Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Polyneuropathien

 

 

aktuelle Zusammenfassung Polyneuropathie in der Zeitschrift Ärztliche Praxis, Neurologie  Psychiatrie

 

1. Was ist eine Polyneuropathie?

 Unter einer Polyneuropathie versteht man eine Nervenerkrankung, bei der in der Regel viele Nerven gleichzeitig betroffen sind. (Ausnahmen bilden so genannte Mononeuropathien diese sind selten und geben immer besonderen Anlass eine andere Erkrankung auszuschließen) Bei den Nerven, die dabei gemeint sind, handelt es sich um Nervenstränge- und fasern, die für die Wahrnehmung und Leitung von Empfindungen ( wie Berührungsreize, Wärme, Kälte, Schmerz) unserer Haut und unseren Organen zum Gehirn zuständig sind. Und um die Nerven, über die unser Gehirn den Muskeln vermittelt und wie stark sie sich bei Bewegungen zusammenziehen müssen. Bei diesen Nerven handelt es sich um sichtbare und teilweise auch tastbare Leitungsbahnen, die mit Stromkabeln durchaus vergleichbar sind. An manchen körpernahen Stellen sind diese "Kabel" fingerdick, in ihren Endaufzweigungen sind sie haardünn. Ähnlich wie Stromkabel bestehen sie aus Leitungsbahn und Isolierung, wobei der innere Aufbau etwas komplizierter ist als bei einem Stromkabel. Bei den verschiedenen Formen der Polyneuropathie kann einerseits hauptsächlich die Isolierung (Myelin) Schaden nehmen, bei anderen Erkrankungen eher die eigentliche Leitungsbahn (Axon). 

 

 

 

 

Zeichen und Symptome der Polyneuropathie
Small-Fiber Sensorisch Large-Fiber Sensorisch Autonomisch
Brennende Schmerzen

Cutane Hyperästhesie (Überempfindlichkeit)

Parästhesien

Lanzierende Schmerzen

Verlust der Schmerz- und Temperatur Wahrnehmung

Verlust des viszeral Schmerzempfindens

Fuß- Ulzeration 

 

Verlust der Vibrations- Wahrnehmung

Verlust der Propriozeption

Verlust der Reflexe

Verlangsamte Nervenleitgeschwindigkeiten

Herzrhythmusstörungen

Orthostatische Hypotension

Abnormales Schwitzen

Gastroparese

Neuropathischer Durchfall

Impotenz

Retrograde Ejakulation

 

 

 

Manchmal stehen Schmerzen und autonome Symptome (siehe auch Darstellung in Tabelle unten) und eine gleichzeitigen Störung von Schmerz- und Temperaturempfinden im Vordergrund. Die epikritische Sensibilität ist hingegen weitgehend erhalten. Morphologische Studien zeigten bei diesen Patienten einen bevorzugten Ausfall dünner Fasern im Sinne einer so genannten "small fiber" Neuropathie.

 

Klinische Zeichen einer "Large-Fiber Neuropathie
1.Vermindertes Vibrationsempfinden
2.Schmerz vom A Delta-Typ: tief- sitzend und quälend
3.Ataxie durch Verlust der Propriozeption
4.Schwinden der kleinen Fußmuskeln mit Hammerzehen
5. Schwäche der Hände und Füße
6.Verkürzung der Achillessehnen mit pes equinus
7.Vermehrter Blutfluss und heißer Fuß

 

Klinische Zeichen einer autonomen Neuropathie
  • Kardiovaskulär

 

Ruhe Tachykardie (Herzrasen)
Orthostatische Hypotension (Schwindel bei schnellem Aufstehen)

bei Vasomotorenlähmung der peripheren Arterien, 

Verlust der adäquaten Herzfrequenzanpassung,

stumme Herzinfarkte, Herzinsuffizienz, plötzlicher Tod

Störungen der vaskulären Innervation mit Mirkrozirkulationsstörungen 

und Entwicklung einer Mönckeberg'schen Mediasklerose.

  • Gastrointestinal
Gastroparese (Magenlähmung), 

extreme Instabilität des Glukosestoffwechsels bei Gastroparese,

Diarrhö (Durchfall), Verstopfung (Obstipation).
  • Urogenital
Blasendysfunktion
erektile Dysfunktion (Potenzstörungen)
  • Peripher
gustatorisches Schwitzen
Haar- Abnormalitäten, Störungen der Blutversorgung des Knochens

 mit Entwicklung einer Osteoarthropathie,

neurovaskuläre Durchblutungsstörungen
Ödem, Störungen der Schweißsekretion 

(z.B. Hyperthermie, trockene leicht verletzliche Haut an den Füßen),

  • Metabolisch
unbemerkte Hypoglykaemie, fehlende Autoregulation bei Hypoglykaemie, 

dies stellt ein erhebliches Problem für den Internisten in der Diabeteseinstellung dar, 

einerseits bessert die strenge Einstellung des Blutzuckers vermutlich 

 den Neuropathieverlauf, anderseits lauern hier große Risiken.

 

Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer distal symmetrischen Polyneuropathie
Neuropathische Symptome Abgeschwächte oder erloschene ASR distale Sensibilitäts- störung distale Muskelschwäche Nerven-leitgeschwindigkeiten Wahrscheinlichkeit, dass eine PNP vorliegt
vorhanden vorhanden vorhanden vorhanden nicht normal

++++

fehlt vorhanden vorhanden vorhanden nicht normal

++++

vorhanden vorhanden vorhanden fehlt nicht normal ++++
vorhanden vorhanden fehlt fehlt nicht normal ++++
vorhanden fehlt vorhanden fehlt nicht normal ++++
fehlt vorhanden fehlt vorhanden nicht normal ++++
vorhanden fehlt fehlt fehlt nicht normal +++
fehlt fehlt fehlt fehlt nicht normal +++
fehlt vorhanden fehlt fehlt nicht normal ++
vorhanden vorhanden vorhanden fehlt normal ++
vorhanden* fehlt vorhanden* fehlt normal* +
vorhanden vorhanden vorhanden vorhanden  normal -

*könnte eine small fiber Neuropathie entsprechen. Nach J.D. England, et al., Distal symmetric polyneuropathy: A definition for clinical research Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation NEUROLOGY 2005;64:199-207

 

 

Im höheren Alter sind andere Kriterien notwendig
Etwa 3% aller Menschen über 60 leiden unter einer Polyneuropathie. Bei der neurologischen Routineuntersuchung von Menschen über 60 Jahren finden sich allerdings viel häufiger Auffälligkeiten, wie man sie bei Polyneuropathien findet. In einer Metaanalyse der Daten von fast 10 000 Menschen ohne spezielle Beschwerden über 60 Jahren fand sich ein fehlendes Vibrationsempfinden an der Großzehe bei 29 % [95 % CI 18 % to 38%], über den Sprunggelenken bei 15 % [95 % CI 11 % to20%], und fehlende Achillessehnenreflexe bei 23 % [95 % CI 16 % to 30 %]. Ohne typische Beschwerden und ohne weitere Befunde (eingeschränkter Lagesinn, sensible Ataxie, Muskelschwäche, Nervenleitgeschwindigkeiten.......) sollte deshalb bei Menschen über 60 nur mit Vorsicht eine Polyneuropathie diagnostiziert werden. 
Alexander F. J. E.Vrancken et al., The meaning of distal sensory loss and absent ankle reflexes in relation to age A meta-analysis; J Neurol (2006) 253 : 578-589

 

 

Faser- Typ Durchmesser Modalität
A-alpha (I) 13 - 20 Mikrometer

myelinisiert

Gliedmaßen Propriozeption
A-beta (II) 6 - 12 Mikrometer

myelinisiert

Gliedmaßen Propriozeption

Vibration

Druck

A-delta (III) 1 - 5 Mikrometer

myelinisiert

Mechanischer erster scharfer stechender Schmerz, intensiver Druck auf die Haut (über mechanische Nociceptoren) und extreme Temperatur (> 45°C oder < 5°C) (über thermische Nociceptoren) aktiviert diese Fasern
C (IV) 0.2 - 1.5 Mikrometer

Unmyelinisiert

zweiter brennender, andauernder, diffuserer Schmerz, Temperatur ausgelöster Schmerz  Mechanischer brennender Schmerz über polymodale Nociceptoren bei hoher Intensität der thermalen & chemischen Stimuli

 

 

 

Differentialdiagnose der distal symmetrischen Polyneuropathie

Congenital/familiär z.B.: Charcot-Marie-Tooth
Traumatisch Engpasssyndrome
Entzündlich Sarkoidose
Lepra
Lyme- Krankheit (Borreliose)
HIV
Neoplastisch  Karzinom -- paraneoplastische Syndrome
Myelom, Amyloid
Leukämie, Lymphome
Metabolisch/endokrin Diabetes mellitus
Urämie
Perniziöse Anämie (B12 Mangel)
Hypothyroidismus (Schilddrüsenunterfunktion)
Porphyrie (akute intermittierende)
Vaskulär Diabetes, Vaskulitis
Toxisch Alkohol
Schwermetalle (Blei, Quecksilber, Arsen)
Hydrocarbone, Chemotherapie mit Zytostatika,
Autoimmun Diabetes
chronisch entzündliche demyelinisierende Neuropathie
Multifokale Motorische Neuropathie
Guillain Barre Syndrom

 

 

 

Ursachen akuter schwerer generalisierter Peripherer Neuropathien

Ursache Überwiegend motorisch gemischt Überwiegend  sensibel
Guillain-Barré Syndrom + +  ---
Vaskulitis  --- +  ---
Diabetes mellitus  --- + +
Medikamente*  --- + +
Porphyrie +  ---  ---
Diphtherie  --- +  ---
Paraneoplastische Neuropathie  --- + +
Akute idiopathische sensorische Neuronopathie  ---  --- +
Critical illness + +  ---
Nach: Richard A C Hughes; Peripheral neuropathy,   BMJ 2002;324:466-469 ( 23 February )
* z.B.: Nitrofurantoin, Vincristin, Cisplatin, und Reverse Transkriptase Inhibitoren.

 

 

Ursachen PNP allgemein

Diabetes 30-39% HSMN 2,2%
Alkohol 11-12% Paraproteinämie 1,1%
Akutes GBS  6% Toxisch außer Alkohol(überwiegend Medikamente 0,9-6%
Infektiös 5,4%
Vaskulitis  3-4,1% Porphyrie 1%
CIDP  4,1% Amyloidose 0,5 %
Malabsorption 3,8% HNPP 0,2%
Paraneoplastisch 2,7-3% Sonstige 0,9%
Ungeklärt 22-49%, 1/3-1/2 davon werden bei Nachuntersuchungen geklärt (B12-Mangel, Paraproteinämie, Vaskulitis).
Müller-Felber, DNP 12/01, 24 ff., Engelhardt;  Fortschritte Neurologie und Psychiatrie 2008 Teil 1 76;429-439, Ludin Polyneuropathien, Thiemeverlag 1984, S91, M. Baldereschi, NEUROLOGY 2007;68:1460-1467
Differentialdiagnose der demyelinisierenden   Polyneuropathie
Guillain-Barré Syndrom (akute inflammatorische  demyelinisierende  Polyradikuloneuropathie)
Chronische  inflammatorische demyelinatisierende  Polyradikuloneuropathie
Monoklonale Protein-assoziierte Neuropathie
Osteosklerotisches  Myelom
Diphtherie
Perhexilin- maleat Vergiftung
Hereditäre Motorische und Sensorische Neuropathie Typ 1
Hereditäre Neigung zu Druckparesen

2. Was für Beschwerden macht eine Polyneuropathie?

Meistens tritt zunächst an den Füßen, manchmal auch an den Händen ein Kribbeln auf, später stellt sich ein Ameisenlaufen und Brennen oder Schmerzen der Füße ein; Muskelkrämpfe können dazukommen. Wenn die Erkrankung weiter fortschreitet, in seltenen Fällen von Anfang an, kann ein Unsicherheitsgefühl beim Gehen auftreten. Es kann eine Schwäche einzelner Muskeln und ein langsamer Muskelschwund dazukommen. Selten treten Sehstörungen, Schluckbeschwerden, Durchfall, Verstopfung, Herzrhythmusstörungen, Schweißausbrüche beim Essen, Potenzstörungen, Doppeltsehen (kann isoliert als Mononeuritis auftreten, bis zu sicheren Ausschluss aber verdächtig auf Aneurysma, durchgebrochene Sinusitis, Myasthenie usw.) oder andere Sehstörungen auf. Die Beschwerden durch eine Polyneuropathie sind häufig in Ruhe stärker als während körperlicher Belastung. Dies gilt besonders für die Beschwerden an den Beinen. 

3. Ursachen

 

In etwas mehr als der Hälfte aller Fälle lässt sich eine Ursache für diese Nervenschädigungen ermitteln. Die häufigsten Ursachen bei uns in Deutschland sind die Zuckerkrankheit und Alkoholmissbrauch. Alkoholismus ist zwar eine häufige Erkrankung, mit einer Polyneuropathie ist jedoch erst nach einem Konsum von mindestens 100 ml Äthanol/d über drei Jahre hinweg zu rechnen.  Alkoholgenus ohne gleichzeitige Mangelernährung kommt als Ursache einer Polyneuropathie eher selten in Frage. Daneben gibt es eine große Zahl seltener Ursachen für Polyneuropathien, die unten (nicht alle) aufgeführt werden. Es handelt sich dabei um Vitaminmangel, bestimmte Infektionskrankheiten, bestimmte entzündliche - manchmal auch bösartige - Erkrankungen.

In der durch Umweltkatastrophen verunsicherten Öffentlichkeit wird immer wieder gewerbliche Chemikalienexposition als Ursache polyneuropathischer Syndrome angeschuldigt. Abgesehen davon, dass sich die Mehrzahl der vorgetragenen Beschwerden weder klinisch noch elektrophysiologisch objektivieren lässt, fehlen in aller Regel epidemiologische Daten zur Untermauerung postulierter Kausalzusammenhänge völlig. Vor unkritischen Übernahme nicht seriös überprüfter Serumspiegel so genannter Unweltnoxen (z.B. Formalin) wird gewarnt. Das Konstrukt einer besonderen individuellen Empfindlichkeit auf Exposition üblicherweise nicht toxischer Substanzen (Multiple Chemical Sensitivity) entbehrt bisher einer allgemein anerkannten wissenschaftlichen Grundlage. Zur Kontroverse darüber siehe Extraartikel.

Differenzialdiagnose polyneuropathischer Beschwerden: Krankheitsbilder mit ähnlichen Beschwerden
Erkrankung/Diagnose Unterscheidungsmerkmale
Zervikale Myelopathie gesteigerte Reflexe, spastische oder ataktische Gangstörung, oft Verlust des Temperatur- und Schmerzempfindens als erstes Symptom, Arme und Rumpf mit betroffen, Muskelatrophien an den Armen, segmentale Sensibilitätsstörung an den Armen, Blasenstörung,
Claudicatio intermittens der Cauda equina oder Claudicatio spinalis Rückenschmerzen, Asymmetrische Sensibilitätsstörung, Gehschwierigkeit nach bestimmter Gehstrecke in aufrechter Haltung mit Schmerzen, flüchtigen sensomotorischen Defiziten, reversibel durch Kyphosierung der LWS (Hinsetzen, Vorbeugen, Liegen mit gebeugten Beinen). Typisch sind Schmerzen beim Bergabgehen, Besserung beim Bergaufgehen, Radfahren über längere Strecken eher ist möglich als Gehen, Schmerzen in Rückenlage
Tarsaltunnelsyndrom Meist einseitig, Tinel- Zeichen über dem Nervus tibialis unterhalb des Sprunggelenks, Sensibilitätsstörung einseitig an der Fußsohle,
Morton`schen Metatarsalgie Sensibilitätsstörung auf ein bis 2 Zehen begrenzt. Brennende, meist anfallsweise auftretende "elektrisierende" Schmerzen, genau lokalisierbar plantar interdigital und an den Köpfchen DII und DIII; später oft diffuser Vorfußschmerz, Imperativer Drang, augenblicklich den Schuh auszuziehen; dann rasche Beschwerdelinderung, Intermetatarsaler Druckschmerz bei dorso-plantarem Druck; Gaenslen-Test oft positiv  Klingelknopfzeichen (Fingerdruck von palmar),
Raynaudphänomen Normaler neurologischer Befund, attackenartig auftretende Gefäßspasmen der kleinen arteriellen Gefäße der Finger, Hände und selten der Füße. Dabei kommt es zu Beginn zu einem Abblassen der Finger oder Zehen, im Verlauf dann zu einer Blaufärbung (Zyanose) und dann zu einer schmerzhaften vermehrten Durchblutung (Hyperämie). Am häufigsten ist die Blässe und Zyanose der Finger durch Kälte oder Emotionen ausgelöst.
Periphere arterielle Verschlusskrankheit Belastungsabhängige Schmerzen, vorzugsweise in den Waden aber auch ab der Beckenregion zwingen zu Gehpausen (Schaufensterkrankheit), Besserung beim Stehenbleiben. Normaler neurologischer Untersuchungsbefund. Typische Risikofaktoren, besonders bei Rauchern, häufig auch mit Koronarer Herzerkrankung, manchmal mit Schlaganfällen.
Angstsymptome/ Hyperventilation Anfallsweise Missempfindungen an den Händen und um den Mund betont, normaler körperlicher Untersuchungsbefund, oft andere begleitdende vegetative Symptome im Anfall: trockener Mund, Unruhe, Bauchschmerzen, Brustschmerzen, Kopfweh, Schwindel, Benommenheit, Schwächegefühl,  Gähnen, Synkopen, Schweißausbrüche, verwaschene Sprache, verschwommenes Sehen, Angst ...
Venenstauung Krampfadern (Varizen), Rückstau des Blutes durch durch die Verlegung des Gefäßlumens oder durch die Insuffizenz der Venenklappen, Schwellung, Dellenbildung auf Druck, Verfärbung, Missempfindungen abhängig vom Ausmaß der Schwellung, Schlimmer bei Stehen, Bewegungsmangel, Schwangerschaft und Übergewicht, normaler Neurologischer Untersuchungsbefund,
Periphere arterielle Verschlusskrankheit Belastungsabhängige Schmerzen, vorzugsweise in den Waden aber auch ab der Beckenregion zwingen zu Gehpausen (Schaufensterkrankheit), Besserung beim Stehenbleiben. Normaler neurologischer Untersuchungsbefund. Typische Risikofaktoren, besonders bei Rauchern, häufig auch mit Koronarer Herzerkrankung, manchmal mit Schlaganfällen.

