Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Stand der Immunotherapien bei Neuromuskulären Krankheiten modifiziert nach Current Treatment of Neuromuscular Diseases   Lisa Kokontis, MD; Ludwig Gutmann, MD   ARCHIVES OF NEUROLOGY, July 2000,Vol 57, No 7,

Entzündliche MYOPATHIEN

Dermatomyositis (DM), Polymyositis (PM), und Einschlußkörpermyositis—haben unterschiedliche  pathogentische Mechanismen. Als Komplikationen kommen Polyneuropathien und auch zerebrale Vaskulitiden vor. Es handelt sich um chronische entzündliche Muskelerkrankungen, die neben dem Nervensystem auch anderweitig nicht muskuläre Symptome verursachen können. Herz- Lungensymptome sind ebenso bekannt wie Arthralgien, Arthritis, ösophageale und gastrointestinale Symptome. Bei der DM ist wie der Name sagt immer die Haut betroffen, es gibt dabei verschiedene typische Hautsymptome.   20% bis 30% der Erwachsenen mit Dermatomyositis haben ein Krebsleiden (am häufigsten sind Ovarialkarzinome bei älteren Frauen und Lungenkrebs bei Männern mit DM, Lungekrebs und non-Hodgkin Lymphoma bei PM), es handelt sich bei einem Teil der Erkrankten also um ein paraneoplastisches Syndrom. Bei der DM, ist es eine Komplement-abhängige humorale Attacke gegen nicht identifizierte Antigene der Endothelzelle. Bei der PM, enthält das endomysiale Zellinfiltrat zytotoxische CD8 T Zellen, mit Invasion der nicht nekrotischen Muskelfaser durch diese Zellen und Makrophagen. Bei der Einschlußkörpermyositis sind die immunopathologischen Faktoren nicht genau bekannt und sie spricht nicht auf eine Immunotherapie an. Kortikosteroide sind die wesentliche Behandlung entzündlicher Myopathien Prednisolonacetat oder Prednison, 50 to 75 mg/d (1 mg/kg), Erhaltungsdosis für  4 bis 6 Wochen dann sollte eine Besserung an der Muskelkraft und den CK- Werten erkennbar sein.  Im Anschluss langsames Ausschleichen um einen Rückfalls zu vermeiden über Monate.  20% bis 30% der Patienten mit DM oder PM sprechen nicht gut an. Dann wird Methotrexat (beginnend mit 7.5-10.0 mg/Woche und gesteigert um  2.5 mg/Woche oder Monat bis zu  20.0 mg/Woche) oder Azathioprin (2-3 mg/kg/d) als 2. hinzugegeben. Welches wirksamer ist, ist nicht bekannt. Beides wird auch gegeben um Kortison einzusparen.  Selten werden  Cyclosporin (5 mg/kg/d) oder Chlorambucil (4 mg/d) gegeben. Intravenöses Immunglobulin (IVIG)  400 mg/kg/d für 5 Tage und dann für 3-6 Monate jeweils an 3 Tagen wird ebenfalls eingesetzt.   Plasmapherese ist für die Behandlung von DM oder  PM noch nicht belegt. 

  1. Mastalgia FL, Phillips BA, Zilko P.Treatment of inflammatory myopathies.Muscle Nerve.1997;20:651-664..
  2. H. S. Choy and D. A. Isenberg, Treatment of dermatomyositis and polymyositis, Rheumatology 2002 41: 7-13, [Abstract] [Full Text]  
  3. S. M. Sultan, Y. Ioannou, K. Moss, and D. A. Isenberg Outcome in patients with idiopathic inflammatory myositis: morbidity and mortality, Rheumatology 2002 41: 22-26.Abstract] [Full Text]  
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  6. P. D. W. Kiely, C. W. Heron, and F. E. Bruckner Presentation and management of idiopathic inflammatory muscle disease: four case reports and commentary from a series of  78 patients Rheumatology, April 1, 2003; 42(4): 575 - 582.  [Full Text] [PDF]


     

Die Multifokale motorische Neuropathie ist charakterisiert durch eine assymmetrische, distale Schwäche.  Diese geht eventuell auf  anti-GM1 Antikörper als immunopathogenetischen Mechanismus zurück.Elektrophysiologisch findet man Leitungsblocks in den motorischen Nerven, Faszikulationen, und myokyme Entladungen. Die meisten Studien haben kleine Patientenzahlen. Plasmapherese and Kortikosteroide scheinen eher schädlich. Intravenöses Immunglobulin (IVIG) und Cyclophosphamid scheinen wirksam. Angesichts des gutartigen Verlauf kann meist auf eine Behandlung verzichtet werden.

  1. Donaghy M, Mills KR, Boniface SJ, et al.Pure motor demyelinating neuropathy: deterioration after steroid treatment and improvement with intravenous immunoglobulin.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1994;57:778-783.
  2. Azulay JP, Blin O, Pouget J, et al.Intravenous immunoglobulin treatment in patients with motor neuron syndromes associated with anti-GM1 antibodies: a double blind placebo controlled study.Neurology.1994;44:429-432
  3. Van den Berg LH, Kerkhoff H, Oey P, et al.Treatment of multifocal motor neuropathy with high dose intravenous immunoglobulin: a double blind placebo controlled study.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1995;59:248-252.
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  6. Pestronk A, Cornblath DR, Ilyas AA, et al. A treatable multifocal motor neuropathy with antibodies to GM1 gangliosides.Ann Neurol.1988;24:73-78.

