Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

 

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Migräne

Inhaltsverzeichnis:
1. Allgemeines / Häufigkeit
2. Definition / Klassifikation
3. Symptome und Ursachen
4. Diagnosestellung
     4.1 DD Aura
     4.2 DD plötzlicher Kopfschmerz
     4.3 Radiologische Diagnostik
5. Therapie
     5.1. Alternative Behandlungsmethoden
6. Begleiterkrankungen
7. Migräne und Schwangerschaft
8. Menstruelle Migräne
9. Chronische Migräne
10. Behinderung durch Migräne

 

Allgemeines / Häufigkeit

Migräne ist nach Spannungskopfschmerzen die häufigste Kopfschmerzform. Im Laufe ihres Lebens erkrankt mindestens jede 4. Frau zeitweise an Migräne. Migräne ist bei Frauen 3x so häufig wie bei Männern, vor der Pubertät sind Mädchen und Jungen gleich häufig betroffen (etwa 4-5% der Kinder). Nach der Pubertät sind etwa 14% der Frauen und 7% der Männer betroffen.

Am häufigsten sind die Migräneattacken zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr, in dieser Altersgruppe soll bis zu ein Drittel aller Frauen betroffen sein. Die Häufigkeit der Migränediagnosen nimmt in den letzten Jahrzehnten zu, was vermutlich auf eine verbesserte Diagnostik zurückgeht. BMJ 2012

Ein Neubeginn einer Migräne bei über 40-50-Jährigen ist ungewöhnlich und bedarf der besonderen neurologischen Ausschlussdiagnostik, das gilt auch, wenn sich bei bestehender Migräne die Kopfschmerzsymptomatik ändert. Migräne kann aber auch bis ins hohe Alter persistieren.

Etwa die Hälfte aller Migränepatienten geht wegen ihrer Kopfschmerzen nicht zum Arzt. Nach einer österreichischen Studie hatten 39.6% der Migränepatienten wegen ihrer Kopfschmerzen noch nie einen Arzt aufgesucht, 16.8% berichteten über einen lediglich unregelmäßigen Ärztekontakt und nur 7.9% wurden von einem Neurologen betreut. Sie behandeln ihre Kopfschmerzen selbst mit frei verkäuflichen Medikamenten. So die Diagnose eindeutig ist und die Medikamente nicht zu häufig gebraucht werden, ist dagegen nichts einzuwenden. Bei den meisten dieser Patienten ist die Migräne gebessert oder von Anfang an nicht stark beeinträchtigend, meist haben sie auch eine wirksame Behandlungsmethode gefunden.

95% der Patienten, die einen Arzt wegen Kopfschmerzen aufsuchen, leiden an einem nicht gefährlichen chronischen Kopfschmerz. Im Zweifel sollte aber immer eine neurologische Diagnosestellung erfolgen. Nach dem Ergebnis von Befragungen haben 33-50% der Patienten, die einen Arzt aufsuchten, eine falsche Diagnose erhalten. Die Migränekopfschmerzen verändern sich bei einem Teil der Patienten im Lauf der Jahre. Bei erneuter Befragung nach einem Jahr treffen die typischen Symptome einer Migräne nur noch bei 80% der befragten Migränepatienten zu. Cephalalgia 2005, 25, 2, 117-123

Migränepatienten sind wegen ihrer Kopfschmerzen nicht selten arbeitsunfähig. Die Zahlen sind je nach Sozialsystem unterschiedlich. Da die Behandlungsmöglichkeiten meist nicht ausgeschöpft werden, wäre hier für das Leiden der Betroffenen wie auch für die Folgekosten eine große Verbesserungsmöglichkeit gegeben. Die durchschnittlichen jährlichen Kosten pro Migränepatient werden in Europa mit 1222 Euro (95% CI 1055-1389; indirekte Kosten 93%) angenommen, für die Patienten mit Kopfschmerzen durch einen übermäßigen Gebrauch von Schmerzmitteln sogar mit 3561 Euro (MOH, 95% CI 2487-4635; indirekte Kosten 92%). Eur J Neurol. 2012 19(5):703-11
 

Migräne lässt mit dem Älterwerden nach:

Migräneprävalenz nach Alter und Geschlecht

Alter

Männer (%)

Frauen (%)

12-17

4,9

7,3

18-29

6,2

20,4

30-39

9,0

28,1

40-49

7,9

25,5

50-59

5,9

18,2

>60

2,1

6,4

(Bigal ME, Liberman J, Lipton RB. Age-dependent prevalence and clinical
 features of migraine. Neurology 2006; 67:246-251.)

