Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Therapie der MS-Fatigue (chronische Erschöpfung bei MS): Die Erschöpfung wird erst seit 15 Jahren als ein Symptom der Erkrankung erkannt.  Gemeint ist eine Erschöpfung die nicht allein mit körperlicher Schwäche und depressiver Verstimmung erklärbar ist.  Müdigkeit ist ein unspezifisches Symptom, das auch bei vielen anderen schweren Erkrankungen aber auch als isoliertes Symptom ohne erkennbare Ursache auftritt, ohne dass die speziellen Mechanismen der Entstehung bekannt sind. Es tritt bei der MS-Fatigue in der Regel ein Gefühl des teilweisen Verlustes der Kontrolle über die Umgebung auf, das Symptom ist begleitet von Unwohlsein, mangelnden positiven Gefühlen und neurologischer Beeinträchtigung. Die Ursache der Erschöpfung ist noch nicht bekannt.  Es gibt bisher keinen Marker in den bildgebenden Verfahren. Eine Vielzahl von Entstehungsmechanismen ist angeschuldigt worden. Im PET korreliert Fatigue mit Stoffwechselstörungen im Frontallappen und in den Basalganglien. Ob dies nun auf die Ursache hinweist oder Folge ist, muss offen bleiben. Unter anderem eine Dysfunktion der prämotorischen oder limbischen Rindengebiete, der Basalganglien oder des Hypothalamus angeschuldigt. Auch neuroendrkrine Störungen in serotoninergen Stoffwechselwegen oder andere Störungen und Ungleichgewichte in den  Neurotransmitterspiegeln als Resultat der gestörten Immunantwort des Körpers wurden angenommen. Das Symptom scheint unabhängig von der Dauer der Erkrankung, der Anzahl der Herde im Kernspin oder Alter und Geschlecht. Das Ausmaß der Behinderung, die begleitende Depression und die Progredienz spielen bezüglich des Ausmaßes die größte Rolle.  75% bis 90% der Erkrankten berichten über eine chronische Erschöpfung, und 50% bis 60% halten diese für das schlimmste Symptom der Erkrankung. Das Symptom soll nicht selten der Entwicklung der Erkrankung voraus gehen.  Das Fatigue-Syndrom z.B. beeinträchtigte in einer Studie das allgemeine  Gesundheits/Krankheitsgefühl der Patienten erheblich,  es ließ sie ihre Grenzen durch körperliche Funktionsstörungen stärker spüren  als die meisten andern Symptome und behinderte ihre sozialen Aktivitäten. Die Behandlung der Depression bessert in der Regel auch die Müdigkeit.

Zunächst sollten andere Ursachen der Müdigkeit ausgeschlossen sein:

In erste Linie sollte dabei an Medikamente gedacht werden: Schmerzmittel, Antiepileptika, Antidepressiva, Antihistaminika (gegen Allergien, Übelkeit usw.) Antihypertensiva (Blutdruckmittel), Entzündugnshemmer, Antipsychotika, Asthmamedikamente, Herzmedikamente, Blutzuckermedikamente, Magenmedikamente, Hormone, Muskelrelaxantien, Schlafmittel, Beruhigungsmittel.....Auch der Genuß von Nikotin und Alkohol kann zu diesen Beschwerden führen. Manche Patienten scheinen von den Interferonen müde zu werden, die Studienergebnisse sind diesbezüglich widersprüchlich. Auch akute und chronische Infekte (z.B.: Harnwegsinfekte) können müde machen. Auch MS Patienten können unter anderen Krankheiten wie Rheuma etc. leiden.  Schilddrüsenerkrankungen und Anämien müssen als mögliche Verursacher ausgeschlossen werden.

