Psychiatrie

Was ist Psychiatrie?

Seelenheilkunde; Fachgebiet der Medizin, das alle Maßnahmen zur Diagnose, nichtoperativen Behandlung, Vorbeugung, Rehabilitation und lebensbegleitenden Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen umfasst. Teilgebiete der Psychiatrie sind unter anderem Psychopathologie, Psychotherapie, Pharmakopsychiatrie, biologische Psychiatrie, forensische Psychiatrie, Kinder- u. Jugendpsychiatrie, Sozialpsychiatrie bzw. Gemeindepsychiatrie.

Die biologische Psychiatrie ist dabei das Teilgebiet der Psychiatrie, das sich mit den körperlichen Entstehungsbedingungen (z.B. hirnorganischen Veränderungen sowie genetische, hormonelle, vegetative u. Stoffwechselstörungen) und den unter Umständen daraus resultierenden Behandlungskonsequenzen befasst; die Psychopathologie die Lehre von den psychischen Erlebnis- u. Handlungsmöglichkeiten des Menschen, sofern diese als abweichend oder krankhaft angesehen werden; umfasst Beschreibung, ursächliche Zuordnung und sinnhafte Bewertung der Störungen von Bewusstsein, Denken, Orientierung, Affekt, Ich-Erleben, Wahrnehmung, Antrieb, Persönlichkeit u. Verhalten unter Berücksichtigung des körperlichen. Befundes und des sozialen u. kulturellen Kontexts. (Definition nach der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde DGPPN)

Ein Diplom- Psychologe hat Psychologie studiert. Ein Psychiater hat Medizin studiert und anschließend eine mehrjährige Facharztausbildung gemacht. Psychiater wenden eine Reihe verschiedener Verfahren zur Bestimmung seelischer oder geistiger Störungen an. An erster Stelle steht die psychiatrische Befragung. Dabei wird die psychiatrische Krankheitsgeschichte oder Anamnese des Patienten aufgenommen und sein gegenwärtiger Geisteszustand ermittelt. Die psychiatrische Anamnese liefert ein Bild der Persönlichkeit und der Eigenschaften des Patienten, seiner Beziehungen zu anderen sowie früherer und derzeitiger Erfahrungen mit psychiatrischen Problemen. All das schildert der Patient mit seinen eigenen Worten (manchmal ergänzt durch Aussagen anderer Familienmitglieder). Diese Bestandsaufnahme lässt sich mit der körperlichen Eingangsuntersuchung in der Allgemeinmedizin vergleichen. Es lassen sich daraus Aspekte der geistigen Funktionsfähigkeit des Patienten entnehmen und einordnen. Oft ist zusätzlich eine körperliche Untersuchung erforderlich. Auch Hinweise auf Stoffwechselstörungen schließt der Psychiater im Rahmen seiner Diagnostik aus. Blutabnahmen und apparative Untersuchungen wie Kernspintomographien und EEGs ergänzen den psychiatrischen Befund. Änderungen der Berufsbezeichnung sind immer wieder im Gespräch. Dabei geht es darum, ob hierdurch die Vorurteile, die manche Menschen daran hindern einen Facharzt für Psychiatrie aufzusuchen, so abgebaut werden können.

Auch Neurologen untersuchen psychiatrische Patienten auf organische Schädigungen und Erkrankungen des Nervensystems.
 

Ein Nervenarzt ist ein Neurologe und Psychiater.

Was ist Psychotherapie? Psychotherapie ist die Behandlung von emotionalen, psychischen, psychosomatischen oder Verhaltensstörungen mit psychotherapeutischen Methoden. Es geht dabei darum, die Ursachen, die aufrechterhaltenden Bedingungen, die zugrundeliegenden Konflikte oder Lernerfahrungen zu erkennen und eine entsprechende neue Lernerfahrung, Bewältigung oder Verhaltensänderung herbeizuführen.

Psychotherapeutische Medizin: Der Facharzt für Psychotherapeutische Medizin setzt eine Ausbildung in anerkannten Psychotherapieverfahren und eine entsprechende Erfahrung voraus. Psychoanalyse ist ein spezielles Psychotherapieverfahren, dessen Wirksamkeit in der Behandlung spezieller Krankheitsbilder erprobt ist.