Nicht nur die Anzahl der Betroffenen geht - wie aus der Tabelle ersichtlich - mit dem Alter zurück, auch die Intensität der Migräneattacken lässt meistens nach. Häufig sind es auch nicht mehr die typischen Attacken mit Aura und heftigen einseitigen Kopfschmerzen.

 

Definition / Klassifikation von Migräne

Definitionen nach der International Headache Society (IHS):

IHS 1.1 Migräne ohne Aura

Mindestens 5 Attacken, die B - D erfüllen.
Kopfschmerzattacken dauern (ohne Behandlung bzw. bei erfolgloser Behandlung) 4 - 72 Stunden.
Mindestens 2 der folgenden Charakteristika:
     1. Einseitige Lokalisation
     2. Pulsierender Charakter
     3. Mäßige bis schwere Intensität
     4. Verstärkung durch körperliche Routinetätigkeit.
Mindestens eines der folgenden Begleitsymptome
     1. Übelkeit und/oder Erbrechen
     2. Licht- und Lärmempfindlichkeit..

Organische Schmerzursache ausgeschlossen.
 

IHS 1.2 Migräne mit Aura

Mindestens 2 Attacken, die B erfüllen
Mindestens 3 der folgenden Charakteristika:
     1. Ein oder mehrere voll reversible Aurasymptome.
     2. Aurasymptome entwickeln sich allmählich über mindestens 4 Minuten.
     3. Kein Aurasymptom dauert länger als 60 Minuten
     4. Kopfschmerz folgt der Aura nach maximal 60 Minuten.

Organische (Schmerz)ursache ausgeschlossen.
 

IHS 1.7 Migränischer Kopfschmerz, der nicht alle Kriterien erfüllt.
A  Erfüllt alle bis auf ein Kriterium einer oder mehrerer Migräneformen.
B  Erfüllt nicht die Kriterien des Spannungskopfschmerzes

 

Diagnosen nach ICHD-II und ICD-10

IHS ICHD-II Kode WHO ICD-10NA Kode (deutsch) Diagnose
1. [G43] Migräne
1.1 [G43.0] Migräne ohne Aura
1.2 [G43.1] Migräne mit Aura
1.2.1 [G43.10] Typische Aura mit Migränekopfschmerz
1.2.2 [G43.10] Typische Aura mit Kopfschmerzen, die nicht einer Migräne entsprechen
1.2.3 [G43.104] Typische Aura ohne Kopfschmerz
1.2.4 [G43.105] Familiäre hemiplegische Migräne (FHM)
1.2.5 [G43.105] Sporadische hemiplegische Migräne
1.2.6 [G43.103] Migräne vom Basilaristyp
1.3 [G43.82] Periodische Syndrome in der Kindheit, die im allgemeinen Vorläufer einer Migräne sind
1.3.1 [G43.82] Zyklisches Erbrechen
1.3.2 [G43.820] Abdominelle Migräne
1.3.3 [G43.821] Gutartiger paroxysmaler Schwindel in der Kindheit
1.4 [G43.81] Retinale Migräne
1.5 [G43.3] Migränekomplikationen
1.5.1 [G43.3] Chronische Migräne
1.5.2 [G43.2] Status migränosus
1.5.3 [G43.3] Persistierende Aura ohne Hirninfarkt
1.5.4 [G43.3] Migränöser Infarkt
1.5.5 [G43.3] +[G40.x or G41.x]1 Zerebrale Krampfanfälle, durch Migräne getriggert
1.6 [G43.83] Wahrscheinliche Migräne
1.6.1 [G43.83] Wahrscheinliche Migräne ohne Aura
1.6.2 [G43.83] Wahrscheinliche Migräne mit Aura
1.6.3 [G43.83] Wahrscheinliche chronische Migräne

 

Symptome und Ursachen

Sehr viele Migränepatienten erleben den Schmerz anfangs im Nacken einsetzend und dann halbseitig zur Stirn ausstrahlend. Viele geben zusätzlich eine Nackenverspannung an. Die Ursache der Migräne ist nicht eine Erkrankung der Halswirbelsäule (Cervikogene Kopfschmerzen). Bis zu 2/3 aller Migränepatienten haben zumindest zeitweise die Fehldiagnose cervikogene Kopfschmerzen.

Kopfschmerz-Karikatur des britischen Karikaturisten George Cruikshank, 1819.

