Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Persönlichkeitssstörungen  (F60.-)

Persönlichkeit ist die Summe aller dauerhaften psychischen Eigenschaften und Verhaltensbereitschaften, die dem einzelnen Mensche seine eigentümliche, unverwechselbare Individualität verleihen. Diese Eigenschaften eines Menschen betreffen sein Wahrnehmen, Denken, Fühlen, und seine Beziehungsgestaltung. Persönlichkeit ist Ergebnis von Wechselwirkungen zwischen genetischen Faktoren und der Beziehungs- und Lerngeschichte. Jede Persönlichkeit ist damit individuell. Dennoch gibt es Menschen, die sich in vielen Merkmalen der Persönlichkeit ähneln. Nur wenn  Persönlichkeitszüge unflexibel und unangepasst sind und zu wesentlichen Funktionsbeeinträchtigungen (z.B. sozial, Scheitern bei den alltäglichen Aufgaben des Lebens) führen und zu subjektivem Leid und/oder zu erheblichem Leid bei Bezugspersonen führen, spricht man von einer Persönlichkeitsstörung im Sinne einer psychiatrischen Diagnose. Der Übergang zwischen einer nicht als krankhaft zu bezeichnenden Persönlichkeitsvariante und einer Persönlichkeitsstörung ist damit fließend.
 

Allgemein wird inzwischen davon ausgegangen, dass etwa 9-10% der Bevölkerung unter Persönlichkeitsstörungen leiden. Die Spannweite der Ergebnisse verschiedener Untersuchungen ist aber mit 2-18% relativ groß. Am häufigsten sollen mit je 3% schizotype Störungen bei Frauen und dissoziale Störungen bei Männern sein. Histrionische Persönlichkeitsstörungen sollen 2-3% der Bevölkerung betreffen, Borderlinepersönlichkeitsstörungen etwa 2%. Paranoide Persönlichkeiten sollen 0,5-2% der Bevölkerung betreffen, zwanghafte Persönlichkeitsstörungen etwa 1-1,7%, nazisstische etwas weniger als 1%, ängstlich vermeidende etwa 0,5-1%. (Peterson C, Psychology: A biopsychosocial approach; New York: Longman, 1997)

Persönlichkeitsstörungen sind klinisch wichtige, meist länger anhaltenden Zustandsbilder und Verhaltensmuster. Sie sind Ausdruck des charakteristischen, individuellen Lebensstils, des Verhältnisses zur eigenen Person und zu anderen Menschen. Einige dieser Zustandsbilder und Verhaltensmuster entstehen als Folge konstitutioneller Faktoren und sozialer Erfahrungen schon früh im Verlauf der individuellen Entwicklung, während andere erst später im Leben erworben werden. Die spezifischen Persönlichkeitsstörungen (F60.-), die kombinierten und anderen Persönlichkeitsstörungen (F61) und die Persönlichkeitsänderungen (F62.-) sind tief verwurzelte, anhaltende Verhaltensmuster, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen zeigen. Sie verkörpern gegenüber der Mehrheit der betreffenden Bevölkerung deutliche Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in den Beziehungen zu anderen. Solche Verhaltensmuster sind meistens stabil und beziehen sich auf vielfältige Bereiche des Verhaltens und der psychologischen Funktionen. Häufig gehen sie mit einem unterschiedlichen Ausmaß persönlichen Leidens und gestörter sozialer Funktionsfähigkeit einher.  Persönlichkeitsstörungen sind durch einseitige und unflexible Interaktionsschemata gekennzeichnet (Fiedler, 1994), die zu Problemen in der Interaktion mit anderen Menschen führen und durch die (negativen) Rückmeldungen in aller Regel weiter verfestigt werden. Damit einher gehen eine inflexible, ungünstige Wahrnehmungsselektion und Ursachenzuschreibung (Sachse, 1997). ZumBeispiel zeitigt das misstrauische, ablehnende Verhalten einer Person mit paranoider Persönlichkeitsstörung ein ablehnendes Verhalten anderer, das wiederum als Beleg für die bereits vorhandenen Befürchtungen interpretiert wird. Die Kriterien zur Diagnose sind bedingt objektiv,  die histrionische Persönlichkeitsstörung intuitiv häufiger dem weiblichen Geschlecht, die narzisstische Persönlichkeitsstörung dem männlichen Geschlecht zugeordnet. Empirische Studien zur Geschlechtsverteilung von Persönlichkeitsstörungen können den klinisch verbreiteten diagnostischen Bias größtenteils nicht bestätigen sondern legen nahe, dass sich in den Diagnosen seit Jahrhunderten tradierte gesellschaftliche Vorstellungen abbilden, die sich trotz zunehmender Auflösung geschlechtsspezifischer Rollenstereotypien bis in die Gegenwart halten. Tatsächliche geschlechtsbedingte Unterschiede finden sich am ehesten bei der antisozialen Persönlichkeitsstörung und der Borderline-Persönlichkeitsstörung und sind Ausdruck eines komplexen Bedingungsgefüges, in das nicht nur gelernte, sondern auch biologisch gebahnte Unterschiede in Verhaltensmustern eingehen. So können genetische Faktoren, wie die x-chromosomal lokalisierte Monoaminooxidase-Aktivität und die Bedeutung von Testosteron für Dominanzverhalten und Aggressivität, den Geschlechtsunterschied bei der antisozialen Persönlichkeitsstörung zumindest teilweise begründen. Auch die Erziehung kann Persönlichkeitsstörungen begünstigen. Negativ wirken sich das Erziehungsverhalten insbesondere raue Bestrafungen durch die Mutter, nicht durchschaubare Bestrafung von Regelverletzungen durch die Mutter, geringer Ausdruck von mütterlicher Zuwendung, wenig mütterliche Erwartungen an und Förderung der Bildung des Nachwuchses, geringe Zeit die die Mütter ihren Kindern widmen, Schuldgefühle als wesentliches mütterliches Erziehungsmittel um das Verhalten des Kindes zu kontrollieren, geringe Aufsicht des Vaters und der Mutter, schlechte Kommunikation der Mutter oder des Vaters mit dem Kind aus. Das Risiko eine Persönlichkeitsstörung zu entwickeln kann sich durch solche Auffälligkeiten in der Erziehung verdoppeln oder verdreifachen. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:579-587. ABSTRACT 

Klinisch-diagnostische Leitlinien zu Persönlichkeitsstörungen allgemein

Hier liegt eine schwere Störung der charakterlichen Konstitution und des Verhaltens vor, die mehrere Bereiche der Persönlichkeit betrifft. Sie geht meist mit persönlichen und sozialen Beeinträchtigungen einher. Persönlichkeitsstörungen treten häufig erstmals in der Kindheit oder in der Adoleszenz in Erscheinung und manifestieren sich endgültig im Erwachsenenalter. Daher ist die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung vor dem Alter von 16 oder 17 Jahren wahrscheinlich unangemessen.

Zunächst folgen die allgemeinen diagnostischen Leitlinien für Persönlichkeitsstörungen. Für jede Untergruppe werden dann zusätzliche Beschreibungen gegeben.

Diagnostische Leitlinien

Die Zustandsbilder sind nicht direkt auf beträchtlichere Hirnschädigungen oder krankheiten oder auf eine andere psychiatrische Störung zurückzuführen und erfüllen die folgenden Kriterien:

Deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren Funktionsbereichen wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken sowie in den Beziehungen zu anderen.
Das auffällige Verhaltensmuster ist andauernd und gleichförmig und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt.
Das auffällige Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend.
Die Störungen beginnen immer in der Kindheit oder Jugend und manifestieren sich auf Dauer im Erwachsenenalter.
Die Störung führt zu deutlichem subjektiven Leiden, manchmal jedoch erst im späteren Verlauf.
Die Störung ist meistens mit deutlichen Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit verbunden.
Für die Diagnose der meisten Untergruppen müssen mindestens drei der jeweils genannten Eigenschaften oder Verhaltensweisen vorliegen.

In unterschiedlichen Kulturen müssen unter Umständen besondere Kriterien in Hinsicht auf soziale Normen, Regeln und Verpflichtungen entwickelt werden.

Forschungskriterien

G1. Die charakteristischen und dauerhaften inneren Erfahrungs- und Verhaltensmuster der Betroffenen weichen insgesamt deutlich von kulturell erwarteten und akzeptierten Vorgaben ("Normen") ab. Diese Abweichung äußert sich in mehr als einem der folgenden Bereiche:

Kognition (d.h. Wahrnehmung und Interpretation von Dingen, Menschen und Ereignissen; Einstellungen und Vorstellungen von sich und anderen);
Affektivität (Variationsbreite, Intensität und Angemessenheit der emotionalen Ansprechbarkeit und Reaktion);
Impulskontrolle und Bedürfnisbefriedigung;
Zwischenmenschliche Beziehungen und die Art des Umganges mit ihnen.
G2. Die Abweichung ist so ausgeprägt, daß das daraus resultierende Verhalten in vielen persönlichen und sozialen Situationen unflexibel, unangepaßt oder auch auf andere Weise unzweckmäßig ist (nicht begrenzt auf einen speziellen auslösenden Stimulus oder eine bestimmte Situation).