Nicht verwechseln mit den aufgeführten Fachbezeichnungen sollte man die Berufsbezeichnung Psychologe. Ein Diplom- Psychologe hat Psychologie studiert. Ein Psychiater hat Medizin studiert und anschließend eine mehrjährige Facharztausbildung gemacht. Beides beinhaltet keine Psychotherapieausbildung. Arbeitsfelder für Psychologen sind beispielsweise auch die Auswertung von Tests bei Bewerbungen oder Forschungen, die das gesunde Verhalten betreffen. Manche Psychologen haben genauso wie ärztliche Psychotherapeuten nach ihrem Studium eine Psychotherapie Ausbildung gemacht. War diese Ausbildung in einem in der Krankenbehandlung erfolgreichen Therapieverfahren und ist ein solcher Nachweis für das Verfahren erbracht, erhalten sie eine Kassenzulassung. Das bedeutet für den Patienten, dass die psychotherapeutische Behandlung durch einen solchen Psychologen wie beim Arzt von der Krankenkasse bezahlt wird. Da Psychologen keine medizinische Ausbildung haben, sollte vorher eine ärztliche Untersuchung zum Ausschluss organischer Ursachen der Beschwerden erfolgen. Da nur für verhaltenstherapeutisch und psychoanalytisch orientierte Psychotherapien ein hinreichender Wirksamkeitsnachweis in der Krankenbehandlung erbracht ist, werden auch nur diese Behandlungen von der Kasse im Regelfall bezahlt. Hier gibt es spezielle Ausnahmen.

Wer bei einem Psychologen ohne Kassenzulassung auf eigene Kosten in Behandlung ist, muss (was sonst die Kasse macht) dessen Qualifikation auch selbst beurteilen. Auch andere Verfahren wie Gesprächstherapie nach Rogers, Paartherapie oder Familientherapie können sinnvoll und wirksam sein, obwohl sie nicht von der Krankenkasse übernommen werden.

Probleme der Klassifikation psychiatrischer Diagnosen

Eine Klassifikation (etwa nach dem Diagnoseklassifikationssystem ICD 10) ist mit dem Verlust spezifischer, individueller Information verbunden. Gerade bei psychiatrischen Diagnosen bedarf es hier großer Sorgfalt.

Die Verwendung von Klassifikationskategorien führt mitunter ungerechtfertigt zu einer Diagnose. Genau dann, wenn der Diagnostiker über das beobachtete Verhalten hinausgeht, das an eine Diagnose erinnert und Teil einer diagnostischen Kategorie ist, und es subjektiv ergänzt (und so passend zur diagnostischen Kategorie macht), obwohl für die ergänzten Merkmale keine Beobachtungen / Bestätigungen vorliegen.

Klassifikationen können Menschen stigmatisieren. Fatal sind stigmatisierende Effekte bei Fehl- oder bloßen Verdachtsdiagnosen.

Klassifikationssysteme sind vorwiegend kategorial und widersprechen der Vorstellung einer kontinuierlichen Entwicklung bzw. verschiedener Intensitäten einer Störung oder auch kontinuierlicher Übergänge zwischen verschiedenen Kategorien.

Warum man sie dennoch braucht

Sie sollen Entscheidungsregeln für deskriptive (beschreibende), möglichst interpretationsfreie Befunde geben. Hieraus können z.B. Leitlinien für Diagnostik und Behandlung (siehe unten) entwickelt werden.

Die psychiatrische Forschung hat in den letzten Jahrzehnten enorme Fortschritte gemacht. Aus diesen resultierten enorme Verbesserungen der Behandlungsmöglichkeiten. Beispielsweise bei den Angststörungen und Zwangsstörungen waren diese erst durch Verbesserung der Klassifikationen möglich.