 

Laboruntersuchungen

Erstes Screening

Erste Laboruntersuchungen
 
Urin Glukose, Eiweiß
 
Hämatologie Blutbild, Blutkörperchen- Senkungs- Geschwindigkeit, Vitamin B-12, Folsäure
 
Nüchternblutzucker, Nierenwerte, Leberwerte, TSH,,
2. Schritt
 
Neurophysiologische Untersuchung NLG,
 
Serum Eiweißelektrophorese, Serumangiotensin Convertingenzym , HbA1,
 
Immunologisch Antinukleäre Faktoren,  Antineutrophile Cytoplasmiatische Antigenantikörper
 
Röntgen Thorax

 3. Schritt

Urin---Bence-Jones Protein
 
Diabetes? Oraler Glukosetoleranz Test
 
Liquor Zellen, Einweiß, Immunoglobulin oligoclonale Banden, ggf. Borrelien-Index
 
Immunologisch Anti-HIV Antikörper, Borrelien-Serologie, TPHA, Hepatitis-B-Serologie,  Rheumafaktor, Antineuronale Antikörper, Antigliadin Antikörper, Serum Angiotensin Converting Enzym, Antigangliosid Antikörper, Antimyelin associated Glycoprotein Antikörper, Immunfixation im Serum (evtl. MAG-Antikörper)
 
Test für das Sjögren- Syndrom: Speichelflussrate, Schirmertest, Rose- Bengal Test, Speicheldrüsenbiopsie
 
Paraneoplastisch Hämoccult, Knochenszintigraphie, Beckensonographie, abdominale und thorakale Computertomographie, Mammographie,
 
Molekular genetische Tests Peripheres Nerven Myelin Protein 22 Genduplikation (Charcot-Marie-Tooth Typ 1) oder Deletion (hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckparesen), Connexin 32 Mutation (X linked Charcot-Marie-Tooth Erkrankung), PO Genmutation (andere Ursache von Charcot-Marie-Tooth Typ 1), etc
Beispiele für Ursachen von Polyneuropathien:

Entzündliche« Polyneuritiden.:

Virale Infekte: Enzephalitis epidemica, Grippe, Hepatitis epidemica, Herpes zoster, Masern, Mononukleose, Mumps, Varizellen, Zeckenbiß-Meningo-Enzephalo-Myelitis, Rickettsiosen, Ruhr, Toxoplasmose, Typhus, Paratyphus, Bakterielle Infekte: Bruzellosen, Botulismus, Diphtherie, Lepra, Leptospirosen, Neurolues, Allergische Reaktion: serogenetische Polyneuritis, idiopathische Polyneuritis,  Fisher- Syndrom, neuralgische Schulteramyotrophie,

  1. Brannagan TH, Nuovo GJ, Hays AP, et al: Human immunodeficiency virus infection of dorsal root ganglion neurons detected by polymerase chain reaction in situ hybridization. Ann Neurol 42:368, 1997 [ PMID 9307260]
  2. Suarez GA, Giannini C, Bosch EP, et al: Immune brachial plexus neuropathy: suggestive evidence for an inflammatory-immune pathogenesis. Neurology 46:559, 1996 [ PMID 8614534] HIV (Aids)
  3. Thomas FP, Chalk C, Lalonde R, et al: Expression of human immunodeficiency virus type 1 in the nervous system of transgenic mice leads to neurological disease. J Virol 68:7099, 1994
  4. Said G, Lacroix C, Chemouilli P, et al: Cytomegalovirus neuropathy in acquired immunodeficiency syndrome: a clinical and pathological study. Ann Neurol 29:139, 1991 [ PMID 1849386]
  5. Moulignier A, Authier F-J, Baudrimont M, et al: Peripheral neuropathy in human immunodeficiency virus-infected patients with diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome. Ann Neurol 41:438, 1997 [ PMID 9124800]
  6. Peripheral Nerve Function in HIV Infection: Clinical, Electrophysiologic, and Laboratory Findings Archives of Neurology / volume:56 (page: 84)Michele Tagliati, MD; Juliet Grinnell, BA; James Godbold, PhD; David M. Simpson, MD jan. 1999  FULL TEXT   |   PDF (183K)

Borrelien: 

  1. Logigian EL, Steere AC: Clinical and electrophysiologic findings in chronic neuropathy of Lyme disease. Neurology 42:303, 1992 [ PMID 1310529]
  2. Long-term Outcomes of Persons With Lyme Disease Elyse G. Seltzer, MD; Michael A. Gerber, MD; Matthew L. Cartter, MD; Kimberly Freudigman, PhD; Eugene D. Shapiro, MDFebruary 2, 2000 JAMA / volume:283 (page: 609)   FULL TEXT    |   PDF (221K)

Ein akuter Beginn mit rasch fortschreitenden aufsteigenden Paresen bei nur geringen sensiblen Defiziten, Areflexie und erhaltener Blasen-, Mastdarmfunktion läß immer zunächst an eine akute demyelinisierende Polyneuropathie vom Guillain-Barre-Typ denken. Eine Liquoruntersuchung ist hier sinnvoll, um die zytoalbuminäre Dissoziation zu dokumentieren und andere mögliche Ursachen wie eine Borrelien-assoziierte Neuropathie mit Liquorpleozytose auszuschließen. Das Guillain-Barré Syndrom und die chronische entzündliche (oder inflammatorische) demyelinisierende Polyneuropathie sind akute und subakute/chronische Neuropathien die charakterisiert sind durch  immun-vermittelte Demyelinisierung. Sie unterscheiden sich im Verlauf und im Ansprechen auf eine Therapie. Beim Guillain-Barré Syndrom, beabsichtigt die Behandlung möglichst frühzeitig die Entzündung zu bekämpfen um die Morbidität, und das Behandlungsergebnis zu verbessern. Bei der  chronischen entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie ist das Ziel die im Gang befindliche Immunreaktion zu blockieren. Kortikosteroide verhindern die Verschlimmerung beim Guillain-Barré Syndrom nicht, sie bessern ausschließlich die oft begleitenden Rückenschmerzen. Plasmapherese innerhalb der ersten 2 Wochen ist effektiv und reduziert die Zeit der notwendigen Beatmung. Intravenöses Immunoglobulin (IVIG) stellt eine ähnlich wirksame Alternative dar. Therapieversager jeweils ca. 18%, 10% sprechen zunächst an werden dann aber dennoch schlechter.

Bei der chronisch entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie sind Kortikosteroide in 95% effektiv. Allerdings mit bis zu 75% Rückfällen bei Beendigung der Gabe. Zu Beginn wird Prednison 0.5 to 1.0 mg/kg gegeben und dann nach Symptomen herunterdosiert. Azathioprine (2-3 mg/kg pro Tag) wird oft dazu gegeben um Kortison einzusparen. Plasmapherese und  Intravenöses Immunoglobulin (IVIG) stellen eine wirksame (aber teurere) Alternative dar, Wirksamkeit bei 80%. Intravenöses Immunoglobulin (IVIG) wirkt deutlich schneller als Kortison.  IVIG Dosis  400 mg/kg/d für 5 Tage. Bei Wiederkehr der Symptome wiederum 400 mg/kg alle 2 bis 4 Wochen, je nach Symptomen. Cyclosporin (3-5 mg/kg/d) und Interferon alfa-2a sind Alternativen. (Nebenwirkungen und Wirkmechanismus siehe Tabelle unten)

  1. Guillain Barré Syndrome Steroid Trial Group.Double blind trial of intravenous methylprednisolone in Guillain Barré syndrome.Lancet.1993;341:586-590.MEDLINE  
  2. The Guillain Barré Syndrome Study Group.Plasmapheresis and acute Guillain Barré syndrome.Neurology.1985;35:1096-1104.MEDLINE
  3. French Cooperative Group on Plasma Exchange in Guillain Barré Syndrome.Efficacy of plasma exchange in Guillain Barré syndrome: a role of replacement fluids.Ann Neurol.1987;22:753-761.MEDLINE
  4. Plasma Exchange/Sandglobulin Guillain Barré Syndrome Trial Group.A randomized trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin and combined treatments in Guillain Barré syndrome.Lancet.1997;349:225-230.MEDLINE
  5. van der Meche FGA, van Doorn PA.Guillain Barré syndrome and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: immune mechanisms and update on current therapies.Ann Neurol.1995;37(suppl 1):S14-S31.MEDLINE
  6. Kleyweg RP, van der Meche FGA.Treatment fluctuations in Guillain Barré syndrome after high dose immunoglobulins or plasma exchange.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1991;54:957-960.MEDLINE
  7. Barohn RJ, Kissel JT, Warmolts R, et al.Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: clinical characteristics, course and recommendations for diagnostic criteria.Arch Neurol.1989;46:878-884.MEDLINE
  8. Dyck PJ, Litchy WJ, Kratz KM, et al.Plasma exchange vs.immune globulin infusion trial in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.Ann Neurol.1994;36:838-845.MEDLINE
  9. Mahattanakul W, Crawford TO, Griffin JW, et al.Treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with cyclosporin A.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1996;60:185-187.MEDLINE
  10. Gorson KC, Ropper AH, Clark BD, et al.Treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with interferon alpha 2a.Neurology.1998;50:84-87.MEDLINE
  11. Hahn AF, Bolton CF, Pillay N, et al: Plasma exchange therapy in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a double-blind, sham-controlled, crossover study. Brain 119:1055, 1996 [ PMID 8813270]
  12. Dyck PJ, Litchy WJ, Kratz KM, et al: A plasma exchange versus immune globulin infusion trial in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Ann Neurol 36:838, 1994 [ PMID 7998769]
  13. Dyck PJ, O'Brien PC, Oviatt KF, et al: Prednisone improves chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy more than no treatment. Ann Neurol 11:136, 1982
  14. Gosselin S, Kyle RA, Dyck PJ: Neuropathy associated with monoclonal gammopathies of undetermined significance. Ann Neurol 30:54, 1991 [ PMID 1656848]
  15. Dyck PJ, Low PA, Windebank AJ, et al: Plasma exchange in polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 325:1482, 1991
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 Vaskulär bedingte Polyneuropathien

Vaskulitiden in sind in  ca. 4% der Polyneuropathien ursächlich. Darunter obliterierende Gefäßerkrankungen, bei Asthma (Churg_ Strauss-Syndrom eosinophile Angitis die gut auf Cortison anspricht) Periarteriitis nodosa, Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Sjögren Syndrom, Sklerodermie,  Immunvaskulitiden können primär (ohne erkennbare Ursache bzw. Grunderkrankung) oder sekundär z.B. im Rahmen von chronisch-entzündlichen Erkrankungen (Infektionskrankheiten, Kollagenosen) und auch Neoplasien auftreten. In der Regel ist von einer Vaskulitis entweder das ZNS oder das periphere Nervensystem betroffen. Wenn das Periphere Nervensystem betroffen ist, ist die Mononeuritis multiplex typisch, eine distale symmetrische Polyneuropathie kommt aber auch vor. Besonders häufig ist das periphere Nervenssystem bei der Panarteriitis nodosa betroffen, klinische Auffälligkeiten finden sich hier bei der Hälfte der Patienten, pathologisch anatomisch ist das periphere Nervenssystem fast immer betroffen. Obwohl es sich häufig um eine multifokale asymmetrische motorische und sensible Neuropathie im Sinne einer Mononeuropathia multiplex durch Durchblutungsstörungen an den Nerven und Nervenwurzeln handelt, muss daran gedacht werden, dass auch distal symmetrische Neuropathien vorkommen. Elektrophysiologisch findet sich eine axonale Schädigung. Häufig ist eine Beteiligung des peripheren Nervenssystems auch beim Churg-Strauss Syndrom. Oft ist bei einer Vaskulitis des peripheres Nervenssystem ein allgemeines Krankheitsgefühl mit Fieber, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Müdigkeit und diffusen Schmerzen vorhanden. Allgemeinsymptome können aber fehlen, wenn keine anderen Organe betroffen sind. Die Diagnose wird mit einer Nerven und Muskelbiospie gestellt. Bei einem Drittel der Fälle einer Vaskulitis des peripheres Nervenssystems sind keine anderen Organe betroffen. Einer Vaskulitis des peripheren Nervenssystems kommt auch bei Bindegewebserkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis, der gemischten Kryoglobulinämie, dem Sjögren- Syndrom, der Wegener'schen Granulomatose und der Progressiven systemischen Sklerose vor. Die Behandlung besteht meist ebenfalls in Kortikosteroiden, und immunsuppressiven Medikamenten.  Bei fast allen Formen von Immunvaskulitiden kommt es zur Neuropathie; die unterschiedliche Häufigkeit resultiert aus der Diversität der unterschiedlichen Vaskulitisentitäten.  Bei der Rheumatoiden Vaskulitis ( RV) im engeren Sinne, d.h. der RV bei der Rheumatoiden Arthritis, kommt es in 46 bis 61% der Patienten, die in größeren Kohorten untersucht wurden, zu einer sensiblen akrodistal symmetrischen PNP und in 15 bis 19% zu einer Mononeuritis multiplex. Die PNP bei Wegener'scher Granulomatose ist anfangs meist durch Befall eines Hirnnervs, im Verlauf durch Befall mehrerer Hirnnerven charakterisiert. Bei den Kollagenosen ist das Befallsmuster uneinheitlich. So findet sich eine distal symmetrisch sensible oder senso-motorische PNP bei Lupus erythematodes. Typisch für die PNP bei rheumatoider Arthritis sind Neuropathien der langen Nervenstämme und digitale Neuropathie der Extremitäten sowie sensomotorische Neuropathie. Bei Sjörgren-Syndrom besteht meistens eine distal symmetrisch sensible PNP, bei Sklerodermie werden PNP nur vereinzelt beschrieben. Bei vaskulitischen Polyneuropathien kommt es infolge von entzündlichen, großenteils nekrotisierenden Veränderungen der Gefäßwände von vorwiegend epineuralen Gefäßen zu umschriebenen Gefäßstenosen und -verschlüssen der Vasa nervorum mit nachfolgender ischämischer Läsion der Nervenfasern, was in der Regel zu einer axonalen Degeneration führt. Vaskulitische PNP sind eher selten, finden sich aber in größeren Nervenbiopsieserien bei Abklärung von Polyneuropathien zunächst ungeklärter Ätiologie in bis zu einem Drittel der Fälle. Für die Klinik bedeutsame vaskulitische PNP-Formen sind die nicht-systemische vaskulitische PNP, die PNP bei Polyarteriitis nodosa, das Churg- Strauss-Syndrom, die Wegener'sche Granulomatose, der L.E., die rheumatoide Arthritis und das Sjögren-Syndrom. Grundsätzlich ist bei unbehandelten nekrotisierenden Vaskulitiden von einer ungünstigen Prognose auszugehen, weshalb eine Therapie unbedingt erforderlich ist. Bei der auf das Nervensystem beschränkten Vaskulitis wird eine Behandlung zunächst ausschließlich mit Prednison, bei den anderen systemischen, meist nekrotisierenden Vaskulitiden bevorzugt eine Kombination von Prednison mit Cyclophosphamid empfohlen. Bei den Begleitvaskulitiden zu Infektionskrankheiten bietet es sich an, zunächst die Grunderkrankung therapeutisch anzugehen.

  1. Griffin JW, Cornblath DR, Alexander E, et al: Ataxic sensory neuropathy and dorsal root ganglionitis associated with Sjogren's syndrome. Ann Neurol 27:304, 1990 [ PMID 2327738]
  2. Grant IA, Hunder GG, Homburger HA, et al: Peripheral neuropathy associated with sicca complex. Neurology 48:855, 1997 [ PMID 9109867]
  3. B. Neundörfer - D. Heuss, Die vaskulitische periphere Neuropathie aus neurologischer Sicht, Internist, 2000 - 41:410-417 

     

     

 Vergiftungen

Medikamente und Gifte:  Antabus, Chlorjodhydroxychinolin, Chloroquin,  Gentamicin, Gold, Hydantoin, Hydralazin, Imipramin, Indometacin, INH, Methaqualon,  Nitrofurantoin, Penicillin, Perhexilinmaleat, Phenytoin, Thalidomid,  Vincristin, Vinblastin Gifte: Acrylamid, Allylchloride, Äthylen- oxide, Alkohol, As, Ba, Benzin, Benzol, Blei, Carbon Disulfide, DDT, Dimethylaminopropionitril, n-Hexan,  Methyl-n-butylketon, Methyl- bromide,  Hg, CS2, TI, Trichloräthylen, Triorthokresylphosphat. Arsen-, Blei-, Thallium- und Organophosphatvergiftungen Polychlorierte Biphenyle  Vacor,  sie sind  oft begleitet von anderen Symptomen wie Abdominalkrämpfen, Haarausfall, Nagelveränderungen usw.  

Im Merkblatt zur Berufskrankheit BK 1317 sind folgende humanneurotoxische Einzelstoffe genannt: N-Hexan, n- Heptan, Methylethylketon (2-Butanon), Methylbutylketon, Methanol, Ethanol, Benzol, Toluol, Xylole, Styrol, Monochlormethan, Dichlormethan, 1,1,1-Trichlorethan, Zitat: Typisch für eine neurotoxische Polyneuropathie sind symmetrisch-distale, beinbetonte, sensomotorische Ausfälle mit strumpf- bzw. handschuhförmiger Verteilung. Anamnestisch ist wichtig, daß die Sensibilitätsstörungen von distal nach proximal aufsteigen und daß die Parästhesien häufig nachts zunehmen. Objektiv lassen sich je nach Krankheitsausprägung distal symmetrische Sensibilitätsstörungen für Vibrationsempfinden, Lageempfinden, Ästhesie, Algesie und Zweipunktdiskrimination erkennen. Im weiteren Verlauf werden Reflexabschwächungen oder Areflexie, Störungen der autonomen Nervenversorgung, Verminderung der sensiblen und motorischen Nervenleitgeschwindigkeiten und distalen Latenzen sowie neurogene Schädigungs-Muster im EMG nachweisbar. Diese Polyneuropathien entwickeln sich im engen zeitlichen Zusammenhang mit der Lösungsmittelexposition, d. h. in der Regel mit einer Latenz von wenigen Tagen. Latenzzeiten von mehr als 2 Monaten sprechen gegen einen ursächlichen Zusammenhang. Lösungsmittelbedingte Polyneuropathien heilen in leichten Fällen innerhalb von 10 Monaten vollständig aus; aber auch schwere Verläufe bilden sich spätestens nach 3 Jahren vollständig oder weitgehend zurück. Ein Fortschreiten der Erkrankung nach mehrmonatiger Expositionskarenz schließt eine Verursachung durch Lösungsmittel aus. Die Prognose ist grundsätzlich günstig, da die eindrucksvolle Symptomatik meist zur rechtzeitigen Diagnose führt. Heilungen sind auch nach mehrmonatigem Verlauf möglich. Als Residien verbleiben häufig Reflexabschwächungen, die funktionell aber bedeutungslos sind Merkblatt für die ärztliche Untersuchung zur BK Nr. 1317:  Polyneuropathie oder Enzephalopathie durch organische Lösungsmittel oder deren Gemische    Wissenschaftliche Beründung zur BK Nr 1317 :   über Universität Rostock - Medizinische Fakultät, Institut für Arbeitsmedizin

siehe auch

 Stoffwechselerkrankungen:

Akromegalie, Amyloidose, Diabetes mellitus, Hypoglykämie, Hypothyreose, Porphyrie (Bei akuten proximal betonten rein motorischen Paresen und heftigen Abdominalschmerzen muß auch eine Porphyrie laborchemisch ausgeschlossen werden). Schwangerschaft, Urämie Mangelernährung: Beriberi (B1-Mangel), Hungerdystrophie, Malabsorption,

 Bei verschiedenen Krebserkrankungen

durch die Erkrankung an sich wie durch die Zytostatika.

