Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Psychopharmaka am Beispiel der Behandlung von Panikstörungen: Medikamente gegen die Angst?

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Andere Seiten zu Psychopharmaka

Eine für Laien verständliche Darstellung der medikamentösen Behandlung von Angststörungen findet sich auch in dem Patientenratgeber: Die Angst aus heiterem Himmel. Panikattacken und wie man sie überwinden kann.   (Patientenratgeber Link zu Amazon.de )von Christine Brasch, Inga-Maria Richberg Goldmann (2002),  Sehr empfehlenswert, die ältere Ausgabe wurde auch von der Stiftung Warentest empfohlen.

Warum man oft nicht ohne Medikamente auskommt.

Panikstörungen können zu massivsten Beeinträchtigungen führen. Die möglichen Nebenwirkungen einer medikamentösen Behandlung sind im Vergleich dazu, oft das deutlich kleinere Übel. Mit einer chemischen Substanz die Angst zu bekämpfen ist zunächst gewöhnlicher, als die meisten Menschen denken. Das Bier am Feierabend soll beruhigen, damit der Betroffene besser von der Arbeit auf die Freizeit umschalten kann. Der Wein oder das Bier in Gesellschaft soll Ängste und Hemmungen lindern und abbauen, damit wir uns ungezwungener eben mit weniger Angst unterhalten und amüsieren können. Alkohol wird selten wegen des Geschmacks sondern überwiegend wegen der Wirkung konsumiert. Dabei macht er genau das selbe wie ein Beruhigungsmittel aus der Apotheke, allerdings mit einem erheblich schlechteren Nebenwirkungsprofil.  So lange der Betroffene keine Veranlagung zur Sucht hat (die ihm meistens nicht bekannt ist) und er es bei gelegentlichen geringen Mengen belässt, ist das Nebenwirkungsrisiko überschaubar. Für Angstkranke ist Alkohol ein untaugliches Beruhigungsmittel mit sehr hohem Risiko abhängig zu werden, was nicht nur die Angstkrankheit verschlimmern kann, sonder auch weitere erhebliche Nebenwirkungen hat. Ein Psychopharmakon mit einem ähnlichen Nebenwirkungsprofil würde nicht zugelassen. (zu den Alkoholnebenwirkungen siehe separate Seite) Besonders zu beachten ist, dass Alkohol auch ganz organisch die Angstsymptome verschlimmern kann. Schon 1978 wurde der Begriff „holiday heart syndrome“ geprägt, der Patienten beschreibt, die nach erhöhtem Alkoholkonsum an Wochenenden oder nach Ferienzeiten mit verschiedenen Herzrhythmusstörungen, überwiegend aber supraventrikulären Tachykardien oder Tachyarrhythmien behandelt wurden. In Studien wurde gezeigt, dass bei vermehrtem chronischem Alkoholkonsum (mindestens sechs Drinks pro Tag) das Risiko für supraventrikuläre Tachykardien durch eine direkte Wirkung des Äthanols auf die myokardialen Erregungsleitungsprozesse sowie auf das autonome Nervensystem mit bis zu fünf Prozent erhöht ist. Auf dem Boden solcher Befunde werden beispielsweise Reentrymechanismen als Ursache für tödliche Rhythmusstörungen bei Patienten mit Alkoholmissbrauch diskutiert. Zahlreiche Studien konnten eindeutig die erhöhte Inzidenz an Fällen von plötzlichem Herztod bei Patienten mit schwerem Alkoholmissbrauchnachweisen. Also lieber Vorsicht mit diesem Beruhigungsmittel, es ist besonders schlecht für Angstpatienten geeignet. 

Manche Verhaltenstherapeuten behaupten, dass man alle Angststörungen verhaltenstherapeutisch behandeln kann, und dafür keine Medikamente braucht. Wahr ist, dass besonders bei noch gut kompensierten Angststörungen, eine gute Aufklärung oft bereits die Hälfte der Symptome beseitigt und eine Verhaltenstherapie oft schnell erfolgreich sein kann. Manche Patienten schaffen es sogar nach entsprechender Aufklärung von ganz alleine mit der Angst fertig zu werden. Dies trifft auch bei vielen Patienten zu, bei denen die Angsterkrankung schon Jahre besteht. In all diesen Fällen, ist die Psychotherapie zunächst der medikamentösen Behandlung vorzuziehen. Dennoch gibt es sehr viele Patienten bei denen aus verschiedensten Gründen diese Idealbedingungen nicht zutreffen. In der alltäglichen Praxis ist davon auszugehen, dass mindestens die Hälfte der Patienten zumindest vorübergehend einer medikamentösen Behandlung bedarf. Dies hat viele Gründe. Ein Grund ist zunächst ganz praktisch, dass Verhaltenstherapeuten in den meisten Regionen (zumindest für Kassenpatienten) lange Wartezeiten haben. Es ist wenig einsichtig warum man jemanden ein halbes Jahr leiden lassen sollte, bis die Behandlung beginnen kann. Medikamente sind sofort verfügbar. Bei vielen Patienten mit einer Panikstörung und Agoraphobie oder einer anderen Angststörung tritt im Verlauf der Störung eine Depression auf. Besonders wenn sich eine mittelschwere bis schwere Depression hinzugesellt, ist die medikamentöse Behandlung der reinen Psychotherapie überlegen. Menschen mit schweren Angststörungen sind oft in einem so schlechten Zustand, dass sie Schwierigkeiten haben, sich auf eine Psychotherapie einzulassen. Die üblichen 1-2x wöchentlichen Termine reichen zur Stabilisierung dieser Patienten nicht aus.  Nicht zuletzt gibt es ganz einfach Patienten, die aus verschiedenen Gründen auf eine alleinige Verhaltenstherapie nicht ansprechen, oder damit überfordert sind. Fazit: Medikamente und Psychotherapie schließen sich nicht aus, Medikamente machen sogar oft eine Psychotherapie erst möglich.  In einer Metaanalyse zeigte sich ein Vorteil der Kombination einer medikamentösen Therapie mit einer Verhaltenstherapie gegenüber den jeweiligen Monotherapien. Die Entscheidung, ob man zu Beginn der Verhaltenstherapie die Medikamente absetzen kann oder dies erst während des späteren Verlaufs einer Verhaltenstherapie versucht, ist individuell und sollte sich nach der Situation des jeweils Betroffenen richten.

Viele Angstpatienten haben besonders große Angst vor Psychopharmaka und ihren Nebenwirkungen. Ein Teil dieser Ängste geht auf weit verbreitete Vorurteil in der Öffentlichkeit zurück. Diese Vorurteile erschweren oft die Aufnahme einer jeglichen Behandlung aus der Angst heraus abgestempelt zu werden. Insbesondere Angstpatienten sind oft überzeugt, dass sie besonders empfindlich auf alle Medikamente reagieren. Durch die erhöhte Suggestibilität besteht eine vermehrte Neigung zu Placebo- und damit auch Noceboreaktionen. Es liegt in der Natur der Angsterkrankungen, dass die Einnahme eines Psychopharmakons, Besonders ängstigt. Die Angst davor, die Kontrolle über sich zu verlieren, verändert zu sein, nicht mehr der Alte zu sein ist besonders verbreitet.  Die Nebenwirkungen der Medikamente, die in der Regel gleich zu Beginn auftreten können in den ersten Tagen bis zu Wochen die vorhandenen Symptome manchmal verschlimmern, oder den Angstsymptomen ähnlich sein. Viele sind überzeugt, dass sie besonders empfindlich auf alle Medikamente reagieren. Oft ist diese Empfindlichkeit Teil der Angstsymptomatik, durch das generell vermehrte in sich Hineinhören im Rahmen der Krankheit  werden tatsächliche Nebenwirkungen zu Beginn der Behandlung verstärkt wahrgenommen.

 

Informieren Sie sich. Wie beim Umgang mit den Angstsymptomen an sich, ist auch beim Umgang mit den Medikamenten in der Behandlung Information die beste Gewähr für eine erfolgreiche Therapie. Nehmen Sie bei allen Medikamenten den Rat der Werbung "Fragen Sie Ihren Arzt" wörtlich. (Ihr Arzt verdient nicht an den verordneten Medikamenten, er riskiert derzeit sogar sie selbst bezahlen zu müssen)

 

Nicht jede Angstattacke muss gleich zu einer langfristigen Behandlung führen. Panikattacken kommen bei 10 % - 40% aller Menschen irgendwann im Leben oder sogar gelegentlich vor. Nur wenige von diesen entwickeln eine eigentliche Angststörung. Wenn allerdings die Angst vor der Angst ein ständiger Begleiter wird und der Bewegungsradius durch die Angst anfängt reduziert zu werden, ist der Zeitpunkt über eine Behandlung nachzudenken.

Neben gelegentlichen Panikattacken bei sonst gesunden Menschen, und Menschen mit einer eigentlichen Panikstörung können Panikattacken auch Frühsymptome oder begleitende Symptome einer anderen psychiatrischen Erkrankung sein.  Besonders häufig treten Panikattacken auch bei depressiven Störungen auf, sie können aber auch bei vielen anderen psychiatrischen Störungen auftreten und bedürfen dann einer anderen Behandlung als hier aufgeführt.  Selten ist die kurzfristige Gabe eines Beruhigungsmittels die sinnvolle ausschließliche Behandlung. Meistens sind medikamentös wie verhaltenstherapeutisch längerfristige Behandlungen erforderlich. Das Wissen um die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten und auch die Umsetzung dieser Möglichkeiten hat sich in den letzten Jahren verbessert, ist aber bei weitem noch nicht optimal. Die meisten Patienten werden weiter nicht optimal behandelt. Obwohl schon seit langem ausgesprochen gute und allgemein anerkannte Studien zur medikamentösen Behandlung von Angststörungen vorliegen, wird dieses Wissen kaum umgesetzt. Nach einer WHO- Studie erhalten 8% aller Patienten mit eine Agoraphobie und/oder Panikstörung ein Antidepressivum, eben so viele ein Anxiolytikum. Bei der generalisierten Angststörung sind es 1,7 % die ein Antidepressivum erhalten und 10% die ein Anxiolytikum erhalten. Nicht bekannt ist, wie viele auch lange genug behandelt werden. (Lecrubier Y et al.; Differences between prescription and consumption of antidepressants and anxiolytics. Internat. Clin Psychopharmacol 1998; 153-60.) In einem Artikel in der Zeitschrift Psychopharmakotherapie im Mai 2001 schreiben die Autoren (R.J. Boerner und H.J. Möller) angesichts der Situation „die bisher völlig unzureichende Diagnostik von Angstpatienten sei dringend verbesserungsbedürftig. Die Vermittlung von differenzierten Kenntnissen des ICD 10 und des DSM IV sei notwendig. Generell sollte bei allen Angsterkrankungen sowohl in der medikamentösen als auch in der psychotherapeutischen Behandlung die vergleichsweise hohe Wahrscheinlichkeit einer begleitenden Erkrankung an einer Depression und die Überlappung verschiedener Angststörungen beachtet werden.

 

Pharmakotherapie und psychotherapeutische Alternativen (insbesondere die Verhaltenstherapie) werden prinzipiell gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten angesehen. Sie ergänzen sich nicht nur, sie haben auch einen additiven Effekt. Oft ist durch eine medikamentöse Behandlung eine psychotherapeutische Behandlung erst möglich. Umgekehrt haben Panikstörungen ja auch biologische und reaktive Auslöser bzw. Grundlagen.

Grundsätzlich werden überwiegend 2 Substanzklassen von Medikamenten für die Behandlung von Angstzuständen verwendet.

  1. Antidepressiva (AD), sie heißen so, weil sie überwiegend in der Behandlung von Depressionen eingesetzt werden. AD können bei den meisten Menschen problemlos zur Langzeitbehandlung eingesetzt werden und machen nicht abhängig. Sie brauchen allerdings länger bis sie wirken und sie wirken nur bei regelmäßiger Einnahme. Insbesondere bei längerdauernden und schwereren Störungen und erfolgreichem Ansprechen bleiben nur zwischen 30% und 45% der Patienten bei Absetzen nach längerer Einnahme (1- 1 1/2 Jahren) ganz frei von Panikattacken. Dies ist ein Grund warum es meisten sinnvoll ist, nicht rein medikamentös zu behandeln, sondern mit einer Verhaltenstherapie zu kombinieren. Allerdings ist auch der Rückfall medikamentös behandelbar. AD sind auch häufig dann sinnvoll, wenn Begleiterkrankungen (z.B. Depressionen, Essstörungen, bestimmte Persönlichkeitsstörungen (40% to 50%)...) vorhanden sind, die ebenfalls auf AD ansprechen. Viele Patienten mit Panikstörungen oder Angststörungen leiden irgendwann im Verlauf an schweren Depressionen (11-25%) oder manisch- depressiven Erkrankungen (11-23%), nach großen Statistiken machen sogar 20% einen Suizidversuch. Insbesondere in diesen Fällen besteht eine dringliche Indikation für AD. Wichtig ist dass keine Gefahr der Abhängigkeit besteht, AD haben eine vergleichsweise Erfolgsquote, sie greifen an der Ursache der Stoffwechselstörung im Gehirn an und bewirken keine Persönlichkeitsveränderung. Bei sachgemäßer Einnahme und Überwachung sind üblicherweise keine schweren körperliche oder sonstige Schäden zu erwarten, auch nach längerer Einnahme in hoher Dosis nicht.  Insbesondere bei Paroxetin und Venlafaxin ist nach längerer Behandlung ein Ausschleichen erforderlich um Absetzsymptome zu vermeiden.
     
  2. Benzodiazepine (BD) sind Beruhigungsmittel. Sie wirken sofort (20min bis 1 Stunde nach der Einnahme beginnt die Wirkung. Sie sind überwiegend für die Notfallbehandlung geeignet. BD machen bei längerem Gebrauch manchmal abhängig. Problem ist nicht nur die körperliche Abhängigkeit, sondern gerade bei Angstpatienten auch die Gefahr einer psychischen Abhängigkeit. Beim Absetzen kommen bei BD die Angstzustände wieder, manchmal (besonders bei hohen Dosen) schlimmer als zuvor. Bei Patienten die schwere Panikattacken haben sind sie oft zu Beginn der Behandlung sinnvoll, da es immer mehrere Wochen dauert, bis eine Verhaltenstherapie oder Antidepressiva wirken. BD können mit Antidepressiva kombiniert werden. Manche Patienten sind mit einer Verhaltentherapie überfordert und sprechen nicht auf Antidepressiva an. In diesen besonderen (sehr seltenen) Fällen, kann eine Langzeitbehandlung mit BD sinnvoll sein. Das Suchtrisiko kann dabei manchmal im Verhältnis zu den Angstsymptomen das kleinere Übel sein. Die Wirkungsweise der BD ist grundsätzlich der des Alkohols vergleichbar, bei deutlich geringeren körperlichen und psychischen Nebenwirkungen.

 

Grundsätzliches zu Antidepressiva

  1. Antidepressiva werden oft abgelehnt, dies beruht meist auf  unbegründeten Vorurteilen und Ängsten. Viele befürchten etwa, von den Antidepressiva abhängig zu werden oder sich in ihrer Persönlichkeit zu verändern. Diese Ängste sind unbegründet. Die meisten Menschen werden durch die Medikamente gerade wieder die "Alten", bekommen also ihre Persönlichkeit, die in der Depression oder durch die dauernden Ängste abgestumpft ist wieder zurück.  Im Gegensatz zu anderen Psychopharmaka wie chemischen Schlaf- und Beruhigungsmitteln machen Antidepressiva weder abhängig noch verändern sie die Persönlichkeit.  Die Sorge, Antidepressiva seien eine chemische Keule, mit der sich die Ursache der Depression nicht beheben lasse, ist unbegründet. Antidepressiva wirken gezielt auf die Veränderungen im Hirnstoffwechsel, die mit der depressiven Erkrankung und Angstkrankheiten einhergehen. Oft ermöglichen sie dem gebesserten Patienten erst seine Probleme wirklich anzugehen. Antidepressiva lassen sich auch problemlos mit einer psychotherapeutischen Behandlung kombinieren.
  2. Meistens verschwinden die Nebenwirkungen nach wenigen Wochen ganz, während die Wirksamkeit im ersten Vierteljahr bis halben Jahr zunimmt und dann erhalten bleibt.
  3. Antidepressiva fangen meist erst nach 2 Wochen an zu wirken, manchmal dauert es 4 Wochen bevor eine beginnende Wirksamkeit erkennbar ist. Bei Angsterkrankungen sind 4 Wochen bis zum Beginn der Wirksamkeit eher die Regel. Noch länger kann es dauern, falls das Medikament wegen mangelnder Wirksamkeit gewechselt werden muss. Die Behandlung wird bei mangelnder Aufklärung und Patientenführung oft in den ersten ein bis zwei Wochen abgebrochen, weil der Patient zwar die anfänglichen Nebenwirkungen, aber noch keine Besserung der depressiven Symptome oder der Ängste bemerkt und deswegen an der Wirksamkeit des Medikaments zweifelt.
  4. Wenn sich die Angstsymptomatik oder die depressive Symptomatik gebessert hat oder abgeklungen ist, darf das Antidepressivum nicht sofort abgesetzt werden, es besteht sonst eine hohe Rückfallgefährdung. Bei reinen Angststörungen kann ein Absetzen dann früher erfolgen, wenn sich der Patient eine Verhaltenstherapie begonnen hat und der bisherige Verlauf erwarten lässt, dass er die Symptomatik alleine mit der Psychotherapie bewältigen kann.
  5. Die Einnahme der Antidepressiv muss oft langsam mit steigender Dosis begonnen werden, damit die Nebenwirkungen weniger zu Tage treten. Beim Absetzen sollte man, besonders bei höheren Dosen ebenso langsam vorgehen. Dabei ist das Vorgehen vom Antidepressivum und vom individuellen Patienten abhängig. Antidepressiva mit sehr langer Halbwertszeit wie Fluoxetin kann man schneller absetzen als solche mit kurzer Halbwertszeit wie Citalopram. Bei vorausgehender schwererer Störung muss man mit dem Absetzen vorsichtiger sein als bei leichteren Störungen.
  6. der häufigste Fehler ist aber, dass bei fehlender Wirksamkeit nicht bis zum Auftreten von Nebenwirkungen bzw. bis zur zulässigen Höchstdosis therapiert wird, und dass zu früh die Behandlung beendet wird

 

Die Auswahl der Medikamente

Antidepressiva werden in verschiedene Gruppen eingeteilt. Imipramin ist das älteste Antidepressivum (45 Jahre alt) und es konnte schon sehr früh gezeigt werden, dass es gegen Angstattacken wirkt.

