Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

 

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Überblick Kopfschmerzsyndrome

Inhaltsverzeichnis:
1. Tabelle
2. Hirntumor
3. Höhenkopfschmerzen
4. Nächtliches Kopfschmerzsyndrom

 

Tabelle

Die Tabelle gibt einen kleinen Überblick, mit Beispielen vom Kopfschmerzcharakter her, wie man von den Beschwerden her zur Verdachtsdiagnose kommen kann. Selbstverständlich können nicht alle hier Kopfschmerzsyndrome dargestellt werden. Bedenken Sie aber immer, in Selbstdiagnose ist dies meist nicht möglich. Gehen Sie zu Ihrem Facharzt für Neurologie. Die Tabelle orientiert sich an der internationalen Kopfschmerzklassifikation 2004. Jeder sich ändernde Kopfschmerz bedarf einer neuen Abklärung durch einen Facharzt.

Art der Schmerzen Mögliche Diagnose Andere Zeichen
Über Wochen zunehmend - bevorzugt an den Schläfen Arteriitis temporalis Bevorzugt bei älteren Patienten, Schmerz der A temporalis, Blutkörperchen-Senkungs-Geschwindigkeit erhöht, unbedingt behandlungsbedürftig, da sonst erhebliche Komplikationen.
Innerhalb von Stunden, sehr stark, aber diffus. Hirnhautentzündung, Nasennebenhöhlenentzündung, Hirnvenenthrombose, Blutung im hinteren Hirnkreislauf, Hirndrucksteigerung. Erbrechen, Fieber, Nackensteife, Druckschmerz über Nasen-Neben-Höhlen, Schmerzen bei schnellem Aufrichten, Pille + Rauchen, Erbrechen, Schläfrigkeit, neurologische Ausfälle.
Über Wochen zunehmend, aber diffus. Tumor, verschleppte Meningitis, chronische Nebenhöhlenentzündung, chronisch subdurales Hämatom (besonders, wenn im letzten halben Jahr eine Kopfverletzung vorausging), Hirnabszess, Hirndrucksteigerung, Schmerzmittelmissbrauch. Neurologische Ausfälle, morgendliches Erbrechen, Nackensteife, Klopfschmerz der Nasen-Neben-Höhlen. Unfall in der Vorgeschichte, Infektionsquelle am Kopf (Furunkel, Abszess), Blasenstörungen, geistiger Abbau
Beim Aufrichten, Aufstehen, Husten und bei der Defäkation, selten auch nur bei Anstrengung auftretender Kopfschmerz. Spontane Intracranielle Hypotension (spontanes Liquorunterdrucksyndrom)
Kommt selten vor, auch ohne dass vorher eine Lumbalpunktion durchgeführt wurde. Man vermutet kleine Duralecks nach Bagatelltraumen etc. Im Kernspin Verdickung der Dura und subduraler Erguss, bei Lumbalpunktion erkennbarer Unterdruck. Behandlung: intravenöse Flüssigkeitszufuhr, Koffein, Theophyllin, epiduraler Blutpatch.
Schlagartig (oft wie ein Blitz) einsetzender Kopfschmerz Intrakranielle Blutung (SAB), plötzliche Hirndrucksteigerung, Gefäßwandeinriss mit Verstopfung des Gefäßes und eventuellem Schlaganfall (sehr selten). Nackensteife, Erbrechen, Schläfrigkeit, neurologische Ausfälle wie Lähmungen usw., chiropraktische Behandlung vorausgegangen.
Mit Husten auftretend Kann Tumorverdacht begründen, wenn sehr heftig SAB. s.o. 
Mit zunehmenden neurologischen Symptomen wie Lähmungen, Sehstörungen, Sprachstörungen oder Gefühlsstörungen +/- epileptischen Anfällen. Tumorverdacht.
Kopfschmerz + Epileptische Anfälle gehören umgehend abgeklärt.
s.o. 
Zunehmender, als tief empfundener Kopfdruck wechselnder Intensität, oft beim Pressen oder Beugen verstärkt. Tumorverdacht, aber auch raumfordernde entzündliche ZNS-Prozesse wie Hirnabszess, ZNS-Parasitosen, embolische Herdenzephalitis, Granulomleiden, septische Sinusthrombose. s.o. 
Heftiger halbseitiger Kopfschmerz, oft mehrfach hintereinander zur selben Tageszeit (oft in der Nacht, Episodenweise, Häufung = Cluster) Cluster Kopfschmerzen Drang umherzulaufen, Horner-Syndrom (hängendes Augenlid, enge Pupille), einseitige Gesichtsrötung, Naselaufen. Ursache unklar, gut behandelbar, HWS- Manipulationen unwirksam.
