Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Placeboeffekte

 

 Resonanz siehe Plazebo: Unbestritten wirksam, aber unbekannt, warum  CliniCum 01/2008

Hooper's Medizinisches Lexikon definierte 1811 den Terminus Placebo als: "jede Medizin die mehr dazu da ist, den Patienten zu gefallen als ihnen zu helfen". Viele Ärzte gingen damals davon aus, dass ihre aus Stärke oder Brot gefertigten Pillen (Placebos) keinen anderen therapeutischen Nutzen hatten als das Bedürfnis des Patienten nach Behandlung zu befriedigen.  Niemand gab damals trotz der beschränkten Möglichkeiten der Medizin zu, dass er selbst Placebos verwendete, solcherart Behandlung wurde nur den örtlichen Rivalen und Quacksalbern unterstellt.  Erst in der Mitte des 20. Jahrhunderts erkannte man, dass Placebos zumindest in der wissenschaftlichen Untersuchung medizinischer Behandlungsverfahren unverzichtbar sind. In diesen placebokontrollierten Studien erkannte man auch die enorme Wirksamkeit der Scheinbehandlungen. Gerade die Möglichkeiten einer wissenschaftlichen Prüfung von Behandlungsverfahren im Vergleich zu Placebobehandlung hat dann aber dazu geführt, dass Placebobehandlungen zugunsten wirksamerer Behandlungen verlassen wurden und in der Medizin seit dem als paternalistisch und unethisch außerhalb wissenschaftlicher Untersuchungen gelten. Martin Edwards The Lancet, 2005 “Placeboeffekte können definiert werden als positive physiologische oder psychologische Veränderungen, nach Einnahme wirkungsloser Medikamente (bzw. Medikamente ohne spezifischen Wirkstoff), Scheineingriffen, oder als Folge therapeutischer Symbole in Rahmen einer medizinischen oder psychologischen Behandlung." Wesentlich ist also bei der Plazebowirkung, die dem Medikament oder Eingriff vom Patienten beigemessene Bedeutung nicht die spezifische Wirksubstanz oder der spezielle chirurgische Eingriff. (Moerman, D.E. 2002). Plazebos haben in der ärztlichen Behandlung einen festen Platz, ihr Einsatz ist allerdings umstritten.  In einer Umfrage berichteten 86% der dänischen Allgemeinärzte mindestens 1x  bewusst Plazebobehandlungen eingesetzt zu haben, 48% gaben an, dies mehr als 10x getan zu haben. Unter den Krankenhausärzten war die Einsatzhäufigkeit seltener. Der häufigste Grund für die Plazebobehandlungen war, es dem Patienten recht zu machen, bzw. eine Konfrontation mit dem Patienten zu vermeiden. Als typisches Beispiel wurde die Verordnung von Antibiotika bei viralen Infekten angegeben. - Eine Intervention, die in Zeiten von MRSA  nicht ganz unbedenklich ist. Evaluation & the Health Professions, Vol. 26, No. 2, 153-165 (2003) DOI: 10.1177/0163278703026002002 In der Behandlungsrealität ist der Sachverhalt komplizierter, so manche Behandlungen entsprechen Plazebobehandlungen. Dies betrifft beispielsweise durchweg die Homöopathie. Dort hat man den Sonderfall, dass meist der verordnende Arzt und der Patient beide an die Wirkung des Plazebos glauben. Bei leichteren Symptomen oder vorübergehenden Erkrankungen, wie einer Erkältung, kann dies nützlich sein und dem Patienten sogar unnötige Nebenwirkungen einer sonst vielleicht übertriebenen Behandlung- wie der o.g. Antibiotikabehandlung eines viralen Infektes- ersparen. Bei schwereren Erkrankungen kann aber durch Unterlassen einer notwendigen wissenschaftlich fundierten Behandlung auch ein großer andauernder Schaden für den Patienten entstehen. (siehe beispielsweise Fallbeispiel Medizinische Klinik 2008;103:36–7)

 

Setzen Ärzte und Krankenpfleger bewusst Placebos ein?

In einer anonymen schriftlichen und für das entsprechende Klinikum repräsentativen Umfrage an der Medizinischen Hochschule
Hannover gaben 131 von 180 Befragten Ärzten und Krankenpflegern (74%) an, Placebos zu verwenden. Krankenpflegerinnen (87%)  gaben häufiger Placebos als Ärztinnen (52%). Kommentiert wurde die Verabreichung meist mit „Das, ist Medizin, das hilft Ihnen“ . Dass die Placebos oft wirkten glaubten 47% der Befragten Ärzte und Krankenpfleger, 3% gingen davon aus, dass sie immer wirken. Häufigere Anwender- mindestens monatlich- waren 13% der Ärzte und 42% der Krankenpfleger. 19% der Ärzte und 29% der Pfleger verwendeten um zu Testen ob die Symptome echt sind. Was eine sehr zweifelhafte Testmethode ist, die sicher häufig zu falschen Ergebnissen führt. Am häufigsten wurden Placebos in der MHH bei Patienten mit Schmerzen (76%) und bei Patienten mit Schlaflosigkeit (59%) eingesetzt.  Diese deutschen Daten sind von der Tendenz her ähnlich wie Daten aus angelsächsischen Ländern. So soll die Hälfte aller amerikanischen Internisten und Rheumatologen den Einsatz von Placebos befürworten und diese auch selbst verordnen. Problematisch ist, dass oft Vitamine, Schmerzmittel und Antibiotika verordnet werden, mit der Absicht ein Placebo zu verordnen. Die Verordnung von "Zuckerpillen" mit Wissen des Patienten jedoch vermieden wird.  Hier wird zumindest teilweise keine chemische Wirkung erwartet, es werden aber zum Erhalt der Glaubwürdigkeit Medikamente mit erheblichem Nebenwirkungsrisiko verordnet,   M. Bernateck · M. Karst, et al.,  Placebotherapie. Analyse von Umfang und Erwartung in einer Klinik der Maximalversorgung, Schmerz 2009 · 23:47–53 DOI 10.1007/s00482-008-0733-x. Auch nach  anderen Untersuchungen werden Placebos von Ärzten häufiger eingesetzt um zwischen artifiziellen und "echten" Symptomen zu unterscheiden. Siehe z.B. West J Med. 1999 February; 170(2): 93–96. Nitzan U, Lichtenberg P. Questionnaire survey on use of placebo. BMJ 2008 337: a1938 BMJ 2004;329: 944-6.  

 

Mythen und Fakten zu Placebos und Placebobehandlungen
Mythos Fakt
Die Tatsachen, dass ein Placebo hilft bedeutet, dass der Betroffene sich seine Symptome eingebildet hat Auch wenn Suggestion, Glaube und Konditionierung eine Rolle spielen, Placebos haben auch bei schwerwiegenden Symptomen und organischen Krankheiten eine Wirkung. Die Gefahr dabei ist, dass ein Teil der subjektiven Symptome sich bessert, der organische Kern der Erkrankung aber erhalten bleibt, verschleiert wird und sich möglicherweise verschlimmert.
Man muss an eine Behandlungsmethode glauben, damit der Placeboeffekt eintritt. Placebowirkungen treten auch dann auf, wenn der Betroffene nicht an die Behandlungsmethode glaubt. Der Glaube an die Behandlungsmethode erklärt nur einen Teil des Placeboeffektes.
Placebos sind harmlos Auch Placebos, die keine an sich wirksamen Behandlungen beinhalten, können einen Noceboeffekt haben. Dieser ist zwar nicht so mächtig wie wir uns Voodoo in manchen primitiven Kulturen vorstellen, aber jede Doppelblindstudie hat im Placeboarm auch eine lange Liste von empfundenen Nebenwirkungen. Viele Placebos enthalten aber auch wirksame Bestandteile, die teilweise gravierende Nebenwirkungen haben können. Placebobehandlungen sind nicht selten mit abstrusen Krankheitstheorien gerechtfertigt, eines der Hauptrisiken ist, dass tatsächliche schwerer wiegende Erkrankungen übersehen werden. Placebos können auf Dauer der Arzt-Patientbeziehung schaden und das daraus entstehende Misstrauen kann dann andere Behandlungen erschweren.
Placebos werden selten eingesetzt Auch in der konventionellen Medizin ist die Verordnung von "wirksamen" Placebos häufig. Der Einsatz von Antibiotika bei einer normalen durch Viren bedingten Erkältung ist ein typisches Beispiel. Das Antibiotikum ist hier wirkungslos aber nicht ohne Nebenwirkungen. Wirksamkeit wird oft empfunden, weil die Erkältung ohnehin abklingt. Die Liste solcher Placebobehandlungen ließe sich fast beliebig erweitern, und betrifft auch operative Eingriffe.
Seit ich die Placebos erhalte geht es mir besser- es ist mir egal ob das wissenschaftlich erwiesen ist oder nicht Oft werden überwiegende Placebobehandlungen von der Arzt-Patientbeziehung und der besonderen Zuwendung durch mehr Aufmerksamkeit und Zeit des Behandlers - meist gegen entsprechende Bezahlung- getragen.  Nach manchen Studien war der Placeboeffekt sogar teilweise von dem Wunsch getragen, dem Behandler etwas positives zu berichten. Ausreichende Zeit sollte in allen Arzt-Patientkontakten eingefordert werden. Manchmal ist auch bei einer organischen Erkrankung ein explizite Psychotherapie ergänzend als Hilfe zur Krankheitsbewältigung sinnvoll.
Es hat meinem Nachbarn geholfen Oft wird einfach die Spontanheilungsrate bei vielen Beschwerden nicht gewusst oder nicht berücksichtigt. Viele Krankheiten und Syndrome verlaufen auch ohne Behandlung wellenförmig mit Besserungen und Verschlechterungen auch ohne nachvollziehbaren Grund.  Aus den Berichten von Freunden und Nachbarn kann man als Laie nur sehr selten auf die zugrunde liegende Krankheit schließen und den Verlauf vergleichen.