 

Das Guillain-Barré Syndrom und die chronische entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie sind akute und subakute/chronische Neuropathien die charakterisiert sind durch  immun-vermittelte Demyelinisierung. Sie unterscheiden sich im Verlauf und im Ansprechen auf eine Therapie. Ein Guillain-Barre Syndrome ist eine Nervenentzündung die mit einer sehr schnellen Lähmung der Arme, Beine, Atemmuskeln und des Gesichtes sowie begleitender Empfindungsstörungen einhergeht. Viele Betroffene müssen bereits im frühen Stadium der Krankheit auf der Intensivstation behandelt werden. Besonders dann, wenn auch künstliche Beatmung wegen der Lähmung der Atmungsorgane notwendig wird. Die meisten Patienten erholen sich wieder. Das kann jedoch Monate oder noch länger dauern. Einige Betroffene behalten Langzeitschäden unterschiedlicher Art zurück. Weniger als 5% der Kranken sterben. Beim Guillain-Barré Syndrom, beabsichtigt die Behandlung möglichst frühzeitig die Entzündung zu bekämpfen um die Morbidität, und das Behandlungsergebnis zu verbessern. Bei der  chronischen entzündlichen demyelinisierden Polyneuropathie ist das Ziel die im Gang befindliche Immunreaktion zu blockieren. Kortikosteroide verhindern die Verschlimmerung beim Guillain-Barré Syndrom nicht, sie bessern ausschließlich die oft begleitenden Rückenschmerzen. Plasmapherese innerhalb der ersten 2 Wochen ist effektiv und reduziert die Zeit der notwendigen Beatmung. Intravenöses Immunoglobulin (IVIG) stellt eine ähnlich wirksame Alternative dar. Therapieversager jeweils ca. 18%, 10% sprechen zunächst an werden dann aber dennoch schlechter. 

Symptome des  GBS: Typisch für ein Guillain-Barré Syndrom ein Fortschreiten der in der Regel symmetrischen Symptome über Tage bis 4 Wochen. Meist  bestehen nur leichte sensorische Symptome, die Lähmungen sind vorherrschend. Oft findet sich eine beidseitige Schwäche der Gesichtsmuskulatur, und eine Autonome Dysfunction. Viele Patienten leiden unter Schmerzen. Sehr wahrscheinlich wird die Diagnose durch den Nachweis der Eiweißerhöhung im Nervenwasser und die neurophysiologischen Befunde.

Differentialdiagnosen des  GBS: Hirnstammenzephalitis, Meningitis karzinomatosa/lymphomatosa, transverse Myelitis,  Rückenmarkskompression,
Poliomyelitis, West Nil virus Infekt, Cytomegalovirusinfekt, CIDP, medikamenten-induzierte Neuropathie, Porphyrie, Critical illness Polyneuropathie, Vaskulitis, Diphtherie, Vitamin B1 Mangel (Beriberi),Schwermetallvergiftung, Borreliose, Hypokaliäemie, Hypophosphatäemie, Hypermagnesaemie, Hypoglykaemie, Myasthenia gravis, Botulismus, Organophosphatvergiftung, Polymyositis, Dermatomyositis, akute Rhabdomyolyse (z.B. bei Statinbehandlung)

Als allgemeine Maßnahmen ist ab Verdachtsdiagnose eine gute Überwachung der Patienten erforderlich um Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln. In der Regel ist daher eine stationäre Einweisung erforderlich. Dort wird die Lungenfunktion (Vitalkapazität, Atemfrequenz), initial und alle 2–4 h, in der stabilen Phase alle  6–12 h überwacht. Die Patienten werden bezüglich des Autretens autonomer Dysfunktionen (Blutdruck, Puls, Pupillen, Darmtätigkeit) kontinuierlich überwacht. Auf Schluckstörungen, Schmerzen (nach Möglichkeit keine Opiate wegen der Atemdepression) wird geachtet. Durch die Bettlägerigkeit besteht ein Risiko für Infekte (Lungenentzündung) und Lungenembolien (Thromboseprophylaxe). Bei Fazialislähmungen muss Hornhautulzerationen vorgebeugt werden. Bei Bettlägerigkeit muss eine Dekubitus- und Kontrakturprophylaxe durchgeführt werden.

 

Häufige Fehler:

• Beginn wird als psychogen verkannt.
• Möglichkeit des Fortschreitens der Symptome bis zur Ateminsuffizienz innerhalb von Minuten wird unterschätzt.
• Verzicht auf eine Lumbalpunktion bei unauffälliger CT/MRT: eine Meningeosis ist ohne Lumbalpunktion nicht auszuschließen. Nur die Lp kann die Diagnose sichern

 

