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Erstmals wurde die Multiple-Sklerose vor über 100 Jahren von dem französischen Neurologen Jean-Martin Charcot beschrieben. Er brachte die beobachteten Krankheitssymptome mit schon vorher bei Autopsien entdeckten »braunen Flecken« im Zentralnervensystem in Verbindung und gab der Erkrankung ihren Namen: »sclerose en plaques«- verhärtete Stellen. In der Folge konzentrierten sich Forscher neben der Suche nach den eigentlichen Krankheitsursachen mit Erfolg auf epidemiologische Untersuchungen. Sie haben entscheidende Erkenntnisse über das Vorkommen der Erkrankung gebracht.

Dabei zeigte sich, daß Menschen in kühlen, äquatorfernen Regionen besonders häufig an Multipler Sklerose erkranken: in den nördlichen USA, Kanada, Mittel- und Nordeuropa, Neuseeland und im südlichen Australien. In tropischen und subtropischen Ländern ist das Erkrankungsrisiko offenbar geringer. Die meisten Forschungsergebnisse legen den Schluß nahe, dass der eigentliche Beginn der MS schon vor dem 18. Lebensjahr anzusetzen ist, auch wenn die Krankheit erst Jahre oder Jahrzehnte später ausbricht. Bei Beginn der Erkrankung liegt das Durchschnittsalter zwischen 20 und 40 Jahren, Frauen erkranken häufigem als Männer. Immer noch in der Diskussion ist ob bestimmte Infekte in der Kindheit über eine Autoimmunreaktion auslösend für die spätere Erkrankung sind. Eindeutig fündig wurde die Wissenschaft diesbezüglich trotz vieler Hinweise bisher nicht, mehr als 30 verschiedene Erreger für die MS standen bereits ohne eindeutiges Ergebnis im Visier der Forscher, darunter Cytomegalievirus, Coronavirus, Rabiesvirus, Herpes simplex-Viren, der Scrapie-Erreger und Parainfluenza HTL-V1, HHV-6..Dennoch ist es nicht unwahrscheinlich, dass sich diese Hypothese irgendwann bestätigen wird. Neuerdings wurde die Virushypothese auch dahingehend diskutiert, ob MS eine sexuell übertragbare Erkrankung sei. Eine Diskussion die einen Sturm der Entrüstung ausgelöst hat, und noch nicht abgeschlossen ist. multiple sclerosis a sexually transmitted infection?  Eine Auswertung der Daten von US Militärangehörigen ergibt neue Hinweise, dass eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus das Risiko einer MS erhöht.  Es gibt viele Hinweise, dass MS eine durch Infektionserreger ausgelöste Autoimmunerkrankung ist. Der stärkste Hinweis auf eine Auslösung durch Viren sind die bei den meisten Betroffenen nachweisbaren erhöhten IgG- im Nervenwasser, so genannte oligoklonalen Banden. Trotz vielerlei Anschuldigungen ist bisher aber kein Virus als sichere Ursache identifiziert worden.  Ein Virus wäre nach dieser Hypothese der Auslöser für eine fehlgeleitete überschießende Immunreaktion des Körpers, bei der Lymphozyten also spezielle weiße Blutkörperchen anstatt die Eindringlinge in den Körper zu bekämpfen beginnen körpereigenes Gewebe anzugreifen. Im Fall der MS erfolgt der Angriff der Lymphozyten auf das Gehirn und Rückenmark, weshalb besonders gravierende Folgen entstehen können  Die Autoren einer neuen Untersuchung hatten Jahre alte Blutproben von US- Militärs zur Verfügung und untersuchten den Zusammenhang zwischen den Antikörpertitern und Krankmeldungen wegen Multipler Sklerose. Durchschnittlich wiesen die Blutproben 4 und 5 Jahre vor Ausbruch der Erkrankung erhöhte IgG -Antikörpertiter auf. Soweit dies mit den Daten von 83 Erkrankten im Vergleich zu Gesunden zu beurteilen ist, wiesen die Menschen mit dem höchsten Titer ein fast 20-fach erhöhtes Risiko auf, an einer MS zu erkranken. Cytomegalie- Virus- Antikörpertiter hatten bei dieser Untersuchung keinen Zusammenhang zur Erkrankung.  Auch frühere Untersuchungen mit den Daten von 62000 Frauen der Nurses' Health Study hatten ähnliche Ergebnisse gezeigt. Wäre MS damit ansteckend? Es handelt sich beim angeschuldigten Epstein-Barr-Virus um eine spezielle Form des Herpesvirus. Das Epstein-Barr-Virus überträgt in unsern Breiten das Pfeiffersche Drüsenfieber auch als infektiöse Mononukleose bekannt.  Es handelt sich dabei um eine sonst harmlose häufige Infektionskrankheit, die bevorzugt Kinder und Jugendliche befällt und durch Tröpfcheninfektion übertragen wird. Der Infekt wird häufig nicht erkannt, da die Beschwerden mit Halsschmerzen, Ausschlag und Fieber auch durch viele andere Erreger ausgelöst sein können und der Verlauf meist komplikationslos ist. Oft wird die Diagnose erst gestellt, wenn durch nicht indizierte antibiotische Behandlung mit dem Antibiotikum Ampicillin ein typischer Ausschlag ausgelöst wird. Das Virus ist auch schon für eine Vielzahl anderer Erkrankungen angeschuldigt worden, vom Brustkrebs, Magenkrebs, Hodgkin-Erkrankungen bis zum chronischen Müdigkeitssyndrom. Für manche Lymphome und spezielle Erkrankungen bei Aidspatienten und Knochenmarkstransplantierten ist der Zusammenhang gesichert. Das Virus zählt zu den "erfolgreichsten Viren" und schafft es 90% der Menschen zu befallen und wie andere Herpesviren lebenslang im Körper erhalten zu bleiben. Das Virus überlebt dabei in den B-Lymphozyten des Knochenmarkes.  Angesichts der Tatsache, dass fast jeder den Infekt durchmacht, ist die alleinige Tatsache einer Epstein- Barr- Virusinfektion bisher allerdings nicht als hinreichender Risikofaktor für eine schwere Folgeerkrankung anzusehen. Allerdings waren in einer Studie 108 (86%) der Kinder mit MS seropositive für eine zurückliegende EBV Infektion, während nur 61 (64%) der altersentsprechenden Kontrollen positiv für eine zurückliegende EBV Infektion waren. Unterschied bei anderen in der Kindheit erworbene Infekte gab es in dieser Gruppe nicht. (Lancet Neurol 2007; 6: 773–81). MS ist aber mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit nicht ansteckend. Auch wenn man von einer Verursachung der MS durch den Epstein-Barr-Virus ausginge, wäre die Übertragung der Infektion durch einen MS- Kranken nicht wahrscheinlicher als durch fast jeden anderen Menschen. Der akute Infekt mit dem Epstein-Barr-Virus wäre in diesem Fall auch bereits 4-5 Jahre vor dem Ausbruch der MS auf ihrem Höhepunkt gewesen und längst kein Risiko mehr für Kontaktpersonen. Bisher ist keine Virushypothese eindeutig bewiesen.  Die bisherigen Untersuchungen sagen eindeutig, dass MS in der Familie nicht ansteckend ist.  In einer Untersuchung wurden das Risiko von 687 Stieffamilienmitgliedern von 19 746 MS-Patienten in einer Region mit hoher Verbreitung der MS untersucht, das Risiko der Erkrankung der  Stieffamilienmitglieder war nicht höher als in der übrigen Bevölkerung. Andere Untersuchungen mit adoptierten Kindern, Halbgeschwistern, Ehegatten zeigten ebenfalls kein erhöhtes Risiko durch einen wie auch immer gearteten Erreger oder eine giftige Substanz in der Familienumgebung. Es gibt also keinen Grund für Berührungsängste im Kontakt mit MS-Kranken.  Die seltene autosomal rezessiv vererbte Vitamin-D-resistente Rachitis Typ I (Mutation an CYP27B1) scheint ein Risikofaktor für die Entwicklung einer MS zu sein.  Menschen die vor dem 17. Lebensjahr anfangen zu Zigaretten zu Rauchen habe möglicherweise ein 2,7 -fach höheres Risiko an einer MS zu erkranken. (AAN Annual Meeting 2009), die Daten müssen allerdings erst durch andere Studien repliziert werden.

