Kopfschmerzen Seite 5

 

  Migräne ist nach Spannungskopfschmerzen die häufigste Kopfschmerzform. Im Laufe ihres Lebens erkrankt jede 4. Frau zeitweise an Migräne. Migräne ist bei Frauen 3x so häufig wie bei Männern, vor der Pubertät sind Mädchen und Jungen gleich häufig betroffen (etwa 4-5% der Kinder). Nach der Pubertät sind etwa 14% der Frauen und 7% der Männer betroffen. Am häufigsten sind die Migräneattacken zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr. Ein  Neubeginn einer Migräne bei über 40-50 jährigen ist ungewöhnlich und bedarf der besonderen neurologischen Ausschlussdiagnostik, das gilt auch wenn sich bei bestehender Migräne die Kopfschmerzsymptomatik ändert.  Etwa die Hälfte aller Migränepatienten geht wegen ihrer Kopfschmerzen nicht zum Arzt. Nach einer österreichischen Studie hatten 39.6% der Migränepatienten wegen ihrer Kopfschmerzen noch nie einen Arzt aufgesucht, 16.8%berichteten über einen lediglich unregelmäßigen Ärztekontakt, und nur 7.9% wurden von einem Neurologen betreut. Sie behandeln ihre Kopfschmerzen selbst mit frei verkäuflichen Medikamenten. So die Diagnose eindeutig ist und die Medikamente nicht zu häufig gebraucht werden, ist dagegen nichts einzuwenden. Bei den meisten dieser Patienten ist die Migräne gebessert oder von Anfang an nicht stark beeinträchtigend, meist haben sie auch eine  wirksame Behandlungsmethode gefunden. 95% der Patienten, die einen Arzt wegen Kopfschmerzen aufsuchen, leiden an einem nicht gefährlichen chronischen Kopfschmerz. Im Zweifel sollte aber immer eine neurologische Diagnosestellung erfolgen. Nach dem Ergebnis von Befragungen haben 33-50% der Patienten die einen Arzt aufsuchten, eine falsche Diagnose erhalten. Migränepatienten sind wegen ihrer Kopfschmerzen nicht selten arbeitsunfähig. Die Zahlen sind je nach Sozialsystem unterschiedlich. Da die Behandlungsmöglichkeiten meist nicht ausgeschöpft werden, wäre hier für das Leiden der Betroffenen, wie auch für die Folgekosten eine große Verbesserungsmöglichkeit gegeben.

 

Migräne (Definition)

IHS ICHD-II Kode	WHO ICD-10NA Kode (deutsch)	Diagnose
1.	[G43]	Migräne
1.1	[G43.0]	Migräne ohne Aura
1.2	[G43.1]	Migräne mit Aura
1.2.1	[G43.10]	Typische Aura mit Migränekopfschmerz
1.2.2	[G43.10]	Typische Aura mit Kopfschmerzen, die nicht einer Migräne entsprechen
1.2.3	[G43.104]	Typische Aura ohne Kopfschmerz
1.2.4	[G43.105]	Familiäre hemiplegische Migräne (FHM)
1.2.5	[G43.105]	Sporadische hemiplegische Migräne
1.2.6	[G43.103]	Migräne vom Basilaristyp
1.3	[G43.82]	Periodische Syndrome in der Kindheit, die im allgemeinen Vorläufer einer Migräne sind
1.3.1	[G43.82]	Zyklisches Erbrechen
1.3.2	[G43.820]	Abdominelle Migräne
1.3.3	[G43.821]	Gutartiger paroxysmaler Schwindel in der Kindheit
1.4	[G43.81]	Retinale Migräne
1.5	[G43.3]	Migränekomplikationen
1.5.1	[G43.3]	Chronische Migräne
1.5.2	[G43.2]	Status migränosus
1.5.3	[G43.3]	Persistierende Aura ohne Hirninfarkt
1.5.4	[G43.3]	Migränöser Infarkt
1.5.5	[G43.3] +[G40.x or G41.x]1	Zerebrale Krampfanfälle, durch Migräne getriggert
1.6	[G43.83]	Wahrscheinliche Migräne
1.6.1	[G43.83]	Wahrscheinliche Migräne ohne Aura
1.6.2	[G43.83]	Wahrscheinliche Migräne mit Aura
1.6.3	[G43.83]	Wahrscheinliche chronische Migräne

Aus den Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft" Hrsg.: Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft Redaktion Dr. med. Volker Pfaffenrath, München

  Die Diagnose einer Migräne beruht allein auf der Anamneseerhebung und dem Erheben eines unauffälligen neurologischen Befundes.