Diffuse Dauerschmerzen, meist im Gesicht, über der Wange mit Ausstrahlung ins Ohr, aber auch in den Hals- uns Armbereich, meist einseitig. Er ist täglich und über den größten Teil des Tages vorhanden, dumpf und schlecht lokalisierbar. Anfangs oft in einem begrenzten Gebiet einer Gesichtsseite kann er sich evtl. auf Ober- und Unterkiefer, Gesicht und Hals ausbreiten. Klinisch fehlen sensible Defizite oder andere körperliche Befunde, apparative Untersuchungen einschließlich Röntgendiagnostik von Gesicht und Kiefer zeigen keine relevanten Befunde. Dem Schmerz kann eine Operation oder Verletzung von Gesicht, Zähnen oder Zahnfleisch vorangehen, er persistiert jedoch ohne nachweisbaren relevanten Lokalfaktor. Atypischer Gesichtsschmerz, ATGS Der Zahnarzt und der HNO-Arzt wurden zuerst konsultiert und haben nichts gefunden. Oft dennoch viele Eingriffe, die die Schmerzen verschlimmert haben. Oft Depressionen und Schlafstörungen dabei. Besserung durch bestimmte Antidepressiva häufig. Schmerzmittel meist unwirksam. Literatur z.B.: Pfaffenrath V, Dieterich M. Diagnostik und Therapie des atypischen Gesichtsschmerzes - eine Übersicht. Der Schmerz 1995; 9: 235-241.
Einseitige nur Sekunden (max. 2 min) dauernde heftige Attacken. Meist ausgelöst durch Essen, Sprechen, Trinken, Berührung, meist nur ein Teil einer Gesichtshälfte (Versorgungsgebiet eines Trigeminusastes) betroffen. Trigeminusneuralgie Das Krankheitsbild wird von Nichtneurologen oft fälschlich diagnostiziert, die eindeutigen Kriterien oft nicht beachtet. Schmerzmittel meist unwirksam. Bestimmte Antiepileptika und bestimmte operative Eingriffe helfen, Behandlung immer durch den Facharzt. Operative Methode der ersten Wahl ist heute die mikrochirurgische vaskuläre Dekompression nach Jannetta.
Lokalisation vorwiegend im Versorgungsgebiet des ersten Trigeminusastes. Als ein einzelner Stich oder in Serien auftretender, jeweils nur für Sekundenbruchteile anhaltender stechender Schmerz. Intervalle unregelmäßig von einmal im Jahr bis zu 100x pro Tag. Ausschluss einer symptomatischen Ursache Idiopathischer gutartiger stechender Kopfschmerz. Indometacin in einer Dosierung von 2x25-50mg.
Quälende, dumpfe, oft über Jahrzehnte gehende Kopfschmerzen bei langfristiger, regelmäßiger Einnahme verschiedener Schmerzmedikamente. Schmerzmittelkopfschmerz (medikamenteninduzierter Kopfschmerz). Hören bei Entzug oft schon nach wenigen Tagen bis 3 Wochen auf. Es drohen schwere Nierenschäden, Depressionen und auch vermehrt Schmerzen an anderen Körperteilen, wenn der Schmerzmittelmissbrauch weitergeführt wird. Unterstützung des Entzuges durch bestimmte Antidepressiva möglich.
Häufige, sehr kurze einseitige Kopfschmerzattacken. Mindestens 50 Attacken, im Durchschnitt >5 pro Tag, einseitiger, orbitaler, temporaler Schmerz (Dauer 2-45 Minuten), Begleitsymptome (mindestens 1): hängendes Augenlid, Lidschwellung, Augenrötung, Naselaufen, Tränenfluss. Sistieren der Schmerzen unter maximal 150mg Indometacin tgl., Ausschluss symptomatischer Ursachen. Chronisch paroxysmale Hemicranie (sehr selten) Indometacin ist 1. Wahl, in der Regel gutes Ansprechen. Wenn dies nicht zutrifft, handelt es sich um ein anderes Syndrom. Ausreichende Ulkusprophylaxe bei längerer Behandlung beachten, Literatur:
- Goadsby PJ, Lipton RB. A review of paroxysmal hemicranias, SUNCT syndrome and other short-lasting headaches with autonomic features, including new cases. Brain 1997;120:193-209.
Gelenkgeräusche bei Kieferbewegungen,. eingeschränkte oder ruckartige Kieferbewegungen, Schmerz bei Kieferbewegungen, Sperre beim Kieferöffnen, Zusammenpressen oder Knirschen der Zähne, orale Fehlfunktionen wie Beißen oder Pressen im Bereich von Zunge, Lippen, Wange. Oromandibuläre Dysfunktion Nach IHS-Kriterien dem Kopfschmerz vom Spannungstyp zugeordnet (IHS 2.3), früher bekannt als Kiefergelenkssyndrom, myofasziales Schmerzsyndrom, Costen-Syndrom, cranio-mandibulare Dysfunktion, Temporomandibulargelenkssyndrom (TMJDS) oder temporo-mandibular joint pain.
Permanent ein streng einseitiger Kopfschmerz mittlerer bis hoher Intensität besteht. Gelegentlich kommen auch migräneähnliche vegetative Erscheinungen wie Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit, Augentränen und Schwitzen hinzu. Hemicrania continua Extrem selten, ein Teil der Patienten spricht auf Indometacin an. Ein Teil der Patienten spricht auf die Gabe von retadierten Opioiden an. (Newman LC, Lipton RB, Solomon S. Hemicrania continua: 7 new cases and a literature review. Headache 1993;32:237-238 )