Die Migräne projiziert Schmerz in den Nacken, d. h. Nackenverspannungen sind Folge der Attacke und nicht umgekehrt. Das häufige "Einrenken" der Halswirbelsäule ist also eine sinnlose Therapie. Neuere Untersuchungen können den Beginn einer Migräneattacke in hochauflösenden funktionellen Kernspinbildern darstellen. So konnte beispielsweise bei Patienten mit visueller Aura während der Aura eine "Cortical spreading depression (CSD)" direkt beobachtet werden. Die dabei gemessenen Signale sind abhängig vom Sauerstoffverbrauch des speziellen Hirngebietes (blood oxygenation level-dependent(BOLD)). Dabei konnte die typische in der Theorie schon lange angenommene CSD im zeitlichen Verlauf beobachtet werden.

Anfangs zeigte sich wie zu erwarten eine Zunahme des BOLD (vermutlich als Folge der Gefäßerweiterung) in der Brodmann-Area V3A. Diese BOLD- Veränderung wanderte langsam über die occipitale Hirnrinde entsprechend dem Wandern der visuellen Symptome. Parallel zum Verschwinden der Aura verschwanden die BOLD Signale vermutlich als Resultat der Gefäßverengung nach der initialen Gefäßerweiterung.

Die visuelle Aura entsteht also wie zu erwarten im der Sehrinde. Cervikogene Kopfschmerzen sind selten, sie sind meist mechanisch auslösbar durch Druck auf paravertebrale Triggerpunkte. Migräne ist ein Attackenkopfschmerz, der spätestens, von wenigen Ausnahmen abgesehen, nach 72 Stunden, meist aber deutlich früher, wieder abklingt. Cervikogene Kopfschmerz sind meist chronisch fluktuierende Dauerschmerzen. Schwierig kann die Unterscheidung hier sein, wenn inzwischen ein medikamenteninduzierter Kopfschmerz vorliegt.

Patienten mit cervikogenen Kopfschmerzen haben meist keine röntgenologischen Auffälligkeiten im Halswirbelsäulenbereich. Diejenigen, die solche Auffälligkeiten haben, haben meist unspezifische Auffälligkeiten wie sie auch in der gesunden beschwerdefreien Normalbevölkerung häufig vorkommen (z.B. Spondylose oder Osteochondrose). In den Kriterien für cervikogene Kopfschmerzen nach Sjaastad fehlen deshalb Angaben zu röntgenologischen Veränderungen. Das Vorhandensein von Abnutzungserscheinungen oder Bandscheibenvorfällen an der Halswirbelsäule macht deshalb aus einer Migräne keinen cervikogenen Kopfschmerz.

Nach Zwillingsstudien ist das Auftreten von Migräne zu 30 bis 50 % genetisch mitbestimmt. Es besteht also eine eindeutige erbliche Bereitschaft, an Migräne zu erkranken. Die Konkordanzrate für monozygote Zwillinge mit Migräne liegt bei ca. 0,3 -0,5 und liegt und damit doppelt so hoch wie die für heterozygote Zwillinge.

Nahrungsmittel wie bestimmte Käsesorten, Schokolade, chinesisches Essen und der Genuss von Rotwein können selten ein Auslöser für eine Attacke sein. Auslöser sind immer individuell, es sind üblicherweise Kombinationen verschiedener Triggerfaktoren, die eine Migräneattacke auslösen, die Auslösung durch Nahrungsmittel bleibt strittig, wird aber von vielen Patienten berichtet. Noch schlechter belegt ist eine "allergische Auslösung" durch Nahrungsmittel.

 

Diagnosestellung

Die Diagnose einer Migräne beruht allein auf der Anamneseerhebung und dem Erheben eines unauffälligen neurologischen Befundes.

Für die Diagnose einer Migräne ohne Aura müssen folgende diagnostische Kriterien erfüllt sein:
- Es müssen insgesamt mindestens fünf Attacken eines Kopfschmerzes aufgetreten sein, die unbehandelt vier bis 72 Stunden dauerten und mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllten:
Kriterien: Zum Teil halbseitige Lokalisation, pulsierende Schmerzqualität, mittlere bis starke Intensität der Kopfschmerzen und Verstärkung durch (auch normale) körperliche Aktivität. Die Kopfseite kann innerhalb der Attacke oder zwischen den Attacken wechseln. Bei Kindern sind die Attacken kürzer, sie können auch ohne Kopfschmerzen nur mit Übelkeit, Erbrechen Bauchweh oder Schwindel einhergehen.

- Darüber hinaus müssen wenigstens entweder Übelkeit und/oder Erbrechen und/oder Licht- und Lärmempfindlichkeit vorgelegen haben. Fast immer ist Appetitlosigkeit vorhanden, Übelkeit tritt in etwa 80% auf. Erbrechen bei fast der Hälfte der Attacken, Lichtscheu bei 60%, Lärmempfindlichkeit bei 50%, Empfindlichkeit gegen Gerüche bei 10%.