In den neusten Versionen des "Diagnostischen und Statistischen Handbuchs Psychischer Störungen" (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) und der "Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme" (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD) wurde eine weitere Angleichung und Übertragbarkeit der diagnostischen Kategorien angestrebt. Gegenüber früheren Versionen beider Systeme wurde zunehmend mehr auf die Verknüpfung der Diagnoseklasse mit ätiologischen Annahmen verzichtet. Dadurch ist von verschiedenen Schulrichtungen die selbe Einteilung verwendbar. Damit werden auch deren Ergebnisse vergleichbar.

Immer mehr Wissen über psychiatrische Krankheiten lässt vielen dieser Erkrankungen inzwischen gut belegbare organische Grundlagen zuordnen. Der Unterschied zu körperlichen Krankheiten ist viel kleiner als die meisten Menschen vermuten. Auch bei körperlichen Krankheiten wie der Zuckerkrankheit, dem Asthma oder dem hohen Blutdruck spielen in der Behandlung Verhaltensmaßnahmen eine wesentliche Rolle.

Im Gegensatz zu anderen Therapieansätzen orientieren sich viele Autoren der tiefenpsychologischen Verfahren nicht an gängigen Klassifikationssystemen wie der ICD-10 oder dem DSM-IV. Demzufolge ist eine indikationsspezifische Therapie schwierig und die Frage, ob für einen Patienten eine tiefenpsychologische Behandlung hilfreich sein kann, wird häufig von persönlichkeitsbezogenen Merkmalen abhängig gemacht, (oft ist die Einstellung hier eher, dass der Patient seine Krankheit ist oder dass die Symptome wesentlicher zugehöriger Teil seiner Persönlichkeit sind. Die Besonderheiten einzelner Indikationsgebiete sind daher oft nur schlecht bei Therapie mit anderen Verfahren vergleichbar. Eine Tatsache, die den Verfahren langfristig Wettbewerbsnachteile einbringen wird.

Psychischer Befund

Was untersucht der Psychiater oder was ist mit einem psychischen Befund gemeint:

Wie bei jeder Untersuchung ist bei der psychiatrischen Untersuchung zunächst die Anamnese relevant. Dies meint die im Gespräch ermittelte Vorgeschichte im Bezug auf die aktuellen Beschwerden. Die Befragung beginnt in der Regel mit der Frage nach dem Anlass oder Grund des Arztbesuches oder nach den Beschwerden, deren Beginn, Dauer und Verlauf sowie nach eigenen Hypothesen über auslösende/lindernde Faktoren der Symptome. In der Familienanamnese wird nach ähnlichen Symptomen oder Krankheiten in der Familie gefragt. Da psychische Störungen oft eine Ausschluss-Diagnose sind, ist auch die Kenntnis bekannter organischer Erkrankungen durch den Untersucher unabdingbar. Nicht selten ist auch eine Fremdanamnese mit Befragung von Angehörigen etc. relevant.

Daneben und nicht unwesentlich interessiert den Psychiater in der Regel die Lebensgeschichte und die derzeitige Situation des Patienten. Dies wird manchmal auch als biographische Anamnese bezeichnet. Abgefragt werden dabei insbesondere Meilensteine der Entwicklung, schulischer und beruflicher Werdegang, Beziehung zu den Eltern, Partnerschaften, andere wichtige Bezugspersonen, Entwicklung des Sozialverhaltens, Rolle in Gemeinschaften, Gruppen Gleichaltriger, Traumen, Veränderungen im zeitlichen Zusammenhang mit den Symptomen, Strategien zur Stressbewältigung...

Ein Teil des psychischen Befundes ergibt sich bereits nebenbei aus der Anamneseerhebung, ohne dass der Patient dies bemerkt. Viele Symptome und Beschwerden müssen aber abgefragt werden, da sie sonst in der Regel nicht berichtet werden. Beispiele sind Wahn, Ich-Störungen, Halluzinationen, Zwangsgedanken und Zwangshandlung... Manche Fragen bei der Erhebung des psychischen Befundes sind für die Befragten unangenehm. So wird bei Verdacht auf eine kognitive Störung oder eine Demenz die Orientierung und Auffassung geprüft. Dabei werden beispielsweise Datum, Tag,  Monat, Jahr und Jahreszeit gefragt. Auch Menschen mit einer leichten Demenz können trotz entsprechender Vorbereitung durch den Untersucher diese Fragen als unangenehm empfinden. Eine andere Möglichkeit die Orientierung zu prüfen gibt es aber nicht und Überraschungen bei den Antworten sind nicht selten.

