Spannungskopfschmerzen (Kopfschmerzen vom Spannungstyp, KST)

Allgemeines

Fast jeder Mensch hat ab und zu (episodische) Spannungskopfschmerzen. Gemeint sind meist leichte Kopfschmerzen, drückend, beidseitig, als ob man einen zu engen Helm aufgesetzt hätte. Manchmal ist ein leichtes Benommenheitsgefühl mit vorhanden. Oft wird das Druckgefühl noch nicht einmal als Schmerz empfunden. Oft sind auch die Nackenmuskeln und die Muskeln am Kopf angespannt und druckempfindlich. Die Symptomatik ist lästig, aber man kann damit seine Alltagsaktivitäten weiter durchführen.

Im Gegensatz zur Migräne tritt Spannungskopfschmerz beidseitig auf und beginnt oft am Hinterkopf oder im Bereich der Stirn, von wo aus er sich dann auf den ganzen Kopf ausbreitet. Oft ist der Kopfschmerz begleitet von einem Druckgefühl im Bereich der Augen. Viele Betroffene geben an, sie hätten das Gefühl als hätten sie ein Brett vor dem Kopf und könnten nicht mehr klar denken.

Stress, fieberhafte Infekte, aber auch muskuläre Fehlbelastungen (etwa durch eine ungünstige Sitzposition bei der Arbeit am Computer) können auslösend sein. Bei den meisten Menschen dauern diese Symptome nur eine halbe Stunde bis zu einer Woche und klingen dann wieder ab. Probleme bereiten Spannungskopfschmerzen meist nur dann, wenn sie fast ständig vorhanden sind, dann spricht man von chronischen Spannungskopfschmerzen. Es besteht dann keine Abhängigkeit von äußeren Faktoren und keine spezielle Tagesrhythmik mehr, die Schmerzen können zu jeder Zeit auftreten und bleiben dann in der Regel über einen längeren Zeitraum bestehen. Neuerdings wurde in der Diagnoseklassifikation eine Zwischenstufe eingeführt: der häufig auftretende episodische Kopfschmerz vom Spannungstyp (mindestens 1x, maximal 10x pro Monat). Bei diesen Menschen besteht ein erhöhtes Risiko zur Chronifizierung.

Zwischen 35% und 78% der bundesdeutschen Bevölkerung leiden gelegentlich unter Spannungskopfschmerzen. Die Lebenszeitprävalenz beträgt über > 90%. Damit ist der episodische Spannungskopfschmerz der häufigste Kopfschmerz überhaupt und betrifft fast alle Menschen. Die in der Regel leichten drückenden Kopfschmerzen sind oft gut erträglich und lassen sich ansonsten gut behandeln. Die Prävalenz des chronischen Spannungskopfschmerzes liegt zwischen 2 und 3% der Bevölkerung. Diese chronischen Spannungskopfschmerzen verursachen erhebliche Einbußen an Lebensqualität und bedürfen in der Regel der ärztlichen Behandlung.

Die Beeinträchtigung der Lebensqualität entsteht weniger aus der Intensität als aus der Permanenz der erlebten Schmerzen. Die soziale und berufliche Funktionsfähigkeit bleibt, wenn auch unter großen Mühen, erhalten. Der Patient ist müde, schläft schlecht, fühlt sich niedergeschlagen, geht nur noch selten zum Arzt und läuft Gefahr, in seiner Karriere eine Angst- oder Depressionserkrankung psychiatrischen Ausmaßes zu bekommen.

Klassifikation und diagnostische Kriterien

Nach der IHS-Klassifikation wird zwischen einem episodischen und einem chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp unterschieden:

- Episodischer Spannungskopfschmerz < 180 Tage / Jahr oder < 15 Tage/Monat im Dreimonatszeitraum

- Chronischer Spannungskopfschmerz > 180 Tage / Jahr oder > 15 Tage/Monat im Dreimonatszeitraum

Fast alle Patienten mit chronischen Spannungskopfschmerzen klagen über einen täglichen Kopfschmerz. In den meisten Fällen bestand ursprünglich ein episodischer Kopfschmerz und im Laufe der Zeit nahm die Zahl der Kopfschmerztage zu. Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft unterscheidet einen Spannungskopfschmerz mit und ohne Beteiligung der pericraniellen Muskulatur. Fast alle Patienten haben zumindest einen erhöhten Tonus der Nackenmuskulatur.

Etwa 30% der Patienten mit chron. Spannungskopfschmerz haben aufgepropft einen medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz. Hier kann der relative Anteil des ursprünglichen Kopfschmerzes und des medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzes nur beurteilt werden, nachdem ein Medikamentenentzug erfolgt ist. Etwa die Hälfte der Patienten verspürt nach dem Medikamentenentzug eine signifikante Besserung der Kopfschmerzen und der begleitenden Depressivität.

