Migräne: Medikamentöse Vorbeugung (Prophylaxe)

Inhaltsverzeichnis:

1. Allgemeines zur Migräneprophylaxe
2. Einteilung der Substanzen
3. Kontraindikationen
4. Beta-Blocker
5. Trizyklische Antidepressiva
6. Kalzium-Kanal Blocker
7. Alternative Verfahren
8. MIDAS-Fragebogen
9. Migräne im Alter
10. Kopfschmerztagebuch

Allgemeines zur Migräneprophylaxe

Neben den schon unter den nicht-medikamentösen Maßnahmen aufgeführten Möglichkeiten bestehen verschiedene pharmakologische Möglichkeiten zur Prophylaxe von Migräneattacken. Eine Indikation zur medikamentösen Prophylaxe besteht bei mehr als drei Attacken pro Monat oder besonders schweren und langanhaltenden Attacken.

Nach einer Haushaltsumfrage bei mehr als 160.000 US-Amerikanern hatten 31,3% der Migränepatienten eine Attackenfrequenz von 3 oder mehr Migräneattacken pro Monat, mehr als die Hälfte berichteten über eine schwere Beeinträchtigung bis hin zur empfundenen Notwendigkeit von Bettruhe. Nach den neurologischen Kriterien war bei jedem 4. Migränepatienten eine medikamentöse Vorbeugung sinnvoll und notwendig, bei weiteren 13% sollte sie zumindest erwogen werden. Nur 13.0% berichteten allerdings, dass sie derzeit eine Medikamentöse Prophylaxe einnahmen. (Neurology, 2007, 68,5; 343-349).

An dieser Stelle liegt sicherlich vergleichbar auch in Deutschland eine Unterversorgung vor. Am besten untersucht und in der Regel erste Wahl ist die Gabe eines Betablockers (Propranolol, Metoprolol). Die Therapie sollte nur einschleichend langsam steigernd begonnen werden, wobei für Metoprolol eine Dosierung von 100-200 mg täglich anzustreben ist. Mit einer Wirkung ist frühestens nach vier bis sechs Wochen zu rechnen; etwa 70% der Patienten zeigen eine 50%ige Reduktion ihrer Attackenfrequenz. Nach etwa neunmonatiger Therapie sollte die Indikation für eine Prophylaxe durch einen ausschleichenden Absetzversuch kontrolliert werden.

Vorsicht ist geboten bei gleichzeitiger Gabe von Ergotamin-Präparaten (langfristig) und Betablockern, da eine periphere Ischämie verstärkt werden kann. Bei Prophylaxe mit einem Betablocker ist eine kurzfristige Anfallsbehandlung mit Dihydroergotamin aber im Einzelfall vertretbar. Kontraindiziert ist immer die gleichzeitige Verabreichung von Dihydroergotamin und Triptanen, da gefährliche vasospastische Reaktionen auftreten können.

Es gibt keinen Zweifel, das bei der Migräne serotonerge Mechanismen eine wichtige Rolle spielen. Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin haben eine gewisse migräneprophylaktische Wirkung. Venlafaxin ist ebenfalls wirksam. Die meisten anderen modernen selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer zeigen keine sicher nachweisbare Wirksamkeit in der Migräneprophylaxe. Topiramat ist nach neueren Studien eine sinnvolle Alternative für Patienten, die Betablocker nicht vertragen. Das Präparat ist in Deutschland auch zugelassen. Topiramat ist möglicherweise auch wirksamer als Betablocker. (siehe auch: Silberstein et al.,Neurology 2012, 78,17;1337-1345, J Pascuel et al. Neurologia 2003 18: 364-367. Bussone et al. Int J Clin Pract 2005 59: 961-968., Silvestrini et al. Cephalalgia 2003 23: 820-824., Storey et al. Headache 2001 41: 968-975.)