Arch Neurol. 2008;65(6):809-811 OMIM - VITAMIN D-DEPENDENT RICKETS, TYPE I  Cohen JI. Medical Progress: Epstein-Barr Virus Infection.  New Eng J Med  2000; 343: 481-92.  Lynn I. Levin, et al. Multiple Sclerosis and Epstein-Barr Virus, JAMA. 2003;289:1533-1536. ABSTRACT Csaba Kiss, Jun Nishikawa, Kenzo Takada, Pankaj Trivedi, George Klein, and Laszlo Szekely T cell leukemia I oncogene expression depends on the presence of Epstein-Barr virus in the virus- carrying Burkitt lymphoma lines PNAS 2003 100: 4813-4818; published online before print April 2 2003, 10.1073/pnas.0730710100 [Abstract] [Full Text] [PDF]Pietro Andreone; Annagiulia Gramenzi; Stefania Lorenzini; Maurizio Biselli; Carmela Cursaro; Stefano Pileri; Mauro Bernardi  Posttransplantation Lymphoproliferative Disorders Arch Intern Med. 2003;163:1997-2004.ABSTRACT FULL TEXT  PDF D A Dyment, I M L Yee, G C Ebers, A D Sadovnick for the Canadian Collaborative Study Group, Multiple sclerosis in stepsiblings: recurrence risk and ascertainment, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 258-259. doi:10.1136/jnnp.2005.063008 [Abstract] [Full text] [PDF
 
 

Möglicherweise spielen auch erbliche Komponenten eine Rolle.  Kinder von MS-Patienten haben im Vergleich zur Gesamtbevölkerung ein 10- bis 20-fach erhöhtes Risiko (Lebenszeitrisiko 1–2 %). Geschwister von MS-Patienten erkranken 20- bis 30-fach häufiger (Lebenszeitrisiko 2–3 %), eineiige Zwillingsgeschwister gar 150- bis 200-fach häufiger (Lebenszeitrisiko 25 %). Bei Nordeuropäern sind die Allele HLA-DRB1-1501, DRB5-0101, DQA1-0102 und DQB1-0602 (auch als HLA DR 15/DQ6 bezeichnet) bei MS Kranken häufiger als in der Durchschnittsbevölkerung. In Kanada hat man 13 000 Ehegatten in einer Studie untersucht und fand kein erhöhtes Risiko. Interessanterweise ist die Zunahme der Häufigkeit der MS bei Frauen eindeutig größer als als bei Männern. Ein Befund der vermuten lässt, dass nicht nur das genetische Risiko hierfür verantwortlich ist, sondern auch frauenspezifische möglicherweise modifizierbare Umweltfaktoren eine Rolle beim Ausbruch der Erkrankung spielen.   Nach allen bisherigen Daten ist MS innerhalb der Familie zwar manchmal erblich aber nicht ansteckend. Adoptivkinder und Ehegatten haben kein höheres Risiko als die Durchschnittsbevölkerung.  Ein Teil der Erblichkeit zumindest geht eventuell auf eine allgemeine Anfälligkeit auch für andere Autoimmunerkrankungen zurück.