 

 

Teure Placebos wirken besser als billige.

In einer randomisierten und für die Untersucher geblindeten Studie erhielt eine Patientengruppe, ein Placebo, das als teueres neues Schmerzmittel ($2,50 pro Pille) und die andere Patientengruppe, ein Placebo, das normalpreisiges  neues Schmerzmittel ($0,10 pro Pille) den Patienten vorgestellt worden war.  Der Preis wurde nicht kommentiert.  Die Schmerzempfindung wurde mittels definierten Stromreizen dargeboten. Das teure "Schmerzmittel" konnte bei  85.4% (95% CI, 74.6%-96.2%) der Studienteilnehmer und das billige oder normalpreisige "Schmerzmittel" 61.0% (95% CI, 46.1%-75.9%) eine Schmerzreduktion erzielen. Die Autoren der Studie sehen in dieser Differenz auch einen Grund, dass neue teure Medikamente von Patienten bevorzugt werden und deshalb beliebter sind.  Commercial Features of Placebo and Therapeutic Efficacy JAMA. 2008;299(9):1016-1017.  Auch andere Untersuchungen hatten bereits darauf hingewiesen, dass Patienten mit teureren Arzneimitteln eine höhere Qualität in Verbindung bringen J Marketing Res. 1989;26(3):351-357.

 

 

Ein Plazebobehandlungen sind Behandlungen, ohne dass ein potentiell wirksames Mittel (Arzneimittel, Operation, Psychotherapieverfahren) eingesetzt werden. Statt einer als wirksam erachteten (oder vermuteten) Behandlung werden Scheinbehandlungen mit nachgebildeten Arzneimitteln oder Scheinoperationen eingesetzt, die keine als wirksam erachteten Stoffe oder Manipulationen beinhalten. Plazebos werden zur Überprüfung von Behandlungen eingesetzt um die spezifische und spezielle Wirkung vom unspezifischen Effekten einer Behandlung überhaupt zu trennen. 1948 führte der Medical Research Council (Chalmers I. Comparing like with like: some historical milestones in the evolution of methods to create unbiased comparison groups in therapeutic experiments. Int J Epidemiol 2001;30:1156­64.) eine neue experimentelle Methode ein um Unsicherheiten über die Wirkung von Behandlungsverfahren zu beseitigen. Standard in guten Studien ist  der Doppelblindversuch. Beim Einfachblindversuch weiß der Arzt, ob der Patient Plazebo oder Wirksubstanz erhält. Beim Doppelblindversuch weiß der beurteilende Arzt nicht, ob der Patient einen Wirkstoff oder Plazebo erhält.  In randomisierten Studien wurden Surrogate (ein Ersatz) für die Kontrollgruppen, die keine Behandlung erhielten eingeführt. Diese sollten eine Art Dummy sein, der eine wirkliche Behandlung besser imitieren konnte, er sollte der wirklichen Behandlung ähnlich sein, bei Medikamenten aber beispielsweise keine Chemikalien enthalten. Diese Placebos erlaubten erstmals die Effekte einer experimentellen Behandlung von einer Suggestion, den Auswirkungen der Erwartungen des Patienten, und dem natürlichen Verlauf einer Erkrankung zu unterscheiden. Obwohl Placeboeffekte schon immer in der Behandlung eine wesentlicher Rolle spielte, wurde seine Bedeutung durch die von nun ab systematische Untersuchung deutlicher. Damals wussten die Patienten nichts davon, dass  sie nur ein Scheinmedikament im Rahmen einer Studie erhielten. Es bestand keine Verpflichtung zur Information,  für die Forscher war dies einfacher, es war leichter zu signifikanten Ergebnissen zu kommen. Erst Anfang der 70er Jahre wurde dieses Verfahren zurecht allgemein als unethisch angesehen. Diese Bewertung sollte auch für die Behandlung gelten. In der Summe spricht nichts dafür, unwirksame Verfahren wegen ihres Placeboeffektes einzusetzen. Es wird hierdurch das Vertrauen in die Behandlung und den Behandler gestört, das Risiko von Nebenwirkungen besteht auch bei unwirksamen Behandlungen. Unstrittig ist, dass Placebos in der Forschung zur Beurteilung der Wirkung einer Behandlung erforderlich sind. Strittig ist ob sie bewusst in der Behandlung eingesetzt werden sollen. Jede wirksame Behandlung hat aber auch eine Placebokomponente. Die Unterscheidung zwischen dem Spontanverlauf und dem Placeboeffekt wird in Studien oft nicht berücksichtigt.  Placebos deshalb werden auch häufig überschätzt. (ASBJØRN HRÓBJARTSSON, M.D., AND PETER C. GØTZSCHE, M.D, IS THE PLACEBO POWERLESS?,  1594 · N Engl J Med, Vol. 344, No. 21 · May 24, 2001 www.nejm.org). Auch die gegenteilige Meinung wird allerdings fundiert vertreten: Turner et al., 1994),   In Studien beeinflusst die Auswahl der Patienten die Placeboansprechrate. Frauen und Menschen mit weniger schwerwiegenden Erkrankungen sprechen besser auf Placebos an. Ebensolches gilt für Menschen mit einen besseren Vertrauen auf die eigenen Selbstheilungskräfte.  Kinder mit Migräne sprechen häufiger auf Placebo an, als dies bei Erwachsenen der Fall ist. In den letzten Jahren stieg in Depressionsstudien die Placeboansprechrate, man geht hier davon aus, dass Patienten mit geringeren Symptomen und kürzerer Krankheitsdauer und damit besserem Spontanverlauf zunehmend in Studien aufgenommen werden, und dies wegen der besseren Spontanprognose auch einen besseren Placeboeffekt zur Folge hat. Walsh BT, Seidman SN, Sysko R, Gould M. Placebo response in studies of major depression: variable, substantial, and growing. JAMA. 2002;287:1840-1847. Das Ansprechen auf Placebos ist bei depressiven Patienten umso geringer, je schwerer die Patienten erkrankt sind (35 versus 70% bei leichter Kranken), längerdauernde Depressionen sprechen im Gegensatz zu kurzdauernden schlecht auf Placebos an. Khan A, Leventhal RMKhan SR, Brown WA20021991. Khan A, Brown WA1991.  Brown WA1994.Placebos haben möglicherweise in Studien eine größere Wirkung als im klinischen Alltag. In vielen Studiendesigns ist vorgesehen, das die Probanden sehr häufig untersucht werden, sie erhalten wesentlich mehr Zuwendung als in der üblichen Versorgung. Alleine hierdurch tritt eine Wirkung der Behandlung ein. Man geht davon aus, dass in Medikamentenstudien etwa 40% des Placeboeffektes auf die therapeutische Wirkung Untersuchungsgespräche zurückgeht. Jede zusätzliche Untersuchung bringt eine zusätzliche Wirkung. Der Paceboeffekt ist auch deshalb in Studien allgemein zunehmend. Je häufiger die Patienten in der Placebogruppe untersucht werden umso größer ist der therapeutische Effekt dieser Gespräche. Man kann sich hier also darüber streiten ob es sich um eine Placebowirkung oder eine Wirkung des Therapeutischen Gesprächs handelt.  MICHAEL A. POSTERNAK and MARK ZIMMERMAN Therapeutic effect of follow-up assessments on antidepressant and placebo response rates in antidepressant efficacy trials: Meta-analysis Br J Psychiatry 2007 190: 287-292. [Abstract] [Full Text] [PDF]  Mark D. Sullivan, et al Patient Beliefs Predict Response to Paroxetine Among Primary Care Patients with Dysthymia and Minor Depression J Am Board Fam Pract 2003 16: 22-31. [Abstract] [Full Text] [PDF]  Studien haben häufig eine Vielzahl von Ausschlusskriterien. Insbesondere werden meist multimorbide und damit häufig auch die schwerer kranken Patienten ausgeschlossen. Bei den leichter Kranken hat aber auch das Placebo einen größeren Effekt, entsprechend ist auch deshalb der Behandlungseffekt des Placebos in Studien größer als im klinischen Alltag. Das Ansprechen auf Placebos geschieht meist abrupt, abruptes Ansprechen auf eine Behandlung ist häufiger von Rückfällen gefolgt, dies gilt für Medikamente wie für Placebos. Auch Placebos brauchen zumindest in der Depressionsbehandlung ähnlich den Antidepressiva meist 2 Wochen bis zum Wirkungseintritt. Quitkin FM, McGrath PJ, Rabkin JG, Stewart JW, Harrison W, Ross DC, Tricamo E, Fleiss J, Markowitz J, Klein DF1991. Ein frühzeitiger Wirkverlust eines Antidepressivum weist darauf hin, dass die Wirkung eher auf einem Placeboeffekt beruhte Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ, Nunes E, Ocepek-Welikson K, Tricamo E, Rabkin JG, Klein DF1993.  Placebowirkung und Antidepressivawirkung haben eine weitere Gemeinsamkeit. Schwedische Forscher fanden bei Patienten mit sozialer Phobie, die gut auf Placebos ansprachen, eine besondere Variante des Tryptophan-Hydroxylase-2 Gens. Letzteres spielt eine Rolle im Serotoninstoffwechsel. Placebos lösten bei diesen Patienten ähnliche Stoffwechselveränderungen in den Amygdala aus, wie Antidepressiva aus der Serotonin- Wiederaufnahmehemmer- Gruppe.  Die Gene spielen also möglicherweise eine Rolle beim Placeboeffekt. (Journal of Neuroscience 2008; 28: 13066-13074)    All diese Tatsachen haben dazu geführt, dass in immer neuen Veröffentlichungen die Wirksamkeit beispielsweise der Antidepressiva überhaupt angezweifelt wurde. (z.B.: Moncrieff J2001,.) Insgesamt ist die Idee des Einsatzes von Placebos ein Segen für die Wissenschaft, einfacher ist die Bewertung eines Behandlungseffektes dadurch aber nicht geworden. Überall dort wo Zuwendung eine große Rolle spielt, ist die Unterscheidung zwischen Placebo und einem Behandlungsverfahren besonders groß. Dies gilt auch für alle psychotherapeutischen Verfahren, Entspannungsverfahren, Massagen, Ergotherapie, Krankengymnastik, ...die Unterscheidung ob Zuwendung alleine oder eine spezifische Behandlung wirksam sind, ist dort besonders schwierig, der unspezifische plazeboartige Effekt der Zuwendung besonders groß. "Aus den Besserungsraten in Plazebogruppen klinischer Studien lässt sich nicht auf Plazeboeffekte im Sinne von positiven therapeutischen Effekten schließen. Hierzu müssten unbehandelte Kontroll- mit Plazebogruppen verglichen werden. Die Wirkung von Medikamenten hängt davon ab in welchen Kontext sie gestellt sind. Je nach der Erwartung, von der sie begleitet werden, können Verumarzneien besser oder schlechter wirken als Plazebo." H. Walach, C. Sadaghiani, Plazeboeffekt, Zwischen Suggestion und Erwartung Neurotranmitter 74, 2/2003.  Seitens reine Psychotherapeuten wird oft ins Feld geführt, dass es unter Medikamenten eine hohe Plazeboansprechrate gibt. Dies trifft zu. Plazebos bezüglich Medikamenten sind einfach herstellbar, in Psychotherapiestudien ist dies schwieriger. Es überrascht deshalb nicht, dass die Psychotherapiestudien, die viel Wert auf eine gute Plazebobehandlung (unsepezifische aber empathische Zuwendung) gelegt haben in Metaanalysen im Vergleich zur Psychotherapie eine genauso gute Wirkung der Plazebopsychotherapie zeigen.  Bruce E. Wampold , Takuya Minami, Sandra Callen Tierney, Thomas W. Baskin, Kuldhir S. Bhati Special Section on The Placebo Concept in Psychotherapy The placebo is powerful: Estimating placebo effects in medicine and psychotherapy from randomized clinical trials  Journal of Clinical Psychology Volume 61, Issue 7 , Pages 835 - 854