G3. Persönlicher Leidensdruck, nachteiliger Einfluß auf die soziale Umwelt oder beides, deutlich dem unter G2. beschriebenen Verhalten zuzuschreiben.

G4. Nachweis, daß die Abweichung stabil, von langer Dauer ist und im späten Kindesalter oder der Adoleszenz begonnen hat.

G5. Die Abweichung kann nicht durch das Vorliegen oder die Folge einer anderen psychischen Störung des Erwachsenenalters erklärt werden. Es können aber episodische oder chronische Zustandsbilder der Kapitel F00 - F59 und F70-F79 neben dieser Störung existieren oder sie überlagern.

G6. Eine organische Erkrankung, Verletzung oder deutliche Funktionsstörung des Gehirns müssen als mögliche Ursache für die Abweichung ausgeschlossen werden(falls eine solche Verursachung nachweisbar ist, soll die Kategorie F07.- verwendet werden).

Kommentar:

Die Feststellungen von G1. bis G6. sollten auf möglichst vielen Informationsquellen beruhen. Zwar ist es manchmal möglich, aus einem einzigen Interview mit den Betroffenen genügend Belege zu erhalten, aber als allgemeine Richtlinie sollte gelten, daß mehr als ein Interview mit den Betroffenen sowie Fremdanamnesen und Fremdberichte vorliegen sollen.

Wenn nötig, wird die Entwicklung von Subkriterien zur Definition von Verhaltensmustern vorgeschlagen, die spezifisch für unterschiedliche Kulturen sind und soziale Normen, Regeln und Verpflichtungen betreffen (wie Beispiele für verantwortungslose Haltung und Mißachtung sozialer Normen bei der dissozialen Persönlichkeitsstörung).

Bei der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung für Forschungszwecke ist die Feststellung eines Subtypus erforderlich (bei ausreichenden Belegen dafür, daß die Betroffenen Merkmale mehrerer Kriteriengruppen erfüllen, kann mehr als ein Subtypus klassifiziert werden).

 

ICD 10  DSM IV
Cluster A:

sonderbar exzentrisch

  • Paranoide (F60.0)
  • Schizoide (F60.1)
  • paranoide PS
  • schizoide PS
  • schizotypische PS
Cluster B:

dramatisch emotional

  • emotional instabile PS: vom Borderline- Typ oder vom impulsiven Typ (F 60.3)
  • histrionische PS (F60.4)
  • dissoziale PS (F60.2)
  • Borderline PS
  • histrionische PS
  • antissoziale PS
  • nazißtische PS

 

Cluster C:

ängstlich vermeidend

  • ängstliche PS (F60.6)
  • abhängige PS (F60.7)
  • anankastische PS (F60.5)
  • passiv aggressive PS (F60.8)
  • sebstunsichere PS
  • abhängige PS
  • zwanghafte PS
  • (passiv aggressive PS)

 

Paranoide:Diese Persönlichkeitsstörung ist durch übertriebene Empfindlichkeit gegenüber Zurückweisung, Nachtragen von Kränkungen, durch Mißtrauen, sowie eine Neigung, Erlebtes zu verdrehen gekennzeichnet, indem neutrale oder freundliche Handlungen anderer als feindlich oder verächtlich mißgedeutet werden, wiederkehrende unberechtigte Verdächtigungen hinsichtlich der sexuellen Treue des Ehegatten oder Sexualpartners, schließlich durch streitsüchtiges und beharrliches Bestehen auf eigenen Rechten. Diese Personen können zu überhöhtem Selbstwertgefühl und häufiger, übertriebener Selbstbezogenheit neigen.

Schizoide:Eine Persönlichkeitsstörung, die durch einen Rückzug von affektiven, sozialen und anderen Kontakten mit übermäßiger Vorliebe für Phantasie, einzelgängerisches Verhalten und in sich gekehrte Zurückhaltung gekennzeichnet ist. Es besteht nur ein begrenztes Vermögen, Gefühle auszudrücken und Freude zu erleben.

Dissoziale synonym: · amoralisch · antisozial · asozial · psychopathisch · soziopathisch. (Siehe auch unter Psychopathie) Eine Persönlichkeitsstörung, die durch eine Missachtung sozialer Verpflichtungen und herzloses Unbeteiligtsein an Gefühlen für andere gekennzeichnet ist. Zwischen dem Verhalten und den herrschenden sozialen Normen besteht eine erhebliche Diskrepanz. Das Verhalten erscheint durch nachteilige Erlebnisse, einschließlich Bestrafung, nicht änderungsfähig. Es besteht eine geringe Frustrationstoleranz und eine niedrige Schwelle für aggressives, auch gewalttätiges Verhalten, eine Neigung, andere zu beschuldigen oder vordergründige Rationalisierungen für das Verhalten anzubieten, durch das der betreffende Patient in einen Konflikt mit der Gesellschaft geraten ist. Das gemeinsame Auftreten einer antisozialen Persönlichkeitsstörung und einer Alkoholabhängigkeit ist  eine Komorbidität, bei der die Alkoholabhängigkeit nur eines der Probleme darstellt, die in Zusammenhang mit der antisozialen Persönlichkeitsstörung auftreten. Auch kann die antisoziale Persönlichkeitsstörung nicht als einer der erblichen Faktoren gewertet werden, die zur Alkoholabhängigkeit disponieren, da ihr Auftreten überwiegend von Umweltfaktoren bestimmt wird. Zudem finden sich Hinweise auf eine antisoziale Persönlichkeitsstörung nur bei einer geringen Zahl Alkoholabhängiger; bei der überwiegenden Mehrzahl kann die Entwicklung der Alkoholabhängigkeit also nicht als Folge antisozialer Persönlichkeitszüge verstanden werden.  Bei dissozialem Verhalten spielen sowohl genetische als auch Umweltfaktoren eine Rolle in der Entstehung. Bei den Kindern mit Störungen des Sozialverhaltens sind Jungen 5x häufiger betroffen. Hyperaktivität, Verhaltensstörungen, niedriger IQ und eine Leseschwäche bei Kindern begünstigen im späteren Leben eine antisoziale Persönlichkeit. (Emily Simonoff, et al. 2004) Als besonders anfällig gelten Kinder und Jugendliche mit einem niedrigen autonomen Ruhearousal, schwach ausgeprägter Orientierungsreaktion, beschleunigter Habituation und verminderter Reaktion auf Strafreize durch Eigenschaften wie reduziertes Angsterleben, verminderte Verhaltenshemmung sowie gesteigerte Reizsuche. Umgekehrt hat ist vermehrte Angstbereitschaft, mit einer entsprechend erhöhten autonomen Reagibilität einen schützenden Einfluss. T. D. Vloet et al., Prädiktoren dissozialen Verhaltens Periphere psychophysiologische Befunde bei Kindern und Erwachsenen mit Störungen des Sozialverhaltens, Der Nervenarzt DOI: 10.1007/s00115-005-2039-x online first 2006)  Gewaltbereitschaft bei Jugendlichen lässt sich möglicherweise bereits im Kindergarten vorhersagen. In einer 12 jährigen Verlaufstudie mit  1037 Kindergartenjungen aus ungünstiger sozialer Umgebung hatten diejenigen das höchste Risiko sich als Jugendliche einer kriminellen Jugendbande oder kriminellen Freunden anzuschließen, die im Kindergarten bereits hyperaktiv und furchtlos waren und wenig prosoziales Verhalten (z.B. Hilfsbereitschaft, Mitleid..) zeigten. Hier bieten sich besondere Möglichkeiten der frühen Prävention. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:562-568. ABSTRACT Besonders bei den Kindern die früh Störungen des Sozialverhaltens zeigen lassen sich häufiger  Teilleistungsstörungen,  ADHS und kognitive Defizite, besonders im Bereich von Gedächtnisfunktionen und verbaler Intelligenz, beobachten. (Dev Psychopathol 8:399–424).  Kriminelle Freunde werden mit Eintritt in das Jungendalter schnell zu Vorbildern, sie „verführen“ manchmal üben sie sogar Druck aus, selbst illegale Handlungen zu begehen. In der normalen Umgebung, (Schulklasse, Sportverein etc) schlecht akzeptierte Jugendliche fühlen sich als Sekundärfolge ihrer Verhaltensweisen oft ausgeschlossen, andere antisoziale Jugendliche bieten hier einen Kontakt, der Anerkennung bietet und Identität stiftet.  Viele andere Studien waren zu ähnlichen Ergebnissen gekommen. Häufiges Streiten, Lügen und Weglaufen, verliert sich nur in der Hälfte der Kinder und Jugendlichen bis zum Erwachsenenalter, die andere Hälfte gerät auch als Erwachsene mit dem Gesetz in Konflikt oder entwickelt eine antisoziale Persönlichkeitsstörung. Gerade bei diesen Kindern und Jungendlichen wäre deshalb eine Prävention sehr sinnvoll und wenn erfolgreich langfristig sehr kosteneffektiv. Weiter negativ auswirken kann sich auch das Erziehungsverhalten raue Bestrafungen durch die Mutter, nicht durchschaubare Bestrafung von Regelverletzungen durch die Mutter, geringer Ausdruck von mütterlicher Zuwendung, wenig mütterliche Erwartungen an und Förderung der Bildung des Nachwuchses, geringe Zeit die die Mütter ihren Kindern widmen, Schuldgefühle als wesentliches mütterliches Erziehungsmittel um das Verhalten des Kindes zu kontrollieren, geringe Aufsicht des Vaters und der Mutter, schlechte Kommunikation der Mutter oder des Vaters mit dem Kind können die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen und Gewalt begünstigen. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:579-587. ABSTRACT, Auch mütterliche Depressionen, besonders wenn auch bei der Mutter Anhaltspunkte für antisoziales Verhalten vorhanden sind, vergrößert das Risiko für Dissozialität bei Kindern und Jungendlichen bis auf das 5-fache.(Am J Psychiatry 2006; 163:1009–1018) Es gibt also viele Hinweise, die helfen können, die Kinder zu identifizieren, bei denen möglichst frühzeitige Interventionen sinnvoll sind.  Antisoziales Verhalten verursacht bereits bei Kindern erhebliche Kosten, den größten Teil davon für die Familie. Nach einer englischen Studie an 3-8 jährigen Kindern mit antisozialem Verhalten betrugen die jährlichen Kosten im Durchschnitt £5960, davon £4637 für die Familie. (The British Journal of Psychiatry (2006) 188: 547-553)  Gewalt hat eine Familientradition. In einer mexikanischen Studie zur Gewalterfahrungen von Frauen in der Schwangerschaft in Mexiko wurden 914 Schwangere zur Gewalt durch die Partner befragt.  Ein Viertel dieser Frauen hatte über entsprechende Gewalterfahrungen in der Schwangerschaft zu berichten. Dabei nahm die emotionale Gewalt während der Schwangerschaft zu, körperliche Gewalt und Vergewaltigungen nahmen ab.  Die beste Vorhersage erlaubt Gewalt bereits vor Beginn der Schwangerschaft, niedriger sozioökonomischer Status, elterliche Gewalt die von der Frau während ihrer Kindheit beobachtet wurde und Gewalt in der Kindheit des schlagenden Partners. Wenn alle diese Faktoren zusammen kamen lag die Wahrscheinlichkeit von Gewalterfahrung  in der Schwangerschaft bei  61%.  Roberto Castro, July 2003, Vol 93, No. 7 American Journal of Public Health 1110-1116  Auf die Jugendzeit begrenzte Verhaltensauffälligkeiten scheinen hier überwiegend umweltabhängig zu sein, während dissoziales Verhalten bei Erwachsenen häufiger genetisch mit bestimmt ist. Dabei scheint bei Jugendlichen das abweichende Verhalten zu 2/3 umweltbeeinflußt zu sein, bei Erwachsenen nur noch zur Hälfte. Lyons et al, 1995 Misshandlungen und Veranlagung können gemeinsam die Ursache von antisozialem Verhalten sein. Auch Armut spielt offensichtlich eine bedeutsame Rolle für die Entstehung von dissozialen Persönlichkeiten bei Kindern. Für die Anfälligkeit nach Misshandlungen Symptome zu entwickeln scheint nicht nur das Trauma, sondern auch die Veranlagung eine Bedeutung zu haben. In einer neuen Studie zeigten 55 Kinder mit X- chromosomal vererbter niedriger MAOA-Aktivität  etwa doppelt so häufig im Jugendalter Verhaltensstörungen wie Traumaopfer ohne diese genetische Variante. Bis zu ihrem 26sten Lebensjahr waren sie fast zehnmal so häufig in Straftaten verwickelt, wie Jugendliche bei denen die genetische Variante und die Misshandlungen nicht vorlagen. Verhaltensstörungen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen bis 20 haben allerdings auch häufig eine gute Prognose, in den meisten Fällen münden sie nicht in eine dissoziale Persönlichkeit im späteren Erwachsenenalter. Eine gute Beziehung zu mindestens einem Elternteil oder einer anderen wichtigen Erwachsenenbezugsperson, ein hoher IQ, weibliches Geschlecht, gute Beziehungsfähigkeit, gutes Arbeitsverhalten in der Schule und eine hohe Kompetenz in nichtschulischen Bereichen schützen vor der Entwicklung einer dissozialen Persönlichkeit.