Heftiges, unerträgliches Druckgefühl mit Erbrechen und Fieber Akute entzündliche ZNS-Erkrankungen wie bakterielle Meningitis, Virus-Meningitis und -Enzephalitis, akut exazerbierende Autoimmunkrankheiten Immer sofort zur Klärung zum Arzt.
Ständiges Druckgefühl, oft pulsierend, zumeist nicht lokalisierbar, evtl.. Benommenheit. Chronisch-entzündliche ZNS-Erkrankungen, z.B. Neurosyphilis, Neuroborreliose, ZNS-Tuberkulose, metastatische Herdenzephalitis, chronische Virusenzephalitiden, zerebrale Immunvaskulitis (Arteriitis cranialis u.a.) Sollte abgeklärt werden, wenn die in der ersten Spalte genannten unspezifischen Symptome auftreten. Allerdings meist eine harmlosere Ursache.
Anfallsweiser stechenden Schmerz mit Gefühlsstörungen und Missempfindungen sowie einer Berührungsüberempfindlichkeit im Versorgungsgebiet des N. occipitalis major oder minor, der durch eine lokale Infiltrationsanästhesie vorübergehend zu durchbrechen ist. Okzipitalisneuralgie Okzipitalisneuralgien können entzündlich, postherpetisch oder traumatisch bedingt sein.
Pulsatiler Tinnitus, Übergewicht, chronische tägliche Kopfschmerzen. IIHWOP= idiopathischer intrakranieller Überdruck ohne Papillenödem durch umgewandelte Migräne mit übermäßigem Schmerzmittelkonsum. Nachweis nur durch Hirndruckmessung möglich.
Plötzliche einseitige Kopfschmerzen im und ums Auge, in der Stirn-, Hals- oder Nackenregion. Häufig findet sich auf der betroffenen Seite ein hängendes Augenlid und eine enge Pupille (Horner-Syndrom.) Carotisdissektion Notfall, neurologische Ausfälle können aufgrund einer Minderdurchblutung des nachgeschalteten Gefäßgebietes auftreten.
Plötzlicher neuer Halbseitenkopfschmerz mit Betonung der Nacken- und Hinterhauptregion. Vertebralisdissektion Notfall, neurologische Ausfälle können aufgrund einer Minderperfusion des nachgeschalteten Gefäßgebietes auftreten.
Bei Hyperkoagulopathie, Einnahme oraler Kontrazeptiva, Schwangerschaft, malignen Grunderkrankungen, Dehydrierung, Morbus Behçet und Lupus erythematodes, wenn Übelkeit und Erbrechen ohne Migränevorgeschichte auftritt, Verwirrtheit oder Schläfrigkeit, epileptische Anfälle, bilaterale Papillenödeme oder fokale neurologische Defizite vorhanden sind. Sinusvenenthrombose Im CCT ohne KM fokal hyperdenser Sinus, CCT mit KM empty triangle sign, MRI nur mit flusssensitiver Untersuchung (Gradientenecho, Phasenkontrastangiographie oder dynamische MR-Angiographie) aussagekräftig.
Heftige Schmerzen beim Orgasmus: Mehrere Subtypen werden diskutiert:
- beidseitige, vom Nacken ausgehende, drückende Kopfschmerzen, die mit zunehmender sexueller Erregung ansteigen und vermutlich durch starke muskuläre Anspannung und hohen Blutdruckanstieg verursacht werden.
- Explosiver, schlagartig kurz vor dem Orgasmus auftretender Kopfschmerz (thunder clap headache), vermutlich durch hohen Blutdruckanstieg verursacht. Hier muss eine SAB ausgeschlossen werden.
- ein lageabhängiger Kopfschmerz, ähnlich einem postpunktionellen Syndrom, der im Sitzen und Stehen zunimmt und im Liegen sistiert. Diskutiert wird ein während des Orgasmus auftretendes Duraleck.
- In 5% der Betroffenen ist eine SAB, ein Hirnstamminfarkt oder eine Sinusthrombose Ursache der Kopfschmerzen.
Orgasmuskopfschmerzen Therapieempfehlungen: Ausführliche Aufklärung und Besprechung der diagnostischen Befunde. Bei aufkommenden Kopfschmerzen langsame Steigerung der sexuellen Aktivitäten. Entspannungstechniken.
Bei regelmäßig bei sexueller Betätigung auftretenden Kopfschmerzen Versuch mit NSAID (z.B. Ibuprofen 400mg einmalig), in den meisten Fällen ist keine Therapie möglich. Calciumantagonist nicht sinnvoll. Betablocker (z.B. Propanolol (40-200mg/Tag) regelmäßig werden von manchen Autoren empfohlen, NW: Potenzstörungen !