Für die Beurteilung vieler Symptome und Störungen ist die Selbstbeurteilung durch den Patienten entscheidend, andere Symptome können nur durch die Fremdbeurteilung durch den Untersucher beurteilt werden, manchmal sind Selbst- und Fremdbeurteilung gleichwertig. Bei Widersprüchen ist es oft sinnvoller, der Fremdbeurteilung zu folgen. Entscheidend ist dabei die Kenntnis der Motivation des Patienten. Wird beispielsweise ein Mann von seiner Ehefrau geschickt, weil er unausgeglichen und aggressiv ist, wird er seine Symptome eher herunterspielen. Wenn der selbe Mann wegen seiner Unausgeglichenheit und Aggressivität einen Konflikt am Arbeitsplatz hat und eine Krankmeldung will, wird er die Symptome möglicherweise gravierender darstellen. Bei manchen psychischen Störungen wie bei Schizophrenien oder Süchten gehört die Verheimlichung von Beschwerden und Symptomen zum Krankheitsbild. In manchen Situationen gibt es Gründe, warum eine Simulation oder Aggravation eine Rolle spielen kann. Manchmal werden zusätzlich psychologische Tests oder Fragebogentests eingesetzt. Es gibt standardisierte Arten der Erhebung psychischer Befunde, wie das AMDP - System, die aber nicht für jede Untersuchungssituation geeignet sind.

Insbesondere bei organischen Psychosyndromen finden sich Auffälligkeiten in den Bereichen Bewusstsein, Orientierung, Auffassung, Konzentration, Gedächtnis und Merkfähigkeit

Verdächtig auf eine psychotische Störung sind Störungen des formalen Denken, inhaltliche Denkstörungen wie beispielsweise Wahn, Ich-Störungen, Halluzinationen (insbesondere Stimmenhören).

Bei affektiven Störungen, wie beispielsweise Depressionen oder Manien sind besonders Stimmung,  emotionale Schwingungsfähigkeit, tageszeitliche Schwankungen, Morgentief), Antrieb Schlaf (eingeteilt nach Ein-, Durchschlafstörung und Früherwachen) relevant.

Beispiel eines psychopathologischen Befundes:

