Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

Nach der IHS-Klassifikation wird zwischen einem episodischen und einem chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp unterschieden:

Episodischer Spannungskopfschmerz < 180 Tage / Jahr

Chronischer Spannungskopfschmerz > 180 Tage / Jahr

Fast alle Patienten klagen über einen täglichen Kopfschmerz. In den meisten Fällen bestand ursprünglich ein episodischer Kopfschmerz und im Laufe der Zeit nahm die Zahl der Kopfschmerztage zu. Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft unterscheidet einen Spannungskopfschmerz mit und ohne Beteiligung der pericraniellen Muskulatur.  Fast alle Patienten haben zumindest einen erhöhten Tonus der Nackenmuskulatur. Etwa 30% der Patienten mit chron. Spannungskopfschmerz haben aufgepropft einen medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz. Hier kann der relative Anteil des ursprünglichen Kopfschmerzes und des medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzes nur beurteilt werden, nachdem ein Medikamentenentzug erfolgt ist. Etwa die Hälfte der Patienten verspürt nach dem Medikamentenentzug eine signifikante Besserung der Kopfschmerzen und der begleitenden Depressivität.

Die Beeinträchtigung der Lebensqualität entsteht weniger aus der Intensität als aus der Permanenz der erlebten Schmerzen. Die soziale und berufliche Funktionsfähigkeit bleibt, wenn auch unter großen Mühen, erhalten. Der Patient ist müde, schläft schlecht, fühlt sich niedergeschlagen, geht nur noch selten zum Arzt und läuft Gefahr, in seiner Karriere eine Angst- oder Depressionserkrankung psychiatrischen Ausmaßes zu bekommen. Stress, Menstruation und Ernährung werden von Patienten als häufigste Auslöser empfunden. Obwohl der KST üblicherweise nicht die Dramatik der Migräne oder des Clusterkopfschmerzes zeigt, ist die Arbeitsleistung vieler Betroffener eingeschränkt: Von Patienten mit episodischem KST verlieren 8 % im Mittel knapp 9 Arbeitstage, 44 % berichten eine reduzierte Arbeitsleistung an im Mittel 5 Tagen. Beim chronischen KST verlieren 12 % durchschnittlich 27 Arbeitstage, 46 % haben eine eingeschränkte Arbeitseffektivität an ca. 20 Tagen. Diese Daten belegen, daß eine Optimierung von Diagnostik und Therapiemöglichkeiten auch unter sozioökonomischen Gesichtspunkten dringend erforderlich ist, zumal nur 16 % der Patienten mit KST zumindest ihren Hausarzt konsultieren, nur 4 % einen Spezialisten. Daten nach DKMG (Kopfschmerz vom Spannungstyp zuletzt abgerufen 20.7.01)

Ursachen 

Hier ist wenig fundiertes bekannt. Sicher ist, dass Stress, Angst, soziale Isolation und Depressivität eine Rolle spielen. Die Diskussion ob primär oder sekundär ist wegen methodologischer Mängel der vorliegenden Studien nicht eindeutig beantwortet - viel spricht aber für eine ursächliche Beteiligung. Insbesondere bei den chronischen Spannungskopfschmerzen gilt: Der chronische KST wird eindeutig von zentralen Veränderungen von Schmerzschwelle und Schmerztoleranz geprägt. Überwiegend geht man von einer multifaktoriellen Ursache aus, wobei die Entwicklung eines vermehrten myofaszialen Schmerzes mit Muskeldruckschmerzhaftigkeit und nachfolgender Erniedrigung zentraler Schmerzschwellen ursächlich für die Entwicklung eines chronischen Spannungskopfschmerzes ist. Inwieweit eine vermehrte Muskelspannung Ursache der Kopfschmerzen oder nur im Sinne einer Stress-Reaktion Folge der Kopfschmerzen ist, ist bis jetzt nicht geklärt. Eine vermehrte Muskelspannung ist auch nur bei etwa der Hälfte der Patienten feststellbar. Weiter zeigen epidemiologische Studien eine familiäre Häufung chronischer Spannungskopfschmerzen, so dass eine genetische Veranlagung möglich ist. Patienten mit diesen Beschwerden weisen also eine vermehrte Schmerzempfindlichkeit auf. Pathogenetische Vorstellungen ähneln denen bei Fibromyalgie oder somatoformen Schmerzstörungen. 