Behandlung
Andere Ursachen der Fatigue sollten zunächst ausgeschlossen worden sein. Ein Fatiguetagebuch kann Sinn machen um selbst auf die Auslöser (wie Hitze, Überanstrengung, Stimmungen, Menstruation, Stress etc.) zu kommen. Kühlung und Ausdauertraining sind die einfachsten Möglichkeiten, die einen Versuch wert sind. Das Syndrom scheint psychologisch abhängig vom Verlust der Kontrolle über sich selbst und die Umwelt zu sein, insbesondere erlebte Hilflosigkeit korreliert in Studien mit dem Symptom- unabhängig von anderen Variablen wie dem Ausmaß der körperlichen Behinderung oder der begleitenden Depression.. Verhaltenstherapeutische Herangehensweisen, die hier anknüpfen scheinen sinnvoll, sind aber in ihrer Effektivität noch nicht ausreichend untersucht. Entspannungsverfahren wie progressive Muskelentspannung oder Autogenes Training, oder wer es lieber anders mag und nichts dagegen hat auch Elemente einer Religion mit zu lernen auch Joga können lindern.  Medikamentös sind antriebsteigerende Antidepressiva zunächst Mittel der Wahl.  Amantadin ist in vielen Studien wirksam. (PK-Merz oder Generikum von verschiedensten Firmen 100-200 mg morgens oder morgens und mittags je 100mg)   Bandolier  und P Branas  Auch durch Multiple Sklerose verursachte Müdigkeit kann durch Modafinil vermindert werden. 200 Milligramm Modafinil pro Tag, dann 400 Milligramm pro Tag .Die meist genannten unerwünschten Nebenwirkungen von Modafinil sind Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen und Mundtrockenheit. Toleranz- oder Abhängigkeitszeichen können bisher nicht beobachtet werden, ein Missbrauch dieses Medikamentes wird allerdings in anderen Zusammenhängen beobachtet. Auch bei Krebserkrankungen gilt Ausdauertraining und Verhaltenstherapie als die effektivste Behandlung der Müdigkeit. Siehe auch Übersicht von I.-K. Penner, R. Schläger. Eher abzuraten ist von Memantine. Memantine ist nur für Alzheimerpatienten zugelassen, wird aber nicht ganz selten auch für MS- Patienten verordnet. Eine kleine Studie zur Anwendung von Memantine bei MS- Patienten wurde vorzeitig abgebrochen, da sich bei vielen Patienten unter Memantine die MS- Symptome verschlechtert haben. (Neurology 2008, doi:10.1212/01.wnl.0000342388.73185.80)
 

Neuropsychologische Defizite
Leichtere kognitive Defizite treten bei MS-Patienten oft schon im Frühstadium auf. Bisherige Studien zur Behandlung mit Amantadin, Pemolin, Fampridin, und 3,4-Diaminopyridin haben keine Wirkung dieser Substanzen auf die kognitiven Defizite nachweisen können. Eine kleine doppelblinde Studie (69 Patienten) zeigte eine kleine Wirkung des Acetylcholinesterasehemmers Donezepil. Es handelt sich um ein Medikament, das für die Behandlung des M. Alzheimer zugelassen ist. Die geringe Wirkung rechtfertigt noch nicht die Anwendung des Medikamentes, da die Risiken einer Langzeitgabe bei den vornehmlich jungen Patienten noch nicht abschätzbar ist. Krupp LB, Christodoulou C, Melville RN, Scherl WF, McAllister WS, Elkin LE. Donepezil improved memory in multiple sclerosis in a randomized clinical trial. Neurology 2004; 63: 1579–85.


Tremor

Mehr als die Hälfte aller Patienten mit einer MS entwickeln irgendwann einen Tremor, in eine Studie waren bei 56% die Arme, bei 10% die Beine und bei 9% der Kopf sowie bei 7% der Rumpf beteiligt. Das Gesicht, die Zunge und der Unterkiefer waren ausgespart. Alle Patienten hatten eine Aktionstremor, entweder postural oder kinetisch (einschließlich Intentionstremor). Ruhe-, Holmes' (‘rubral’) und primär orthostatische Tremores scheinen sehr selten zu sein. Nur in 15% der Fälle war der Tremor schwer. Ein schwerer Tremor war meist mit einer Dysarthrie, Dysmetrie  und Dysdiadochokinese vergesellschaftet. Ein schwerer Tremor führte häufig zu einer allgemein schweren Beeinträchtigung und nicht selten zur Rollstuhlpflicht. Die Behandlung des Tremors bei MS ist allgemein schwierig. Es gibt Berichte über den Einsatz von Carbamazepin, Clonazepam, Glutethamid, Hyoscin, Isoniazid, Ondansetron, Primidon und Tetrahydrocannabinol.  Propranolol in einer Dosis von 160–240 mg/Tag wird ebenfalls als wirksam berichtet. Stereotaktische Thalamotomien, Thalamusstimulationen sind neurochirurgisch erfolgreich eingesetzt worden.  Neuerdings werden auch Stimulationen am Nukleus ventralis oralis posterior erfolgreich eingesetzt. 

