Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse
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Der Hauptansatzpunkt beim Nachweis des Parkinsonsyndroms sind die charakteristischen motorischen Störungen Akinese, Rigor und Tremor. Die Parkinsonsche Krankheit ist eine chronische Erkrankung. Ihre Ursachen sind nur bei einem kleinen Teil der Patienten bekannt.  Erbliche Faktoren spielen vor allem bei den in jüngeren Jahren erkrankenden eine Rolle.   Dabei ist das Ausmaß in dem die Erblichkeit eine Rolle spielt weiter strittig.  85% aller Erkrankten haben keine erkrankten Verwandten.  Manche Autoren gehen davon aus, dass nur weniger als ein Prozent aller Erkrankungen auf Erblichkeit zurückgeht. Wegen mangelhafter Diagnostik in früheren Generationen der damals früheren allgemeinen Sterblichkeit, sind aber nicht alle alten Daten verwertbar.  Tanner CM, et al JAMA.1999;281:341-346 MEDLINE,  Drei verschiedene genetische Defekte werden ursächlich angeschuldigt, jeder einzelne von diesen kann ein auf Dopamin reagierendes Parkinsonsyndrom auslösen. Alpha -synuklein, Parkin, und Ubiquitin C terminale Hydrolase L1.M. Maral Neurology 2002 58: 179-185. [Abstract]   Ältere Literaturübersichten gingen davon aus, dass dies noch nicht endgültig geklärt ist, wenngleich auch damals schon mehr Daten gegen einen starken genetischen Einfluss sprachen.. Johnson WG, .Mov Disord.1990;5:187-194.MEDLINE. Andere gehen aber auch davon aus, dass Erblichkeit auch bei den späten Formen eine Rolle spielt. In einer isländischen Untersuchung betrug war das Risiko für Geschwister auf das 6,7 fache, für Kinder auf das 3,2 fache für Cousins auf das 2,7  auch bei der späten Form erhöht. Bei den jüngeren Patienten ist die Erblichkeit noch höher anzusetzen hier haben fast die Hälfte der Patienten einen Gendefekt (Parkin- Mutation auf dem Chromosome-6). Dies spielt vor allem in Japan ein Rolle wo 40% der Parkinsonpatienten unter 60 Jahre bei Auftreten der Erkrankung sind. (New England Journal of Medicine  343, 1765ff, December 14,2000)  Ansonsten dürfte ein Alterungsprozess eine wesentliche Rolle spielen. Die bekannten Ursachen wie Schädeltraumen oder Gehirnentzündungen spielen nur bei einem kleinen Teil der Patienten eine Rolle. Nach einer neueren Untersuchung scheint das Risiko eines M. Parkinson mit der Bildung zuzunehmen, mit der körperlichen Betätigung abzunehmen. Je gebildeter und je weniger körperlich tätig, umso höher das Risiko. Arbeiter hatten dabei ein deutlich vermindertes Risiko, Ärzte ein hohes Risiko. Die Fallzahlen sind aber noch zu klein um hier zuverlässige Aussagen zu machen. Insbesondere Männer mit hohem Harnsäurespiegel haben ein erhöhtes Risiko an einem M. Parkinson zu erkranken. Auch wenn die Krankheit Symptome zeigt, scheint ein hoher Harnsäurespiegel schützend zu sein und den Verlauf zu verlangsamen. Ob eine Purinreiche Ernährung deshalb für Parkinsonkranke angesagt ist, ist noch nicht erwiesen. Ein aggressives Senken des erhöhten Harnsäurespiegels ist jedenfalls bei Parkinsonpatienten nicht indiziert.   Arch Neurol. 2008;65(6):716-723. Published online April 14, 2008 (doi:10.1001/archneur.2008.65.6.nct70003). ABSTRACT   R. Frigerio, et al., Education and occupations preceding Parkinson disease A population-based case-control study, NEUROLOGY 2005;65:1575-1583, . Steece-Collier, PNAS, 2002; 99(22): 13972 - 13974. [Full Text] [PDF] V. Bonifati, et al.  Science, 2003; 299(5604): 256 - 259. [Abstract] M. Guttman, Can. Med. Assoc. J., February 4, 2003; 168(3): 293 - 301. [Abstract]  Zum Stand der Erforschung der  Genetik des M. Parkinson siehe beim  NINDS Human Genetics Resource Center at the Coriell Institute, it is a growing bank for human cells, DNA samples, clinical data, and information sources, to accelerate research on genetics of disorders of the nervous system. Oder direkt unter https://queue.coriell.org/Q/snp_index.asp Registrierung und Angabe des Grundes für die Recherche erforderlich.  Möglicherweise begünstigt bei Frauen eine Entfernung der Eierstöcke vor den Wechseljahren das Auftreten eines M. Parkinson, das Risiko scheint sich dadurch etwa zu verdoppeln. Es liegen bisher aber nur Daten aus einer Studie vor. (Rocca et al, Neurology 2007)