 

Plazebos sind Scheinarzneimittel oder Scheintherapien. Sie enthalten keinen Wirkstoff, entfalten aber trotzdem eine Wirkung. Die Information, die ein Patient über die Wirksamkeit und die Anwendung einer Therapie erhält, beeinflusst die Plazebowirkung in hohem Maß. Pollo A, Amanzio M, Arslanian A, Casadio C, Maggi G, Benedetti F.Response expectancies in placebo analgesia and their clinical relevance. Pain 2001;93:77–84. Placebos können im Körper messbare Veränderungen bewirken und sogar Nebenwirkungen verursachen. An jeder Heilung und an jeder Besserung ist der Placeboeffekt beteiligt - gleichgültig, welche Art von Medizin angewandt wurde. Krankheiten und Beschwerden, die auf der Wechselwirkung von Körper und Seele beruhen, sind Placeboeffekten besonders zugänglich. Placebos wirken auch bei schweren organisch bedingten Erkrankungen oder Schmerzen. Bilsback P, Rolly G, Tampubolon O. Placeboeffekte bei Schmerzen werden zum Teil über das endogene Opiatsystem vermittelt. Die schmerzlindernde Wirkung der Placebos kann dabei durch die Gabe des Opiatantagonisten Naloxon aufheben. Levine JD, et al 1979 Letzteres  gibt Hinweise, dass das körpereigene Endorphinsystem wesentlich für diese Placebowirkung ist. Placebos scheinen regelmäßig auch über das dopaminerge Belohnungssystem des Gehirns zu wirken. Funktionelle Kernspinaufnahmen zeigen bei Verabreichung von Placebos ähnliche Veränderungen im Gehirnstoffwechsel wie bei Verabreichung von Schmerzmitteln. In der Schmerzbehandlung ist der Placeboeffekt am eindeutigsten. (HRÓBJARTSSON et al) In funktionellen Kernspintomographien sind dabei Steigerungen der Aktivität in Schaltkreisen von Neurtransmittern  darstellbaren .  Beim Plazebo - Schmerzmittel ist die opioide Neurotransmission im vorderen Gyrus cinguli, der  orbitofrontalen Rinde, Inselrinde, Nucleus accumbens, Amygdala, und in der
periaquaeductalen grauen Substanz gesteigert. Zusätzlich kommt es zu einer dopaminergen
Aktivierung in den ventralen Basalganglien einschließlich des Nucleus accumbens. Dabei ist bei eintretender Nozebowirkung ein gegenteiliger Effekt in den funktionellen Kernspinaufnahmen zu beobachten.  Arch Gen Psychiatry. 2008;65(2):220-231. ABSTRACT  Ähnlich, wenn auch nicht ganz so eindeutig sieht es bei Depressionen aus. Placebos führen bei Depressionen wenn sie ansprechen zu einer regionalen Zunahme des Hirnstoffwechsels in der preafrontal Region, im anterioren Cingulum, in der praemotorischen, parietalen Rinde, in der posterioren Inselregion, und im posterioren Cingulum und zu einer Abnahme des Hirnstoffwechsels im subgenualen Cingulum, Parahippocampus, und Thalamus.  Diese Regionen überlappen bei Studien an depressiven Patienten auch mit den Regionen von den Patienten die Z. B. auf Fluoxetin ansprechen. Fluoxetin zeigte in dieser Vergleichsstudie allerdings  auch zusätzliche andere Effekte auf den Hirnstoffwechsel in subcorticalen und limbischen Regionen des Hirnstamms, Striatums, der vorderen Insel und des Hippocampus,. (Helen S. Mayberg, The Functional Neuroanatomy of the Placebo Effect, Am J Psychiatry 159:728-737, May 2002 [Abstract] [Full Text]  ) Die Gabe von Plazebo führt zu den selben Effekten im Gehirn wie die Gabe therapeutisch wirksamer Substanzen, therapeutisch induzierte Mechanismen werden qualitativ und quantitativ exakt nachvollzogen. Bei Parkinsonkranken ist im PET- Bild der Plazeboeffekt identisch mit der Zufuhr von endogenem Dopamin zum Corpus striatum. Science 2001;293:1164–6. Es gibt Hinweise, dass der Placeboeffekt in vielen Fällen ganz einfach über eine Entspannung zustande kommt. R. P. Blankfield 2001 [PDF] Andere Studien sehen allerdings keine Zusammenhang zwischen Stress und Placeboreaktion.  Die Placeboantwort tritt nach einer Studie etwa 15 Minuten nach einer Injektion ein. Es fand sich kein Zusammenhang zum Stressniveau und zur Betaendorphinausschüttung. Die Erwartung von Schmerzen löst eine Noceboreaktion mit Anstieg des Kortisolspiegels aus, letzterer wirkt sich allerdings nicht auf die Schmerzen aus. Oddmund Johansen, Jan Brox, and Magne Arve Flaten, Placebo and Nocebo Responses, Cortisol, and Circulating Beta-Endorphin Psychosom Med 2003 65: 786-790. [Abstract] [Full Text]  
 

 