DSM-IV-Kriterien der antisozialen Persönlichkeitsstörung
A Es besteht ein tief greifen des Muster von Missachtung und Verletzung der Rechte anderer, das seit dem Alter von 15 Jahren auf tritt. Mindestens 3 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
1. Versagen, sich in Bezug auf gesetzmäßiges Verhalten gesellschaftlichen Normen anzupassen, was sich in wiederholtem Begehen von Handlungen äußert, die einen Grund für eine Festnahme darstellen
2. Falschheit, die sich in wiederholtem Lügen, dem Gebrauch von Decknamen oder dem Betrügen anderer zum persönlichen Vorteil oder Vergnügen äußert
3. Impulsivität oder Versagen, vorausschauend zu planen
4. Reizbarkeit und Aggressivität, die sich in wiederholten Schlägereien oder Überfällen äußert
5. Rücksichtslose Missachtung der eigenen Sicherheit bzw. der Sicherheit anderer
6. Durchgängige Verantwortungslosigkeit, die sich im wiederholten Versagen zeigt, eine dauerhafte Tätigkeit auszuüben oder finanziellen Verpflichtungen nachzukommen
7. Fehlende Reue, die sich in Gleichgültigkeit oder Rationalisierung äußert, wenn die Person andere Menschen kränkt, misshandelt oder bestohlen hat
B Die Person ist mindestens 18 Jahre alt
C Eine Störung des Sozialverhaltens war bereits vor Vollendung des 15. Lebensjahres erkennbar
D Das antisoziale Verhalten tritt nicht ausschließlich im Verlauf einer Schizophrenie oder einer manischen Episode auf

 