Es handelt sich um eine Erkrankung der Basalganglien, diese sind Kerngebiete im Gehirn, die Bewegungen steuern. Die wichtigsten Symptome erklären sich aus der Degeneration der dopaminergen Neurone in der Substantia nigra pars compacta und deren Axone im Mittelhirn. Diese Axone ziehen in den Nucleus caudatus, und das Putamen. Als typisch gelten die eosinophilen intrazytoplasmatischen Einschlüsse von Lewy bodies.  Zwar steht der Zellverlust in der Substantia nigra im Vordergrund, allerdings findet sich auch außerhalb der Substantia nigra pars compacta in anderen Hirnregionen ein Verlust an Nervenzellen und auch Lewy bodies. Die L-Dopabehandlung kompensiert nur den Verlust an Dopaminergen Zellen in der Substantia nigra. Entsprechend werden andere Symptome, die auf den Zellverlust in anderen Hirnregionen zurückgehen (Locus coeruleus, entorhinaler Kortex, und Amygdala) nicht gemildert. Dennoch stehen auch von der Symptomatik her zunächst im Verlauf die Dopamin- abhängigen Ausfälle im Vordergrund.  Im Mittelhirn in der Substantia nigra der Patienten wird also ein Botenstoff, das sogenannte Dopamin, nicht mehr in ausreichender Menge produziert. Die Dopaminsynthese erfolgt in den DAergen Neuronen der Substantia nigra pars compacta. Die Aminosäure Tyrosin wird nach Passage der Blutliquorschranke als Ausgangssubstanz für die Katecholaminbildung in den DAergen Neuronen aufgenommen. Anschließend hydrolysiert die Tyrosinhydroxylase (TH) Tyrosin zu L-Dopa, welches durch die L-Dopa-Decarboxylase zu DA katalysiert und dann in den präsynaptischen Speichervesikeln aufgenommen wird. Nicht gespeichertes DA wird bevorzugt durch die mitochondriale Monoaminooxidase B zu 3-4- Dihydroxyphenyl-Acetat abgebaut. Ein geringerer Anteil wird über das Enzym Katechol-O-Methyl-Transferase zu 3-Methoxytyramin metabolisiert. Da die präsynaptischen Speichervesikel der DAergen Neuronen nicht über das Enzym DA-β-Hydroxylase verfügen, wird DA nicht wie in den präsynaptischen noradrenergen Speichervesikeln zu NA umgesetzt. Als Beiprodukt der DA-Neosynthese katalysiert die TH Tyrosin zu Melanin, das in der Substantia nigra abgelagert wird und für ihre Dunkelfärbung verantwortlich ist, die allerdings bei Degeneration DAerger Neurone fehlt. Die phasische DA-Ausschüttung erfolgt nach Stimulation der DAergen Neurone der Substantia nigra aus den nigrostriatalen Bahnen im Striatum. Die kurzfristige phasische DA-Freisetzung aus den nigrostratialen Pseudosynapsen erfolgt in der Nähe der postsynaptischen Rezeptoren der GABAergen Neurone und erscheint zunächst bedarfsgerechter als der tonische DA-Release, da DA schnell über den synaptischen Spalt die Rezeptoren aktiviert und der DA-Überschuss über DA-Transporter der terminalen Axone der DAergen Neurone rückresorbiert wird. Die Stimulation des präsynaptischen DA-Autorezeptors beeinflusst die DA-Synthese und -Freisetzung. Die DA-Ausschüttung erfolgt nach Erregung der DAergen Neurone, bei denen die Projektionen der Substantia nigra pars reticulata als letzte Station des motorischen Circuits entsprechend der basalganglionären Verarbeitung der kortikostriatalen Impulse für die Intensität der Erregung DAerger Neurone mitverantwortlich ist.K.H. Strüder, Physiologie und Pathophysiologie der Basalganglien - Einfluss auf die Motorik  