 

Chalk CH, Windebank AJ, Kimmel DW, et al: The distinctive clinical features of paraneoplastic sensory neuronopathy. Can J Neurol Sci 19:346, 1992 [ PMID 1393844]

Mit zunehmendem Alter werden bei der PNP-Abklärung häufiger monoklonale Gammopathien identifiziert, die sowohl axonale sensomotorische als auch eher demyelinisierende Polyneuropathien (z.B. anti-MAG-IgM) ganz unterschiedlichen Schweregrades verursachen können. Unter einem POEMS- Syndrom versteht man das gemeinsame Vorkommen von Polyneuropathie, Organomegalie, Endocrinopathie, M-Protein, und Hautveränderungen. Unter MGUS versteht man eine monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz.

PNP bei Paraproteinämien

 

Plasmozytom (Multiples Myelom)

M. Waldenström

Gammopathie unklarer Signifikanz

Häufigkeit bei der Grunderkrankung

10-20%

10%

Bis 30 %

Klinischer Typ

Sensomotorisch, distal symmetrisch

Mononeuritis multiplex

Sensomotorisch, distal symmetrisch

Histologie

axonal

Gemischt axonal demyelinisierend

axonal oder demyelinisierend

Therapie

Prednison 1mg/kg tgl für 4 Wochen, dann Reduktion um 5-10mg /Woche bis zur Erhaltungsdosis, Immunsuppression mit Azathioprin 100-150 mg/Tag für 2-3 Jahre, Thalidomid ?( Wu KL,)

In schweren Fällen Plasmapherese und Immunsuppression mit Azathioprin

Prednison 1mg/kg tgl für 4 Wochen, dann Reduktion um 5-10mg /Woche bis zur Erhaltungsdosis, Immunsuppression mit Cyclophosphamid

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Bei Intensivstationspatienten: Critical Illness Polyneuropathie
Die Critical illness-Polyneuropathie ist eine bei Intensivpatienten häufig anzutreffende Komplikation, deren Ursache noch nicht eindeutig geklärt werden konnte und für die bisher leider noch keine wirkungsvolle Prophylaxe und Therapie bekannt ist. Besondere Bedeutung hat die differentialdiagnostische Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen, die z.T. spezifisch behandelbar sind. Die "Critical illness Neuropathie" (CIP) ist eine vorwiegend motorische axonale Polyneuropathie, die bei intensivmedizinisch behandelten Patienten, besonders nach Sepsis und Polytrauma gehäuft auftritt. Critical Illness Polyneuropathie  ist gekennzeichnet durch eine gute Rückbildungstendenz trotz einer überwiegend axonalen Schädigung, wenn der Patient die akute Erkrankungsperiode übersteht. Siehe auch:
  1. Zochodne DW, Bolton CF, Wells GA, et al: Critical illness polyneuropathy: a complication of sepsis and multiple organ failure. Brain 110:819, 1987 [ PMID 3651796]
  2. Lacomis D, Giuliani MJ, Van Cott A, et al: Acute myopathy of intensive care: clinical, electromyographic, and pathological aspects. Ann Neurol 40:645, 1996 [ PMID 8871585]
  3. Critical Illness Neuropathy and Myopathy Ludwig Gutmann, MD; Laurie Gutmann, MDArchives of Neurology / volume:56 (page: 527)May 1999 FULL TEXT    PDF (82K)
  4. THOMAS PROBST, ALEXANDER WOLTERS, MATTHIAS WITTSTOCK, ERWIN KUNESCH, Critical illness Polyneuropathie und -Myopathie: Pathophysiologie und Klinik
    mit neurophysiologischer Diagnostik, Das Neurophysiologie-Labor, 2002 / Heft 3
  5. KLAUS GARDILL und HORST WIETHÖLTER, Elektrophysiologische Diagnostik bei Critical illness-Polyneuropathie (CIP),  Das Neurophysiologie-Labor, 2002 / Heft 3




     

 Erblich

Bei einer Symptomdauer von mehr als fünf Jahren und sehr langsamer nicht schubförmiger Progredienz wird eine hereditäre Form der Polyneuropathie wahrscheinlich: In erster Linie ist die Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung (CMT) zu nennen. Viel seltener sind die Amyloid-Neuropathien und die Fabry-Erkrankung.

Charcot-MarieTooth Erkrankung

Neurophysiologie Erblichkeit

Genlocus

Gen  

Type 1A

Demyelinisierend Autosomal dominant

17p11.2

PMP22 häufigste Form

Type 1B

Demyelinisierend Autosomal dominant 1q22 MPZ  

Type 1C

Demyelinisierend Autosomal dominant 16p13.1-p12.3 LITAF  

Type 1D

Demyelinisierend Autosomal dominant 10q21.1-q22.1 EGR2  

Type 2A1

Axonal Autosomal dominant 1p35-36 KIF1B  

Type 2A2

Axonal Autosomal dominant p35-36 MFN2  

Type 2B

Axonal Autosomal dominant 3q21 RAB7 Ulcera an den Füßen häufig

Type 2C

Axonal Autosomal dominant 12q24  noch nicht bekannt betrifft auch die Stimmbänder und das Zwerchfell

Type 2D

Axonal Autosomal dominant 7p15 GARS Hände sind mehr betroffen als die Füße

Type 2E

Axonal Autosomal dominant 8p21 NEFL  

Type 2F

Axonal Autosomal dominant 7q11-q21 HSPB1  

Type 2

Axonal Autosomal dominant 1q22 MPZ (CMT2I) Pupillen betorffen

Type 3A

Demyelinisierend Autosomal dominant 17p11.2 PMP22 Dejerine-Sotta Erkrankung

Type 3B

Demyelinisierend Autosomal dominant 1q22 MPZ  

Type 3C

Demyelinisierend Autosomal dominant 10q21.1-q22.1 EGR2  

Type 4A

Axonal oder Demyelinisierend Autosomal rezessiv 8q13-21.1 GDAP1  

Type 4B1

Axonal oder Demyelinisierend Autosomal rezessiv 11q22 MTMR2  

Type 4B2

Axonal oder Demyelinisierend Autosomal rezessiv 11p15 MTMR13  

Type 4C

Axonal oder Demyelinisierend Autosomal rezessiv 5q32 noch nicht bekannt  

Type 4D

Axonal oder Demyelinisierend Autosomal rezessiv 8q24 NDRG1  

Type 4E

Axonal oder Demyelinisierend Autosomal rezessiv 10q21.1-q22.1 EGR2  

Type 4F

Axonal oder Demyelinisierend Autosomal rezessiv 19q13 PRX  

Type X

Axonal oder Demyelinisierend X-chromosomal Xq13.1 GJB1  
PMP22 =peripheres Myelinprotein 22, MPZ Myelinprotein Zero, LITAF Lipopolysaccharid-induzierter Tumornekrosefaktor α, EGR2 early
growth response 2, KIF1B Kinesinmotorprotein 1B, MFN2 Mitofusin 2, RAB7 kleines Guanosintriphosphatase spätes endosomales Protein RAB7, GARS Glycyl-transfer RNA Synthetase, NEFL Neurofilament Leichtkette, HSPB1 Hitzeschockprotein beta-1, GDAP1 Gangliosid-induzierte Differenzierungs- assoziiertes Protein 1, MTMR2 Myotubularin-bezogenes Protein 2, MTMR13 Myotubularin-bezogenes Protein 13, NDRG1 N-myc downstream- regulatiertes Gen 1, PRX Periaxin, und GJB1 Gap-junction beta-1 Protein (Connexin 32).Verändert nach William J. Triggs et al., n engl j med 354;24

 

 

Weitere Formen selten Aktuelle Übersichten:

  1. The Many Faces of Charcot-Marie-Tooth Disease ARCHIVES OF NEUROLOGY May 2000Vol 57, No 5, pp 621-768   Jeffery M. Vance, MD, PhDhttp://archneur.ama-assn.org/issues/v57n5/full/ned8531.html
  2. Neuropathy, Heredity, and Monoclonal Gammopathy    Norman Latov, MD, PhDhttp://archneur.ama-assn.org/issues/v57n5/full/ned8624.html
  3. Hereditary Motor and Sensory Neuropathy Type 2C Is Genetically Distinct FromTypes 2B and 2D Masaaki Nagamatsu, MD; Robert B. Jenkins, MD, PhD; niel J. Schaid, PhD; Diane M. Klein, MT(ASCP);  Peter James Dyck, MDhttp://archneur.ama-assn.org/issues/v57n5/full/noc8450.html
  4. Three Families With Polyneuropathy Associated With Monoclonal Gammopathy     Sanne M. Manschot, MD; Nicolette C. Notermans, MD;  Leonard H. van den Berg, MD;     Jan J. G. M. Verschuuren, MD; Henk M. Lokhorst, MDhttp://archneur.ama-assn.org/issues/v57n5/full/nob8419.html
  5. Murakami T, Garcia CA, Reiter LT, et al: Charcot-Marie-Tooth disease and related inherited neuropathies. Medicine (Baltimore) 75:233, 1996 [ PMID 8862346]
Die Multifokale motorische Neuropathie ist charakterisiert durch eine assymmetrische, distale Schwäche. Bei der Multifokalen motorischen Neuropathie bestehen normalerweise kein Sensibilitätsstörungen, die Arme sind meistens stärker betroffen als die Beine, die distalen Muskeln stärker als die proximalen, die Verteilung der elektrophysiologischen Abnormalitäten geht parallel  mit schwachen Muskeln  Diese Störung geht eventuell auf  anti-GM1 Antikörper als immunopathogenetischen Mechanismus zurück. Elektrophysiologisch findet man Leitungsblocks in den motorischen Nerven, Faszikulationen, und myokyme Entladungen. Schwäche korreliert mit der Demyelinisierung und dem Verlust von Axonen in den Nerven der Arme und Beine. Oft werden auch in klinisch nicht betroffenen Muskeln und Nerven Veränderungen gefunden. Die meisten Studien haben kleine Patientenzahlen. Plasmapherese and Kortikosteroide scheinen eher schädlich. Intravenöses Immunoglobulin (IVIG) und Cyclophosphamid scheinen wirksam. Diskutiert wird, ob auch dann wenn klinisch eindeutige Symptome vorliegen aber elektrophysiologisch keine eindeutigen Blocks nachweisbar sind, IVIG indiziert sind. (J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:15-19) (Nebenwirkungen und Wirkmechanismus siehe Tabelle unten) Angesichts des gutartigen Verlauf kann meist auf eine Behandlung verzichtet werden.
  1. Donaghy M, Mills KR, Boniface SJ, et al.Pure motor demyelinating neuropathy: deterioration after steroid treatment and improvement with intravenous immunoglobulin.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1994;57:778-783.MEDLINE
  2. Pestronk A, Cornblath DR, Ilyas AA, et al. A treatable multifocal motor neuropathy with antibodies to GM1 gangliosides.Ann Neurol.1988;24:73-78.MEDLINE
  3. Azulay JP, Blin O, Pouget J, et al.Intravenous immunoglobulin treatment in patients with motor neuron syndromes associated with anti-GM1 antibodies: a double blind placebo controlled study.Neurology.1994;44:429-432.MEDLINE
  4. Van den Berg LH, Kerkhoff H, Oey P, et al.Treatment of multifocal motor neuropathy with high dose intravenous immunoglobulin: a double blind placebo controlled study.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1995;59:248-252.MEDLINE
  5. Azulay JP, Rihet P, Pouget J, et al.Long term follow up of multifocal motor neuropathy with conduction block under treatment.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1997;62:391-394.MEDLINE
  6. Nobile-Orazio E, Meucci N, Berberi S, et al.High dose intravenous immunoglobulin in multifocal motor neuropathy.Neurology.1993;43:537-544.MEDLINE
Die idiopathische autonome Neuropathie ist eine schwere subakute Störung. Wie z. B. bei der Myasthenia gravis können Autoantikörper, die spezifisch an neuronale nikotinsaure Azetylcholinrezeptoren binden, die cholinerge synaptische Transmission stören und dadurch die autonome Fehlfunktion hervorrufen. Ein bereits entwickeltes Assay ermöglicht den Nachweis dieser Antikörper, die als serologische Marker zur Krankheitserkennung äußerst spezifisch sind. Ein positiver Nachweis von Antikörpern, die an Azetylcholinrezeptoren binden, kann verschiedenste Autoimmun-Neuropathien diagnostizieren helfen. Die positive Korrelation der Antikörper-Konzentration mit der Ausprägung des Krankheitsbildes legt die Vermutung nahe, dass die Antikörper als Pathogene zu sehen sind. Vernino, S. et al., Autoantibodies to Ganglionic Acetylcholine Receptors in Autoimmune Autonomic Neuropathies, N Engl J Med 343 (2000) 847-855
Erbliche Polyneuropathien

Hereditäre sensomotorische Neuropathie (HSMN)

= Neurale Muskelatrophie

Oberbegriff für chronisch fortschreitend verlaufende, erbliche Formen der Muskelatrophie und atrophischen Lähmung infolge Degeneration von peripheren Neuronen, deren Symptome vorwiegend einer distal betonten Polyneuropathie entsprechen; allen Formen ist gemeinsam, daß sich zunächst an den Füßen Muskelschwund und damit verbundene Muskelschwäche entwickeln. Die Symptome steigen an den Unterschenkeln auf, betreffen später die Hände und Unterarme, selten auch die Oberschenkel, die Empfindungsstörungen sind meist nur gering ausgeprägt. Die Lähmungen und Empfindungsstörungen schreiten meist nur sehr langsam fort.

Unterschieden werden folgende Formen:

HSMN Typ I (= Neurale Muskelatrophie Charcot-Marie-Tooth, häufigste Form, autosomal-dominanter oder x-chromosomaler Erbgang, meistens liegt eine Duplikation des PMP22-Genortes auf Chromosom 17p11.2 vor.  Beginn zwischen 10.-30. Lebensjahr mit Nervenverdickung, Areflexie, Fußdeformitäten, an den Füßen beginnende Atrophie und Paresen, verlangsamte Nervenleitgeschwindigkeit um 20 m/s Diagnose mit Suralisbiopsie, Beim Typ 1A ist auch ein Sonderform mit ausgeprägtem Hypertonus der Muskulatur der unteren Extremität und  erhaltenen Muskeleigenreflexen beschrieben worden. Auch eine Tyr145Ser-Mutation des Myelin Protein Zero (MPZ) Gens ist beschrieben worden. Bei dieser Sonderform wurde auch eine Adie Pupille und Hörstörungen beschrieben.
HSMN Typ II (autosomal-dominanter oder rezessiver Erbgang, Beginn zwischen 25.-40. Lebensjahr, distales  an den Füßen beginnende Atrophie und Paresen meist peroneal betont, geringe sensible Störungen, normale oder nur geringe Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit.
HSMN Typ III (= Typ Déjerine-Sottas, seltenere Form, autosomal-rezessiver Erbgang, Beginn bis zum 10. Lebensjahr, rascher Verlauf mit Nervenverdickung, verzögerte motorische Entwicklung, deutliche distale sensible Störungen, extreme Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit sowie Hirnnervenbeteiligung in der Biopsie Zwiebelschalenbildung, De- und Remyelinisierung.  Ataxie; pes cavus, manchmal mit Kyphoskoliose; und Argyll-Robertson Puppillen. Mindestens  7 Gene die Myelinproteine codieren wurden angeschuldigt,  P0, PMP22, Tanscriptionaler Faktor EGR2,.. Eine chronisch entzündliche demyelinisierende PNP muss ausgeschlossen werden. Muscle Nerve 26: 608-621, 2002
HSMN Typ IV (nicht einheitlich übliche Bezeichnung für Morbus Refsum) autosomal rezessiv, Beginn im Jugendalter, Retinits pigmentosa, sensomtorische PNP, Hörstörung, kardiale, kutane, und Skelettmanifestationen, deutliche Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit,  in der Biopsie Zwiebelschalenbildung, axonale Degeneration,  Demyelinisierung.   Biochemie: Phytansäureakkumulation im Serum und in verschiedenen Geweben.
HSMN Typ V autosomal-dominant,  Beginn frühes Erwachsenenalter, langsame Progredienz mit spastischer Paraparese, normale Lebenserwartung, normale oder nur geringe Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit. Biopsie unspezifisch und wenig auffällig.
HSMN Typ VI und VII autosomal-dominanter oder rezessiver Erbgang, Beginn unterschiedlich, progressive Blindheit, distale Muskelatrophie, geringe distale sensible Störungen, Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit
Roussy-Levy-Syndrom (Neurale Muskelatrophie mit essentiellem Tremor, autosomal-dominanter Erbgang, Beginn im Kindesalter mit langsamem Verlauf).

Hereditäre sensible Neuropathie (HSN)

Oberbegriff für chronisch fortschreitend verlaufende, erbliche Formen einer sensibel betonten Polyneuropathie.