Damit die Diagnose einer Migräne ohne Aura gestellt werden kann, müssen folgende diagnostische Kriterien erfüllt sein:

1. Es müssen insgesamt mindestens fünf Attacken eines Kopfschmerzes aufgetreten sein, die unbehandelt vier bis 72 Stunden dauerten und mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllten:

2. Halbseitige Lokalisation, pulsierende Qualität, mittlere bis starke Intensität und Verstärkung durch körperliche Aktivität. Ein Drittel Der Attacken betrifft den ganzen Kopf. Die Kopfseite kann innerhalb der Attacke oder zwischen den Attacken wechseln. Bei Kindern sind die Attacken kürzer, sie können auch ohne Kopfschmerzen nur mit Übelkeit, Erbrechen Bauchweh oder Schwindel einhergehen.

3. Darüber hinaus müssen wenigstens entweder Übelkeit und/oder Erbrechen und/oder Licht- und Lärmempfindlichkeit vorgelegen haben. Fast immer ist Appetitlosigkeit vorhanden, Übelkeit tritt in etwa 80% auf. Erbrechen bei fast der Hälfte der Attacken, Lichtscheu bei 60%, Lärmempfindlichkeit bei 50%, Empfindlichkeit gegen Gerüche bei 10%.

4. Des weiteren müssen symptomatische Ursachen durch körperliche neurologische Untersuchungen und gegebenenfalls durch Zusatzdiagnostik ausgeschlossen sein.

Für die Diagnose einer Migräne mit Aura werden mindestens zwei Attacken mit einer Aura-Symptomatik, die voll reversibel ist, gefordert. Die Aurasymptomatik entwickelt sich in aller Regel über mehrere Minuten und hält bis zu 60 Minuten an. Meist besteht eine visuelle Aura in Form von Flimmerskotomen, die sich von der Fovea nach peripher ausbreiten. Des weiteren können Szintillationsphosphene bzw. seltener Skotome auftreten. Daneben beobachtet man deutlich seltener eine sich langsam ausbreitende somatosensible Aura oder aphasische Auren. Motorische Paresen sind eine Rarität. Neben typischen Kopfschmerzattacken mit Aura können auch isolierte Auren auftreten. Nach:  Migräne Klinik und Therapie                      Prof.Dr.med.A.Straube,Dr.med.S.Förderreuther,Neurologische Klinik (Direktor:Prof.Dr.med. Th.Brandt),Klinikum Großhadern,München. MMW-Fortschr.Med.141 (1999),930 –932)

Differenzialdiagnose der Aura. Die Differenzialdiagnosen sind insbesondere zu berücksichtigen, wenn es das erste Mal ist, und wenn der Aura keine Kopfschmerzen folgen.

Differenzialdiagnose der Photopsien: (Lichtwahrnehmungen ohne dass eine äußere Ursache vorhanden ist) bei der Migräneaura:
Retinablösung, Orthostase, Choroid Tumore, Opitkusneuritis (Retrobulbärneuritis) und andere Opitkusschädigungen, TIA, Differenzialdiagnose der anderen visuellen Reizphänomene: (Wahrnehmung beweglicher Flecken, Linien, ..) Glaskörpertrübungen, Makuladegeneration, Retinablösung, Einblutungen in den Glaskörper, Uveitis, Retinitis pigmentosa. Differenzialdiagnose der anderen neurologischen Symptome: TIA, Kavernom, fokaler Anfall (DD dann auch Hirntumor, Enzephalitis etc)

Differenzialdiagnose bei plötzlichem heftigem Kopfschmerz

Bei erstmaligem plötzlichem Kopfschmerz ist immer an eine Subarachnoidalblutung (SAB) zu denken. Dies gilt auch bei bekannter Migräne, wenn ein ungewöhnlicher plötzlichem Kopfschmerz wie nie zuvor auftritt.