In Familien, in denen andere Autoimmunerkrankungen wie Hashimoto Thyroiditis,  Diabetes Typ 1, Psoriasis,  entzündliche Darmerkrankungen, Morbus Addison, Zöliakie, primäre biliäre Zirrhose, systemischer Lupus erythematodes, oder rheumatoide  Arthritis gehäuft vorkommen, kommt auch häufiger eine Multiple Sklerose vor.  Verantwortlich ist möglicherweise das zytotoxische T-Lymphozyten-Antigen 4 (CTLA4) und die Proteintyrosinphosphatase (PTPN22, auch LYP). CTLA4, ist auf dem Chromosom 2q33 lokalisiert, es ist ein Zelloberflächenmolekül, das die  T-Zell- Antworten herunterregluliert.  Ein funktionaler Einzelnucleotidpolymorphismus im CTLA4 (als CT60 oder rs3087243 bezeichnet) ist möglicherweise für die Anfälligkeit verantwortlich. Für die anderen Autoimmunerkrankungen ist dies erwiesen, für die MS bisher Spekulation, die Häufung ist in Familien mit anderen Autoimmunerkrankungen ist aber gesichert.

Möglicherweise haben Kinder die zuwenig Sonnenlicht bekommen ein höheres MS Risiko. So jedenfalls die Daten einer neuen Studie. Besonders die Sonne im Winter scheint dabei eine Rolle zu spielen, Sonnenbrand, generell schädlich, scheint hier eher eine nützliche Rolle zu spielen. Als Mechanismus wird der Effekt der ultravioletten Strahlung und des Vitamin D angenommen. .I A F van der Mei, A-L Ponsonby, T Dwyer, L Blizzard, R Simmons, B V Taylor, H Butzkueven, and T Kilpatrick, Past exposure to sun, skin phenotype, and risk of multiple sclerosis: case-control study, BMJ 2003; 327: 316. [Abstract] [Abridged text] [Abridged PDF] [Full text] [PDF]   Hammond SR, English DR, McLeod JG. The age-range of risk of developing multiple sclerosis: evidence from a migrant population in Australia. Brain 2000;123: 968-74 http://brain.oupjournals.org/cgi/reprint/123/5/968.pdf Cantorna MT, Woodward WD, Hayes CE, DeLuca HF. 1,25-dihydroxyvitamin D3 is a positive regulator for the two anti-encephalitogenic cytokines TGF-beta 1 and IL-4. J Immunol 1998;160: 5314-9 http://www.jimmunol.org/cgi/reprint/160/11/5314.pdf  Cantorna MT, Hayes CE, DeLuca HF. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 reversibly blocks the progression of relapsing encephalomyelitis, a model of multiple sclerosis. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93: 7861-4. http://www.pnas.org/cgi/reprint/93/15/7861.pdf  Lisa F Barcellos, et al., Clustering of autoimmune diseases in families with a high-risk for multiple sclerosis: a descriptive study Lancet Neurol 2006; 5: 924–31, Sarah-Michelle Orton, Sex ratio of multiple sclerosis in Canada: a longitudinal study Lancet Neurol 2006; 5: 932–36

Weltweit leiden schätzungsweise zwei Millionen Menschen an Multipler Sklerose. In Deutschland sind mindestens 120 000 Menschen erkrankt. Die tatsächliche Zahl ist wahrscheinlich noch weit höher, da viele Patienten, die von dem milden Form betroffen sind, gar nicht erfaßt werden. Bei ihnen treten nur leichte Beschwerden auf, die nach einigen Wochen oder Monaten teilweise oder vollständig zurückgehen. Nach Monaten oder Jahren können erneut solche Schübe auftreten, ohne daß aber insgesamt eine Verschlechterung eintritt In etwa 70 Prozent der Fälle beginnt die Multiple Sklerose (MS) mit Schüben von Symptomen zentralnervöser Störungen mit typischer kompletter oder inkompletter Rückbildung. Weniger häufig (ca. 20 bis 30 Prozent) besteht von Anfang an eine chronische Progression von Funktionsstörungen, wobei etwa 50 Prozent dieser Patienten zusätzlich Schübe mit inkompletten Rückbildungen erleiden (progredient schubförmig).

Erste Krankheitszeichen sind häufig Sehstörungen, Bewegungseinschränkungen und Empfindungsstörungen, wie etwa Kribbeln oder Taubheitsgefühle in den Beinen. Die meisten Beschwerden können auch bei vielen anderen Krankheiten auftreten, zum Beispiel bei Durchblutungsstörungen oder Bandscheibenleiden. Deshalb ist es im Frühstadium der MS selbst für erfahrene Neurologen oft nicht möglich, die Krankheit mit ausreichender Sicherheit genau zu diagnostizieren.

Eine seltene Sonderform ist die akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM). ADEM tritt manchmal möglicherweise nach Infekten oder Impfung und Infusionen mit pflanzlichen Arzneimitteln auf, kann aber auch spontan vorkommen. Die klinische Symptomatik ist unterschiedlich und nicht selten schwerwiegend. Der Liquor zeigt meist eine lymphozytäre Pleozytose und erhöhten Proteingehalt; Normalbefunde kommen ebenfalls vor. Die Kernspintomografie weist einzelne oder multiple demyelinisierende Läsionen nach, die in der Regel Kontrastmittel anreichern. Unter Kortisontherapie kommt es bei der Mehrzahl der Patienten rasch zur Symptomremission. Bei Versagen von Kortison können Immunglobuline, Zytostatika und Plasmapherese eingesetzt werden. Im Unterschied zur Multiplen Sklerose (MS) verläuft die Erkrankung monophasisch (also meist ohne weitere Krankheitsschübe) und hat eine gute Langzeitprognose. Multiphasische Verläufe sind selten. Bisher gibt es keine diagnostischen Kriterien, die in der akuten Phase eine sichere Unterscheidung der ADEM vom ersten Schub einer MS zulassen. Somit handelt es sich bei der ADEM vermutlich um eine Variante der MS und nicht um eine eigenständige Krankheit. 