 Ein langsamer Untergang der Nervenzellen in der Substantia nigra scheint ein Alterungsprozess zu sein, der sich erst dann mit Symptomen bemerkbar macht, wenn  50-70% dieser Dopamin- produzierenden Zellen zugrunde gegangen sind. Die Zellen der Substantia nigra gehen ab dem 15. Lebensjahr zugrunde, bei allen Menschen, warum dies bei manchen so schnell passiert, dass sie die Erkrankung  bekommen ist nicht bekannt. (Parkinson's and Dopamine Society for Neuroscience ) Entsprechend kann es von der Substantia nigra auch nicht mehr in ausreichender Menge über die verbindenden Nervenfasern in die Kerngebiete des Striatum weitergeleitet werden.  Die Bewegungen werden durch "Schaltkreise" in Stammganglien gesteuert. Durch Verknüpfung und Rückkoppelung einzelner Strukturen (Vim-Kern, Globus pallidus internus, Nucleus subthalamicus, Substantia nigra, Kortex) werden Erregungs- und Dämpfungsvorgänge genau abgestimmt. Durch Ausfälle in diesen Schaltkreisen, bedingt durch Mangel des Botenstoffes Dopamin, entsteht eine Dysbalance zwischen Erregungs- und Dämpfungsimpulsen auf die Muskulatur, was zu der Überaktivität der Muskeln (Zittern) oder Muskelspannung (Steifheit) führt. Möglicherweise spielt das Eisen in der Substantia nigra dabei eine wesentliche Rolle. Eisen soll die Fähigkeit haben eine giftige Ansammlung von Alpha-Synuklein (Alpha-Synuclein and Parkinson's Disease Society for Neuroscience )zu induzieren und letzteres scheint in der Krankheitsentstehung (Schädigung der Substantia nigra) eine wichtige Rolle zu spielen. Hier knüpft auch eine Therapiehoffnung an. Alpha-Synuclein- podukionsförderndes-Gen, kann möglicherweise durch ein Hitze-Schock-Protein HSP70 blockiert werden und so der Krankheitsprozess aufgehalten werden. Bisher  steht hier aber die Genforschung erst am Anfang.(D. Berg,  J Neurochem 2001 79: 225-236. [Abstract] [Full Text]) Dieser Untergang der Zellen und der daraus resultierende Dopaminmangel kann heute sogar sichtbar gemacht werden. "Während die üblichen bildgebende Verfahren (CT und MRT) üblicherweise zur Diagnose degenerativer Erkrankungen wenig beitragen können, erlauben funktionelle Untersuchungen wie PET und SPECT, eine Differenzierung zwischen idiopathischem Morbus Parkinson, toxischen und vaskulären Parkinson-Syndromen und extrapyramidalen Syndromen im Rahmen von Multisystemdegenerationen. insbesondere die verminderte DOPA-Aufnahme - durch 18F-DOPA bzw. 123I-Beta CIT - im Striatum mit Betonung im hinteren Putamen ist typisch für die idiopathische Form (die übliche gut behandelbare Form des M. Parkinson), bei der anfänglich die Aktivität von D2-Rezeptoren gesteigert (Up-Regulation) - nachzuweisen z.B. durch 11C-Racloprid oder 123I-Iodobenzamid - ist. PET-Untersuchungen sind dabei derzeit hauptsächlich für wissenschaftliche Fragestellungen reserviert. Im Gegensatz dazu sind bei Multisystemdegenerationen sowohl dopaminerge Endigungen als auch D2-Rezeptoren diffus vermindert und zusätzlich häufig der Energiestoffwechsel beeinträchtigt. Bei Parkinson-Syndromen auf der Grundlage von Durchblutungsstörungen zeigen sich umschriebene Veränderungen am prä- und postsynaptischen dopaminergen System sowie im Energiestoffwechsel, durch Gifte bedingte ähnliche extrapyramidale Störungen gehen mit selektivem Ausfall der dopaminergen Neurone (MPTP) oder mit ausgedehnten Nervenzellverlusten in Basalganglien und Hirnrinde (Cyanid, Lösungsmittel) einher. Auch mit Ultraschalluntersuchungen kann inzwischen (in speziellen Zentren) die Substantia nigra dargestellt werden. Auch diese Untersuchung erlaubt eine Differentialdiagnose. Die funktionellen Studien erlauben zusätzlich Aussagen über das Fortschreiten der Erkrankung, wodurch auch Therapieeffekte objektiviert werden können. Der Einsatz dieser sehr aufwendigen Methoden ist bisher nur in seltenen Problem- Fällen in der allgemeinen Behandlung indiziert. Für die Erforschung der Krankheitsbilder sind sie von großer Relevanz." Aus (Der Nervenarzt 70,13 (1999) pp S2-S10)      

 

Bis heute gibt es noch kein Mittel, das die Ursache der Krankheit bekämpft. (Vielleicht hat Kaffee bei Männern und bei Frauen, die keine Hormonbehandlung der Wechseljahre durchführen, eine vorbeugende Wirkung) Behandlungen die an der Ursache angreifen, wie die Verpflanzung von embryonalen Zellen befinden sich noch im experimentellen Stadium (bisher weltweit 300 Patienten), sie sind nur bei ausgesuchten Patienten (relativ jung, keine Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit, eindeutige Diagnose, gutes Ansprechen auf  L-Dopa, Vorherrschen der akinetisch- rigiden Symptome) sinnvoll, ihre Weiterentwicklung und Standardisierung könnte in einigen Jahrzehnten die Behandlungsaussichten wesentlich verbessern. Die Medikamentöse Behandlung mit L- Dopa Präparaten, Dopaminagonisten, MAO- und COMT- Hemmern stellt immer noch die Standardbehandlung dar. Sie ist in der Regel auch über viele Jahre erfolgreich. Für die stereotaktischen Operation oder der Elektrodenimplantation gilt ähnliches.  

 

 

 

 

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