Zitat nach Migräne und Kopfschmerzen ein Gesundheitsratgeber der Stiftung Warentest. Der ,,angespannte Kopf' ist die häufigste Kopfschmerzform überhaupt. Jüngsten Untersuchungen zufolge leiden über 70 (!) Prozent der Deutschen gelegentlich oder häufiger unter einem Schmerzsyndrom, das die Betroffenen als ,,dumpf-drückend" schildern. Bei zirka fünf Prozent von ihnen meldet sich der Schmerz sogar täglich oder fast täglich. Anders als die Migräne tritt der Spannungskopfschmerz beidseitig auf. Er beginnt häufig im Hinterhaupt- oder Stirnbereich und breitet sich von dort allmählich über den ganzen Kopf aus. Viele Patienten spüren einen starken Druck um die Augen und hinter den Augen oder haben das Gefühl, eine schwere Last auf der Schädeldecke zu tragen. Andere beschreiben den schmerzhaften Zustand als ,,Schraubstockgefühl"   beziehungsweise  als einen zu engen Hut oder Reif um den Kopf herum. Wieder andere beklagen, nicht mehr frei denken zu können und fühlen sich, als hätten sie - im wahrsten Sinne - ,,ein Brett vor dem Kopf'". Diese Kopfschmerzerkrankung entwickelt sich langsam. Zu Beginn sind die Schmerzen oft morgens stärker und lassen im Laufe des Tages wieder nach. Sie treten meistens im Zusammenhang mit Konflikt- und Streßsituationen au{ aber auch nach anatomisch belastenden und falschen Körperhaltungen (zum Beispiel bei der Arbeit am Computer). Im späteren Verlauf, wenn das Leiden chronisch geworden ist, gibt es keine besondere Tagesrhythmik und keine Abhängigkeit von äußeren Faktoren mehr. Die Schmerzen können sich jederzeit melden und bleiben dann über einen längeren Zeitraum (auch am Wochenende oder während des Urlaubs) bestehen. Spätestens zu diesem Zeitpunkt fühlen sich die Betroffenen nachhaltig in ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt. Konzentrations- und Aufnahmefähigkeit sind verringert. Darüber hinaus berichten viele Patienten über Antriebs- und Konzentrationsstörungen, die auf eine depressive Verstimmung hinweisen können. Solche Symptome sind allerdings häufig eine Folge der Kopfschmerzen und nicht deren Ursache. Spätestens mit Anfang Vierzig leiden viele Betroffene bereits unter chronischen  Beschwerden.   Die  Spannungskopfschmerzen bestehen dann oft schon seit Monaten, in manchen Fällen sogar seit Jahren oder Jahrzehnten. Treten die Schmerzen durchschnittlich an mehr als 15 Tagen pro Monat auf, dann handelt es sich um ein chronisches Leiden, das manchmal auch durch die regelmäßige Einnahme von Schmerzmitteln (vor allem von Mischpräparaten) verstärkt und unterhalten wird. Die Grenze zwischen Spannungs- und medikamentenbedingtem Dauerkopfschmerz ist in solchen Fällen fließend. Spannungskopfschmerzen sind zwar häufig von starken Verspannungen der Kopfmuskulatur sowie der Muskeln im Bereich der Schultern, des Nackens oder auch der Halswirbelsäule begleitet - diese erhöhte Muskelanspannung ist jedoch nicht zwangsläufig gegeben.