Bei der chronisch entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie sind Kortikosteroide in 95% effektiv. Allerdings mit bis zu 75% Rückfällen bei Beendigung der Gabe. Zu Beginn wird Prednison 0.5 to 1.0 mg/kg gegeben und dann nach Symptomen herunterdosiert. Azathioprin (2-3 mg/kg per day) wird oft dazu gegeben um Kortison einzusparen. Plasmapherese und  Intravenöses Immunoglobulin (IVIG) stellen eine wirksame (aber teurere) Alternative dar, Wirksamkeit bei 80%. Intravenöses Immunoglobulin (IVIG) wirkt deutlich schneller als Kortison.  IVIG Dosis  400 mg/kg/d für 5 Tage. Bei Wiederkehr der Symptome wiederum 400 mg/kg alle 2 bis 4 Wochen, je nach Symptomen. Cyclosporin (3-5 mg/kg/d) und Interferon alfa-2a sind Alternativen. IVIG sind indiziert bei der akuten Polyneuroradikulitis Guillain-Barré (GBS), der chronisch inflammatorischen demyelinisiernden Polyneuropathie (CIDP), bei autoimmunologisch hervorgerufenen Polyneuropathien (monoklonale Gammopathien, multifokale motorische Neuropathie mit multiplen Leitungsblöcken (MMN), in Einzelfällen bei Polyneuropathien im Rahmen eines SLE und bei AIDS.
Bei der toxischen und diabetischen Polyneuropathie sind IVIG nicht indiziert. Nebenwirkungen der IVIG sind vergleichsweise gering und sollen meist in Lokalreaktionen der Haut, Kopfschmerzen, Urticaria, bestehen. Berichtet wurde auch über Verschlechterung der MS, epileptische Anfälle (Zusammenhang nicht sicher). Es ist aber auch in den Studien ein Fall von Hepatitis C (sehr ernsthafte infektiöse Leberentzündung berichtet worden. Dass alle Behandlungen des GBS bisher unbefriedigende Ergebnisse liefern beweist eine neue Metaanalyse. Keine Behandlung vermindert die Gesamtsterblichkeit an der Erkrankung 20% der Patienten behalten eine bleibende Behinderung zurück. Brain 2007 130(9):2245-2257

Eine Sonderform der Polyradikuloneuropathie wurde jetzt bei Schlachthofarbeitern in den USA beschrieben. 24 Arbeiter hatten eine überwiegend sensorische und schmerzhafte Polyradikuloneuropathie entwickelt nachdem sie in Kontakt mit einem Aerosol mit Schweinehirngewebe gekommen waren. Eine infektiöse Ursache fand sich nicht, es ist von einer Autoimmunreaktion auszugehen. Zu Beginn waren bei manchen Fällen auch Beteiligungen des ZNS vorhanden. Besserung nach Abstand vom Arbeitsplatz und Wiederauftreten bei Reexposition. (Lancet Neurol 2010; 9: 55–66)

  1. Guillain Barré Syndrome Steroid Trial Group.Double blind trial of intravenous methylprednisolone in Guillain Barré syndrome.Lancet.1993;341:586-590.
  2. The Guillain Barré Syndrome Study Group.Plasmapheresis and acute Guillain Barré syndrome.Neurology.1985;35:1096-1104.
  3. French Cooperative Group on Plasma Exchange in Guillain Barré Syndrome.Efficacy of plasma exchange in Guillain Barré syndrome: a role of replacement fluids.Ann Neurol.1987;22:753-761
  4. Plasma Exchange/Sandglobulin Guillain Barré Syndrome Trial Group.A randomized trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin and combined treatments in Guillain Barré syndrome.Lancet.1997;349:225-230.
  5. van der Meche FGA, van Doorn PA.Guillain Barré syndrome and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: immune mechanisms and update on current therapies.Ann Neurol.1995;37(suppl 1):S14-S31
  6. Kleyweg RP, van der Meche FGA.Treatment fluctuations in Guillain Barré syndrome after high dose immunoglobulins or plasma exchange.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1991;54:957-960.
  7. Barohn RJ, Kissel JT, Warmolts R, et al.Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: clinical characteristics, course and recommendations for diagnostic criteria.Arch Neurol.1989;46:878-884.
  8. Dyck PJ, Litchy WJ, Kratz KM, et al.Plasma exchange vs.immune globulin infusion trial in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.Ann Neurol.1994;36:838-845
  9. Mahattanakul W, Crawford TO, Griffin JW, et al.Treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with cyclosporin A.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1996;60:185-187
  10. Gorson KC, Ropper AH, Clark BD, et al.Treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with interferon alpha 2a.Neurology.1998;50:84-87.
  11. Richard A. C. Hughes et al., Immunotherapy for Guillain-Barré syndrome: a systematic review, Brain 2007 130(9):2245-2257; doi:10.1093/brain/awm004 [Abstract] [Full Text] [PDF]
     

http://www.gbsinfo.net Die GBS Initiative e.V. betreut Betroffene in Deutschland, Liechtenstein, Österreich + Schweiz.   http://www.guillain-barre.com/   http://www.guillain-barre.com/   http://www.neurologychannel.com/guillain/ http://www.angelfire.com/home/gbs/   http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/guillainbarresyndrome.html http://neuro-www.mgh.harvard.edu
 