Borderline-(Persönlichkeits-)Störung 

Der Begriff wurde 1938 in die psychoanalytische Diskussion durch Stern zur Beschreibung von Phänomenen im Übergangsbereich von Neurose und Psychose eingeführt, Beschreibungen gab es allerdings bereits früher. Inzwischen ist man zu der Übereinkunft gelangt, es mit einem eigenständigen, in sich relativ stabilen Komplex zu tun zu haben. Wesentlich war Kernbergs Veröffentlichung ,Borderline-Störungen und pathologischer Narzißmus" 1975. Neuere Studien mit einem kontrollierten prospektiven Design zeigen, dass Missbrauch und Vernachlässigung in der Kindheit die Entwicklung von Borderline-Persönlichkeitszügen sowie antisozialem Verhalten bis zu einer Persönlichkeitsstörung hervorrufen können. Wiederholte reale traumatische Beziehungserfahrungen in der Kindheit - wenn ein Kind von seinen Bezugspersonen mißhandelt oder vor Erschütterungen, die es nicht bewältigen konnte, nicht geschützt wurde oder wenn wesentliche Selbst-Objekt-Bedürfnisse des Kindes mißachtet wurden - können zu kumulativen Traumatisierungen führen. Dies können z.B. Erfahrungen von physischen und emotionalen Mißhandlungen, Vernachlässigung, häufigem Wechsel von Bezugspersonen, Zeuge sein von drastischer Gewalt in der Familie, oder sexueller Mißbrauch sein. Die traumatischen Erfahrungen werden verinnerlicht, durch die dissoziative Verarbeitung entstehen strukturelle Entwicklungsdefizite mit dysfunktionalen Anpassungen. Genetische Studien, vor allem Zwillingsstudien, zeigen eine Vererbbarkeit nicht nur von Persönlichkeitszügen, sondern auch von Persönlichkeitsstörungen einschließlich der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) mit einem Korrelationskoeffizienten von 0,6  Das DSM-IV schätzt die Prävalenz der Borderline-Persönlichkeitsstörung auf ca. 2% der Allgemeinbevölkerung, auf ca. 10% bei ambulanten und ungefähr 20% bei stationären Patienten. Bei klinischen Populationen mit Persönlichkeitsstörungen wird die Prävalenz mit im Bereich von 30-60% liegend angegeben. (ICD-10: F60.31, DSM-IV: 301.83)=.emotional instabile Persönlichkeitsstörung mit deutlicher Tendenz, Impulse ohne Berücksichtigung von Konsequenzen auszuagieren, verbunden mit unvorhersehbarer und launenhafter Stimmung. Es besteht eine Neigung zu emotionalen Ausbrüchen und eine Unfähigkeit, impulshaftes Verhalten zu kontrollieren. Ferner besteht eine Tendenz zu streitsüchtigem Verhalten und zu Konflikten mit anderen, insbesondere wenn impulsive Handlungen durchkreuzt oder behindert werden. Zwei Erscheinungsformen können unterschieden werden: Ein impulsiver Typus, vorwiegend gekennzeichnet durch emotionale Instabilität und mangelnde Impulskontrolle; und ein Borderline- Typus, zusätzlich gekennzeichnet durch Störungen des Selbstbildes, der Ziele und der inneren Präferenzen, durch ein chronisches Gefühl von Leere, durch intensive, aber unbeständige Beziehungen und eine Neigung zu selbstdestruktivem Verhalten mit parasuizidalen Handlungen und Suizidversuchen. Histrionische: Eine Persönlichkeitsstörung, die durch oberflächliche und labile Affektivität, Dramatisierung, einen theatralischen, übertriebenen Ausdruck von Gefühlen, durch Suggestibilität, Egozentrik, Genußsucht, Mangel an Rücksichtnahme, erhöhte Kränkbarkeit und ein dauerndes Verlangen nach Anerkennung, äußeren Reizen und Aufmerksamkeit gekennzeichnet ist. In Psychiatrie, Psychotherapie u. Psychoanalyse handelt es sich um einen nicht einheitlich definierter Begriff; i.w.S. eine Persönlichkeitsstörung auf der »Grenzlinie« (engl. borderline) zwischen Neurose u. Psychose. Psychotische - meist spontan rückläufige - Episoden können auftreten; unterscheidet sich von der Psychose durch die (weitgehend) intakte u. reproduzierbare Realitätsprüfung. Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) gilt als schwerwiegendes psychiatrisches Störungsbild mit oft sehr heterogener Symptomatik. Das psychoanalytische Modell einer spezifischen Ich-Struktur (nach Kernberg) geht von einer frühkindlichen psychischen Fehlentwicklung aus (u.a. radikales Auftrennen der Objektrepräsentanzen in gut u. böse; Abwehrmechanismen wie Spaltung, Idealisierung, Verleugnung, Omnipotenz, Entwertung). .Nach ICD 10: Eine Persönlichkeitsstörung mit deutlicher Tendenz, Impulse ohne Berücksichtigung von Konsequenzen auszuagieren, verbunden mit unvorhersehbarer und launenhafter Stimmung. Es besteht eine Neigung zu emotionalen Ausbrüchen und eine Unfähigkeit, impulshaftes Verhalten zu kontrollieren. Ferner besteht eine Tendenz zu streitsüchtigem Verhalten und zu Konflikten mit anderen, insbesondere wenn impulsive Handlungen durchkreuzt oder behindert werden. Zwei Erscheinungsformen können unterschieden werden: Ein impulsiver Typus, vorwiegend gekennzeichnet durch emotionale Instabilität und mangelnde Impulskontrolle; und ein Borderline- Typus, zusätzlich gekennzeichnet durch Störungen des Selbstbildes, der Ziele und der inneren Präferenzen, durch ein chronisches Gefühl von Leere, durch intensive, aber unbeständige Beziehungen und eine Neigung zu selbstdestruktivem Verhalten mit parasuizidalen Handlungen und Suizidversuchen. Nach DSM-IV Persönlichkeitsstörung bzw. psychische Störung im Grenzgebiet zwischen (schizophrener) Psychose und Neurose (je nach Klassifikation). Verschiedene Definitionsansätze. Bestimmte Charakterart mit Symptomen an der Grenze von noch neurotisch und flüchtig psychotisch. Bedeutungsgleiche bzw. -ähnliche Begriffe sind Borderlinesyndrom, Borderlinepatient, Borderlinepersönlichkeit, Borderlineneurose. Das Beschwerdebild ist vielgestaltig: häufig hypochondrische Reaktionen, Neigung zu Ängsten (z.B. vor dem Alleinsein), Beziehungsstörungen (z.B. teils idealisierende Verklärung, teils Abwertung ein und derselben Person), Gefühl der Isolierung, Stimmungsschwankungen, ausgeprägte Unsicherheit (Berufswahl, Geschlechtsrolle, zwischenmenschlich). Neigung zur Selbstbeschädigung, z.B. durch Alkohol- oder Drogenmißbrauch, aber auch gesellschaftliche Selbstschädigung durch Glücksspiel etc., ferner aggressive Zustände (chronische Gereiztheit, Zorn, Wut, Erregungszustände, Empfindlichkeit gegen Kritik), sexuelle Störung, Gefühl der Leere und Langeweile etc.  Behandlung: stützende, begleitende Psychotherapie über längere Zeit, ggf. atypische Neuroleptika und Antidepressiva. Die Behandlung von Borderlinepatienten ist schwierig. Insbesondere, wenn die Diagnose nicht gestellt wird und der Arzt oder Therapeut überengagiert und zu wenig distanziert ist, riskiert er zu persönlich und unreflektiert in die Symptomatik mit ihrer ganzen Dramatik eingebunden zu werden. Wiederholte Suiziddrohungen können auch in der therapeutischen Beziehung einen erpresserischen Charakter annehmen. Borderlinepatienten wollen oft nur schwer die Grenzen des Behandlers akzeptieren, konsequentes Vorgehen ist von Beginn der Behandlung an gefragt. Meist ist eine Kombination von langdauernder Psychotherapie und Medikation erforderlich. Sicher ist, dass die Behandlung langfristig sein muss, welche Art der Pth besser ist, ist nicht geklärt. Problematisch ist bei diesem Krankheitsbild die naturgemäß hohen Raten von Therapieabbrechern, entsprechende Tendenzen sind deshalb hier wichtiges Behandlungsthema. Gründe für Behandlungsabbrüche sind die negativen Übertragungsgefühle, gehaßte Aspekte werden auf den Therapeuten projiziert; die Patienten versuchen dann, das gefürchtete und gehaßte Objekt zu kontrollieren. Narzißtische Probleme, Abhängigkeitsbedürfnisse,  hypomanische Zustände usw. Die Formulierungen, wie und warum ein bestimmter Behandlungsansatz bei Borderline-Patienten/innen wirkt, unterscheiden sich je nach Therapierichtung, die effektiven therapeutischen Verhaltensweisen über die unterschiedlichen theoretischen Orientierungen hinaus sind sich jedoch wahrscheinlich sehr ähnlich. Verhaltenstherapeutisch-kognitive und psychodynamische Theorien scheinen sich bei diesem Krankheitsbild hauptsächlich in der Terminologie zu unterscheiden. Datenlage zu den Medikamenten siehe Tabelle.

 ICD 10  DSM IV
Kriterien der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung (F60.3):
Eine Persönlichkeitsstörung mit deutlicher Tendenz, impulsiv zu handeln ohne Berücksichtigung von Konsequenzen, und wechselnder, instabiler Stimmung. Die Fähigkeit, vorauszuplanen, ist gering und Ausbrüche intensiven Ärgers können zu oft gewalttätigem und explosiblen Verhalten führen; dieses Verhalten wird leicht ausgelöst, wenn impulsive Handlungen von anderen kritisiert oder behindert werden. Zwei Erscheinungsformen dieser Persönlichkeitsstörung können näher beschrieben werden, bei beiden finden sich Impulsivität und mangelnde Selbstkontrolle.

F60.30 impulsiver Typus
Die wesentlichen Charakterzüge sind emotionale Instabilität und mangelnde Impulskontrolle. Ausbrüche von gewalttätigem und bedrohlichem Verhalten sind häufig, vor allem bei Kritik durch andere.

Dazugehörige Begriffe:
- aggressive Persönlichkeit(sstörung)
- reizbare (explosible) Persönlichkeit(sstörung)
Ausschluß:
- dissoziale Persönlichkeit(sstörung) (F60.2)

F60.31 Borderline Typus
Einige Kennzeichen emotionaler Instabilität sind vorhanden, zusätzlich sind oft das eigene Selbstbild, Ziele und ,,innere Präferenzen" (einschließlich der sexuellen) unklar und gestört. Meist besteht ein chronisches Gefühl innerer Leere. Die Neigung zu intensiven, aber unbeständigen Beziehungen kann zu wiederholten emotionalen Krisen führen mit übermäßigen Anstrengungen, nicht verlassen zu werden, und mit Suiziddrohungen oder selbtbeschädigenden Handlungen (diese können auch ohne deutliche Auslöser vorkommen).
Dazugehöriger Begriff:
- Borderline Persönlichkeit(sstörung)

Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten, sowie von deutlicher Impulsivität. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter, und die Störung manifestiert sich in den verschiedenen Lebensbereichen. Mindestens 5 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
(1) verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
(2) Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den beiden Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.
(3) Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.
(4) Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmißbrauch, rücksichtsloses Fahren, ,,Freßanfälle") vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
(5) Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten.
(6) Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z. B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern).
(7) Chronische Gefühle von Leere.
(8) Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).
(9) Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.