Verstopfung

Verstopfung tritt bei 43-53% der Erkrankten auf, oft ist sie Folge einer paradoxen Kontraktion des M.  puborectalis während der Defäkation. Diese Kontraktion für zu einem Verschluss des Analkanals und zu vielen anstrengenden Versuchen bei der versuchten Stuhlentleerung. In seltenen Fällen kann Verstopfung auch einmal das einzige Symptom einer MS sein. Kürzlich wurde ein solcher Fall in der Zeitschrift The Lancet veröffentlicht. Charlotte Lawthom, Paul Durdey, Tom Hughes Constipation as a presenting symptom Lancet 2003; 362: 958  [Summary] [Full Text] [PDF]

Blasenfunktionsstörungen Es handelt sich um ein Thema über das viele nicht gerne sprechen.  Blasenfunktionsstörungen sind nicht nur lästige Symptome einer MS, sie können auch sozial erheblich beeinträchtigen, soziale Isolation, Depression und Partnerschaftsprobleme können die Folgen sein.  Sekundäre Harnwegsinfekte und andere Komplikationen können auch körperlich erhebliche Gefahren bis hin zum Nierenschaden beinhalten. Kontinent sind Menschen, wenn sie in der Lage sind den Abgang von Harn oder Stuhl willentlich zu kontrollieren, von Inkontinenz spricht man entsprechend wenn ein Unvermögen vorliegt, den Harn oder den Stuhlgang willentlich zurückzuhalten. Von Restharn spricht man medizinisch, wenn die Blase nicht vollständig entleert werden kann. Die Patienten klagen über häufiges Wasserlassen, massiver Harndrang, die Toilette muss quasi immer in der Nähe sein, die Blase entleert nicht mehr richtig, oder die Entleerung wird nicht mehr oder nicht mehr zuverlässige wahrgenonmmen.  Blasenstörungen haben zu Beginn 2-5% im Verlauf bis zu 90 Prozent der Patienten. Die Zahlen hängen davon ab, wie die Statistiken erhoben wurden. Bei einer Befragung berichteten 57.5% der Patienten, die 9-19 Jahre an der Erkrankung litten über beeinträchtigende Blasenstörungen. Darmstörungen berichteten 41.3%, sexuelle Funktionsstörungen 51%. die Dysfunktionen nahmen mit dem Alter der Patienten und dem Alter des Krankheitsbeginns zu, besonders betroffen waren Patienten mit einer sekundär progressiven Form der MS. Zu berücksichtigen ist dabei allerdings, dass Blasenstörungen , nicht nur im Alter generell häufig sind.  In Deutschland leiden mindestens 5 Millionen Menschen unter Inkontinenz. Trotz der Häufigkeit dieser Erkrankung ist das Thema immer noch ein Tabuthema in der Gesellschaft. Viele inkontinente Patienten verschweigen ihr Problem, meist aus Schamgefühl, nicht nur dem Arzt gegenüber, sondern auch in der Familie. Man schätzt, dass die ambulante Versorgung mit Windeln und Medikamenten mehr als 1 Mrd. Euro pro Jahr kostet, der gleiche Betrag wird für die Inkontinenzversorgung in Heimen gebraucht.