Myasthenia gravis

In Deutschland sind etwa 10 000 Menschen an dieser Autoimmunerkrankung erkrankt. Etwa fast 3000 Erkrankte sind in der Selbsthilfeorganisation organisiert. (Deutsche Myasthenie Gesellschaft e.V.) Durch Überträgerstoffe (Transmitter) an der Verbindung zwischen Nerv und Muskel, in diesem Fall Acetylcholin, wird der Muskel zum Zusammenziehen (Kontraktion) gebracht. Hierdurch können wir unsere Muskeln willentlich bewegen. Bei dieser Krankheit, die mit einer Schwäche der Skelettmuskulatur und rasche Ermüdbarkeit unter körperlicher Belastung einhergeht, ist diese neuromuskuläre Übertragung gestört. Dies durch zirkulierende Antikörper gegen die postsynaptischen Acetylcholinrezeptoren (AchR-AK) oder Antikörper gegen die muskelspezifische Tyrosinkinase MuSK..  Letztere können erst in jüngster Zeit nachgewiesen werden, ein kommerzieller Test ist erst jetzt verfügbar. Bei einem Teil der 40% der Myasthenie-Kranken bei denen bisher keine Antikörper gegen den Acetylcholinrezeptor (AChR-AK) nachgewiesen werden konnten, kann damit jetzt mit einen sicheren und einfachen Nachweis der Erkrankung erhalten, was die Behandlung erleichtert. Insgesamt geht man davon aus, dass gegen verschiedene transmembranöse Proteine am Ionenkanal Antikörper gebildet werden können, die aber alle ein ähnliches Krankheitsbild auslösen und bisher gleich behandelt werden.  Bei Myasthenia gravis blockieren Autoantikörper die Acetylcholinrezeptoren oder muskelspezifische Tyrosinkinase die Funktion des Ionenkanals ist gestört und an der Verbindung zwischen Nerv und Muskel kann die Signalübertragung nicht mehr ungestört ablaufen. Der Transmitter Acetylcholin kann keine Kontraktion mehr auslösen. Diese Impulsunterbrechung durch Autoantikörper führt zu Myodegeneration. (Myo= Muskel). Zur Bestätigung wird der Diagnose wird der  TensiIon-Test durchgeführt. Tensilon® (Edrophoniumchlorid) ist ein Medikament, das die Impulsübertragung vom Nerv auf den Muskel bessert. Wenn es in die Armvene eingespritzt wird, kommt es zu einer vorübergehenden Besserung der Muskelkraft, die allerdings höchstens eine halbe Stunde anhält. Die Diagnose wird mit Hilfe des Stimulations-EMG gesichert: Bei wiederholter elektrischer Reizung eines Nerven kommt es in dem dazugehörigen Muskel zu einer zunehmenden Erschöpfung der elektrischen Muskelantwort. Oft beginnt die Erkrankung mit vorübergehenden Augensymptomen wie Doppeltsehen, und einem Herabhängen des Augenlides, die bei Erholung wieder zurückgehen. Es folgen dann manchmal generalisierte Symptome an den großen Muskeln des Körpers mit einer Schwäche der betroffenen Muskeln. Je nach betroffenen Muskeln kann eine Schwäche in Armen und Beinen, aber auch eine verwaschene Sprache bis hin zu Atemlähmungen mit drohender Erstickung folgen.Die Muskelschwäche kann sich über wenige Tage oder Wochen entwickeln und in ihrer Ausprägung monatelang schwanken. Sie kann sich sogar nach einer kurzen Krankheitsphase weitgehend zurückbilden. Es kann aber auch zu einer allmählichen fortschreitenden Minderung der Muskelkraft kommen. Die Schwäche kann im Laufe des Tages stark schwanken, insbesondere frühmorgens und dann wieder nach körperlicher Belastung und gegen Ende des Tages. Schon nach kurzer Erholungszeit kann eine deutliche Verminderung der Muskelschwäche bemerkt werden, so zum Beispiel beim Warten im Wartezimmer des Arztes. Der Verlauf ist sehr unterschiedlich mit Besserungen und Rückschlägen.

 

 

Kurzgefasste Fakten J. Schäfer, H. Reichmann NeuroTransmitter 7 –8 ·2000, S 45-48
Kommt in allen Rassen vor
Prävalenz:ca.5 –10/100.000
Inzidenz liegt bei etwa 4/Million/Jahr
Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer
Störung der neuromuskulären Übertragung
Hemmung des Acetylcholin- Rezeptors (AChR)durch Antikörper
Lokale Entzündungsreaktionen
Sekundäre Strukturschädigung der Endplatten

 

Diagnostik der Myasthenie umfasst: J. Schäfer, H. Reichmann NeuroTransmitter 7 –8 ·2000, S 45-48
Anamnese und klinischer Befund;
Tensilon ® -Test: I. v.-Injektion von 10 mg des ACh-Esterasehemmstoffs Edrophoniumchlorid (Tensilon ® ) führt rasch zu einer kurzzeitigen Besserung (ca. 2 –3 min) der myasthenen Symptome (zur Sicherheit zuerst Testdosis von 1 –2 mg verabreichen und Atropin als Antidot gegen muskarinerge Nebenwirkungen, wie z.B. Bradykardie, bereithalten);
Ice-Test: Kühlung der zu testenden Muskelgruppen (z.B. Eiswürfel auf das Augenlid) verbessert kurzfristig die Muskelkraft (Verringerung der Ptosis);
Labortests: AChR-Antikörper bei generalisierter Myasthenie in über 90% der Fälle positiv, bei okulärer Myasthenie in ca. 50 %;
Neurophysiologie: Bestimmung des Dekrements bei 3/s-Serienreizung am m. trapezius, m.deltoideus oder m. frontalis. EMG und NLG sind wenig hilfreich;
Radiologie: Ein Thorax-CT (besser MRT) zum Ausschluss eines Thymoms im Rahmen der Erstdiagnostik notwendig.

 

Einteilung nach Ossermann nach den Symptomen:

Gruppe I rein okuläre MG

Gruppe II A mild generalisierte MG mit okulären Symptomen

Gruppe II B deutlich generalisierte MG mit mild ausgeprägter bulbärer Schwäche.

Gruppe III akute schwerste generalisierte MG mit Bulbärparalyse und Ateminsuffizienz

Gruppe IV chronische schwere generalisierte MG, die sich zumeist aus Typ II und III entwickelt.