Was es sonst noch sein könnte

Abbildung nach Waxman, New Engl. J. Med., 1998, 338, p.323-325

Diagnose: Nach Erhebung der Vorgeschichte, und einer neurologischen Untersuchung mit beispielsweise Prüfung der Augen, des Gleichgewichtes, des Schmerz und Vibrationsempfindens sowie der Reflexe sind auch technische Untersuchungen zur Absicherung der Diagnose und zum Ausschluß anderer Krankheitsursachen erforderlich.

Evozierte Potentiale messen die Intaktheit der Nervenbahnen. Es handelt sich um einfache schnell durchführbare und vergleichsweise billige Untersuchungen ohne Nebenwirkungen, die bei dieser Erkrankung häufig zur Diagnose führen und das Ausmaß der Funktionsstörungen anzeigen. Nach einer neuen Verlaufsstudie korrelieren pathologisch veränderte multimodal Evozierte Potentiale in frühen Stadien der MS mit dem Grad der Langzeit-Behinderung  und die Krankheitsprogression. Ähnlich wie die Anzahl der Läsionen im Kernspin bei den ersten Symptomen der Erkrankung eine wichtige prognostische Information für den Krankheitsverlauf gibt, tun dies auch die evozierten Potentiale. Kallmann. B,Büttner,S, Eulitz,M, Pette M, Toyka K, Rieckmann P, Reiners K. Prognostischer Wert evozierter Potenziale bei Multipler Sklerose – eine retrospektive 10-Jahres-Verlaufsstudie, Aktuelle Neurologie 2003 Thema: MS III P506  Siehe auch  Somatosensory Evoked Potentials: Clinical Applications - Somatosensory Evoked Potentials: General Principles  The World of Touch - From Evoked Potentials to Conscious Perception  Motor Evoked Potentials - Clinical Utility of Evoked Potentials 

Typisch für eine MS ist der Nachweis einer intrathekalen IgG- Synthese. Dies als eindeutiger Hinweis, dass eine immunologische Erkrankung im Zentralnervensystem vorliegt. Bei mehr als 95% der Fälle finden sich oligoklonale IgG Banden in der isoelektrischen Fokussierung mit Immunfixation. Intrathekale IgA oder IgM- Banden kommen selten begleitend vor. Sie haben nur Bedeutung, wenn sie überwiegen, da dann Zweifel an der Diagnose MS bestehen.

Positive Befunde bei MS mit Evozierten Potentialen

• MEP. 80-90%

• VEP 80%

• SSEP60%

• AEP 30-50%

P. Fuhr, A. Borggrefe-Chappuis, C. Schindler, and L. Kappos Visual and motor evoked potentials in the course of multiple sclerosis, Brain, November 1, 2001; 124(11): 2162 - 2168. [Abstract] [Full Text] [PDF] Adriana Brusa, Stephen J. Jones, and Gordon T. Plant, Long-term remyelination after optic neuritis: A 2-year visual evoked potential and psychophysical serial study, Brain 2001 124: 468-479. [Abstract] [Full Text]  