Imipramin ist das älteste Antidepressivum überhaupt, unter den "alten" trizyklischen Antidepressiva" ist es auch das Antidepressivum mit dem besten Wirkungsnachweis in der Behandlung von Panikstörungen.  Alle Antidepressiva sind stimmungsaufhellend und langfristig antriebsnormalisieren, den Namen haben sie von ihrem hauptsächlichen Einsatzort bei Depressionen. Ob auch alle bei Panikstörungen wirken ist zumindest unklar. Der Begriff trizyklisch bezieht sich auf die 3 Ringe in der chemischen Formel dieser bestimmten Antidepressiva, zu denen Imipramin gehört und wird zB. auch im Gegensatz zu tetrazyklischen (4 Ringe) Antidepressiva verwendet. Alle trizyklischen Antidepressiva wirken über eine Serotonin und Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmung, sie haben dabei unterschiedliche Schwerpunkte und wirken auch unterschiedlich auf weitere Neurotransmittersysteme. Pardoxerweise scheint bei manchen Depressionen sogar ein Überangebot an Serotonin und Noradrenalin vorzuliegen, auch hier scheinen Antidepressiva zu einer Normalisierung beizutragen.  Andere Einteilungen orientieren sich am Rezeptorangriffspunkt.  In der Depressionsbehandlung wirkt zuerst aktivierend und antriebssteigernd, später stimmungsaufhellend. Schon 1964 also vor mittlerweile fast 40 Jahren konnte der amerikanische Psychiater Klein in einer Studie die Wirksamkeit des Antidepressivums Imipramin (auch als Tofranil im Handel) in der Behandlung von Panikstörungen nachweisen. Inzwischen gibt es 17 Studien, die diese Wirksamkeit bestätigten. Nach einer Behandlung mit Imipramin bleiben 45%–70% der Patienten frei von Panikattacken, verglichen mit 15%–50% von denen die Placebo erhielten. Bei Langfristbehandlungen bleibt der Effekt von Imipramin erhalten, während Patienten, die auf Plazebo ansprachen häufig früh einen Rückfall erleiden. In den Behandlungsgruppen ging auch die Angst vor der Angst zurück, auch das Vermeidungsverhalten besserte sich deutlich im Vergleich zu den Plazebogruppen. In der Regel dauert es mindestens 4 Wochen deutlicher Effekt eintritt, bis ein voller Antipanikeffekt vorhanden ist, dauert es 8-12 Wochen. Die Angst vor der Angst und das Vermeidungsverhalten gehen zurück, wenn die Panikattacken gebessert sind.  Die meisten Menschen vertragen Imipramin bei informierter stufenweiser Steigerung der Dosis in einen wirksamen Bereich gut. Das Antidepressivum muss aber besonders bei Angstpatienten langsam eindosiert werden. Nebenwirkungen treten besonders in den ersten Wochen auf und gehen später meist zurück. Bei einer Prostatahypertrophie mit Restharnbildung darf Imipramin in der Regel nicht, oder zumindest nur nach Absprache mit dem Urologen gegeben werden. Auch bei unbehandeltem Engwinkelglaukom (grüner Star) darf Imipramin nicht gegeben werden. Bei bestimmten Vorschädigungen des Herzen können ebenfalls Kontraindikationen oder die Notwendigkeit einer vorherigen Konsultation eines Kardiologen bestehen. Im Zweifel müssen diese Erkrankungen vor Beginn der Behandlung ausgeschlossen werden. (sonstige Kontraindikationen siehe Beipackzettel). Imipramin darf nicht gleichzeitig mit MAO-Hemmern (Moclobemid auch Aurorix, Tranylcypromin auch Jatrosom, Phenelzin, Selegelin auch Movergan)  gegeben werden In den ersten Wochen, ist also zunächst mit zusätzlichen Nebenwirkungen zu rechnen. Manche dieser Nebenwirkungen ähneln den Symptomen von Angstattacken. Am häufigsten sind dabei Schwitzen, Tremor =Zittern, Schwindel (durch Blutdruckabfall beim schnellen Aufstehen),  Verschwommensehen, Herzklopfen, innere Unruhe, oder seltener Müdigkeit oder Schlafstörungen. Dies Nebenwirkungen treten umso weniger auf, je langsamer die Dosis gesteigert wird und sie gehen im Verlauf zurück. Durchhalten lohnt sich also. Obgleich manche berichten, dass bereits 10 mg Imipramin gut wirksam seien, so ist doch davon auszugehen, dass meist unter 75-100mg keine ausreichende Wirksamkeit eintritt. Viele Studien wurden mit 200mg durchgeführt. Die Anfangsdosis liegt in der Regel zwischen 10 und 25 mg. Die Datenlage spricht eindeutig für langfristige Behandlungen. Die langfristig relevanteste Nebenwirkung ist die mögliche Gewichtszunahme. Sexuelle Funktionsstörungen spielen nach einer Studie bei der Langzeitbehandlung keine große Rolle mehr. (Daten aus einer Studie in der mit 2.25 mg/kg/Tag also mit für deutsche Verhältnisse relativ hohen Dosen behandelt wurde, Mavissakalian M, Perel J, Guo S. Specific side effects of long-term imipramine management of panic disorder. J Clin Psychopharmacol 2002 Apr;22(2):155-61)
 

Andere trizyklische Antidepressiva: In einzelnen Studien zeigte sich auch Clomipramin (auch als Anafranil im Handel) wirksam gegen Panikattacken. Ob die anderen Trizyklischen Antidepressiva wie Amitryptilin, Doxepin, .. gegen Panikattacken wirken ist nicht ausreichend untersucht, wird aber von vielen angenommen. Trazodon war in einer Studie deutlich weniger wirksam als Imipramin, oder Alprazolam zeigte aber in einer anderen Studie eine Überlegenheit gegen Plazebo, was aber auch an der sedierenden Nebenwirkung liegen kann. Nefazodon erwies sich in 2 Studien als wirksam, ist von der Wirkungsweise sonst dem Trazodon ähnlich, was über die letzten Aussagen Fragen offen lässt. Maprotilin war in einer Studie den SSRI unterlegen, Mirtazapin ist nicht ausreichend bezüglich seiner Wirksamkeit untersucht. Die Ergebnisse zu Desipramin in 2 Studien widersprechen sich.  Alle Trizyklischen Antidepressiva können bei Überdosierung gefährliche Nebenwirkungen haben. Insidon® wird häufig verordnet, nimmt eine Zwischenstellung zwischen Antidepressiva und Beruhigungsmitteln ein. Es hat eine sofort einsetzende beruhigende Wirkung, die nicht so stark ist wie bei Benzodiazepinen, dafür soweit man weiß ohne Abhängigkeitsgefahr. Die Blockierung der Panikattacken ist aber auch wesentlich schwächer als bei andern Antidepressiva, auch wenn langfristig ein antidepressiver Effekt und auch eine Verminderung der Zahl der Panikattacken zu beobachten ist.
 

Heutzutage ist die Auswahl des Antidepressivums meist an den Nebenwirkungen ausgerichtet. Dabei kann ein Teil der Nebenwirkungen bei manchen Patienten erwünscht sein. Dies trifft zum Beispiel für den sedierenden oder müde machenden Effekt bei Patienten mit Schlafstörungen oder innerer Unruhe zu, aber auch für appetitsteigernde Wirkung mancher Antidepressiva bei Menschen die durch ihrer Depression massiv an Gewicht abgenommen haben, oder auch umgekehrt. Bei Depressionen ist dabei die Auswahl angesichts der Vielzahl verschiedener Antidepressiva groß. Die Auswahl richtet natürlich auch nach der zu erwarteten Wirksamkeit bei der Erkrankung. Dies schränkt die Auswahl bei Panikstörungen ein, da nur für einige Antidepressiva hier ein Wirkungsnachweise vorliegt. Ob bestimmte neuere Antidepressiva wie Remergil® (Mirtazapin), Nefadar (Nefazodon) ®, Edronax®....auch gegen Panikattacken wirksam sind, ist bisher nicht ausreichend untersucht.  Berücksichtigt werden müssen dann aber noch eine Vielzahl anderer Gesichtspunkte wie Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, Wirkdauer, Ängste vor Nebenwirkungen, usw.

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Serotonin- Wiederaufnahmehemmer (SSRI) scheinen nach Meinung vieler und auch nach manchen Studien ein günstigeres Nebenwirkungsprofil (und damit mehr Sicherheit) und eine genauso gute Wirksamkeit zu haben. Vor allem die Stoffe Fluvoxamin, Fluoxetin , Sertalin,  Paroxetin, Citalopram haben hier eine nachgewiesene Wirkung bei Angststörungen.  In Deutschland sind die SSRI Escitalopram, Citalopram und Paroxetin und der SNRI Venlafaxin hierfür zugelassen. Es gibt aber keine Hinweise, dass Fluvoxamin, Fluoxetin oder Sertalin bei nahezu identischem Wirkmechanismus weniger wirksam wären, allgemein wird für die SSRI von einem Klasseneffekt ausgegangen. Ob der Effekt genauso gut oder gar besser ist als bei Imipramin ist noch unklar. Die Datenlage ist insgesamt noch schlechter als für trizyklische Antidepressiva. Eindeutige Unterschiede in der Wirksamkeit der Substanzen gibt es nicht. In der Wirkung sind sie dem  Imipramin ähnlich. Auch sie  machen nicht süchtig, die antipanische Wirkung tritt auch hier  mit Verzögerung ein, später als die eventuellen Nebenwirkungen (unter anderem Angstverstärkung). Bei raschen Absetzen können besonders bei den kurz wirksamen Absetzsymptome auftreten, die mit der ursprünglichen Symptomatik verwechselt werden können. Also immer ausschleichen. Nebenwirkungen auf das Herz sind sehr selten. SSRI können auch bei Menscheun mit Glaucom oder Prostatahypertrophie gegeben werden. Bei Überdosierungen haben sie ein deutlich geringeres Risiko als trizyklische Antidepressiva. Wesentlich für viele Patienten ist, dass sie in der Regel keine Gewichtszunahme auslösen. SSRIs erhöhen das Blutungsrisiko auf das 1,9 bis 2,6 fache, dies kann nach einem Herzinfarkt als blutverdünnende Wirkung interessant sein, bei vorhandenem Magengeschwür etc. aber ein erhebliches Risiko sein. Arch Intern Med. 2004;164:2367-2370. Ein Wundermittel sind also auch die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer nicht. Nach den Anfangsnebenwirkungen, die nach 2- 3 Wochen fast immer verschwunden sind, ist die häufigste Nebenwirkung eine Verminderung der sexuellen Lust. Wie in der Tabelle unten gezeigt scheint diese Nebenwirkung je nach SSRI unterschiedlich ausgeprägt zu sein.  Die meisten Patienten vertragen diese Medikamente, dabei verschwinden die Nebenwirkungen meistens nach 1-3 Wochen so, dass subjektiv keine mehr empfunden werden. Wie bei den trizyklischen Antidepressiva ist es auch bei den SSRI sinnvoll, diese bei Angstpatienten einzuschleichen, da Angstpatienten bezüglich der Nebenwirkungen häufig empfindlicher sind.  Auch für SSRI gilt eine ähnlich lange Dauer bis zu einem Wirkungseintritt wie für Imipramin. In der Regel dauert es mindestens 4 Wochen deutlicher Effekt eintritt, bis ein voller Antipanikeffekt vorhanden ist, dauert es 8-12 Wochen. Die Angst vor der Angst und das Vermeidungsverhalten gehen zurück, wenn die Panikattacken gebessert sind.  Zumindest dann, wenn das Antidepressivum der wesentliche Behandlungsschwerpunkt ist, gilt auch hier dass eine Langzeitbehandlung über mindestens ein Jahr sinnvoll ist. Alle Antidepressiva wirken vermutlich an verschiedenen Angriffspunkten, dies trifft auch für die SSRI zu. Vieles ist dabei noch nicht ausreichend erforscht. Neben der Wiederaufnahmehemmung an der Synapse haben Antidepressiva auch Wirkungen auf die Synthese und den Abbau von biogenen Aminen.

MAO- Hemmer sind nach der Studienlage wirksam, allerdings ist die Wirksamkeit möglicherweise geringer als für SSRI. Der reversible MAO-Hemmer Moclobemid birgt weniger Risiken als der irreversible MAO-Hemmer Tranylcypromin, der strenge diätetischer Maßnahmen erforderte (keine tyramin-haltigen Nahrungsmittel wie Käse, Salzheringe, Wein, Bier, Feigen etc.). Eine Kombination mit SSRI,  Segelin, Tryptophan oder Imipramin ist nicht möglich und gefährlich, je nach Halbwertszeit müssen therapeutische Abstände eingehalten werden.

 

Für alle Medikamente gibt es Kontraindikationen und sie können nicht beliebig kombiniert werden. Deshalb muss die Behandlung durch einen erfahrenen Arzt überwacht und gegebenenfalls angepasst werden.  Empfehlung: Hände weg vor Medikamentenhandel im Internet!
Wirksubstanz
Nebenwirkung Fluvoxamin Fluoxetin Paroxetin Citalopram Sertalin
Übelkeit /Schwindel +++ +++ +++ +++ +++
Schlafstörungen +++/ ++(+) ++ +++ ++(+)
Nervosität ++ ++(+) ++ (+) +(+)
Kopfschmerz ++ ++ + +++ +
Schwitzen + ++ +++ +++ ++
Tremor ++ ++ +++ +++ ++(+)
Sexualstörung² + +++ +++ ++ ++
+ selten unter 2% ++ gelegentlich 2-7% +++ sehr häufig. Da es sich um neue Medikamente handelt, sind die Angaben mit Vorsicht zu bewerten. Die meisten der hier genannten Nebenwirkungen treten zu Beginn der Behandlung auf und verschwinden dann nach 1-3 Wochen. Ausnahme Überdosierung (serotonerges Syndrom). Ausnahme auch die Sexualstörung die, wenn sie auftritt manchmal während der gesammten Einnahmezeit anhaltend ist.

²  bis zu 70% aller depressiven Patienten leiden unter irgend einer Art sexueller Dysfunction vor Beginn der Behandlung, von diesen muß bei 2/3 diese Dysfunktion als mäßig bis schwer eingestuft werden. Häufig bessert sichdiese Funktionsstörung mit Besserung der Depression. Diese Tatsache und daß häufig schlecht nachgefragt wird, macht die Beurteilung dieser Nebenwirkung der Medikamente schwierig. Nach: Assessment of sexual dysfunction in depressed patients and reporting attitudes in routine daily practice: Results of the postmarketing observational studies with moclobemide, a reversible MAO-A inhibitor, G Laux et al. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice ISSN 1365-1501 Volume 4 ,Issue 1 : Mar 2000

Nebenwirkung weniger wahrscheinlich unter wahrscheinlicher unter

Kardiovaskulär

SSRIs

Imipramin

Sedatierung

SSRIs

Imipramin

Schlaflosigkeit

Imipramin

SSRIs

Anticholinergisch wie Mundtrockenheit, Verstopfung

SSRIs

Imipramin

Gewichtszunahme

SSRIs

Imipramin

Sexuelle

bestimmte SSRIs

Imipramin, bestimmte SSRIs

Bewegungsunruhe

Imipramin

SSRIs

Übelkeit/Durchfall

Imipramin

SSRIs

         Magenblutungen   SSRIs 1 Fall auf 8000 Verordnungen ähnlich wie niedrigsosiertes Indomethazin Mechanismus beeinträchtigte Thrombozytenaggregation, (1)

1)De Abajo FJ, García Rodríguez LA, Montero D. Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ 1999;319:1106­9.

 

Selective serotonin reuptake Hemmer (SSRI) inm Vergleich zu  Trizyklischen  Antidepressiva  (TCA)   (Metaanalyse evidence based)

Originaltabelle in evidence based medicine Evidence-Based Mental Health 1998 May; 1: 50 und Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for major depression. Part I. Evaluation of the clinical literature. Ottawa (ON): Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment, 1997 Aug. Report 3E.

Outcomes   (Abkürzungen unten erklärt)

SSRI
weighted EER  

TCA
weighted CER  

RRR (95% CI)

Weighted ARR

NNT (CI)

Mundtrockenheit

21%

55%

61%
(54 to 66)

34%

3
(3 to 4)

Verstopfung

10%

22%

46%
(33 to 56)

12%

9
(7 to 13)

Schwindel

13%

23%

45%
(30 to 56)

10%

10
(8 to 16)

Übelkeit

22%

12%

83%
(53 to 119)

10%

11
(8 to 15)

Durchfall

13%

5%

130%
(17 to 355)

8%

13
(8 to 59)

Angst

13%

7%

77%
(18 to 165)

6%

16
(10 to 53)

Agitation

14%

8%

66%
(-6 to 195)

5%

19
(10 to 437)

Schlaflosigkeit

12%

7%

60%
(25 to 105)

4%

22
(15 to 46)

Nervosität

15%

11%

44%
(9 to 91)

3%

29
(17 to 99)

Kopfschmerzen

17%

14%

31%
(12 to 53)

 

33
(19 to 127)

EER=experimental group, CER= controls, Relative risk reduction is the percent reduction in events in experimental group (EER) compared to controls (CER), The ARR is the absolute arithmetic difference in the risk of the adverse outcome between control group (CER) and experimental group (EER), Confidence interval: The CI is the range within which we would expect the true value of a statistical measure to lie. It is usually accompanied by a percentage value that shows the level of confidence that the true value lies within this range. For example, for an NNT of 10 with a 95% CI of 5 to 15, we would have 95% confidence that the true NNT value was between 5 and 15.  NNT= numbers needed to treat um ein Krankheitsereignis zu verhüten.