Placebos sind in ihrer Wirkung an die Erwartungen der Patienten gebunden. Benedetti F, Amanzio M, Baldi S, Casadio C, Cavallo A, Mancuso M, Ruffini E, Oliaro A, Maggi G.  Dies gilt auch für den zusätzlichen Placeboeffekt bei wirksamen Medikamenten. Hauptmechanismen für die Entstehung von Placeboeffekten sind die Konditionierung und die Erwartung einer erfolgreichen Therapie.  Eine "Plazebopersönlichkeit", also Menschen von denen man weiß, dass bei ihnen Plazebos besonders gut wirken, gibt es nicht. Patienten können bei sich selbst den Plazeboeffekt nicht abschätzen Turner JA, Deyo RA, Loeser JD, Von Korff M, Fordyce WE.The importance of placebo effects in pain treatment and research. JAMA 1994 May 25;271(20):1609-14.  Patienten bei denen Ängste eine große Rolle spielen und die an die eingesetzte Behandlung hohe Erwartungen setzen haben aber nach Studien eine höhere Plazebowirksamkeit zu erwarten. Die Anziehungskraft des Therapeuten scheint eine ebenfalls wichtige Variable zu sein. Thomas Weiß, 2004 Übertriebene Pharmakritik kann damit den Placeboeffekt und die Wirksamkeit auch von etablierten gut wirksamen Medikamenten vermindern. Viele Verfechter der Alternativmedizin geben offen an, dass sie die Kunst der Medizin darin sehen, den Patienten Placebos so anzubieten, dass diese die Selbstheilungskräfte dieser Patienten aktivieren. Nicht nur scherzhaft wurde schon behauptet, dass Placebos die bestuntersuchten Medikamente überhaupt sind, da sie in fast jeder Studie eingesetzt werden und oft erstaunliche Effekte erzielen. Ob sich diese Effekte allerdings überhaupt, und wenn ja in wie weit, sie sich vom Spontanverlauf unterscheiden, ist bei vielen Krankheiten und Symptomen zweifelhaft.  Eine Übersicht der Cochrane Library konnte jedenfalls bei Durchsicht von Studien die Plazebogruppe und eine nicht behandelte Gruppe enthielten keinen eindeutigen Unterschied zwischen den Gruppen finden, am ehesten fand sich ein solcher Unterschied bei der Schmerzmedikamente. Hróbjartsson A, Gøtzsche Placebo treatment versus no treatment (Cochrane Review), The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Dennoch kann auch der Einsatz einer Behandlung manchmal (wenn auch selten) sinnvoll sein, obwohl der Arzt weiß, dass er den Verlauf wenig beeinflussen kann. Meist ist aber eine gute Information einer Scheinbehandlung vorzuziehen, eine Scheinbehandlung widerspricht darüber hinaus einer guten Information und vertrauensvollen Beziehung zwischen Arzt und Patient. Placebos haben selten schlimme Nebenwirkungen und man kann keine Überdosis verabreichen. Letzteres gilt aber nicht unbedingt für alles was als Placebo eingesetzt wird. Manches von dem behauptet wurde, es könne nicht schaden, erwies sich als erstaunlich giftig. 

Humphrey sieht drei wichtige  „Hoffnung erzeugende“ Faktoren:. Der erste ist die persönliche Erfahrung. Wenn eine Behandlung einmal erfolgreich war – aus welchen Gründen auch immer –, dann wird sie auch für die Zukunft mit einer Heilungserwartung verknüpft. Es handelt sich dabei um eine gelernte Komponente von Placebos. Der zweite ist die rationale Nachvollziehbarkeit.  Eine Behandlung, bei der man den Wirkmechanismus zu verstehen glaubt, ruft eine positive Erwartung hervor. Dabei muss man betonen, dass es hier nicht um einen wissenschaftlichen Nachweis geht, sondern darum, dass das Individuum aus dem individuellen Vorwissen und Weltbild eine rationale Erklärung finden kann – das können auch zutiefst unwissenschaftliche Vorstellungen sein nach der Art: „Wenn etwas stark wirken soll, muss es teuer sein, weh tun oder schlecht schmecken.“ Der dritte Hoffnung erzeugende Faktor ist das Auftreten von Autoritäten (Freunde wie Medien), wenn also derjenige, der die Behandlung vertritt, anerkannt ist – wobei auch hier wieder nur die subjektive Einschätzung der Autorität eine Rolle spielt. Nach dieser Theorie ist auch davon auszugehen, dass der Anteil des Placeboeffektes bei wirklich wirksamen Medikamenten größer ist, als bei genuinen Placebos. Klassische Erklärungen der Placeboreaktionsraten klinischer Studien gehen davon aus, dass diese durch die Erwartung der Studienleiter, Ärzte und Patienten moduliert werden (R. Rosenthal, Versuchsleitereffekt). 

Für das Verständnis des Placeboeffektes hängt viel  von der Definition von Krankheit ab. Wenn Krankheit einfach ein krankhafter Zustand des Körpers oder der Seele mit  ist, dann ist sie uneingeschränkt schädlich und es kann keinen Profit davon geben nicht gesund zu werden. Wenn man aber Krankheit weiter fasst als einen abnormen Zustand des Körpers oder der Seele den man als Patient beeinträchtigend erlebt und nach Linderung sucht, kann die Sachlage anders sein. Solche Zustände sind bekanntermaßen oft nützliche vom Körper selbst geschaffene Schutzeffekte für den Körper. Sie sind oft der eigentliche Anlass ärztliche Hilfe zu suchen. Schmerz ist hierfür ein typisches Beispiel. Schmerz ist keine körperliche Funktionsstörung sondern eine Anpassung an eine Funktionsstörung. Schmerz soll vor weiteren Verletzungen schützen, soll dazu ermutigen sich zu schonen und Hilfe zu suchen. So unangenehm er ist bleibt er doch für den Körper nützlich - nicht so sehr als Problem als als Teil der Lösung des Problems. Dies gilt auch für eine Vielzahl anderer Symptome. Fieber bei einer Infektion hilft die Erreger zu bekämpfen. Erbrechen und Durchfall hilft die Gifte im Verdauungstrakt loszuwerden. Ähnliches gilt für rein psychische Symptome, Phobien schützen einen davor sich einer bestimmten Gefahr auszusetzen. Weinen signalisiert ein Bedürfnis nach Liebe und Zuneigung. Depressionen können vor weiteren Überforderungen schützen. usw. Wenn diese Abwehrstrategien des Körpers eine Verteidigung gegen etwas noch bedrohlicheres als das Symptom selbst sind, kann es nützlicher sein, das Symptom beizubehalten, als vorzeitig geheilt zu werden. Wenn man den Schmerz nicht mehr spürt, holt man sich leichter neue Verletzungen. Wenn man bei der Grippe Aspirin nimmt, kann es länger dauern bis sie ausheilt. Manchmal scheint es deshalb besser zu sein, wenn man sich länger schlecht fühlt. Solange es sich dabei um einen zeitlich begrenzten Vorgang handelt und keine bessere Alternative verfügbar ist, kann dies eine gesunde Lösung sein. Der Übergang zu dem, was man dann als  Krankheitsgewinn bezeichnet, ist somit fließend. Siehe auch  Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J. Influence of con text effects on health outcomes: a systematic review. Lancet 2001;357:757­62.

Obwohl die genannten Mechanismen Schutzmechanismen sind, sind sie dennoch legitimer Grund zur Klage. Diese Schutzmechanismen sollen uns gut tun, dennoch können sie leicht zur erheblichen Last werden. Dies nicht nur weil wir Schmerzen oder Fieber nicht mögen, sondern auch weil es sich eben um unangenehme Zustände handelt die auch unsere Fitness oft schwer beeinträchtigen. Schmerz schützt uns also, aber mit hohen Kosten. Biologisch gesehen, senkt er zwar das Risiko weil er dazu führt, dass wir unsere Gliedmaßen weniger bewegen, er liefert uns aber statt dessen vermehrt anderen Gefahren durch die daraus entstehende Unbeweglichkeit aus. Schlimme Schmerzen können sogar unsere Fähigkeit klar zu denken beeinträchtigen. Schmerzen machen nicht selten depressiv und hoffnungslos manchmal sogar suizidal. Bei verzweifelten Krebspatienten kann die Morphiumbehandlung durch die Behebung dieser Komplikationen lebensverlängernd sein. Fieber bei einer Infektion hilft die Erreger zu bekämpfen, aber es kann auch zu erheblichen Nebenwirkungen bis hin zu Fieberkrämpfen führen. Erbrechen und Durchfall hilft die Gifte im Verdauungstrakt loszuwerden, aber auch wichtige Nahrungsbestandteile, Wasser und Salze gehen verloren. Depressionen schützen manchmal vor Überforderungen, sie führen aber auch zu sozialem Rückzug, Interessenverlust und manchmal sogar zum Suizid. Weinen signalisiert ein Bedürfnis nach Liebe und Zuneigung, offenbart aber auch die eigene Schwäche an Konkurrenten. Insgesamt sind damit meist die Vorzüge des Symptoms bei genauer Ansicht für das Individuum eher nachteilhaft. Die diesbezügliche Abwägung kann aber selbst dann, wenn sie ganz bewusst getroffen würde eine sehr schwierige Interessenabwägung sein. Die Bereitschaft zur Aufgabe des Krankheitsgewinns oder des schützenden Symptoms, hängt davon ab, wie groß die vermutete Gefahr und die Aussicht auf eine einfache Lösung des dahinter liegenden Problems ist. Da letzteres für viele nicht durchschaubar ist, erscheint oft das Symptom die sicherere Seite. Allgemein führt alles was uns glücklicher, sicherer, erfolgreicher, satter und zufriedener macht, zu einem geringeren Gewinn durch die Symptome einer Krankheit.  Alles was uns besorgt, einsam, erfolglos macht oder uns gar der Verachtung anderer ausliefert lässt das Symptom attraktiver erscheinen. Bei Verlust eines Arbeitsplatzes, der Wohnung oder eines geliebten Menschen kann das Symptom eine scheinbar bessere Lösung als die Heilung sein. 