Mit Hilfe der Kernspintomographie lassen sich MS-Herde im Gehirn bildlich darstellen Die Untersuchung im Kernspintomographen dauert eine halbe bis eine Stunde. Abgesehen davon, daß in der engen Röhre bei dem lauten Geräusch manche Patienten Platzangst bekommen, hat sie keine Nebenwirkungen. Die Untersuchung muß in der Regel nur einmal zu Beginn der Erkrankung durchgeführt werden, da die Anzahl der Herde häufig nicht mit dem spürbaren und bei der neurologischen Untersuchung erkennbaren Verlauf der ja entscheidend ist parallel geht. Eventuell kann sich dies ändern wenn MS Bilder ein Wirksamkeitsnachweis der teuren Interferone werden.Mit Hilfe der Kernspintomographie lässt sich das Gehirn und Rückenmark bildlich darstellen Die Untersuchung im Kernspintomographen dauert eine halbe bis eine Stunde. Abgesehen davon, dass in der engen Röhre bei dem lauten Geräusch manche Patienten Platzangst bekommen, hat sie keine körperlichen Nebenwirkungen. Die durch eine starkes, wechselndes Magnetfeld angeregten Atome im Körper senden ein Signal ab, das gemessen wird, über einen Computer wird hieraus ein Bild errechnet. Deshalb keine Röntgenstrahlenbelastung. Kernspintomographien dürfen nicht durchgeführt werden, bei mechanischen Herzklappen, Herzschrittmacher, manchen Aneurismaclips, Metallfremdkörper im Gewebe (Metallplatten und Schrauben nach chirurgischen Eingriffen, Granatsplitter usw.). Kontrastmittelallergien sind hier wesentlich seltener, als in der konventionellen Radiologie. Da Knochen hier im Gegensatz zur Computertomographie keine Artefakte machen, ist die Methode besonders bei pathologischen Prozessen der Schädelbasis und des Spinalkanal vorteilhafter. Besonders Entmarkungsherde bei MS können mit dieser Methode wesentlich besser und früher dargestellt werden als in der Computertomographie mit Kontrastmittel. Die Kernspinangiographie ist eine wenig invasive Screenigmethode. Mit neueren Kernspintechniken finden sich bei 50 bis 80% der Patienten bei ersten Symptom bereits weitere Herde. Prospektive Studien zeigen, dass diese Befunde eine Voraussage über die Entwicklung einer definitiven MS (clinically definite (CD) MS) erlauben. Ein junger Erwachsener mit einem klinisch isolierten Syndrom (CIS), hat wenn andere alternative Diagnosen ausgeschlossen sind und man 3 oder mehr periventrikuläre Läsionen im Kernspin findet eine Wahrscheinlichkeit von über >80%, dass sich in den nächsten 7 bis 10 Jahren eine MS entwickelt. Allerdings wird auch vor einer zu großen Kernspingläubigkeit gewarnt. Obwohl die Kernspintomographie zur Beurteilung der Prognose in Studien eine große Bedeutung erlangt hat, ist der Zusammenhang zwischen Kernspinauffälligkeiten und klinischem Verlauf (der für den Patienten entscheidend ist), nur mäßig. American Journal of Neuroradiology 24:75-81, January 2003,  Barkhof MRI (Kernspin) Kriterien der MS: Kriterien, die anhand des Kernspinbildes beim ersten Schub die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer MS nachweisen, wenn mindestens 3 von 4 erfüllt sind.  (a) mindestens eine Gadoliniumaufnehmende Läsion oder mindestens 9 Läsionen in T2-gewichteten Bildern, (b) mindestens 3  periventrikuäre Läsionen, (c) mindestens eine juxtacorticale Läsion, und (d) mindestens eine infratentoriale Läsion.   Üblicherweise geht man davon aus, dass der Kernspinbefund nur im Zusammenhang mit klinischen Symptomen einer MS bedeutsam ist. Mit der zunehmenden Verbreitung und damit zunehmendem Einsatz von Kernspintomographien gibt es auch immer häufiger Zufallsbefunde.  Okuda et al. beschreiben in der Zeitschrift Neurology 44 Personen bei denen aus anderen Gründen ein Kernspin vom Kopf gemacht wurde und die die Barkhof MRI Kriterien der MS erfüllten, ohne je Krankheitszeichen einer MS gehabt zu haben. Von 30 Betroffenen die im medianen Verlauf von 5,4 Jahren klinisch nachuntersucht werden konnten, entwickelten 10 entweder klinisch isolierte neurologische Befunde oder eine definitive MS. Umgekehrt bedeutet dies, dass 2/3 der Betroffenen klinisch keine Symptome oder auffälligen Befunde, die auf eine MS hinwiesen entwickelt haben. Bei 41 Patienten wurde der Verlauf der Kernspinbefunde untersucht, 24 (59%) von diesen hatten im Kernspin Hinweise auf eine Zunahme der Veränderungen. Okuda et al.Neurology 2008, doi:10.1212/01.wnl.0000335764.14513.1a  In einer anderen Studie wurde überprüft ob der Verlauf der Kernspinbefunde zum Verlauf der Symptome und Beschwerden korreliert. Bei der Schubförmigen Verlaufsform der MS gab es überhaupt keine Korrelation zwischen zunehmender Behinderung und Kernspinbefunden, auch dann nicht, wenn frische Gadolinium aufnehmende Herde eingeschlossen wurden. Bei der chronisch progredienten Form der MS betrug die Korrelation gerade mal 5%. M. Daumer (Neurology 2008, doi:10.1212/01.wnl.0000336916.38629.43)  Regelmäßige Verlaufsuntersuchungen mittels Kernspintomographie sagen somit wenig aus. Insbesondere erlaubt der Verlauf der Kernspinbefunde keine Beurteilung des klinischen Verlauf. Wann im Verlauf ein MRT durchgeführt wird sollte daher individuell zwischen Patient und Arzt geklärt werden. Im Zweifel können Kernspinbefund unnötige Ängste provozieren. Behandelt werden nach wie vor Patienten oder Menschen, jedenfalls keine Kernspinbilder.

Verwechslungen bei Überbewertung der Kernspinbefunde oder Übersehen einer anderen Ursache der Kernspinbefunde sind möglich und können Anlass zu vorschneller Fehldiagnose MS sein. Beispiele: Normale oder vorzeitige Altersveränderungen, akute disseminierte Enzephalomyelitis, ZNS Vaskulitis, Behçet’sche Erkrankung, Sjögren- Syndrom, Sarkoidose, Metastasen, CADASIL, M. Binswanger, Migränebedingter Ischämie, Zerebrovaskulären Krankheiten, Progressive multifokale Leukenzephalopathien, Erbliche Erkrankungen der weißen Substanz, Strahlenschaden, oder medikamentös toxische Enzephalopathie, Lymphome des Zentralnervensystems, Borrelienerkrankugen, HTLV-1-Infektion, ZNS Lupus erythematodes,  Mitochondriopathien mit Enzephalopathien, Antiphospholipidantikörpersyndrom. Die Diagnose sollte deshalb nie alleine anhand von Kernspinbildern gestellt werden.