Außerdem haben Spannungskopfschmerzpatienten im Vergleich zu anderen Menschen keine stärkeren Abnutzungserscheinungen an der Halswirbelsäule oder irgendwelche typischen Organschäden. Begleitsymptome wie Licht- und Lärmempfindlichkeit, Übelkeit oder Erbrechen, die typisch für die Migräne sind, treten bei Spannungskopfschmerzen nur selten auf. Darüber hinaus setzen Spannungskopfschmerzen nie - wie die Migräne - nachts ein. Die Betroffenen werden auch nicht in den frühen Morgenstunden mit Beschwerden aus dem Schlaf geweckt. Kommt es zu Begleitsymptomen wie Brechreiz' Sehstörungen oder ausgeprägter Lärm- und Lichtempfindlichkeit, dann handelt es sich in der Regel um eine begleitende Migräne, das heißt um Migräne und Spannungskopfschmerzen' also um einen ,,Kombinationskopfschmerz"" Nur in einem Teil der Fälle von Spannungskopfschmerz handelt es sich im engeren Sinne um psychosomatische Zusammenhänge. Angesichts der sehr unterschiedlichen Entstehungsbedingungen des Spannungskopfscherzes können testpsychologischen Befunde im Einzelfall auch durchaus im Normbereich liegen.   Das Therapiekonzept ergibt sich aus der genauen Analyse der individuellen Entstehungsbedingungen (Soyka D. Psychosomatische Aspekte bei idiopathischen Kopfschmerzsyndromen. Nervenheilkunde 1997; 16: 250-256) Degenerative HWS-Prozesse sind weitverbreitet und nicht korreliert zum Auftreten eines Kopfschmerzes vom Spannungstyp. Wöber-Bingöl C, Wöber C, Zeiler K, Heimberger K, Baumgartner C, Samec P, Wessely P. Tension headache and the cervical spine - plain X-ray findings. Cephalalgia 1992; 12:152-4.

Während eine kurzfristige Gabe peripher wirksamer Monoanalgetika (keine Kombinationspräparate) im anfänglichen Akutstadium sinnvoll sein kann, sollte eine längere Gabe z.B. länger als 4 Wochen unbedingt vermieden werden, da sich nicht selten aus einem ursprünglichen Spannungskopfschmerz ein Medikamenten induzierter Dauerkopfschmerz mit entsprechender Chronifizierung entwickelt. Wirksam sind die meisten peripher wirkenden Analgetika. In Studien geben 60-75% der Patienten bei 500 mg Metamizol (Blutbildkontrollen zu empfehlen),  bei 1000 mg Acetylsalicylsäure, 1000mg Paracetamol,  400-600mg Ibuprofen, 500-1000mg Naproxen und 30- 50% bei Plazebo eine mindestens 50%ige Besserung an. Pfefferminzöl ist möglicherweise ebenfalls akut wirksam.

Nicht medikamentöse Behandlungen haben hier in der Vorbeugung Vorrang

Therapie zuerst: Bewusstmachung ursächlicher Einflüsse, Korrektur des Lebensstils, Entspannungsübungen (Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson,  Autogenes Training, EMG-Biofeedback) Streßbewältigungsstrategien.  Vegetative Stabilisierung (Wechselduschen, Bürstenmassagen, Sport, geregelter Tagesablauf, ausreichend Nachtschlaf, Meidung von Genussmitteln wie Alkohol, Nikotin, Koffein), Schmerzpsychologische Behandlungskonzepte.

Wenn das nicht hilft: 

Medikamente bei chronischer Verlauf: Trizyklische Antidepressiva (1. Wahl: Amitriptylin oder Doxepin, 2. Wahl: Imipramin, Clomipramin) eventuell Psychotherapie. 

Trizyklische Antidepressiva Amitriptylin (z.B. Saroten ret) 5 - 100 mg/Tag Gesamtdosis zur Nacht etwa 1-2 Stunden vor dem Schlafen. Amitriptylin-N-Oxid 30 - 90 mg/Tag Gesamtdosis zur Nacht etwa 1-2 Stunden vor dem Schlafen. 

Alternativ Doxepin 50 - 100 mg/Tag (Max. 150 mg/Tag) Gesamtdosis zur Nacht etwa 1-2 Stunden vor dem Schlafen.