 Migräne ist eine organische Erkrankung, unabhängig davon, dass sowohl positiver wie auch negativer Stress und Emotionen eine Migräneattacke auslösen können.  Die Migräne kommt gleich häufig in verschiedenen sozialen Schichten vor, ist unabhängig von Intelligenz, Rasse oder Persönlichkeitsstruktur. Diese psychischen Auffälligkeiten sind nicht die Ursache der Migräne, können aber die Folge der chronischen Schmerzerkrankung sein , insbesondere dann, wenn sie ungenügend behandelt ist.

Die Migräneerkrankung kann ein erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall bedeuten, wenn bei Frauen über 30 Lebensjahren weitere Risikofaktoren wie medikamentöse Empfängnisverhütung, übermäßiger Nikotingenus und hoher Blutdruck hinzukommen. Auf jeden Fall kann aber der Schluß gezogen werden, dass Frauen, die unter einer Migräne leiden und hormonelle Kontrazeptiva einnehmen, mit dem Rauchen aufhören sollten und dass eine bestehende Hypertonie konsequent behandelt werden sollte. (Merikangas KR, Fenton BT, Cheng SH, Stolar MJ, Risch N. Association between migraine and stroke in a large-scale epidemiological study of the United States. Arch Neurol 54;1997:362­8) Bei Migräne mit Aura sollte auch eine Schlaganfallvorbeugung mit Acetylsalizylsäure erwogen werden. 

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Sehr viele Migränepatienten erleben den Schmerz anfangs im Nacken einsetzend und dann halbseitig zur Stirn ausstrahlend. Viele geben zusätzlich eine Nackenverspannung an. Die Ursache der Migräne ist nicht eine Erkrankung der Halswirbelsäule (Cervikogene Kopfschmerzen). Bis zu 2/3 aller Migränepatienten haben zumindest zeitweise die Fehldiagnose cervikogene Kopfschmerzen.  Die Migräne projiziert Schmerz in den Nacken, d. h. Nackenverspannungen sind Folge der Attacke und nicht umgekehrt. Das häufige "Einrenken" der Halswirbelsäule ist also eine sinnlose Therapie. Neuere Untersuchungen können den Beginn einer Migräneattacke in hochauflösenden  funktionellen Kernspinbildern darstellen. So konnte beispielsweise bei Patienten mit visueller Aura während der Aura eine "Cortical spreading depression (CSD)" direkt beobachtet werden.  Die dabei gemessenen Signale sind abhängig vom Sauerstoffverbrauch des speziellen Hirngebietes (blood oxygenation level-dependent(BOLD)). Dabei konnte die typische in der Theorie schon lange angenommene CSD im zeitlichen Verlauf beobachtet werden.  Anfangs zeigte sich wie zu erwarten eine Zunahme des BOLD (vermutlich als Folge der Gefäßerweiterung)  in der Brodmannarea V3A. Diese BOLD- Veränderung wanderte langsam über die occipitale Hirnrinde entsprechend dem Wandern der visuellen Symptome. Parallel zum Verschwinden der Aura verschwanden die BOLD Signale vermutlich als Resultat der Gefäßverengung nach der initialen Gefäßerweiterung. Die visuelle Aura entsteht also wie zu erwarten im der Sehrinde.  Cervikogene Kopfschmerzen sind selten, sie sind meist mechanisch auslösbar durch Druck auf paravertebrale Triggerpunkte. Migräne ist ein Attackenkopfschmerz, der spätestens, von wenigen Ausnahmen abgesehen, nach 72 Stunden, meist aber deutlich früher, wieder abklingt. Cervikogene Kopfschmerz sind meist chronisch  fluktuierende Dauerschmerzen. Schwierig kann die Unterscheidung hier sein, wenn inzwischen ein medikamenteninduzierter Kopfschmerz vorliegt. Patienten mit cervikogenen Kopfschmerzen haben meist keine röntgenologische Auffälligkeiten im Halswirbelsäulenbereich. Diejenigen, die solche Auffälligkeiten haben, haben meist unspezifische Auffälligkeiten wie sie auch in der gesunden beschwerdefreien Normalbevölkerung  häufig vorkommen (z.B. Spondylose oder Osteochondrose)  in den Kriterien für Cervikogene Kopfschmerzen nach Sjaastad fehlen deshalb Angaben zu röntgenologischen Veränderungnen.  Das Vorhandensein von Abnutzungserscheinungen oder Bandscheibenvorfällen an der Halswirbelsäule macht deshalb aus einer Migräne keinen Cervikogene Kopfschmerz