Hier ein Beispiel der Auswahl von Psychopharmaka nach den Nebenwirkungen unter Berücksichtigung von Begleiterkrankungen:

Sicherheit von Psychopharmaka bei Begeleiterkrankungen

Für alle Medikamente gibt es Kontraindikationen und sie können nicht beliebig kombiniert werden. Deshalb muss die Behandlung durch einen erfahrenen Arzt überwacht und gegebenenfalls angepasst werden.  Empfehlung: Hände weg vor Medikamentenhandel im Internet!
Manchmal primär relativ sichere Medikamente können bei bestimmten Begleiterkrankungen erhebliche Probleme bereiten.  Hier am Beispiel für die Probleme die im alter besonders häufig sind.
Wahrscheinlichkeit von Problemen in Anlehnung an The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Agitation in Older Persons with Dementia Expert Knowledge Systems LLC

www.psychguides.com/index.html

+++ = zu bevorzugen macht selten Probleme
++ = meist kein Problem aber möglich
+ = wahrscheinlicher Probleme
-- = oft Probleme
Problem von Seiten einer Grunderkrankung Antipsychotika Anxiolytika Antiepileptika Antidepressiva
RSP OLZ HP LP BSP BNZ DVP CBZ SSRIs TCAs TRZ
Fallneigung auf Grund von Gangstörungen außer bei M. Parkinson ++ ++ + -- ++ -- ++ + +++ -- +
Sehr schlechtes Gedächtnis ++ ++ ++ -- ++ -- ++ ++ +++ -- ++
Übelkeit schlechter Appetit ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + ++ ++
Lethargie ++ + + -- ++ -- + + ++ + --
Verstopfung ++ ++ ++ -- ++ ++ ++ ++ +++ -- ++
Angst vor Gewichtszunahme ++ + ++ -- ++ ++ ++ ++ ++ -- ++
Prostata Hypertrophie ++ ++ ++ -- ++ ++ ++ ++ +++ -- ++
Abhängikeitsproblematik oder Medikamenten- Mißbrauch +++ +++ ++ ++ ++ -- ++ ++ ++ ++ ++
Herzinsuffizienz ++* ++* ++ -- ++ ++ ++ ++ ++ -- ++
Orthostatischer Hypotonus ++* ++* ++ -- ++ + ++ ++ ++ -- --
Kardiale Überleitungsstörung z.B. AV Block ++* ++* ++ -- ++ ++ ++ + +++ -- +
Angina pectoris ++* ++* ++ -- ++ ++ ++ ++ ++ -- ++
Lebererkrankung ++ ++ ++ + ++ + -- -- ++ + ++
Niereninsuffizienz ++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++ ++ + ++
Epilepsie ++ ++ ++ -- ++ ++ +++ +++ ++ + ++
Chronisch obstructive Lungenerkrankung ++ ++ ++ + ++ -- ++ ++ ++ ++ ++
Schlaflosigkeit +++ +++ ++ +++ + +++ +++ +++ -- +++ +++
SSRIs: selective serotonin reuptake Hemmer(wie Fuoxetin, Sertalin und andere; TCAs: tricyclische Antidepressiva; NT: Nortriptylin; HP: Hoch potente Neuroleptica; LP: niedrig potente Neuroleptika; Atyp: atypische Neuroleptika; RSP: Risperidon; OLZ: Olanzapin; TRZ: Trazodon; BSP: Buspiron; BNZ: Benzodiazepine; DVP: Vaproinsäure; CBZ: Carbamazepin; LFT: Leber Functions Test; COPD: Chronic obstructive Lungenerkrankung

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Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Seit 20 Jahren ist für  die sogenannten Serotonin- Wiederaufnahmehemmer (SSRI) eine Wirksamkeit gegen Panikattacken nachgewiesen worden  Der Name Serotonin-Wiederaufnahmehemmer bedeutet, daß die präsynaptische Wiederaufnahme des Neurotransmitters Serotonin aus dem synaptischen Spalt selektiv gehemmt wird. Dadurch steigt der Serotoninspiegel im synaptischen Spalt langsam an. Das Serotoninangebot im synaptischen Spalt und am Rezeptor wird also erhöht. Die Wirksamkeit der SSRI bei bestimmten psychischen Störungen hat die Vermutung aufkommen lassen, dass ein Serotoninmangel auch ursächlich an diesen Störungen beteiligt ist. Der Neurotransmitter Serotonin spielt in der Psychiatrie seit Jahren eine sehr große Rolle. Schon relativ früh war bekannt, daß Serotonin bei depressiven Störungen von Bedeutung ist und zwar im Sinne einer Verminderung des Serotoninspiegels im limbischen System. In den letzten Jahren sind dann zuverlässige Befunde zu Angsterkrankungen, Aggressivität, Zwangsstörungen, Impulskontrollstörungen und Suizidalität hinzugekommen. Auch bei schizophrenen Psychosen spielt Serotonin eine Rolle. Bei allen diesen Erkrankungen gibt es zu niedrige Serotoninspiegel im synaptischen Spalt. Allerdings gilt dies nur für bestimmte Regionen bzw. Regelkreise im Gehirn, die jeweils bei den genannten Erkrankungen pathophysiologisch von Bedeutung sind. Je nach Erkrankung ist die Störung des Serotoninstoffwechsels in einer anderen Hirnregion angesiedelt. Eine Gruppe amerikanischer Forscher untersuchte genauer was im Gehirn von Patienten mit Depressionen und Zwangsstörungen im Gehirn unter der Behandlung mit einer dieser Substanzen passiert. Obwohl beide Gruppen von Patienten die selbe Dosis des selben Medikamentes über den identischen Zeitraum erhielt, zeigte sich im Hirnstoffwechsel an  ganz unterschiedlichen Stellen eine Reaktion. Bereits vor Verabreichung zeigte der Hirnstoffwechsel wie zu erwarten in den Patientengruppen unterschiedliche Auffälligkeiten. Patienten die an reinen Zwangsstörungen litten zeigten eine Verminderung des Hirnstoffwechsels im rechten Nukleus caudatus, in der rechten ventrolateralen präfrontalen Hirnrinde und in der beidseitigen orbitofrontalen Hirnrinde und im Thalamus. Ein Anschlagen der Behandlung führte bei den Patienten mit Zwangsstörungen zu einer Verminderung des striatalen Hirnstoffwechsels. Patienten mit einer Depression und Patienten die sowohl an einer Zwangsstörung als auch eine Depression litten zeigten eine Verminderung des Hirnstoffwechsels in der linken ventrolateralen präfrontalen Hirnrinde und eine Steigerung des Hirnstoffwechsels im rechten Striatum. . Patienten mit einer Depression und Patienten die sowohl an einer Zwangsstörung als auch eine Depression litten zeigten bei Ansprechen auf die Behandlung eine Zunahme des striatalen Hirnsstoffwechsels. In beiden Gruppen war nur dann eine Veränderung des Hirnstoffwechsels nachweisbar, wenn auch ein Ansprechen der Symptome auf die Behandlung zu verzeichnen war.     Sanjaya Saxena, MD; Arthur L. Brody, MD; Matthew L. Ho, BS; Shervin Alborzian, BS; Karron M. Maidment, RN; Narineh Zohrabi, BS; Mai K. Ho, BS; Sung-Cheng Huang, PhD; Hsiao-Ming Wu, PhD; Lewis R. Baxter, Jr, MD Differential Cerebral Metabolic Changes With Paroxetine Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder vs Major Depression  http://archpsyc.ama-assn.org/issues/v59n3/abs/yoa20376.html
Der Serotoninspiegel im peripheren Blut korreliert nicht ausreichend mit den Serotoninkonzentrationen in bestimmten Hirnregionen, auch nicht der Serotoninspiegel im Liquor. Es ist deshalb nicht möglich, aus Blut- oder Serumspiegel-Bestimmungen auf psychische Probleme zu schließen ! Es gibt bisher auch sonst keine Labordiagnose von Angststörungen oder Depressionen. Im übrigen gehen wir heute davon aus, daß nicht die Störung eines einzelnen Neurotransmitters für die Erkrankung verantwortlich ist, sondern vielmehr das Gleichgewicht verschiedener Neurotransmittersysteme (z.B. Noradrenalin, Dopamin, Acetylcholin etc.). Die Korrelation zwischen biochemischen Auffälligkeiten und klinischer Symtomatik ist sowieso nie vollständig, da immer noch weitere Faktoren (psychologisch, sozial) eine Rolle spielen. Auch Erlebnisse beeinflussen eindeutig den Hirnstoffwechsel und auch den Serotoninstoffwechsel im Besonderen. PET Untersuchungen zeigen eindeutig, dass beispielsweise auch Psychotherapie, wenn sie hilft den Hirnstoffwechsel verändert, dort insbesondere bei Depressionen und Angststörungen auch den Serotoninstoffwechsel normalisiert.  Die Bestimmung von zentralen Serotonin-Konzentrationen ist einigermaßen zuverlässig nur mit bestimmten bildgebenden Verfahren (z.B. PET) möglich. Diese Untersuchung spielt aber bishernur in der Forschung eine Rolle. Die Kenntnis über den Serotoninstoffwechsel hat zur Entwicklung von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) geführt, die heute einen wesentlichen Teil der Therapie von Depressionen, Angst- und Zwangserkrankungen darstellen.  So einfach sind die Erklärungsmodelle beim also Gehirn nicht: Serotonin ist keine Substanz, der ganz bestimmte Funktionen zugeschrieben werden können, sondern es bindet an mehrere verschiedene Rezeptorsubtypen, die je nach Typ, aber auch Lokalisation, unterschiedliche Funktionen maßgeblich bestimmen oder auch nur modulieren. Die einzelnen Serotoninrezeptoren können sogar gegensinnig wirken. Serotonin ist vor allem ein Neuromodulator, der viele Prozesse im Gehirn, auch andere Neurotransmittersysteme, modifiziert. Je nach Ausgangslage werden überschießende Aktivitäten also gehemmt oder schwache verstärkt.  Über Interaktionen erreichen die SSRIs also nicht nur das Serotoninsystem, sondern viele andere Neurotransmitter und deren Funktionen. Dazu kommen die zahlreichen sekundären Effekte bei chronischer Einnahme: Präsynaptische, die Serotoninfreisetzung hemmende Autorezeptoren und postsynaptische Rezeptoren werden regional verschieden in ihrer Dichte und Affinität verändert, so daß sich als Nettoeffekt ein neues Gleichgewicht ausbildet. All das soll nur verdeutlichen, daß SSRIs zwar im Labor unter der Überlegung entstanden sind, ein in die Pathophysiologie gezielt eingreifendes Mittel gegen eine  "Serotoninmangeldepression" zu entwickeln, daß der Fortschritt der neurobiologischen Forschung die ursprüngliche Theorie aber längst überholt hat. Was geblieben ist, ist eine hochwirksame Substanzgruppe mit anfangs nicht geahnten Möglichkeiten, deren genaues Wirkprinzip aber wieder unscharf geworden ist. Mit der Neuromodulatorfunktion von Serotonin ist aber die theoretische Grundlage dafür bekannt, warum SSRIs so viele Indikationsbereiche erobern konnten. (Teilweise zitiert nach: Therapie mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) Indikationen, Nutzen und Risiken Von D. Ebert (Fortschr. Med. 114.Jg. (1996), Nr. 18-19, S. 243-247) Nach einer Analyse von 473 Patienten mit einer Überdosis von Selektiven Serotonin reuptake Hemmern (SSRI) reicht für die Diagnose des Serotoninsyndroms ein Klonus (induzierbar, spontan oder okulär), Agitation, Schweißausbrüche, Tremor, Hypertonus, Temperaturerhöhung und Hyperreflexie als Leitsymptome aus. (Hunter Serotonin Toxicity Criteria) Sensitivität 84% und Spezifität 97%.  Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, Dawson AH, Whyte IM. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM. 2003 Sep;96(9):635-642. Whyte IM, Dawson AH, Buckley NA.Relative toxicity of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors in overdose compared to tricyclic antidepressants.QJM. 2003 May;96(5):369-74.  Kurze Erklärung zur Grafik:  Eine medikamentöse Behandlung soll ein im Körper gestörtes Gleichgewicht wieder herstellen. Sie ist deshalb immer nur indiziert, wenn eine beeinträchtigende Störung dieses Gleichgewichts vorliegt.  Serotoninwiederaufnahmehemmer  (SSRI) gehören zu den sichersten Medikamenten überhaupt, die auf dem Markt sind. SSRI enthalten kein Serotonin, sie führen nur dazu, dass das Serotonin an der Synapse nicht recycelt werden kann und erhöhen so in einen Zeitraum von Tagen die Serotoninkonzentration an den Synapsen im Gehirn. Anhaltende Schädigungen durch diese Medikamente sind sehr selten. Dennoch sollten sie von jemandem verordnet und überwacht werden, der die Nebenwirkungen kennt. Auch Überdosierungen führen meist nicht zu schweren Komplikationen. Schwere Komplikationen sind aber bei individueller Überempfindlichkeit, und dann vor allem in Kombination mit bestimmten anderen Medikamenten oder auch mit beispielsweise größeren Mengen Grapefruitsaft möglich. Dabei sind auch vereinzelte Todesfälle möglich. Auftretende Nebenwirkungen sollten deshalb mit dem Arzt besprochen werden. Es ist davon auszugehen, dass dann immer rechtzeitig reagiert werden kann.

Medikamente und Mechanismus der vermehrten Verfügbarkeit von Serotonin - besondere Gefahr des Serotoninsyndroms
Mechanismus Medikamente
Vermehrte Verfügbarkeit von Serotoninvorläufern L-Tryptophan
Vermehrte Freisetzung von Serotonin an der Synapse Amphetamin, Kokain, MDMA (‘‘Ecstasy’’), Fenfluramin, Reserpin, Tetrabenazin, Levodopa, Dextromethorphan, Meperidine, Opioidanalgetika
Serotoninwiederaufnahme- Hemmer Johanniskraut, bestimmte Antidepressiva*, Meperidin, Dextromethorphan, Tramadol
Verminderter Abbau von Serotonin MAO-Hemmer, Selegelin
Post-synaptische Serotoninrezeptoragonisten Buspiron, 5-HT1 Agonisten (Triptane), Lithium, Carbamazepin
*Besonders bei Kombination der SSRI Paroxetin, Clomipramin, Sertralin, Fluoxetin, Venlafaxin, Dothiepin, Fluvoxamin, Imipramin, Citalopram, kann aber auch bei anderen Kombinationen von SSRI mit Antidepressiva Probleme bereiten
Modifiziert nach KARL J. LOOPER, M.D.Potential Medical and Surgical Complications of Serotonergic Antidepressant Medications Psychosomatics 2007; 48:1–9

Aktueller Artikel zum Serotonin- Syndrom: Patrik Stephan, Fritz Ramseier, Mario Etzensberger, Eveline Jaquenoud Sirot, Klonus, Hyperreflexie und Agitation bei einer Patientin mit hohem Fluvoxamin-Serumspiegel: Symptome der Serotonin-Toxizität Schweiz Med Forum 2008;8:100–103

Reversible MAO-Hemmer ( in Deutschland im Handel, Moclobemid,) werden ebenfalls bei Angststörungen verschrieben.  Die Risiken sind hier wesentlich geringer als bei dem früheren irreversiblen MAO-Hemmern. Eine Wirksamkeit ist hier bisher allerdings nur für soziale Phobien nachgewiesen. Über spezielle Verhaltensregeln und Kontraindikationen bezüglich anderer Medikamente sollte Sie ihr Arzt unterrichten.

Wo Antidepressiva sonst noch eingesetzt werden
  1. Depressive Syndrome aller Art oder Auslösung. Die frühere Meinung, daß nur sogenannte endogene Depressionen auf Antidepressiva ansprechen ist nachweislich falsch.
  2. posttraumatische Streßreaktion
  3. Somatoforme Störungen Also körperliche Symptome verschiedener Art mit seelischem Ursprung.
  4. Psychosomatische Störungen
  5. Zwangssyndrome, Zwangsgedanken, Zwangshandlungen (Nur für bestimmte AD wie Clomipramin und SSRI nachgewiesene Wirkung)
  6. Chronische Schmerzsyndrome hier besonders Amitryptilin und Clomipramin, die anderen Antidepressiva haben hier bisher nur wenig gesicherte Wirkungsnachweise, bei bestimmten Schmerzkrankheiten wie beispielsweise der Fibromyalgie sind sie Schmerzmitteln weit überlegen.
  7. Schlafstörungen (die sedierenden Antidepressiva wie Trimipramin oder Doxepin) Vorteil gegen Schlafmittel kein Abhängigkeitspotential
  8. Entzugssyndrome (vorübergehend zur Abmilderung der Entzugserscheinungen und nur wenn keine Entzugsanfälle bekannt sind.)
  9. Eßstörungen (Anorexie, Bulimie) Ebenfalls nur bestimmte Antidepressiva mit erwiesener Wirkung
  10. Affektstörungen nach einem Schlaganfall (Weinen ohne Grund auch als Affektlabilität bezeichne ist die Häufigste davon). Sie werden pathologisch- anatomisch der mediobasalen Temporalregion (mesolimbisches System) zugeordnet.

Sie haben also in unterschiedlichem Maße eine stimmungsaufhellende (thymoleptische) entängstigende (anxiolytische, antiphobische) psychomotorisch enthemmende ("aktivierende, antriebssteigernde") psychomotorisch dämpfende ("sedierende") Wirkung. schmerzstillende ("analgetische") Wirkung oder schlafanstoßende ("hypnotische") Wirkung. Ihre Auswahl bei einer Depression berücksichtigt neben den Nebenwirkungen auch die Notwendigkeit oder Erwünschtheit der anderen Wirkungen bei dem speziellen Patienten.   Antidepressiva haben beim Gesunden keinen Einfluß auf die Stimmung, sie machen im Gegensatz zu Beruhigungsmitteln nicht abhängig, sie verändern nicht die Persönlichkeit des Menschen. sie wirken nicht "symptomverschleiernd", sondern machen in Fällen eine effektive Psychotherapie oft erst möglich. Antidepressiva haben in therapeutischer Dosierung eine Reihe von (meist harmlosen) Nebenwirkungen, sie verursachen jedoch keine bleibenden, irreversiblen Schäden. Alle Nebenwirkungen sind nach Absetzen vollständig reversibel.

 

Wie lange ist dieSubstanz im Körper (Beispiele) Die Halbwertszeit gibt an, nach welcher Zeit noch die Hälfte der Substanz im Körper ist.