Einteilung der Substanzen

Einteilung der möglichen Substanzen zur medikamentösen Vorbeugung der Migräne (Orientiert an: Evidence-based guideline update: Pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society, Neurology 2012, 78,17;1337-1345)
Evidenzklasse	Substanz	Besondere Nebenwirkungen (nicht alle möglichen Nebenwirkungen genannt, muss mit dem verordnenden Arzt besprochen werden!)
Evidenzklasse A in Studien gut gesichert	Topiramat, Antiepileptikum	In höheren Dosen kognitive Einschränkungen, Gewichtsabnahme.
	Valproinsäure, Antiepileptikum	Nicht für Frauen im gebärfähigen Alter, da hochgradig teratogen, regelmäßige Kontrolle von Leberwerten, Amylase, Lipase und Serumspiegel erforderlich.
	β-Blocker: Metoprolol, Propranolol, Timolol	Nicht bei Asthma, können den Blutdruck und Puls absenken, müde machen, Potenzstörungen, Depressionen, Müdigkeit.
	Frovatriptan	Nur für die Kurzzeitprävention einer menstruellen Migräne, Missbrauchsgefahr.
Evidenzklasse B positive Studien, wahrscheinlich wirksam	Amitriptylin, Antidepressivum	Müdigkeit, Gewichtszunahme, Blutbildkontrollen erforderlich.
	Venlafaxin	Sexuelle Funktionsstörungen, Blutdruckanstieg, Schlafstörungen.
	β-Blocker: Atenolol, Nadolol	Nicht bei Asthma, können den Blutdruck und Puls absenken, müde machen, Potenzstörungen, Depressionen, Müdigkeit
	Naratriptan, Zolmitriptan	Nur für die Kurzzeitprävention einer menstruellen Migräne, Missbrauchsgefahr
Evidenzklasse C möglicherweise wirksam	ACE- Hemmer: Lisinopril Saratan: Candesarta α-Agonisten: Clonidin Antiepileptika: Carbamazepin β-Blocker: Nebivolol, Pindolol	ACE- Hemmer, α-Agonisten und Sartane sind Blutdrucksenker, insbesondere ACE- Hemmer lösen oft Reizhusten aus. Zum Teil ähnliche NW wie Betablocker, Carbamazepin muss langsam eingeschlichen werden, hat sehr viele Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und bedarf regelmäßiger Laborkontrollen

Kontraindikationen prophylaktischer Medikamente

Kontraindikationen prophylaktischer Medikamente bei Migräne (Nach: Davidoff RA. Migraine: Manifestation, Pathogenesis, and Management. Philadelphia, PA: FA Davis; 1995.)
Krankheit	Kontraindiziertes Medikament
Hypotension (niedriger Blutdruck)	Betablocker, Kalzium- Kanalblocker (Sibelium, Flunarizin).
Magenbeschwerden	Nichtsteroidale Entzündungshemmer (Aspirin, Ibuprofen, Naproxen usw..)
Asthma	Betablocker
Arteriosklerotische Herzerkrankung	Ergotamine, Methysergid
Epilepsie	Trizyklische Antidepressiva
Hypertonus (Bluthochdruck)	Monoamine oxidase (MAO) Hemmer
Depression	Betablocker
Übergewicht	Betablocker, trizyklische Antidepressiva, Valproinsäure, Cyproheptadin, Pizotifen

Beta-Blocker in der Migräne-Prophylaxe

Beta- Blocker	Start- Dosierung	Maximal- Dosis
Propranolol	60-80 mg/d	240-320 mg/d
Timolol	20 mg/d	60 mg/d
Nadolol	40 mg/d	240 mg/d
Metoprolol	100 mg/d	250 mg/d
Atenolol	100 mg/d	200 mg/d

Trizyklische Antidepressiva zur Migräneprophylaxe

Trizyklische Antidepressiva - Nebenwirkungen- Dosierung
Medikament	Marken-Name	Anticholinergisch	Sedation	Orthostatische Hypotension	Dosis- Bereich
Amitriptylin*	Saroten	++++	+++	++	50-150 mg/d
Doxepin	Sinquan, Aponal	++	+++	++	50-150 mg/d
Imipramin	Tofranil	++	++	++	50-150 mg/d
Nortriptylin	Nortrilen	++	++	+	50-150 mg/d
Desipramin	Pertofran	+	+	+	50-150 mg/d
Maprotilin	Ludiomil	+	++	+	75-150 mg/d
Trazodon	Thombran	+	++	+	50-300 mg/d

*für Amitriptylin am ehesten gesicherte Wirksamkeit generell bei Schmerzen und auch in der Migräneprophylaxe, besonders aber bei Spannungskopfschmerzen.