- Des weiteren müssen symptomatische Ursachen durch körperliche neurologische Untersuchungen und gegebenenfalls durch Zusatzdiagnostik ausgeschlossen sein.

Für die Diagnose einer Migräne mit Aura werden mindestens zwei Attacken mit einer Aura-Symptomatik, die voll reversibel ist, gefordert. Die Aurasymptomatik entwickelt sich in aller Regel über mehrere Minuten und hält bis zu eine Stunde an. In den meisten Fällen besteht eine visuelle Aura in Form von Flimmerskotomen (Flimmern, Wahrnehmung von hellem oder kaleidoskopartig drehendem Licht mit unscharfem Sehen für bestimmte Bereiche des Gesichtsfeldes), die sich vom zentralen Sehen in die Peripherie des Gesichtsfeldes ausbreiten. Bei manchen Patienten treten auch Szintillationsphosphene ( funkelnde Lichtwahrnehmungen), seltener auch Skotome (fleckförmiger Sehverlust) auf. In seltenen Fällen treten einseitige Sensibitätsstörungen oder Sprachstörungen als Aura auf. Extrem selten kommt es auch zu zeitlich begrenzten Lähmungen. Meist kommt der Migränekopfschmerz während der abklingenden Aura oder nach der Aura.

Manchmal tritt aber auch eine isolierte Aura ohne nachfolgende Kopfschmerzen auf. Hierfür wird manchmal dann der Terminus migraine-sans-migraine oder zu Deutsch Migräne ohne Kopfschmerzen verwendet. Solche isolierten Migräneauren können bei manchen Patienten auch häufiger auftreten. Zumindest nach dem ersten solchen Ereignis sollte unbedingt eine neurologische Diagnostik u.a. zum Ausschluss einer TIA (Vorboten eines Schlaganfalls) erfolgen. Für die Attacken mit Migräne ohne Kopfschmerzen gibt es keine zugelassenen Akutbehandlung. Triptane sind eher kontraindiziert. Bei häufigerem Auftreten von beeinträchtigenden neurologischen Symptomen ist eine medikamentöse Prophylaxe sinnvoll.
 

Differenzialdiagnose der Aura

Die Differenzialdiagnosen sind insbesondere zu berücksichtigen, wenn es das erste Mal ist, und wenn der Aura keine Kopfschmerzen folgen.

Differenzialdiagnose der Photopsien (Lichtwahrnehmungen ohne dass eine äußere Ursache vorhanden ist) bei der Migräneaura: Retinablösung, Orthostase, Choroid Tumore, Opitkusneuritis (Retrobulbärneuritis) und andere Opitkusschädigungen, TIA.

Differenzialdiagnose der anderen visuellen Reizphänomene (Wahrnehmung beweglicher Flecken, Linien, ..): Glaskörpertrübungen, Makuladegeneration, Retinablösung, Einblutungen in den Glaskörper, Uveitis, Retinitis pigmentosa.

Differenzialdiagnose der anderen neurologischen Symptome: TIA, Kavernom, fokaler Anfall (DD dann auch Hirntumor, Enzephalitis etc). Jeder Patient, bei dem eine visuelle Aura ohne nachfolgende Kopfschmerzen auftritt, sollte daher auch augenärztlich untersucht werden. Alle Patienten mit Aura ohne nachfolgende Kopfschmerzen sollten neurologisch untersucht werden.
 

Differentialdiagnose: Unterschiede Migräne-Aura und TIA

Migräne-Aura TIA
Langsam zunehmend, meist mit darauf folgenden Kopfschmerzen Schlagartiger Beginn, meist ohne darauf folgende Kopfschmerzen
Symptomatik oft seitenwechselnd Symptomatik meist auf der selben Körperhälfte
Kein auffälliger Dopplerbefund Meist auffälliger Dopplerbefund
Häufig über Jahre immer wieder auftretend Selten rezidivierend
Meist jüngerer Patient, meist ohne Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen Meist älterer Patient, oft mit entsprechenden Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen

Differenzialdiagnose bei plötzlichem heftigem Kopfschmerz

Bei erstmaligem plötzlichem Kopfschmerz ist immer an eine Subarachnoidalblutung (SAB) zu denken. Dies gilt auch bei bekannter Migräne, wenn ein ungewöhnlicher plötzlichem Kopfschmerz wie nie zuvor auftritt.
 

Notwendigkeit radiologischer Diagnostik

Bei einem primären Kopfschmerz, dessen Symptomatik schon seit Jahren immer gleich ist, ist eine bildgebende Untersuchung nicht erforderlich. In den seltenen Fällen, in denen Patienten eine direkte Tumorangst verspüren, kann man, um eine Tumorerkrankung auszuschließen, eine Kernspintomographie des Kopfes durchführen. Diese Untersuchung wird in diesem Fall nicht zur Diagnosestellung benötigt, sondern nur um den Patienten zu beruhigen.