 

Oder wie es in amerikanischen Leitlinien heißt

• Die Wertigkeit und die Kosteneffektivität von Physiotherapie, Osteopathie und Chiropraktik  in der Behandlung der Migräne sind nicht bekannt. Es ist deshalb nicht angemessen, wenn der Arzt seine Patienten zu einer solchen Behandlung überweist. Patienten die unbedingt eine solche Behandlung haben wollen, sollte man nicht aufhalten, man sollte ihnen aber die fehlenden Hinweise auf eine Wirksamkeit erklären. Von Transkutaner Elektrischer Stimulation (TENS- Geräte) und Akupunktur wurde in kleinen nicht überprüften Serien behauptet, dass sie ein bisschen Linderung bei Migräne bringen.   

• Patienten die unbedingt eine solche Behandlung mit Transkutaner Elektrischer Stimulation (TENS- Geräte) oder Akupunktur wollen sollte erklärt werden, dass diese Verfahren bisher keinen sicheren Nachweis einer Wirksamkeit in der Migränebehandlung erbracht haben. Darüber hinaus ist die Kosteneffektivität fraglich. (Guidelines for the nonpharmacologic management of migraine in clinical practice CMAJ 1998;159:47-54 ) Bemerkung, bei einer Befragung von Patienten über deren Eindruck bezüglich der Wirkung der Akupunktur bei Migräne an einem deutschen Uniklinikum gaben die damit behandelten Patienten durchschnittlich eine Verhinderung einer Migräneattacke durch eine Akupunkturserien an. Dies entspricht Kosten von etwa 800 DM, ein Zeitverlust von ca. 10- 15 Stunden durch die Behandlung - bei einem Effekt der in etwa dem von 2-4 Tabletten Acetylsalizylsäure entspricht- Kosten der Acetylsalizylsäure wären 0,2-06 DM, Zeitverlust fast null. 

 Nach Zwillingsstudien ist das Auftreten von Migräne zu 30 bis 50 % genetisch mitbestimmt. Es besteht also eine eindeutige erbliche Bereitschaft, an Migräne zu erkranken. Die Konkordanzrate für monozygote Zwillinge mit Migräne liegt bei ca. 0,3 -0,5 und liegt und damit doppelt so hoch wie die für heterozygote Zwillinge.

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Nahrungsmittel wie bestimmte Käsesorten, Schokolade, chinesisches Essen und der Genuss von Rotwein können selten ein Auslöser für eine Attacke sein, Auslöser sind immer individuell, es sind üblicherweise Kombinationen verschiedener Triggerfaktoren, die eine Migräneattacke auslösen, die Auslösung durch Nahrungsmittel bleibt strittig, wird aber von vielen Patienten berichtet. Noch schlechter belegt ist eine "allergische Auslösung" durch Nahrungsmittel.

Versuche einer Behandlung der Migräne mit Hormonen schlagen jedoch meist fehl. Manche Frauen haben unter der Pille weniger, andere mehr Attacken. Die Migräne ist also keinesfalls ein Grund für eine Hormonbehandlung.

 

Kann die Migräne geheilt werden?