 

 

Ausprägung der Schwäche J. Schäfer, H. Reichmann NeuroTransmitter 7 –8 ·2000, S 45-48        
  0 Punkte 1  Punkte 2 Punkte 3 Punkte
Armhalten (90 ,stehend) > 180 s* > 60–180 s > 10-60 s > 10 s
Beinhalten (45 Rückenlage) > 45 s > 30–45 s > 5-30 s >5 s
Kopfhalten( 45 Rückenlage) > 90 s > 30–90 s > 5–30 s > 5 s
Vigorimeter  (Dekrement 1. –10. Faustschluss) 0% < 20% <20–70% > 70%
Vitalkapazität   in l (m/w**) 4/3 2,5–3,9/2- 3 1,5 –2,5/1,2–2,0 < 1,5/< 1,2
Mimik Normal Lidschlussschwäche Lagophthalmus Amimie
Kauen Normal Kauschwäche passierte Kost Magensonde
Schlucken  Normal Ermüdung nasale Sprache, -Verschlucken Magensonde
Simpson-Test    (Doppelbilder, Ptose) > 60 s 11–60 s 1–10 s Spontan
Summe der Einzelwerte durch die Anzahl der gemessenen Einzelparameter (bei generalisierter MG ohne Doppelbilder,Ptose);*s =Sekunden,**m =männlich,w =weiblich

 

 

nach:  (Poeck Hacke Lehrbuch Neurologie, Springer 10. Aufl.) früher Beginn Thymom assoziiert später Beginn okuläre Form
Alter unter 40 J. jedes über 40 J. jedes
Thymus Hyperplsie Thymom Atrophie oft normal
Antikörper stark erhöht stark erhöht manchmal erhöht leicht,  selten erhöht
Verlauf generalisiert generalisiert okulär/ generalisiert okulär
Operation indiziert indiziert nur bei Thymuskarzinom indiziert
Immunsupression indiziert indiziert selten indiziert Steroide

Die Diagnose der Erkankung kann durch ein EMG erfolgen. Es wird dabei eine Messung der Amplitudenverminderung bei wiederholter elektrischer Stimulation des N. ulnaris oder des N. axillaris mit 3, 5 oder 10Hz und  Ableitung über dem M. abductor digiti minimi (Kleinfingerballen) oder  dem M. deltoideus (Schultermuskel) durchgeführt. Oder es wird porbeweise eine Medikament (Tensilon® 2-10mg) gegeben, das die Schwäche bei der Erkankung vorrübergehend aber rasch behebt. Nebenwirkungen : vorallem Schwitzen, Speichelfluß, Durchfall, langsamer Puls. Schonender aber nicht immer aussagekräftig ist eine Behandlungsversuch mit Mestinon® . Die Verfahren können kombiniert werden.  Die Bestimmung zirkulierende Antikörper gegen die postsynaptischen Acetylcholinrezeptoren (AchR-AK) ist wenn sie nachgewiesen werden beweisend, und bedarf nur einer Blutabnahme. Bei generalisierter Erkrankung sind sie fast immer nachweisbar, wenn nur die Augen betroffen sind, nur bei 50% der Patienten.

In der akuten Behandlung der Myasthenia gravis steht die symptomatische Therapie mit den Acetylcholinesterase- Hemmern im Vordergrund. Pyridostigminbromid (15-60 mg alle 4-6 Stunden und Neostigminbromid (7.5-15.0 mg alle   4-6 Stunden) sind die am häufigsten verwendeten Substanzen ( Mestinon®-Dosis maximal 4 x 120mg/d) . Nebenwirkungen sind gastrointestinale Hypermotilität und vermehrte Bronchial- und  Speichelsekretion. Atropin ist ein Antidot gegen diese Nebenwirkungen. (Atropin 0,5-2mg i.v. Atropinsulfat® Amp. 0,5mg )  Die symptomatische Therapie mit den Acetylcholinesterase- Hemmern ist in der Regel als alleinige Behandlung nur bei Patienten mit okulärer Myasthenie ausreichend.

Wirkstoff- und  Orale Dosis J. Schäfer, H. Reichmann NeuroTransmitter 7 –8 ·2000, S 45-48 Wirkdauer Äquivalenzdosen          p.o/ i.v
Handelsnamen
Pyridostigminbromid 10 mg, 60 mg (Mestinon®, Kalymin®) 2,5–4 h 60 mg / 2 mg
Pyridostigminbromid 180 mg   (Mestinon retard®) 6–8 h
Neostigminsulfat 15 mg* (Neostigmine®) 2–3 h  15 mg / 0,5 mg
Edrophoniumchlorid – –(Tensilon®) 2–5 min 1 mg*
*nur zu diagnostischen Zwecken eingesetzt

Plasmapherese bringt eine schnelle (oft nach einem Tag) aber nicht anhaltende Besserung, abhängig von der erreichten Reduktion der Antikörper. Meist werden 5-6 Behandlungen durchgeführt, der Effekt hält selten länger als 10 Wochen. Intravenöses Immunoglobulin (IVIG) stellt für die meisten Patienten eine ähnlich wirksame Alternative dar. Langzeitbehandlungen erfolgen meist mit Kortikosteroiden, Azathioprin, Cyclophosphamid, und Cyclosporin. Kortikosteroide sind der Schwerpunkt der Therapie, die Wirkung beginnt meist nach 2 bis 3 Wochen bei mindestens 70% der Patienten es kann aber auch Monate dauern bis die Wirkung eintritt. Die immunsuppressive Behandlung wird am häufigsten mit Azathioprin durchgeführt. Trotz Übereinstimmung aller deutschen Experten, dass das Medikament hilfreich ist und wirksam ist, gibt es bisher aus Kostengründen keine guten Studien zu dieser Behandlung. Bis zum Wirkungseintritt ist meist eine Kombination mit einem schneller wirkenden Cortison-Präparat erforderlich. Die meisten Patienten die unter Acetylcholinesterase- Hemmern noch Symptome haben erhalten diese Behandlung. Oft kommt es dabei anfangs zu einer Verschlechterung. Man kann versuchen diese zu vermeiden in dem man mit 20 bis 25 mg Prednison /die oder jeden 2. Tag beginnt und die Dosis um 5.0 bis 12.5 mg alle  2 bis 5 Tage erhöht. Azathioprin, 2 bis 3 mg/kg /d, wird eingesetzt um Kortison zu sparen und weil man davon ausgeht, dass es den Krankheitsprozess eher ganz zum Stillstand bringen kann. Behandelt wird oft 2-3 Jahre. Viele leichter betroffene Patienten können in dieser Zeit ihre Pyridostigmindosis reduzieren.   Cyclosporin wird eingesetzt, wenn die anderen genannte Therapien nicht wirken.(3-6 mg/kg/d 2x/d) angestrebter Blutspiegel 100 bis 150 µg/L. Besserung darf nach 2 Wochen erwartet werden, ein voller Effekt nach 3-4 Monaten. Cyclophosphamid in einer Dosis von 3 bis 5 mg/kg/d manchmal mit einem Beginn mit initialer i.v. Therapie (200 mg/d für 5 Tage) soll eine Besserung nach einem Monat erbringen.