In einer Übersichtsarbeit wurde untersucht wie oft sich bei unauffälligem neurologischem Befund in der Kernspintomographie eine Auffälligkeit findet. Dabei wurden alle verfügbaren Studien ausgewertet, von 897 Migränepatienten hatten 3 einen Tumor. Allerdings hatten 2 dieser Patienten gleichzeitig eine neu hinzugekommene Epilepsie, die eine häufige Folge von Hirntumoren ist (nicht umgekehrt). Headache in Patients with Normal Neurological Examinations, Utility of Neuroimaging in Evaluation of (July 1994), The American Academy of Neurology.

Nach Entfernung eines gutartigen Tumors in dieser Studie besserte sich der Kopfschmerz nicht. Er hatte vermutlich nichts mit den Schmerzen zu tun. Zusammenfassend weist eine eindeutige Migräne mit unauffälligem neurologischem Befund nicht auf einen Hirntumor hin. Radiologische Untersuchungen sind hier unnötig, auch eine unnötige Belastung für den Patienten. Entscheidend bleibt, dass ein Arzt, der in der Kopfschmerzdiagnostik erfahren ist, sich ausführlich die Vorgeschichte angehört hat (eine Anamnese erhoben hat), und den Patienten neurologisch untersucht hat.

 

Therapie der Migräne

Siehe hierzu auch: 'Migräne: Behanldung der Attacke'

"Kann die Migräne geheilt werden?", ist eine von Betroffenen häufig gestellte Frage.
Die klare Antwort heißt: Nein. Sie lässt sich jedoch in 60-80 % mit adäquaten Therapien so positiv beeinflussen, dass die Lebensqualität des Patienten deutlich gesteigert ist.

Die drei Faktoren, die eine deutliche Besserung der Migräne bestimmen, sind:
1. eine effektive Attackentherapie
2. eine konsequente Migräneprophylaxe
3. eine unterstützende Verhaltenstherapie.

Eine allgemein akzeptierte Bedingung, die den Verlauf einer Migräne längerfristig negativ verändern kann, ist chronischer beruflicher oder privater Stress, wobei der Begriff hier mehr für eine emotionale als für eine körperliche Überforderung steht. Umgekehrt gibt es ausreichend Hinweise darauf, dass positiv empfundene Lebensperioden den Migräneverlauf günstig beeinflussen können.

Betroffene können durch allgemeine Verhaltensmaßnahmen selbst sehr viel gegen ihre Migräne tun. Wichtig ist zum Beispiel, dass der Tagesablauf regelmäßig geplant wird. Denn ein unregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus sowie unregelmäßige Mahlzeiten zählen zu den Migräneauslösern. Sinnvoll ist es ebenfalls, Entspannungsverfahren zu lernen und zu praktizieren. Diese helfen nämlich, Stresssituationen zu meistern und damit effektiv Migräneattacken vorzubeugen. Meiden von Alkohol vermindert die Häufigkeit von Migräneattacken, regelmäßiges Ausdauertraining kann vorbeugend wirken.

Versuche einer Behandlung der Migräne mit Hormonen schlagen meist fehl. Manche Frauen haben unter der Pille weniger, andere mehr Attacken. Die Migräne ist also keinesfalls ein Grund für eine Hormonbehandlung.
 

Alternative Behandlungsmethoden

Zu alternativen Behandlungsverfahren existieren nur wenige kontrollierte Studien. Es ist bekannt, dass das Muskelrelaxationstraining nach Jacobson einen signifikanten positiven Effekt hat. Dies gilt aber nicht für Psychotherapie, Hypnose, Neuraltherapie, Akupunktur o.ä. Andererseits wäre es anmaßend zu behaupten, dass alternative Therapieansätze grundsätzlich nicht helfen können. Strikt abgelehnt werden sollte jedoch alles, was dem Patienten schaden oder ihn unnötig Geld kosten kann.

Oder wie es in amerikanischen Leitlinien heißt:

  • Die Wertigkeit und die Kosteneffektivität von Physiotherapie, Osteopathie und Chiropraktik  in der Behandlung der Migräne sind nicht bekannt. Es ist deshalb nicht angemessen, wenn der Arzt seine Patienten zu einer solchen Behandlung überweist. Patienten die unbedingt eine solche Behandlung haben wollen, sollte man nicht aufhalten, man sollte ihnen aber die fehlenden Hinweise auf eine Wirksamkeit erklären. Von Transkutaner Elektrischer Stimulation (TENS- Geräte) und Akupunktur wurde in kleinen nicht überprüften Serien behauptet, dass sie ein bisschen Linderung bei Migräne bringen.   