Für alle Medikamente gibt es Kontraindikationen und sie können nicht beliebig kombiniert werden. Deshalb muss die Behandlung durch einen erfahrenen Arzt überwacht und gegebenenfalls angepasst werden.  Empfehlung: Hände weg vor Medikamentenhandel im Internet!
Halbwertszeit Halbwertszeit des aktiven Metabliten
Medikament
Fluvoxamin 15-22 h
Fluoxetin 1-3 Tage 7-15 Tage
Paroxetin 7-65 h
Citalopram 33 h 33 h
Sertalin 23 h 66 h (bis 90h)
Amitryptilin 8-80
Imipramin 4-54
Clomipramin 21
Moclobemid 2-4
Venlafaxin 5-11
Trimipramin 21,4
Trazodon 10-12
Nefazodon 2-4

 

Für alle Medikamente gibt es Kontraindikationen und sie können nicht beliebig kombiniert werden. Deshalb muss die Behandlung durch einen erfahrenen Arzt überwacht und gegebenenfalls angepasst werden.  Empfehlung: Hände weg vor Medikamentenhandel im Internet!
Problematik der Arzneimittel-Richtlinien am Beispiel der Behandlung der Panikstörung mit Agoraphobie

 

Substanz Wirksamkeit Dosis in mg Zulassungsstatus Bemerkungen
Imipramin +++ 100-200 keine Zulassung Wirksamkeit am besten belegt im Vergleich zu allen anderen Medikamenten, internat. Standardmedikament
Clomipramin ++ 100-200 Phobien und Panikstörung
Fluvoxamin ++ 100-200 Keine Zulassung für Panikstörungen oder Phobien, zugelassen nur bei Zwangstörungen und Depressionen
Paroxetin ++ 40-60 Phobien und Panikstörung
Citalopram ++ 20-40 keine Zulassung besser verträglich als Paroxetin
Fluoxetin ++ 20-40 Keine Zulassung für Panikstörungen oder Phobien, zugelassen nur bei Zwangstörungen und Depressionen
Alprazolam (link zu Benzodiazepinen allg. engl +++ 4-6 Phobien und Panikstörung Benzodiazepin, Abhängigkeitsrisiko
Moclobemid + 300-600 keine Zulassung, zugelassen für soziale Phobie
Betablocker (link zu engl Infos über B. 0 keine Zulassung Häufig von Internisten verwendet, in Studien unwirksam bei dieser Indikation
Valproat 0 keine Zulassung
Lithium 0 keine Zulassung

 

Nebenwirkungen

Wirksubstanz Anticholinerg Benommenheit Schlafstörung/ Agitation Orthostatische Hypotension Herzrhythmus störungen Gastro intestinale Störungen Gewichts zunahme
Trizyklisch              
Amitriptylin ++++ ++++ o ++++ +++ o ++++
Desipramin ++ + + ++ ++ o +
Doxepin +++ ++++ o ++ ++ o +++
Imipramin +++ +++ + ++++ +++ + +++
Clomipramin ++++ ++ + + +++ + +++
Nortriptylin ++ + o ++ ++ o +
Trazodon (atypisches TZA) o ++ o + + + +
Trimipramin ++ ++ o ++ ++ o +
Tetrazyklisch              
Maprotilin ++ ++++ o ++ + o ++
Mianserlin + ++ o ++ + o +
MAO-I              
Monoaminooxydase- Hemmer + + ++ ++ o + ++
RIMA              
Moclobemid o o + o o + o
Johanniskraut o o o o o + o
o keine Nebenwirkungen oder selten auftretend + wenig auftretend ++ mäßig häufig auftretend +++ häufig auftretend ++++ sehr häufig auftretend

 

Antidepressiva ohne oder mit kaum sedierender Komponente für gehemmt-depressive Symptome (+ = wirksam bei reinen Angststörungen) Antidepressiva mit sedierender Komponente für agitiert-ängstliche depressive Syndrome (alle ohne Wirkungsnachweis bei reinen Angststörungen)
Tranylcypromin + Doxepin
Moclobemid (+) Amitriptylin
Fluoxetin + Mirtazapin
Fluvoxamin + Nefazodon
Paroxetin + Amitriptylinoxid
Venlafaxin + Trimipramin
Viloxazin Mianserin
Desipramin + Trazodon
Nortriptylin Maprotilin
Imipramin +
Clomipramin +
Dibenzepin
Citalopram +
Sertalin +
Reboxetin  

 

 

Bei mehr als 70% der Patienten mit einer Depression lässt die sexuelle Lust nach. Dies um so mehr je schlimmer die Depression ist; dies in Studien ohne Medikamente. Oft wird das Nachlassen der sexuelle Lust als eines der gravierendsten Symptome der Depression empfunden. (Casper RC, Redmond DE, Katz MM, Schaffer CB, Davis JM, Koslow SH. Somatic symptoms in primary affective disorder. Presence and relationship to the classification of depression. Arch Gen Psychiatry 1985;42:1098-104. und Schreiner-Engel P, Schiavi RC. Lifetime psychopathology in individuals with low sexual desire. J Nerv Ment Dis 1986;174:646-51.) Unabhängig von der Ursache bessert sich die Stimmung, wenn sich die sexuelle Lust bessert und umgekehrt. Eine Vielzahl von Medikamenten kann einen Negativen Einfluss auf die Libido haben . Am bekanntesten sind hier Betablocker, die Magenmittel Cimetidin (Tagamet), (im Gegensatz zu Ranitidin (Zantic), auch Östrogene können obwohl sie das Wohlbefinden bei Gabe in den Wechseljahren verbessern die sexuelle Lust vermindern. Von den Alltagsdrogen Alkohol und Zigaretten ist ein solcher Effekt ebenfalls gut dokumentiert. Nach Studien treten bei einen Teil (ca 30%) der Patienten die bestimmte Antidepressiva einnehmen, durch diese Medikamente sexuelle Funktionsstörungen auf. Wenn darüber geklagt wird, muss immer auch nach anderen Ursachen, wie andere Drogen oder Medikamenten und nach Partnerschaftskonflikten gefragt werden. Lässt sich keine andere Ursache finden und ist ein Zusammenhang zum Antidepressivum wahrscheinlich, muss ggf. umgestellt werden auf ein Substanz, die solche Funktionsstörungen seltener oder gar nicht auslöst.

 

Effekt verschiedener Psychopharmaka auf die Libido 
Medikament Libidoeffekt anderer sexueller Effekt
     
SSRIs: Fluoxetin, Paroxetin (Tagonis, Seroxat), Fluvoxamin, Citalopram (Cipramil, Sepram, Sertralin (Zoloft) Verminderung Anorgasmie, verzögerte Ejakulation, erektile Dysfunktion
Imipramin (Tofranil), und andere Trizyklika Verminderung Erektile Dysfunktion
Bupropion  Vermehrt Keiner 
Trazodon (Thombran) Vermehrt Priapismus (selten)
Nefazodon (Nefadar) Unverändert Keiner
Antipsychotika    
Haloperidol (Haldol) , Thioridazin (Melleril), Risperidon (Risperdal) Verminderung Anorgasmie, erektile Dysfunktion, schmerzhafte Ejakulation
SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors.
  1. Montejo-Gonzalez AL, Llorca G, Izquierdo JA, Ledesma A, Bousono M, Calcedo A, et al. SSRI-induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline, and fluvoxamine in a prospective, multicenter, and descriptive clinical study of 344 patients. J Sex Marital Ther 1997;23:176-94.
  2. Kingsberg SA. Postmenopausal sexual functioning: a case study. Int J Fertil Womens Med 1998; 43:122-8.
  3. Peuskens J, Sienaert P, De Hert M. Sexual dysfunction: the unspoken side effect of antipsychotics. European Psychiatry 1998;13(suppl 1):23s-30s.
  4. Hummer M, Kemmler G, Kurz M, Kurzthaler I, Oberbauer H, Fleischhacker WW. Sexual disturbances during clozapine and haloperidol treatment for schizophrenia. Am J Psychiatry 1999;156:631-3.
  5. Lane RM. A critical review of selective serotonin reuptake inhibitor-related sexual dysfunction; incidence, possible aetiology and implications for management. J Psychopharmacol 1997;11:72-82.
  6. Segraves RT. Antidepressant-induced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry 1998;59(suppl 4):48-54.
  7. Michael A, Herrod JJ. Citalopram-induced decreased libido [Letter]. Br J Psychiatry 1997;171:90.
  8. Harrison WM, Rabkin JG, Ehrhardt AA, Stewart JW, McGrath PJ, Ross D, et al. Effects of antidepressant medication on sexual function: a controlled study. J Clin Psychopharmacol 1986;6:144-9

 

Antidepressiva Pharmakokinetische und Behandlungsassoziierte Unterschiede zwischen den Geschlechtern Frauen vs Männer
Parameter Unterschiede Frauen vs Männer
Hilfesuchen, Häufigkeit bei Beschwerden  Vermutlich höher
Absorption des Antidepressivums Größer
Verhältnis von Körperfett zu Muskeln Größer
Verteilungsvolumen  des Medikamentes größer
Plasmakonzentration des  Antidepressivums eventuell  größer
Antidepressivum Dosierung Muss evtl. niedriger gewählt werden
Nebenwirkungen des  Antidepressivums Häufiger
Effekt von Progesteron Erhöhte microsomale und Monoamino - Oxidase Enzymaktivität mit verminderten  Monoaminen Neurotransmittern
Effekt der Östrogene Erniedrigte microsomale und Monoamino - Oxidase Enzymaktivität mit erhöhten  Monoaminen Neurotransmittern
Dauer der Therapie Muss eventuell länger durchgeführt werden
Effizienz von Psychotherapie  Ähnlich
Effizienz der Kombination Medikament und Psychotherapie Ähnlich oder Größer
Notwendigkeit der Behandlung von gleichzeitig vorhandenen verwandten Störungen  wie gen. Angststörung , Panikstörung, Phobien, Esstörungen,  Größer
Notwendigkeit eines Schliddrüsen screenings Häufiger
  1. Kornstein SG. Gender differences in depression: implications for treatment. J Clin Psychiatry 1997; 58(suppl 15):12-8. 
  2. Pajer K. New strategies in the treatment of depression in women. J Clin Psychiatry 1995;56(suppl 2):30-7.
  3. Yonkers KA, Kando JC, Cole JO, Blumenthal S. Gender differences in pharmacokinetics and pharmacodynamics of psychotropic medication. Am J Psychiatry 1992;149:587-95.

 

 

 

Behandlungsoptionen für
SSRI-induzierte Sexuelle Dysfunktionen

6 Wochen warten, ob die Nebenwirkung nicht nachlässt.
Dosisverminderung.
Veränderung der Einnahmezeit.
Versuch ein bis 2 Tage auszusetzen.
Versuch mit Zusatzmedikation. (Siehe Tabelle)
Versuch mit einem anderen An3x täglepressivum z.B. Nefazodon.

 

Medikamentöse Behandlungsoptionen für
SSRI-induzierte Sexuelle Dysfunktionen
Medikament Symptom Dosis
wie erforderlich Täglich
Amantadin Anorgasmie
Verminderte Li2x täglo
Erektile Dysfunktion
100-400 mg
(für 2- 3 Tage vor dem Koitus)
75-100 mg 2x tägl
oder 3x tägl
Bupropion Anorgasmie 75-150 mg 75 mg 2x tägl
oder 3x tägl
Buspirone Anorgasmie
Verminderte Lidbido
Erektile Dysfunktion
15-60 mg 5-15 mg 2x tägl
Cyproheptadine Anorgasmie
verminderte Libido
Erektile Dysfunktion
4-12 mg  
Dextro-
amphetamin
Anorgasmie 5-20 mg 2.5-5 mg 2x tägl
oder 3x tägl
Pemolin Anorgasmie   18.75 mg
Yohimbin Anorgasmie
verminderte Libido
Erektile Dysfunktion
5.4-10.8 mg 5.4 mg 3x tägl
BRIAN E. MOORE and ANTHONY J. ROTHSCHILD Treatment of Antidepressant-Induced Sexual Dysfunction, 


 

 

Einteilung der Antidepressiva nach dem Rezeptorangriffspunkt
Tri-und tetrazyklische Antidepressiva (TZA, TeZA)
Monoaminooxidase-Hemmer (MAOH)
irreversibel unselektiv z. B. Tranylcypromin
reversibel, selektiv: Moclobemid (RIMA)
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRl) .
Fluvoxamin, Fluoxetin, Paroxetin, Citalopram, Sertralin
Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer
Reboxetin
Duale Antidepressiva
Venlafaxin (SNRI) dualer Serotonin und Noradrenalin- Wiederaufnahme-Hemmer siehe auch Evidence of the Dual Mechanisms of Action of Venlafaxine
Mirtazapin (NaSSA)noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum
Nefazodon (DAS) dual-serotonerges Antidepressivum

 

 

Wahrscheinlichkeit von Wechselwirkungen ausgewählter Antidepressiva mit anderen Medikamenten

Fluvoxamin > Fluoxetin > Paroxetin > Johanniskraut > Nefazodon > Sertalin > Citalopram > Mirtazapin > Venlafaxin

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Absetzsymptome und die nicht endgültig geklärte Kontroverse um Abhängigkeit.  Sinnvoller informierter Umgang ist gefragt. 

Je nach Studie und Behandlungsdauer kommt es nach Absetzen der Antidepressiva bei 20-50% zu einem erneuten Auftreten der Symptome innerhalb der nächsten 6 Monate. Bei abruptem Absetzen können Absetzsymptome auftreten, dies gilt besonders bei Absetzen von einer vorher hohen Dosis. Die Absetzsymptome sind in aller Regel ganz wesentlich milder als beim Absetzen von Benzodiazepinen und können in den allermeisten Fällen auch viel einfacher behandelt werden. Schwindel, Übelkeit, Müdigkeit Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Parästhesien, Leeregefühl im Kopf, Gangstörungen und Schlafstörungen können Absetzsymptome beim Absetzen von SSRI nach mehr als einmonatiger Einnahme sein. Es können jedoch auch weitere eher unspezifische Symptome wie Konzentrations-und Merkfähigkeitsstörungen, Ängstlichkeit, Dystonien, ja sogar manchmal ein Tinnitus sowie leichtes Fieber und Müdigkeit auftreten. Bei Paroxetin wurden solche Symptome am häufigsten beobachtet, seltener auch bei Fluoxetin, Fluvoxamin und Sertalin. Es empfiehlt sich deshalb, obwohl bisher davon ausgegangen wird, dass diese Medikamente keine Abhängigkeit oder Sucht erzeugen ein langsames Absetzen. Problem ist vor allem bei Angstpatienten (eine der häufigsten Indikationen) , dass Absetzsymptome kaum von einer Angstsymptomatik zu unterscheiden sind. Selektive Serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: proposed diagnostic criteria K. Black, C. Shea, S. Dursun, S. Kutcher [abstract / résumé] Absetzphänomene nach regelmäßiger mehrwöchiger oder längerer SSRI-Einnahme sind mittlerweile durch vielfältige Kasuistiken und auch einige Studien bekannt. Manche behaupten, dass jeder 2-4. betroffen sein sollen. Alleine wegen der Grunderkrankung sollten Antidepressiva generell langsam abgesetzt werden. Dies wird allerdings in der täglichen Praxis nicht immer beachtet und die Unkenntnis der Absetzphänomen durch nicht ausreichend psychopharmakologisch belesene Verordner, dürfte manchmal ein unnötiger Auslöser sein. Gesehen habe ich solche Patienten in der Praxis auch schon, eine Patientin behauptete, das Medikament mit dem Kommentar verordnet bekommen zu haben, das sei so etwas wie Johanniskraut und sie könne es dann auch einfach weglassen.   Wichtig ist es, diese Absetzphänomene als solche zu erkennen und von der ur sprünglichen depressiven Symptomatik abzugrenzen, die sich eher durch Kernsymptome wie Herabgestimmtheit, Interesse- und Antriebsverlust, Vitalstörungen und Rückzugstendenzen äußert. Die Absetzsymptomatik tritt in engem zeitlichen Zusammenhang mit dem Absetzen oder der Reduktion eines SSRIs auf und lässt sich durch ein Wieder ansetzen des SSRIs in den meisten Fällen innerhalb von Stunden oder wenigen Tagen coupieren. Absetzphänomene treten wesentlich häufiger nach einer Behandlung mit kürzer wirksamen SSRIs auf, insbesondere wenn diese noch einen anticholinergen Wirkanteil wie das Paroxetin besitzen. Unter lang wirksamen SSRIs, z.B. Fluoxetin, sind Absetzphänomene seltener. SSRIs sollten deswegen nach regelmäßiger Einnahme – wie auch trizyklische Antidepressiva –nur langsam ausschleichend abgesetzt werden.  Ausdrücklich soll darauf hingewiesen werden, dass Absetzphänomene bisher nicht als Hinweis auf eine abhängigkeitsmachende Wirkung von SSRIs angesehen werden, diese Einschätzung aber weiter strittig bleibt. Die meisten Autoren gehen davon aus, dass sämtliche anderen Abhängigkeitskriterien wie Dosissteigerung, Toleranzentwicklung oder Entstehen eines „typischen Suchtverhaltens " sind nicht zu beobachten sind. Allerdings sind die meisten Studien kurzdauernde Zulassungsstudien (entsprechend dem Interesse der Industrie den gesetzlichen Kriterien zu genügen), Eine endgültige Differenzierung werden erst verwertbare Langzeitdaten liefern.  Je kürzer die Therapiedauer, desto stärker die Absetzfolgen Absetzphänomene nach antidepressiver Therapie werden – obwohl seit Jahrzehnten bekannt – in der ambulanten Praxis häufig übersehen oder fehlinterpretiert.  Die Daten aus den wenigen vorliegenden Studien zeigen, dass die Häufigkeit dieser Ereignisse vor allem mit einer kurzen Halbwertszeit des verwendeten Antidepressivums korreliert. Trotzdem können Absetzphänomene auch nach längerer Behandlung mit einem langwirksamen AD auftreten. Daher gilt grundsätzlich die Empfehlung, die Medikation auszuschleichen.  Bei einer vorübergehenden Nichteinnahme der Medikation bleibt die Wirkstoffkonzentration im therapeutisch erwünschten Bereich. Mehrere Vergleichsstudien zeigen, dass unter Fluoxetin signifikant weniger Absetzfolgen auftreten als unter Paroxetin oder Sertralin. Bereits 1961 berichteten J. C. Kramer et al. über Absetzphänomene bei der Behandlung mit dem trizyklischen Antidepressivum Imipramin. Die Symptome ähnelten denjenigen, wie sie später unter Paroxetin oder Sertralin beobachtet wurden. Trotz der weiten Verbreitung der SSRI in der Therapie affektiver Störungen zeigte eine Umfrage,  dass 72% der Psychiater und nur 30% der Hausärzte über dieses Phänomen informiert waren. "Elektroschock-artige" Parästhesien im Rahmen der SSRI (vor allem Paroxetin)- oder Venlafaxin-Entzugsbeschwerden berichtet. Die für Sekunden anhaltenden Blitz- oder Stromschlag-artigen Missempfindungen setzen überwiegend im Kopf- und Nackenbereich ein und können sich dann "wellenartig" auf andere Körperbereiche wie Brust, Arme und Beine ausbreiten. Bewegungen, insbesondere Kopfbewegungen, können die Symptomatik auslösen oder verstärken.   Dr.Alexander Kretzschmar NeuroTransmitter Nr.10/2000, Therapiereport Nr.33, Das Arzneitelegramm berichtet auch über Entzugssymptome bei Neugeborenen,  wenn die Mütter einen SSRI einnahmen.  Außerdem werden dort Hinweise auf Dosissteigerungen gegeben. (a r z n e i - t e l e g r a m m 2 / 9 8) www.arznei-telegramm.de, arznei-telegramm 11/03  2003; 34: 104 Missbrauch von Antidepressiva ist bisher nur in Einzelfällen, fast immer bei Patienten die sonst auch einen Missbrauch von Drogen und Alkohol betreiben, dann oft mit extremen Dosen berichtet. Möglich ist letzteres nur mit einem SSRI oder Velaflaxin. Es ist ein Fall bekannt in dem ein zuvor schon Amphetaminabhängiger Patient zunächst seine Venlaflaxintagesdosie auf 337.5 mg und schließlich sogar auf eine Einzeldosis von 4050-mg steigerte bis er mit Brustschmerzen in die Klinik kam. Sehr hohe Dosen (therapeutisch normalerweise nicht verwendete Dosen) können eventuell ein Amphetamin artiges High erzeugen. Tinsley JA, Olsen MW, Laroche RR, Palmen MA. Fluoxetine abuse. Mayo Clin Proc 1994;69:166-168 S. Pirzada Sattar, M.D.A Case of Venlafaxine Abuse NEJM, Volume 348:764-765 February 20, 2003 Full Text  

 

Symptome bei zu raschem Absetzen von trizyklischen Antidepressiva
Gastrointestinale Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfe, Durchfall
allgemeines körperliches Unwohlsein Lethargie, Grippeähnliche Symptome, Kopfschmerzen
Schlafstörungen Schlaflosigkeit, veränderte Träume einschließlich Alpträume
Affektive Symptome Angst, Unruhe, depressive Verstimmung
selten Bewegungsstörungen, Manie, Hypomanie, Arrhythmie, Tachykardie, ventrikuläre Extrasystolen
  1. Delgado PL. Approaches to the enhancement of patient adherence to antidepressant medication treatment. J Clin Psychiatry 2000;61 Suppl 2:6-9.
  2. Thompson C. Discontinuation of antidepressant therapy: Emerging complications and their relevance. J Clin Psychiatry 1998;59:541-8.

