arikel wurde dieTabelle entnommen, die ADHD Kinder mit  unauffälligen anderen Kindern hinsichtlich der 4 Risikofaktoren vergleicht. Diese Tabelle aber macht auch deutlich, daß die meisten erkrankten oder auffälligen Kinder aus "normalen" Familien mit wenigen oder keinem Risikofaktor kommen. Daß also Umweltfaktoren das Risiko erhöhen, bzw. die Kompensation der Erkrankung erschweren, sie aber nicht alleine erklären.