  • Patienten die unbedingt eine solche Behandlung mit Transkutaner Elektrischer Stimulation (TENS- Geräte) oder Akupunktur wollen sollte erklärt werden, dass diese Verfahren bisher keinen sicheren Nachweis einer Wirksamkeit in der Migränebehandlung erbracht haben. Darüber hinaus ist die Kosteneffektivität fraglich. (Guidelines for the nonpharmacologic management of migraine in clinical practice CMAJ 1998;159:47-54 ).

Bei einer Befragung von Patienten über deren Eindruck bezüglich der Wirkung der Akupunktur bei Migräne an einem deutschen Uniklinikum gaben die damit behandelten Patienten durchschnittlich eine Verhinderung einer Migräneattacke durch eine Akupunkturserie an. Dies entspricht Kosten von in der Regel mehreren hundert Euro und einem Zeitverlust von ca. 10- 15 Stunden durch die Behandlung - bei einem Effekt, der in etwa dem von 2-4 Tabletten Acetylsalizylsäure (Aspirin®) entspricht.

 

Begleiterkrankungen

Migräne ist eine organische Erkrankung, unabhängig davon, dass sowohl positiver wie auch negativer Stress und Emotionen eine Migräneattacke auslösen können. Psychische Auffälligkeiten sind nicht die Ursache der Migräne. Migränepatienten haben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Depressionen und einer Vielzahl anderer körperlicher Erkrankungen. Hier scheint eine gemeinsame Veranlagung eine Rolle zu spielen. Das Risiko für weitere Erkrankungen ist umso höher, je schwerer die Migräne verläuft.

Die Migräne kommt gleich häufig in verschiedenen sozialen Schichten vor, ist unabhängig von Intelligenz oder Rasse. Auch als Folge der chronischen Schmerzerkrankung , insbesondere dann, wenn sie ungenügend behandelt ist, können sekundär psychische Störungen auftreten. Migräne ist keine psychiatrische Erkrankung, aber mit solchen etwas überzufällig vergesellschaftet (siehe Grafik).
 




Die lebenslange Prävalenz schwerer Depressionen ist bei Personen mit Migräne etwa dreimal so hoch wie bei Kontrollpersonen. Dabei besteht eine signifikante bidirektionale Korrelation zwischen Majoren Depressionen und Migräne, wobei die Migräne einen Prädiktor für eine Neuerkrankung an einer Majoren Depression und Majore Depressionen einen Prädiktor für eine Neuerkrankung an Migräne darstellen. Andere schwere Kopfschmerzformen weisen dagegen nicht auf ein erhöhtes Risiko hin, an einer Majoren Depression zu erkranken. Gemeinsame genetischen Grundlagen sind vermutlich die Ursache. Breslau N, Schultz LR, Stewart WF, Lipton RB, Lucia VC, Neurology 2000 Jan 25;54(2):308-13) , The British Journal of Psychiatry (2009)194, 350-354. doi: 10.1192/bjp.bp.108.054049.

Jugendliche, die unter Migräne leiden, haben in Abhängigkeit von der Schwere der Kopfschmerzerkrankung auch häufiger Suizdigedanken und sollten ggf. diesbezüglich auch psychiatrisch untersucht und behandelt werden. (Wang et al., Migraine and suicidal ideation in adolescents aged13 to 15 years. Neurology 2009;72:1146 -1152).

Migräne mit Aura kann ein erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall bedeuten. Cephalalgia,2011; 31(12): 1301-1314, BMJ 2009;339:b3914. Dies gilt insbesondere, wenn bei Frauen über 30 Lebensjahren weitere Risikofaktoren wie medikamentöse Empfängnisverhütung, übermäßiger Nikotingenuss und hoher Blutdruck hinzukommen. Für Migräne ohne Aura lässt sich ein erhöhtes Risiko nicht nachweisen. Auf jeden Fall kann aber der Schluss gezogen werden, dass Frauen, die unter einer Migräne mit Aura leiden und hormonelle Kontrazeptiva einnehmen, mit dem Rauchen aufhören sollten und dass eine bestehende Hypertonie konsequent behandelt werden sollte. Bei Migräne mit Aura sollte auch eine Schlaganfallvorbeugung mit Acetylsalizylsäure erwogen werden. (Arch Neurol 54;1997:3628). Möglicherweise haben schwangere Frauen, die um die Geburt herum unter Migräne leiden, ein höheres Risiko einen Schlaganfall oder einen Herzinfarkt zu erleiden. BMJ 2009;338:b664.