 

Absetzsymptome bei Psychopharmaka- Warum man fast alle ausschleichen und nicht einfach absetzen sollte 

Syndrom

Symptome

Zeitpunkt des Auftretens/Verlauf

nach Absetzen von

SSRI Absetzsymptome Schwindel, Übelkeit, Müdigkeit Kopfschmerzen, Leeregefühl im Kopf, Gangstörungen und Schlafstörungen, Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen, Ängstlichkeit, Dystonien innerhalb der ersten Tage kurz wirkenden SSRI am häufigsten bei Paroxetin
Anticholinerger Rebound Krankheitsgefühl, Magen- Darm- Symptome, Angst, Unruhe  innerhalb der ersten Tage niedrig- oder mittelpotente Neuroleptika und Clozapin,         trizyklische Antidepressiva oder Anticholinergika (abruptes Absetzen)
Rebound Akathisie typische Akathisie (nicht ruhig sitzen können), manchmal nur schwer von psychotischen Symptomen oder Angst zu unterscheiden. innerhalb der ersten Tage/ bildet sich allmählich zurück Neuroleptika oder Anticholinergika,  trizyklische Antidepressiva 
Rebound Parkinsonismus typische Parkinson- Symptome erste Woche Hochpotentes Neuroleptikum und Anticholinergikum zur gleichen Zeit
Absetzdyskinesie choreoathetoide Bewegungen, von Spätdykinesien nicht zu unterscheiden nach 1-4 Wochen/ vorrübergehend/ bei Dauer länger als 3 Monate Diagnose Sptädyskinesie Langzeitmedikation mit hochpotenten Neuroleptika
Entzugsymptome bei Benzodiazepinen (Beruhigungsmitteln). Im Gegensatz zu den oben genannten Absetzsymptomen liegt hier eine Abhängigkeit zugrunde.  Meistens vermehrte Angst und innere Unruhe, Verstimmungen, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Muskelverspannungen, Übelkeit, Erbrechen, Zittern, Herzrasen und Schweißausbrüche. Bei schwereren Entzugsymptomen in  20 Prozent der Patienten, Krampfanfälle, Verwirrtheitszustände, Zittern, verzerrter Wahrnehmung, gesteigerter Empfindlichkeit auf Licht, Geräusche, Gerüche und Berührungen, Gefühle der Unwirklichkeit und der Selbstentfremdung, psychoseartigen Zuständen mit Depressionen, ängstlichen Gefühlen und Halluzinationen. Je nach Kumulation und Halbwertszeit nach Stunden bis 2 Wochen Alle Benzodiazepine auch Muskelrelaxantien wie Tetrazepam bei regläßiger Einnahme länger als 3 Wochen

 

Das Serotonin-Syndrom: Eine oft verkannte Nebenwirkung die nicht mit Symptomen der Erkankung verwechselt werden darf. Durch eine Erhöhung des Neurotransmitters Serotonin im ZNS  kann es zu zum Teil schwerwiegende Störungen kommen: Diese bestehen in
  1. psychischen Symptomen (vor allem Unruhe, Verwirrtheit, inadäquate Stimmung),
  2. vegetativ-autonomen Dysfunktionen (Übelkeit, Diarrhoe, Schweißausbrüche, Tremor, Blutdruckschwankungen, Tachykardie, Hyperthermie) 
  3. motorischen Störungen (vor allem Ataxie, Myoklonien, Hyperreflexie).

Sie kommen unter allen SSRI und auch unter Venlafaxin(Trevilor®) vor allem in Kombination mit  MAO-Hemmern (z. B. Tranylcypromin, Moclobemid),  trizyklischen Antidepressiva (z. B.Amitriptylin, Imipramin, Clomipramin und Trazodon), • anderen psychoaktiven Substanzen(z. B. Buspiron, L-Tryptophan, Lithium-Salzen), Opioiden (z. B. Dextromethorphan, Tramadol, Pethidin) oder • Migränemitteln (z. B. Dihydroergotamin, Sumatriptan) vor.

Das Serotonin-Syndrom entwickelt sich typischerweise innerhalb kurzer Zeit nach Dosiserhöhung oder nach Hinzufügen einer weiteren entsprechenden Substanz. Dabei ist zu berücksichtigen, daß auch nach Absetzen solcher Substanzen im Falle langer Halbwertszeiten (wie bei Fluoxetin) oder wirksamer Metaboliten noch über längere Zeit kritische Plasmakonzentrationen bestehen können. Pathogenetisch spielen dabei neben der pharmakodynamischen Wechselwirkung wahrscheinlich zusätzlich pharmakokinetische Interaktionen (verminderter Abbau des Serotonins durch die Leber) eine Rolle, sowie außerdem Konsum von Alkohol oder Cocain. Im klinischen Verlauf kommt es manchmal lediglich zu einer diskreten Verhaltensänderung in Form von Verwirrtheit, Hypomanie, Unruhe, Agitiertheit (die leicht als Verschlechterung der psychischen Grundstörung interpretiert werden kann), selten zum Vollbild des Serotonin-Syndroms mit unter Umständen sehr schwerwiegenden, potentiell lebensbedrohlichen Komplikationen in Form von ausgeprägter Hyperthermie (>42 °C), epileptischen Anfällen, respiratorischer Insuffizienz, disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC), Rhabdomyolyse mit Leber-, Nieren- und Multiorganversagen. Differentialdiagnostisch ist vor allem das maligne neuroleptische Syndrom (MNS) abzugrenzen, das nach Therapie mit hochpotenten D2-antagonistischen Neuroleptika auftritt. Bei beiden Syndromen werden psychische Störungen, autonome Instabilität, Rigor, Hyperthermie sowie erhöhte CK-Konzentrationen beobachtet. Im Unterschied zum Serotonin-Syndrom manifestiert sich das maligne neuroleptische Syndrom als akinetisch stuporöses Zustandsbild mit Hyporeflexie. Eine CK-Erhöhung tritt in fast allen Fällen des MNS auf, während diese beim Serotonin-Syndrom eher seltener zu finden ist. Als weitere Differentialdiagnosen kommen die maligne Hyperthermie, die perniziöse Katatonie, Enzephalitis-Formen sowie verschiedene Intoxikationen in Frage; meist klärt sich jedoch die Diagnose durch anamnestische Angaben. Die Therapie des Serotonin-Syndroms erfolgt durch sofortiges Absetzen aller serotoninergen Substanzen, was in der Regel zu raschem Abklingen der Symptomatik innerhalb von 6 bis 12 Stunden führt. Die Behandlung sollte unter stationären Bedingungen, bei Hyperreflexie und Myoklonien mit Benzodiazepinen, bei Hyperthermie mit Paracetamol erfolgen. Nichtspezifische 5-HT1-und 5-HT2-Antagonisten wie Methysergid oder Cyproheptadin wurden zum Teil klinisch erfolgreich zur medikamentösen Therapie eines Serotonin-Syndroms eingesetzt. Bei schweren Komplikationen, wie starker Hyperthermie, sind zur Verhinderung einer Rhabdomyolyse oder DIC eine muskuläre Paralyse sowie aggressive Maßnahmen zur Kühlung erforderlich. Eine endotracheale Intubation kann notwendig sein. Dr. med. J. Stingl,Prof. Dr. med. L. G. Schmidt,Arzneiverordnung in der Praxis ~ Ausgabe 3/1998 Serotoninerge Syndrome können lebensgefährlich sein. Sporer KA. The serotonin syndrome. Implicated drugs, pathophysiology and management. Drug Saf 1995;13:94­104. Unter Behandlung mit Nefazodon trat in einer Studie bei 19 von 11 834 Patienten ein serotonerges Syndrom auf (Inzidenz: 0,4 Fälle pro 1000 Behandlungsmonate), das sich schnell nach Aufdosierung von Nefazodon entwickelte (in den meisten Fällen innerhalb von 24 h, max. nach 14 Tagen). 7 dieser Patienten wurden nur mit Nefazodon behandelt, die übrigen zusätzlich mit anderen Psychopharmaka oder internistischen Medikamenten. 5 Patienten hatten vor Nefazodon niemals ein anderes Antidepressivum erhalten. Sie entwickelten das Syndrom bereits unter 200 mg Nefazodon pro Tag. 1 Patientin mit weniger als 3 diagnostischen Symptomen und einer internistischen Begleiterkrankung starb, wobei ein kausaler Zusammenhang mit Nefazodon nicht zu beweisen war. Die Inzidenzraten waren jenen bei Fluoxetin (0,5), Paroxetin (0,9), Sertralin (0,6), Venlafaxin (0,9) und Moclobemid (0,5) vergleichbar Mackay FJ, Dunn NR, Mann RD. Antidepressants and the serotonin syndrome in general practice. Br J Gen Pract 1999;49:871­4. 85% der Allgemeinärzte kannten das serotonerge Syndrom in dieser Studie nicht.

FAZIT

Vermeiden der Kombination mehrerer serotoninerger Substanzen; besondere Vorsicht bei therapieresistenten Depressionen.

 

 

Grapefruitsaft und Antidepressiva

Viele Inhaltsstoffe von Grapefruit- Saft  sind Inhibitoren (Hemmer) im Cytochrom P450 System. Das Flavonoid Naringin und Furanocoumarin 6',7'-dihydroxybergamottin deaktivieren CYP-450. Dies mehr im Darm als in der Leber. Der Beginn dieser Deaktivierung ist schnell, er tritt nach einer Stunde eine und hält bereits nach einem Glas 24 Stunden an. Andere Studeine fanden eine zusätzliche Hemmung der P450 1A2, 2A6, 2C9, 2C19, 2D6 durch  6',7'-dihydroxybergamottin. 5-10% der Bevölkerung haben kein P450 2D6. Diese Patienten können auf Nefazodone und Trazodon mit Angst reagierne weil ein Abbauprodukt das angstauslösend ist (Meta-Chlorophenylpiperazin) und das normalerweise mit 2D6 verstoffwechselt wird in erhöhter Konzentration vorhanden ist. Die selben Patienten sprechen auch nicht auf Kodein an, da dieses den 2D6 Metabolismus zu Morphin benötigt um zu wirken.  Fuoxetin und Fluvoxamin kann bei diesen Patienten ebenfalls schlechter abgebaut werden und es kann so zu höheren Serumspiegeln und damit vermehrten Nebenwirkungen kommen. Grapefruit- Saft kann alle diese Mechanismen verstärken oder auch überhaupt erst auslösen. 8% der Menschen haben übrigens dopplelte Gene die 2D6 produzieren. Damit können bei ihnen bei den genannten Medikamenten erniedrigte Spiegel  und damit Wirkungslosigkeit in der üblichen Dosis resultieren. Siehe auch Tabelle unten

 

 

Genetische Polymorphismen im Arzneimittelmetabolismus- Eine Ursache für Überdosierungen und vermehrte Nebenwirkungen
Enzym Häufigkeit defizienter Metabolisierer bei Europäeren Beispiele für metabolisierte Arzneimittel
CYP 2D6 5-10% Psychopharmaka: Amitriptylin, Desipramin, Doxepin, Imipramin, Clomipramin, Nortriptylin, Maprotilin, Mianserin, Fluvoxamin, Paroxetin, Citalopram- Metabolit, Venlafaxin Perphenazin, Promethazin, Risperidon, Thioridazin, Haloperidol,

Auch diverse Antiarrhytmika, Betablocker, Antiemetika, Opioide

CYP 2C9 2% Phenytion, Tolbutamid, Diclophenac, Losartan,
CYP 2C19 2-5% Moclobemid, Citalopram, Imipramin, Clomipramin, Diazepam- Metaboliten, Omeprazol, Lansoprazol, Mephenytion
Nach Fromm et al. Impact of P450 genetic polymorphism on the first-pass Extraction of cardiovakular and neuroactiv drugs, Advanced Drug Delivery Reviews, 1997, Genaueres siehe Kapitel  Wechselwirkungen

 

 

Hohe "amerikanische Dosen" bringen oft  keine statistisch belegbare bessere Wirkung aber mehr Nebenwirkungen. Die Tabelle unten zeigt allerdings nur die Patienten die von Anfang an bei einer bestimmten Dosis blieben, Therapieabbrüche und Umstellungen wurden als Therapieversager gewertet, wenn man nur die "protocol completers" also die, die bis zum Ende der Studie weiterbehandelt wurden nimmt  stieg die Erfolgsrate von 60% bei niedrigen Dosen auf  76% bei den höchsten Dosen.

Bollini P, Pampallona S, Tibaldi G, et al. Effectiveness of antidepressants. Meta-analysis of dose-effect relationships in randomised clinical trials. Br J Psychiatry 1999 Apr; 174: 297-303.
Dosis (mg/d Imipramin equivalent) Patienten die Besserung zeigen (95% CI)
Placebo
<100
100-200
201-250
>250
35%
46%
53%
46%
48%
25 to 44
37 to 55
48 to 59
35 to 58
37 to 60
Dosis (mg/d Imipramin equivalent) Nebenwirkungsrate (events/Woche) (CI)
Placebo
<100
100-200
201-250
<250
0.22
0.22
0.30
0.36
0.48
0.13 to 0.33
0.13 to 0.33
0.21 to 0.39
0.23 to 0.52
0.32 to 0.67

The CI is the range within which we would expect the true value of a statistical measure to lie. It is usually accompanied by a percentage value that shows the level of confidence that the true value lies within this range. For example, for an NNT of 10 with a 95% CI of 5 to 15, we would have 95% confidence that the true NNT value was between 5 and 15.  NNT= numbers needed to treat um ein Krankheitsereignis zu verhüten.

 

 

 

Vorschläge zur medikamentösen Behandlung von Angst- und Zwangsstörungen nach Angst- und Zwangsstörungen (EB) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Diagnose Behandlungsmöglichkeit
Panikstörung, Agoraphobie Akutbehandlung:        Schnellfreisetzende Benzodiazepin-Präparate wie z. B. Lorazepam- Sublingualplättchen 1–2,5 mg, ggf. Diazepam-Tropfen Dauerbehandlung: NSMRI, z. B. Clomipramin 75–200 mg/die oder Imipramin* 75–200 mg/die oder SSRI: Fluvoxamin* 100–300 mg/die oder Paroxetin 20–50 mg/die oder Sertralin* 50 mg/die oder Citalopram* 20–60 mg/die Wenn andere Behandlungsmöglichkeiten versagt haben oder zur Überbrückung: Benzodiazepine, z. B. Alprazolam 1,5–8 mg/die
Generalisierte Angststörung NSMRI, z. B. Imipramin* 75–200 mg/die oder Buspiron 15–60 mg/die Wenn andere Behandlungsmöglichkeiten versagt haben oder zur Überbrückung: Benzodiazepine, z. B. Diazepam 5–15 mg/die
Soziale Phobie Moclobemid 300–600 mg/die oder SSRI, z. B. Paroxetin 20–40 mg/die Wenn andere Behandlungsmöglichkeiten versagt haben oder zur Überbrückung: Benzodiazepine, z. B. Alprazolam 1,5–8 mg/die
Zwangsstörung NSMRI, z. B. Clomipramin 75–300 mg/die oder SSRI, z. B. Fluoxetin 20–80 mg/die oder Fluvoxamin 100–300 mg/die
Angst und Depression gemischt NSMRI/SSRI Wenn andere Behandlungsmöglichkeiten versagt haben oder zur Überbrückung: Benzodiazepine, z. B. Diazepam 5–15 mg/die
* In Deutschland zum Zeitpunkt der Veröffentlichung nicht für diese Indikation zugelassen.

 

 

 

Medikamentöse Behandlung von Angststörungen: Vor- und Nachteile  nach Angst- und Zwangsstörungen (EB) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Wirkstoffe/Wirkstoffgruppe Vorteile Nachteile
NSMRI ; ausreichend Studien vorhanden  (zu Imipramin und Clomipramin nicht übertragbar auf andere NSMRI) keine Abhängigkeit Wirklatenz 1–3 Wochen, anticholinerge Wirkungen, EKG-Veränderungen, Gewichtszunahme
SSRI keine Abhängigkeit, ausreichend Studien vorhanden Wirklatenz 1–3 Wochen, Übelkeit, sexuelle Störungen
Benzodiazepine schnelle Anxiolyse; ausreichend Studien vorhanden; wenig toxisch Abhängigkeitspotential
Moclobemid ; Keine Abhängigkeit; gut verträglich keine sexuellen Störungen Wirklatenz 1–3 Wochen, Wirkung nur bei Sozialphobie nachgewiesen
Buspiron keine Abhängigkeit, günstiges UAW-Profil Wirkung nur bei generalisierter Angst
Neuroleptika 1 keine Abhängigkeit methodisch unzureichende Studien; evtl. irreversible Spätdyskinesien bei hochpotenten Neuroleptika;  Behandlungsdauer max. 3 Monate, Gewichtszunahme,
 
1) es heißt dann weiter: In Deutschland werden Angststörungen nicht selten mit Neuroleptika behandelt. Es kommen niedrigpotente Neuroleptika, wie z. B. Sulpirid, zum Einsatz oder aber hochpotente Substanzen, wie Fluspirilen (Imap, oft als "Azfbauspritze deklariert), wobei dann sehr viel niedrigere Dosen verwendet werden als in der Schizophreniebehandlung üblich. Der Einsatz von Neuroleptika bei Angst-störungen muß kritisch gesehen werden.  Die Behandlung mit Neuroleptika darf nicht länger als etwa 3 Monate durchgeführt werden, da es sonst zu teilweise irreversiblen Spätdyskinesien (unwillkürliche Bewegungen) kommen kann. In der Angstbehandlung sind aber nicht selten längere Behandlungen notwendig. Niedrigdosierte Neuroleptika sollten in der Regel nur dann als Alternativstrategie verwendet werden, wenn andere Behandlungmethoden nicht ansprechen oder wegen Nebenwirkungen nicht durchgeführt werden können. Daß diese Medikamente hier aufgeführt werden ist bis zum Beweis des Gegenteils eine Rücksichtnahme  auf eine durch keine Untersuchung gerechtfertigte Praxis von Allgemeinmedizinern und Internisten. Das Risiko der Nebenwirkungen läßt sich aus psychiatrischer Sicht bei den vorhandenen Alternativen nicht rechtfertigen.