  Penny Whiting, Roger Harbord, Caroline Main, Jonathan J Deeks, Graziella Filippini, Matthias Egger, Jonathan A C Sterne;  Accuracy of magnetic resonance imaging for the diagnosis of multiple sclerosis: systematic review   BMJ 2006;332:875-884, doi:10.1136/bmj.38771.583796.7C (published 24 March 2006) [Abstract] [Abridged PDF] [Full text] [PDF] Barkhof F, Filippi M, Miller DH, et al. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain. 1997;120:2059-2069  D. Kidd, F. Barkhof, R. McConnell, P. R. Algra, I. V. Allen, and T. Revesz Cortical lesions in multiple sclerosis Brain, January 1, 1999; 122(1): 17 - 26. [Abstract] [Full Text] J. Sastre-Garriga, M. Tintore, A. Rovira, C. Nos, J. Rio, A. J. Thompson, and X. Montalban Specificity of Barkhof Criteria in Predicting Conversion to Multiple Sclerosis When Applied to Clinically Isolated Brainstem Syndromes Arch Neurol, February 1, 2004; 61(2): 222 - 224. [Abstract] [Full Text] [PDF] A. Minneboo, F. Barkhof, C. H. Polman, B. M. J. Uitdehaag, D. L. Knol, and J. A. Castelijns, Infratentorial Lesions Predict Long-term Disability in Patients With Initial Findings Suggestive of Multiple Sclerosis, Arch Neurol, February 1, 2004; 61(2): 217 - 221.[Abstract] [Full Text] [PDF] C M Fox, S Bensa, I Bray, and J P Zajicek The epidemiology of multiple sclerosis in Devon: a comparison of the new and old classification criteria J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, January 1, 2004; 75(1): 56 - 60.  [Abstract] [Full Text] [PDF] D. L. Arnold and P.M. Matthews MRI in the diagnosis and management of multiple sclerosis Neurology, April 23, 2002; 58(90084): S23 - 31. [Abstract] [Full Text] J. C. J. Bot, F. Barkhof, G. L. a Nijeholt, D. van Schaardenburg, A. E. Voskuyl, H.  J. Ader, J. A. L. Pijnenburg, C. H. Polman, B. M. J. Uitdehaag, E. G. J. Vermeulen, and J. A. Castelijns Differentiation of Multiple Sclerosis from Other Inflammatory Disorders and Cerebrovascular Disease: Value of Spinal MR Imaging Radiology, April 1, 2002; 223(1): 46 - 56. [Abstract] [Full Text] [PDF] P. A. Brex, O. Ciccarelli, J. I. O'Riordan, M. Sailer, A. J. Thompson, and D. H. Miller A Longitudinal Study of Abnormalities on MRI and Disability from Multiple Sclerosis N. Engl. J. Med., January 17, 2002; 346(3): 158 - 164.  [Abstract] [Full Text] [PDF] P A Brex, K A Miszkiel, J I O'Riordan, G T Plant, I F Moseley, A J Thompson, and D H Miller Assessing the risk of early multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndromes: the role of a follow up MRI J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, March 1, 2001; 70(3): 390  - 393. [Abstract] [Full Text] J. H. Simon and A. J. Thompson Is multiple sclerosis still a clinical diagnosis? Neurology, September 9, 2003; 61(5): 596 - 597. [Full Text] [PDF] E. M. Frohman, D. S. Goodin, P. A. Calabresi, J. R. Corboy, P. K. Coyle, M. Filippi, J. A. Frank, S. L. Galetta, R. I. Grossman, K. Hawker, N. J. Kachuck, M. C. Levin, J. T. Phillips, M. K. Racke, V. M. Rivera, and W. H. Stuart, The utility of MRI in suspected MS: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology Neurology 2003 61: 602-611.[Abstract] [Full Text] [CME Quiz] [Data Supplement]  
 

Positive Befunde bei MS im Kernspin

• Zerebral T2 95%

• Spinal T2 30-50%

Overview of Neuroradiological MRI - Clinical Applications of Functional Magnetic Resonance Imaging - Clinical Application of MRI Image Processing in Neurology -Central nervous system imaging. When is CT more appropriate than MRI? -World of PET/Neurological Disorders -

Eine Untersuchung des Nervenwassers ist heute meist (aber nicht immer) entbehrlich. Sie liefert zwar ebenfalls wertvolle Hinweise auf die Erkrankung. Gesucht werden so genannte oligoklonale Banden die nur im Liquor und nicht genau so im Blut vorhanden sein sollten.  Das Nervenwasser nennt man auch  Liquor: auch bezeichnet mit Hirn-, Nervenwasser, Rückenmarkflüssigkeit. Es ist eine wässrige helle, klare Flüssigkeit in den Hirnkammern, wo sie gebildet wird und das Gehirn und Rückenmark wie einen Flüssigkeitsschutzmantel umgibt (Liquor cerebrospinalis).Liquorpassage: spontanes Zirkulieren des Liquors von Hirnkammer zu Hirnkammer und über die Oberfläche von Gehirn und Rückenmark.Es ist eine farblose und klare Flüssigkeit, die u. a. Salze, Glucose und Proteine in unterschiedlicher Konzentration enthält.  Normalerweise werden in 24 Stunden etwa 500 ml Liquor produziert.

Positive Befunde bei MS im Liquor

• Oligoklonale Banden 90-95% im Verlauf zunehmend, das Vorhandensein von Oligoklonalen Banden verdoppelt das Risiko eines erneuten Schubes unabhängig vom Kernspinbefund, hat aber möglicherweise keinen Einfluss auf das Ausmaß der Behinderung. (M. Tintore et al., Neurology 2007;69:)

• Autochthone IgG Produktion 80-95% im Verlauf zunehmend

• Zellzahlerhöhung bis 50 Mpt/l  30-50%

• Der Liquorbefund alleine ist nicht beweisend. Andere Erkrankungen bei denen sich Oligoklonale IgG Produktion im Liquor nachweisen lässt: Subakute pansklerosierende Enzephalitis verursacht durch das Masernvirus, die Chronisch progressive Rötelnpanenzephalitis,  die Mumpsmeningitis, die Neurosyphilis, Cryptokokkenmeningitis....