Migräne und Schwangerschaft

Migräne bessert sich meist in der Schwangerschaft. Bei mehr als der Hälfte der Patientinnen verschwindet die Migräne im 2. Schwangerschaftsdrittel ganz oder sie wird zumindest wesentlich besser. Dies trifft besonders auf die Frauen mit menstrueller Migräne zu. Wenn überhaupt eine Verschlechterung der Migräne in der Schwangerschaft auftritt, betrifft dies meist nur die ersten 3 Monate. Bei einem Viertel der Frauen ändert sich die Häufigkeit der Migräneattacken in der Schwangerschaft nicht.

Nach der Geburt kommen die Migräneattacken leider oft wieder. In der Schwangerschaft sollten besonders die nicht-medikamentösen Vorbeugemaßnahmen beachtet werden, um mit möglichst wenig Medikamenten auszukommen (Meiden von Überanstrengung, regelmäßige Mahlzeiten, regelmäßiges Schlafen, Entspannungsverfahren, Massage, Eis).

Die Migräne selbst vergrößert nicht das Missbildungsrisiko und ist für den Fötus nicht gefährlich. Wenn Medikamente unbedingt notwendig sind, ist Paracetamol (1000mg supp) das Mittel der ersten Wahl zur Attackenbehandlung. Bisher sind für Paracetamol keine Schädigungen des werdenden Kindes bekannt. Acetylsalicylsäure (Aspirin) kann die Blutungsneigung bei Mutter und Kind verstärken, zu einem Verschluss des Duktus arteriosus botalli führen und darüber hinaus eine Verlängerung der Schwangerschaft und des Geburtsvorganges bewirken. Ergotamintartrat und Dihydroergotamintartrat sind in der Schwangerschaft absolut kontraindiziert. Für Metoclopramid gibt es keine Hinweis auf teratogene Effekte oder kongenitale Missbildungen. Aufgrund theoretischer Bedenken erscheint es sinnvoll, Metoclopramid nicht im ersten Trimenon einzusetzen. Für Triptane ist bisher keine fruchsschädigende Wirkung nachgewiesen, die Daten sind allerdings nicht ausreichend, um dies sicher beurteilen zu können. Schwangerschaftregister gibt es für Sumatriptan, Naratriptan, und Rizatriptan. Da Sumatriptan das älteste Triptan ist, gibt es hiermit die meisten Erfahrungen, sodass, wenn es nicht ohne Triptan geht, Sumatriptan der Vorzug zu geben ist. Auch für Triptane in der Stillperiode gibt es bisher keine Berichte über negative Auswikungen auf den Säugling. Can Fam Physician. 2010 June; 56(6): 537-539. Siehe auch Can Fam Physician. 2010;56:25-7.

 

Menstruelle Migräne

Eine rein menstruationsbezogene Migräne ist mit 3% relativ selten. Bei menstrueller Migräne und einer Attackendauer von maximal 3 Tagen können die Attacken mit einer Kombination von Metoclopramid und 1000mg Aspirin Brause behandelt werden. Selten kann auch Migrexa bei kurzer Dauer und Beachtung der Nebenwirkungen erwogen werden. Bei fehlendem Effekt ist der Einsatz von Sumatriptan (Imigran) oral in einer Dosierung von 50-100mg oft nicht zu umgehen. Eine Gesamtdosis von 300mg Imigran pro Attacke sollte nicht überschritten werden.

Bei Attacken, die kontinuierlich oder diskontinuierlich mehr als 3 Tage anhalten, ist eine Kurzzeitprophylaxe angebracht, üblicherweise mit dem Antirheumatikum Naproxen (z.B. Proxen) in einer Dosis von 2x500mg pro Tag, beginnend zwei Tage vor dem erwarteten Kopfschmerz bis zum Ende der Blutung.

Auch weibliche Geschlechtshormone in Form von Östrogenpflastern (z. B. Estraderm TTS) können über eine Dauer von 7 Tagen zur Anwendung kommen. Migräne ohne Aura tritt im Gegensatz zu Migräne mit Aura deutlich häufiger an den 2 Tagen vor und den ersten beiden Tagen der Regelblutung bei Frauen auf. Diese Kopfschmerzen im Rahmen der Periode unterscheidend sich ansonsten nicht von Kopfschmerzereignissen außerhalb der Periode. (Stewart WF et al. Menstrual cycle and headache in a population based sample of migraineurs. Neurology 2000; 55; 1517-23).