 

 

In der dialektisch-behavioralen Theorie wird davon ausgegangen, dass Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung eine ausgeprägte Einengung der Aufmerksamkeit auf emotionsrelevante Reize haben und in diesem Zusammenhang eine Störung der Affektregulation besteht. Die Patienten haben eine allgemein gesteigerte selektive Aufmerksamkeit auf negative emotionale Reize. Starre dysfunktionale Schemata setzen einen kognitiv-emotionalen Kreislauf in Gang, eine selektive und überemotional verzerrte  Wahrnehmung und Erinnerung trägt zur Verstärkung der Symptomatik bei.  Dialektische Verhaltenstherapie besteht aus einer einjährigen Manualgeleiteten Behandlung, dabei erhält der Patient 1 Einzelsitzung und 2,5 Stunden Gruppentherapie mit Sozialem Kompetenztraining pro Woche. Dialektisch ist dieser verhaltenstherapeutische Ansatz insofern, als Hegels Denkmodell des Stadienverlaufs von These-Antithese-Synthese aufgegriffen wird. Dabei sollen schlecht angepasste Kognitionen und Überzeugungen den Symptomen zu Grunde liegen. Die drei zentrale Dichotomien: Verletzlichkeit versus Verleugnung von Verletzungen;  aktive Passivität versus offensichtliche Kompetenz; Überwältigende Krisenstimmung versus gehemmter Groll.  Sowohl diese Kognitionen als auch das dysfunktionale affektive Verhalten (mit Vorherrschen innerer Ambivalenzen und Widersprüche) soll dabei hinterfragt werden. Die Sinnhaftigkeit der Ambivalenz soll dabei vom Therapeuten im individuellen Kontext anerkannt werden, wodurch eine Klärung der Überlegenheit eines Kontinuums der Gefühle gelingen soll, die vom Patienten übernommen werden soll.  Durch den Einsatz von Metaphern, Geschichten, Mythen und paradoxen Interventionen verhilft der Therapeut seinem Patienten dazu, die dichotome Denkweise aufzugeben und von einer ,,entweder-oder" zu einer ,,sowohl-als-auch" Sichtweise zu gelangen. Weiterhin kann sich der Therapeut die Ambiguität therapeutisch nutzbar machen, da Auflösung von Zweideutigkeit nicht unbedingt ein Therapieziel sein muss. Durch Lenkung der Aufmerksamkeit auf den Wandel von Realität und kognitive Techniken der Hinterfragung sowie Umstrukturierung soll der Klient zu einer verbesserten Wahrnehmungsfähigkeit seiner Selbst wie auch seiner Umgebung gelangen.  Ziel dieser Strategien darin, die von den Patienten ständig gemachte Erfahrung der Invalidität zwischen der eigenen emotionalen Erlebensweise und den Reaktionen des Umfelds aufzuheben und in eine innere und äußere Stimmigkeit zu überführen. Die Aufgabe des selbstverletzenden Verhaltens wird dabei oft als Voraussetzung für den Beginn der Therapie gesehen. „Alternativen erlernen, mit ihren Spannungen umzugehen, können die Betroffenen nur dann, wenn sie sich nicht mehr dauernd selbst verletzen, exzessiv hungern oder übermäßig Drogen konsumieren“1  Aufklärung über die Erkrankung, Übungen in Stresstoleranz, Emotionsmanagement, Sozialem Kompetenztraining gehören zu den regelmäßigen Bestandteilen der Therapie. Linehan, Marsha (1994). Dialektische Verhaltenstherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen. In: Zielke, M. & Sturm, J. (Hrsg.). Handbuch Stationäre Verhaltenstherapie (S. 796 - 804). Weinheim: Psychologie Verlags Union. Linehan, M.M.: Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: Theory and method, in: Bulletins of the Memminger Clinic, 51, 261-276, 1987, Linehan, M.M. (1996). Dialektisch-behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. München: CIP-Medien.




Die Psychoanalytischen Theorien zur Borderline-Persönlichkeitsstörung orientieren sich überwiegend an den objekttheoretischen Theorien von Kernberg. (Kernberg, Otto F.: Borderline-Störungen und pathologischer Narzißmus. Frankfurt (Suhrkamp), 1978, Kernberg, Otto F.: Schwere Persönlichkeitsstörungen. Theorie, Diagnose, Behandlungs­strategi­en. Stuttgart (Clett-Cotta) 1988,  Kernberg, O. (1996a). Borderline-Störungen und pathologischer Narzißmus. 9. Auflage. Frankfurt/Main: Suhrkamp Verlag. Kernberg, O. (1996). Schwere Behandlungsstörungen. 5. Auflage. Stuttgart: Klett-Cotta). Kernberg  geht davon aus, daß Borderline-Patienten eine konstitutionsbedingte Unfähigkeit zur Affektregulation in zwischenmenschlichen Beziehungen aufweisen. Diese Unfähigkeit, durchaus verstehbar im Sinne des Vulnerabilitätskonzeptes, sei dafür verantwortlich, wenn frühe traumatisierende Objektbeziehungen als affektiv-diffuse und/oder konflikthafte Selbst-Objekt-Repräsentanzen erhalten blieben. Eine Integration gegensätzlicher Erfahrungen (strafende versorgende Bezugsperson) kann somit nicht stattfinden. Hieraus erklärt sich - so Kernberg - der für Borderline-Patienten so typische Abwehrmechanismus der Spaltung. Ambivalente Triebregungen gegenüber relevanten Bezugspersonen können deshalb  nicht integriert werden.  Idealtypisch kann demzufolge eine Bezugsperson für einen ,,Borderliner" nur absolut ,,gut" oder absolut ,,böse" sein. Grundlage dieser Störung ist ein geschwächtes ,,Ich", im Sinne der Freudschen Instanzenlehre, bei gleichzeitiger, konstitutionsbedingter hoher aggressiver Triebstärke.  Diese Aufteilung verinnerlichter Objektbeziehungen in ,,gute" und ,,böse" ergibt sich zunächst einfach aufgrund der noch mangelhaften Integrationsleistung des frühkindlichen Ichs. Später jedoch wird aus dieser ursprünglichen Integrationsschwäche ein vom inzwischen stärker gewordenen Ich aktiv benutzter Abwehrvorgang, mit dessen Hilfe die Generalisierung von Angst vermieden und der auf der Basis positiver  Introjetkionen und Identifizierungen aufgebaute Ichkern geschützt werden soll. Eine solche Form der Abwehr durch Teilung des Ichs entspricht im wesentlichen dem Mechanismus der Spaltung. Rohde-Dachser ist die bekannteste deutsche Autorin, die das Konzept Kernbergs teilweise modifiziert hat. Die Hauptaufgabe in der Psychotherapie von Borderline-Patienten besteht darin, die unbewußten Übertragungsbedeutungen im "Hier und Jetzt" mit Hilfe von Deutungen vollständig bewußt zu machen. Dadurch sollen abgespaltene oder Teil-Objektbeziehungen in integrierte oder ganze Objektbeziehungen überführt werden.
 

Kernberg benennt die folgenden "borderline-verdächtigen" Indikatoren:

  • chronische, diffuse, frei flottierende Angst;
  • Polyphobien;
  • ichsyntone Zwangssymptome mit der Qualität überwertiger Ideen oder Handlungen;
  • multiple, besonders ausgestaltete oder bizarre Konversionssymptome;
  • dissoziative Reaktionen (hysterische Dämmerzustände, Fugue-Zustände sowie Amnesien in Verbindung mit Bewußtseinstörungen;
  • Hypochondrie;
  • polymorph-perverse Tendenzen im Sexualverhalten;
  • paranoide und hypochondrische Züge bei ansonsten symptomneuroti­schen Zustandsbildern;
  • paranoide, schizoide, hypomanische Persönlichkeitszüge;
  • Impulsneurosen und Suchten;
  • Infantilität;
  • bestimmte narzißtische Störungen;
  • antisoziale Persönlichkeitszüge;
  • triebhafte Charakterzüge;
  • Als-Ob-Persönlichkeiten;
  • sich selbst verstümmelnde Persönlichkeiten;
  • ein bestimmter Typ der Depression, der mit ohnmächtiger Wut oder Gefühlen der Hilflosigkeit beim Zusammenbruch eines idealisierten Selbstkonzepts verbunden ist.

 

Borderline-Syndrom nach Rohde-Dachser ,  Rohde-Dachser, Ch.: Das Borderline-Syndrom, Hans Huber Verlag, Bern, Stuttgart, Wien (1979, 5. Aufl. 1995)  Rohde-Dachser, Ch.: Zur Genese und Therapie der Borderline-Störungen, Psychother. med. Psychol. 30 (1980), S.60-69,  Rohde-Dachser geht wie die meisten anderen psychoanalytischen Autorendavon aus, daß das Borderline-Syndrom aus "einer frühen und tiefgreifenden Störung der Mutter-Kind-Beziehung resultiere, die sich niemals zu jener unerläßlichen tragend-symbiotischen Form ausgestaltet habe, die das Fundament der Ich-Entwicklung, insbesondere der Differenzierung von Selbst und Objekten darstellt und einem Kind 'Urvertrauen' vermittelt".