Imipramin 75 - 100 mg/Tag (Max. 150 ) 

Nortriptylin 25 - 100 mg/Tag (Max. 150 Mg/Die) 

Clomipramin 50 - 100 mg/Tag

Immer falsch: Analgetikamischpräparate, Ergotaminpräparate, Benzodiazepinderivate

Wenn wirklich alles versucht wurde, kommt ein Versuch mit Botulinumtoxin in Betracht. Diese Behandlung kann möglicherweise auch in hartnäckigen Fällen für 3-6 Monate noch Linderung bringen. Die Behandlung ist aber noch umstritten und kommt wenn überhaupt nur bei der chronischen Form in Betracht. Es besteht bisher aber kein Beweis,  dass die Injektion von Botulinumtoxin zur Behandlung chronischer Kopfschmerzen tatsächlich wirksam ist. Die wenigen plazebokontrollierten Studien sind viel zu klein und haben insbesondere eine komplette Verblindung nicht garantiert. Die meisten Patienten können sehr wohl unterscheiden, ob sie mit Botulinumtoxin oder mit Plazebo injiziert wurden. Rein pathophysiologisch wäre eine Wirkung beim chronischen Spannungskopfschmerz denkbar, wenn dadurch eine der pathophysiologischen Stellgrößen in der Pathophysiologie, nämlich eine erhöhte Anspannung perikranieller Muskeln reduziert würde. Das endgültige Urteil über eine mögliche Wirkung von Botulinumtoxin A bei chronischen Kopfschmerzen kann erst gefällt werden, wenn die Ergebnisse der derzeit laufenden großen plazebokontrollierten Studien vorliegen.

Valproinsäure, Serotonin Re-Uptake Hemmer, Pizotifen, Sulpirid, Cyproheptadin,  MAO-Hemmer Muskelrelaxantien haben keinen gesicherten Effekt, bzw. sind noch nicht ausreichend untersucht.

Akupunktur: 