Wesentlich scheint dabei der Faktor Hoffnung und Berechenbarkeit für den Verlauf zu sein. Häufige Krankheitssymptome bei amerikanische Bomberpiloten im 2. Weltkrieg in verlustreichen Staffeln sollen sich erheblich gebessert haben, als diesen auf Anraten von Psychologen mitgeteilt wurde, dass sie nach exakt 40 Einsätzen abgelöst werden. Die durchschnittliche Zahl der Einsätze war zuvor auch nicht größer aber undurchschaubar. Ähnlich waren die Ergebnisse von Versuchpersonen im Aushalten von Schmerzen z.B. durch halten von Eis in der Hand. Das wissen um die zeitliche Grenze veränderte nicht die zeitliche Grenze, wohl aber erhöhte es die Zahl derer die diese erreichten und minderte das subjektive Schmerzempfinden erheblich. Je genauer das Ende des Schmerzes bekannt ist, umso besser ist er auszuhalten und umso weniger belastend ist er subjektiver. Menschen scheinen dabei ihre Ressourcen an selbstheilenden Kräften auf die vermutete Dauer der Erkrankung einzurichten. Auch dies ist ein sinnvoller Anpassungsprozess. Humphrey führt hierfür als Beispiel an, dass eine Frau von Ihrem Arzt Tropfen erhält, von denen sie nur glaubt, dass diese ein Antibiotikum enthalten. Sollte der Körper auf diese Tropfen hin das Fieber reduzieren, so könnte es ihn zu früh der abwehrenden Kräfte des Fiebers berauben. Nicht gerechtfertigte Placeboreaktionen können über unberechtigte Hoffnungen Schaden anrichten und müssen als biologische Fehladaptation bezeichnet werden. Die Nutzung des Placeboeffektes als wesentlicher Wirkmechanismus der Alternativmedizin bleibt damit in vieler Hinsicht problematisch.  Nicholas Humphrey Great Expectations: The Evolutionary Psychology of Faith-Healing and the Placebo response, Proceedings of the 27th International Congress of Psychology, 2000).  Der Hirnstamm spielt eine wesentliche Rolle in der Kontrolle des körpereigenen Opioidsystems. Mit beteiligt ist hierbei auch dass anteriore Cingulum. Eine Aktivierung dieser Hirnregionen ist bei Gabe von Opiaten genauso nachweisbar wie bei eintretender Placebowirkung. Am deutlichsten ist diese Placebowirkung für jeden in der alltäglichen Erfahrung sichtbar bei Kindern, die sich verletzt haben. Obwohl eine oft blutende Wunde zurückbleibt, die offensichtlich weh tun müsste, lässt der Schmerz oft schnell nach einem Trost der Mutter nach. Dabei hat die Mutter nicht nur das Kind beruhigt und ihm die Sicherheit gegeben, dass nichts schlimmes passiert ist, sie hat auch für das Kind die Bedeutung des Schmerzes relativiert. Wir Erwachsenen müssen uns meist selbst beruhigen und die Bedeutung des Schmerzes selbst einordnen. Dabei kann es auch ohne Hilfe von außen gelingen, den Schmerz zu relativieren. Nicht nur psychologische Beobachtungen auch funktionelle Kernspinbilder beweisen, dass alleine die Aufmerksamkeit auf ein anderes Geschehen zu lenken (Ablenkung) den Schmerz reduziert.

 

   

Was der Patient erhält

  Medikament Scheinmedikament
Was dem Patienten gesagt wird Medikament Medikamenten- + Placeboeffekt Placeboeffekt
Scheinmedikament Medikamenteneffekt Ausgangslage ohne Behandlung



Der Plazeboeffekt

  • unterstützt jede medizinische Behandlung

  • ist bei invasiven Methoden größer (Spritzen, Placebonervenblockaden usw. Price DD. Psychological and neural mechanisms of pain. New York: Raven Press, 1988, 28-38.)

  • Größer Nebenwirkungen einer Substanz vergrößern den Placeboeffekt.

  • er ist im Einzelfall nicht messbar

  • Glaube versetzt nur dann Berge, wenn auch Substanz vorhanden ist

  • ist Teil der Selbstheilungskräfte des Körpers

  • ist sinnvoller und nützlicher bei wirksamen Medikamenten und Behandlungen als bei unwirksamen

  • Im Vergleich mit einer unwirksamen Behandlung mit Nebenwirkungen die dem Primärsymptomen ähneln, kann der Placeboeffekt in Studien größer erscheinen.

  • ist eher ein Argument gegen Pseudobehandlungen

  • ist abhängig vom Vertrauen in die therapeutische Beziehung

  • ist abhängig von Vorerfahrungen mit der der Behandlungsmethode

  • ist abhängig davon ob das Behandlungskonzept subjektiv als sinnvoll und an der Ursache der Erkrankung anknüpfend empfunden wird

  • ist abhängig von der Autorität dessen, der die Behandlungsmethode empfiehlt

  • kann auch erhebliche Nebenwirkungen haben ( Nozeboeffekt- siehe unten) 

 

Auch viele Chirurgische Eingriffe scheinen überwiegend über einen Placeboeffekt zu wirken.

Als Placebo kann vieles wirken: Zuckerpillen ohne arzneiliche Wirkung oder Medikamente mit tatsächlicher pharmakologischer Wirkung. In randomisierten, doppelblinden Wirksamkeitsstudien wird die mit der zu prüfenden Intervention behandelte Gruppe mit einer Kontrollgruppe verglichen, die typischerweise Placebo erhält. Sofern es sich um eine Indikation handelt, für die bereits Therapieoptionen verfügbar sind, so wird abhängig von der medizin-ethischen Vertretbarkeit die Prüfmedikation (Verum bzw. Placebo) als „add-on" adjuvant zur etablierten Therapie appliziert oder im drei- oder mehrarmigen Vergleich mit Placebo einerseits und der etablierten Therapie andererseits verglichen. Evidenz-basierte Medizin, wie vom Gesetzgeber gefordert, ist unverzichtbar auf randomisierte doppelblinde Wirksamkeitsstudien mit Parallelgruppenvergleich angewiesen. Sie ist eine notwendige, wenn auch noch nicht unbedingt hinreichende Bedingung. Nur so kann beurteilt werden, ob eine zu prüfende Intervention anderen oder bisherigen Verfahren überlegen ist. Statistisch signifikant bedeutet aber noch lange nicht immer klinisch relevant. Die Einnahme von Medikamenten verursacht auch in Studien bei Patienten Ängste mit körperlichen Symptomen, diese können fälschlich zur Annahme einer Allergie oder Nebenwirkung führen. (SR Knowles,2002)   Die Placebowirkung ist abhängig von der Art wie das Placebo verabreicht wird.  So fand eine Metaanalyse von Studien bei Migränemitteln,  dass die (völlige oder weitgehende) Schmerzfreiheit bei 25,7 % der Patienten eintrat, denen das Medikament als Pille gegeben wurde, während es bei Verabreichung des Scheinmedikamentes aus Spritze immerhin 32,4 % waren. Der Unterschied war statistisch signifikant. (de Crean AJ et al: 2000) Placebos hatten bei einer Reihe von Krankheiten keine messbaren Effekte auf den Verlauf. Besonders "wirksam" sind sie bei subjektiven Beschwerden wie Schmerz, Schlafstörungen oder depressiven Symptomen. (Hrobjartsson und Götzsche, New England Journal of Medicine, 2001; 344: 1594).  Dass eine Überprüfung der Wirksamkeit von Therapien aller Art notwendig ist und dabei Placebobehandlungen als Kontrolle erforderlich sind ist unstrittig. Dies gilt auch für Psychotherapien und operative Eingriffe. Eine der ersten Studien die den Plazeboeffekt operativer Eingriffe untersuchte, wurde 1959 durchgeführt. Damals gab es zunächst Beobachtungsstudien, die zum Ergebnis kamen, dass eine Unterbindung einer Arterie, die die Brustdrüse versorgt (A. mammaria interna) bei Patienten mit einer Angina pectoris zu einer Beschwerdebesserung führt.  Cobb et al machten dann eine Studie bei der nach Zufallsversteilung ein Scheineingriff oder eben die Unterbindung dieser Arterie durchgeführt wurde. In beiden Gruppen berichteten die Patienten eine Verbesserung ihrer Beschwerden, diese Besserung war aber in der Gruppe der Patienten mit dem Scheineingriff deutlicher als in der "Verumgruppe". Die Patienten benötigten weniger Nitropräparate und gaben an besser körperlich belastbar zu sein und seltener Angina pectoris zu bekommen. (Cobb 1959;  Nach einer jetzt veröffentlichten Studie ( J. B. Moseley and Others [Abstract] [Full Text] [CME Exam] ) ist einer häufigsten orthopädischen Eingriffe zur Behandlung der Arthrose am Knie wirkungslos. Eine „Schein-Operation“ erzielte die gleiche Wirkung wie eine Lavage oder ein Débridement, die im Rahmen der arthroskopischen/offenen Revision auch in Deutschland zum Behandlungsstandard gehören. Eine Scheinoperation mit kleinen Schnitten am Knie hatte die selbe Wirkung wie der Standardeingriff oder einen Spülung des Kniegelenkes. Da bei solchen Eingriffen auch erhebliche Komplikationen (z.B. schwer behandelbare Gelenkvereiterungen) möglich sind, ist hier sicherlich als Ergebnis einer solchen Studie zu vermerken, dass die Eingriffen besser unterlassen werden sollten. Ohne Placebokontrolle sind solche Aussagen nicht möglich. Auch im vorliegenden Beispiel vermeldete ein Teil der Placebopatienten eine Besserung (von der Tendenz her mehr als beim realen Eingriff). Dennoch wird man alleine wegen des Placeboeffektes kaum jemand eine solche komplikationsträchtige Op zumuten wollen. Selbstverständlich sollte man in solchen Fällen vor einer endgültigen Beurteilung abwarten, ob andere Untersucher im Placebovergleich zu ähnlichen Ergebnissen kommen. In einer offenen Vergleichstudie, die im September 2008 veröffentlicht wurde war das Ergebnis aber ähnlich negativ für den arthroskopischen Kniegelenkseingriff. A. Kirkley and Others 2008 Abstract  Bemerkenswert sind in diesem Zusammenhang regionale Unterschiede in der Häufigkeit von Knie und Schulteroperationen z.B. in der Schweiz. Für Kniearthroskopie besteht eine 9-fache und für Schulterarthroskopie eine knapp 37-fache regionale Variation. Schweiz Med Forum 2009;9(24):438  Sicher ist aber, dass auch operative Eingriffe zum Nachweis ihrer Wirksamkeit den Placebovergleich brauchen. Auch dort wo Strahlentherapien logisch erscheinen, sind sie nicht immer nützlich. Bei bestimmten Arten von Lungenkrebs scheint die postoperative Strahlenbehandlung wenn sie falsch durchgeführt wird, die Patienten im Zweifel zu töten. Alastair J Munro  The Lancet 352.  Eine jetzt veröffentlichte Untersuchung verglich bei 116 zufällig auf die Eingriffe verteilten Patienten einen Scheineingriff mit der Laparoskopischen Adhäsiolyse (Lösung  von Verwachsungen) im Bauchraum bei Patienten mit chronischen Bauchschmerzen. Im Ergebnis trat beim Scheineingriff mit gleicher Häufigkeit eine Besserung ein wie bei der tatsächlichen chirurgischen Behandlung von Verwachsungen. Der Eingriff an sich scheint also nicht wirksam zu sein, alleine der Glaube an seine Wirksamkeit scheint auch hier bei vielen Patienten zu einer vorübergehenden Schmerzlinderung geführt zu haben. Ähnliche Erfahrungen gibt es zur Laserchirurgie der Herzinsuffizienz um die Durchblutung des Herzens zu verbessern. In einer anderen Studie wurden nach einer Leistenbruchoperation die Leistennerven durch Kryoablation entfernt oder ein Scheineingriff durchgeführt, die Schmerzlinderung war in beiden Gruppen gleich groß.  Die Entfernung der "Polypen" bei Kleinkindern mit häufigen Mittelohrentzündungen ist ein häufiger operativer Eingriff, auch hier zeigt eine aktuelle Studie keine Überlegenheit zu einer Plazebobehandlung.  Unentschiedene Diskussionen um den Nutzen operativer Eingriffe sind häufig, die Abwägung Nutzen/Schaden ist oft schwierig. Plazebokontrollierte Studien sind ethisch oft schwierig zu rechtfertigen, scheinen aber durchaus zum Nutzen der Patienten zu sein. So ist beispielsweise die Diskussion um den Nutzen der operativen Behandlung des Prostatakrebses weiter offen. Auch physiotherapeutische Behandlungen schneiden im Vergleich zu einer Placebobehandlung nicht immer positiv ab. Bennell, K L, Hinman, R S, Metcalf, B R, Buchbinder, R, McConnell, J, McColl, G, Green, S, Crossley, K M (2005). Efficacy of physiotherapy management of knee joint osteoarthritis: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 64: 906-912 [Abstract]

