Kopfschmerzen Seite 7

Die Behandlung der Migräneattacke

In der Therapie der Migräne spielt der Placebofaktor bekanntlich eine beträchtliche Rolle und wird von vielen Autoren nahezu übereinstimmend in einer Größenordnung von etwa 40% eingeschätzt. (Diener HC, Brune K, Gerber WD, Göbel H, Pfaffenrath, V. Behandlung der Migräneattacke und Migräneprophylaxe. Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft. Nervenheilkunde 1997; 16: 500-10. ) Erfolgskriterien für eine erfolgreiche Behandlung einer Migräneattacke ist eine Besserung der Kopfschmerzen von schwer oder mittelschwer auf leicht oder Kopfschmerzfrei innerhalb zwei Stunden nach Applikation des entsprechenden Präparates und eine reproduzierbare Wirkung bei 2 von 3 Migräneattacken.

Bei leichten bis mittelschweren Attacken: Kombination von Antiemetika also Medikamenten gegen Übelkeit (z. B. Metoclopramid 10–20 mg als Supp. oder p. o., z. B. Paspertin®, bzw. Domperidon 10 mg p. o., z. B. Motilium®) mit 1000–1500 mg Acetylsalizylsäure (als Brause- oder Kautablette), oder Paracetamol 1000mg, alternativ 400–800 mg Ibuprofen oder 250 mg Naproxen. Ausweichmedikation: 500–1000 mg Metamizol p. o.  Die Vorbehandlung mit einem Antiemtikum wie Metoclopramid oder Domperidon ist nötig, um die im Migräneanfall erlahmte Magen- und Darmbeweglichkeit anzuregen und damit die Aufnahme des Schmerzmittels aus dem Darm zu fördern.

Das preisgünstige und bei Erwachsenen gut verträgliche Magenmittel Metoclopramid ist im Hausgebrauch wie auch in der Notfalltherapie der Klink und Praxis oft Schmerzmitteln und Triptanen ebenbürtig.

Metoclopramid wurde primär als Medikament gegen Übelkeit und um die Aufnahme der Schmerzmittel durch den Magen- Darmtrakt zu beschleunigen verabreicht. Inzwischen ist eindeutig, dass die Substanz eine eigene gute Wirksamkeit bei Migräne hat.  Metoclopramid ist nach einer neuen Metaanalyse auch für sich alleine wirksam in der Behandlung einer leichten bis mittelschweren Migräne Attacke. Bei Erwachsenen ist  Metoclopramid meist gut verträglich, bei Kindern und Jugendlichen, seltener auch bei (sehr) jungen Erwachsenen ist Vorsicht geboten wegen dem vermehrten Auftreten von Dyskinesien.  Auch in der Notfallbehandlung der Migräne in der Klinikambulanz zeigt sich Metoclopramid intravenös gegeben, der subcutanen Gabe von 6 mg Sumatriptan ebenbürtig. Ian Colman, Michael D Brown, Grant D Innes, Eric Grafstein, Ted E Roberts, Brian H Rowe Parenteral metoclopramide for acute migraine: meta-analysis of randomised controlled trials BMJ  2004;329:1369-1373, doi:10.1136/bmj.38281.595718.7C (published 18 November 2004) [Abstract] [Abridged text] [Abridged PDF] [Full text] [PDF] B. W. Friedman et al.,  A trial of metoclopramide vs sumatriptan for the emergency department treatment of migraines, NEUROLOGY 2005;64:463-468

Ob die notfallmäßige Kortisongaben bei Migräne einen Nutzen hat, ist bisher strittig. Die Studienergebnisse sind widersprüchlich. Möglicherweise sinnvoll ist die i.v. Kortisongabe bei länger als 72 Stunden anhaltenden Migränezuständen. Die Plazebobesserungsraten in Studien, bei denen Notfallpatienten i.v. Dexamethason 10-24mg erhielten oder Plazebo waren sehr groß. B.W. Friedman et al, Randomized trial of IV dexamethasone for acute migraine in the emergency department, Neurology 2007;69 epub ahead of publication.
 

Auch Rezeptfreie Kopfschmerztabletten können schwerste Nebenwirkungen haben, sie sollten gerade bei den Arzneimitteln, die Sie selbst frei kaufen können den Beipackzettel besonders sorgfältig lesen und wie es die Werbung empfiehlt Ihren Arzt fragen. Wer weiß schon, dass Aspirin Asthmaanfälle auslösen kann oder bei Kindern eine lebensgefährliche Hautkrankheit auslösen kann. Paracetamol kann bei Überdosierung eine akutes Leberversagen auslösen.....

UAW Aspirin: Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen, Ulzera, Blutungen; Analgetika-Intoleranz (Rhinitis, Bronchospasmus), insbes. bei Patienten mit Asthma, Nasenpolypen; Urtikaria, Leber- und Nierenfunktionsstörungen

IA Aspirin: Erhöhtes Blutungsrisiko mit Antikoagulanzien, erhöhte Gefahr von Magen-Darm-Ulzera mit Glucocorticosteroiden, Wirkungsabschwächung von Antihypertensiva/ Diuretika, Toxizitätserhöhung von Methotrexat, Wirkungsverminderung von Probenecid, Sulfinpyrazon,

.... Wichtig ist also auch hier vorher Ihr spezielles Nebenwirkungsrisiko abzuschätzen und das Medikament hiernach auszuwählen.