 

Hirntumor-Verdacht

Hirntumor- Leitlinien: Wann sollte bei Verdacht dringend untersucht werden?
Subakute progressive neurologische Symptome, die sich über Tage oder Wochen entwickeln
(z.B.: Lähmung oder Schwäche einer Körperseite oder Extremität, Sensibilitätsstörung einer Körperseite oder Extremität, Sprech- oder Sprachstörung, Ataxie)
Erstmals aufgetretener epileptischer Anfall mit einem oder mehreren der folgenden Charakteristika:
- fokaler Anfall
- längeres postiktales fokales Defizit (Lähmung, Sensibilitätsstörung (>1 Stunde))
- Status epileptikus
- begleitendes interiktales fokales Defizit
Patienten mit der Kombination von Kopfschmerz, Erbrechen und Papillenödem.
Hirnnervenlähmung (z.B.: Diplopie, Sehverlust, einschließlich Gesichtsfeldverlust, einseitige Ertaubung)
Überlegenswert auch bei Patienten mit nicht-migränösen Kopfschmerzen, die mindestens einen Monat vorhanden sind und in den letzten Monaten begonnen haben, wenn diese Begleitsymptome haben, die auf Hirndruck hinweisen; wie morgens von den Kopfschmerzen aufgeweckt werden, Erbrechen (besonders morgens), Schwindel.

A J Larner; Referral guidelines for suspected central nervous system or brain tumours J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:1305-1306 [Extract] [Full text] [PDF].

 

Höhenkopfschmerzen

Kopfschmerzen sind das häufigste und unangenehmste Symptom der akuten Bergkrankheit , oft verbunden mit Übelkeit , Erbrechen und Müdigkeit. In Höhenlagen zwischen 2500 und 5000 m leiden etwa 20 % bis 90 % von nicht höhenadaptierten Personen unter Kopfschmerzen.

Die beste Vorbeugung ist, nicht zu rasch zu hoch anzusteigen und tiefer zu übernachten. Begrenzte Tourenzeiten, in kurzer Zeit viel erleben wollen, Seilbahnauffahrten, Flüge, die bereits ein Ziel in hoher Höhe erreichen, hohe Hüttenlokalisation oder widrige Witterungsverhältnisse führen oft dazu, dass die notwendige Höhenanpassung nicht möglich ist. Neben der Unterversorgung des Gehirns mit Sauerstoff in der Höhe im Rahmen der Höhenkrankheit löst die Höhe bei Migränepatienten oft eine Migräne aus, die von der eigentlichen Höhenkrankheit abgegrenzt werden kann.

Beim Aufstieg in große Höhen kommt es bei den meisten Menschen zu einem schnelleren Puls, schnellerer Atmung, verstopfter Nase, unruhigem Schlaf mit wirren Träumen, innerer Unruhe, vermindertem Geschmacksempfinden, Abnahme der Sehschärfe und selten auch zur Ohnmacht. Die Symptome beginnen meist 6-24 Stunden (selten schon nach einer Stunde) nach Aufstieg auf eine Höhe über 2500m. Am Beginn steht neben Kopfschmerz meist Übelkeit, Apetittlosigkeit, Schwindel, Erbrechen und Müdigkeit.