Die vielleicht häufigste Frage. Die klare Antwort heißt: Nein. Sie lässt sich jedoch in 60-80 % mit adäquaten Therapien so positiv beeinflussen, dass die Lebensqualität des Patienten deutlich gesteigert ist. Die drei Faktoren, die eine deutliche Besserung der Migräne bestimmen, sind 1. eine effektive Attackentherapie, 2. eine konsequente Migräneprophylaxe und 3. eine unterstützende Verhaltenstherapie.

Eine allgemein akzeptierte Bedingung, die den Verlauf einer Migräne längerfristig negativ verändern kann, ist chronischer beruflicher oder privater Stress, wobei der Begriff hier mehr für eine emotionale als für eine körperliche Überforderung steht. Umgekehrt gibt es ausreichend Hinweise darauf, dass positiv empfundene Lebensperioden den Migräneverlauf günstig beeinflussen können.

Zu alternativen Therapieverfahren existieren nur wenige kontrollierte Studien. Es ist bekannt, dass das Muskelrelaxationstraining nach Jacobson einen signifikanten positiven Effekt hat. Dies gilt aber nicht für Psychotherapie, Hypnose, Neuraltherapie, Akupunktur o.ä. Andererseits wäre es anmaßend zu behaupten, dass alternative Therapieansätze grundsätzlich nicht helfen können. Strikt abgelehnt werden sollte jedoch alles, was dem Patienten schaden oder ihn unnötig Geld kosten kann.

Bei einem primären Kopfschmerz, dessen Symptomatik schon seit Jahren immer gleich ist, ist eine bildgebende Untersuchung nicht erforderlich. In den seltenen Fällen, in denen Patienten eine direkte Tumorangst verspüren, kann man, um eine Tumorerkrankung auszuschließen, eine Computertomographie ohne Kontrastmittel durchführen. Diese Untersuchung wird nicht zur Diagnosestellung benötigt, sondern nur um den Patienten zu beruhigen. In einer Übersichtarbeit wurde untersucht wie oft sich bei unauffälligem neurologischem Befund in der Kernspintomographie eine Auffälligkeit findet. dabei wurden alle verfügbaren Studien ausgewertet, von 897 Migränepatienten hatten 3 einen Tumor, allerdings hatten 2 dieser Patienten, gleichzeitig eine neu hinzugekommene Epilepsie, die eine häufige Folge von Hirntumoren ist( nicht umgekehrt). Die Arbeit können sie unter  Headache in Patients with Normal Neurological Examinations, Utility of Neuroimaging in Evaluation of (July 1994) herunterladen. Nach Entfernung eines gutartigen Tumors in dieser Studie besserte sich der Kopfschmerz nicht. Er hatte vermutlich nichts mit den Schmerzen zu tun. Zusammenfassend weist eine eindeutige Migräne mit unauffälligem Neurologischem Befund nicht auf einen Hirntumor hin. Radiologische Untersuchungen sind hier unnötig, auch eine unnötige Belastung für Sie. Entscheidend bleibt, dass ein Arzt, der in der Kopfschmerzdiagnostik erfahren ist, sich ausführlich Ihre Vorgeschichte angehört hat (eine Anamnese erhoben hat), und sie neurologisch untersucht hat.

  Zur nicht-medikamentösen Migränetherapie gehören u.a. das Meiden von Alkohol, Ausdauertraining und Entspannungsübungen. Nach: Migräne Klinik und Therapie  Prof.Dr.med.A.Straube,Dr.med.S.Förderreuther,Neurologische Klinik (Direktor:Prof.Dr.med. Th.Brandt),Klinikum Großhadern,München. MMW-Fortschr.Med.141 (1999),930 –932)