 

Chronische Migräne

Diagnostische Kriterien der chronischen Migräne (nach IHS Klassifikation)

Migränekopfschmerzen oder Spannungskopfschmerzen, die an ≥15 Tagen pro Monat über ≥ 3 Monate auftreten, ohne dass ein Analgetikaübergebrauch besteht.

Kopfschmerz, der die Kriterien der Migräne ohne Aura an ≥15 Tagen pro Monat über > 3 Monate hinweg erfüllt.

Treten bei einem Patienten auf, der mindestens 5 Attacken hatte, die eindeutig einer Migräne ohne Aura entsprochen haben.

An 8 Tagen pro Monat für mindestens 3 Monate wurden die Kriterien C1 und/oder C2 (siehe unten) erfüllt (das bedeutet, es wurden die Kriterien für Schmerzen
und Begleitsymptome einer Migräne ohne Aura erfüllt)
     1. Hat mindestens 2 von a-d
          (a) einseitige Lokalisation
          (b) pulsierende Schmerzcharakteristik
          (c) mäßige bis starke Schmerzintensität
          (d) Schmerzzunahme oder schmerzbedingste Vermeidung normaler körperlicher Aktivitäte wie Gehen oder Treppensteigen
     und mindestens eines von a oder b
          (a) Übelkeit und/oder Erbrechen
          (b) Lichtscheu und Geräuschempfindlichkeit
     2. Behandelt und gebessert durch ein Triptan oder Ergotpräparate vor der erwarteten Entwicklung von C1 oben

D Kein Übergebrauch von Schmerzmitteln

Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen.


Bei 70-80% der Patienten, bei denen sich aus einer Migräne eine chronische Migräne entwickelt, ist die zu häufige Einnahme von Schmerzmitteln zumindest mitbeteiligt. Lässt sich bei einer chronsichen Migräne eine häufige Einnahme von Schmerzmitteln erfragen, gelten zunächst daher die Regeln für schmerzmittelinduzierte Kopfschmerzen.

Gleichzeitig mit oder vor Beginn einer Entzugsbehandlung sollte die Prophylaxe der zugrunde liegenden Migräne eingeleitet werden. Zur Vermeidung von Rückfällen nach der Entzugsbehandlung ist eine regelmäßige neurologische und psychologische Nachbetreuung sinnvoll.

Neben trizyklischen Antidepressiva kann auch Kortison (z. B. Prednison 100 mg über 5 Tage) den Medikamentenentzug erleichtern. Metoclopramid oder Domperidon gegen die Übelkeit erleichtern den Entzug. Eine psychiatrische oder verhaltenstherapeutische Begleitung des Entzugs verbessert die Erfolgsaussichten.

Bei Migränepatienten mit sekundärem medikamenteninduziertem Kopfschmerz kann manchmal eine Prophylaxe mit Topiramat den medikamenteninduzierten Kopfschmerz soweit reduzieren, dass dieser verschwindet. Ambulanter Entzug kann dabei genauso erfolgreich sein wie ein stationärer Entzug. Wenn gleichzeitig Benzodiazepine und Opioide gebraucht werden, eine Komorbidität mit anderen chronischen Schmerzen besteht oder eine schwerere psychische Störung vorliegt, sollte der Entzug stationär erfolgen. (Prednisone as initial treatment of analgesic-induced daily headache. Cephalalgia 2000;20:107-11 3; Disability in chronic migraine with medication overuse: Treatment effects through 5 years Cephalalgia May 1, 2010 30:610-614, Abstract In-, patient versus out-patient withdrawal programmes for medication overuse headache: A 2-year randomized trial Cephalalgia August 1, 2011 31:1189-1198 Abstract.)

Nach dem Entzug können wieder bei Bedarf Kopfschmerztabletten eingenommen werden, dies sollte allerdings durch ein Kopfschmerztagebuch kontrolliert werden.

 

Behinderung durch Migräne

Grad der Behinderung im Schwerbehindertenrecht aus den
"Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz" (1996)

Echte Migräne
Je nach Häufigkeit und Dauer der Anfälle und Ausprägung der Begleiterscheinungen (vegetative Störungen, Augensymptome, andere zerebrale Reizerscheinungen)
GdB
leichte Verlaufform (Anfälle durchschnittlich einmal monatlich)  0-10
mittelgradige Verlaufform (häufigere Anfälle, jeweils einen oder mehrere Tage anhaltend) 20-40
schwere Verlaufform (langdauernde Anfälle mit stark ausgeprägten Begleiterscheinungen, Anfallspausen von nur wenigen Tagen) 50-60

 

Anschrift des Verfassers (Praxisadresse): Karl C. Mayer - Bergheimerstraße 56a - 69115 Heidelberg
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