Die Feststellung einer Thymushyperplasie oder von Tymomen bei Patienten mit MG führte zur Thymektomie als Behandlung der  MG,  viele Patienten erreichen dadurch Besserung oder Symptomfreiheit. Sie ist die Behandlung der Wahl bei generalisierter MG, besonders bei jungen und neu diagnostizierten Patienten. In manchen Krankenhäusern ist die Thymektomie auch endoskopisch möglich, so dass nur kleinere Narben an der Brustwand zurückbleiben. Auch die  operative Behandlung der Thymushyperplasie ist bisher nicht durch Studien abgesichert gilt aber unter allen Experten als wirksames Mittel der Wahl.

 

Therapiemöglichkeiten der Myasthenie J. Schäfer, H. Reichmann NeuroTransmitter 7 –8 ·2000, S 45-48
Thymektomie
Cholinesterasehemmer
Immunsuppression
Kortikosteroide
Azathioprin,Cyclosporin A
Plasmapherese,Immunadsorption
Intravenöse Immunglobuline (IVIG)

 

Immunotherapien bei Neuromuskulären Krankheiten nach Current Treatment of Neuromuscular Diseases   Lisa Kokontis, MD; Ludwig Gutmann, MD   ARCHIVES OF NEUROLOGY, July 2000,Vol 57, No 7,
Medikament Wirkungsweise Nebenwirkungen zu Überwachen
Steroide breite Wirkung auf B- und T-Zellen Hochdruck, Diabetes, Osteoporose, Katarakt, Übergewicht Blutzucker, Blutdruck, Gewicht
Cyclosporin Blockiert die frühe Aktivierung von T -Zellen, interferiert mit der Produktion und Ausschüttung von Interleukin 2 Nierentoxisch, Hochdruck, Kopfschmerzen Blutdruck, Nierenwerte, Blutspiegel der Substanz
Azathioprin Purinanalog das die DNA und RNA Synthese hemmt Lebertoxisch, Knochenmarkssuppression, mögliche spätere Krebserkrankung Leberfunktion, Blutbild
Cyclophosphamid alkylierende Substanz die die B -Zellproliferation hemmt Haemorrhagische Zystitis, Sterilität, Knochenmarksuppression, mögliche spätere Krebserkrankung Blutbild, kumulative Dosis,
Chlorambucil alkylierende Substanz Sterilität, Knochenmarksuppression Blutbild
Methothrexat Antimetabolit Lebertoxisch, Knochenmarksuppression Blutbild, Leberfunktion
i.v. Immunglobuline Modulation der Cytokine und Hemmung der Komplement ideotypisch-anti- ideotypisch Interaktion Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Fieber, Hyperkoaguloabilität, Niereninsuff., Leukopenie (revers.), aseptische Meningitis, Anaphlyaxe bei Ig A Mangel IgA, Kreatinin
Plasmaaustausch Entfernt Antikörper und Immunkomplexe Hypotenison, Hypoalbuminämie, Hypokalzämie, veränderte Gerinnungsfaktoren, venöser Zugang, Blutdruck, Fibrinogen, PT  und PTT
Neurotropine      

 

 

Kortikosteroide was ist zu beachten J. Schäfer, H. Reichmann NeuroTransmitter 7 –8 ·2000, S 45-48
—Kortikosteroidmonotherapie ist möglich bei okulären Myasthenien, jedoch nicht bei generalisierten Formen,
—Patienten mit bulbären Symptomen sollten wegen der Gefahr einer initialen Verschlechterung stationär auf Steroide einstellt werden,
—vor Therapiebeginn sollten die Risiken einer Langzeittherapie mit Steroiden geklärt werden. Erforderlich sind das Röntgen des Thorax, die Bestimmung von Elektrolyten, Glukose, Blutbild und Blutdruck sowie eventuell die Gastroskopie und die Augendruckmessung,
—während der Therapie ist eine kohlehydratarme, fettarme und eiweißreiche Diät zu empfehlen,
—Osteoporoseprophylaxe (Kalzium 1g/d, Vitamin D 1000 IE/d),
—prädisponierte Patienten sollten einen Magenschutz erhalten (Ranitidin 300 mg zur Nacht oder Omeprazol 10 mg/d),
—bei Gefahr einer Tuberkulosereaktivierung: INH-Prophylaxe (300 mg/d).