Ursachen und Auslöser

Hier ist wenig fundiertes bekannt. Sicher ist, dass Stress, Angst, soziale Isolation und Depressivität eine Rolle spielen. Die Diskussion ob primär oder sekundär ist wegen methodologischer Mängel der vorliegenden Studien nicht eindeutig beantwortet - viel spricht aber für eine ursächliche Beteiligung.

Insbesondere bei den chronischen Spannungskopfschmerzen gilt: Der chronische KST wird eindeutig von zentralen Veränderungen von Schmerzschwelle und Schmerztoleranz geprägt. Überwiegend geht man von einer multifaktoriellen Ursache aus, wobei die Entwicklung eines vermehrten myofaszialen Schmerzes mit Muskeldruckschmerzhaftigkeit und nachfolgender Erniedrigung zentraler Schmerzschwellen ursächlich für die Entwicklung eines chronischen Spannungskopfschmerzes ist. Inwieweit eine vermehrte Muskelspannung Ursache der Kopfschmerzen oder nur im Sinne einer Stress-Reaktion Folge der Kopfschmerzen ist, ist bis jetzt nicht geklärt. Eine vermehrte Muskelspannung ist auch nur bei etwa der Hälfte der Patienten feststellbar.

Weiter zeigen epidemiologische Studien eine familiäre Häufung chronischer Spannungskopfschmerzen, so dass eine genetische Veranlagung möglich ist. Patienten mit diesen Beschwerden weisen also eine vermehrte Schmerzempfindlichkeit auf. Pathogenetische Vorstellungen ähneln denen bei Fibromyalgie oder somatoformen Schmerzstörungen.

Stress, Menstruation und Ernährung werden von Betroffenen als häufigste Auslöser empfunden.

Außerdem haben Spannungskopfschmerzpatienten im Vergleich zu anderen Menschen keine stärkeren Abnutzungserscheinungen an der Halswirbelsäule oder irgendwelche typischen Organschäden. Begleitsymptome wie Licht- und Lärmempfindlichkeit, Übelkeit oder Erbrechen, die typisch für die Migräne sind, treten bei Spannungskopfschmerzen nur selten auf. Darüber hinaus setzen Spannungskopfschmerzen nie - wie die Migräne - nachts ein. Die Betroffenen werden auch nicht in den frühen Morgenstunden mit Beschwerden aus dem Schlaf geweckt.

Kommt es zu Begleitsymptomen wie Brechreiz, Sehstörungen oder ausgeprägter Lärm- und Lichtempfindlichkeit, dann handelt es sich in der Regel um eine begleitende Migräne, das heißt um Migräne und Spannungskopfschmerzen, also um einen "Kombinationskopfschmerz" Nur in einem Teil der Fälle von Spannungskopfschmerz handelt es sich im engeren Sinne um psychosomatische Zusammenhänge. Angesichts der sehr unterschiedlichen Entstehungsbedingungen des Spannungskopfscherzes können testpsychologische Befunde im Einzelfall auch durchaus im Normbereich liegen. Das Therapiekonzept ergibt sich aus der genauen Analyse der individuellen Entstehungsbedingungen. (Soyka D. Psychosomatische Aspekte bei idiopathischen Kopfschmerzsyndromen. Nervenheilkunde 1997; 16: 250-256).

Degenerative HWS-Prozesse sind weitverbreitet und nicht korreliert zum Auftreten eines Kopfschmerzes vom Spannungstyp. (Wöber-Bingöl C, Wöber C, Zeiler K, Heimberger K, Baumgartner C, Samec P, Wessely P. Tension headache and the cervical spine - plain X-ray findings. Cephalalgia 1992; 12:152-4.)

Behandlung von Spannungskopfschmerz

Obwohl chronischen Spannungskopfschmerzen akut weniger beeinträchtigend sind als die Schmerzen bei der Migräne oder dem Clusterkopfschmerz, ist die Arbeitsleistung vieler Betroffener eingeschränkt: Von Patienten mit episodischem KST verlieren 8 % im Mittel knapp 9 Arbeitstage, 44 % berichten eine reduzierte Arbeitsleistung an im Mittel 5 Tagen. Beim chronischen KST verlieren 12 % durchschnittlich 27 Arbeitstage, 46 % haben eine eingeschränkte Arbeitseffektivität an ca. 20 Tagen. Diese Daten belegen, dass eine Optimierung von Diagnostik und Therapiemöglichkeiten auch unter sozioökonomischen Gesichtspunkten dringend erforderlich ist, zumal nur 16 % der Patienten mit KST zumindest ihren Hausarzt konsultieren, nur 4 % einen Spezialisten. Daten nach DKMG (Kopfschmerz vom Spannungstyp zuletzt abgerufen 20.7.01)
 