HSN Typ I (= Akrodystrophische Neuropathie, in der Jugend einsetzende Form mit autosomal-dominantem Erbgang, mit Ulzerationen und Analgesie)
HSN Typ II (= Infantile armbetonte sensible Neuropathie, in der Kindheit einsetzende Form mit autosomal-rezessivem Erbgang mit Ulzerationen und Areflexie)
HSN Typ III (= Familiäre Dysautonomie Riley-Day, angeborene Form mit Erbrechen, Schluckstörung und Hornhautulzera)
HSN Typ IV (=Swanson-Syndrom, angeborene Form mit autosomal-rezessivem Erbgang mit mangelnder Schmerzwahrnehmung und verminderter Schweißsekretion)
Erbliche Polyneuropathie mit Neigung zu Drucklähmungen (autosomal-dominanter Erbgang, kann in jedem Lebensalter auftreten, die Patienten fallen durch häufig wiederkehrende Nervenkompressionssyndrome (Druckschädigung des Nerven) auf, die sich grundsätzlich wieder zurückbilden). Histologisch Verdickung der Markscheiden (Wurstartig)

Bei distalen hereditären motorischen Neuropathien (distale HMN) liegt nur eine motorische Störung vor. Typisch sind hier eine distale (meist an den Beinen) Muskelschwäche ohne Sensibilitätsstörungen. Autosomal rezessiv und autosomal dominante Formen sind bekannt.  Die Genorte sind bei einigen Familien bereits identifiziert. Psychopathologische Auffälligkeiten, Demenz und geistige Retardierung sind bei einem Teil der erkrankten Familien berichtet worden. Dort sah man auch dazu passende Veränderungen in der Kernspintomographie des Kopfes.

Ausfallserscheinungen Ort der Schädigung Vererbung Genetik
Hereditäre Motorische und Sensorische  Neuropathie distale Muskelschwäche und -Atrophie, Sensiblitätsstörung,

Pes cavus

Axon oder Schwann`sche Zelle Meist autosomal dominant, selten autosomal rezessive oder X-chromosomale  Formen Charcot-Marie-Tooth Type 1-  Duplikation oder Punkt- Mutation von PMP22 Gene (Chromosom 17)

Punkt- Mutation von  Po Gen (Chromosom 1)

Punkt- Mutation des  connexin-32 Gen (X Chromosom)

Hereditäre Motorische Neuropathie Muskelschwäche und -Atrophie proximal betont Vorderhornzellen Autosomal dominant, Autosomal recessiv Werdnig-Hoffmann (und andere in der Kindheit beginnende Typen)  5q

Kennedy Syndrom (X-chromsosomale  Bulbospinale Muskelatrophie) Defekt am Androgen-Rezeptor Gen (CAG triplet repeat)

Hereditäre   Sensorische und Autonome   Neuropathie Distale Sensiblitätsstörung, Variable Dysautonomie, Neurogene Arthropathie,  Plantare Ulzera Hinterhornzellen und autonome Ganglien Autosomal dominant, Autosomal recessiv noch   nicht bekannt

Schmerzen

Schmerzen sind ein häufiges Problem bei Neuropathien. Die durch eine Läsion der peripheren Nerven entstehenden chronischen Schmerzen werden als neuropathische Schmerzen bezeichnet. Sie äußern sich in Form von brennenden Spontanschmerzen, einschießenden Schmerzattacken, und eventuell von Schmerzen durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize (Allodynie). Ursache dafür ist eine pathologische Empfindlichkeitssteigerung des nozizeptiven Systems. Neuropathische Schmerzen können vielfältige Ursachen haben. Durch die Schädigung peripherer Nerven kann es zu ektopischen Erregungen der Nerven kommen, oder normale Reize werden pathologisch zu Schmerzen gesteigert. Nach Schädigung eines peripheren Nerven kommt es zu Veränderungen in der Physiologie sowohl des betroffenen peripheren als auch des zentralen Nervensystems. Geschädigte Axone neigen dazu, spontan Aktionspotentiale zu bilden (ektope Erregbarkeit). Zudem sind sie überempfindlich gegenüber mechanischer Stimulation und auch dem Einfluss des sympathischen Nervensystems und zirkulierenden Katecholaminen. Entzündungen von Nerven, wie beispielsweise im Rahmen von inflammatorischen Neuropathien, lassen darüber hinaus Schmerzen entstehen, die physiologischerweise über die Nervi nervorum vermittelt werden. Sowohl die Veränderungen im Entladungsverhalten der geschädigten primären sensiblen Neurone als auch die Deafferenzierung nach Absterben von Spinalganglienzellen führen zu physiologischen und biochemischen Veränderungen im Hinterhorn des Rückenmarkes. Zentrale nozizeptive Neurone ändern aufgrund des andauernden peripheren Inputs ihr Entladungsverhalten: Sie werden empfindlicher oder spontanaktiv. Unterhalten wird dies durch das Zusammenspiel von exzitatorischen Transmittern wie Glutamat und modulatorisch wirkenden Neuropeptiden wie CGRP, Substanz P und Neurokinin A. Zudem kann es nach Degeneration geschädigter primärer afferenter Neurone zu einer synaptischen Reorganisation der Hinterhornzellen kommen. Niedrigsehwellige Afferenzen bekommen Kontakt zu nozizeptiven Rückenmarksneuronen, so dass leichte mechanische Stimuli schon wie noxische Reize weiterverarbeitet werden.

schmerzhafte unwillkürliche Zehen- oder Fingerbewegungen

Ein seltenes irritierendes Symptom können unwillkürliche schmerzhafte Zehen-, Bein-, Arm- oder Fingerbewegungen sein. Dieses Symptom tritt in der Regel erst nach Beginn einer Schmerzsymptomatik auf und wird auch bei anderen Schädigungen peripherer Nerven oder des Plexus beobachtet. Diese Bewegungsstörung kann schwierig von einer zentral ausgelösten Bewegungsstörung unterscheidbar sein. Manchmal hören diese schmerzhaften Bewegungen im Schlaf auf. Man nimmt an, dass geschädigte afferente Fasern über die hinteren Nervenwurzel ständige Impulse senden, die die unwillkürlichen und unkoordinierten Bewegungen auslösen. Die Bewegungsstörung bessert sich bei erfolgreicher Schmerzbehandlung. Solche unwillkürlichen Bewegungen werden auch bei cervikaler Myelopathie, sympathischer Reflexdystrophie, Thoracic outlet Syndromen, oder Kubitaltunnelsyndromen oder Nervenwurzelläsionen beobachtet.

  1. Funakawa L, Mano Y, Takayanagi T. Painful hand and moving fingers: a case report.  J Neurol  1987; 234: 342-43. [PubMed]
  2. Funakawa L, Mano Y, Takayanagi T. Painful hand and moving fingers: a case report.  J Neurol  1987; 234: 342-43. [PubMed]
  3. Hideki Sudo, Manabu Ito, Akio Minami, A moving middle finger Lancet 2003; 361: 2202  [Summary] [Full Text] [PDF]
  4. Verhagen W, Horstink M. Painful arm and moving fingers.  J Neurol Neurosurg Psychiatry  1985; 48: 384-85. [PubMed]


 

 

4. Feststellung / Diagnose der Erkrankung

 

Die Diagnose wird neben der Anamnese durch die Erhebung eines ausführlichen neurologischen Befundes gestellt. Reflexhammer, Stimmgabel, Nadel, sind die wichtigsten dabei erforderlichen Werkzeuge. Daneben spielt die Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten und selten das EMG eine wichtige Rolle in der Objektivierung und Verlaufsbeobachtung. Zur Erhebung und Bewertung des sensiblen Befundes siehe unten. Oft ergeben sich schon bei der neurologischen Untersuchung recht eindeutige Hinweise für die Erkrankung. Meist befindet sich eine Abschwächung oder ein Erlöschen der Reflexe, zunächst an den Beinen. Dabei ist der ASR beiderseits fast immer abgeschwächt oder erloschen, der PSR ist meist später betroffen, die Reflexe an den Armen folgen. Bei normalem Reflexbefund ist die Diagnose einer PNP zweifelhaft. Im Anfangsstadium findet sich eine Herabsetzung des Vibrationsempfindens; d.h. das Wahrnehmen von Vibrationen, z. B. durch eine Stimmgabel, ist an den Füßen meist zuerst vermindert oder erloschen. Später kommt eine Verminderung der Schmerz- und Themperaturwahrnehmung dazu, das Lageempfinden kann vermindert sein und eine Schwäche und nicht selten auch Atrophie der kleinen Fuß- selten auch Handmuskeln kann bei der Untersuchung festgestellt werden. Die Nervenbahnen sind oft druckschmerzhaft, z.B.: Wadendruckschmerz. (siehe auch Wie werden Sensibilitätstörungen untersucht). Oft finden sich Störungen der Schweißsekretion (bei alkoholtoxischer Schädigung oft Schweißneigung) sonst meist trockene glatte Haut. 

 

Die elektrodiagnostischen Zusatzuntersuchungen sollen zunächst die Frage beantworten, ob es sich um eine demyelinisierende oder axonale Neuropathie handelt. Ferner, ob das sensible, das motorische und das vegetative System erkennbar betroffen sind und unter Umständen auch eine zentrale Genese der Beschwerden dokumentieren. Die Schädigung der Nerven kann durch eine Untersuchung der Nervenleitgeschwindigkeit objektiv gemessen werden. Diese Untersuchung ist zwar etwas unangenehm, kann aber einerseits die Diagnose sichern, und anderseits manchmal auch Hinweise auf speziellere Ursachen der Erkrankung liefern. Eine erniedrigte Reizantwortamplitude ist Hinweis auf eine axonale Schädigung. Die verzögerte distale Latenz, verlangsamte Leitgeschwindigkeit und der Leitungsblock zeigen demyelinisierende Läsionen an. Da die übliche Bestimmung der Leitgeschwindigkeit nur das distale Segment einer Extremität umfasst, sollte die motorische Neurographie die Registrierung der F-Antworten einschließen. Die F-Latenz gibt in Kombination mit der Bestimmung der distalen Latenz und der Leitgeschwindigkeit einen Hinweis auf Verlangsamung oder Leitungsblock proximaler oder radikulärer Abschnitte. Wiederholt identische F-Antworten (Repeater-F-waves) und eine reduzierte F-Persistenz weisen auf einen Verlust motorischer Einheiten hin. Zu einem frühen Verlust von F-Antworten kommt es auch beim Guillain-Barre-Syndrom, häufig in einem Stadium, in dem nur die distale Latenz verzögert ist bei noch normaler Leitgeschwindigkeit. Eine Kombination mit evozierten Potentialen ist unter Umständen sinnvoll, um mögliche proximale sensible oder spinale Prozesse als Ursache der Beschwerden zu dokumentieren. Daneben kann noch in einer EMG-Untersuchung festgestellt werden, ob durch die Nervenschädigung schon Schäden in der Muskulatur entstanden sind.

Selten ist auch eine Nervenbiopsie erforderlich: Ein Nervenbiopsie wird  nur dann erwogen werden, wenn klinisch der Verdacht besteht, dass eine der selteneren Ursachen der Neuropathie (Vaskulitis die klinisch und laborchemisch nicht sicher diagnostizierbar ist, Riesenzellarteriitis, seltenen erbliche Formen....)  in Frage kommt. Vor allem gilt dies für die differentialtherapeutisch wichtige Unterscheidung zwischen chronisch entzündlicher demyelinisierender Neuropathie und diabetischer Neuropathie. Biopsien werden also nur durchgeführt, wenn therapeutische Konsequenzen zu erwarten sind. Sie sind somit selten notwendig oder sinnvoll. Im Einzelfall können sie aber entscheidend sein.  Neben der meist durchgeführten Biopsie des N. suralis wird dann oft auch eine Muskelbiopsie, und Hautbiopsie durchgeführt. Nebenwirkung sind meist wenig störende Gefühlsstörungen in einem umschriebenen kleinen Hautareal, selten aber auch die Bildung von schmerzhaften Neurinomen, Folge ist dann die Entwicklung einer Neuralgie im Versorgungsgebiet des inkomplett entfernten Nerven.. Biopsien vor allem eines Astes des Nervus suralis oder des N. muskulocutaneus sind also bei Verdacht auf eine entzündliche Erkrankung indiziert. Insbesondere bei Kollagenosen, (z.B. bei Panarteriitis nodosa immer anzustreben bei einer Neuropathie mit Schwerpunktverteilung, die häufig mit erheblichen Schmerzen und einem akuten oder schubförmigen Verlauf einhergeht. In solchen Fällen wird eine vaskulitische Genese wahrscheinlich, die bei histologischer Bestätigung eine erfolgreiche Behandlung möglich macht.) Aber auch bei Gammopathien, Amyloidose, Verdacht auf eine erbliche Polyneuropathie, oder bei Leucodystrophie.  

 

5. Behandlung

 

Wenn eine Nervenschädigung oder Polyneuropathie festgestellt worden ist, muss zunächst nach der Ursache gesucht werden. Selbstverständlich steht auch in der Behandlung, soweit dies möglich ist, die Behandlung der Ursache im Vordergrund. Symptomatisch muss manchmal bei ausgeprägten Fußheberparesen eine Orthese (Peronäusschiene) verordnet werden. Diese vermindert dann die Sturzgefahr und schont das Sprunggelenk. Ähnliches ist manchmal bei (seltenen) Paresen der Handstrecker und Fingerextensoren indiziert.

Neben der Behandlung der Ursache kann häufig auch, unabhängig von der Ursache, durch Gabe bestimmter Medikamente, wie z. B. Vitamin B Präparate oder speziell bei der diabetischen Polyneuropathie Alpha-Liponsäurepräparate eine Besserung erzielt werden. Die Diskussion um die Wirksamkeit von Alpha-Liponsäurepräparaten ist dabei weiter Gegenstand der Diskussion, es gibt allerdings auch neuere Studien die für eine Wirksamkeit sprechen. Ametov et al Abstract  Bestimme B-Vitamine können selbst bei Überdosierung Polyneuropathien verursachen- deshalb sprechen Sie mit Ihrem Neurologen auch wenn sie Vitamine selbst kaufen.   Pyridoxin (Vitamin B6) Mangel ist verantwortlich für die Neuropathie bei Isoniazid- Behandlung, dieses vermehrt die Exkretion von Pyridoxine. Wohldosierte Vitamin B6- Gabe verhindert diese PNP- zuviel löst eine B6- Neuropathie aus. Thiamin (Vitamin B1) Mangel ist verantwortlich für Beriberi, (Polyneuropathie und Herzinsuffizienz). Die Neuropathie ist distal und axonal, mit schmerzhaften sensorischen Symptomen. Bei Progression, distal Muskelschwäche. Thiamin (Vitamin B1) Mangel ist auch der Hauptgrund für die alkoholische PNP - weshalb die Dänen ihrem Bier Thiamin zusetzen. (Was insbesondere auch angesichts der nicht ganz seltenen Wernickeenzephalopathie (drohende Verblödung und Ataxie) bei Alkoholikern sicher sehr sinnvoll ist). Vitamin E Mangel durch Malabsorption kann eine ataktisches Syndrom verursacht durch Degeneration der Hinterhörner des Rückenmarkes auslösen, manchmal auch Kleinhirnschäden.

Alpha -Liponsäure bei diabetischer Neuropathie:

Neben ihrer Eigenschaft als physiologischer Radikalfänger scheint die Substanz auch an anderen Stellen korrigierend in die Pathogenese der diabetischen Polyneuropathie einzugreifen. So konnte bei Typ-II-Diabetikern eine Steigerung der insulinstimulierten muskulären Glukoseaufnahme nach Akutinfusion (1.000 mg/500 ml NaCl) nachgewiesen werden. Intraperitoneale Anwendung von a -Liponsäure in Dosen von 20, 50 und 100 mg bei Ratten mit experimenteller diabetischer Neuropathie verhindert die biochemischen, elektrophysiologischen und Durchblutungsdefizite an peripheren Nerven. Die Nervenleitgeschwindigkeit zeigt eine dosisabhängige Besserung, die nervale Durchblutung war bei Anwendung der höchsten Dosis derjenigen bei Kontrollen gleich  Eine neue experimentelle Studie an Ratten mit Streptocococininduziertem Diabetes legt die Annahme nahe, dass tägliche Behandlung mit a -Liponsäure den Glukosespiegel senken kann, wobei unter anderem eine Verbesserung der Muskel-Glukose-Utilisation ursächlich angenommen wurde. a -Liponsäure regt auch Synthese und Sekretion des Nerve-growth-Faktors an und fördert die Nervenfaserregeneration. Die Bedeutung dieser Effekte bei der diabetischen Neuropathie ist noch unklar . . Bei 109 Patienten mit diabetischer Neuropathie unter einer zunächst kombinierten parenteralen und oralen Gabe von 100 - 200 mg Thioctsäure/die sowie nachfolgender Umstellung auf orale Dosen von 100 - 150 mg/die wurden Erfolge in Bezug auf die sensiblen Reiz- und Ausfallerscheinungen, insbesondere auch ein Nachlassen der quälenden nächtlichen Schmerzsensationen, beobachtet  In einer weiteren Studie konnte man wiederum mit 3 x 200 mg/die positive Ergebnisse erzielen:. In allen antioxidativ behandelten Gruppen ließ sich im Vergleich zur Kontrollgruppe eine hochsignifikante Besserung der Symptome der distal symmetrischen Neuropathie - gemessen an der Thermound Vibrationsempfindlichkeit   feststellen. Auf der Basis der vorliegenden Studien wird für die Thioctsäure-Therapie initial eine intravenöse Applikation über mindestens drei Wochen empfohlen. Die Kurzinfusionen erfolgen einmal täglich, die Tagesdosis beträgt 600 mg. Anschließend sollte bei Respondern eine orale Erhaltungstherapie mit ebenfalls 600 mg durchgeführt werden. *(Liponsäure (Thioctsäure) in der Behandlung der diabetischen Polyneuropathie S. Wenger und L. Deecke Neuropsychiatrie, Band 13, Nr. 4/1999, S. 200-203)

Behandlung der Schmerzen

Einfache Maßnahmen wie kalte oder warme Güsse sollten nicht unterschätzt werden, Schmerzmittel sind selten indiziert, andere Präparate sind wirksamer ohne das Risiko der Gewöhnung. Eine kürzlich erschienene Übersichtsarbeit (Tabelle) fasst alle verfügbaren plazebokontrollierten Studien zur medikamentöse Behandlung der Schmerzen zusammen und berechnet die NNT (,,Numbers Needed to Treat"), das heißt die Anzahl an Patienten, die mit einem bestimmten Medikament behandelt werden müssen, damit ein Patient eine mindestens 50prozentige Schmerzerleichterung erlebt. "NNT ist die ,,number needed to treat" das heißt die Anzahl der Patienten, die mit dem entsprechenden Medikament behandelt werden müssen, damit ein Patient eine mehr als 50%ige Schmerzreduktion erlebt.