• Äußeres Erscheinungsbild: Geordnete saubere Kleidung, (z.B. modisch, farblos, verschlissen)... , auffallende Körpergröße, Gewicht (z. B. untergewichtig oder fettleibig) altersentsprechender Allgemeinzustand oder jünger oder älter wirkend, Körperhaltung (z.B. gebeugt oder aufrecht).
• Verhaltensauffälligkeiten: keine
• Sozialkontakt: Die Kontaktaufnahme problemlos oder erschwert, kooperativ, freundlich zugewandt, misstrauisch, abweisend, feindselig, interessiert, unterwürfig, gering schätzend, apathisch, unsicher, zurückgezogen,...
• Sprachauffälligkeiten: Lautstärke und Intonation, starker Redefluss, schweigsam, mutistisch, leise, flüsternd, monoton, abgehackt, nuschelnd, unauffällig.
• Psychomotorik: Manierismen, stigmatisierenden Auffälligkeiten, lebhafte Gestik, nervös, stereotype Bewegungen, Hyperaktivität, Agitiertheit, ruhelos, ziellose Bewegungen, schleppender Gang, gehemmt, antriebsarm, energielos.
• Bewusstseinslage: wach, schläfrig, benommen, bewusstseinsgetrübt, stuporös, komatös.
• Orientierungsstörungen: zur Zeit, zur eigenen Person, zum Ort, zur Situation orientiert/desorientiert (Die Prüfung der Orientierung und des Gedächtnisses wird in der Untersuchung einleitend angekündigt und erklärt, sie wird sonst von der zu untersuchenden Person oft als beleidigender Zweifel an der geistigen Integrität erlebt).
• Wahrnehmungsstörungen: Illusionäre Verkennungen, optische, akustische, haptische Halluzinationen.
• Störungen der Ich-Funktionen: Derealisation, Depersonalisation; Eindruck, beeinflusst und gelenkt zu werden. "Gedankenübertragung, Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung".
• Störungen des Gedankenganges: geordnet, gelockerte Assoziationen, Denkverarmung, Ideenflucht, gehemmtes Denken, weitschweifig, ausweichend, perseverierend, Neologismen, selektiv schlussfolgernd, übergeneralisierend, inkohärent/zerfahren.
• Auffälligkeiten des Gedankeninhaltes: keine, überwertige Ideen, Wahn, Beziehungsideen.
• Auffassungsvermögen: Erschwert, nicht erschwert.
• Intelligenzfunktionen: IQ - geschätzt: Durchschnittsbereich.
• Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest: ? Punkte was einem Prozentrang von ? und einem Verbal- IQ von ? entspricht.
• Merkfähigkeit: unkonzentriert, Merkfähigkeitsstörungen, vergesslich, Störungen des Kurz- oder Langzeitgedächtnisses, nicht beeinträchtigt., wie überprüft. (Die Prüfung des Gedächtnisses wird in der Untersuchung einleitend angekündigt und erklärt, sie wird sonst von der zu untersuchenden Person oft als als beleidigender Zweifel an der geistigen Integrität erlebt).
• Konzentrationsfähigkeit: unkonzentriert, nicht beeinträchtigt. subjektiv oder objektiv.
• Kritikfähigkeit: vermindert/erhalten, -themenabhängig - .
• Zwangsgedanken, -handlungen: Verneint, muss sich ständig waschen, ständig saubermachen, alles kontrollieren, quälende Zwangsgedanken, die als unsinnig empfinden werden, braucht für Alltagsaktivitäten viel länger als andere, kommt ständig zu spät, muss alles zählen, macht sich ständig Gedanken, ob alles ordentlich und symmetrisch ist...
• Ängste: Panikattacken, soziale Ängste, Agoraphobie, Claustrophobie, Hypochondrie...
• Körperliche Beschwerden: Ein- und Durchschlafschwierigkeiten, Früherwachen, Libidomangel, Appetitlosigkeit, auffälliges Essverhalten, körperliche Symptome ohne medizinische Erklärung.
• Stimmungslage: depressiv, gedrückt, ausgeglichen, gehoben, gereizt, reizbar, ängstlich, ärgerlich, euphorisch -themenabhängig - wechselnd.
• Affektivität: Schwingungs- und Resonanzfähigkeit nicht beeinträchtigt/beeinträchtigt. Normales emotionales Schwingungsvermögen, im Gespräch keine pathologisch affektiven Schwankungen, keine pathologische Tagesverlaufsschwankung. Positive Emotionen auslösbar. Affektlabil, affektinkontinent, inadäquater Affekt, aufgewühlt, misstrauisch, ratlos, affektarm, theatralisch.
• Antrieb: Normal, gesteigert, vermindert.
• Substanzkonsum: Angaben auf Befragen zu Alkohol, Drogen, anderen psychotropen Substanzen. Starker Konsumdrang, Kontrollverlust, Entzugssymptome, Toleranzentwicklung. Fremdanamnese, Laborbefunde, Eindruck von der Facies her, Geruch in der Atemluft,...
• Suizidalität: Todesgedanken, Todessehnsucht, Vorbereitung von Suizidhandlungen, suizidale Gedanken, Verneint bzw. nicht vorhanden.
• Sonstiges - z.B. andere Hinweise auf eine psychotische Entwicklung: Verneint.

Leitlinien

Leitlinien deutscher Fachgesellschaften unter AWMF online.
Dort sind auch die Leitlinien anderer Fachbereiche abrufbar, für den psychiatrischen Bereich nachfolgend direkte Links.
Was sind Leitlinien? Erklärung auf der Seite über Neurologie-Leitlinien.

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