Aus den außerordentlich komplizierten Steuerungsmechanismen der Blasenfüllung und Entleerung ergibt sich eine große Vielfalt möglicher Funktionsstörungen, die komplizierend noch im Krankheitsverlauf dynamische Veränderungen aufweisen können. Deswegen wird eine urodynamische diagnostische Abklärung vor Therapie empfohlen. Man kann drei Hauptsyndrome unterscheiden: 
A. Hyperaktive Blase - Hyperreflexie auch spastische Blase(ca. 70 Prozent):  Es handelt sich um eine Schädigung des oberen motorischen Neurons, die Störung liegt in der Regel oberhalb des Blasenzentrums in der Pons. Ähnliche Störungen kommen nach Schlaganfällen, oder anderen Hirnschädigungen vor. Der Patient verspürt bereits bei geringen Harnmengen den Harndrang, dem er auch sofort nachgeben muss, sonst kann es zu unwillkürlichem Abgang kommen (Dranginkontinenz), man spricht hier auch von  imperativen, unkontrollierbaren, Reflexmiktionen. Charakteristisch: kein Restharn, keine Infektion, kein Reflux, die Blase wird vollständig entleert.  Therapie: Blase trainieren (regelmäßig zur Toilette, Zeitintervalle der Toilettenbesuche  werden dabei von Tag zu Tag etwas verlängert ), Kondomurinal, Vorlagen,  Beckenbodengymnastik (ähnlich der in der Schwangerschaft durchgeführten Beckenbodengymnastik, anfangs mit Anleitung oder zumindest einer Broschüre und Erklärung durch den Arzt),  Verzicht auf übermässigen Alkohol- und Koffeingenuss. Sinnlos und kontraindiziert dagegen – Dauerkatheter und Cystofix. Medikamente:  Anticholinergika gelten als Behandlung der ersten Wahl bei hyperaktiver Blase. Die Wirksamkeit ist in Studien besser, als die von Plazebo, häufigste Nebenwirkung in den Studien war Mundtrockenheit. Es aber auch alle anderen anticholinergen Nebenwirkungen möglich. Die Behandlung muss deshalb immer mit dem Arzt abgesprochen werden. Ob Anticholinergika besser wirken als Blasentraining ist nicht gesichert.  Für andere Medikamente ist die Wirksamkeit bisher nicht als gesichert anzusehen. (Peter Herbison 2003,[Full text]) Ziel der Medikamentösen Behandlung ist es den Harndrang zu vermindern. Eingesetzt werden auch: Parasympathikolytika (Hemmung der gesteigerten Aktivität des M. detrusor vesicae) – Oxybutynin (z.B.: Dridase®), Trospiumchlorid (etwaz.B.: Spasmex®),, Propiverin – Cave (Nebenwirkungen beachten!) Botulinumtoxin A
B. Detrusor-Sphincter Dyssynergie (ca. 10 Prozent):
Bei dieser Störung ist die Koordination der Muskeln des Detrusors und des Sphinkters der Blase fehlerhaft. Der häufige Harndrang führt wegen der unzureichenden Entstpannung des Schließmuskels der Blase nicht zu einer vollständigen Entleerung der Blase, es verbleibt ein Restharn. Restharn ist eine der wichtigsten Grundlagen für Harnwegsinfektionen.  Je mehr die Blase dabei überdehnt wird, umso schlechter wird der Füllungsdruck der Blase vom Patienten bemerkt.  Es kommt zu verminderten Harnstrahl, unvollständige Blasenentleerung, Startschwierigkeiten, gleichzeitig häufiger Harndrang bis zur Dranginkontinenz. Volle Blase kann die Spastik erhöhen! Typischerweise findet der Urologe bei der Sonographie eine Restharnbildung. Letztere bedingt eine Infektionsgefahr, besonders wenn Restharn über 100 ml beträgt. Ein Zurückfließen des Harn in den Harnleiter zur Niere (Reflux) ist dann  möglich, letzteres kann zu Nierenschäden führen. Therapie: Blasenstimulation durch Bestreicheln und Klopfen suprapubisch (kein Crede Manöver-Druck!), Selbstkatheterismus wenn Funktion der Hände ausreichend (selten), Cystofix – nicht abklemmen, frei lassen und genug trinken (die Schrumpfblasengefahr wird oft übertrieben), ggf. Methionin bis 5x2 Tbl., (und) niedrige Antibiotikadosen längerfristig zur  Infektionsprophylaxe. Medikamente: 1. die den M. sphincter uretrae int. hemmen : a) Phenoxybenzamin als a-Sympathikolytikum, und/oder b) Botulinumtoxin-Injektion in den M. sphincter int./ext. und/oder c) Elektrostimulation – Afferenzen im N. pudendus, dadurch Hemmung des M. sphincter uretrae ext.,2. eventuell in Kombination mit Medikamenten, die den M. detrusor vesicae hemmen – Parasympathikolytika