Liquorunterdruck-Syndrom: durch Liquorverlust infolge Entnahme (Punktion) heftige Nacken-Kopfschmerzen mit Nackensteifigkeit. Beschwerden halten einige Tage an, können mit Erbrechen und Übelkeit einhergehen. Sie nehmen typischerweise im Sitzen und Stehen zu, lassen im Liegen aber deutlich nach.

Lumbalpunktion: Entnahme von Liquor aus dem Wirbelkanal mit einer Kanüle (Hohlnadel) in Höhe des 3./4. oder 4./5. Lendenwirbels. In diesem Bereich findet sich kein Rückenmark mehr, es kann deshalb auch nicht verletzt werden.  Dabei ist eine versehentliche Verletzung des Rückenmarkes im Gegensatz zur hartnäckigen landläufigen Meinung nicht möglich. In dieser Höhe befindet sich kein Rückenmark mehr. Es ist deshalb auch falsch, von einer "Rückenmarks-Punktion" zu sprechen. Es befinden sich an der Stelle der Lumbalpunktion im Rückenmarkskanal noch einzelne Nervenwurzeln, die bei Berührung eine sehr kurzes elektrisierendes Gefühl in einem Bein hervorrufen können. Siehe auch postpunktionelle Beschwerden (Beschwerden nach Liquorentnahme).  Die Untersuchung des Nervenwassers ist auch heute noch nicht immer entbehrlich. Vor allem zur Diagnose eine Meningitis (Hirnhautentzündung), MS- Diagnose, Diagnose einer Beteiligung der Hirnhäute an einer Krebserkrankung usw. ist die Punktion weiter erforderlich. Nebenwirkungen sind am häufigsten ausgeprägte lageabhängige (beim Aufstehen) Kopfschmerzen, die bei aufrechter Körperhaltung deutlich zunehmen und sich bei Flachlagerung entsprechend bessern. Ursache ist, dass sich das Loch im Duralsack nicht schließt, es entsteht ein lumbales Duraleck zu anhaltendem Liquorabfluss in den Epiduralraum (in MRT-Myelographie sichtbar).  Der hierdurch verursachte  Liquorunterdruck führt über eine kompensatorische Weitstellung der intrakraniellen Gefäße und über die kaudale Hirnverlagerung mit Zug an schmerzempfindlichen Strukturen wie Dura, Nerven und Gefäßen zu den charakteristischen orthostatischen Kopfschmerzen. Durch die Verwendung (deutlich teurerer) atraumatischer, dünnlumiger Punktionskanülen mit konisch abgerundeter Spitze (z. B. 21 - 22-G-Punktionskanüle nach Sprotte) kann die Häufigkeit postpunktioneller Kopfschmerzen auf ca. 5 % für die diagnostische LP reduziert werden.  Das Liquorunterdrucksyndrom  Das Duraleck verschließt sich meist ohne spezifische Maßnahmen spontan und die Beschwerden verschwinden in 1-3 Wochen.  Mehr als 70 % der Patienten sind bereits nach einer Woche unter symptomatischen Maßnahmen beschwerdefrei. In sehr seltenen  Einzelfällen kann ein Liquorunterdrucksyndrom jedoch über Monate anhalten. Dieses ist wenn es erkannt wird gut behandelbar. Mit der epiduralen Eigenblutinjektion („epidural blood patch”) steht ein wirksames Verfahren zur Verfügung, um das lumbale Duraleck zu verschließen. Dabei werden 15 - 20 ml Eigenblut in den dorsalen Epiduralraum auf Höhe der Lumbalpunktion instilliert. Erfolgsquote über 80 %. Auch diese Verfahren hat allerdings kurzzeitige Nebenwirkungen, vorübergehende Rücken- und Nackenschmerzen, deutlich seltener vorübergehendes  Fieber, ein Nervenwurzelreizsyndrom oder eine akute aseptische Meningitis sind nicht ganz selten. Die prophylaktische Wirkung der Eigenblutinjektion ist besser als die therapeutische, eine regelmäßige Durchführung wäre deshalb bei Verwendung der billigen Nadeln vertretbar- sinnvoller ist aber gleich atraumatische Nadeln zu verwenden.  Protocol for Lumbar Puncture -Lumbar Puncture - How to do a lumbar puncture -Randomised controlled trial of atraumatic versus standard needles for diagnostic lumbar puncture -Does bed rest after cervical or lumbar puncture prevent headache? A systematic review and meta-analysis - CSF IgG Index - Cerebrospinal white blood cell correction in traumatic lumbar puncture -Corrected CSF Protein in Traumatic LP -

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Die Diagnostik der MS ist heute fast immer sicher und nebenwirkungsfrei ambulant möglich.

Manchmal sind zusätzliche Untersuchungen zum Ausschluss anderer Erkrankungen erforderlich wie z.B. Blutabnahmen zum Ausschluss einer behandelbaren durch Zeckenbiss verursachten Erkrankung.

zur Diagnostik der MS siehe auch folgende englische Links

Making the Diagnosis -The Case for Early Diagnosis and Treatment In Relapsing Remitting Multiple Sclerosis - Early Diagnosis and Intervention in Multiple Sclerosis - Poser Criteria: Diagnosing Multiple Sclerosis - Kurtzke Expanded Disability Status Scale -Multiple Sclerosis Kurtzke disability status scale - Differential Diagnosis of Multiple Sclerosis - Neuroradiology, Multiple Sclerosis -Use of MRI Technology in Determining Prognosis and Tracking Therapeutic Benefit in Multiple Sclerosis -