 

 

 

In Deutschland werden bei Angsterkrankungen sehr häufig Phytotherapeutika verordnet. Zur Anwendung kommen Johanniskraut-, Kava-Kava-, Baldrianpräparate. Die Begründung für den Einsatz besteht oft in der erhofften geringen Nebenwirkungsrate. Die Anwendung kann daher und in Anbetracht der teilweise erheblichen Kosten für das Gesundheitssystem nicht empfohlen werden.   Für diese Präparate gibt es keinen gesicherten, den anderen Wirkstoffgruppen –wie z. B. Antidepressiva oder Benzodiazepinen – vergleichbaren Wirksamkeitsnachweis bei Angst- oder Zwangserkrankungen. Nicht selten kommt es nach anfänglichen (Placebo-)Erfolgen zu einem Therapieversagen, wodurch das Vertrauen in den Arzt eingeschränkt wird. Die Begründung für den Einsatz besteht oft in der erhofften geringen Nebenwirkungsrate. Die Anwendung kann nicht empfohlen werden. Homöopathische Zubereitungen Für homöopathische Zubereitungen gibt es keine Wirksamkeitsnachweise für die Behandlung von Angst- oder Zwangsstörungen nach Angst- und Zwangsstörungen (EB) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 

Siehe auch Alternative Behandlungsverfahren in der Depressionsbehandlung dort mehr zum Stellenwert einzelner Verfahren

 

Medikamentöse Behandlung der Generalisierten Angst Störung (GAS)

Benzodiazepine – "als Notfallmedikamente" – nur wenn andere Maßnahmen nicht helfen als langfristige Behandlung, Vorsicht:  Rebound-Effekte und  Abhängigkeit, – hohe Rückfallquoten

Buspiron –  aber nicht für längeren Gebrauch empfohlen, – Nebenwirkungen (z.B. Schwindel) – bei vorheriger Gabe von Benzodiazepinen kann die Wirkung von Buspiron abgeschwächt oder nivelliert werden – Rückfälle beim Absetzen

Antidepressiva – SSRI wirksam aber nur in Kurzeitstudien bei der Indikation überprüft Nebenwirkungen (siehe Tabelle)

(Venlafaxin) – Langzeitstudie liegt vor,  Nebenwirkungen (siehe Tabelle) – Rückfälle beim Absetzen möglich.

Betablocker – vermutlich nicht wirksam

 

 

  nach Angst- und Zwangsstörungen (EB) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Wichtige unerwünschte Wirkungen Wichtige Kontraindikationen bzw. Anwendungsbeschränkungen Wichtige Wechselwirkungen
Antidepressiva NSMRI   Imipramin, Clomipramin , Sedierung, Blutdruckabfall, Harnverhalten, anticholinerge Wirkungen  (Mundtrockenheit, Sehstörungen,  Verstopfung, Verwirrtheit, Delir,  Harnverhaltung Tremor), Gewichtszunahme, Leber- und Nierenschäden  -EKG-Veränderungen, Sexualstörungen, zerebrale Krampfanfälle,- Engwinkelglaukom Myokardinfarkt, AV-Block II° und III°, Herzinsuffizienz, Erregungsleitungsstörungen, Prostatahypertrophie, Epilepsie, Intoxikationen mit ZNS-dämpfenden Substanzen - ZNS-dämpfende Psychophar-z.B MAO-Inhibitoren,  chinidinähnliche Antiarrhythmika, anticholinerg wirkende Arzneimittel, enzyminduzierende Substanzen (z. B. Carbamazepin,Phenobarbital) Antihypertensiva
SSRI   z.B. Fluoxetin,  -Fluvoxamin, Paroxetin,Sertralin,Citalopram  Übelkeit, Erbrechen, Unruhe, Angst, Kopfschmerzen, Gewichtsabnahme, gestörte Sexualfunktion Schwere Nierenfunktionsstörungen, Leberfunktionsstörugen, Epilepsie, Diabetes mellitus Intoxikationen mit ZNS-dämpfenden Substanzen u. a. Herz- oder Ateminsuffizienz, ZNS-dämpfende Psychopharmaka, trizyklische Antidepressiva, Tryptophan, Diazepam, Lithium, Digitoxin,-Warfarin u. a. Irreversible MAO-Inhibitoren 2 Wochen vor der Behandlung absetzen; nach einer SSRI-Behandlung irreversible MAO-Inhibitoren frühestens nach 1–5 Wochen (je nach Präparat) einsetzen
  reversibler MAO-A-Inhibitor Moclobemid Unruhe, Schlafstörungen,Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, Sedierung, Schwindel, gastrointestinale Beschwerden Übelkeit u.a. Schwere Lebererkrankungen Pethidin, Selegelin, Clomipramin, Cimetidin
Benzodiazepine      
mittlere Wirkdauer: Alprazolam, Lorazepam, Bromazepam Clotiazepam, Metaclazepam,Oxazepam

lange Wirkdauer: Chlordiazepoxid,Clobazam, Diazepam, Dikaliumclorazepat, Nordazepam, Prazepam

Sedierung, Schwindel, Reaktionsverminderung, Gedächtnis-, Sprachstörungen,  Ataxie, Muskelschwäche, Atemdepression, Suchtentwicklung Medikamenten-, Drogen- oder Alkoholabhängigkeit,Myasthenia gravis,  akutes Engwinkelglaukom   ZNS-dämpfende Psychopharmaka, Muskelrelaxan zien, Cimetidin, Antihypertonika u. a.
5-HT 1A -Agonist Buspiron   Benommenheit, Übelkeit, Kopfschmerzen,   Nervosität, Schwindelgefühl, Erregung u. a. Schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen, akutes Engwinkelglaukom, Myasthenia gravis u. a. MAO-Inhibitoren. Keine ausreichenden Erfahrungen über die gleichzeitige Einnahme mit anderen ZNS-wirksamen Medikamenten, Antihypertensiva,Antidiabetika, Antikoagulanzien, Kontrazeptiva, Herzglykoside u. a.

 

Tödliche Nebenwirkungen resultieren überwiegend aus der Einnahme von sehr hohen Dosen in suizidaler Absicht. 4-7% aller Suizide geschehen durch eine Überdosis von Antidepressiva. Todesursachen können aber auch Herzrhythmusstörungen, epileptische Anfälle und serotonerge Syndrome sein. Die alten trizyklischen Antidepressiva  haben hier wesentlich höhere Risiken, Häufigkeitszahlen sind in der Tabelle unten erkennbar.

Todesfälle pro Million Verschreibungen durch Antidepre nach dem British National Formulary classes im Verlauf der letzten 15 Jahre

Medikament Anzahl der Rezepte in Tausend Summe der Todesfälle Todesfälle/Million Verschreibungen (95% CI)
Trizyklische Antidepressiva und verwandte Medikamente: 74 598 2598 34.8 (33.5 to 36.2)
  Desipramin     45 9 200.9 (92.0- 381.6)
  Amitriptylin 23 844 906 38.0 (35.5 - 40.5)
  Imipramin  3 354 110 32.8 (27.0 - 39.5)
  Doxepin  1 587 40 25.2 (18.0 - 34.3)
  Trimipramin  2 370 39 16.5 (11.7 - 22.5)
  Clomipramin  4 315 54 12.5 (9.4 - 16.3)
  Nortriptylin  1 269 7 5.5 (2.2 - 11.4)
  Maprotilin    201 1 5.0 (0.1 - 27.7)
  Trazodon  2 753 11 4.0 (2.0 -7.1)
  Mianserin    922 3 3.3 (0.7 - 9.5)
  Mirtazapin    324 1 3.1 (0.1 - 17.2)
Serotonerge Medikamente 47 329 77 1.6 (1.3 - 2.0)
  Venlafaxin  2 570 34 13.2 (9.2 - 18.5)
  Fluvoxamine    660 2 3.0 (0.3 - 10.9)
  Citalopram  2 603 5 1.9 (0.6 - 4.5)
  Sertralin  5 964 7 1.2 (0.5 - 2.4)
  Fluoxetin 19 926 18 0.9 (0.5 - 1.4)
  Paroxetin 15 031 11 0.7 (0.4 - 1.3)
  Nefazodon    576 0 0 (0 - 6.4)
Monoaminooxidase Hemmer  1 203 24 20.0 (12.8 - 29.7)
  Tranylcypromin    367 16 43.6 (25.0 - 70.9)
  Moclobemid    365 2 5.5 (0.6 - 19.8)
Andere Antidepressiva:  2 523 1 0.4 (0 - 2.2)
  Flupentixol  2 320 1 0.4 (0 - 2.4)
  Tryptophan     28 0   0 (0 -133.3)
  Reboxetin    175 0  0 (0 - 21.1)
Lithium  5 106 37 7.2 (5.1 - 10.0)
Fatal toxicity of serotoninergic and other antidepressant drugs: analysis of United Kingdom mortality data, Nicholas A Buckley and Peter R McManus, BMJ 2002; 325: 1332-1333. [Full text] [PDF]  
siehe auch Edwards, J G. (1995). Suicide and antidepressants. BMJ 310: 205-206 [Full text],Whyte, I., Buckley, N., Carter, G. (1995). Antidepressants and suicide. BMJ 311: 55-55 [Full text] ,House, A., Sheldon, T., Freemantle, N. (1995). Study is based on unproved assumptions. BMJ 311: 55-55 [Full text],Gram, L. F, Kragh-Sorensen, P., Isacsson, G., Bergman, U. (1995). Study did not consider treatment efficacy. BMJ 311: 55-56 [Full text] ,Bernadt, M., Hammill, R. (1995). Study's conclusion is unwarranted. BMJ 311: 56-56 [Full text] Freemantle N, House A, Song F, Mason JM, Sheldon TA. Prescribing selective serotonin reuptake inhibitors as strategy for prevention of suicide. BMJ 1994;309:249-53. Full Text

 

 

Wie die Wissenschaftler berichten, gebe es in Deutschland mindestens 200.000 schwere Fälle von Medikamenten-Nebenwirkungen pro Jahr. Davon endeten 12.000 bis 16.000 tödlich, so der ehemalige Direktor des Instituts für Klinische Pharmakologie am Zentralkrankenhaus Bremen, Peter Schönhöfer. Das Statistische Bundesamt in Wiesbaden zählte im vergangenen Jahr 7772 Verkehrstote.

Außerdem verursachten Nebenwirkungen jährliche Kosten in Milliardenhöhe, berichtete die Arbeitsgemeinschaft der Verbraucherverbände (AgV) bei der Vorstellung eines neuen "Medikamenten-Kursbuchs". Der Bundesfachverband der Arzneimittel-Hersteller in Bonn kritisierte die Todeszahlen als "unseriöse Hochrechnung".

Schönhöfer hat mit seinem Team seit 1985 die Nebenwirkungen von Medikamenten in den vier Bremer Zentralkrankenhäusern erfasst und auf ganz Deutschland hochgerechnet - eine nicht unbedingt ganz exakte Vorgehensweise. "Vier Krankenhäuser des kleinsten Bundeslandes können nicht als repräsentative statistische Grundlage für ganz Deutschland gelten", kritisierte daher auch der Verband der Arzneimittel-Hersteller.

Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern belege die Bundesrepublik einen mittleren Platz, sagte Schönhöfer. "Andere Studien haben gezeigt, dass etwa ein Drittel bis die Hälfte der durch Arzneimittel bedingten Todesfälle durch Aufklärung, Information und sachgerechte Medikamenten-Auswahl vermieden werden könnten."

Nach Angaben von AgV-Gesundheitsreferent Thomas Isenberg gehen Studien zufolge jährlich etwa 300.000 Krankenhaus-Einweisungen in Deutschland auf das Konto von Neben- und Wechselwirkungen von Medikamenten. "Im vergangenen Jahr wären dies immerhin rund sechs Prozent aller Einweisungen mit Folgekosten von bis zu 1,5 Milliarden Mark", so der Verbraucherschützer.

Zu berücksichtigen ist, daß dabei freiverkäufliche Arzneimittel von von Aspirin bis auch zu manchen pflanzlichen Präparaten ebenfalls nicht unerheblich beteiligt sind. Moderne Antidepressiva gehören dabei zu den sichersten Arzneimitteln, vorausgesetzt sie werden bei korrekter Dosis und Indikation unter Beachtung der Kontraindikationen verordnet und nach Verordnung eingenommen.

 

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Je höher die Zahl,  umso weniger toxisch ist die Substanz.  Power, Hackett et al.: Antidepressant Toxicity and the Need for Identification  and concentration monitoring in overdose Clin Pharmacokinet (1995). 29 (3), 154-171 bei Ratten orale LDw = mittlere letale Dosis(mg/kg) dividiert durch ungefähre tägliche klinische Dosis (mg/kg)
Citalopram 2186
Sertralin 2043
Fluoxetin 1582
Mianserin  828
Fluvoxamin 818
Paroxetin 748
Clomipramin 515
Venlafaxin 470
Maprotilin 336
Desipramin 188
Trazodon 173
Imipramin 135
Amitriptylin 106
Nefazodon 89
Doxepin 65

Medikamente bei generalisierter Angsstörung: 

Venlaflaxin zeigte sich in einer 28 Wochen dauernden Studie an Patienten mit einer generalisierten Angststörung als wirksam. Bedeutsam ist an der Studie auch die lange Dauer der Studie (Pharmastudien gehen oft nur über 6-8 Wochen. Im Verlauf kam es nach etwa 10 Tagen bis zur 28. Woche zu einem zunehmenden Effekt. Bereits ab 75 mg war ein angstlösender Effekt zu verzeichnen, wobei manche Patienten bis zu 225 mg für einen optimalen Effekt bedurften. (Gelenberg AJ;Efficacy of venalflaxine extended release c. in nondepressed outpatientens with generalised anxiety disorder. JAMA 2000;283;3082-8). Dass längerfristige Erhaltungstherapien bei dieser Störung am ehesten über ein Jahr erforderlich sind ist unzweifelhaft. Viele Akuttherapien werden nach vier bis 12 Wochen beendet, bis dahin ist meist nicht der volle Effekt eines Antidepressivums erreicht, bei sofortigem Absetzen in diesem Zeitraum werden Rückfallraten bis 80 % beschrieben. (Rickels K. et al. The clinical course and longterm management of generalized anxiety disorder; Arch gen Psychiatry 1993; 50: 884-95. Neben Venlaflaxin sind auch die Serotonin- Wiederaufnahmehemmer bei generalisierten Angststörungen unzweifelhaft wirksam. Paroxetin ist hierfür auch in Deutschland zugelassen. Nichts spricht gegen eine Wirksamkeit auch der anderen (oft auch preisgünstigeren und insgesamt vielleicht auch nebenwirkungsärmeren) Vertreter dieser Substanzgruppe. Ähnlich wie bei der Behandlung von Panikstörungen haben Anxiolytika (z.B. Benzodiazepine) hier hauptsächlich einen Stellenwert in der Akut- oder Anfangsbehandlung. Bei quasi sofortigem Wirkungseintritt kann insbesondere bei schweren Störungen damit die Zeit bis ein Therapieeffekt sowohl in der Psychotherapie als auch in der medikamentösen Behandlung eintritt verkürzt werden. Gegen eine Dauertherapie spricht auch hier das Abhängigkeitsrisko.

 

Aufklärung und Information

Im Arztrecht ist verbindlich geregelt, daß die Aufklärung und Information über geplante Behandlungsmaßnahmen Voraussetzung für die wirksame Einwilligung des Betroffenen in die Behandlungsmaßnahme ist. Die ärztliche Aufklärungspflicht leitet sich zum einen aus dem Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit, zum anderen aus dem in der Verfassung verankerten Selbstbestimmungsrecht ab. Dementsprechend ist – wenn ein gesetzlicher Betreuer mit dem Wirkungskreis Heilbehandlung bestellt worden ist – auch der gesetzliche Betreuer einzubeziehen. Von dieser Regel kann nur abgesehen werden, wenn der Patient ausdrücklich auf eine Aufklärung verzichtet. In der Praxis wird dieser ärztlichen Aufklärungspflicht – nicht nur im psychiatrischen Bereich – gegenwärtig noch unzureichend nachgekommen. Die Aufklärungspflicht erstreckt sich dabei auf alle Behandlungsmaßnahmen, also im psychiatrischen Bereich nicht nur auf medikamentöse und körperbezogene Behandlungsverfahren, sondern in gleicher Weise auch auf die Psychotherapie (die genauso Nebenwirkungen haben kann). Vor jeder Medikamentenverordnung steht deshalb die Aufklärung warum es nötig ist, wie es helfen soll, was zu beachten ist, was für Nebenwirkungen zu erwarten sind.

    Zum Beipackzettel in der Medikamentenpackung; Nebenwirkungen sind definiert als die beim bestimmungsgemäßen Gebrauch eines Arzneimittels auftretenden unerwünschten Begleiterscheinungen. Gelistet sind in der Regel alle bekannten Nebenwirkungen. Dies bedeutet selbstverständlich weder, dass jemand der das Arzneimittel einnimmt überhaupt Nebenwirkungen haben muss, noch kann man sicher sein, dass alle durch das Medikament auslösbaren Nebenwirkungen gelistet sind. Insbesondere bei neueren Medikamenten sind manchmal wichtige Nebenwirkungen erst nach ein paar Jahren bekannt. Vergleichen Sie die Nebenwirkungsliste eines Medikamentes mit der einer Weinflasche. (Alkohol ist das am häufigsten verwendete Beruhigungsmittel und dabei ein Naturheilmittel). Das Kapitel körperliche Folgen von Alkohol könnte als eine solche Liste gelten. Ein "normaler Konsum" wird dort den meisten nicht schaden. Bei bestimmten Krankheiten kann aber auch ein sonst ungefährlicher Alkoholkonsum schlimme Folgen haben. Ähnlich bei Kombination mit bestimmten Medikamenten. Von wenigen Ausnahmen abgesehen, haben  Medikamente deutlich weniger Nebenwirkungen als Alkohol. Mit der Angabe von Nebenwirkungen im Verzeichnis ist im Allgemeinen keine Aussage über Häufigkeit, Dosisabhängigkeit und Intensität verbunden. Wenn Häufigkeitsangaben gemacht werden, sind mit den Angaben folgende %-Bereiche gemeint.
häufig = mehr als 10%
gelegentlich = 1 - 10%
selten = < 1%
sehr selten = < 0,1%
Einzelfälle = Einzelne Fallmeldungen, noch nicht quantifizierbar

Entscheidend bleibt, wie Sie persönlich ein Medikament vertragen. Oft ist es bei den Wirkungen schwierig, zwischen einem Plazeboeffekt und der Wirkung des Medikamentes zu unterscheiden. Ähnliches gilt auch für die Nebenwirkungen bezüglich des Nozeboeffektes . Im allgemeinen muss Ihr Arzt Sie bezüglich möglicher Nebenwirkungen beraten und vor allem die Begleitmedikation, Begleiterkrankungen und die sich daraus ergebenden speziellen Risken kennen und Sie darüber aufklären. Besonders wichtig ist auch der Beipackzettel frei verkäuflicher Arzneimittel. Wer weiß schon, dass Aspirin für jeden 16. Asthmaanfall und für 80% der Magenblutungen bei über 60- jährigen verantwortlich ist. Wer kennt die Maximaldosis von Paracetamol ab der schwere Leberschäden zu befürchten sind. Beipackzettel sollten also gelesen werden, man sollte sie auch beachten, sich aber nicht davon in Panik versetzen lassen. 