  • Chronische, frei-flottierende Angst: Die Angst, die häufig als allgegenwärtig erfahren wird, kann von Individuen mit einer Borderline-Störung vor allem dann eingesetzt werden, wenn andere bewußtseinsnahe, aber unvereinbare Affekte zugedeckt werden sollen.
  • Multiple Phobien Hierzu gehören vor allem Phobien, welche die Körperlichkeit oder die leibliche Erscheinung betreffen (z.B. Errötungsphobie, Furcht vor öffentlichen Auftritten oder vor dem Angeschautwerden) und mit Beschämungsängsten verbunden sind.
  • Zwangssymptome, die vorübergehend die Qualität unumstößlicher Gewißheit erhalten Zwangsgedanken (z. B. hypochondrischen oder paranoiden Inhalts), die lange Zeit als Ich-fremd erfahren werden, können vorübergehend (wie beim psychotischen Individuum) Ich-synton werden, wobei sich die Realitätsprüfung nach einigen Stunden oder Tagen wieder einstellt.
  • Multiple, bizarre Konversionssymptome Hierunter fallen chronische oder auch massive monosymptomatische Konversionssymptome, Konversionssymptome mit der Tendenz zu Körperhalluzinationen oder mit bizarren Bewegungsabläufen.
  • Dissoziative Reaktionen Traum- oder Dämmerzustände, häufig schwere Depersonalisationserlebnisse werden vom Borderline-Patienten leicht übersehen, weil sie für ihn etwas sehr Vertrautes darstellen.
  • Depression Die Borderline-Depression stellt sich zumeist im Anschluß an den Zusammenbruch eines grandiosen Selbstbildes ein, manifestiert sich in ohnmächtiger Wut oder Gefühlen der Hilflosigkeit und löst gegenübertragungsmäßig wenig helferische Aktivitäten aus.
  • Polymorph-perverse Sexualität Das Vorliegen mehrerer perverser Züge (wie z.B. heterosexuelle und homosexuelle Promiskuität mit sadistischen Elementen) bei einer gleichzeitigen Instabilität von Beziehungen verweist - im Unterschied zu Individuen mit einer stabilen sexuellen Devianz bei konstanten Beziehungen - auf ein Borderline- Symptom.
  • Vorübergehender Verlust der Impulskontrolle Hierzu gehören zum Beispiel episodische Freßsucht, Alkoholismus, Kleptomanie, Drogenabhängigkeit, die nach Beendigung der Impulsdurchbrüche als Ich-fremd erlebt werden.

Therapeutische Richtlinien nach Rohde-Dachser

  • - Variables, den jeweiligen Bedürfnissen des Patienten angepaßtes Setting (Sonderregelungen gelten allerdings als problematisch, insbesondere muss daruaf geachtet werden, dass auch in der Therapie keine Grenzverletzungen akzeptiert werden)
  • - Durchführung der Therapie in der Regel im Sitzen
  • - Steuerung der inhaltlichen Mitteilungen des Patienten in die Richtung eines verbesserten Realitätsbezuges ,anstelle der Aufforderung zur freien Assoziation
  • - Ausgiebige Information des Patienten über die Art seiner Krankheit, über den Sinn des jeweils gewählten therapeutischen Setting und des technischen Vorgehens des Analytikers, und über psychodynamische Zusammenhänge
  • - Verbesserung des Arbeitsbündnisses durch Forcierung der positiven Übertragung (z.B. dadurch, daß der Analytiker eindeutig für den Patienten Partei ergreift- unter Einhaltung der Realitätskontrolle)
  • - Schnelles Unterbrechen von Schweigepausen
  • - Wiederkehrende verbale Bestätigungen, daß die Abstinenz des Analytikers keine Ablehnung des Patienten bedeute, und wiederkehrende verbale Versicherungen, daß der Analytiker die Integrität des Patienten respektiere
  • - Keine Interpretation der positiven Übertragung
  • - Aufspüren der abgespaltenen und außerhalb der Therapie agierten negativen Übertragung
  • - Sorgfältiges Aufspüren der am wenigsten konflikthaften Persönlichkeitsbereiche des Patienten und Konzentration der Deutungen zunächst auf diese Peripherie; Deutung des depressiven Materials in der Regel vor dem paranoiden Material, des Masochismus vor dem Sadismus
  • - Statt genetischer Deutungen überwiegend Deutungen, die den Realitätsbezug des Patienten verbessern, insbesondere Deutung der pathologischen Abwehrmechanismen in ihrer destruktiven Auswirkung auf diesen Realitätsbezug
  • - Freimütiges Mitteilen von Gegenübertragungsgefühlen, durch die der Analytiker für den Patienten als eigenständiges Individuum erlebbar wird; sofortige Richtigstellung der verzerrten, oft paranoid getönten Wahrnehmungen der Person des Analytikers (auch durch Beantwortung von Fragen); alsbaldiger Abbau der illusionären Erwartungen gegenüber dem Analytiker, die sich an die primitive Idealisierung knüpfen
  • - Kontrolle des Agierens des Patienten, gegebenenfalls durch strikte Grenzsetzungen oder auch durch eine vorübergehende Hospitalisierung
  • - Notfalls massive Konfrontation des Patienten mit hartnäckig verleugneten Inhalten, insbesondere mit verleugneten realen Gefahren
  • - Wiederkehrende Bestätigung der grundsätzlichen Liebesfähigkeit des Patienten (und seiner frühen Bezugspersonen); Deutung der Verzerrungen, in denen sich diese Liebesbedürfnisse manifestieren, und Aufzeigen befriedigender Möglichkeiten für die Verwirklichung dieser Bedürfnisse
  • - Entzerren der Bilder von den frühen Bezugspersonen (,,Entteufelung" u n d ,,Entidealisierung") zu realen Menschen mit Vorzügen und Schwächen
  • - Übersetzung des ,,Borderline-Dialogs" in wirkliche Kommunikation - Herausarbeiten der unbewußten Identifikationsphantasie, nach der der Patient seine ,,Schicksalsneurose" gestaltet, mit dem Ziel, die Fremdbestimmung durch eine sichere eigene Identität zu ersetzen.Die Hauptunterschiede der Borderline-Therapie bestehen gegenüber der klassischen Psychoanalyse in einem veränderten Setting, einer veränderten Deutungstechnik und dem Vermeiden tieferer Stadien der Regression.

    Indikation einen kurzen stationären Aufenthalt oder Tagesklinik:

    • Gefährliches oder impulsives Verhalten, das ambulant nicht unter Kontrolle zu bringen ist. 
    • Mangelnde Mitarbeit bei der ambulanten Behandlung und zunehmende Verschlechterung des klinischen Bildes.
    • Komplexe Komorbidität die eine intensivere klinische Diagnostik und Behandlung erfordert.
    • Symptome die so schwer sind, dass die das Funktionieren bei der Arbeit, in der Familie stark beeinträchtigen und nicht auf ambulante Behandlung ansprechen.


    Indikation einen kurzen stationären Aufenthalt:

    • Imminente Gefahr für andere
    • Kontrollverlust bei suizidalen Impulsen oder ernsthafter Suizidversuch
    • Transiente psychotische Episoden mit Verlust der Impulskontrolle oder Beeinträchtigung des Urteilsvermögens
    • Symptome von ausreichender Schwere  dass die das Funktionieren bei der Arbeit, in der Familie stark beeinträchtigen und nicht auf ambulante Behandlung ansprechen.