Klassische Therapiemethoden

Für episodische Spannungskopfschmerzen ist oft keine Behandlung erforderlich. Manchmal ist Pfefferminzöl an den Schläfen eingerieben eine harmlose Alternative zu Schmerzmitteln. Einfache Schmerzmittel wie 500-1000 mg Acetylsalicylsäure, 500-1000 mg Paracetamol, 200-400 mg Ibuprofen, 500-1000 mg Naproxen etc. helfen meist, sollten aber nicht an mehr als 3 Tagen hintereinander oder maximal 10 Tagen im Monat angewendet werden, um keine Chronfizierung der Kopfschmerzen zu begünstigen. Auch und gerade bei rezeptfreien Medikamenten sollte man den Beipackzettel lesen und auf jeden Fall die Maximaldosierung beachten. Bei der Behandlung der chronischen Spannungkopfschmerzen und auch bei der Behandlung von häufig auftretenden episodischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp sollte ein Arzt konsultiert werden.

Während eine kurzfristige Gabe peripher wirksamer Monoanalgetika (keine Kombinationspräparate) im anfänglichen Akutstadium sinnvoll sein kann, sollte eine längere Gabe z.B. länger als 4 Wochen unbedingt vermieden werden, da sich nicht selten aus einem ursprünglichen Spannungskopfschmerz ein Medikamenten induzierter Dauerkopfschmerz mit entsprechender Chronifizierung entwickelt. Wirksam sind die meisten peripher wirkenden Analgetika. In Studien geben 60-75% der Patienten bei 500 mg Metamizol (Blutbildkontrollen zu empfehlen), bei 1000 mg Acetylsalicylsäure, 1000mg Paracetamol, 400-600mg Ibuprofen, 500-1000mg Naproxen und 30- 50% bei Plazebo eine mindestens 50%ige Besserung an. Pfefferminzöl ist möglicherweise ebenfalls akut wirksam.

Nicht medikamentöse Behandlungen haben in der Vorbeugung Vorrang

Therapie zuerst:
Bewusstmachung ursächlicher Einflüsse, Korrektur des Lebensstils, Entspannungsübungen (Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Autogenes Training, EMG-Biofeedback) Stressbewältigungsstrategien. Vegetative Stabilisierung (Wechselduschen, Bürstenmassagen, Sport, geregelter Tagesablauf, ausreichend Nachtschlaf, Meidung von Genussmitteln wie Alkohol, Nikotin, Koffein), Schmerzpsychologische Behandlungskonzepte.

Wenn das nicht hilft:
Medikamente bei chronischem Verlauf: Trizyklische Antidepressiva (1. Wahl: Amitriptylin oder Doxepin, 2. Wahl: Imipramin, Clomipramin) eventuell Psychotherapie.

Trizyklische Antidepressiva:
Amitriptylin (z.B. Saroten ret) 5 - 100 mg/Tag, Gesamtdosis zur Nacht etwa 1-2 Stunden vor dem Schlafen.
Amitriptylin-N-Oxid 30 - 90 mg/Tag, Gesamtdosis zur Nacht etwa 1-2 Stunden vor dem Schlafen.
Alternativ Doxepin 50 - 100 mg/Tag (Max. 150 mg/Tag), Gesamtdosis zur Nacht etwa 1-2 Stunden vor dem Schlafen.
Imipramin 75 - 100 mg/Tag (Max. 150).
Nortriptylin 25 - 100 mg/Tag (Max. 150 Mg/Tag).
Clomipramin 50 - 100 mg/Tag.

Ebenfalls wirksam ist Venlafaxin in Dosen ab 150mg, angesichts des anderen Nebenwirkungsspektrums mit in der Regel fehlender Müdigkeit und geringem Risiko der Gewichtszunahme ist dies oft eine Alternative.

*für Amitriptylin am ehesten gesicherte Wirksamkeit generell bei Schmerzen und auch in der Migräneprophylaxe, besonders aber bei Spannungskopfschmerzen.
Weitere Informationen zu Antidepressiva hier.

Immer falsch: Analgetikamischpräparate, Ergotaminpräparate, Benzodiazepinderivate.