"Endlich Migräne-Stopper da!" Es ist kein wesentlich anderer Effekt als mit bisherigem Acetylsalizylsäure -Präparaten zu erwarten. In der  Aspirin®Migräne Studie mit 374 Migräne-Patienten, wurde bestätigt, dass Acetylsalicylsäure (ASS) in einer magenfreundlichen Brauseformulierung bei Migräne-Kopfschmerz wirksamer ist als Placebo. Obwohl kein Antiemetikum gegeben wurde, sprachen 55 Prozent der Patienten auf die Therapie mit zwei Tabletten Aspirin® Migräne mit je 500 Milligramm ASS an.  Auf Placebo haben mit 36,8 Prozent signifikant weniger angesprochen. Als Therapie-Erfolg galt: Rückgang der Kopfschmerzen vom Schweregrad stark oder mäßig stark auf leichte oder keine Schmerzen zwei Stunden nach Präparat-Einnahme. Nebeneffekte wie Übelkeit, Erbrechen oder Licht- und Lärmempfindlichkeit seien zum Teil um mehr als 50 Prozent reduziert worden. "

Kombinationspräparate wie die Dreierkombination aus ASS, Paracetamol und Koffein (Thomapyrin®) sind möglicherweise besser als ihr Ruf. es ist inzwischen umstritten, ob sie häufiger als Monopräparate zu Abhängigkeit (Analgetika induzierten Kopfschmerzen) führen. (US-Headache Consortium 7/2000ein von der US-amerikanischen neurologischen Gesellschaft zusammengestelltes interdisziplinäres Gremium. In dieses Gremium sind Experten aus sieben medizinischen Organisationen, zum Beispiel aus der American Headache Society und der National Headache Foundation berufen worden. Große Studien sind allerdings noch im Gange endgültige Ergebnisse werden erst in 2 Jahren vorliegen.). Bis dahin und dennoch gilt bisher möglichst keine Kombinationspräparate. 

—Bei schweren Migräneattacken oder bei Versagen dieser Therapieoptionen: 

(Nur bei sieben Prozent der Migräne-Attacken sind Triptane notwendig.)  

Behandlung mit den sog. Triptanen, die neben der Hemmung der neurovaskulären Entzündung auch eine vasokonstriktorische Wirkung haben. Zur Zeit sind mit Sumatriptan (Imigran®), Naratriptan (Naramig®), Zolmitriptan (AscoTop®) und Rizatriptan (Maxalt®) vier Triptane im Handel; im nächsten Jahr soll noch Eletriptan dazukommen. Hauptproblem der Triptane ist neben dem hohen Preis häufig das Wiederauftreten der Kopfschmerzen (im Durchschnitt zwischen 20 und 40% der Patienten) nach zwölf bis 24 Stunden. Daneben gelten für die Triptane einige Kontraindikationen wie Co-Medikation mit Ergotaminen, koronare Herzkrankheit, Herzinfarktanamnese, Herzrhythmusstörungen, schwere Leber- und Niereninsuffizienz sowie schwere unbehandelte arterielle Hypertonie.  Im Vergleich zwischen 10 mg Rizatriptan und 50 mg Sumatriptan zeigen sich eine etwas raschere Wirkung und eine etwas bessere Wirkung von Rizatriptan im Verhältnis zu Sumatriptan. Bei den Nebenwirkungen bestehen lediglich geringe Unterschiede. Da Rizatriptan seltener zu einem Engegefühl im Bereich der Brust führt, sollte es Patienten gegeben werden, die unter diesen Nebenwirkungen nach Sumatriptan leiden. Rizatriptan hat eine höhere Durchgängigkeit durch die Blut-Hirn-Schranke, was erklärt, warum es häufiger zu Müdigkeit und unsystematischem Schwindel führt. (Goldstein J, Ryan R, Jian K, et al., and the Rizatriptan Protocol 046 Study Group. Crossover comparison of rizatriptan 5 mg and 10 mg versus sumatriptan 25 mg and 50 mg in migraine. Headache 1998;38:737­47.)   Naratriptan ist als einziges Triptan weniger wirksam als die anderen Triptane und hat auch einen langsameren Wirkungseintritt (Goadsby PJ. A triptan too far? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:143­7. ). Bei Prophylaxe mit einem Betablocker sollte die halbe Dosis der Triptane gegeben werden.

Sie dürfen das Triptan nicht schon nehmen, wenn sie die ersten Anzeichen einer Migräne zu verspüren glauben (im Gegensatz zur Einnahme von normalen Schmerzmitteln) und auch nicht bei einer beginnenden Aura. Eine solche prophylaktische Einnahme zählt zu den häufigen Fehlern der Migränetherapie, und damit wird die Wirkung der Triptane verspielt. Erst wenn die Migräneattacke sicher beginnt, ist das Triptan am Platz. Eine zu späte Einnahme beeinträchtigt ebenfalls die Wirkung. Der Patient muss also den optimalen Einnahmezeitpunkt herausfinden. Dies gelingt meist nach zwei bis drei Attacken.