Klinisch isolierte Syndrome die den Verdacht auf eine Multiple Sklerose wecken (Engl.: subacute clinically isolated syndrome (CIS)) Eine Übersichtsarbeit zu CIS- Patienten fand bei 21% als Symptom eine Sehnervenentzündung,  46% hatten Symptome einer Schädigung der langen Bahnen, 10% Hirnstammsyndrome, und 23% Symptome die auf verschiedene Herde hinwiesen. Nur bei 77% war damit die Symptomatik auf einen einzelnen Herd im zentralen Nervensystem zurückzuführen.  Von den unbehandelten Patienten im North American Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) entwickelten 16,7% im Studienzeitraum eine MS, von Patienten im Controlled High Risk Subjects Avonex Multiple Sclerosis Prevention Study (CHAMPS) 38%, von den Patienten im Early Treatment of Multiple Sclerosis study (ETOMS) 45%. Symptome die auf verschiedene Herde hinwiesen haben eine schlechtere Prognose. Ab mehr als 4 Herden in der Kernspintomographie bei der Erstdiagnose steigt das Risiko eine MS zu entwickeln oder eine deutliche Behinderung zu entwickeln massiv an. Andererseits haben in den genannten Studien in Beobachtungszeiten von 6,5-14 Jahren je nach Studie 1/3-2/3 der Patienten keine MS oder keine weiteren Schübe der Erkrankung entwickelt. Viele Herde in der Kernspintomographie und klinische Symptome die auf verschiedene Herde hinwiesen bedeuten zwar eine schlechtere Prognose, insgesamt bleibt aber der Verlauf nach den ersten Symptomen zunächst ungewiss, viele Patienten dürfen auch einen guten Spontanverlauf ohne Behandlung erwarten. Sehnervenentzündungen und ausschließliche Sensiblitätsstörungen am Beginn der Erkrankung weisen auf eine eher günstige Prognose hin. David Miller,et al., Lancet Neurol 2005; 4: 281–88

Sehnervenentzündung:

Häufigkeit 1-5/100 000, bei Frauen häufiger meist zwischen dem 20-49 Lebensjahr, meist einseitig beginnend.. Typische Symptome einer Sehnervenentzündung: Manchmal den Sehstörungen vorausgehende wenige Tage bis Wochen dauernde Schmerzen in der Augenregion, betont bei Augenbewegungen,  Zunahme der oft einseitigen Sehverschlechterung über Tage, Lichtblitze oft provoziert durch Augenbewegungen. Meist spontane Besserung (79% bis 93% innerhalb von 3-5 Wochen und weitere Besserung innerhalb des ersten Jahres und manchmal bis zu 2 Jahren). In der Regel tritt eine Verminderung der Sehschärfe, des Farbsehens, der Kontrastempfindlichkeiten, verschiedene Arten von Gesichtsfelddefekten auf. Die Sehnervenpapille sieht zu Beginn normal oder geschwollen aus. Die periphere Retina und die Makula bleiben normal, eine Periphlebitis und Uveitis kommen aber vor. In bis zu 90% ist die Entzündung des Augennerven bei genauem Hinsehen und richtiger Untersuchungstechnik im Kernspin erkennbar. Andere Befunde beim Augenspiegeln, fehlende oder anhaltende Schmerzen, Zunahme über einen Zeitraum von mehr als 2 Wochen, fehlende Rückbildung nach 3 Wochen oder erneute Verschlechterung nach Absetzen von Kortison lassen an eine andere Ursache denken. In 30% kommt es innerhalb von 5 Jahren zu einem Rezidiv.  Das Risiko nach einer Sehnervenentzündung eine MS zu entwickeln betrug in einer großen Studie nach 10 Jahren 39%, nach 20 Jahren 49%, nach 30 Jahren 54%, und nach 40 Jahren 60%. Das Risiko lässt sich am besten anhand der NMR Läsionen abschätzen.  Nach einer Untersuchung hatten 56% der Patienten mit weiteren Herden im Gehirn nach 10 Jahren eine MS entwickelt, von denen ohne weitere Herde im Kernspintomogramm waren es nur 22% der Patienten nach 10 Jahren. Frauen haben dabei ein höheres Risiko als Männer, das Risiko ist auch für HLA-DR2 positive Menschen höher. Nachfolgendes Auftreten einer MS wurde auch häufiger bei Patienten mit intrathekaler IgG-Synthese beobachtet.  Die Bedeutung multimodal evozierter Potentiale im Hinblick auf die Vorhersage einer MS nach isolierter Optikusneuritis ist  geringer. Eine isolierte Optikusneuritis ist oft das erste Symptom einer MS, muss aber wie oben aufgeführt nicht zur MS führen. Im allgemeinen ist der Krankheitsverlauf der MS nach Optikusneuritis leicht.  Ob eine Kortisonbehandlung einer isolierten Sehnervenentzündung sinnvoll ist, hängt vom Einzelfall ab. Eine intravenöse hochdosierte Behandlung führt zu schnellerer Besserung. Nach einem Jahr unterschied sich aber in dieser Studie die Sehfähigkeit nicht von den unbehandelten. Für die orale Gabe wurde sogar eine vorübergehend erhöhte Wahrscheinlichkeit einer erneuten Sehnervenentzündung berichtet. Die Rezidivhäufigkeit scheint bei oraler Kortisonbehandlung häufiger zu sein als bei i.v. Behandlung, eine Erklärung hierfür ist bisher nicht bekannt. Nach Studienlage ist bei Patienten die neben der Sehnervenentzündung Herde im Kernspin haben sinnvoll, da sie das Risiko neuer Schübe verringert. CHAMPIONS- Studie, Queen’s Square Studie