Kalzium-Kanalblocker in der Migräne-Prophylaxe

Kalzium-Kanalblocker Dosierung
Generischer Name	Marke	Start Dosis	Maximale Dosis
Verapamil	Isoptin	120-240 mg/d	480 mg/d
Nifedipin	Adalat	30 mg/d	90 mg/d
Diltiazem		120 mg/d	360 mg/d
Flunarizin	Sibelium	10 mg/d	10 mg/d

Alternative Verfahren zur Migräneprophylaxe

Substanz / Verfahren	Was ist über die Effektivität bekannt?
Mutterkraut (Feverfew)	Wenige wissenschaftliche Studien (RCTs) weisen auf einen vorbeugenden Effekt von Mutterkrautpräparaten in der Migräneprophylaxe hin. Die Wirksamkeitsnachweise sind allerdings bisher weit davon entfernt, dass von einer erwiesenen Wirksamkeit gesprochen werden kann. Es gibt auch negative Studien, Nebenwirkungen sind in den Studien allerdings keine aufgetreten. (Feverfew for preventing migraine,Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD002286.)
Verhaltenstherapie ist ergänzend wirksam	Die Wirksamkeit von kognitive Techniken, Stress- und Reizverarbeitungstraining und Schmerzbewältigungstechniken ist vor allem in Kombination wissenschaftlich bewiesen.
Biofeedbacktherapie	Die Wirksamkeit spezifischer Biofeedbacktherapie ist wissenschaftlich bewiesen.
Sport	Wissenschaftlich belegt ist die prophylaktische Wirkung aerober Ausdauersportarten, insbesondere Jogging
Magnesium	Einige kleine Studien weisen auf eine Wirkung hin. Nebenwirkungen: in geringem Maße Durchfälle oder Magen-Darmbeschwerden
Riboflavin (Vitamin B2)	Bei Dosen von 400mg wurde über einen Effekt berichtet, kaum Nebenwirkungen zu erwarten. Die Studien sind bisher nicht ausreichend um eine Wirksamkeit zu beweisen. Aktuell dennoch die beste Alternative für Patienten, die die üblichen sonstigen Medikamente nicht vertragen oder eine natürliche Alternative zur Vorbeugung suchen. An Nebenwirkungen sind eine Flavinurie, Durchfall und leichtere Magendarmbeschwerden möglich.
Pestwurz (PETADOLEX)	Wird in den amerikanischen Leitlinien zu Behandlungsalternativen in der Migränebehandlung empfohlen. (Neurology 2012, 78,17 1346-1353). Soll in Einzelfällen eine nekrotisierende Hepatitis auslösen können. Leberschädigungen sind berichtet. Übelkeit und sehr selten Überempfindlichkeitsreaktionen kommen ebenfalls vor. Nicht in der Schwangerschaft und Stillzeit.
Coenzym Q10	Eine kleine offenen Studie weist auf Wirksamkeit hin, Placebokontrollierte Studien fehlen.
Progressive Muskelentspannung	Besserer und anhaltenderer Effekt als für Akupunktur dokumentiert
Akupunktur	In der deutschen Akupunkturstudie hatte Akupunktur eine deutliche Plazebowirkung. Wo gestochen wurde, machte allerdings keinen Unterschied, auch die Scheinakupunktur hatte die selbe Wirkung wie die Akupunktur nach der traditionellen Methode. (Linde K, Streng A, .et al.:Acupuncture for patients with migraine: a randomized controlled trial JAMA 2005; 293: 2118-25). Auch eine andere deutsche Studie kommt zu einem ähnlichen Ergebnis und sieht sogar eine vergleichbare Wirkung zu einer vorbeugenden medikamentösen Behandlung. (Lancet Neurol. 2008 Jun;7(6):475). Vor dem Hintergrund, dass ohne Behandlung möglicherweise ein Teil der Patienten durch übermäßige Schmerzmitteleinnahme zu Schaden kommen würde, lässt sich Akupunktur damit als vorbeugende Behandlung der Migräne rechtfertigen. Siehe auch Acupuncture for idiopathic headacheThe Cochrane Library, 2009. In den britischen Leitlinien wird Akupunktur als unwirksam beurteilt. (British Association for the Study of Headache)