Medikament (Metaanalyse von Sindrup und Jensen, Pain 83 (1999)389) NNT damit ein Patient eine mehr als 50%ige Schmerzreduktion erlebt.
Diabetische Polyneuropathie
Imipramin 1,4
andere trizyklische Antidepressiva 2,4
Oextromethorphan 1,9
Carbamazepin 3,3
L-Dopa 3,4
Tramadol 3,4 (4,3)1
Gabapentin 3,7
Capsaicin 5,9
selekt. Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer 6,7
Mexiletin 10,0
bei Postherpetischer Neuralgie
trizyklische Antidepressiva 2,3
Oxycodon 2,5
Gabapentin 3,2
Capsaicin 5,3

Cannabispräparate sind nach der derzeitigen Studienlage möglicherweise ebenfalls wirksam in der Behandlung der Schmerzen im Rahmen einer Polyneuropathie. Invasive Methoden wie Nervenblockaden und Sympathikusblockaden sind effektiv, aber nur für Stunden bis Tage wirksam. Sie können vor allem im akuten Stadium sehr hilfreich sein und führen dort gelegentlich zum völligen Sistieren der Schmerzen. Nicht alle Patienten bekommt man schmerzfrei, oft resultiert dann auch eine Depression die behandlungsbedürftig ist, selten ist auch  eine psychotherapeutische Schmerzbehandlung notwendig.

Immer noch bleibt auch bei ausführlicher Diagnostik bei einem nicht unerheblichen Anteil an Polyneuropathien die Diagnose unklar. Auch bei bekannter Diagnose ist bisher nur selten eine an der Ursache orientierte Behandlung möglich. Die symptomatische Behandlung der Beschwerden steht damit weiter im Vordergrund der Behandlung. Diese sollte nach Diagnose mit einer möglichst guten Aufklärung und Führung der Patienten beginnen. Polyneuropathien sind meist chronische Erkrankungen, auch bei geringen funktional nicht behindernden neurologischen Ausfällen rufen sie oft erhebliche Beeinträchtigungen hervor. Unzureichende Informationen lassen nicht wenige Patienten
befürchten, dass die täglichen Missempfindungen ein Dasein im Rollstuhl ankündigen. Ängste verstärken nicht selten die vorhandenen organisch bedingten Parästhesien und können zur sekundären Entwicklung chronischer Schmerzsyndrome und Depressionen beitragen. Letztere Sekundärfolgen werden bisher eher unterschätzt. Ein rechtzeitiges Erkennen diesbezüglich gefährdeter Patienten kann helfen, solchen Entwicklungen vorzubeugen und diese gegebenenfalls rechtzeitig auch einer medikamentösen oder unterstützend verhaltenstherapeutischen Behandlung zuzuführen. Die Korrektur der eigenen Sichtweise der Schmerzen und der diesbezüglichen Reaktionen sind neben Stressmanagement die Hauptbestandteile solcher Behandlungen. Die nachdrückliche erklärende Ermunterung zur Beibehaltung der körperlichen Aktivität und die Förderung zusätzlicher sportlicher Aktivität helfen ebenfalls, solchen Entwicklungen vorzubeugen.

Verbesserung der Tiefensensibilität mit Einlagen?

Vibrierende Einlagen in den Schuhen verbessern eventuell das Steh und Gehvermögen bei Menschen mit gestörter Tiefensensibilität. Wenn diese Einlagen ein Geräusch auf Druck oder Zug verursachen, wird dieser Effekt noch verbessert.


 

  1. Sindrup SH, Andersen G, Madsen C, Smith T, Brosen K, Jensen TS. Tramadol relieves pain and allodynia in polyneuropathy: a randomised, double-blind, controlled trial. Pain 1999;83:85-90.
  2.  Dellemijn PLI, Vanneste JAL. Randomised double-blind active-controlled crossover trial of intravenous fentanyl in neuropathic pain. Lancet 1997;349:753-8.
  3.  Watson CPN. Babul N. Efficacy of oxycodone in neuropathic pain: a randomized trial in postherpetlc neuralgia. Neurology 1998;50:1837-41.
  4. Attila A Priplata, James B Niemi, Jason D Harry, Lewis A Lipsitz, James J Collins, Vibrating insoles and balance control in elderly people Lancet 2003; 362: 1123-24 [Summary] [Full Text] [PDF]
  5. Matthias Karst; Kahlid Salim; Sumner Burstein; Ingomar Conrad; Ludwig Hoy; Udo Schneider, Analgesic Effect of the Synthetic Cannabinoid CT-3 on Chronic Neuropathic Pain: A Randomized Controlled Trial, JAMA. 2003;290:1757-1762. ABSTRACT | FULL TEXT | PDF

 

Neuropathie- Symptom- Score nach Young
  trifft zu  Punkte
Brennen, Taubheitsgefühl, Kribbeln   2
Schwäche, Krämpfe, Schmerzen   1
Keine derartigen Beschwerden   0
Beschwerden in den Füßen   2
Beschwerden in den Unterschenkeln   1
Beschwerden anderswo oder keine   0
Beschwerden in der Nacht   1
Beschwerden Tag und Nacht   1
Beschwerden nur am Tag oder keine Besserung der Beschwerden durch   0
Gehen   2
Stehen   1
Sitzen oder Liegen    0
Aufwachen durch Beschwerden     
              ja   1
              nein   0
Summe    
Ergebnis: 3-4 Punkte = milde, 5-6 Punkte = moderate, 7-9 Punkte = schwere Symptome     

 

Neuropathie- Schädigungs- Score nach Young

  rechts Punkte links  Punkte
ASR-     Normal auslösbar   0   0
Auslösbar nach Bahnung   1   1
Nicht auslösbar   2   2
         
Vibrationsempfinden   /8 0 /8 0
  reduziert 1 reduziert 1
Schmerzempfinden    0   0
  reduziert 1 reduziert 1
Temperaturempfinden   0   0
  reduziert 1 reduziert 1
         
Summe        
Summe gesamt                          Punkte
Ergebnis: 3-5 Punkte = milde, 6-8 Punkte = moderate, 9-10 Punkte = schwere klinische Zeichen

 

 

Häufigkeit peripherer Neuropathien bei systemischen Vaskulitiden im Vaskulitiszentrum Lübeck-Bad Bramstedt Stand 10/99,W.L. Gross et al in  Internist,2000 - 41:418-428
Entität mit peripherer Neuropathie  in (%)
Wegener'sche Granulomatose  36
Mikroskopische Polyangiitis  34
Churg-Strauss-Syndrom  48
Purpura Schönlein-Henoch  11
(klassische) Polyarteritis nodosa  24
Ess. kryoglobulinämische Vask.  69
Arteriitis temporalis  14
Rheumatoide Vaskulitis 52
Unklassifizierte Vaskulitis  25
   

 

 

Nutzen -Risiko Analyse von Substanzen die bei der Behandlung   Neuropathischer Schmerzen nach Krankheitsbild

Medikament  Number of Patients Needed to Treat (NNT) for Efficacy/Adverse Effects (Anzahl der Patienten die man behandeln muss um einen 50%igen positiven Effekt/Nebenwirkungen bei einem Patienten nachweisen zu können.
  Schmerzhafte/Diabetische
Neuropathie
Postherpetische   Neuralgie Periphere  
Nervenverletzung
Trigeminus Neuralgie
Trizyklische Antidepressiva
   Amitriptylin
   Desipramin
2.4/4.9
2.0/9.7
3.4/20
2.3/6
2.3/6.2
1.9/4.8     
2.5/ND
2.5/ND
-
-
-
-
SSRIs
   Paroxetin
   Citalopram   
6.7/ND
2.9/ND
7.7/ND
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Phenytoin 2.1/9.5 - - -
Carbamazepin     3.3/1.9 - - 2.6/3.4
Gabapentin       3.7/1.8 3.2/3.4    - -
Lamotrigin     - - 2.1/ND
Mexiletin     10.0/6.3 - - -
Baclofen    - - - 1.4/ND
Tramadol    3.4/ND - - -
Oxycodon    - 2.5/ND    - -
Metaanalyse nach Treatment Options in Neuropathic Pain Jacintha S. Cauffield, Pharm.D., BCPS, uspharmacist, 2000,

 

Noch eine Metaanalyse zur Effektivität von Medikamenten in der Behandlung der Polyneuropathieschmerzen. (Anzahl der Patienten die man behandeln muss um einen 50%igen positiven Effekt bei einem Patienten nachweisen zu können.
Medikament NNT
Trizyklische Antidepressiva 2,6
Douloxetin 3- 5,1
Venlafaxin 3,1 ?
SSRI 6,7
Natriumkanal blockierende Antiepileptika 2,5
Kalziumkanal blockierende Antiepileptika (Gabapentin) 4,1
Tramadol 3.4
NMDA-Antagonist Dextromethorphan 1,9 Daten von nur wenigen Patienten
L-Dopa 3,4 Daten von nur wenigen Patienten
Capsaicin 5,9 Daten von nur wenigen Patienten
Mexiletin  38 Daten von nur wenigen Patienten
Søren H. Sindrup, MD and Troels S. Jensen, MD,  Pharmacologic treatment of pain in polyneuropathy Neurology 2000;55:915-920 Abstract] [Full Text] [[Data suppl]], Sultan et al. Duloxetine for painful diabetic neuropathy and fibromyalgia pain: systematic review of randomised trials. BMC Neurology 2008 8:29. Tiina Saarto Antidepressants for neuropathic pain Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2009  Henry McQuay Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic review BMJ 1995;311:1047-1052 Rogers, M., Rasheed, A., Moradimehr, A., Baumrucker, S. J. (2009). Memantine (Namenda) for Neuropathic Pain. AM J HOSP PALLIAT CARE 26: 57-59, Irving, G. A. (2005). Contemporary assessment and management of neuropathic pain. Neurology 64: S21-S27
 

 

Eine neue Metaanalyse des British Medical Journals wertete 25 Studien aus, Kriterium war ein 30%, 50%ige Schmerzreduktion und der Abbruch wegen Nebenwirkungen. Die Odds-Ratio für 50% Schmerzminderung war für die klassischen Antiepileptika (Lamotrigin, Valproinsäure, Carbamazepin) 5.33 (95% Konfidenzintervall 1,77 - 16,02), für die neueren Antiepileptika (Gabapentin, Oxacarbazepin, Pregabalin) 3,25 (2,27-4,66), für trizylische Antidepressiva 22,24 (5,83- 84,75). Die Odds-Ratio für das Absetzen wegen Nebenwirkungen war für die klassischen Antiepileptika 1,51 (0,33- 6,96), für die neueren Antiepileptika  2,98 (1,75- 5,07) für trizylische Antidepressiva  2,32 (0,59-9,69). Für Ionenkanalblocker lagen keine ausreichenden Studien vor um die Odds-Ratio zu berechnen. Trizyklische Antidepressiva sind damit nach der Studienlage am wirksamsten in der Schmerzreduktion bei diabetischen Neuropathien, gefolgt von den traditionellen Antiepileptika und erst danach den neueren Antiepileptika. Bei Behandlung wird am häufigsten bei den neueren Antiepileptika wegen Nebenwirkungen abgebrochen, am zweithäufigsten bei den trizyklischen Antidepressiva und am seltensten bei den klassischen Antiepileptika.  Nach den Ergebnissen dieser aktuellen Metaanalyse bleibt damit die Behandlung mit trizylischen Antidepressiva bei weitem am erfolgversprechendsten und besser verträglich als die Behandlung mit Gabapentin, Oxacarbazepin und Pregabalin. Letztere sind damit nach Ansicht der Autoren der Metaanalyse als Medikamente der 2. Wahl anzusehen. 

Wong M, Chung JWY, Wong TKS. Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy: systematic review. BMJ 2007;335:87-90. [Abstract] [Full text] [PDF]

 

In den letzten Jahren wurden viele Studien mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) in der Schmerztherapie durchgeführt. Die Erfolge waren leider insgesamt bescheiden. Dies gilt sowohl für chronische Rückenschmerzen, neuropathische Schmerzen, Tumorschmerzen als auch Kopfschmerzen. Man kann daraus den Schluss ziehen, dass der schmerzlindernde   Wirkungsmechanismus der Antidepressiva wahrscheinlich nicht serotonerg, sondern noradrenerg vermittelt wird. Leider bedeutet dies für die Patienten, dass sie in der Schmerztherapie auch Substanzen mit einer höheren Nebenwirkungsrate in Kauf nehmen müssen.

Die meisten Studien zur Behandlung chronisch-neuropathischer Schmerzen liegen für trizyklische Antidepressiva vor
und hier wiederum die meisten für Amitriptylin.  Auch im Blick auf die Behandlungskosten ist  Amitriptylin bei fehlenden Kontraindikationen damit weiter Mittel der ersten Wahl. Alternativ zunächst Carbamazepin oder retardiertes Tramadol. Erst wenn diese Medikamente kontraindiziert oder unwirksam sind,  können Gabapentin oder Pregabalin benutzt werden. Leider gibt es bisher keine direkten Vergleichsstudien der deutlich teureren neuen Substanzen wie Gabapentin oder Pregabalin im Vergleich zu Opioiden, Carbamazepin oder Amitriptylin. Das Nebenwirkungsspektrum von Gabapentin oder Pregabalin ist mit Müdigkeit und Gewichtszunahme dem des alten Amitriptylins ähnlich, Verträglichkeitsvorteile bestehen damit für viele Patienten nicht. Siehe:  H. C. Diener, Arzneiverordnung in der Praxis, Band 33 - Ausgabe 2 - April 2006 Seite 30-31

Studien zu Kombinationstherapien liegen bisher nur unzureichend vor. In einem double-blind, double-dummy, crossover trial, mit Gabapentin und Nortriptylin schnitt bei den Einzelsubstanzen wie zu erwarten Nortriptylin etwas besser ab, die Kombination, war aber den Behandlungen mit den Einzelsubstanzen deutlich überlegen. Die Schmerzen unter Kombinationsbehandlung waren deutlich niedriger als unter der Behandlung mit einer der Substanzen. Bisher gibt es noch wenige Studien zu Kombinationsbehandlungen. Die meisten schwerer betroffenen Patienten werden mit Kombinationsbehandlung behandelt. Lancet 2009; 374: 1252-61

 

Medikamenten- Wechselwirkungen bei der Behandlung Neuropathischer Schmerzen

     Medikament Wechselwirkung mit Nachteil/ Nebenwirkung
Trizyklische Antidepressiva (TCAs)   

 

anticholinerge Medikamente  (Antihistaminika)    Additiver Effekt
Monoaminooxidase Hemmer   (MAO- Hemmer) Hypertensive Krise, Epileptische Anfälle, kann tödlich sein
Sedativa (Barbiturate, Alkohol, Benzodiazepine, Opiate, Valerian, kava-kava) Mögliche Wirkungsverstärkung   
Sympathomimetika (Amphetamine, Kokain,  Norepinephrin, Epinephrin) (auch in Nasentropfen)    Wirkungsverstärkung der sympathomimetischen Aktivität, kann tödlich sein.   
CYP2D6 Hemmer (Cimetidin, Quinidin, Fluoxetin, Paroxetin)  Kann Vergiftungserscheinungen hervorrufen
SSRIs     (Serotonin Reuptake Hemmer) serotonerge Substanzen (Venlafaxin, TCAs, Dextromethorphan, Trazodon, Tramadol, Meperidin, Selegilin, Triptane, Lithium, Buspiron, Pentazokin) Serotoninsyndrom   
MAO Hemmer     Hypertensive Krise, Epileptische Anfälle, kann tödlich sein
Benzodiazepine     SSRIs verhindern den Abbau, übermäßige Sedierung, Toxizität
Antipsychotika     Schwere extrapyramidale Symptome die auf konventionelle Behandlungen nicht ansprechen
Carbamazepin     SSRIs können die Serumkonzentration erhöhen, Toxizität
Venlafaxin (Trevilor)     

SSRIs Serotoninsyndrom
Carbamazepin (CBZ)    Fluoxetin, Erythromycin, Verapamil     kann Serumkonzentration erhöhen, Toxizität
Antikonvulsiva (Phenytoin, Phenobarbital, Valproinsäure, Primidon)      CBZ kann Serumkonzentration erniedrigen und damit die Wirksamkeit vermindern; Valproinsäure kann CBZ- epoxid Spiegel erhöhen und so zur Toxizität beitragen
Doxycyclin     CBZ beschleunigt die Ausscheidung Wirkungsverlust möglich
Gabapentin 
Antazida    Die Gabapentin Bioverfügbarkeit geht um 20% zurück
Lamotrigin     Valproinsäure, Hautauschlag, Stevens-Johnson Syndrom, (TEN) toxische epidermale Nekrolyse wenn zu hoch oder zu schnell eindosiert wird
Lidocain     Antiarrhythmika     additive oder proarrhythmische Effekte   
Cimetidin, Propranolol     Können Lidocain Toxizität hervorrufen
Mexiletin     Cimetidin         Unterschiedliche Wechselwirkungen => Überwachung
Fluoroquinolone (Ciprofloxacin) Kann die  hepatische Clearance durch die CYP1A2 vermindern, kann Toxizität hervorrufen
CYP- Induzierer (Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Rifampizin)    Kann die Mexiletinkonzentration vermindern, Wirkverlußt
           