Wenn einfache Schmerzmittel mit Antiemetikum nicht ausreichen.

Vor Einführung der Triptane wurden häufig Ergotamine verordnet, heute spielen sie keine große Rolle mehr. Ihr Wirkmechanismus ist den Triptanen ähnlich, das Nebenwirkungspotential ist aber ungünstiger. Sie dürfen auf keinen Fall mit Triptanen kombiniert werden.  Die Nebenwirkungen der Triptane sind denen Ergotamine ähnlich. Besonders bei zu häufiger Anwendung (definitive Obergrenze 10x/Monat) sind mit Durchblutungsstörungen wie Herzinfarkte, Darmdurchblutungsstörungen (Mesenterialischämien), ischämischen Kolitiden, Milzinfarkten beschrieben worden. 
Weiterhin auch Parästhesien und Angina pektorisartige Schmerzen im Brust- und Rückenbereich sowie im Halsbereich. Alle Triptane können den Blutdruck während der Wirkung erhöhen.

Langdauernde Auren mit neurologischen Symptomen sind ein bisher unbefriedigend behandelbares Syndrom, der NMDA-Rezeptor-Antagonist Ketamin kann bei einigen Patienten mit hemiplegischer Migräne die Ausbreitung blockieren ( Kaube et al. Neurology 2000;55(1):139-41) und bei einzelnen Patienten mit visuellen Auren und Hirnstammauren mit Bewußtseinsstörungen war die Gabe von Naloxon bzw. Flumazenil erfolgreich (Sicuteri et al. Headache 1983;23:179-83; Requena et al. Rev Neurol 1999;29:1048-51, Einzelfallberichte liegen auch zu dem Diuretikum Furosemid vor. T. D. Rozen. Treatment of a prolonged migrainous aura with intravenous furosemide. Neurology 2000;55:732

Migräne- Kopfschmerzen bei Kindern: 

Kopfschmerzen bei Kindern unterscheiden sich in den Symptomen nur wenig von denen bei Erwachsenen. Die Internationale Kopfschmerzklassifikation legt für die Einordnung des kindlichen Kopfschmerzes die gleichen Kriterien wie für Kopfschmerzen im Erwachsenenalter zugrunde, lediglich für Migräneattacken wird eine kürzere Dauer (2 Stunden im Vergleich zu 4 Stunden) gefordert. Bei kindlichen Kopfschmerzen sollten nicht medikamentöse und medikamentöse Behandlungsmaßnahmen kombiniert werden, und nicht medikamentöse Maßnahmen wie das Erlernen eines Entspannungsverfahrens oder verhaltentherapeutische Gruppenbehandlungen den Vorrang haben.
Gelegentliche Kopfschmerzen hat fast jedes Kind:  83 % der 8 bis 9-jährigen bzw. 90 % der 11 bis 12-jährigen Kinder leiden gelegentliche an Kopfschmerzen. 60 % aller Kinder und Jugendliche leiden an Kopfschmerzen vom Spannungstyp, 10 bis 12 % unter Migräne. Erstmanifestation der Migräne ist meist zwischen 6. und 8. Lebensjahr. Mädchen sind nach dem Alter von 10 Jahren sind signifikant häufiger von Migräne betroffen als Jungen. Je früher sich Migräne manifestiert, desto wahrscheinlicher ist ein schlechter Verlauf.  Bei etwa einem Viertel verschwindet die Migräne im Laufe der nächsten Jahre wieder. Sekundäre Kopfschmerzen im Kindesalter (meist infolge einer Infektion) werden häufig in Eigenregie von Eltern therapiert. Neben Bettruhe, Kühlung der Stirn, Entspannung,  Unterbrechung der ursprünglichen Tagesaktivität, Reizabschirmung, Entspannung, ätherische Ölen oder Akupressur,  kommen dabei medikamentös  Paracetamol oder Ibuprofen in Frage. Für Ibuprofen gibt es eine bessere Studienlage und eher weniger Nebenwirkungen.  Zur medikamentösen Attackentherapie der Migräne kommen wie bei Erwachsenen  für leichte Migräneattacken,  Ibuprofen, in Betracht. Auf Acetylsalicylsäure sollte bei Kindern wegen des Risikos eines Reye- Syndroms verzichtet werden. Paracetamol kann möglicherweise die Entwicklung von Allergien bei Kindern begünstigen. Bei sehr starken Migräneattacken können auch bei Jugendlichen Triptane erwogen werden. Bezüglich Metoclopramid ist wegen des relativ hohen Risikos von Dyskinesien eher abzuraten.  Dringend empfohlen wird auch das Führen eines Kopfschmerztagebuches. Als Migräneprophylaxe kommen Metoprolol in Frage (Metoprolol 1 bis 2 mg pro kg Körpergewicht pro Tag, als abendliche Einmaldosis, wobei die Behandlungsdauer zwischen 4 und 6 Monaten liegen sollte).

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