C. M. detrusor vesicae hypoaktiv – Hyporeflexie oder schlaffe Blase ( ca.20 Prozent):
Es handelt sich um eine Schädigung des unteren  motorischen Neurons. Der Schließmuskel der Blase ist hier gut kontrahiert, der M. detrusor hingegen schlaff.  Die übervolle Blase wird von den Patienten deshalb manchmal nicht bemerkt. Es besteht kaum Harndrang und es sind auch nur selten Entleerungen der Blase "notwendig". Die Schädigung sitzt hier im sakralen Miktionszentrum, oder der peripheren Innervation.. Durch die großen Mengen Restharn kommt es häufig zu Infektionen der Blase, zum Reflux mit Nierendruckschaden, Pyelonephritis (Vereiterung der Niere). Besonders bei Anstrengung, Laufen, Husten oder Lachen, kann sich die Überlaufblase sehr unangenehm durch plötzlichen Abgang auch größerer Mengen Urin bemerkbar machen (Stressinkontinenz),  Harnentleerungen kommen hier also durch  einen auf die Blase ausgeübten abdominalen oder manuellen Druck zustande. Therapie: Blasenstimulation durch Bestreicheln und Klopfen, Wegen der Gefahr häufiger Blaseninfektionen sind manchmal regelmäßige Selbstkatheterisierungen oder sogar ein Dauerkatheter notwendig um Nierenschäden vorzubeugen. Cystofix, ggf. Methionin (Acimethin), (und) niedrige Antibiotikadosen, Blasenschrittmacher Medikamente: Stärkung des M. detrusor vesicae – Carbachol(Doryl)-Parasympathikomimetikum eventuell in Kombination mit Phenoxybenzamin zur M. sphincter int.-Hemmung.

Einschränkung Symptome Ursache Linderung Vorbeugung
Fatigue Mangel an körperlicher und psychischer Energie in einem Ausmaß das zur Begrenzung von Alltagsaktivitäten führt Primär im Krankheitsprozess

Sekundär als Folge von Medikamenten, Schlafstörungen, Depression, mangelnde Kondition, Überforderung, komorbide andere Erkrankungen

Mit der Energie haushalten, Temperaturkontrolle, Medikamente, Behandlung der Begleiterkrankungen Training, gute Schlafhygiene, Rauchen aufhören, Gewichtskontrolle, gesunde Ernährung
Kognitive Störungen Verminderung exekutiver Funktionen, der Informationsverarbeitung, Gedächtnis und Aufmerksamkeit Primär im Krankheitsprozess

Sekundär als Folge von Medikamenten,  Depression, Fatigue,  komorbide andere Erkrankungen

Fatigue und Depression behandeln, Schlafhygiene, keine sedierenden Medikamente, evtl Acethylcholinesterasehemmer Bei Alltagsaktivitäten auf das Verletzungs- und Unfallrisiko achten. Die Erwartungen der wichtigen Bezugspersonen an die Möglichkeiten anpassen, evtl die MS krankheitsmodulierende Behandlung anpassen
Mobilität Mangelnde Ausdauer, Angst vor dem Hinfallen, Steifigkeit, Schwäche Schäche/Lähmung, Ataxie, Fatigue, Schmerzen, Gangstörung, komorbide andere Erkrankungen Fatigue und 'Spastik behandeln, Konditionstraining, Übungen die die Angst vor dem Hinfallen reduzieren und das Gleichgewicht verbessern, evt. Orthesen Frühzeitige Intervention auch mit KG um den aufrechten Gang zu erhalten, Konditionstraining, Transfertraining
Blasen-funktionsstörung Harndrang, Inkontinenz, Restharn, Notwendigkeit manuell zu pressen um die Blase zu entleeren Rückenmarksläsion, oder sekundär durch komorbide andere Erkrankungen oder Medikamente Medikamentöse Behandlung, Katheterisierung,  evtl Botox, Harn ansäuern, ausreichend Trinken, Selbst- Katheterisierung erlernen,
Modifiziert nach  Bruce A. Cohen, NEUROLOGY 2008;71 (Suppl 3):S14–S20