Menschen über 60 haben etwas seltener einen Höhenkopfschmerz, dafür häufiger Einschränkungen der geistigen Leistungsfähigkeit. Besonders gefährdet sind Menschen, die sonst unterhalb einer Höhe von 900m über dem Meeresspiegel wohnen und zu schnell aufgestiegen sind, wenig trainiert sind, möglicherweise Herz- Kreislaufprobleme haben, übergewichtig sind, in der Höhe übernachten. Ibuprofen war in einer Studie gut wirksam gegen den Höhenkopfschmerz. (Aviation, Space, and Environmental Medicine[1994, 65(1):19-20] N Engl J Med 2001; 345:107-114.)

Gefürchtet ist das Hirnödem im Rahmen der Höhenkrankheit. Dieses kann selten schon in einer Höhe von 2000m auftreten. Typische Zeichen sind eine Ataxie (Störung der Bewegungskoordination) und Bewusstseinveränderungen bei einem Menschen mit akuter Höhenkrankheit oder einem Lungenödem als Komplikation der Höhenkrankheit. Zu Beginn ist meist ein Schwindel vorhanden, der dann in einen Stupor übergeht. Netzhautblutungen und Hirnnervenlähmungen kommen vor. Das Hirnödem schreitet in der Regel im Laufe von Stunden oder manchmal Tagen fort. Möglichst rasches Absteigen, Sauerstoff und Kortison lindern die Beschwerden meist schnell. Wenn Betroffene nicht darauf ansprechen, sollte an andere Ursachen der Symptome gedacht werden. Acetazolamid bessert die Symptome ebenfalls im Laufe eines Tages. In der Regel ist eine Kombination von Acetazolamid, Kortison und Ibuprofen indiziert. Auf keinen Fall sollte man, wenn der geringste Verdacht auf ein Hirnödem besteht, weiter aufsteigen, im Zweifel kann die Hirnschwellung zur Einklemmung und zum Tod führen. Während die Höhenkrankheit an sich sich bereits bei einem Abstieg um 500-1000m bessert, bessert sich das Hirnödem oft erst, wenn noch tiefer abgestiegen wird. Hyperbare Sauerstoffkammern sind ebenfalls wirksam. Ab 2500 m sollte die Höhe, in der der Betroffene schläft innerhalb von 24 Stunden als Regel nicht mehr als 600m ansteigen, bei einem Anstieg von 600 - 1200 m sollte in dieser Höhe ein Ruhetag eingelegt werden. Acetazolamid (125 - 250 mg 2x täglich) kann auch prophylaktisch eingenommen werden. (N Engl J Med 2001; 345:107-114 siehe auch Burtscher M, Wien Klin Wochenschr 1999 Oct 29; 111(20):830-6)

 

Nächtliches Kopfschmerzsyndrom im Alter

Das nächtliche Kopfschmerzsyndrom ist eine seltene, gutartige Erkrankung, die bei älteren Menschen vorkommt. Es präsentiert sich mit beidseitigen oder seltener mit halbseitigen Kopfschmerzen während des Nachtschlafs, die 20 bis 180 Minuten andauern. Die Kopfschmerzen sind nicht von autonomen Symptomen begleitet und sprechen gut auf Lithiumcarbonat an. Auch ein Ansprechen auf Indometacin wie bei der dann im Einzelfall schwierig davon zu unterscheidenden paroxysmalen Hemikranie wird berichtet. Kortisonpräparate sind eventuell ebenfalls wirksam. Die gültige IHS Klassifikation verschlüsselt diesen Kopfschmerztyp noch nicht. (Ivaņez V, Soler R, Barreiro P. Cephalagia 1998 May;18(4):225-6 und Viera-Dias M, Esperanca P. Hypnic headache: Report of two cases. Headache 2001;41:726-727, G Relja, M Zorzon, L Locatelli, N Carraro, RM Antonello & G Cazzato Cephalalgia Volume 22 Issue 2 Page 157 - April 2002 Hypnic headache: rapid and long-lasting response to prednisone in two new cases Vieira-Dias M, Esperanca P. Hypnic headache: report of two cases. Headache. 2001 Jul-Aug;41(7):726-7.).

 

Anschrift des Verfassers (Praxisadresse): Karl C. Mayer - Bergheimerstraße 56a - 69115 Heidelberg
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