Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Ms durch Verletzungen ?

Seit Anfang des Jahrhunderts gibt es publizierte Beobachtungen, daß Verletzungen verschiedener Art dem Erstauftreten einer MS vorangehen können. Im wesentlichen kommen hier Hirn- und Rückenmarksverletzungen in Betracht, die zu einer Störung der Blut-Hirn-Schrankenfunktion führen. Dadurch können autoreaktive T-Zellen als Initiatoren einer Autoimmunreaktion leichter in das Gehirn einwandern, und es ist prinzipiell die Möglichkeit der Entstehung einer demyelinisierenden Plaque gegeben. Da sich die veröffentlichten Befunde z.T. widersprechen, wird in dem jetzt vorliegenden Artikel von einer Expertengruppe der American Academy of Neurology versucht, die anhand der publizierten Studien vorhandene Evidenz kritisch zu bewerten. In einer   Metaanalyse werden insgesamt 5 Studien zum Zusammenhang von physischem Trauma und MS sowie 7 Studien zum Zusammenhang von psychischem Streß und MS kritisch analysiert. Gemäß Definition der 3 Evidenzgrade für klinische Studien werden die Auswertungskriterien für diese Metaanalyse definiert. Neben der Berechnung einer Odds ratio wird der Effekt anhand des Chi-Quadrat-Tests dargestellt, und es wird kritisch zu den zeitlichen Zusammenhängen zwischen Trauma und MS Stellung bezogen. Ergebnisse: Zunächst wird die statistische Qualität der publizierten Studien analysiert. Hierbei stellt sich heraus, daß nur für einen Teil der publizierten Studien ausreichend standardisierte Bedingungen vorliegen, die eine statistische Auswertung nach den vorgegebenen Kriterien ermöglichen. Darüber hinaus wird bemängelt, daß ein Großteil dieser Studien retrospektiv und nur einige wenige im Rahmen einer Fallkontrollstudie erstellt worden sind. Ein direkter Vergleich bzw. eine Verallgemeinerung der in diesen Studien dargestellten Daten wird insofern erschwert, als unterschiedliche Zeiträume zwischen dem Auftreten von Verletzungen bzw. psychischem Streß und dem Ausbruch einer MS oder Auftreten eines neuen Schubes gegeben sind. Die Abstände variieren von 3 Wochen bis zu maximal 1 Jahr. Des weiteren ist gerade ein Zusammenhang zwischen psychischem Streß und Krankheitsaktivität der MS nur sehr schwer möglich, da das Studiendesign mit retrospektiven Interviews zur Lebenssituation die Gefahr einer Überbewertung von Ereignissen erhöht. Schlußfolgerung: Nach Sichtung der oben beschriebenen Arbeiten zu dem auch sozialmedizinisch relevanten Aspekt eines möglichen Zusammenhangs zwischen physischem Trauma/psychologischem Streß und MS kommen die Autoren zu dem Schluß, daß es anhand der vorhandenen Klasse-II-Evidenz keinen nachhaltig bestätigten Hinweis für eine Assoziation von physischem Trauma und dem Beginn einer MS-Erkrankung sowie deren Schubaktivität gibt. Bezüglich des psychischen Stresses als präzipitierendes Ereignis wird ebenfalls Kritik an den mangelhaften Studiendesigns geübt und anhand der vorhandenen Klasse-II-Evidenzen derzeit kein medizinisch relevanter Zusammenhang zum Auftreten der MS oder neuer Schübe gesehen. Goodin DS, Ebers GC, Johnson KP, Rodriguez M, Sibley WA, Wolinsky JS. The relationship of MS to physical trauma and psychological stress. Neurology 1999;52: 173745. Eine Metaanalyse aus 2004 sieht zwar einen Zusammenhang zwischen belastenden Lebensereignissen und Schüben der Multiplen Sklerose, schließt aber mit der Feststellung: „In summary, while these findings show a significant association between stress and exacerbation in multiple sclerosis, the effect size is modest. This association is not consistent across patients or even within individual patients across time. The potential differential effects of various types of stress or the mechanisms by which stress affects inflammation are not known. Thus, the occurrence of any specific exacerbation cannot yet be linked to any specific stressor.” Die Schlussfolgerung der Autoren ist damit, dass die Assoziation von Krankheitsaktivität und auslösendem Stressor nicht so eindeutig ist, dass Schübe der Erkrankung mit einem speziellen Stressor in Verbindung gebracht werden können. David C Mohr, et al., Association between stressful life events and exacerbation in multiple sclerosis: a meta-analysis; BMJ 2004;328:731 Abrufbar unter http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/abridged/328/7442/731 