    Indikation einen längeren stationären Aufenthalt:

    • Persistiernde schwere Suizidalität, Selbstgefährdung, mangelnde Mitarbeit bei der ambulanten Behandlung und Tagesklinik und zunehmende Verschlechterung des klinischen Bildes
    • Komplexe Komorbidität  (bes.  Essstörung, affektive Störungen,) die lebensbedrohlich sind
    • Komorbider Substanzmissbrauch oder Abhängigkeit, die ambulant nicht in den Griff zu bekommen sind.
    • Gefährliches oder impulsives Verhalten, das ambulant nicht unter Kontrolle zu bringen ist undnicht auf einen tagesklinischen Aufenthalt anspricht. 
    • Symptome von ausreichender Schwere  dass die das Funktionieren bei der Arbeit, in der Familie stark beeinträchtigen und nicht auf ambulante Behandlung, kurze Aufenthalte oder Tagesklinik ansprechen  

    Gering modifiziert Nach: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder der APA, WORK GROUP ON BORDERLINE PERSONALITY DISORDER, 2001, http://www.psych.org/clin_res/ (zuletzt besucht am 18.5.02)

     

    Obwohl psychotherapeutische Behandlungsverfahren derzeit im Zentrum der Interventionsmöglichkeiten stehen, erfordern schwerwiegende psychopathologische Symptome wie unkontrollierbare Impulsivität, depressive, dissoziative oder psychotische Symptomatik häufig den Einsatz von Psychopharmaka. Gleichzeitig bestehende depressive Episoden erfordern den Einsatz von Antidepressiva. Hierbei sollte, auch wegen der besseren Verträglichkeit, Serotonin-Wiederaufnahmehemmern der Vorzug gegeben werden. Plasmaspiegelkontrollen haben sich klinisch als hilfreich erwiesen, da Patienten mit BPS sehr häufig nur niedrige Spiegel aufbauen. Ein genereller Einsatz von Lithium oder Phasenprophylaktika läßt sich nach der bisherigen Datenlage nicht rechtfertigen. Die Wirksamkeit des Serotonin-Wiederaufnahmehemmers Fluoxetin bei impulsivem und aggressivem Verhalten konnte in mehreren Studien nachgewiesen werden, dies trifft auch für komorbide Angst- und Zwangsstörungen zu. Bei intermittierend auftretender psychotischer Symptomatik sollte auf ein Neuroleptikum zurückgegriffen werden. Obwohl hierzu keine Studien vorliegen, sollten aufgrund der besseren Verträglichkeit atypische Neuroleptika bevorzugt werden. Die Wirksamkeit von Clozapin zur globalen Verbesserung konnte in mehreren Untersuchungen gezeigt werden. Die Behandlung mit Benzodiazepinen ist, mit Ausnahme von akuten Krisensituationen, insbesondere wegen des Abhängigkeitspotentials und wegen der Berichte über eine Zunahme von Kontrollverlusten als obsolet anzusehen. In der Behandlung von Schlafstörungen sollte auf die Erfahrung im Bereich der affektiven Störungen zurückgegriffen werden. (Sedierende Antidepressiva haben sich als hilfreich erwiesen). Zur Behandlung der bei Borderline-Patienten häufigen dissoziativen Symptomatik scheint nach einigen Studien der Opiat-Antagonist Naltrexon geeignet zu sein. C.  Schmahl, M.  Bohus, Symptomorientierte Pharmakotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörung, Fortschr Neurol Psychiatr 2001; 69: 310-321

    Art der Medikamente Spezifische Medikamente die untersucht wurden Symptoms für die, die Medikation
    empfohlen wird

    Strength of Evidencea

    spezielle Fragen

    Empfehlungen für die Behandlung der Störung der Affektivität bei Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung 

    SSRIs und ähnliche Antidepressiva Fluoxetin, Sertralin, Venlafaxinb Depressive Verstimmung, Stimmungsschwankungen, Empfindlichkeit gegen Abweisung, Angst, Impulsivität, Selbstvereltzendes Verhalten, Ärger/Wut/Feindseligkeit,
    Psychotizimus, und schlechtes "global  functioning"

    A

    Relativ sicher bei Überdosis, gutes Nebenwirkungsprofil,  Evidenz aus akuten  (6–14 Woche), Langzeit- (bis zu 12 Monaten), und Erhaltungsdosisstudien (1–3 Jahre); Ein Versuch mit einem 2. SSRI kann auch dann erfolgreich sein, wenn der Versuch mit dem ersten fehlschlägt ("salvage strategy," strength of evidence=C)
    MAOIs Phenelzine,
    Tranylcypromin
    Stimmungsschwankungen, Empfindlichkeit gegen Abweisung, Angst, Impulsivität, Selbstvereltzendes Verhalten, Ärger/Wut/Feindseligkeit,
    atypische Depression,

    B

    2. Wahl wenn SSRI versagen; zunächst muss eine Therapiepause gemacht werden; bei dem patientengut ist die Einhaltung der Diätvorschriften zweifelhaft,  effektiv gegen atypische Depression nur wenn diese die Hauptdiagnose und Borderline die Nebendiagnose ist.
    Stimmungs-stabilisierer Lithium carbonat Stimmungsschwankungen, Empfindlichkeit gegen Abweisung, Angst, Impulsivität, Selbstvereltzendes Verhalten, Ärger/Wut/Feindseligkeit,
    Psychotizimus, und schlechtes "global  functioning"

    C

    Als zusätzliche Behandlung untersucht vor allem bei Impulsivität, übliche Vorsichtsmaßnahmen und Kontrollen erforderlich, geringe Sicherheit bei unzuverlässigen Patienten
      Carbamazepin Suicidalität, Ärger/Wut/Feindseligkeit,  Impulsivität

    C

    Effizienz bei Patienten mit hysteroider Dysphorie; kann melancholische Depressionen auslösen.übliche Vorsichtsmaßnahmen und Kontrollen erforderlich, geringe Sicherheit bei unzuverlässigen Patienten
      Valproat Globale Symptomschwere, depressive Verstimmung,Angst, Impulsivität, Selbstvereltzendes Verhalten, Ärger/Wut/Feindseligkeit,

    C

    obwohl häufig verwendet, gibt es kaum Daten die die Effizienz beweisen. Vorsichtsmaßnahmen und Kontrollen erforderlich, geringe Sicherheit bei unzuverlässigen Patienten
    Benzodiazepinec Alprazolam,
    Clonazepam
    Therapierefraktäre Angst, Impulsivität, Agitation

    C

    Risiko des Mißbrauchs, Toleranz; Abhängigkeit, bei Alprazolam ist Kontrollverlust berichtet
    Neuroleptikac Haloperidol Kontrollverlust, Ärger/Wut/Feindseligkeit,Selbstverletzungen

    A

    Rascher Eintritt des Effekts, rasche Verhaltenskontrolle, ungünstige Langzeitnebenwirkungen (Atypika bisher noch schlechter untersucht, aber eventuell besser geignet)
    a Ratings used by Jobson and Potter (2): A=supported by two or more randomized, placebo-controlled, double-blind trials; B=supported by at least one randomized, placebo-controlled, double-blind trial; C=supported by open-label studies, case reports, and studies that do not meet standards of randomized, placebo-controlled, double-blind trials. See text for specific supporting studies.
    bA mixed norepinephrine/serotonin reuptake blocker.
    cAgents primarily used as adjunctive treatment. Gering modifiziert Nach: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder der APA, WORK GROUP ON BORDERLINE PERSONALITY DISORDER, 2001, http://www.psych.org/clin_res/ (zuletzt besucht am 18.5.02)

 

Die Behandlung von Störungen der Impulskontrolle bei Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung 

Medikamenten-klasse Spezifische Medikation, die untersucht wurde Symptome für die die Medikation empfohlen wird

Strength of Evidencea

Spezielle Fragen
SSRIs und ähnliche Antidepressiva Fluoxetin,
Sertralin
Impulsive Aggression, Wut, Reizbarkeit, selbstverletzendes Verhalten, schlechtes "global functioning"

A

Der Effekt auf die Wut und die impulsive Aggression kommt oft früher und unabhängig von dem Effekt auf die Stimmung oder Angst, ob ein Versuch mit einem 2. SSRI auch dann erfolgreich sein, wenn der Versuch mit dem ersten fehlschlägt ist bei dieser Indikation unklar
MAOIs Phenelzin,
Tranylcypromin
Impulsive Aggression, Wut, Reizbarkeit bei Patienten mit  hysteroider Dysphorie

A

Second-line Behandlung wenn  SSRI nicht wirken,  zunächst muss eine Therapiepause gemacht werden; bei dem patientengut ist die Einhaltung der Diätvorschriften zweifelhaft, 
Stimmungsstabilisier Lithiumcarbonat Impulsive Aggression bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen

A

Kann als alleinige oder zusätzliche Behandlung benutzt werden.  Vorsichtsmaßnahmen und Kontrollen erforderlich, geringe Sicherheit bei unzuverlässigen Patienten
  Carbamazepin Impulsive Aggression bei Patienten  hysteroider Dysphorie

C

 kann melancholische Depressionen auslösen.übliche Vorsichtsmaßnahmen und Kontrollen erforderlich, geringe Sicherheit bei unzuverlässigen Patienten
  Valproat Impulsive Aggression, Agitation; für Jugendliche mit Aggressionsdurchbrüchen, Anspannung, Angst, Jähzornsausbrüche, fschlechtes "global functioning"

C

obwohl häufig verwendet, gibt es kaum Daten die die Effizienz beweisen. Vorsichtsmaßnahmen und Kontrollen erforderlich, geringe Sicherheit bei unzuverlässigen Patienten, eine Studie ist im Gange
Atypische Neuroleptika Clozapin Schwere Selbstverletzungen Psychotizismus

C

Nur wenn andere Möglichkeiten versagen, übliche Kontraindikationen und Kontrollen.
Typische Neuroleptika (niedrigdosiert)b Haloperidol Akute Wut, Feindseeligkeit, Angriffe, Selbstverletzungen