 

 

Myasthene Krise J. Schäfer, H. Reichmann NeuroTransmitter 7 –8 ·2000, S 45-48
Die akute Exazerbation einer generalisierten Myasthenia gravis mit Beteiligung der Atem-und Schluckmuskulatur stellt eine neurologische Notfallsituation dar und erfordert konsequentes Handeln:
Intensivmedizinische Überwachung und Behandlung
Indikation zur Beatmung großzügig stellen (Vitalkapazität <800 –1.000ml und/oder pCO2 >50 mmHg)
Aggressive Behandlung der häufig assoziierten Atemwegsinfekte (keine Aminoglykoside!!)
Parenterale Gabe der Cholinesterasehemmer (0,5 –1 mg Pyridostigmin/h)
Plasmapherese oder Immunadsorption (bei gleichzeitigem Infekt IVIG)
Diese Maßnahmen senken die Letalität einer myasthenen Krise von 30 auf 3 % und machen die myasthene Krise zu einer beherrschbaren Situation.

 

 

Medikamente bei an Myasthenie erkrankten (nach Schumm)

Antibiotika Antirheumatika Kardiovaskuläre Medikamente Verschiedene
Erlaubte Präparate:
Erythromycin Cephalosporin Chloramphenicol Acetylsalicylsäure Indometacin, Diclofenac Metoprolol Xylotocan® 
Verapamil 
Oxyfedrin,  Nifedipin 
Digitalis
Promethazin Thioridazin Haloperidol Impripamin 
Piperazine
Myasthenie-induzierend:
Polymyxine 
Colistin Aminoglycoside
D-Penicillamin Chloroquin Oxprenolol Phenytoin Trimethadion Tetanusantitoxin
Myasthenie-verstärkend:
Tetracycline 
Penicilline
  Procainamide Propranolol 
Oxprenolol 
Chinidin 
Lidocain
Ganglioplegika Guanethidin 
ACTH 
Corticosteroide (muß besonders am Beginn einer Behandlung mit Cortison bedacht werden), Schilddrüsenhormone Insulin magnesiumhaltige Medikamente 
Chinin 
Acetazolamid Kontrazeptiva (?) Muskelrelaxanzien Gallamin Benzodiazepine Amitriptylin 
Promazin 
Lithium
Im Einzelfall können Myasthenie-verstärkende Medikamente dennoch notwendig sein, manchmal werden sie unter strenger ärztlicher Kontrolle auch vertragen.
Grad der Behinderung nach Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz 2004",
Muskelschwäche
  • mit geringen Auswirkungen (vorzeitige Ermüdung, gebrauchsabhängige Unsicherheiten) 20 - 40
  • mit mittelgradigen Auswirkungen (zunehmende Gelenkkontrakturen und Deformitäten, Aufrichten aus dem Liegen nicht mehr möglich, Unmöglichkeit des Treppensteigens) 50 - 80
  • mit schweren Auswirkungen (bis zur Geh- und Stehunfähigkeit und Gebrauchsunfähigkeit der Arme) 90 - 100
  • Zusätzlich sind bei einzelnen Muskelkrankheiten Auswirkungen auf innere Organe (z.B. Einschränkung der Lungenfunktion und/oder der Herzleistung durch Brustkorbdeformierung) oder Augenmuskel-, Schluck- oder Sprechstörungen (z.B. bei der Myasthenie) zu berücksichtigen.

 

 

  1. Newsom-Davis J, Vincent A, Wilson SG, et al.Long term effects of repeated plasma exchange in myasthenia gravis.Lancet.1979;1:464-468.MEDLINE
  2. Lewis RA, Selwa JF, Lisak RP.Myasthenia gravis: immunological mechanisms and immunotherapy.Ann Neurol.1995;37(suppl 1):S51-S62.MEDLINE
  3. Gajdos P, Chevret S, Clair B, et al.Clinical trial of plasma exchange and high dose intravenous immunoglobulin in myasthenia gravis.Ann Neurol.1997;41:789-796.MEDLINE
  4. Pascuzzi RM, Coslett HB, Johns TR.Long term corticosteroid treatment in myasthenia gravis.Ann Neurol.1984;15:291-298.MEDLINE
  5. Tindall RS, Rollins JA, Phillips T, et al.Preliminary results of a double blind, randomized, placebo controlled trial of cyclosporine in myasthenia gravis.N Engl J Med.1987;316:719-724.MEDLINE
  6. Perez MC, Buot WL, Mercado-Danguilan C, et al.Stable remissions in myasthenia gravis.Neurology.1981;31:32-37.MEDLINE
  7. Jaretzki A, Penn AS, Younger DS, et al."Maximal" thymectomy for myasthenia gravis.J Thorac Cardiovasc Surg.1988;95:747-757.MEDLINE
  8. J. Schäfer, H. Reichmann NeuroTransmitter 7 –8 ·2000, S 45-48
  9. Treatment for Lambert-Eaton myasthenic syndrome (Cochrane Review)
  10. David P. Richman and Mark A. Agius Treatment of autoimmune myasthenia gravis, Neurology 2003 61: 1652-1661[Abstract] [Full Text

 