MS durch Hormone und Schwangerschaft

In Fachinformationen von Östrogen-Gestagen-Kombinationen sowie in der Roten Liste 1998 wird auf „sorgfältige Überwachung“ bei Multipler Sklerose (MS) hingewiesen. Die wissenschaftliche Basis für diese einschränkende Formulierung ist mager. Abgesehen von Kasuistiken finden wir hierzu lediglich eine retrospektive1 und eine prospektive2 epidemiologische
Studie. In beiden ergibt sich kein Zusammenhang zwischen Medikamenteneinnahme und Auslösung einer MS bzw. Zunahme der Krankheitsschwere. Jüngere Anwenderinnen scheinen sogar eine geringere Progression aufzuweisen. Auch eine kürzlich veröffentlichte Fall-Kontroll-Studie zum Einfluss einer Schwangerschaft auf MS bleibt ohne negatives Ergebnis:3 Während der Schwangerschaft, besonders des letzten Drittels, verringert sich die Schubrate. Sie steigt aber in den ersten drei Monaten nach der Entbindung wieder an. Für den gesamten Jahreszeitraum unterscheidet sich die Schubrate nicht von der vor Schwangerschaftsbeginn. Unter Berücksichtigung üblicher individueller Risikofaktoren und krankheitsbedingter Umstände scheint es zur Zeit keine wissenschaftliche Begründung dafür zu geben, Frauen mit Multipler Sklerose von der hormonellen Empfängnisverhütung abzuraten, arzneitelegramm http://www.arznei-telegramm.de/register/9902026.pdf

Zur Problematik der beruflichen Rehabilitation  Prof. Dr. Dietmar Seidel, Augustahospital Anholt,46419 Isselburg

Medizinische Verrentungsgründe
Bei bereits fortgeschrittener Erkrankung sind es nach Auswertung aller einschlägigen Untersuchungen zum Thema vor allem die Symptome der Gang- und Zielataxie, ausgeprägte Blasenstörungen und die bei der MS häufige vorzeitige Ermüdbarkeit, die zu Problemen in der Erwerbstätigkeit führen.  Dagegen werden selbst ausgeprägte motorische Defizite oft erstaunlich lange mit der beruflichen Tätigkeit vereinbar gestaltet. Man denke an Spezial-PKWs, vielerorts zunehmend behindertenfreundlicheren öffentlichen Nahverkehr, Rollstuhlrampen oder Treppenlifter. Ausgesprochend limitierend erweisen sich dagegen erwartungsgemäß neuropsychologische Leistungsdefizite, vor allem mnestische Funktionen, Störungen des vorherplanenden Handelns, Konzentrationsschwächen und depressive Verstimmungen.


Zur Arbeitsmotivation MS-Betroffener
In der NRW-Studie betrug das Durchschnittsalter aller MS-Betroffenen 44,3 Jahren. Etwa 54 Prozent aller Patienten waren bereits im Durchschnitt seit neun Jahren berentet. Trotz erfolgter Verrentung stuften sich über die Hälfte trotzdem noch als erwerbsfähig ein, über zwei Drittel würden sofort wieder arbeiten, wenn ihnen entsprechende Möglichkeiten geboten würden. Über ein Drittel der etwa 120.000 MS-Betroffenen in Deutschland arbeiten ganz normal bis zu ihrem regulären Rentenalter. Angepasste Berufstätigkeit verbessert oft die persönliche Bewältigung der chronischen Erkrankung. "Positiver Stress" ist auch bei MS- Kranken eher gesund. Die Fixierung auf die Erkrankung in der Isolation der eigenen 4 Wände kann einer Behinderung Vorschub leisten. Wesentlich scheint die Akzeptanz der Erkrankung und der daraus resultierenden Einschränkungen. Auf dieser Basis lässt sich meist am konkreten Arbeitplatz viel erreichen und verbessern.  Siehe auch  Artikel in der Ärzte- Zeitung Multiple Sklerose: Wer die Krankheit akzeptiert, kommt am besten zurecht