Therapieversager bei der Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva haben hauptsächlich 2 Gründe. Entweder wird eine zu niedrige Dosis eingesetzt oder die Medikation wird nicht eingenommen. Häufigster Grund für die fehlende Mitarbeit bei der medikamentösen Behandlung ist die unzureichende Aufklärung. Den Patienten muss vor Beginn der Therapie erklärt werden, dass es sich um ein Antidepressivum handelt, dass aber für die Wirkung auf Spannungskopfschmerzen nicht die antidepressive Wirkung Grund für die Verordnung ist, sondern die bei diesen Medikamenten ebenfalls vorhandene Wirkung auf die Schmerzen. Die Antidepressiva müssen langsam eingeschlichen werden, hierdurch verbessert sich die Verträglichkeit. Wichtig ist auch der Hinweis, dass die Wirksamkeit der trizyklischen Substanzen oft erst nach 4-6 Wochen beginnt und im Verlauf dann weiter zunimmt.

Wenn wirklich alles versucht wurde, kommt ein Versuch mit Botulinumtoxin in Betracht. Diese Behandlung kann möglicherweise auch in hartnäckigen Fällen für 3-6 Monate noch Linderung bringen. Die Behandlung ist aber noch umstritten und kommt, wenn überhaupt, nur bei der chronischen Form in Betracht. Es besteht bisher aber kein Beweis, dass die Injektion von Botulinumtoxin zur Behandlung chronischer Kopfschmerzen tatsächlich wirksam ist. Die wenigen plazebokontrollierten Studien sind viel zu klein und haben insbesondere eine komplette Verblindung nicht garantiert. Die meisten Patienten können sehr wohl unterscheiden, ob sie mit Botulinumtoxin oder mit Plazebo injiziert wurden. Rein pathophysiologisch wäre eine Wirkung beim chronischen Spannungskopfschmerz denkbar, wenn dadurch eine der pathophysiologischen Stellgrößen, nämlich eine erhöhte Anspannung perikranieller Muskeln, reduziert würde. Das endgültige Urteil über eine mögliche Wirkung von Botulinumtoxin bei chronischen Kopfschmerzen kann erst gefällt werden, wenn die Ergebnisse der derzeit laufenden großen plazebokontrollierten Studien vorliegen.

Valproinsäure, selektive Serotonin Re-Uptake Hemmer, Pizotifen, Sulpirid, Cyproheptadin, MAO-Hemmer, Muskelrelaxantien haben keinen gesicherten Effekt, bzw. sind noch nicht ausreichend untersucht.

Siehe auch: Bendtsen L, Jensen R, Olesen J. A non-selective (amitriptyline), but not a selective (citalopram), serotonin reuptake inhibitor is effective in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache. J Neurol Neurosurg Psychiat 1996; 61: 285-290. oder hier. Siehe auch Tricyclic antidepressants and headaches: systematic review and meta-analysis BMJ. 2010; 341: c5222.
 

Akupunktur

Englische und deutschen Autoren führten eine randomisierte Studie an 50 Patienten mit episodischem Spannungskopfschmerz durch. Bei der Hälfte der Patienten wurde eine klassische Akupunktur mit Akupunkturpunkten im Bereich des Nackens, der Hand und der Schultern durchgeführt. Die Nadeln wurden eingestochen und dann für 15 Sekunden manipuliert. In der Kontrollgruppe wurde lediglich ein stumpfer Gegenstand mit geringer Fläche benutzt und an denselben Stellen auf die Haut aufgesetzt und mit leichtem Druck rotiert. Klassische Akupunkturregionen mussten vermieden werden. Ohne das dies ausgedrückt wird, muss davon ausgegangen werden, dass die Patienten während der Prozeduren die Augen geschlossen hielten. Die Kopfschmerzen wurden mit Hilfe von Tagebüchern erfasst.

Die Auswertung der Tagebücher erfolgte durch Krankenschwestern und Arzthelferinnen, unabhängig von dem Arzt, der die Akupunktur durchführte. Die Auswertung erfolgte über insgesamt 4 Perioden à 3 Wochen, eine Run in Phase, eine dreiwöchige Behandlungsphase, eine frühe und eine späte Nachbeobachtungsphase. Für keinen der Parameter, nämlich Zahl der Kopfschmerztage/Woche, Kopfschmerzdauer und Kopfschmerzintensität ergab sich ein Unterschied zwischen der echten und der Scheinakupunktur. Zusammengefasst ergab sich keine Wirkung der Akupunktur beim episodischen Spannungskopfschmerz.