TENS Geräte	Allenfalls geringer Effekt, kein sicherer Nachweis siehe auch CMAJ 1998;159:47-54. Zitat aus den Leitlinien der ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT, Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen 3. Auflage 2001: Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: "Für die physikalische Therapie und die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) gibt es keinen Wirkungsnachweis im Rahmen prospektiver Studien. Auch viele andere zumeist nichtmedikamentöse Ansätze sind ohne Wirkung oder hinreichenden Wirksamkeitsnachweis."
Trigger- Punkt Injektionen	Allenfalls geringer Effekt, kein sicherer Nachweis
Physiotherapie, Osteopathie und Chiropraktik	Bisher kein Wirkungsnachweis, in sehr seltenen Fällen auch schwerwiegende Nebenwirkungen. siehe auch CMAJ 1998;159:47-54 und Chiroractic for migraine in Bandolier.
Homöopathie	Von 4 doppelblinden und Placebo- kontrollierten Studien zeigten 3 keinen Effekt, bei der 4. bestanden erhebliche Zweifel an der Verblindung. (E Ernst. Homeopathic prophylaxis of headaches and migraine? A systematic review. Journal of Pain and Symptom Management 1999 18: 353-7. Bandolier Homeopathic prophylaxis for migraine is ineffective , Whitmarsh TE, Coleston-Shields DM, Steiner TJ. Double-blind randomized placebo-controlled study of homoeopathic prophylaxis of migraine. Cephalalgia 1997; 17: 600-604. Straumsheim P, Borchgrevink C, Mowinckel P, Kierulf H, Hafslund O. Homeopathic treatment of migraine: a double blind, placebo controlled trial of 68 patients. Br Homeopath J 2000;89(1):4-7.)
Verschiedenes was nach Auffassung der der DMKG unwirksam ist	Die bisher durchgeführten prospektiven Placebo-kontrollierten Studien ergaben keinen Hinweis auf eine Wirksamkeit der Homöopathie. Von den nicht-medikamentösen Verfahren sind ebenfalls ohne Wirkung oder ohne wissenschaftlichen Beleg: das autogene Training, die chiropraktische Therapie, Manualtherapie, Zahnextraktion, Aufbißschienen, Frischzell-Therapie, lokale Injektionen in den Nacken oder die Kopfhaut, Neuraltherapie, Reizströme, Magnetströme, Psychophonie, Neuraltherapie, Ozontherapie, Tonsillektomie, Fußreflexmassage, Sanierung vermeintlicher Pilzinfektionen des Darmes, Entfernung von Amalgamfüllungen, Hysterektomie und die klassische Psychoanalyse. (Prof. Dr. H.C. Diener, Prof. Dr. Dr. K. Brune, Prof. Dr. W.-D. Gerber, Dr. V. Pfaffenrath, Prof. Dr. A. Straube, N Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, Therapie der Migräneattacke und Migräneprophylaxe, Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) in Kooperation mit der Kommission "Schmerztherapie" der deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) Zuletzt besucht am 28.4.02) www.dmkg.de)