Migräne bessert sich meist in der Schwangerschaft. Bei 55-90 % verschwindet die Migräne im 2. Schwangerschaftsdrittel entweder ganz oder sie wird zumindest wesentlich besser. Dies trifft besonders auf die Frauen mit menstrueller Migräne zu, viele von diesen Frauen haben allerdings in der ersten Woche nach der Geburt wieder eine Migräneattacke. Eine Verschlechterung der Migräne in der Schwangerschaft gibt es selten, dann meist in den ersten 3 Monaten. Nur bei 25% tritt keine Veränderungen der Attackenfrequenz in der Schwangerschaft ein. In der Schwangerschaft sollte in der Regel eine sachliche ärztliche Aufklärung in Kombination mit nicht-medikamentösen Maßnahmen (Schlafen, Massage, Biofeedback, Eis) eine ausreichende Koupierung der Migräneattacke bewirken. Medikamentöse Maßnahmen sollten auf die Migränikerinnen beschränkt bleiben, die über die ersten 3 Monate  hinaus häufige und schwere Attacken mit Erbrechen und Wasserverlust. Die Migräne stellt keine Bedrohung für die Schwangerschaft, den Föten oder den Geburtsvorgang dar . Jede Pharmakotherapie sollte dementsprechend eine Gefährdung der Frucht vermeiden. Paracetamol  als Suppositorium (1000mg) gilt als Mittel der ersten Wahl zur Attackenbehandlung. Teratogene Effekte sind nicht beschrieben. Im Gegensatz zu ASS wird die Thrombozytenfunktion perinatal durch Paracetamol nicht beeinflusst  Aspirin kann die Blutungsneigung bei Mutter und Kind verstärken, zu einem Verschluss des Duktus arteriosus botalli führen und darüber hinaus eine Verlängerung der Schwangerschaft und des Geburtsvorganges bewirken .Ergotamintartrat und Dihydroergotamintartrat sind absolut kontraindiziert wegen ihrer uterotonischen Effekte. Für Metoclopramid gibt es keine Hinweis auf teratogene Effekte oder kongenitale Missbildungen. Aufgrund theoretischer Bedenken erscheint es sinnvoll, Metoclopramid nicht im ersten Trimenon einzusetzen. Quelle : Die Behandlung der Migräne während der Schwangerschaft Volker Pfaffenrath und Matthias Rehm

 

Eine rein menstruationsbezogene Migräne ist mit 3% relativ selten. Bei menstrueller Migräne und  einer Attackendauer von maximal 3 Tagen können die Attacken mit einer Kombination von Metoclopramid und 1000mg Aspirin Brause behandelt werden. Selten kann auch Migrexa bei kurzer Dauer und Beachtung der Nebenwirkungen erwogen werden. Bei fehlendem Effekt ist der Einsatz von Sumatriptan (Imigran) oral in einer Dosierung von 50-100mg oft nicht zu umgehen. Eine Gesamtdosis von 300mg Imigran pro Attacke sollte nicht überschritten werden. Bei Attacken, die kontinuierlich oder diskontinuierlich mehr als 3 Tage anhalten, ist eine Kurzzeitprophylaxe angebracht, üblicherweise mit dem Antirheumatikum Naproxen (z.B. Proxen) in einer Dosis von 2x500mg pro Tag, beginnend zwei Tage vor dem erwarteten Kopfschmerz bis zum Ende der Blutung. Auch weibliche Geschlechtshormone in Form von Östrogenpflastern (z. B. Estraderm TTS) können über eine Dauer von 7 Tagen zur Anwendung kommen. (Zur Therapie der menstruellen Migräne Dr. Volker Pfaffenrath, Neurologe, München ) Migräne ohne Aura tritt im Gegensatz zu Migräne mit Aura deutlich häufiger an den 2 Tagen vor und den ersten beiden Tagen der Regelblutung bei Frauen auf.  Dies Kopfschmerzen im Rahmen der Periode unterscheidend sich ansonsten nicht von Kopfschmerzereignissen außerhalb der Periode. (Stewart WF et al. Menstrual cycle and headache in a population based sample of migraineurs. Neurology 2000; 55; 1517-23).

Differentialdiagnose Migräne- Aura	TIA
crescendo	apoplektiform
seitenwechselnd	meist gleichseitig
kein Dopplerbefund	meist Dopplerbefund
häufig rezidivierend	selten rezidivierend
meist jüngerer Patient	meist älterer Patient

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Feedback:	Karl C. Mayer
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