Sowohl nach der Behandlungsphase wie auch sechs Wochen später fand sich kein Unterschied zwischen Verum und Plazebo bzgl. der Schmerzintensität auf der visuellen Analogskala, der Häufigkeit der Kopfschmerzen und der Einnahme von Medikamenten. Es kam allerdings in beiden Behandlungsgruppen zu einer Besserung der Kopfschmerzen, die etwa 20-30% betrug. (Karst M, Rollnik JD, Fink M, Reinhard M, Piepenbrock S. Pressure pain threshold and needle acupuncture in chronic tension-type headache - a double-blind placebo-controlled study. Pain 2000;88:199-203).

Ähnlich auch eine Untersuchung von Karst M. et al an 21 Patienten mit episodischem und 47 Patienten mit chronischem Spannungskopfschmerz in Cephalalgia 2001;21:637-642. Im Ergebnis dort: Keine Überlegenheit der klassischen Akupunktur gegenüber einer Scheinakupunktur.

Ähnliche Ergebnisse bei Nackenschmerzen finden sich bei Irnich D, Behrens N, Molzen H, König A, Gleditsch J, Krauss M, Natalis M, Senn E, Beyer A, Schöps P. Randomised trial of acupuncture compared with conventional massage and "sham" laser acupuncture for treatment of chronic neck pain. BMJ 2001;322:1574-1578. Diese Studie zeigt, dass mit Akupunktur kurzfristig eine Linderung der Beschwerden bei chronischen Nackenschmerzen erreicht werden kann, wobei sich dieser therapeutische Effekt nicht von einer Scheinakupunktur unterschied. Langfristige Therapieeffekte waren nicht zu verzeichnen.

Dies bestätigt auch eine neuere Studie. K. Linde et al., Acupuncture in patients with tension-type headache: randomised controlled trial, BMJ, August 13, 2005; 331(7513): 376 - 382. [Abstract] [Full Text] [PDF].
 

Manualtherapie oder Einrenken:

Als alleinige Maßnahme scheint die Manualtherapie der Wirbelsäule keinen positiven Effekt auf episodische Spannungskopfschmerzen zu haben. Dies gilt auch für Krankengymnastik. (Bove G, Nilsson N JAMA 1998 Nov 11;280(18):1576-9, MB Lenssinck et al. The effectiveness of physiotherapy and manipulation in patients with tension-type headache: a systematic review. Pain 2004 112: 381-388.)
 

TENS (Transkutane elektrische Nervenstimulation)

Zitat DKMG: "Erfolge der ebenfalls angewandten transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) bei Kopfschmerzen sind eher sehr enttäuschend."

Spannungskopfschmerzen bei Kindern

Kopfschmerzen bei Kindern unterscheiden sich in den Symptomen nur wenig von denen bei Erwachsenen. Die Internationale Kopfschmerzklassifikation legt für die Einordnung des kindlichen Kopfschmerzes überwiegend die gleichen Kriterien wie für Kopfschmerzen im Erwachsenenalter zugrunde. Bei kindlichen Kopfschmerzen sollten nichtmedikamentöse und medikamentöse Behandlungsmaßnahmen kombiniert werden und nichtmedikamentöse Maßnahmen wie das Erlernen eines Entspannungsverfahrens oder verhaltentherapeutische Gruppenbehandlungen den Vorrang haben.

Gelegentliche Kopfschmerzen hat fast jedes Kind: 83 % der 8- bis 9-jährigen bzw. 90 % der 11 bis 12-jährigen Kinder leiden gelegentlich an Kopfschmerzen. 60 % aller Kinder und Jugendlichen leiden an Kopfschmerzen vom Spannungstyp, 10 bis 12 % unter Migräne. Sekundäre Kopfschmerzen im Kindesalter (meist infolge einer Infektion) werden häufig in Eigenregie von Eltern therapiert.

Behandlung: Neben Bettruhe, Kühlung der Stirn, Entspannung, Unterbrechung der ursprünglichen Tagesaktivität, Reizabschirmung, ätherische Ölen oder Akupressur kommen dabei medikamentös Paracetamol oder Ibuprofen in Frage. Medikamente sollten bei Kindern möglichst sparsam gegeben werden. Für Ibuprofen gibt es eine bessere Studienlage und eher weniger Nebenwirkungen. Auf Acetylsalicylsäure sollte bei Kindern wegen des Risikos eines Reye- Syndroms verzichtet werden. Dringend empfohlen wird auch das Führen eines Kopfschmerztagebuches. Zur Prophylaxe sollte hier besonders an Ausdauersport und Umstellung der Lebensweise mit ausreichend Entspannung gedacht werden. Ausnahmsweise kommt auch bei Kindern mit chronischen Spannungskopfschmerz Amitriptylin (zwischen 5 und 10 bis zu 25 mg Einzeldosis einmalig abends) als Prophylaxe in Betracht.

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