 
Pharmaceutical Information Network PharmaWeb - - The Internet Drug Index by Neil Sandow, Pharm.D. Healthtouch Drug Information search engine MCW & FMLH Drug Formulary Pharmacology Glossary -Psychopharmacology Tips 
Health-Center: Pharmacy OnHealth: USP drug database HealthAnswers: Drug Finder Infoseek's Drugs Links Yahoo's Drugs and Medications Links

 

 

 

Antidepressiva-Typ

Wiederaufnahmehemmung   

Rezeptorenblockade

Na

5 HT

DA

alpha1

alpha2

5HT2

H1

Ach

DA

1.TCA
Imipramin-Typ

++

++

-

++

-

++

++

++

-

Trimipramin

-

-

-

+++

-

++

++

++

++

2.SSRI
Fluoxentin-Typ

-

++

-

-

-

+

-

-

-

3.DAS
Nefazodon-Typ

+(+)

++

-

+

-

++

+

+

+

4.NARI
Reboxetin-Typ

+++

-

-

-

-

-

-

+

-

5.SNRI
Venlafaxin-Typ

++

+++

-

-

-

-

-

-

-

6.NASSA
Mirtazapin-Typ

-

-

-

-

+++

+++

-

-

-

7.Phyto AD
Johanniskrauttyp

+

+

+

-

-

-

-

-

-

+ schwach ++ mäßig +++ stark - keine

 

 

Risiko für einen ersten Autounfall während der Einnahme psychotroper Substanzen (keine Zunahme unter Antidepressiva deutliche Zunahme des Risikos mit Benzodiazepinen
Barbone F, McMahon AD, Davey PG, et al. Association of road-traffic accidents with benzodiazepine use. (für Lancet Abonenten) Lancet 1998 Oct 24; 352: 1331-6.
Medikament Odds ratio (95% CI)
Benzodiazepine 1.6 (1.2 to 2.1)
Tricyclische Antidepressiva 0.9 (0.7 to 1.2)
Selective Serotonin reuptake Hemmer 0.9 (0.6 to 1.3)
1731 Personen (55% Männer) die 18 Jahre alt oder jünger waren und ihren ersten Verkehrsunfall zwichen 1 August, 1992 und 30.  Juni, 1995, hatten und Psychopharmaka im Studienzeitraum einnahmen. 235 nahmen Benzodiazepine, 189  TCAs, 84  SSRIs, und 47 andere Psychopharmaka. (1=Risiko der Normalbevölkerung ohne Einnahme von Medikamenten

 

 

Behandlung von Nebenwirkungen der Antidepressiva (im Zweifel immer das Antidepressivum auf eine Substanz wechseln, die ein anderes Nebenwirkungsspektrum hat.

Tremor (Zittern)

Propanolol 20-100mg

Hypertensive Krise

Nifedipin (z.B.:Adalat) 5-20 mg sublingual, stat. Überwachung

Orthostatische Hypotonie

Stützstrümpfe, Dihydroergotamtin (z.B.:Dihydergot ret.) 2-3x 2,5 mg oral

Schläfrigkeit

Therapiepause, langsamer Aufdosieren, evtl., Thromboseprophylaxe

Harnverhalt

Carbachol (Doryl) 0,25 mg i.m. Distigminbromid (z.B.:Ubretid)0,5 mg i.m. eventuell suprapubische Punktion oder Katheter- stationär urologisch einweisen

Verstopfung

Empfehlung viel Trinken, Laktulose, Einlauf,

Glaukomanfall

Pilocarpinaugentropfen, immer Notfall zum Augenarzt oder Augenklinik

Übelkeit / Erbrechen

Langsamer Einschleichen, eventuell Präparat das mit Lösung sehr langsam aufdosiert werden kann wie Fluoxetin, Metoclopramid Tr. oder Domperidon nach Bedarf z.B.: 2-3x 10-30 Tr.

Epileptischer Anfall

Wenn er von selbst abklingt, keine Medikamente, Diagnostik wie bei jedem Anfall, Ausschluß anderer Ursache auch bezüglich der behandlungsbedürftigen Grunderkrankung, immer neurologische Diagnostik, Ein Status epil. ist ein medizinischer Notfall, dann Diazepamrektiole und stat. Einweisung.

Priapismus (nicht abklingende schmerzhafte Gliedsteife)

Immer sofort als Notfall in die urologische Klinik

Lithiumintoxikation (Erbrechen, Durchfall, Ataxie, Tremor, Krampfanfälle, Bewußtseinsstörungen,

Absetzen oder Pause , E-lyte normalisieren, Flüssigkeitszufuhr, ggf. Dialyse

Benzodiazepine (BD)

sind Beruhigungsmittel aber auch Schlafmittel.  Sie haben einen Stellenwert zur Überbrückung der Zeit bis zum Wirkungseintritt der Antidepressiva. In der Regel sollten sie kurzfristig gegeben werden. Bei Therapieresistenz können Benzodiazepine wie Alprazolam im Ausnahmefall auch länger verwendet werden, wenn sich in der Anamnese keine Hinweise auf eine Abhängigkeitsentwicklung finden. Alle BD haben eine angstlösende, emotional entspannende, beruhigende, erregungs- und aggressionsdämpfende und schlafanstoßende Wirkung. Benzodiazepine ("downers," "dolls," oder "tranqs") gehören weiterhin zu den am häufigsten gebrauchten Drogen auch auf dem Drogenmarkt.  US News Online berichtet die Geschichte vom Aufstieg und Fall von Valium (www.usnews.com/usnews/issue/991227/sternbach.htm), ´unvergesslich gemacht durch den Song der Rolling Stones 1967 "Mother's Little Helper".  Die die ihre Benzodiazepinabhängigkeit beenden wollen und gerade dabei sind von einem Entzugssyndrom zu genesen finden bei der englischen Online Support Group www.benzo.org.uk Unterstützung.   Beim Royal College of Psychiatrists findet man ein ausgewogenes "factsheet" über Risiken und Vorteile der Tranquilliser,  lesbar für Ärzte und Pattienten die Englisch sprechen www.rcpsych.ac.uk/info/factsheets/pfactranq.htm. In der Onlineversion des British National Formulary ( www.bnf.org  ) findet man eine lange Liste der Indikationen dieser Medikamente, einschließlich Epilepsie, Bewegungsstörungen und temporomandibuläre Gelenkdysfunktionen.
Einmalig eingenommen, in einer Situation in der man sich nicht sonderlich konzentrieren muss, sind sie für viele Menschen ohne wesentliche Nebenwirkungen. Häufigste Nebenwirkungen sind Schläfrigkeit und Benommenheit (Reaktionsvermögenim Straßenverkehr!). Bei älteren Patienten kann die Beeinträchtigung des Muskeltonus bedeutsam sein (Stürze mit Schenkelhalsfrakturen). Paradoxe Reaktionen (z. B. akute Erregungszustände, Wutanfälle) sind ein sehr seltenes aber manchmal bedrohliches Problem, das besonders bei einem vorgeschädigtem Gehirn auftritt. Aber auch bei älteren Menschen sind Reaktionen wie Erregung und Verwirrtheit nicht selten. Die regelmäßige Einnahme verursacht allerdings fast immer viele Probleme. Nicht zu allen BD gibt es Untersuchungen in der Behandlung von Panikstörungen oder anderen Angsterkrankungen. Ob es in Bezug auf Nebenwirkungen und Wirkung wesentliche Unterschiede gibt ist ganz einfach nicht untersucht. Bei akuten schlimmen Panikattacken mit massiven Phobien sind sie manchmal als Notfallmedikament unverzichtbar.  Zu Alprazolam (Tafil) gibt es eine Vielzahl von Untersuchungen bei Angststörungen. Insbesondere in der relativ hohen Dosis von  5–6 mg/Tag zeigt es eine sehr gute Wirkung gegen Panikattacken. Dosissteigerungen wurden in den Studien nur selten beobachtet. Allerdings ist auch in den Studien das Absetzen auch über einen längeren Zeitraum von 2 Jahren ein Problem, ein Problem, das es bei Antidepressiva wie Imipramin oder einem SSRI nicht gibt. Bei abruptem Absetzen gibt es auch bei Antidepressiva Absetzsyndrome, die allerdings beim Ausschleichen über wenige Wochen kein Problem bereiten, bzw. nicht auftreten. Bei Alprazolam sind erhebliche Entzugsyndrome und vermehrte Angstsymptome beim Absetzen die Regel. Typisch für die Benzodiazepine ist es, daß die Beschwerden, wegen derer man sie zuerst eingenommen hat, beim plötzlichen Absetzen verstärkt wieder auftreten. Benzodiazepine sollten immer nur von einem Arzt verordnet werden, der dann auch den Überblick über die eingenommene Dosis hat. Nie von mehreren Ärzten gleichzeitig verordnen lassen. Benzodiazepinabhängige bemerken die Abhängigkeit meist nicht. Bei einer Benzodiazepinabhängigkeit wird zwischen der eher seltenen Form der primären Hochdosisabhängigkeit, der am häufigsten anzutreffenden primären Niederdosisabhängigkeit und der sekundären Benzodiazepinabhängigkeit unterschieden. In der Regel tritt eine Beeinträchtigung der Denkfähigkeit und des Gedächtnisses ein, eine fehlenden körperliche Spannkraft und ein Mangel an einer spürbaren gefühlsmässigen Beteiligung an ihrer Umwelt, Einschränkung des sozialen Interessenkreises, die sexuellen Bedürfnisse nehmen ab und nicht selten treten Beziehungsprobleme auf, die bis zum Verlust einer tragfähigen Partnerbindung führen können. Es wird ein sehr langsames Ausschleichen empfohlen, über 2–4 Monate mit  höchstens 10% der Dosis pro Woche. Nach längerer Einnahme und plötzlichem Absetzen sind Schlafstörungen, vermehrtes Träumen, Angst, Spannungszustände, Erregung, innere Unruhe, Zittern, Schwitzen, Überempfindlichkeit gegen Lärm, Licht usw, eher die Regel. Eine Erhöhung der Krampfbereitschaft mit Auslösen von Krampfanfällen bzw. symptomatischen Psychosen (sog. Entzugsdelir) ist besonders bei höheren Dosen bei häufig (nach niedrigen Statistiken bei jedem 20. in anderen Statistiken bei  fast jedem 5. Patienten) zu erwarten. Nicht genommen werden dürfen BD bei Myasthenia gravis, schwerer Ateminsuffizienz, Schlafapnoe, schwere Leberfunktionsstör. die alleinige Behandlung von Psychosen mit BD gilt als schwerer Kunstfehler. Bei Alkohol-, Medikamenten- od. Drogenmißbrauch in der Vorgeschichte ist das Suchtrisiko nahe 100% anzusiedeln. In der Schwangerschaft und Stillzeit sollten BD nicht genommen werden. (weitere Nebenwirkungen siehe Beipackzettel und fragen Sie Ihren Arzt)

Deutliche Hinweise auf eine Abhängigkeit sind: emotionale Gleichgültigkeit, gereizte, depressive Verstimmungszustände, Losheulen ohne Grund, Überforderung bzw. Vermeidung von neuen oder belastenden Situationen, Kritikschwäche,  Vergesslichkeit und psychische Leistungsminderung, Muskelschwäche... siehe auch bei der Deutschen Hauptstelle gegen Suchtgefahren

  • Wann immer möglich sollte die Verordnung von Benzodiazepinen vermieden werden, besonders bei Patienten mit bekannter Abhängigkeit. 

  • Ein Entzug ist nur mit Einverständnis und Mitarbeit des Patienten möglich. 

  • Alle Patienten denen Benzodiazepine verordnet werden, müssen über das Abhängigkeitsrisiko bei Langzeit- Einnahme informiert werden 

  • Patient sollte ermahnt werden Verschreibungen von Benzodiazepinen nur von einem behandelnden Arzt (der den Überblick hat) zu erhalten, da sonst das Abhängigkeitsrisiko steigt.  

  • Die Indikation sollte regelmäßig überprüft werden. 

  • Nicht-medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten müssen besonders bei Schlafstörungen, Angst usw. immer wieder bedacht werden und haben immer Vorrang. Rechtzeitige Facharztüberweisung beugt Problemen vor.  

  • die Entgiftung ist nach Umstellung auf Benzodiazepine mit langer Halbwertszeit wie Diazepam einfacher, dann wird die Dosis langsam reduziert. Selbsthilfegruppen und Suchtberatungsstellen sind hilfreich.

  • Wenn Benzodiazepine verschrieben werden sollte die niedrigste wirksame Dosis für die kürzeste Zeit gewählt werden.  

Die Behandlung der Benzodiazepinabhängigkeit ist nicht einfach. Oft muss der Entzug stationär unter dem Schutz anderer Medikamente (Antiepileptika gegen drohende Anfälle, sedierende Antidepressiva bei massiver Unruhe...) erfolgen. Die Behandlung der Benzodiazepinabhängigkeit gehört in die Hände eines Arztes, der Erfahrung damit hat.

Verkauf benzodiazepinhaltiger Arzneimittel in Deutschland 1997

Handelsname Wirkstoff Verkaufte
Packungen
Wirktyp Wirkdauer
Adumbran Oxazepam 2,40 Mio. Tranquilizer mittel
Diazepam Ratiopharm Diazepam 2,30 Mio. Tranquilizer lang (20-30 Std. Halbwertszeit)
Rohypnol Flunitrazepam 2,00 Mio. Hypnotikum* lang (20-30 Std Halbwertszeit)
Noctamid Lormetazepam 1,70 Mio. Hypnotikum* mittel (8-12 Std. Halbwertszeit)
Radedorm Nitrazepam 1,50 Mio. Hypnotikum* mittel
Tavor Lorazepam 1,30 Mio. Tranquilizer mittel
Musaril Tetrazepam 1,10 Mio. Relaxans mittel
Lendormin Brotizolam 1,00 Mio. Hypnotikum* kurz
Oxazepam Ratiopharm Oxazepam 0,95 Mio. Tranquilizer mittel
Normoc Bromazepam 0,90 Mio. Tranquilizer mittel
Faustan Diazepam 0,83 Mio. Tranquilizer lang (20-30 Std. Halbwertszeit)
Lexotanil Bromazepam 0,80 Mio. Tranquilizer mittel
Bromazanil Bromazepam 0,79 Mio. Tranquilizer mittel
Remestan Temazepam 0,76 Mio. Hypnotikum* mittel
Halcion Triazolam 0,70 Mio. Hypnotikum* kurz (1,5-5,5 Std.Halbwertszeit)

Anmerkungen. *Sinnvoll sind vor allem Mittel mit mittlerer Wirkdauer, solche mit langer Wirkdauer verursachen Hang-Over-Effekte am nächsten Morgen; Die Halbwertszeit gibt an, nach welcher Zeit noch die Hälfte der Substanz im Körper ist. Man bedenke die Auswirkung auf die Fahrtüchtigkeit. Quelle: Jahrbuch Sucht '99.

Am ehesten kann man die einander sehr ähnlichen Benzodiazepine anhand ihrer Halbwertszeit unterscheiden. Die Halbwertszeit ist die Zeit, die der menschliche Körper braucht, um eine Substanz zur Hälfte auszuscheiden oder abzubauen. (Bis ein Stoff ganz aus dem Körper verschwunden ist, vergehen vier bis fünf Halbwertszeiten.) Allerdings sind solche Halbwertszeiten nur ungenaue Anhaltspunkte, da sie stark von Alter, Geschlecht, Gewicht, Gesundheitszustand des Patienten und noch anderen Faktoren abhängig sind.

Die Halbwertszeit eines Benzodiazepins ist in der Praxis deshalb so wichtig, weil sie darüber entscheidet, wie lang die Wirkung eines Medikamentes anhält. Kurz gesagt: Je niedriger die Halbwertszeit, desto kürzer die Wirkung.

 1 mg Alprazolam entspricht von der Wirksamkeit her etwa :

Bromazepam   3,3 mg  Lorazepam  1,3 mg
Chlordiazepoxid 13 mg  Midazolam  4,5 mg 
Clobazam 13 mg  Nitrazepam  3,5 mg 
Clonazepam 1,5 mg  Oxazepam  33 mg 
Diazepam  6,6 mg  Temazepam 14 mg 
Flunitrazepam 0,5mg     Tetrazepam 33 mg  
Flurazepam  14mg

 

Ärztliche Verordnungen von Benzodiazepinen, Neuroleptika und Antidepressiva (Tagesdosierungen) zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (ohne Verschreibungen auf Privatrezepten)

Jahr Benzodiazepine Neuroleptika Antidepressiva
1992 765 Mio. 312 Mio. 279 Mio.
1993 665 Mio. 331 Mio. 269 Mio.
1994 602 Mio. 336 Mio. 296 Mio.
1995 583 Mio. 355 Mio. 326 Mio.
1996 579 Mio. 356 Mio. 328 Mio.

Quelle: Jahrbuch Sucht '98.  (Anmerkung: Benzodiazepine werden überwiegend von Allgemeinmedizinern und Internisten verordnet. Benzodiazepine sind billig, insbesondere die besser verträglichen neuen Antidepressiva und Neuroleptika leider sehr teuer.Eine Verordnung von  Antidepressiva und Neuroleptika bedarf um eine gute Complianze zu erreichen einer ausfühlichen Instruktion des Patienten.)6-8% aller verordneten Arzneimittel besitzen ein Missbrauchs- und Abhängigkeitspotential, vor allem Benzodiazepine und Codein. Alle psychotropen Arzneimittel wie z. B. Schlafmittel und Tranquilizer vom Benzodiazepin- und Barbitursäure-Typ, zentral wirkende Schmerzmittel, Codein-haltige Medikamente oder auch Psychostimulantien sind rezeptpflichtig. Rund 1/3 dieser Mittel wird nicht wegen akuter Probleme, sondern langfristig zur Suchterhaltung und zur Vermeidung von Entzugserscheinungen verordnet. Zahl der Medikamentenabhängigen Insgesamt ca. 1,5 Mio.,davon ca. 1,2 Mio Abhängige von Benzodiazepinderivaten (Quelle: Schätzung der DHS; Glaeske, Psychotrope und andere Arzneimittel mit Mißbrauchs- und Abhängigkeitspotential Jahrbuch Sucht 2001, Neuland 2000

Leitlinien zur Dauer der medikamentösen Behandlung von Angststörungen und Zwangsstörungen

Art der psychischen Störung Expertengruppe Zusammenfassung der Empfehlungen Dauer der Pharmakotherapie
Panikstörung American Psychiatric Association (APA 1998)
International Consensus Group on Depression and
Anxiety (Ballenger et al 1998a)
KVT oder Pharmakotherapie mit SSRIs 12-18 Monate
Generalisierte Angststörung International Consensus Group on Depression and
Anxiety (Ballenger et al 2001)
SSRIs, SSNRI, TZA und KVT 12-24 Monate
soziale Angststörung International Consensus Group on Depression and Anxiety (Ballenger et al 1998b) SSRIs kein ausreichenden Daten
Zwangsstörung Expert Consensus Panel for Obsessive-Compulsive
Disorder (1997)
American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry (AACAP 1998)
KVT oder SSRIs/Clomipramin
alleine oder in Kombination
KVT oder KVT in Kombination mit SSRIs oder Clomipramin
12-24 Monate
Posttraumatische Belastungsstörung International Consensus Group on Depression and
Anxiety (Ballenger et al 2000)
KVT, SSRIs 12-24 Monate
Abkürzungen: KVT = Kognitive Verhaltenstherapie, SSRI selektive Serotonin reuptake Hemmer, SSNRI = Serotonin-Noradrenalin reuptake Hemmer, TZA = Trizyklische Antidepressiva
 nach Borwin Bandelow et al., World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety, Obsessive-Compulsive and Posttraumatic Stress Disorders World J Biol Psychiatry (2002) 3, 171 - 199 Vol 3/4 (1022.1 kb PDF)

Andere Medikamente - die in der Behandlung von Panikattacken eher nicht zu empfehlen sind.