Magnesium und Vit B2 sind billig, nebenwirkungsarm, frei verfügbar und gut verträglich- damit sind diese beiden Präparate im Vergleich zu den anderen zur Verfügung stehenden Methoden am ehesten den Patienten, die Alternative Therapieverfahren ausprobieren wollen, zu empfehlen. Bei etwas größerem Aufwand ist progressive Muskelrelaxation das Verfahren der Wahl. Alle genannten sollte nicht das Kopfschmerztagebuch und die Vermeidung, bzw. den verbesserten Umgang mit Auslösern ersetzen.

MIDAS-Fragebogen

Der MIDAS (Migraine Disability Assessment) Fragebogen wurde zusammengestellt, um die Beeinträchtigung durch Kopfschmerzen messen zu können. Der ausgefüllte Fragebogen kann dem behandelnden Arzt helfen, die Schwere des Kopfschmerzes eines Patienten und die daraus resultierende Beeinträchtung zu bestimmen und die passenden Therapiemöglichkeiten zu finden. Informationen zur Auswertung (englischsprachig) auf der Website der Universität Berkeley.

MIGRAINE DISABILITY ASSESSMENT SCALE (MIDAS) QUESTIONNAIRE
Anleitung: Bitte beantworten Sie die folgenden Frage zu Ihren Kopfschmerzen der letzten 3 Monate. Schreiben Sie die Antwort zu jeder Frage in das Kästchen, das der Frage am nächsten ist. Schreiben Sie einen Null hin, wenn in den letzten 3 Monaten (nutzen Sie ggf. den Kalender) keine zutreffende Aktivität vorhanden war.	Tage
1. An wie vielen Tagen der letzten 3 Monate haben Sie wegen Ihrer Kopfschmerzen in der Schule oder bei der Arbeit gefehlt?
2. An wie vielen Tagen der letzten 3 Monate war wegen Ihrer Kopfschmerzen in der Schule oder bei der Arbeit Ihre Produktivität auf die Hälfte reduziert, (Zählen Sie bitte die bereits in Frage 1 genannten Tage an denen Sie in der Schule oder bei der Arbeit gefehlt haben nicht mit)?
3. An wie vielen Tagen der letzten 3 Monate haben Sie wegen Ihrer Kopfschmerzen Ihre Hausarbeit nicht machen können?
4. An wie vielen Tagen der letzten 3 Monate war wegen Ihrer Kopfschmerzen bei der Hausarbeit Ihre Produktivität auf die Hälfte reduziert, (Zählen Sie bitte die bereits in Frage 3 genannten Tage an denen Sie wegen Ihrer Kopfschmerzen Ihre Hausarbeit nicht machen konnten, nicht mit.)?
5. An wie vielen Tagen der letzten 3 Monate war Ihnen wegen Ihrer Kopfschmerzen die Teilnahme an Freizeitaktivitäten, Familienfesten oder anderen sozialen Aktivitäten nicht möglich?
	Intensität
A. An wie vielen Tagen der letzten 3 Monate hatten Sie Kopfschmerzen, bei mehreren Tagen hintereinander zählen Sie bitte jeden Tag?
B. Auf einer Skala von 0-10, wie schmerzhaft waren Ihre Kopfschmerzen durchschnittlich (0= überhaupt kein Schmerz, und 10=Schmerzen so schlimm wie sie nur sein können)?

Nach Stewart WF, Lipton RB, Kolodner K, Liberman J, Sawyer J. Reliability of the Migraine Disability Assessment score in a population-based sample of headache sufferers. Cephalalgia 1999;19:107-14.

Migräne im Alter

Migräneprävalenz nach Alter und Geschlecht
Alter	Männer %	Frauen %
12-17	4,9	7,3
18-29	6,2	20,4
30-39	9,0	28,1
40-49	7,9	25,5
50-59	5,9	18,2
>60	2,1	6,4

Bigal ME, Liberman J, Lipton RB. Age-dependent prevalence and clinical features of migraine. Neurology 2006; 67:246-251.

Nicht nur die Anzahl der Betroffenen geht, wie aus der Tabelle ersichtlich mit dem Alter zurück, auch die Intensität der Migräneattacken lässt meistens nach. Häufig sind es auch nicht mehr die typischen Attacken mit Aura und heftigen einseitigen Kopfschmerzen.

Kopfschmerztagebuch

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Um Mitteilung wo dies nicht der Fall ist bin ich dankbar. Fragen Sie hierzu immer Ihren behandelnden Arzt. Dieser weiß in der Regel über die hier dargestellten Sachverhalte gut Bescheid und kann Ihren individuellen Fall und Ihre Beschwerden besser einordnen- was für einen bestimmten Patienten nützlich ist, kann einem anderen schaden. Selbstverständlich gibt es zu den meisten Themen unterschiedliche Auffassungen. Soweit möglich wird hier dargestellt woher die Informationen stammen. In den meisten Fällen mit einem entsprechenden Link (da diese oft ohne Ankündigung geändert werden, sind diese leider nicht immer aktuell zu halten).. Leider ist die zitierte Literatur nicht immer kostenfrei zugänglich. Die Beschränkung auf kostenfrei zugängliche Literatur würde manches sehr oberflächlich lassen. In der Regel versuche ich mich in der Darstellung an deutschen oder internationalen Leitlinien der Fachgesellschaften und Metaanalysen der Literatur zu orientieren. 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