Theophyllin         Mexiletine kann die Theophyllinkonzentration erhöhen, kann Toxizität hervorrufen
Antiarrhythmika     additive oder proarrhythmische Effekte   
Tramadol     SSRIs (Sertralin, Paroxetin)      Serotoninsyndrom
Sedativa (Barbiturate, Alkohol, Benzodiazepine, Opiate, Valerian, TCAs, kava-kava) Mögliche Wirkungsverstärkung    
Opiate Kann bei Patienten die Opiate nehmen Entzugssymptome auslösen, Abhängigkeit bei bekannter Opiatabhängigkeit
NSAIDs (Nicht steroidale Entzündungshemmer und Schmerzmittel) Antikoagulantien       Erhöhung der  INR, Risiko von GI- Blutungen    
Digoxin Erhöhte Serumdigoxin- Konzentrationen, kann Kardiotoxizität verursachen     
Lithium NSAIDs erhöhen die Serumkonzentration, kann Toxizität hervorrufen
Diuretika, Cyclosporin Erhöhte Nierentoxizität
Opiate        Sedativa (Barbiturate, Alkohol, Benzodiazepine, Opiate, Valerian, TCAs, kava-kava)    Mögliche Wirkungsverstärkung  
MAO- Hemmer Meperidin, Fentanyl, Serotoninsyndrom möglich
serotonerge Substanzen (Venlafaxin, TCAs, Dextromethorphan, Trazodon, Tramadol, Meperidin, Selegilin, Triptane, Lithium, Buspiron, Pentazokin) Meperidin, Fentanyl, Serotoninsyndrom möglich
Baclofen Sedativa (Barbiturate, Alkohol, Benzodiazepine, Opiate, Valerian, TCAs, kava-kava)    Mögliche Wirkungsverstärkung     
MAO- Hemmer Müdigkeit, Verwirrtheit, Hypotonie
Clonidin     Sedativa (Barbiturate, Alkohol, Benzodiazepine, Opiate, Valerian, TCAs, kava-kava) Mögliche Wirkungsverstärkung     
Substanzen die eine Bradykardie verursachen können (Betablocker, Herzglykoside, Diltiazem, Guanethidin, Verapamil)   Kann kompletten AV- Block (Verapamil), Hypotension, hypertensive Krisen beim Wechsel von Clonidin zum Betablocker 
NSAIDs, Sympathomimetika     Verminderter antihypertensiver Effekt  
Diuretika, Antihypertensiva,  Additive Hypotension
Ketamin     Sedativa (Barbiturate, Alkohol, Benzodiazepine, Opiate, Valerian, TCAs, kava-kava, Muskelrelaxantien, H1- Blocker) Erhöhtes Risiko der Atemdepression 
Levothyroxin, Schliddrüsenhormone    Hypertension, Tachykardie
Dextromethorphan serotonerge Substanzen (Venlafaxin, TCAs, Dextromethorphan, Trazodon, Tramadol, Meperidin, Selegilin, Triptane, Lithium, Buspiron, Pentazokin MAO- Hemmer) Serotonin Syndrom
   
Metaanalyse nach Treatment Options in Neuropathic Pain Jacintha S. Cauffield, Pharm.D., BCPS, uspharmacist, 2000,
Chirurgische Verfahren und interventionelle schmerztherapeutische Verfahren entbehren bisher eines sicheren Wirksamkeitsnachweises. Dies gilt auch für die macherorts gerne gemachte Sympathektomie. Sympathectomy for neuropathic pain (Cochrane Review)

 

Referenz Studiengröße Gestestetes Medikament Methode der Schmerz- Beurteilung Dauer der  Studie Signifikante Besserung?* Neben- wirkungen ?
Boulton et al 9 CSII (Insulin) VAS 4 Monate Ja Ja
Capsaicin Study Group 219 Capsaicin VAS, GA 8 Wochen Ja Ja
Cohen et al 36 Sulindac NSS 8 Wochen Ja Ja
36 Ibuprofen NSS 8 Wochen Ja Ja
Chadda et al 38 Phenytoin GA Ja
Dejgard et al 16 Mexiletin VAS, NSS 26 Wochen Ja Ja
Gomez-Perez et al 16 Carbamazepin VAS 4 Wochen Ja Ja
Gomez-Perez et al 18 Nortriptylin und fluphenazine VAS 4 Wochen Ja Ja
Kastrup et al 15 Lidocaine IV NSS 6 Monate Ja Ja
Kvinesdal et al 12 Imipramin NSS 5 Wochen Nein Ja
Max et al 46 Fluoxetin GA 6 Wochen Nein Ja
38 Desipramin GA 6 Wochen Ja Ja
38 Amitriptylin GA 6 Wochen Ja Ja
Nelson et al 13 Dextromethorphan GA 6 Wochen Ja Ja
Oskarsson et al 126 Mexiletin VAS 3 Wochen Ja Ja
Scheffler et al 54 Capsaicin VAS 8 Wochen Ja Ja
Sindrup et al 18 Mianserin NSS 2 Wochen Nein Ja
18 Imipramin NSS 2 Wochen Ja Ja
29 Paroxetin NSS 2 Wochen Ja Ja
15 Citalopram NSS 3 Wochen Ja Ja
26 Clomipramin NSS 2 Wochen Ja Ja
Stracke et al 95 Mexiletine VAS 6 Wochen Nein Ja
Uchida et al 45 Epalrestat NSS 24 Wochen Ja NR
Wilton et al 40 Carbamazepin VAS Ja Ja
Wright et al 14 Mexiletin NSS 3 Wochen Ja Ja
Young et al 15 Sorbinil NSS 16 Wochen Ja Ja
Ziegler et al 82 alpha-Lipoic acid IV NSS 19 Tage Ja Ja

 

Zum Teil lassen sich die Missempfindungen bei Neuropathien durch nicht-medikamentöse Maßnahmen wie das Tragen orthopädischer Schuhe, Krankengymnastik, Kälte- oder Wärmeanwendungen, Zweizellenbäder oder TENS lindern. Die nächste Behandlungsstufe besteht in lokalen Maßnahmen, die vor allem bei lokal umschriebenen Schmerzen sinnvoll sind. Eine andere Möglichkeit sind Lokalanästhetika wie ein Gemisch von Lidocain und Prilocain in Salbenform oder Capsaicinsalbe (0,05-0,075 Prozent). Vor Gebrauch der Capsaicinsalbe müssen die Patienten auf die Nebenwirkungen (initial verstärkter Brennschmerz) und Vorsichtsmaßnahmen (kein Kontakt mit Schleimhäuten!) hingewiesen werden. Selbstverständlich dürfen solche Salben nur auf intakter Haut angewendet werden.


 

Krankheitsbild der diabetischen Polyneuropathie:

Die Bedeutung der Hyperglykämie (hoher Zucker) als Hauptfaktor für die Auslösung peripherer und viszeraler Nervenschäden wird heute nicht mehr bezweifelt. Das haben auch die jüngst veröffentlichten Ergebnisse der DCCT- Studie (Diabetes Control and Complications Trial) gezeigt. Chronische distale sensomotorisch- vegetative Polyneuropathien treten sowohl beim Diabetes mellitus Typ I als auch beim Typ II mit einer Häufigkeit von 20 bis 50 Prozent auf. Die exakte Entstehungsweise der diabetischen Polyneuropathie scheint nach wie vor ungeklärt. Es wird eine multifaktorielle Genese mit komplexen Wechselwirkungen zwischen direkten Stoffwechsel- Störungen und indirekten Gefäß- Effekten angenommen. In experimentellen Modellen diabetischer Neuropathie ließ sich eine Verminderung des nervalen Blutflusses sowie eine Zunahme des endoneuralen Gefäßwiderstandes feststellen. Diese Veränderungen, die bereits während der ersten Woche nach Auftreten des experimentellen Diabetes beginnen und sowohl den Zellkörper als auch das Axon betreffen, führen in der Folge zu endoneuralem Sauerstoffmangel (Hypoxie ). Die endoneurale Hypoxie wiederum hat eine erhöhte oxidative Streßbelastung zur Folge, der zuletzt in der Genese der diabetischen Neuropathie eine zunehmende Bedeutung zugewiesen wurde. Eine aktuelle Studie an 1172 Patienten mit Type 1 Diabetes mellitus an 31 Zentren die an der European Diabetes (EURODIAB) Studie teilnehmen zeigte, dass neben dem hohen Blutzucker andere vaskuläre Risikofaktoren eine Rolle bei der Entstehung der diabetischen Neuropathie spielen. Erhöhtes LDL-Cholesterin und Triglyzeride, ein höherer Body-mass Index, ein hoher von Willebrand Faktor und eine hohe Urin- Albuminausscheidungsrate, Hochdruck, und Rauchen waren alle signifikant mit einem gehäuften Auftreten von diabetischen Neuropathien verknüpft. (Vermeidbare und behandelbare) Kardiovaskuläre Risikofaktoren zusätzlich zum Diabetes verdoppeln das Risiko der Entwicklung einer Polyneuropathie. S. Tesfaye and Others,   Vascular Risk Factors and Diabetic Neuropathy  NEJM 352:341-350 Abstract  Full Text  PDF  Exam  Perkins, B. A., Bril, V. (2005). Early Vascular Risk Factor Modification in Type 1 Diabetes. N Engl J Med 352: 408-409 [Full Text]  
 

Grundsätzlich besteht eine positive Korrelation der Polyneuropathiehäufigkeit mit der Diabetesdauer. Allerdings sind bei über 20 Prozent der über 50jährigen Diabetiker schon bei oder kurz nach Entdeckung des Diabetes klinisch manifeste Polyneuropathien festzustellen. Nicht selten ist die Polyneuropathie das erste Symptom einer gestörten Glukosetoleranz. In verschiedenen Studien wird bei Patienten, die wegen einer unklaren Polyneuropathie untersucht wurden in 13-56% eine gestörte Glukosetoleranz gefunden. Die Symptome einer Polyneuropathie können also einem Diabetes lange voraus gehen. In diesen Fällen kann durch rechtzeitige Änderung des Essverhaltens, mehr Bewegung und Gewichtsabnahme meist noch der Ausbruch des Diabetes verhindert werden und die Polyneuropathie kann sich dann auch bessern. Ein normaler Nüchternblutzucker und ein normales HbA1c schließen einen latenten Diabetes nicht aus. Im Zweifel ist hier ein oraler Glukosetoleranztest sinnvoll. (Diabetes Care 24:1448-1453, 2001)

Häufigkeit der Polyneuropathie bei

Normalem Glukosemetabolismus 3.9%
Gestörter Glukosetoleranz 11.2%
Diabetes Mellitus 25.8%
GM Franklin, LB Kahn, J Baxter, JA Marshall and RF Hamman , Sensory neuropathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. The San Luis Valley Diabetes Study, American Journal of Epidemiology, Vol 131, Issue 4 633-643

Die Beteiligung des autonomen Nervensystems kann mit einer erhöhten Mortalität einhergehen und hat häufig eine erektile Impotenz (vor allem bei jüngeren Männern) sowie schwerwiegende körperliche Beeinträchtigungen wie orthostatische Hypotonie, Stuhlinkontinenz oder Blasenlähmung, nächtlicher Durchfall,   die Nekrobiosis lipoidica (polyzyklische Hautatrophien) besonders bei Frauen,   und zum Teil lebensbedrohliche Komplikationen wie den stummen Myokardinfarkt oder plötzlichen Tod zur Folge. 

 

Die Behandlung der autonomen Funktionsstörungen ist schwierig und leider oft nur von begrenztem Erfolg
Orthostase: maßgeschneiderte Stützstrümpfe oder Strumpfhosen, medikamentös: Fludrocortison (Nebenwirkungen: Ödeme = Wassereinlagerung, Hypokaliämie)  
Blasenentleerungsstörungen: Versuch zunächst durch Druck mit der Hand oberhalb des Schambeins die Blasenentleerung in Gang zu bringen, manchmal muss auch eine Selbst-Katheterisierung durchgeführt werden. Langfristige Antibiotoka-Therapie kann wegen der oft bestehenden Neigung zu Harnwegsinfektionen notwendig sein. Anticholinerge Substanzen (z.B. niedrig dosiert Imipramin z.B.. 3x10mg Neostigmin, Pyridostigmin)
Exzessives Schwitzen: Exzessives Schwitzen, meist im Brust- und oberen Rückenbereich und speziell beim Essen (gustatorisches Schwitzen = Schweißausbrüche bei Geschmackswahrnehmungen). Bisher keine effektive Therapie, eventuell wird hier Botulinumtoxin eine Besserung bringen,  Clonidin ?
Erektile Dysfunktion: Die erektile Dysfunktion ist ein häufiges (ca. 55% der >60-jährigen Männer mit langer Diabetesdauer) Problem. Meist Zusammenwirken vieler Ursachen. Neben der PNP oft  Durchblutungsstörungen, psychische Ursachen, Medikamente, (bestimmte Blutdruckmittel, Antidepressiva, Alkohol.  Hormonmangel ist sehr selten. Hier zunächst Abklärung aller Ursachen. Dann Entscheidung über die sinnvollste Behandlung. Erst nach spezieller urologischer und endokrinologischer, sowie psychologischer Klärung sollte eine symptomatische Therapie empfohlen werden: 1. Elimination  Erwägung und wenn möglich Weglassen bekannter Risikofaktoren (Alkohol, Rauchen, spezielle Medikamente). Dann eventuelle Medikamente (Sildenafil = Viagra) dieses hat aber gerade bei den Patienten die es hier betrifft oft ein besonders hohes Risiko, deshalb ist hier eine vorherige Abklärung erforderlich.  Selbstinjektion (SKAT) von vasoaktiven Substanzen in den Schwellkörper (z.B. Prostaglandin E1) Einbringen von Prostaglandin E1-Pellets in die Harnröhre  Externe Vakuumapparate.....
Gastroparese: (siehe unten) Versuch mit Metoclopramid 10-20 mg 4x tägl. (oral oder i.v.)oder Domperidon 10-20 mg 3-4x tägl., Cisaprid 5-10 mg 3-4x tägl. Erythromycin 250 mg 3x tägl., selten auch chirurgisch mit  Magenschrittmacher
Durchfall: mit  Codeinphosphat 30 mg 3-4x tägl. (vergrößert die Gefahr der Lungenentzündung und beeinträchtigt das Reaktionsvermögen , Loperamid 2 mg 3-4x tägl., Oxytretrazyklin 250 mg 4x tägl., Erythromycin 250 mg 4x tägl., Clonidin 0,3-0,6 mg x tägl.
Verstopfung: Ballaststoffe (Agar-Agar, Leinsamen, Methylzellulose) mit viel Flüssigkeit wenn die reflektorisch Kontraktionsfähigkeit des Kolons intakt ist, Lactulose (Lactose funktioniert schlechter) macht aber oft Blähungen und Bauchkrämpfe, Probiotika bei gestörter Darmflora wirken nur kurz, Klysmen und Zäpfchen, Bisacodyl schädigt aber langfristig die Darmschleimhaut ebenso Natriumpicosulfat, 

 

 

Therapie der  Diabetischen  Gastroparese

  Wirkmechanismus Wechselwirkungen Nebenwirkungen Kommentar
Metoclopramid (Paspertin) 10 mg-20 mg Die Dopaminblockade erhöht den Tonus des unteren öesophagealen Sphinkter, Entleerung des Ösophagus, Verstärkt die Magenkontraktionen, entspannt den Dünndarm Wirkungsverstärkung sedierender Psychopharmaka, MAO Hemmer, Cimetidin, Digoxin, Cyclosporin, Pergolid, Mexiletin, Succinylcholin, Bromocriptin Dyskinesie, Agitation, Diarrhoe, Sedierung, Unruhe Billig, Vorsicht bei Epilepsie,  GI Blutungen, Parkinson, oder Nierenproblemen
Cisaprid (Propulsid) 10 mg-20 mg Verstärkt die Acetylcholin- Ausschüttung  postganglioniärer Nervenendigungen des Myenterischen Plexus, erhöht den Tonus des unteren öesophagealen Sphinkter, Entleerung des Ösophagus, Verstärkt die Magenkontraktionen, entspannt den Dünndarm Wirkungsverstärkung sedierender Psychopharmaka, Clarithromycin, Erythromycin, Troleandomycin, Fluconazol, Ketoconazol, Miconazol, Itraconazol, Cimetidin, Ranitidin, Anticholinergika Bauchkrämpfe, Verstopfung, Durchfall, Kopfschmerz, Schwindel Übelkeit, selten Anfälle, Müdigkeit, Verlängerung der  QT -Zeit Wechselwirkungen beachten, Vorsicht bei Epilepsie,  GI Blutungen, Parkinson, oder Nierenproblemen, Leberinsuffizienz
Domperidon (Motilium) 10 mg Specifischer Dopamin  2  Antagonist, effektiv an der Chemorezeptor Triggerzone (gastrokinetisch und antiemetisch) Anticholinergika, Cimetidin, Itraconazol, Ketoconazol, Natrium Bicarbonat Selten EPMS und ZNS Nebenwirkungen  
Erythromycin 250 mg-500 mg Bindet Motilinrezeptoren um die Magenentleerung zu beschleunigen, vergrößert die Amplitude der Magenkontraktionen und  verbessert die gastrointestinale Peristaltik- Koordination Astemizol, Terfenadin, Carbamazepin, Valproinsäure, Chloramphenicol, Cyclosporin, Markumar, Theophyllin. Potentielle Wechselwirkung mit der Pille (orale Kontrazeptiva) Bauchkrämpfe,  Durchfall,  Schwindel, Übelkeit, Erbrechen Billig, Vorsicht bei Herzrhythmusstörungen, QT-Zeit Verlängerungen,   Leberinsuffizienz, Pille könnte nicht wirken
         

 

 

Die Diabetische Neuropathie kann fast jeden Teil des Köpers betreffen

Autonome Neuropathie Periphere Neuropathie
Verdauungssystem
Sexualorgane
Herz
Harnwege
Schweißdrüsen
Beine
Füße
Arme
Hände

 

 

 

Organ Sympatische Wirkung

Nervöse Bahn

Parasympathische Wirkung

Nervöse Bahn

Pupillen Erweiterung

Ggl. Stellatum, ggl. Stellatum

Verengung

Ggl. Ciliare

Linse (m.ciliaris) Fern-Akkommodation

"

Nah-Akkomodation

"

Speicheldrüsen Wenig Sekretion

"

Reichlich Sekretion

Ggl. submandibulare

Herz Positiv inotrop

Positiv chronotrop

Ggl. Stellatum

Negativ chronotrop

N. vagus

Bronchien Erweiterung   Verengung  
Magen, Gallenblase Sekretions- und Peristaltikabnahme

Ggl. Coeliacum

Sekretions- und Peristaltikzunahme

N. Vagus

Leber Glykogenmobilisation

"

Mehr Gallensekretion

N. Vagus

Nebennierenmark Adrenalinausschüttung

"

   
Magen-, Pankreas-, Darmdrüsensekretion     Insulinausschütung, Sekretfunktion

N. Vagus

Niere Durchblutungs-Drosselung

"

   
Dickdarm Erschlaffung

Ggl. Mesentericum superius

Kontraktion

Ggl. Pelvicum

Sph. Ani externus Kontraktion

Ggl. Mesentericum inferius

Erschlaffung

"

M. detrusor vesicae Erschlaffung

"

Kontraktion

"

Sph. Ves. Internus Kontraktion

"

Erschlaffung

"

Vesica seminalis Ejakulation

"

   
Vasa deferentia Kontraktion bzw. Peristaltik

"

   
Tuben Kontraktion bzw. Peristaltik

"

Erschlaffung

"

Corpus uteri Kontraktion bzw. Peristaltik

"

Kontraktion

"

Cervix uteri Kontraktion bzw. Peristaltik

"

Erschlaffung

"

Penis     Erweiterung

"

Clitoris     Erektion

"

 

 

Nicht selten sind auch diabetische Mononeuropathien z.B.: Okulomotoriuslähmungen, Paresen thorakaler und abdominaler Nerven, Femoralisparesen   (letztere sind bei genauem Hinsehen oft proximale assymetrische Schädigungen des Plexus lumbosacralis).