Englische und deutschen Autoren führten jetzt eine randomisierte Studie an 50 Patienten mit episodischem Spannungskopfschmerz durch. Bei der Hälfte der Patienten wurde eine klassische Akupunktur mit Akupunkturpunkten im Bereich des Nackens, der Hand und der Schultern durchgeführt. Die Nadeln wurden eingestochen und dann für 15 Sekunden manipuliert. In der Kontrollgruppe wurde lediglich ein stumpfer Gegenstand mit geringer Fläche benutzt und an denselben Stellen auf die Haut aufgesetzt und mit leichtem Druck rotiert. Klassische Akupunkturregionen mussten vermieden werden. Ohne das dies ausgedrückt wird, muss davon ausgegangen werden, dass die Patienten während der Prozeduren die Augen geschlossen hielten. Die Kopfschmerzen wurden mit Hilfe von Tagebüchern erfasst. Die Auswertung der Tagebücher erfolgte durch Krankenschwestern und Arzthelferinnen, unabhängig von dem Arzt, der die Akupunktur durchführte. Die Auswertung erfolgte über insgesamt 4 Perioden à 3 Wochen, eine Run in Phase, eine dreiwöchige Behandlungsphase, eine frühe und eine späte Nachbeobachtungsphase. Für keinen der Parameter, nämlich Zahl der Kopfschmerztage/Woche, Kopfschmerzdauer und Kopfschmerzintensität ergab sich ein Unterschied zwischen der echten und der Scheinakupunktur. Zusammengefasst ergab sich keine Wirkung der Akupunktur beim episodischen Spannungskopfschmerz. Kommentar: Es ist erfreulich zu sehen, dass ganz langsam auch wissenschaftliche Untersuchungen in die Akupunkturszene vordringen. Die hier vorliegende Studie ist bzgl. der Patientenzahlen zwar relativ gering, wurde aber nach strikten methodischen Kriterien inkl. eine Fallzahlschätzung durchgeführt. Da alle Ergebnisse in dieselbe Richtung weisen, können schwerwiegende methodische Mängel ausgeschlossen werden. Die Autoren haben sich auch sehr bemüht, eine Scheinakupunktur durchzuführen, die von den Patienten nicht als solche erkannt wurde. Das Ergebnis dieser Studie passt zu einer vor kurzem publizierten Metaanalyse, in der sich ebenfalls keine Wirkung der Akupunktur gegenüber der Scheinakupunktur bei Patienten mit Spannungskopfschmerz fand. (HCD)Zitat nach der deutschen Migräne und Kopfschmerzgesellschaft Kopfschmerz-News 10/1 dort Besprechung: White AR, Resch K-L, Chan JCK, Norris CD, Modi SK, Patel JN, Ernst E. Acupuncture for episodic tension-type headache: a mulitcentre randomized controlled trial. Cephalalgia 2000;20:632-637 Ähnlich eine andere Untersuchung: Die eine Hälfte der Patienten wurden lege artis akupunktiert, wobei die Akupunkturpunkte zum Teil am Kopf, im Nacken aber auch distal an Händen und Beinen lagen, während die Kontrollakupunktur mit Nadeln erfolgte, deren Spitze stumpf war. Mit geschlossenen Augen können Patienten in der Regel die Scheinakupunktur nicht von der echten Akupunktur unterscheiden. Akupunktur und Scheinakupunktur erfolgte zweimal wöchentlich über einen Zeitraum von fünf Wochen. Sowohl nach der Behandlungsphase wie sechs Wochen später fand sich kein Unterschied zwischen Verum und Plazebo bzgl. der Schmerzintensität auf der visuellen Analogskala, der Häufigkeit der Kopfschmerzen und der Einnahme von Medikamenten. Es kam allerdings in beiden Behandlungsgruppen zu einer Besserung der Kopfschmerzen, die etwa 20-30% betrug. Karst M, Rollnik JD, Fink M, Reinhard M, Piepenbrock S. Pressure pain threshold and needle acupuncture in chronic tension-type headache - a double-blind placebo-controlled study. Pain 2000;88:199-203, Ähnlich auch eine qualitativ gute Untersuchung von Karst M. et al an 21 Patienten mit episodischem und 47 Patienten mit chronischem Spannungskopfschmerz in Cephalalgia 2001;21:637-642 Im Ergebnis dort:  Keine Überlegenheit der klassischen Akupunktur gegenüber einer Scheinakupunktur, Ähnliche Ergebnisse bei Nackenschmerzen finden sich bei Irnich D, Behrens N, Molzen H, König A, Gleditsch J, Krauss M, Natalis M, Senn E, Beyer A, Schöps P. Randomised trial of acupuncture compared with conventional massage and "sham" laser acupuncture for treatment of chronic neck pain. BMJ 2001;322:1574-1578 Diese Studie zeigt, dass mit Akupunktur kurzfristig eine Linderung der Beschwerden bei chronischen Nackenschmerzen erreicht werden kann, wobei sich dieser therapeutische Effekt nicht von einer Scheinakupunktur unterschied. Langfristige Therapieeffekte waren nicht zu verzeichnen. Dies bestätigt auch eine neuere Studie. K. Linde et al.,  Acupuncture in patients with tension-type headache: randomised controlled trial, BMJ, August 13, 2005; 331(7513): 376 - 382. [Abstract] [Full Text] [PDF]
 

Manualtherapie oder Einrenken:

Als alleinige Maßnahme scheint die Manualtherapie der Wirbelsäule keinen positiven Effekt auf episodische Spannungskopfschmerzen zu haben. Dies gilt auch für Krankengymnastik.  Bove G, Nilsson N JAMA 1998 Nov 11;280(18):1576-9, MB Lenssinck et al. The effectiveness of physiotherapy and manipulation in patients with tension-type headache: a systematic review. Pain 2004 112: 381-388.

TENS

Zitat DKMG: Erfolge der ebenfalls angewandten transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) bei Kopfschmerzen  sind eher sehr enttäuschend.