Ein anderes Beispiel ist die perkutane Vertebroplastie. Die perkutane Vertebroplastie  ist ein Verfahren zur Behandlung von osteoporotischen oder durch Metastasen bedingten Frakturen der Wirbelkörper durch Injektion von medizinschem Zement bzw. Polymethylmethacrylat (PMMA oder Plexiglas bzw. Acrylglas) in die gebrochen Wirbelkörper. Der Eingriff wird von Radiologen in Lokalanästhesie  vorgenommen. Mit einer Kanüle wird der eingebrochenen Wirbelkörper punktiert und der unter Wärmeeinwirkung härtende medizinsche Zement  injiziert. 
 Das minimal invasive Verfahren wurde in den letzten Jahren zunehmend häufiger angewandt und galt allgemein als sehr effektiv. Bereits nach kurzer Zeit seien bei den meisten Patienten die Schmerzen durch die Wirbelkörperfraktur erheblich besser. 2 jetzt im New England Journal of Medicine veröffentlichte doppelblinde Studien verglichen den Eingriff  mit einem Placeboeingriff. In beiden Studien war die Besserung in der Placebogruppe vergleichbar mit der Behandlungsgruppe.  Zum jetzigen Zeitpunkt kann daher die perkutane Vertebroplastie  nicht zur Behandlung der Schmerzen bei osteoporotischen Wirbelfrakturen empfohlen werden. 

  1. David F. Kallmes, et al., A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures New England Journal of Medicine 361:569-579 August 6, 2009
  2. Rachelle Buchbinder, et al., A Randomized Trial of Vertebroplasty for Painful Osteoporotic Vertebral Fractures New England Journal of Medicine 361:557-568 August 6, 2009 Abstract
  3. J. N. Weinstein  Balancing Science and Informed Choice in Decisions about Vertebroplasty Extract

 

 

Es gibt keine Rechtfertigung für den bewussten therapeutischen Einsatz von Placebos außerhalb von Studien, da dies letztlich einen Betrug am Patienten darstellt. Hrobjartsson und Götzsche bieten eine Erklärung an, warum Ärzte bislang zur Überschätzung von Placebos neigen. Ärzte machen nämlich in Studien immer wieder die Beobachtung, dass es auch den Patienten, die Placebos erhalten, im Laufe der Studie besser geht als zu Beginn. Hrobjartsson und Götzsche vermuten aber, dass diese Besserung schlicht durch natürliche Schwankungen im Verlauf vieler Krankheiten bedingt ist, also nichts mit der Wirkung einer Therapie zu tun hat. Selbst bei unheilbaren und chronischen Krankheiten wechseln immer wieder bessere mit schlechteren Phasen: Allergiker, Herz- und Krebskranke kennen das. Zu An Studien nehmen aber vor allem Patienten teil, die sich gerade schlecht fühlen. Da ist mit einiger Wahrscheinlichkeit zu erwarten, dass eine Reihe von selbst in eine Phase kommt, in denen es ihnen wieder etwas besser geht. Ähnliches gilt für das Aufsuchen alternativer Heiler. Etwas erstaunlich in Bezug die medizinische Ethik ist die Feststellung, dass weniger als der Hälfte der Patienten die an einer Placebokontrollierten Studie teilgenommen haben von den den Untersuchern mitgeteilt wird, dass sie eine Placebobehandlung erhalten haben. Zelda Di Blasi, Ted J Kaptchuk, John Weinman, Jos Kleijnen,  Informing participants of allocation to placebo at trial, BMJ VOLUME 325 7 DECEMBER 2002  www.bmj.com

 

 

 

Wirkung  auf die Mitglieder verschiedener Gruppen in Studien
Kontrolle/ Gruppenzugehörigkeit Wirkung
Warteliste Natürlicher Verlauf der Erkrankung minus die Negativität, dass nichts getan wird
Arzt-, Untersuchungstermine ohne Behandlung Natürlicher Verlauf der Erkrankung plus Kontakt/Interaktion zum Arzt/ Behandler
Placebo Natürlicher Verlauf der Erkrankung plus Kontakt/Interaktion zum Arzt/ Behandler plus Erwartung, dass eine Wirkung eintritt
aktive Kontrolle/Behandlungsgruppe Natürlicher Verlauf der Erkrankung plus Kontakt/Interaktion zum Arzt/ Behandler plus eigentliche Wirkung der Behandlung
Postgrad. Med. J. 2005;81;155-160

Psychischen Einflüsse auf den Heilungsprozess werden nicht selten mit der Placebowirkung verwechselt. Üblicherweise summieren Ärzte unter Placebo-Effekt alles, was nicht durch die „spezifische Wirkung“ einer Therapie erklärt werden kann – wenn also beispielsweise ein Inhaltsstoff wie Acetylsalicylsäure gezielt in einen Stoffwechselvorgang eingreift. Der Placebo-Effekt sollte aber von einem anderen Phänomen, dem  „Kontext-Effekt“; abgegrenzt werden. Damit gemeint ist die Situation und die Atmosphäre, die ein Arzt durch die Art und Weise schafft, wie er mit seinem Patienten umgeht: Nimmt er sich Zeit? Geht er auf ihn ein? Wie gut erklärt er die Krankheit?“. Diese Atmosphäre, die ein Arzt erzeugt, bestimmt Erwartungen und Umgang des Patienten mit seiner Krankheit vermutlich stärker, als es die Hoffnung auf die Wirkung einer Therapie tut. Vor allem Ärzte, die emotionales Einfühlungsvermögen mit verständlicher Information verbinden, haben die besseren Therapieergebnisse im Vergleich zu eher unbeteiligt und verschlossen auftretenden Kollegen.