Für diese Widersprüche gibt es zum Beispiel folgende Erklärungen:
1. Viele MS-Frührentner bereuen offensichtlich ihren zu frühen Rückzug aus der Erwerbstätigkeit.
2. Aus vielen Untersuchungen wissen wir, dass sich MS-Betroffene oft nicht ausreichend realitätsbezogen in ihrer Leistungsfähigkeit einschätzen, dies betrifft vor allem das weite Spektrum neuropsychologischer Defizite.
3. Bemerkenswert ist, dass 86 Prozent aller berenteten MS-Patienten in der NRW-Studie nie auf Angebote zur beruflichen Rehabilitation hingewiesen wurden – weder vom Rentenversicherungsträger, noch von der Bundesanstalt für Arbeit; obwohl der Paragraph 7 des Rehabilitations-Angleichungsgesetzes die Prüfung einer beruflichen Wiedereingliederung nach dem Grundsatz "Reha vor Rente" vorschreibt.
1. Aus Paniksituationen von seiten der Betroffenen und Unkenntnis auf seiten der Reha-Kostenträger werden MS-Betroffenen viel zu häufig viel zu früh verrentet. Aufklärung aller Beteiligten wäre hier genauso notwendig wie die vorgeschaltete Erprobung anderer entlastender Maßnahmen wie Zeitrente, Teilzeitbeschäftigung oder Teilrente.
2. Arbeitsplatzerhaltende Maßnahmnen sind meist wichtiger als aufwendige Umschulungen.
3. 1987 bis 1990 wurden in Deutschland fast 6000 Menschen wegen einer MS frühzeitig berentet. In der Rentenstatistik führt die MS mit Abstand unter allen neurologischen Erkrankungen. Pro Kalenderjahr wurden in diesem Zeitaum jedoch nur etwa 300 MS-Rehabilitationsfälle von der Bundesanstalt für Arbeit als abgeschlossen registriert: Aber was heißt hier abgeschlossen: 20 Prozent der MS-Rehabilitanden brachen sofort ab, vom Rest gaben in der Folgezeit noch einmal 50 Prozent ohne Abschluss auf. Das Inventar beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen wird der Individualität einer chronischen, weitgehend auch unvorhersehbar verlaufenden Erkrankung wie der MS nicht gerecht. Das bisherige unzeitgemäße System ist, wie bereits in der Diskussion, reformbedürftig, um die derzeit noch unterschiedlichen Instanzen, Kostenträger und Leistungserbringer der Rehabilitation, von der medizinischen Frührehabilitation, ambulanter Leistungen, beruflicher Integrationsmodelle bis hin zur zustandserhaltenden Pflege für letztlich ein und denselben Betroffenen im Rahmen eines Langzeitbetreuungskonzeptes inhaltlich und strukturell auf vorhandene Schnittstellen zu überprüfen. Eine Qualitätsoptimierung muss hierbei nicht gleichbedeutend sein mit Kostensteigerung, sondern könnte durch Reduzierung von direkten medizinischen Folgekosten und längere Lebensarbeitzeiten sogar langfristig die bei der MS sehr viel höheren indirekten Folgekosten senken helfen. Für die Arbeit der DMSG ist "MS und Arbeit" seit jeher zentrales Thema gewesen; sie wird sich auch in Zukunft immer wieder um konstruktive Gespräche mit allen bemühen, die hierüber gesundheits-und sozialpolitisch zu entscheiden haben.
Literatur:
Machtemes, W. und U. Wiesmann: Multiple Sklerose und Arbeitsmotivation. Wege und Chancen psycho-sozialer Re-Integration. Bonn; REHA-Verlag, 1998.
Hassink, G., U. Manegold und S. Poser: Frühberentung und berufliche Rehabilitation bei Multiple-Sklerose-Betroffenen. Rehabilitation 32, 139-145 (1993).
Poser, S. und G. Ritter: Multiple Sklerose in Forschung, Klinik und Praxis. Schattauer, Stuttgart New York (1980).
Seidel D.: Medizinische und arbeitsmedizinische Rahmenbedingungen bei MS: In: Multiple Sklerose und Arbeit. Dokumentation zum Workshop des DMSG-Bundesverbandes vom 10. - 11. März 1994 in Hannover. Hrsg.: DMSG-Bundesverband e.V. Hannover 

Wird bei chronisch Kranken die Vorsorge vernachlässigt.

MS- Patientinnen kommen seltener zu gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen. MS- Patientinnen, die in ihrer Gehfähigkeit beeinträchtigt sind, nehmen nach einer neuen amerikanischen Untersuchung 3-5x seltener an gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen teil. Dies obwohl deren Lebenserwartung und damit auch die Erkrankungswahrscheinlichkeit an gynäkologischen Krebserkrankungen allenfalls gering vermindert ist. Vorsorgeuntersuchungen tragen wesentlich zur Verminderung der Sterblichkeit an bestimmten Krebserkrankungen bei. Die Untersuchung des Blutdrucks oder der Blutfette war bei diesen Frauen genauso häufig durchgeführt worden, wie bei einer gesunden Vergleichsgruppe. Die Untersucher folgern sicherlich zurecht, dass der erhöhte Zeitaufwand  und Transportaufwand für die Untersuchungen wesentlicher Grund für diese Unterschiede sein muss. Ähnliche Defizite werden auch in der Versorgung anderer chronisch Kranker vermutet. Aus anderen Untersuchungen ist bekannt, dass eine ähnlich schlechtere gesundheitliche Versorgung in erheblichem Ausmaß für Patienten mit Diabetes m., Emphysem, oder schweren psychiatrischen Erkrankungen zu beobachten ist. Ärzte sollten bei ihren Entscheidungen hinterfragen in wie weit "Unbequemlichkeiten" bei der Behandlung chronisch Kranker notwendigen Untersuchungen im Wege stehen. Chronisch Kranke sollten auch selbst eine adäquate Versorgung einfordern. 

Cheng E, Myers L, Wolf S, Shatin D, Cui XP, Ellison G, et al. Mobility impairments and use of preventive services in women with multiple sclerosis: observational study. BMJ 2001; 27. Oktober, 323: 968-969

 

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