 

 

Kortikal enthemmte Blase, Detrusorhyperreflexie

Neurogene automatische Blase, Detrusor- Sphinkter Dysynergie

Autonome Blase

Detrusorhyporeflexie

Schädigungsort

Oberhalb der Brücke

Rückenmark,

Cauda equina oder periphere Nerven

Blasentonus

normal

Spastisch

Schlaff

Inkontinenztyp

Dranginkontinenz

Dranginkontinenz

Überlaufinkontinenz

Harndrang

imperativ

keiner

Keiner

Restharn

keiner

wenig

Viel

Begleitsymptome

Nykturie, Pollakisurie

Nykturie, Pollakisurie, manchmal spastische Paraparese

z.B.: Reithosenanästhesie, schlaffe periphere Lähmungen

Ursachen

Hirntumore bes. frontal und Falxmeningeome, Normaldruckhydrozephalus, MS, M. Parkinson, cerebr. Mikroangiopathie bei Bluthochdruck

MS, Queschnittslähmng, Myelopathie (immer auch an eine cervikale Myelopathie denken

Bandscheibenvorfall, Polyneuropathie, Spina bifida, Plexusverletzungen

z.B.: bei Gebährmutterentfernungen

 

Modifiziert nach Dr. Dr. Josef Rakicky, Median Klinik Flechtingen

 

 

Neben Medikamenten ist bei von MS Betroffenen oft eine krankengymnastische Behandlung, Ergotherapie, oft auch eine zusätzliche psychotherapeutische Hilfe notwendig. Verschiedene krankengymnastische Methoden sind dabei ähnlich wirksam. Für Krankengymnastik  Ergotherapie, und psychotherapeutische Hilfen gilt, dass sie an den derzeit tatsächlich vorhandenen Defiziten und Schwierigkeiten ausgerichtet sein müssen. Entscheidend ist deshalb eine genaue Befunderhebung bei Aufnahme der Behandlung, die Absteckung klarer Therapieziele, sowie ggf. die Optimierung medikamentöser Behandlungen des vorhandenen Symptoms.

 

 

BÜCHER

Helmut Bauer/Dietmar Seidel:     MS-Ratgeber. Praktische Probleme der Multiplen Sklerose. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1996.22,80 Mark.

Eva Maida: Der MS-Ratgeber. Ursachen, Behandlung und Aussichten bei Multipler Sklerose. Trias Verlag, Stuttgart 1993.39,80 Mark.

Christine Neuhofer: Multiple Sklerose. Falken Verlag, Niedernhausen 1996. 14,90 Mark.

Louis Rosner/Shelley Ross: Multiple Sklerose. Neue Hoffnung für Menschen mit MS. Rowohlt Verlag, Reinbek 1996.16,90 Mark.

Heinrich Rüttinger: Multiple Sklerose. Informationen und Ratschläge. Piper Verlag, München 1994.14,90 Mark

Ulrike Schäfer/Sigrid Poser: Multiple Sklerose. Ein Leitfaden für Betroffene. Blackwell Wissenschafts-Verlag, Berlin 1997.19,80 Mark.

WEITERE INFORMATIONEN Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft, Bundesverband, Vahrenwalder Str. 205-207, 30165 Hannover,Tel.:0511/968340.

Grad der Behinderung im Schwerbehindertenrecht aus den
"Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz" (1996)

Multiple Sklerose: Der GdB-Grad richtet sich vor allem nach den zerebralen und spinalen Ausfallserscheinungen. Zusätzlich ist die aus dem klinischen Verlauf sich ergebende Krankheitsaktivität zu berücksichtigen. Bei gesicherter Diagnose ist im akuten Stadium und für zwei Jahre danach in jedem Fall im Sinne einer Heilungsbewährung ein GdB-Grad von mindestens 50 anzunehmen.

 

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