A

Nicht spezifischer Effekt auf die Impulsivität, als zusätzliches Med. spefischer auf Wut, rasche Wirkung, rasche Kontrolle eskalierender impulsiver Symptome
a Ratings used by Jobson and Potter (2): A=supported by two or more randomized, placebo-controlled, double-blind trials; B=supported by at least one randomized, placebo-controlled, double-blind trial; C=supported by open-label studies, case reports, and studies that do not meet standards of randomized, placebo-controlled, double-blind trials. See text for specific supporting studies.
bAgents primarily used as adjunctive treatment.Nach: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder der APA, WORK GROUP ON BORDERLINE PERSONALITY DISORDER, 2001, http://www.psych.org/clin_res/ (zuletzt besucht am 18.5.02)

 

Die Behandlung kognitiver und Symptome und der Wahrnehmungsverzerrungen bei Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung 

Medikamenten-klasse Spezifische Medikation die untersucht wurde Symptome für die die Medikation empfohlen wird

Strength of Evidencea

Spezielle Fragen
Typische Neuroleptika niedrig dosiert Haloperidol, Perphenazin, Thiothixen, Thioridazin, Flupentixol, Chlorpromazin, Trifluoperazin Beziehungsideen, Illusionen, und paranoide Ideen (und die damit verbundene Feindseeligkeit und Wut), Allgemeine Schwere der Symptome, Depressive Verstimmung, Angst, Impulsivität, wiederkehrende Suizidalität

A

Effekt Kurzzeitstudien erwiesen (bes.,
5–16 Wochen); schlechte Verträglichkeit in längeren Studien ( 22 Woche) wegen Akinesie, Depression; Redzieren wiederkehrendes parasuizidales Verhalten in einer Studie über 6 Monate, Risiko tardiver Dyskinesien bei Erhaltungstherapie
Atypische Neuroleptika Clozapin, Olanzapin,
Risperidon, Aripiprazol
Selbe Indikation wie oben, auch gegen selbstverletzendes Verhalten,

 

C

Keine randomisierten, Plazebo-kontrollierten doppelblinden Studien für diese Indikation, Ansonsten übliche Kontraindikationen und Kontrollen.
SSRIsb   Irritabilität, Wut Feindseeligkeit, Depression, Impulsivität, Aggression.

A

Besonders effektiv bei affektiven Symptomen,  affektiver Dysregulation und impulsiven Verhaltensstörungen,
MAOIsb   Wie SSRIs

A

Einhalten der Diät problematisch
a Ratings used by Jobson and Potter (2): A=supported by two or more randomized, placebo-controlled, double-blind trials; B=supported by at least one randomized, placebo-controlled, double-blind trial; C=supported by open-label studies, case reports, and studies that do not meet standards of randomized, placebo-controlled, double-blind trials. See text for specific supporting studies.
bAgents primarily used as adjunctive treatment.Gering modifiziert Nach: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder der APA, WORK GROUP ON BORDERLINE PERSONALITY DISORDER, 2001, http://www.psych.org/clin_res/ (zuletzt besucht am 18.5.02) Ergänzend (Am J Psychiatry 2006; 163:833–838)

Die Prognose der Bordeline-Persönlichkeitsstörung ist viel besser, als bisher angenommen- so die Störung lange genug überlebt wird und keine irreversiblen sozialen Schäden eingetreten sind. 
Bordeline-Persönlichkeitsstörungen sind Erkrankungen des Jungendalters und des jungen Erwachsenenalters. Der Verlauf der Bordeline-Persönlichkeitsstörung ist unterschiedlich. Nach Phasen der Instabilität erlangt erlangt die Mehrzahl der Personen mit dieser Erkrankung zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr eine größere Stabilität in ihren Beziehungen und beruflichen Funktionen. Jenseits der 40 werden Borderline-Symptome selten. In einer Verlaufsstudie über 6 Jahre wurde bei 34.5% nach 2 Jahren eine Remission (Kriterien der Bordeline-Persönlichkeitsstörung nicht mehr erfüllt) festgestellt, nach 4 Jahren waren 49.4% in Remission, nach 6 Jahren 68.6% in Remission,  73.5% waren nach dem gesamten Follow-up in Remission. Nur 5.9% derer die sich bis zur Remission gebessert hatten, hatten einen Rückfall in die Symptomatik. Die impulsiven Symptome gingen am schnellsten zurück. Affektive Symptome wurden am ehesten chronisch, und kognitive und interpersonale Symptome lagen dazwischen. Am J Psychiatry 160:274-283, 2003  Ungefähr 75% der Patienten sind im Alter von 35 bis 40 Jahren wieder gut integriert, und 90% sind mit 50 Jahren weitgehend beschwerdefrei. Nach einer anderen 10 Jahres-Studie mit 242 Patienten erreichten 80% in 10 Jahren eine Remission der Störung, 39.3% erreichten die Remission in der 2 Jahreskontrolle, weitere  22.3% in der 4-Jahreskontrolle, weitere 21.9% in der 6-Jahreskontrolle, 12.8% in der 8- Jahreskontrolle, weitere 3.7% in der 10-Jahreskontrolle. Jüngeres Alter, das Fehlen von sexuellem Missbrauch in der Kindheit, fehlende Familienanamnese von Substanz-Abhängigkeiten, gute berufliche Integration, wenig ängstliche Persönlichkeitsmerkmale waren Hinweise auf eine frühere Remission.  American Journal of Psychiatry 2006 163: 827-832. [Abstract], Unglücklicherweise ist die Selbstmordrate im Verlauf mit etwa 10% sehr hoch. Dennoch sollte man in Erinnerung behalten, dass 90% der Überlebenden trotz multipler Selbstmorddrohungen im Laufe ihrer Patientenkarriere irgendwann symptomfrei werden und ein zufriedenes Leben führen. Insbesondere die Impulsivität nimmt allgemein im Laufe der Jahre ab. Die Patienten lernen den Situationen aus dem Weg zu gehen, die ihnen die meisten Schwierigkeiten bereiten (besonders intensive Liebesaffären), sie finden meist stabile Nischen im Leben die ihnen Halt und Struktur geben. Das Nachlassen der Symptome mit dem Älterwerden tritt dabei auch ohne Behandlung ein. Trotz der Dramatik der Symptome ist somit festzustellen, dass die Langzeitprognose der Symptome für die meisten Patienten gut ist, dies gilt sogar für die am stärksten gestörten Patienten, leider aber nicht für alle. Die Prognose ist nach neueren Untersuchungen vor allem viel besser, als bisher angenommen.
 

 

Anakastische: Eine Persönlichkeitsstörung, die durch Gefühle von Zweifel, Perfektionismus, übertriebener Gewissenhaftigkeit, ständigen Kontrollen, Halsstarrigkeit, Vorsicht und Starrheit gekennzeichnet ist. Es können beharrliche und unerwünschte Gedanken oder Impulse auftreten, die nicht die Schwere einer Zwangsstörung erreichen.

Ängstlich vermeidende:Eine Persönlichkeitsstörung, die durch Gefühle von Anspannung und Besorgtheit, Unsicherheit und Minderwertigkeit gekennzeichnet ist. Es besteht eine andauernde Sehnsucht nach Zuneigung und Akzeptiertwerden, eine Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisung und Kritik mit eingeschränkter Beziehungsfähigkeit. Die betreffende Person neigt zur Überbetonung potentieller Gefahren oder Risiken alltäglicher Situationen bis zur Vermeidung bestimmter Aktivitäten. 

Abhängige(asthenische): Personen mit dieser Persönlichkeitsstörung verlassen sich bei kleineren oder größeren Lebensentscheidungen passiv auf andere Menschen. Die Störung ist ferner durch große Trennungsangst, Gefühle von Hilflosigkeit und Inkompetenz, durch eine Neigung, sich den Wünschen älterer und anderer unterzuordnen sowie durch ein Versagen gegenüber den Anforderungen des täglichen Lebens gekennzeichnet. Die Kraftlosigkeit kann sich im intellektuellen emotionalen Bereich zeigen; bei Schwierigkeiten besteht die Tendenz, die Verantwortung anderen zuzuschieben.

 

 

  • Borderline

    Psychodynamische Therapie bei Borderline-Patienten Uni Saarland

    BPD Central: A collection of resources for people who care about someone with Borderline Personality Disorder

    http://www.borderline.at/ Diese Seiten richten sich an Betroffene, Angehörige, Ärzte, Psychotherapeuten und alle an dieser Erkrankung Interessierten

    http://www.borderline-community.de/  Die Borderline Community ist ein internetbasiertes Forum für alle Menschen, die mit der Borderlinestörung konfrontiert werden. Es richtet sich somit nicht nur an direkt Betroffene, sondern zum Beispiel auch an deren Angehörige, Freunde und Arbeitskollegen, an Mediziner und Therapeuten.

    Borderline-Krankheit www.borderline-krankheit.de/Private Homepage. Peter erzählt seine eigene Geschichte mit persönlichen Erfahrungen mit Ärzten und Kliniken.

 

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Feedback: Karl C. Mayer
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E-Mail 69115 Heidelberg