Lambert-Eaton-Syndrom siehe auch unter Paraneoplastische Syndrome

= pseudo myasthenisches Syndrom, mit myasthenieartiger Muskelschwäche der Becken- Oberschenkel und oberen Armmuskulatur. Im Gegensatz zur Myasthenie ist die maximale Kraftentwicklung bei wiederholten Bewegungen verzögert, entsprechend findet man im EMG ein Inkrement und nicht wie bei der Myastehie ein Dekrement. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung.  Muskeleigenreflexe sind schwach auslösbar. Mundtrockenheit, Verstopfung, Blasenentleerungstörungen und Akkomodationsstörungen sollen vorkommen.  Durch Antikörper gegen Calziumkanäle und damit verminderten Calziumeinstrom ist an der Endplatte weniger Acetylcholin verfügbar, es handelt sich also um eine präsynaptische Störung.  Bei Diagnose eines Lambert-Eaton-Syndrom muss deshalb besonders nach einem Bronchialkarzinom (60% der Fälle, seltener auch bei Non-Hodgin-Lymphomen) gefahndet werden, umgekehrt auch bei Muskelschwäche im Rahmen eines Bronchialkarzinoms an ein Lambert-Eaton-Syndrom gedacht werden. Umgekehrt sollen 1–2% der Patienten mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom betroffen sein, wobei das Syndrom möglicherweise häufig nicht diagnostiziert wird. Das Syndrom kann auch auftreten, bevor (Jahre) der Tumor diagnostiziert werden kann, deshalb müssen Betroffene diesbezüglich nachuntersucht werden.  Männer sollen häufiger als Frauen betroffen sein. Es tritt aber auch im Zusammenhang mit anderen Autoimmunkrankheiten wie dem Diabetes Typ 1 auf. Neben einem typischen EMG-Befund finden sich im Labor bei 85% Antikörper gegen spannungsabhängige Kalzium-Kanäle (Anti-VGCC-AK [anti-voltage-gated calcium channel]) manchmal auch auch Anti-Hu-Antikörper, Acetylcholin-Rezeptor Autoantikörper sind im Gegensatz zur Myasthenie negativ. Die  Anti-VGCC-AK können auch bei anderen paraneoplastischen Erkrankungen oder der ALS positiv sein. Acetylcholinesterasehemmer wirken schlechter als bei der Myasthenie, der Kalium-Ionenkanalblocker 3,4-Diaminopyridin führt zu einer Steigerung der Acetylcholin-Ausschüttung aus den präsynaptischen Nervenendigungen und ist als sehr wirksam beschrieben aber noch nicht in Deutschland zugelassen. Immunsuppression mit Steroiden oder Azathioprin im Notfall wenn 3,4-Diaminopyridin nicht hilft auch Plasmapherese haben in Behandlungszentren ebenfalls einen Stellenwert.   (Sieb et al Deutsches Ärzteblatt 97 2000, A3496-ff) Deutsche Gesellschaft für Autoimmunerkrankungen  Lambert-Eaton-Myasthenisches-Syndrom.- Selbsthilfegruppe T. Meyer-Heim, M. Stäubli Paraneoplasien, Schweiz Med Forum Nr. 48 27. November 2002 1139 Leitlinie Myasthenie der DGN DLD Diagnostika

 

Motor neurone disease Aktuelle Artikel des Britisch Medical Journal zum Thema   www.bmj.com/cgi/collection/Motor_neurone_disease

Neuromuscular disease   Aktuelle Artikel des Britisch Medical Journal zum Thema www.bmj.com/cgi/collection/Neuromuscular_disease Drugs: central nervous system (not psychiatric)

The Neuromuscular Disease Center: www.neuro.wustl.edu/neuromuscular  Washington University School of Medicine, St Louis by Alan Pestronk sehr empfehlenswert für Neurologen
 

Wiebke Simson unter www.myasthenia-gravis.de virtuellen Treffpunkt für junge und jungegebliebene MGler. Eine Seite, auf der man einen
groben Überblick über die MG und die Behandlungsmethoden bekommen kann, auf der man aber vor allem erfahren kann, wie es anderen MGlern mit dieser Krankheit geht, auf der man andere Betroffene kennenlernen, und mit ihnen sich austauschen kann.

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Dieser weiß in der Regel über die hier dargestellten Sachverhalte gut Bescheid und kann Ihren individuellen Fall und Ihre Beschwerden besser einordnen- was für einen bestimmten Patienten nützlich ist, kann einem anderen schaden.  Selbstverständlich gibt es zu den meisten Themen unterschiedliche Auffassungen. Soweit möglich wird hier dargestellt woher die Informationen stammen. In den meisten Fällen mit einem entsprechenden Link (da diese oft ohne Ankündigung geändert werden, sind diese leider nicht immer aktuell zu halten).. Leider ist die zitierte Literatur nicht immer kostenfrei zugänglich. Die Beschränkung auf kostenfrei zugängliche Literatur würde manches sehr oberflächlich lassen. In der Regel versuche ich mich in der Darstellung an deutschen oder internationalen Leitlinien der Fachgesellschaften und Metaanalysen der Literatur zu orientieren. Auch dies ist nicht überall möglich. Zum einen gibt es nicht überall solche Leitlinien, zum anderen werden diese mir nicht immer sofort bekannt. Manche Leitlinien sind lange nicht aktualisiert worden und von neuerer Literatur überholt, bzw, ergänzungsbedürftig.  Wenn möglich sind im Text Links zu solchen Leitlinien eingebaut. Auch Leitlinien sind nur Orientierungen, sie schließen nicht aus, dass generell oder im Einzelfall Fehler enthalten sind oder diese im Einzelfall nicht anwendbar sind. Ziel der Darstellung ist hier definitiv nicht, mich als Experten für irgendeines der in der Homepage dargestellten Krankheitsbilder auszuweisen. Ich gehe davon aus, dass alle vergleichbaren Fachärzte für Neurologie, Psychotherapeutische Medizin und Psychiatrie ihre Patienten sorgfältig und genau so gut wie ich behandeln. Sollten Sie über eine Suchmaschine direkt auf diese Seite gekommen sein, werden Sie gebeten auch die Hauptseite aufzusuchen. Dort finden Sie einen Link zu den zuständigen Ärztekammern. 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