Pflanzliche Produkte sind in Deutschland sehr beliebt. Für die meisten Substanzen gibt es weder Wirksamkeitsstudien noch vernünftige prospektive Studien zu schwerwiegenden Nebenwirkungen. Ein Hinweis, dass irgendeine dieser Substanzen als Infusion oder Spritze verabreicht besser wirksam sein könnte, als wenn sie geschluckt werden steht ebenfalls aus. Eine Verabreichung von Johanniskraut als Infusion hat keinerlei erwiesenen Vorteil. Einziger Sinn kann hier ein verbesserter Placeboeffekt nach Anwendung als Spritze oder  Infusion sein. Dass Placebos als Spritze besser wirken ist zwar bei Kopfschmerzen erwiesen. Ob dieser verbesserte Placeboeffekt allerdings die Risiken rechtfertigt, ist aus meiner Sicht mehr als fraglich. Wissenschaftliche Beweise für die Vorstellung, dass pflanzliche Präparate das Immunsystem stärken zu können, fehlen bisher trotz jahrzehntelanger Anwendung. Die Neurologischen Universitätsklinik in Heidelberg berichtet über zwei Fälle, bei denen wiederholte Injektionen von Pflanzenextrakten eine MS auslösten. In beiden Fällen legen der enge zeitliche Zusammenhang zwischen den Injektionen der Pflanzenextrakte und dem Beginn der neurologischen Ausfälle sowie die Tatsache, dass die Injektion wiederholt durchgeführt worden war, nahe, dass tatsächlich ein kausaler Zusammenhang zwischen der Injektion der Pflanzenextrakte und der MS besteht. Schwarz S, Knauth M, Schwab S, Walter-Sack 1, Bonmann E, Storch-Hagenlocher B. Acute dissemlnated encephalomyelitis after parenteral therapy wlth herbal extracts. a report of two cases. J Neurol Neurosurg Psychlatry 2000;69,516-8.

Doch nicht nur Mittel, auch Menschen wirken auf Kranke. So können allein das, was der Arzt seinen Patienten sagt, und die Art, wie er sie berät, Besserung bewirken. Am Effekt einer jeden medizinischen Behandlung sind der Glaube des Arztes an seine Therapie und das Vertrauen des Patienten zu seinem Arzt beteiligt. Beides verstärkt einander und ist nicht voneinander zu trennen. Das Geheimnis des Erfolgs einer jeden Therapie liegt in dem Vertrauensverhältnis. Mit seiner Zuwendung stärkt der Behandler die Hoffnung des Kranken auf Genesung.

Zusätzlich wirkt bei jeder Behandlung auch das ,,Arrangement": Eindrucksvolle Geräte, komplizierte Dosierungspläne schwierige Verhaltensanweisungen und der Glaube, dass das Medikament besonders wirksam sei, können die Ansprechrate eines Placebos von 25 auf 75 Prozent steigern. Hierbei wirken Placebos in dem Sinn, wie es Behandler und Patient erwarten: lindernd, heilend.

Doch auch genau das Umgekehrte ist möglich: Placebos verstärken Schmerzen, wo sie sie lindern sollten, sie putschen auf, wo sie beruhigen sollten und so weiter. Ebenso, wie wirksame Arzneimittel auch unerwünschte Nebenwirkungen mit sich bringen können, kann bei einem Placebo auch ein Nocebo-Effekt auftreten: Placebos können als Nebenwirkung den Blutdruck steigern, Schwitzen oder Hautausschläge verursachen und anderes mehr."  Ein eindruckvolles Beispiel des Nocebo- Effektes bildet ein Schmerzexperiment: Schmerzen lassen sich experimentell auch einfach psychologisch erzeugen. In einer Studie wurden Freiwillige mit 2 Elektroden unterhalb des Auges an ein Gerät mit der Aufschrift "Schock-Generator" angeschlossen. Den Versuchspersonen wurde erklärt, dass nicht messbarer Strom durch den Kopf geleitet werde. Real erzeugte das Gerät nur ein in 5 Stufen lauter werdendes Geräusch beim Hochschalten. Von 99 Versuchspersonen berichteten 25 Schmerzen, weitere 23 gaben punktuelle Schmerzen an, verneinten aber Schmerzerleben bei nachträglicher Befragung, 3 berichteten andere Empfindungen: Mundtrockenheit, Verspannung im Nacken, pulsierende Empfindung, 7 Schmerz nur im Elektrodenbereich, 7 im erweiterten Elektrodenbereich, 11 sowohl im Elektroden-als auch in anderen Bereichen, 28 nur in anderen Bereichen des Kopfes. Bayer et al. Anxiety in experimentally induced somatoform symptoms, Psychosomatics, 34, 1993, 416-423. Der Anteil des Placeboeffekts bei der Linderung oder Heilung von Krankheitszuständen wird etwa zwischen 20 und 70 Prozent beziffert. Das gilt für die übliche medizinische Behandlung mit Medikamenten ebenso wie für die ,,alternativen" Therapien. Entscheidender Faktor für den Grad positiver Placebowirkungen ist die hoffnungsvolle Erwartungshaltung' mit der der Patient seinem Behandler begegnet." Und nicht zuletzt stärkt der Preis, den die Patienten für ihre Behandlung selbst entrichten müssen, den Wunsch, dass das finanzielle Opfer nun auch einen gesundheitlichen Nutzen haben möge. Der Placeboeffekt wird standardmäßig bei Einführung von neuen Medikamenten mit der Wirkung der Substanz verglichen. Dabei werden die Studien immer doppelblind angefertigt. Das bedeutet, dass weder der Arzt der das Medikament verordnet, noch der Patient weiß ob er ein Placebo oder ein wirksames Medikament erhält. Um die übliche Dimension des Nocebo- Effektes das heißt der Nebenwirkungen von Placebos deutlich zu machen werden unten die Nebenwirkungen zweier verschiedener Antidepressiva in solchen Studien im Vergleich zum Placebo bei den Studienteilnehmern gezeigt. Ein solcher Placebo- Effekt würde auch bei aufgeklärten Ärzten in ähnlichem Maße auftreten.  Bezüglich der positiven Wirkung gegen Depressionen geht man bei Antidepressiva z.B. davon aus, dass bei 25% der  Patienten durchschnittlich auch durch Placebo eine Besserung eintritt; durch das Antidepressivum bei 80%. Nocebo- Effekte können aber auch hilfreich sein, die detaillierte Aufklärung über mögliche sehr unangenehme Nebenwirkungen kann die Wahrscheinlichkeit solcher Nebenwirkungen vermindern. Psychosomatic Medicine 68:478-486 (2006)
 

  

Es darf hier zitiert werden aus einem Artikel des Deutschen Ärzteblattes Nr 95, Heft 3, vom 16.01.1998, S. A 91ff: Multiple chemical sensitivity“, Karl-Walter Bock und Nils Bierbaumer, analog dem so genannten Placeboeffekt, wird dort von einem so genannten Noceboeffekt ausgegangen, es heißt hier: analog zur Forschung über den Placeboeffekt kann man davon ausgehen, dass dem Noceboeffekt starke Erwartungshaltungen zugrunde liegen, die zu Änderungen im Verhalten, Denken und von emotionalen Reaktionen und vor allem auch zu realen endokrinen Effekten und Änderungen des autonomen Nervensystems führen. Für den Placeboeffekt konnte man zeigen, dass erhöhte Suggestivität und Angst entweder konstitutionell bedingt oder ausgelöst durch externe Faktoren zu einer Verstärkung der Glaubens- und Erwartungshaltung führen. Entsprechend würden ängstliche Personen und jene, die unter psychischen Belastungen stehen, eher zu Noceboreaktionen neigen. Der zweite psychologische Faktor, der bei Placebo- und Noceboreaktionen eine entscheidende Rolle spielt, ist die positive oder negative Verstärkung der Noceboreaktionen durch die Umwelt, vor allem durch Familie, Freunde und Ärzte und andere Personenkreise. Noceboreaktionen sowohl auf der Verhaltens- als auch auf der hormonellen Ebene können durch unmittelbare Zuwendung für die Äußerungen dieser Reaktion aufrechterhalten werden und dauerhaft verstärkt werden. Eine ähnliche Reaktion wurde auch für chronische Schmerzzustände gefunden, das Noceboverhalten wird weiterhin durch die Vermeidung unerwünschter und unangenehmer Tätigkeiten und die Aufnahme von Schonhaltungen (Krankheitsverhalten)

Genauso wie ein Placebo eine glaubensbedingte Wahrnehmung eines gesundheitsfördernden Aspektes ist, so ist das Nozebo die glaubensbedingte Wahrnehmung eines gesundheitsabträglichen Effektes. Dies ist insbesondere bei MCS wie auch bei vielen anderen toxikologischen Effekten der Fall. Nozebophänomene finden sich überall. Solche Effekte lassen sich auch im psychologischen Experiment auflösen. In einem Versuch an 24 Studenten täuschte man die Gabe von Psychopharmaka vor. Bei sechs verschiedenen Leistungstests konnte keine Änderung festgestellt werden. Befragte man sie jedoch nach ihrem Befinden, äußerten sie viele Arten von Missbefinden. Sie waren überzeugt, dass die "vorgetäuschten Psychopharmaka" daran schuld waren. Nozebos,  sind unter besonderen Umständen ansteckend. Diese können lawinenartig ganze Massen von Menschen infizieren. In der amerikanischen Arbeitsmedizin bezeichnet man sie deshalb auch als "mass psychogenic illness". Im deutschsprachigen Raum sollte deshalb nicht von Syndromen gesprochen werden, sondern es sollte der Begriff "illness" gewählt werden, der "sich krank fühlen" bedeutet. Da Nozebo-Phänomene ansteckend sind, wird die individuelle Behandlung nicht weit führen, wenn nicht zugleich die Gesellschaft sich selbst erzieht und dadurch immunisiert. Aber es gehört zu den Grundrechten und -eigenschaften des Menschen, dass er seine Welt psychosozial bewertet und ausstattet, auch mit Nozebos. Der Umgang mit Risiken wird eher durch Verhandlung innerhalb eines Sozialsystems geregelt als durch gehorsame Befolgung patriachalischer wissenschaftlicher Vorgaben. Marx, Catrin "Multiple Chemical Sensitivity": Keine gesicherten wissenschaftlichen Daten für einen exakten Nachweis des Krankheitsbildes Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 22 vom 04.06.99, Seite A-1499 [MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen]