Mononeuropathien sind durch eine Vaskulitis (Gefäßentzündung) und eine daraus folgende Ischämie (Durchblutungsstörung) oder Infarktion der Nerven bedingt.  Sie heilen in der Regel spontan innerhalb von 6-8 Wochen. Häufige Mononeuropathien sind in der Tabelle dargestellt. Wenn Mononeuropathien  zu Lähmungen führen wie bei der Quadrizepsparese oder der Peroneuspares und eine erhebliche Schwäche besteht ist eine krankengymnastische Behandlung erforderlich um einen guten Muskeltonus aufrecht zu erhalten und vor allem um Kontrakturen zu verhindern.

Mononeuropathien beginnen meist akut und sind oft sehr schmerzhaft. Der Verlauf ist selbstlimitierend, mit einer spontanen Besserung innerhalb von 6 Wochen. Mononeuropathien müssen von Engpasssyndromen die langsam fortschreiten und ohne Behandlung bestehen bleiben unterschieden werden. Am häufigsten ist hier das Karpaltunnelsyndrom, beachtet werden müssen aber auch Ulnariskompressionssyndrome, Tarsaltunnelsyndrome, Mortonsche Metatarsalgien usw. Engpasssyndrome sind bei Polyneuropathiepatienten und besonders bei Diabetikern häufig. Es sollte immer gezielt nach deren Symptomen gefragt werden und im Zweifel elektrophysiologisch eine Klärung herbeigeführt werden. Sie sollten dann auch entsprechend behandelt werden.  

Karpaltunnelsyndrome sind bei Diabetikern doppelt so häufig wie bei Menschen ohne Diabetes. Leider werden sie oft als HWS oder Schulter-Arm-Syndrome fehldiagnostiziert und oft über Jahre wirkungslos mit Spritzen, Krankengymnastik, Akupunktur u.ä. behandelt.  

 

Häufige Mononeuropathien

 
Hirnnerven l 3. 4. 6. und 7. (siehe Glossar)
Thorakal Mononeuritis multiplex  
Peripher peroneal
sural
ischiadikus
femoral
ulnar
medianus

 

 

Vergleich der Engpasssyndrome und Mononeuritis 

  Mononeuritis Engpasssyndrom
Beginn plötzlich allmählich 
Schmerz akut chronisch
Multiplex kommt häufiger vor selten
Verlauf spontane Besserung hält ohne Behandlung in der Regel an
Behandlung Krankengymnastik bei schwerer Lähmung Ruhe/Schienen/Diuretika/Steroide (Kortison)/Operation

 

Verteilung (%) der Symptome und Zeichen von Neuropathien bei älteren Patienten
Klinische Zeichen  Vaskulitis CIDP MGUS Diabetes
Distal Symmetrische Polyneuropathie 
motorisch /sensibel
3 91 100 67
Distal asymmetrisch 27 9 0 0
Multifokal 70 0 0 33
CIDP= chronisch inflammatorische (entzündliche) demyelinisierende Polyneuropathie, MGUS= monoklonale Gammopathie ,Nach: Chia LFA, Lacroix C, Adams D, et al. Contributions of nerve biopsy findings to the diagnosis of disabling neuropathy in the elderly. A retrospective review of 100 consecutive patients. Brain. 1996;119:1091-1098.

 

Proximale Neuropathie (Diabetische  Amyotrophie): Übliche Zeichen und Verlauf

1. hauptsächlich bei Älteren
2. Kann langsam oder abrupt beginnen
3. Beginnt mit Schmerzen gefolgt von einer deutlichen Lähmung proximaler Muskeln (und  positives Gower's Zeichen)
4. Beginnt einseitig kann sich auf die Gegenseite ausbreiten
5. Faszikulationen der Muskeln sind meist durch Beklopfen auslösbar
6. Gleichzeitig meist distal symmetrische Polyneuropathie
7. Kommt auch bei Patienten mit chronisch inflammatorischer demyelinisierender Polyneuropathie (CIDP), Monoklonaler Gammopathie (MGUS), Monosialogangliosid (GM1) zirkulierenden Antikörpern und entzündlicher Vaskulitis vor.
8. Früher glaubte man an eine Spontanremission in ein bis zwei Jahren, inzwischen hat man herausgefunden, dass es sich um einen immun- vermittelten Vorgang handelt der sich oft in Tagen mit einer Immunotherapie bessert. 

 

 

 

Die  Krankheitsrisiken bei Diabetes:  x- fach erhöhtes Risiko
Krankheiten der Nieren 8
Krankheiten der Nerven 12
Beinamputation 20
Krankheiten der Netzhaut 1000
Der diabetische Fuß

In Deutschland leben den Schätzungen zufolge rund fünf Millionen Diabetiker. Etwa 15 Prozent von ihnen entwickeln im Verlaufe der Erkrankung ein diabetisches Fußsyndrom, welches generell mit einer erhöhten Amputationgefahr verbunden ist. Amputationen sind daher bei Diabetikern 15 bis 40 mal häufiger als bei Nicht-Diabetikern. Jährlich werden in Deutschland rund 25.000 Amputationen infolge eines diabetischen Fußes notwendig. Sie sind mit einer Mortalität von bis zu 68 Prozent in den fünf auf den Eingriff folgenden Jahren behaftet. Mehr als 35% der Diabetiker verlieren nach Unter- oder Oberschenkelamputation ihre Eigenständigkeit dadurch, dass sie pflegebedürftig werden. Während des stationären Aufenthalts sterben 22% der Patienten nach einer Unter- bzw. Oberschenkelamputation gegenüber 2,9% nach Vorfußamputation. Jede vierte stationäre Einweisung von Diabetikern erfolgt aufgrund eines diabetischen Fußsyndroms.  Weit über 90 Prozent der diabetischen Neuropathien sind den chronischen distalen symmetrischen sensomotorisch vegetativen diabetischen Neuropathien zuzuordnen. Sie manifestiert sich insbesondere in den distalen Abschnitten der unteren, seltener aber auch der oberen Extremitäten mit typischen Symptomen wie Schmerzen, Missempfindungen, Überempfindlichkeit und Taubheitsgefühl. Häufig werden die Schmerzen als brennend (burning feet), bohrend, krampfartig oder stechend bezeichnet. Typisch ist die abendliche und  nächtliche Auftreten der Beschwerden sowie ihre Besserung beim Gehen. Nicht selten sind die Schmerzen mit Überempfindlichkeit bei leichter Berührung verbunden. Klinisch fallen unter anderem abgeschwächte oder fehlende Muskeldehnungsreflexe, Sensibilitätsstörungen, vermindertes Vibrationsempfinden und herabgesetzte Thermästhesie sowie verlangsamte Nervenleitgeschwindigkeit auf. Häufig sind pathologische Befunde nur an den Beinnerven anzutreffen. Defizite mit Verminderung oder Verlust der Temperatur- Schmerz- oder Berührungssensibilität sind von größter klinischer Bedeutung, da sie den Weg zu den neuropathisch bedingten Fußkomplikationen bis hin zur Amputation ebnen können. Die Kosten der diabetischen Polyneuropathie werden in den USA auf 4,6 bis 13,7 Milliarden Dollar geschätzt. 27% der direkten Kosten des Diabetes gehen auf Polyneuropathien zurück. Adam Gordois, Paul Scuffham, Arran Shearer, Alan Oglesby, and Janet Ash Tobian, The Health Care Costs of Diabetic Peripheral Neuropathy in the U.S.Diabetes Care 2003 26: 1790-1795. [Abstract] [Full Text]

Ursache des diabetischen Fußes

bei bis zu 80 Prozent der Patienten eine Neuropathie.

In etwa 20 Prozent Mangeldurchblutung infolge arteriosklerotischer Gefäßveränderungen

Bei 20 Prozent der Patienten bestehen beide Krankheitsformen nebeneinander

 

 

Einteilung der Läsionen beim diabetischen Fußsyndrom nach Wundausdehnung nach Wagner.
Stadium 1 oberflächliche Läsion
Stadium 2 Läsion bis zur Gelenkkapsel, Sehne oder Knochen
Stadium 3 Abszess, Osteomyelitis oder Infektion der Gelenkkapsel
Stadium 4 begrenzte Vorfuß- oder Fersennekrose
Stadium 5 Nekrose des gesamten Fußes

 

 

Fußpflege bei diabetischem Fußsyndrom.
- Tägliche Fußkontrolle
dabei sollte besonders auf Blasen, trockene Haut und eingewachsene Nagelecken geachtet werden
- Tägliche Fußwäsche
sollte nicht länger als drei Minuten dauern die Wassertemperatur sollte < 37° sein die Füße müssen gut abgetrocknet werden, besonders zwischen den Zehen die Füße sollten nach der Wäsche eingecremt werden, wobei die Zehen-zwischen-räume ausgespart werden müssen
- Nagelpflege
zum Kürzen keine spitzen Scheren, sondern Feilen verwenden
- Hornhaut
keine Hornhautraspeln oder Rasierklingen verwenden; Natur-Bimsstein ist geeignet zum Entfernen von oberflächlicher Hornhaut

 

Eine seltene Komplikation der autonomen PNP ist die diabetische Osteoarthropathie, die sich durch Schwellung, Rötung und Überwärmung im Fußbereich bemerkbar macht, zu einer Zerstörung der Knochen- und Gelenkstrukturen führt und in einer ausgeprägten Fußdeformität  mündet. Durch die Fußdeformität bedingt sind bestimmte Stellen am Fuß einer besonders hohen Druckbelastung ausgesetzt und damit für Ulzera besonders anfällig. Enges Schuhwerk, fehlende Weichbettung und mangelnde Kenntnis der Patienten fördert diese Entwicklung. Bei der autonomen Neuropathie, die häufig vergessen wird, kommt es über eine Verminderung der Schweißbildung  und damit verbunden über eine trockene spröde Haut mit nachfolgender Rhaghadenbildung zur Entwicklung der Komplikationen des diabetischen Fußes, wie Infektionen und Amputationen. Neuere Untersuchungen der Haut im Plantarbereich bestätigen das Fehlen der Feuchtigkeit durch Verlust der Schweißsekretion, wobei der Fettfilm nur sehr gering ausgeprägt ist und im Vergleich mit Nicht-Diabetikern keine Veränderung aufweist. Als Folge dieser Erkenntnisse kann auch eine wasserrückführende Salbe mit niedrigem Fettanteil anstelle der bisher eingesetzten fetthaltigen Salben zur Prophylaxe von Rhaghaden angewandt werden, wobei Langzeitstudien dazu nicht vorliegen.

Polyneuropathien beginnen meistens an den Füßen. Leider hat dies oft zu Folge, dass man dadurch Verletzungen, Schwellungen, Hühneraugen und andere Fußleiden nicht mehr so spürt wie früher. Sie müssen deshalb besonders gut auf ihre Füße und ihre Fußpflege achten. Bis zu 90 Prozent der diabetischen Fußulzera gehen mit Komplikationen wie einer Infektion einher und/oder entwickeln sich zum chronischen Ulkus oder zur Gangrän und verursachen damit deutlich erhöhte Krankheitskosten.  Eine andere Folge sind oft zerstörte Grundgelenke der Zehen. Häufig sind auch Fußheberschwächen,

Die Füße sollten täglich auf kleine Risse, Wunden, Blasen oder Verletzungen untersucht werden. Zu enge oder drückende Schuhe sollte man vermeiden, neue Schuhe müssen langsam eingelaufen werden. Vor dem Anziehen von Schuhen und Strümpfen sollte man diese auf Fremdkörper untersuchen. Schuhe Abends kaufen, da am Morgen die Füße meist schlanker sind. Barfußlaufen vermeiden, da die Verletzungsgefahr dann größer ist.

 Keine Wärmflaschen oder Heizkissen verwenden, da die Wärme- und Kälteempfindung oft gestört ist, lieber Bettsocken  tragen. Zehennägel nur nach einem warmen Bad unter großer Vorsicht schneiden, und nicht mit scharfen oder spitzen Gegenständen reinigen. Die Füße täglich lauwarm mit milder nicht reizender Seife waschen. Besonders gründlich auch zwischen den Zehen abtrocknen, dabei nicht zu stark reiben, sondern eher abtupfen. Günstig ist es, die Füße mit milder Salbe einzureiben und zwischen den Zehen zu pudern. Untersuchungen in den USA zeigen, dass der diabetische Fuß für sechs Prozent der Krankenhauseinweisungen bei Diabetikern verantwortlich zeichnet.

Das Risiko für Diabetiker unter 30 Jahre für eine Amputation beträgt 7,2%, für Diabetiker über 30 Jahre 9,9%. - Moss SE et al.: Diabetes Care 1999 22(6):951-9 Bei entsprechender Kontrolle und rechtzeitiger Therapie könnten die meisten Amputationen verhindert werden.
 

 

Erkrankungen des peripheren Nervensystems und der Muskulatur der HIV-Infektion

Diseases of the peripheral nervous system and muscles during HIV infectionDer Nervenarzt Issue 6 (2000) pp 442-450 Deutsche Neuro-AIDS-Arbeitsgemeinschaft DNAA

Erkrankungen des peripheren Nervensystems treten bei bis zu 50% aller HIV-Infizierten auf. In Frühstadien kann ein Guillain-Barré-Syndrom oder eine spontan remittierende Mononeuropathie auftreten. Am häufigsten ist die HIV-assoziierte distal-symmetrische Polyneuropathie, die bislang nur einer symptomatischen Schmerztherapie zugänglich ist. Wichtigste Differentialdiagnose ist eine medikamentös-induzierte Polyneuropathie bei antiretroviraler Therapie mit den  Vor allem die Nukleosid-analogen Reverse-Transkriptase-Hemmer (NRTIs) Zalcitabin (ddC), Didanosin (ddI) und Stavudin (d4T) können ursächlich sein.  Seltener ist die chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie, die mit Immunglobulinen oder Kortikosteroiden behandelt werden kann. Sehr selten sind steroidresponsive Neuropathien mit nekrotisierender Vaskulitis oder bei diffuser infiltrativer Lymphozytose. Im AIDS-Stadium können Polyradikulitiden durch opportunistische Erreger - vor allem Zytomegalievirus und M. tuberculosis - oder Polyradikulopathien bei Meningeosis lymphomatosa auftreten, selten auch eine rasch progrediente Mononeuritis multiplex bei disseminierter ZMV-Infektion. Myopathien können in allen Infektionsstadien auftreten, ihre Häufigkeit beträgt ca. 1%. Von einer primär HIV-assoziierten Polymyositis, die mit Kortikosteroiden oder Immunglobulinen therapiert wird, ist vor allem eine AZT-induzierte Myopathie zu unterscheiden. Andere Myopathien sind äußerst selten. Die PNP kann direkt durch den HIV-Virus bedingt sein, die begleitenden anderen Infekte können ursächlich sein, Vaskulitiden und Fehlernährungen sowie Vitamin B12- Mangel kommen ebenfalls vor. Die Behandlung der schmerzhaften Missempfindungen unterscheidet sich nicht von der Behandlung anderer Neuropathien.

Siehe auch :

  1. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, et al: The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 43:817, 1993 [ PMID 8469345]
  2. Dyck PJ, Dyck PJB, Chalk CH. A mnemonic helpful in characterization and differential diagnosis of peripheral neuropathy. Neurology 1992; 42: 14-18
  3. Diabetische Polyneuropathie Leitlinie der DGN
  4. Dyck PJ, Davies JL, Litchy WJ, et al: Longitudinal assessment of diabetic polyneuropathy using a composite score in the Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort. Neurology 49:229, 1997 [ PMID 9222195]
  5. Dyck PJ, Zimmerman BR, Vilen TH, et al: Nerve glucose, fructose, sorbitol, myo-inositol, and fiber degeneration and regeneration in diabetic neuropathy. N Engl J Med 319:542, 1988 [ PMID 3136330]
  6. Low PA, Tuck RR, Dyck PJ, et al: Prevention of some electrophysiologic and biochemical abnormalities with oxygen supplementation in experimental diabetic neuropathy. Proc Natl Acad Sci USA 81:6894, 1984 [ PMID 6593734]
  7.  Alexander S. Ametov, Alexei Barinov, Peter J. Dyck, Robert Hermann, Natalia Kozlova, William J. Litchy, Phillip A. Low, Detlef Nehrdich, Maria Novosadova, Peter C. O'Brien, Miroslav Reljanovic, Rustem Samigullin, Klemens Schuette, Igor Strokov, Hans J. Tritschler, Klaus Wessel, Nikolai Yakhno, and Dan Ziegler The Sensory Symptoms of Diabetic Polyneuropathy Are Improved With Alpha-Lipoic Acid: The SYDNEY Trial Diabetes Care 2003 26: 770-776. [Abstract] [Full Text]  
  8. Dyck PJ, Dyck PJB, Grant IA, Fealey RD. Ten steps in characterizing and diagnosing patients with peripheral neuropathy. Neurology 1996; 47: 10-17
  9. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Ann Intern Med 122:561, 1995
  10. Navarro X, Sutherland DER, Kennedy WR: Long-term effects of pancreatic transplantation on diabetic neuropathy. Ann Neurol 42:727, 1997 [ PMID 9392572]
  11. diabeticus Infos Internet Resources Diabetes- Selbsthilfegruppen Deutsches Diabetes Forum  National Diabetes Education Initiative (NDEI) Novocare Diabetes Information Services National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney (NIDDK) Diabetes Dictionary Diabetic Mailing List Home Page  Children with Diabetes Diabetic Frequently Asked Questions (FAQs) Diabetic Data Centre Diabetes UK Managing Your Diabetes Fa. Bayer, Diabetes mellitus
  • Bewertung der Sensibilitätsstörungen: Nicht jedes Kribbeln ist ein Hinweis auf einen Schlaganfall. Fast nie ist es ein Hinweis auf Durchblutungsstörungen an Armen und Beinen. Für die Beurteilung der hier erhobenen Befunde ist eine exakte Kenntnis der komplizierten physiologischen Hautinnerinnervationsverhältnisse (zentral, peripher und segmental ) Voraussetzung.  Nicht bei jedem Patienten wird jedes Detail untersucht, der Untersucher muss einschätzen können, wo ein ganz genaues Nachschauen erforderlich ist. Wie bei Lähmungen können auch Sensiblitätsstörungen ihre Ursache nicht nur in Schäden des Gehirns durch einen Schlaganfall haben, sondern auch in Schäden der peripheren Nerven. Wichtig ist hier für die Unterscheidung zunächst die genaue Feststellung in welchem Hautbezirk sich der Schaden feststellen lässt. Die Untersuchung der Schmerzwahrnehmung oder Spitz-Stumpf-Unterscheidung mit einer Nadel kann diese Hautbezirke oft besser abgrenzen als die Prüfung des Berührungsempfindens. Manchmal ist es bei Sensibilitätsstörungen erforderlich, das betroffene Gebiet am Patienten beispielsweise mit einem Kugelschreiber zu markieren um die Ausdehnung genauer abschätzen zu können, oder auch um zu überprüfen ob diese reproduzierbar ist. 