Der Verlust einer noch als gesund wahrgenommenen Umwelt wird ebenso wie die direkten gesundheitlichen Risiken als Bedrohung empfunden. Ganz analog hierzu lässt sich der   Noceboeffekt nicht allein mit der psychopathologischen Ängstlichkeit und Beeinflussbarkeit der "Umwelt Patienten" erklären. Wie der Placeboeffekt auf ein kulturell und individuell erworbenes Vertrauen in die Medizin zurückgeht und eine entsprechende Erwartungshaltung beinhaltet, so setzt der Noceboeffekt einen allerdings emotional negativ gefärbten Erfahrungshintergrund und eine entsprechende Zukunftsbesorgnis voraus. Eine auf den biochemischen Mechanismus reduzierte und ihres eigenen selbstregulierenden Potenzials und damit der natürlichen Lebensgrundlagen beraubte Umwelt ist – so könnte jedenfalls die erhebliche Zunahme von Patienten mit umweltmedizinischen Beschwerdesymptomen gedeutet werden – ein immer wichtiger werdendes gesundheitliches, aber auch ein medizinisches Problem: gewissermaßen eine Noxe neuen Typs. Dunkelberg, Prof. Dr. med. Hartmut; Paufler, Dr. med. Patrick Psychisch Kranke in der Umweltmedizin: Umweltbelastung - auch ein psychischer Stressor Deutsches Ärzteblatt 97, Heft 39 vom 29.09.00, Seite A-2539

Für viele Menschen ist es ein Bedürfnis und ein fester Glaube, dass die Medizin für jede Befindlichkeitsstörung und für jede Krankheit ein Heilmittel habe muss. Dieses Bedürfnis kann die Medizin in vielen Fällen nicht erfüllen. Dies bedeutet meist nicht, dass dem Patienten keine Hoffnung angeboten werden kann. Der Weg dahin ist aber bei rationalen Methoden für den Patienten und den Behandler ohne Plazebomedizin anstrengender als die Verabreichung eines Plazebos. Oft ist die wichtigste Hilfe, den Patienten zu helfen, mit ihrem Leiden besser umzugehen und es zu akzeptieren. Meist wird dadurch nicht nur eine Akzeptanz des Leidens sondern auch eine gute Lebensqualität erreicht. Diese beschränkten Möglichkeiten sich für Behandler wie für Patienten jedoch oft schwer zu akzeptieren und noch häufiger wird diese schlecht vermittelt. Hieraus resultiert ein mit fundierten Möglichkeiten nicht zu befriedigendes Behandlungsbedürfnis, das nicht selten zu bewussten oder nicht eingestandenen Plazebobehandlungen Anlass gibt. Daneben gibt es nicht wenige Behandlungen, die nur sehr geringen Nutzen haben, der kaum oder gar nicht die Nebenwirkungshäufigkeit einer Behandlung überschreitet. Ein wirtschaftliches Interesse an solchen nicht benannten "aktiven Plazebos" besteht von vielen Interessengruppen. Nicht selten werden hierzu sogar die Kranken erst selbst geschaffen.  Eine der unauffälligsten und effektivsten Methoden Kranke zu generieren, ist  Normwerte und cut offs dikret zu verschieben. Mit ganz kleinen Bewegungen kann man so saftige Scheiben der Gauss'schen Verteilungskurve abschneiden und die Anzahl der Kranken und Behandlungsbedürftigen kräftig erhöhen.

Im Gegensatz zu dem was der Name verspricht, führt die Benutzung von Placebos in der Regel zu Enttäuschungen, Schaden für die therapeutische Beziehung ist wahrscheinlich. Ein Behandlungserfolg durch Placebos könnte dabei sogar noch schädlicher sein, als ein Therapieversager unter Placebo. Den Placeboeffekt aufrechtzuerhalten könnte die Vertrauenskrise noch verstärken, viele legitime und übliche Fragen der Patienten zu Wechselwirkungen, Nebenwirkungen müssten weiterhin regelmäßig mit Lügen beantwortet werden. J. Hill Placebos in clinical care: for whose pleasure? The Lancet, 362, Number 9379, 19 July 2003  [Full Text] [PDF]

 

 

Zwei Beispiele aus Studien zu Antidepressiva sollen den Placebo und Noceboeffekt deutlich machen.

Placebo vs Antidepressiva
In der Ausgabe April 2000 ARCHIVES OF GENERAL PSYCHIATRY  findet sich eine interessante Diskussion um den Placeboeffekt in der Antidepressiven Behandlung. In einer Metaanlyse Studien zur Neueinführung der Antidepressiva der letzten 11 Jahre von Fluoxetin bis Remergil war keine Veränderung der Suizidrisikos in der Antidepressiv (AD)- Behandlung gegenüber der Placebobehandlung feststellbar. Die  Responderrate bei AD lag bei 41,7% für Placebo bei 30,9%. Allerdings wurden oft nur die ersten 4 Wochen ausgewertet. AD benötigen oft 4-6 Wochen bis zu einem Wirkungseintritt. Generell wird für die Studien der letzten 30 Jahre eine Placeboresponderrate von 30-50% angenommen. Für Antidepressiva von 45-70%, mit einem mittleren Unterschied von 18%- 25%. Die Rückfallhäufigkeiten bei Therapierespondern werden für Placebo von der 6.-12. Woche bei 31 % angegeben für AD  bei Therapierespondern bei 9-12% wobei davon ausgegangen wird, dass die Zahlen für 6 Monate noch größere Differenzen aufweisen.  Hohe Placeboeffekte sind auch generell bei der Behandlung von Depressionen, Angstkrankheiten, Schmerzen jeglicher Art, Schlafstörungen und allen funktionellen Störungen vorhanden. Dies gilt auch für psychotherapeutische Behandlungen. Der Placeboeffekt der Studien geht immer von einer fachgerechten psychiatrischen Behandlung aus. Die Droge Arzt wirkt nicht nur in Pillenform. Ein Placeboeffekt ist auch in der Behandlung von Infektionskrankheiten oder Herzinfarkten anzunehmen, dürfte dort aber geringer sein, als bei der Behandlung beispielsweise funktioneller Störungen.  Nicht vergessen sollte man den Noceboeffekt, bezüglich der Nebenwirkungen ist die Relation in etwa umgekehrt zur Wirkung anzunehmen.   "Alternative Behandlungsverfahren" profitieren besonders vom Placeboeffekt. Ein besonderes Problem der Nebenwirkungen dort ist oft die gleichzeitige Vermittlung abstruser Körper- und Krankheitsvorstellungen die langfristig gerade funktionelle Störungen begünstigen können.  Vor allem in schlecht geplanten Studien kann der Placeboeffekt den Effekt des eigentlich wirksamen Medikamentes auch verschleiern siehe Piercy MA, Sramek JJ, Kurtz NM, Cutler NR.Placebo response in anxiety disorders Ann Pharmacother. 1996 Sep;30(9):1013-9. Review.

Interessant ist auch der Zeitverlauf

Es zeigte sich, dass verschiedene Antidepressiva und Placebo die Depression im gleichen Zeitverlauf bessern, wenn sie denn überhaupt zu einer Response führen. Verum wirkt im Vergleich zu Placebo natürlich bei mehr Patienten, aber wenn man nur die ansprechenden Patienten analysiert, zeigt sich, dass sie sich mit dem gleichen Zeitgang bessern. Auch diese Studien können so interpretiert werden. dass antidepressive Therapien einen möglicherweise hirneigenen antidepressiven Prozess triggern. Diese Konsequenz ist deswegen so interessant, weil sie einen Brückenschlag zu den nichtpharmakologischen Therapien möglich erscheinen lässt, auch wenn wir über die Art solcher hypothetisch hirneigener Prozesse noch nichts wissen. Eine mögliche Aufklärung könnte aus der Analyse der Zeitgänge der Besserung bei Therapieansätzen gewonnen werden wie Psycho-und Pharmakotherapie, Schlafentzug oder EKT, die nach ihrem Wirkprinzip völlig unterschiedlich sind.

 

 

  1.  D J Swank, S C G Swank-Bordewijk, W C J Hop, W F M van Erp, I M C Janssen, H J Bonjer, J Jeekel Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial  [Summary] [Full Text] [PDF]

  2. de Crean AJ et al: Placebo effect in the acute treatment of migraine; subcutaneus placebos are better than oral placebos, J. Neurol 247 (2000) 183-188)

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  4. Große Diskussionen haben auch Doppelblindstudien mit Placebogruppen in der Transplantation von Embryonalen Zellen beim M. Parkinson ausgelöst.  Freeman TB, Vawter DE, Leaverton PE, et al. Use of placebo surgery in controlled trials of a cellular-based therapy for Parkinson's disease. N Engl J Med 1999;341:988-992.[Full Text]

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  65. Powerpointpräsentation Placebovortrag

 

 

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Zum Profit aus dem Noceboeffekt

Höchst ratsam ist die mitleidlose
Und äußerst düstre Diagnose,
die nie des Doktors Ruf verdirbt.
Gesetzt den Fall, der Kranke stirbt,
am Schrecken gar, ihm eingejagt,
heißt gleich, der Doktor hats gesagt.
Jedoch, wenn er ihn retten kann,
dann steht er da als Wundermann

Eugen Roth
 

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