    Zentral bedingte, also im Zusammenhang mit einem Schlaganfall stehende Sensibilitätsstörungen haben eine typische Verteilung je nach Ort der Schädigung im Gehirn, ihre Verteilung ist diffuser als bei peripheren Nervenschäden, sie betrifft häufig eine ganze Gliedmaße oder eine ganze Körperhälfte.  

    Die Verteilung von peripher (also außerhalb des zentralen Nervensystems von Hirn und Rückenmark) bedingten Sensibilitätsstörungen wird durch zwei voneinander unabhängige Ordnungsprinzipien bestimmt: von der segmentalen, radikulären (Nervenwurzel) Gliederung (Dermatome) einerseits und von dem Verteilungsmuster der peripheren Nervenverästelungen andererseits. (hinzu kommt noch die besondere Verteilung bei Plexusläsionen). Radikuläre oder periphere Sensibilitätsstörungen unterscheiden sich vor allem durch die Verteilung des Ausfalles.

    Zur so genannten Oberflächensensibilität gehört die Wahrnehmung Berührungs-, Schmerz- und Temperaturreize auf der Haut. 

    Als besondere Leistung der Tiefensensibilität gelten das Bewegungs-, Lage- und das Vibrationsempfinden. 

    Schließlich wird als Stereognosie die Fähigkeit bezeichnet, Gegenstände durch Betasten ohne Kontrolle durch das Auge zu erkennen. An der Stereognosie sind differenzierte (epikritische) Leistungen der Oberflächensensibilität und die Tiefensensibilität beteiligt.

    Die Verteilung der Sensiblitätsstörungen ist bei Polyneuropathien meist Strumpf- oder Handschuhförmig.

    Taktile Ästhesie. Oft ist es sinnvoll, die Sensibilitätsprüfung mit der Frage an den Patienten einzuleiten, an welcher Körperstelle seine sensibel Wahrnehmung beeinträchtig ist, oder wo sich Berührung oder Druck anders als bisher anfühlen. Man kontrolliert den oberflächlichen Drucksinn der Haut, die Berührungsempfindung, mit leichten, streichenden Berührungen durch einen Wattebausch, eine Hühnerfeder, ein Holzstäbchen, den Glaskopf einer Stecknadel oder dergleichen. Die Prüfung mit der bloßen Fingerkuppe hat den Vorteil, dass der Untersucher selbst die Intensität der Druckentfaltung spüren kann. Was der Arzt auf diese Weise selbst als ,,gleich" wahrnimmt, sollte auch die zu untersuchende Person so erkennen.
    Zweipunkt- Unterscheidung. Diese erlaubt eine quantitative Analyse der taktilen Ästhesie. Dies geschieht mit Hilfe des sog. Webersehen Tastzirkels, eines Zirkels mit rechtwinklig abgebogenen stumpfen Enden und einer Skala, welche die Abstände dieser Enden in Millimeter anzeigt. Bei einer Rarefizierung der Druckpunkte in der Haut wird der Mindestabstand der Unterscheidungsmöglichkeit zweier Berührungspunkte vergrößert. Normalerweise werden zum Beispiel an der Fingerkuppe zwei Punkte im Abstand von 3-5mm noch als differente Berührung empfunden. Wichtig ist immer auch der Vergleich mit der analogen Region der gesunden Seite  Als improvisierter Tastzirkel kann eine auseinander gezogene Büroklammer verwendet werden 
    Algesie. Als Hyper-, Hyp- und Analgesie werden Steigerung, Abschwächung und Aufhebung des Schmerzempfindens bezeichnet. Die Schmerzempfindung wird vielfach mit einer Nadelspitze geprüft. Dies ist nicht immer zuverlässig, da die Nadelspitze in gewissen, wenig empfindlichen Körperregionen sehr wohl zwischen zwei Schmerzpunkten an die Haut angesetzt werden kann, wodurch dann eine Verminderung des Schmerzsinnes vorgetäuscht wird. Im wesentlichen ist immer eine Spitz- Stumpf- Unterscheidung möglich, wie spitz ein Gegenstand empfunden wird, ist allerdings auch generell bei Gesunden immer an verschiedenen Körperregionen und zu verschiedenen Zeitpunkten unterschiedlich. Eine andere Möglichkeit ist, eine Hautfalte zwischen zwei Fingern mit den Nägeln zu klemmen, wobei man auch die Intensität des Reizes beim Vergleich mit einer gesunden Region annähernd dosieren kann. Die Prüfung der Algesie kann meist das von einer Sensibilitätsstörung betroffene Hautgebiet besser abgrenzen als die Prüfung der taktilen Ästhesie. Besondere Bedeutung hat die Prüfung der Algesie auch, wenn der Verdacht auf eine Rückenmarksschädigung besteht und das sensible Niveau gesucht wird. Nadeln haben bei der Prüfung den Nachteil, dass es möglich ist den Patienten zu verletzen, sie dürfen auch nur bei einem Patienten verwendet werden.
    Thermästhesie. Als Thermhyp- und Thermanästhesie werden Abschwächung und Aufhebung des Temperaturempfindens bezeichnet. Am einfachsten ist die Prüfung mit dem kalten Metallteil des Reflexhammers, auch im Gegensatz z.B. zum Holzgriff. Sinnvoll ist, dass der Reflexhammer kälter ist als die Haut des Patienten. Gegenstände die Temperatur leiten, wie Metall, werden immer als kühler empfunden als Gegenstände die Temperatur schlecht leiten wie Holz oder Kunststoff.  Die Temperaturempfindlichkeit  kann man auch mit Hilfe zweier Reagenzgläser oder besser zweier Metallgefäße prüfen, die man mit kaltem bzw. warmem Wasser füllt. Die Temperaturunterschiede sollten nicht zu groß sein, nur so, dass sie der Untersucher in seiner Hand deutlich empfindet (warm bis 30°C kalt bis 10°C).
    Vibrationsempfindung.  Störungen des Vibrationsempfindens nennt man Pallhyp- bzw. Pallanästhesie. Man setzt eine angeschlagene Stimmgabel (128 Schwingungen /s) mit ihrem Fuße zunächst auf die Finger oder Zehenballen auf, falls hier keine Vibration gefühlt werden kann, wird erst auf tastbare Skelettvorsprünge (Sprunggelenk, Schienbein, Kniegelenk, Darmbeinstachel) aufgesetzt. Nachteil beim aufsetzten der Stimmgabel auf Skelettvorsprünge ist, dass Knochen die Vibration über weite Strecken leiten und damit die Wahrnehmungsfähigkeit des Patienten überschätzt wird. Man überprüft mit der nichtschwingenden Gabel immer noch einmal, ob der Patient wirklich das Schwingen spürt und korrekt angibt.
    Dermolexie oder Graphästhesie oder Zahlenschrifterkennen. In der Regel mit dem Finger des Untersuchers aber auch mit einem Holzstab werden dem Patienten Zahlen zwischen 0und 9 auf die Hohlhand oder den Unterschenkel geschrieben, der Patient versucht diese mit geschlossenen Augen zu erkennen oder zu ,,lesen".
    Bewegungsempfinden (Propriozeption) wird geprüft an distalen Gelenken der Hände und Füße, wobei vom Untersucher die Endglieder seitlich gefasst und dann passive Beuge- und Streckbewegungen durchgeführt werden. Der Patient hat dabei die Augen geschlossen. An den Fingern muss dabei das Grundglied ebenfall seitlich festgehalten werden, damit sich nur das distale Glied bewegt. Finger oder Zeh werden jeweils nach oben oder unten bewegt. Die Richtung der jeweils vollzogenen Bewegung hat der Patient dann anzugeben. Die meisten Patienten können mit geschlossenen Augen auch feinste Bewegungen in den Finger- oder Zehengelenken unterscheiden und erkennen. Wenn der Patient am Finger oder Zeh ein normales Bewegungsempfinden hat kann auf die Prüfung des Bewegungsempfindens an den proximalen Extremitäten verzichtet werden. Bei massive Störung an Fingern und Zehen wird aber auch im Hand- Ellbogen- und Schultergelenk bzw. entsprechend an den Beinen geprüft.
    Lageempfinden  wird geprüft dadurch, dass der Kranke mit geschlossenen Augen eine vom Untersucher an der Gegenseite vorgegebene Extremitätenhaltung nachzuvollziehen hat. Zusätzlich wird bei geschlossenen Augen geprüft ob der Patient Veränderungen in der Stellung von Fingern oder Zehen bei geschlossenen Augen erkennen kann.
    Stereognosie (Tasterkennen) wird geprüft durch verschiedene Münzen oder Schlüssel, Sicherheitsnadel usw., die dem Kranken in die Hohlhand gegeben werden und die er erkennen soll. Das Unvermögen hierzu wird als Astereognosie (besser: Stereoagnosie) bezeichnet.
    bei der dissoziierten Empfindungsstörung ist nicht die gesamte Oberflächensensibilität gestört, sondern nur die Schmerz- und Temperaturempfindung bei erhaltenem Berührungsempfinden,. (besonders bei Rückenmarksläsionen)

 

 

Immunotherapien bei Neuromuskulären Krankheiten nach Current Treatment of Neuromuscular Diseases   Lisa Kokontis, MD; Ludwig Gutmann, MD   ARCHIVES OF NEUROLOGY, July 2000,Vol 57, No 7,
Medikament Wirkungsweise Nebenwirkungen zu Überwachen
Steroide breite Wirkung auf B- und T-Zellen Hochdruck, Diabetes, Osteoporose, Katarakt, Übergewicht Blutzucker, Blutdruck, Gewicht
Cyclosporin Blockiert die frühe Aktivierung von T -Zellen, interferiert mit der Produktion und Ausschüttung von Interleukin 2 Nierentoxisch, Hochdruck, Kopfschmerzen Blutdruck, Nierenwerte, Blutspiegel der Substanz
Azathioprin Purinanalog das die DNA und RNA Synthese hemmt Lebertoxisch, Knochenmarksuppression, mögliche spätere Krebserkrankung Leberfunktion, Blutbild
Cyclophosphamid alkylierende Substanz die die B -Zellproliferation hemmt Haemorrhagische Zystitis, Sterilität, Knochenmarksuppression, mögliche spätere Krebserkrankung Blutbild, kumulative Dosis,
Chlorambucil alkylierende Substanz Sterilität, Knochenmarksuppression Blutbild
Methothrexat Antimetabolit Lebertoxisch, Knochenmarksuppression Blutbild, Leberfunktion
i.v. Immunglobuline Modulation der Cytokine und Hemmung der Komplement ideotypisch-anti- ideotypisch Interaktion Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Fieber, Hyperkoaguloabilität, Niereninsuff., Leukopenie (revers.), aseptische Meningitis, Anaphylaxe bei Ig A Mangel IgA, Kreatinin
Plasmaaustausch Entfernt Antikörper und Immunkomplexe Hypotenison, Hypoalbuminämie, Hypokalzämie, veränderte Gerinnungsfaktoren, venöser Zugang, Blutdruck, Fibrinogen, PT  und PTT
Neurotropine    

 

 

Sind es nicht doch Durchblutungsstörungen oft kann es erst die ärztliche Untersuchung klären

Symptome der Arterienverkalkung, die oft mit einer Polyneuropathie verwechselt wird, oder irrtümlich als Ursache für die Symptome einer Polyneuropathie angesehen wird.

Die Symptome können sich überlappen und bei vielen Patienten liegt beides vor

  • Schmerzhafte Krämpfe der Bein- oder Hüftmuskeln beim Gehen. In manchen Fällen so schwer, dass man stehen bleiben muss. Diese Beschwerden lassen nach wenn man stehen bleibt oder sich ausruht. Auch hier können vor allem belastungsabhängige Taubheitsgefühle, Schwächegefühle und ein Schweregefühl der Beine auftreten. 
  • Erst in schweren Fällen tritt hier ein Ruheschmerz oder ein Brennen in Ruhe (besonders beim flachen Liegen)auf. 
  • Die Haut besonders an den Beinen wird kalt. 
  • Farbliche Veränderungen besonders der Haut der Arme und Beine
  • Wunden, offene Stellen und Geschwüre an den Zehen und Füßen die schlecht heilen. 

 

  • Rauchen ist der Hauptsächliche Risikofaktor für eine Verkalkung der peripheren Arterien, es erschwert auch die Behandlung. Menschen mit Arterienverkalkung sollten auf jeden Fall ganz mit dem Rauchen aufhören. 
  • Auch Diabetes mellitus ist ein Risikofaktor für eine Verkalkung der peripheren Arterien. Er bedarf auch hier einer strikten Einstellung. 
  • Arterienverkalkungen nehmen mit dem Alter zu. Die meisten Patienten sind über 60 Jahre alt.  
  • Es gibt auch hier eine erbliche Veranlagung. Wenn Herzinfarkte oder Verkalkungen der peripheren Arterien in der Familie bekannt sind, haben Sie ein größeres Risiko. 
  • Bluthochdruck kann zu einer Verkalkung der peripheren Arterien führen. Der hohe Druck schaden den Gefäßwänden. 

Auch bezüglich der Verkalkung der peripheren Arterien gibt es gute Behandlungsmöglichkeiten. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt und lassen Sie sich im Zweifel untersuchen. 

 

 

 

Grad der Behinderung im Schwerbehindertenrecht aus den
"Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz" (1996)

Polyneuropathien: Bei den Polyneuropathien können sich Funktionsbeeinträchtigungen - zum Teil abhängig von der Ursache - überwiegend aus motorischen Ausfällen (mit Muskelatrophien) oder mehr oder allein aus sensiblen Störungen und schmerzhaften Reizerscheinungen ergeben. Der GdB-Grad motorischer Ausfälle ist in Analogie zu den peripheren Nervenschäden (siehe Nummer 26.18) einzuschätzen. Bei den sensiblen Störungen und Schmerzen ist zu berücksichtigen, dass schon leichte Störungen zu Beeinträchtigungen - z. B. bei Feinbewegungen - führen können.

Nervenausfälle (vollständig)  

Armplexus 

80

oberer Armplexus  

50

unterer Armplexus 

60
N. axillaris  30
N. thoracicus longus  20
N. musculocutanens   20
N. radialis  

ganzer Nerv 

30

mittlerer Bereich oder distal 

20
N. ulnaris  

proximal oder distal 

30
N. medianus  

proximal 

40

distal 

30

Nn. radialis und axillaris 

50
Nn. radialis und ulnaris  50
Nn. radialis und medianus   50
Nn. ulnaris und medianus   50
Nn. radialis, ulnaris und medianus im Vorderarmbereich   60
Trophische Störungen sind zusätzlich zu berücksichtigen; Teilausfälle der genannten Nerven sind entsprechend geringer zu bewerten.

 

Nervenausfälle (vollständig)  
Plexus lumbosacralis  80
N. glutaeus superior   20
N. glutaeus inferior   20
N. cutaneus femoralis lat 10
N. femoralis  40
N. ischiadicus  

proximal  

60

distal (Ausfall der Nn. peronaeus communis und tibialis)  

50
N. peronaeus communis oder profundus  30
N. peronaeus superficialis  20
N. tibialis  30
Völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Beines  80
Trophische Störungen sind zusätzlich zu berücksichtigen. Teilausfälle der genannten Nerven sind entsprechend geringer zu bewerten.

 

Leitlinien der DGN

Motor neurone disease Aktuelle Artikel des Britisch Medical Journal zum Thema  

Neuromuscular disease   Aktuelle Artikel des Britisch Medical Journal zum Thema www.bmj.com/cgi/collection/Neuromuscular_disease

in  http://www.neuroscript.com/   Darstellung der Medikamente für Medizinstudenten (nicht immer ganz aktuell da nach Prüfungskatalog)Störungen peripherer Nerven Polyneuropathien www.neuroscript.com/polyneur.htm Diagnostik Polyradikuloneuropathien akutes GBS chronisches GBS PNP unterschiedl. Ursache Monoklonale Gammopathien paraneoplastisch bei Vaskulitiden Diabetes mellitus Porphyrie Vitaminmangel Alkohol Malabsorption Toxine HIV Druckläsionen Facialisparese

diabeticus Infos Internet Resources Deutsches Diabetes Forum  National Diabetes Education Initiative (NDEI) Novocare Diabetes Information Services National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney (NIDDK) Diabetes Dictionary Diabetic Mailing List Home Page  Children with Diabetes Diabetic Frequently Asked Questions (FAQs) Diabetic Data Centre Diabetes UK Managing Your Diabetes Giftzentrale der Uni Bonn  

Guillain-Barré Syndrome Support Group (www.gbs.org.uk) Information and support for people with Guillain-Barré syndrome, chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, and related conditions

Peripheral Neuropathy Trust (www.neuropathy-trust.org)Information about all forms of neuropathy, especially chronic idiopathic axonal neuropathy

CMT United Kingdom (www.cmt.org.uk)A site maintained by the UK Charcot-Marie-Tooth disease patient support group

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  2. Intravenous Immunoglobulin Treatment in Neurologic Disorders: Yes Per Soelberg Sorensen, MD, DMScAugust 1999 Archives of Neurology / volume:56 (page: 1025)  FULL TEXT    |   PDF (159K)
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  8. Chronic Cryptogenic Sensory Polyneuropathy Giuseppe Lauria, MD; Davide Pareyson, MD; Angelo Sghirlanzoni, MD Gil I. Wolfe, MD; Richard J. Barohn, MD; Anthony A. Amato, MDMay 2000Archives of Neurology / volume:57 (page: 759)   FULL TEXT    |   PDF (120K)
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    ABSTRACT    |   FULL TEXT    |   PDF (341K)
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