Neuroleptika Es gibt keine Untersuchung, die den Nutzen dieser Medikamentengruppe bei Angststörungen nachweist. In Deutschland beliebt sind Fluspirileninjektionen. Insbesondere die möglichen Nebenwirkungen rechtfertigen hier große Bedenken. Neben sofort auftretenden ängstigenden und selten auch gefährlichen Frühdyskinesien sind hier auch langjährige Spätdyskinesien (Bewegunsstörungen) bei längerer Anwendung möglich. Bezüglich des übrigen Nebenwirkungsprofils besteht keinerlei Vorteil gegenüber sedierenden Antidepressiva, die zudem deutlich wirksamer sind. Es gibt keine Nebenwirkung der Antidepressiva, die Neuroleptika nicht auch hätten wohl aber viele zusätzliche. Weitere seltene akute Nebenwirkungen sind möglich, z.B.: ein malignes neuroleptisches Syndrom (Fieber, Rigor, Akinese, vegetative Entgleisung, Bewußtseinstrübung bis zum Koma), Parkinsonoid. Fazit in Relation zur beruhigenden Wirkung bei Angstkrankheiten nicht vertretbar schlechtes Nebenwirkungsprofil.

Betablocker. Betablocker werden zur Behandlung des Bluthochdrucks, der  koronaren  Herzkrankheit, tachykarder Herzrhythmusstörungen, zur  Reinfarktprophylaxe, Migräneprophylaxe und des essentiellen Tremors eingesetzt.  Die Studienlage ob bei Angstkrankheiten überhaupt eine Wirkung eintritt ist uneinheitlich. Die meisten Studien sehen keine Wirkung. Vergleichsstudien bescheinigen eine schlechtere Wirkung als dies für Benzodiazepine oder Antidepressiva zutrifft. Das Nebenwikungsprofil ist nicht günstiger. Eventuell kann die Anwendung zeitweise als zusätzliches Medikament sinnvoll sein. Wesentlicher Nachteil ist, dass neben mangelhafter Wirksamkeit eine zusätzlich Fixierung auf ein "befürchtetes Herzleiden" oft chronifiziert wird. Mögliche Nebenwirkungen: Bronchospasmen, Psoriasiforme Exantheme, Muskelkrämpfe (Wadenkrämpfe), Muskelschwäche, Zentralnervöse Störungen (Müdigkeit, Kopfschmerzen, Benommenheit, Schwitzen, Schwindel) (gelegentlich), Schlafstörungen (z. T. mit Alpträumen) (selten),  Sehstörungen, Synkopen, Palpitationen, Verwirrtheit, Nervosität, Libidostörungen, Halluzinationen, Depressive Verstimmungen, Einschränkung des Tränenflusses (Kontaktlinsenträger!),  Mundtrockenheit,  Verschlechterung einer prädiabetischen oder diabetischen Stoffwechsellage, Verstärkung einer Hypoglykämieneigung (Symptome verschleiert),  langsamer Puls, Verstärkung von Angina-pectoris-Anfällen (Einzelfälle), unerwünschte Blutdrucksenkung mit Schwindel, Taubheitsgefühle, Mißempfindungen, und Kältegefühl in den Gliedmaßen, Verstärkung von peripheren Durchblutungsstörungen, Asthmaanfälle,  Potenzstörungen....  Das Risiko einer Depression unter Betablockern wird utnerschiedlich beurteilt, bisher spricht allerdings mehr für als gegen ein solches Risiko. (siehe Literaturangaben).

  1. Ko DT, Hebert PR, Coffey CS, Sedrakyan A, Curtis JP, Krumholz HM. Beta-Blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA. 2002;288:351-357. ABSTRACT  |  FULL TEXT  |  PDF  |  MEDLINE
  2. Terao T. beta-Adrenoceptor blockers and serotonin. Br J Clin Pharmacol. 2002;53:407. MEDLINE
  3. Räsänen P, Hakko H, Tihonen J. Pindolol and major affective disorders: a three-year follow-up study of 30,485 patients. J Clin Psychopharmacol. 1999;19:297-302. MEDLINE
  4. Sørensen HT, Mellemkjær L, Olsen JH. Risk of suicide in users of beta-adrenoceptor blockers, calcium channel blockers and angiotensin converting enzyme inhibitors. Br J Clin Pharmacol. 2001;52:313-318. MEDLINE
  5. MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. BMJ. 1992;304:405-412. MEDLINE
  6. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? a systematic review. JAMA. 1998;279:1903-1907. ABSTRACT  |  FULL TEXT  |  PDF  |  MEDLINE
  7. Perez V, Gilaberte I, Faries D, Alvarez E, Artigas F. Randomised, double-blind, placebo-controlled trial of pindolol in combination with fluoxetine antidepressant treatment. Lancet. 1997;349:1594-1597. MEDLINE
  8. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, Schersten B, Ekbom T, Wester PO. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet. 1991;338:1281-1285. MEDLINE
  9. Sørensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH. Risk of suicide in users of beta-adrenoceptor blockers, calcium channel blockers and angiotensin converting enzyme inhibitors. Br J Clin Pharmacol. 2001;52:313-318. MEDLINE
     



Kalziumkanalblocker bisher keine Studien die eine Anwendung sinnvoll erscheinen lassen.

Clonidin Blutdruckmittel, anekdotische Berichte über eine Wirksamkeit, bisher keine belegte Wirksamkeit. Mögliche Nebenwirkungen (Auswahl),  Sedierung, Müdigkeit, Benommenheit (häufig), Kopfschmerzen, Schwindel (gelegentlich), Taubheitsgefühle, Mißempfindungen, (gelegentlich), Schlafstörungen, depressive Verstimmung, Wahrnehmungsstörungen, Sinnestäuschungen, Alpträume, Verwirrtheitszustände (selten),  Gewichtszunahme (zu Beginn der Therapie),  Kollapsneigung bei Lagewechsel (gelegentlich),  Verstärkung vorbestehender Herzrhythmusstörungen (AV-Blockierung, AV-Dissoziation),  Abnahme von Potenz und Libido (gelegentlich),  Nach plötzlichem Absetzen: Rebound-Phänomene (krisenhafter Blutdruckanstieg, Tachykardie, Unruhe, Nervosität, Zittern, Kopfschmerzen und/oder Übelkeit): langsame Dosisreduktion erforderlich.
 

Antiepileptika haben bisher keinen gesicherten Stellenwert in der Behandlung von Angststörungen, sehr selten kann die Abgrenzung zwischen einer Epilepsie und einer Angsterkrankung auch mit viel Mühe nicht möglich sein. Manchmal gibt es Patienten die beide Störungen haben. Dann ist die Behandlung mit einem Antiepileptikum sicherlich einen Versuch wert. Eine Ausnahme bildet möglicherweise Pregabalin

Das in Deutschland unter dem Namen Lyrica im Handel befindliche Pregabalin ist nach Studienlage bei der Behandlung generalisierter Angststörungen wirksam. Die Substanz ist für die Behandlung neuropathischer Schmerzen und als Antiepileptikum bereits im Gebrauch. Im Gegensatz zu Benzodiazepinen ist keine Abhängigkeit zu erwarten, durch die sedierende Wirkung ist eine rasche Beruhigung zu erwarten. Positiv in Relation zu den SSRI und Venlafaxin ist, dass die Substanz zu Beginn der Behandlung die Unruhe nicht verstärkt, etwas schlafanstoßend wirkt und etwas weniger sexuelle Funktionsstörungen zu erwarten sind. Sedierung und ein gewisses Risiko der Gewichtszunahme sind aber deutlich häufiger als unter SSRI. Je nach individueller Situation ist es aber durchaus eine Behandlungsalternative. In der 300-600 mg Dosierung ist Lyrica deutlich teurer als ein SSRI (ca 2,40-4,80 Tagestherapiekosten am 8.4.06).  Die Wirkung von Alkohol und Alprazolam/Lorazepam kann verstärkt werden, besonders zu Beginn der Behandlung sollte man nicht Auto fahren, komplexe Maschinen bedienen oder potenziell gefährliche Tätigkeiten ausüben.
 

Nebenwirkung in % Pregabalin, 300mg/d 450mg/d 600mg/d Alprazolam, 1.5 mg/d Placebo

Schläfrigkeit

35 36  37 42 15

Schwindel

37 34 35 15 9

Mundtrockenheit

18 16 21  4 8

Koordinationsstörung

 4 11 15 3 0

Infekte

10 14 15  8 9

Übelkeit

10 13 10 9 10

Verschwommensehen

8 10 8 4  3

Asthenie

 7 10 7 13 2

Verstopfung

2 12 3 3 5
Karl Rickels et al., Pregabalin for Treatment of Generalized Anxiety Disorder: A 4-Week, Multicenter, Double-blind, Placebo-Controlled Trial of Pregabalin and Alprazolam Arch Gen Psychiatry. 2005;62:1022-1030 ABSTRACT | FULL TEXT | PDF  Vom Hersteller finanzierte Studie

 

  1. Pande AC, Crockatt JG, Feltner DE, Janney CA, Smith WT, Weisler R, Londborg PD, Bielski RJ, Zimbroff DL, Davidson JR, Liu-Dumaw M. Pregabalin in generalized anxiety disorder: a placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 2003;160:533-540. Abstract] [Full Text] [PDF]  
  2. Karl Rickels et al., Pregabalin for Treatment of Generalized Anxiety Disorder: A 4-Week, Multicenter, Double-blind, Placebo-Controlled Trial of Pregabalin and Alprazolam Arch Gen Psychiatry. 2005;62:1022-1030 ABSTRACT | FULL TEXT | PDF 
  3. R. Pary High dose pregabalin is effective for the treatment of generalised anxiety disorder Evid. Based Ment. Health, February 1, 2004; 7(1): 17 - 17. [Full Text] [PDF]

 

Buspiron Bisher nur belegte Wirksamkeit bei generalisierter Angststörung, Wirkung bei Paniksstörungen oder gegen Panikattacken zweifelhaft. Nebenwirkungen (Auswahl).: Benommenheit., Übelkeit., Kopfschmerzen, Nervosität, Schwindelgefühle, Erregung, Verschwommensehen, Tinnitus,  nichtspezifische Brustschmerzen, Muskelschmerzen, Taubheitsgefühle, Mißempfindungen, Koordinationsstörungen, Tremor, Alpträume, Zorn, Feindseligkeit, Verwirrtheit, Schläfrigkeit., Schwitzen, feuchte Hände.

 

Der Stellenwert alternativer und pflanzlicher Heilmittel in der Behandlung von Angsterkrankungen ist unzureichend untersucht. Ohne Nebenwirkungen sind sie auch nicht, in manchen Fällen riskiert man eine Verschlimmerung. Näheres hierzu

Beipackzettel zu Arzneimitteln verunsichern leider viele Patienten. Die Listen auf Beipackzetteln gehen von möglichen Nebenwirkungen aus, auch ohne Nachweis eines Zusammenhanges sind die Pharmahersteller dazu verpflichtet, alle beobachteten Erscheinungen beziehungsweise möglichen Nebenwirkungen ab einer gewissen, sehr niedrigen Häufigkeit in diese Texte aufzunehmen. Auch Plazebos haben häufige Nebenwirkungen, je nach Indikation in der sie gegeben werden. Zu Beispielen siehe im entsprechenden Kapitel der Homepage. Bei diesen Angaben auf den Beipackzetteln wird zwischen häufig (bei mehr als 10 Prozent), gelegentlich (bei zwischen 1 und 10 Prozent) und selten (bei weniger als 1 Prozent) unterschieden, was ebenfalls einen Anhaltspunkt zum möglichen Risiko geben kann. Hat man den Verdacht, dass irgendwelche Störungen unter Einnahme von Medikamenten darauf zurückzuführen sein könnten und fühlt sich dadurch beeinträchtigt, sollte man dies in jedem Fall mit seinem behandelnden Arzt besprechen. Manche Nebenwirkungen treten auch nur zu Beginn der Einnahme eines Medikamentes auf und bilden sich dann innerhalb von wenigen Wochen vollständig oder zumindest teilweise zurück, ohne dass die Einnahme beendet wird. Ein plötzliches Absetzen von Medikamenten wegen Nebenwirkungen sollte nur in Absprache mit dem Arzt erfolgen. Die Abwägung ob manche Nebenwirkungen in Kauf genommen werden müssen oder nicht tolerabel sind ist meistens individuell, je nach Schwere der zu behandelnden Krankheit, möglichen Alternativen in der medikamentösen Behandlung, und anderen Grundkrankheiten, sowie den individuellen Empfindlichkeiten des Patienten, zu treffen.

Antidepressiva in der Schwangerschaft

Meldebogen für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)   Checkliste Arzneitherapiesicherheit im Krankenhaus

Arzneimittelkompendium der Schweiz (Deutsch) Das ganze Arzneimittelkompendium (mit sämtlichen Angaben).

BIAM (Französisch) Angaben zu den in Frankreich erhältlichen Arzneimitteln, gute Dokumentation (mit Literaturhinweisen).

BNF: British National Formulary Die jeweils neueste Ausgabe des BNF ist hier online erhältlich. Vergleichsweise kurze, präzise Angaben zu zahlreichen Medikamenten.

Clinical Pharmacology 2000Eine ausführliche, gute Dokumentation zu den in den USA erhältlichen Arzneimitteln. Die bisherige (primäre) Adresse war jedoch zur Zeit der Überprüfung nicht verfügbar. Alternativen, die ebenfalls den Grundstock dieser Liste anbieten: http://cponline.hitchcock.org/
http://www.formularydata.com/ 

Drug Info in Medscape (ASHP & First Databank) Diese Arzneimitteldatenbank ist ein Gemeinschaftswerk von First DataBank, der American Society of Health-System Pharmacists (ASHSP) und Medscape. Eine erstklassige Informationsquelle. Passwort für Medscape gratis.

Medwin (Deutsch) Schweizer Arzneimittelkatalog, mit Angaben zu den Packungsgrössen, zu den Verkaufspreisen und zur Kassenzulässigkeit, aber ohne Detailangaben zu den Wirkstoffen.

Pharmavista (Deutsch) Pharmavista gehört zur Galenica-Gruppe. Aktuelle News zum Schweizer Arzneimittelmarkt (z.B. die in den letzten Monaten eingeführten Präparate), aufwändig gestaltet. Zurzeit sind noch alle Arzneimittel-Datenbanken frei zugänglich (später kostenpflichtig).

Rote Liste (Deutsch Entspricht der Printversion der "Roten Liste" (Arzneimittel-verzeichnis für Deutschland; Passwort für Fachpersonen, gratis).

RxList Ein "klassisches" Internet-Arzneimittelverzeichnis, verhältnismässig ausführliche Angaben zu den einzelnen Arzneimitteln.

ChemLin (Deutsch) Adresssammlung: vorwiegend deutschsprachige Sites.

Hardin MetaDirectory: Pharmacy & Pharmacology  Eine "Liste der Listen" mit Arzneimittelinformation.

 

The PharmInfoNet (englisch)  sci. med. pharmacy . The Pharmweb (englisch) Arzneimittelkompendium der Schweiz RxList - The Internet Drug Index The Drug InfoNet - Drug Information Clinical Pharmacology FDA Drug Information  MSB Psychopharmacologic and Neurologic Drug Reviews Psychopharmacological Tips (Dr. Bob´s Virtual "Enpsychlopedia") Drug Interactions, DeVane, Nemeroff Drug Interactions, Flockhart Drug Interactions, drkoop.com Pharmacokinetics PharmInfoNet US Pharmacopeia Wegweiser Arzneimitteldatenbanken Systematik der Arzneipflanzen, Mikroorganismen und Viren Serotonin Syndrome Antidepressant Update, 6/97, U Chicago Hospitals Banque de Données Automatisée sur les Médicaments Benzodiazepine equivalence charts Center for Drug Evaluation and Research, FDA Drug Interactions, DeVane, Nemeroff Drug Interactions, Flockhart Drug Interactions, drkoop.com  Gabapentin (Neurontin) for mood disorders Healthtouch Internet Mental Health Investigational Drugs Quarterly Lamotrigine (Lamictal) for mood disorders MAOI diet Names of drugs (generic and trade) Nefazodone (Serzone) FAQ Panic disorder PDR Pharmacokinetics PharmInfoNet Pindolol potentiation of SSRIs Pregnancy and lactation RxList RxMed SafeScript Social phobia   Johanniskraut St. John's Wort Texas Medication Algorithm Project   Topiramate (Topamax) for mood disorders US Pharmacopeia USP via HealthAnswers USP via InteliHealth  USP via Mediconsult Venlafaxine (Effexor) FAQ MSB Drug Dependence

Aktuelles zu Nebenwirkungen bei arznei-telegramm  Bad Drug News: Bundesamt für Arzneimittel & Medizinprodukte, Bfarm   Interkantonale Kontrollstelle für Heilmittel (IKS)   Committee on Safety of Medicines (UK)  Drug Information in MedlinePlus
 
Australian Adverse Drug Reactions Bulletin  Canadian Adverse Drug Reaction Newsletter Clinical Headlines  Toxicology-Recent Headlines Current Problems in Pharmacovigilance What's New in Medwatch

 

 

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Da mich speziell zu dieser Seite häufig E-Mails erreichen, oft mit Texten wie" Der Neurologe sagt, sie soll den Frauenarzt fragen, der Frauenarzt verweist auf den Neurologen. Da ich sehr verzweifelt bin, versuche ich hier durch das Internet zu erfahren, ob und wie schwerwiegend es für das Ungeborene ist, wenn ich xy weiter einnehme ggfs. was ich anstelle von xy nehmen könnte.... Wer verordnet übernimmt immer eine Haftung im Rahmen seiner Sorgfaltspflicht. Er hat sich im Zweifel auch nochmals aktuell zu informieren. Für Irrtümer trotz sorgfältiger Information haftet dann eventuell dessen Haftpflicht oder die des Herstellers, im Zweifel auch mit Unterhalt für ein behindertes Kind. Die Abwägung ob und wie behandelt wird, ist immer individuell. Sie muss auch wenn es um eventuell entstandenen Schaden geht, individuell getroffen werden. Es ist also weder möglich noch sinnvoll, solche Anfragen per E-Mail zu beantworten. Dies weder für mich noch für die Fragenden. Bitte haben Sie Verständnis. Stützen Sie bitte auch sonst ihre Behandlung nicht überwiegend auf Infos aus dem Internet. Wenn Sie dies überhaupt tun, orientieren Sie sich an Leitlinien der Fachgesellschaften, und international angesehenen Fachzeitschriften, besprechen Sie die daraus gewonnenen Infos immer mit Ihrem Arzt.  Die Seite hier gibt einen Überblick so gut ich das zum Zeitpunkt der Aktualisierung weiß, sie wird auch wenn ich neues lese oder höre aktualisiert, allerdings kann mir durchaus auch eine wichtige neue Information entgehen. Nicht alles was ich persönlich lese, zitiere oder schreibe kann ich mir selbst merken. Nachschlagen sollte auch für Ihre Behandler keine Schande sein. Vielleicht kann er ja die Info bis zu nächsten Tag, nächsten Termin usw. besorgen. Bei aktuellen Fragen zu bestimmten Medikamenten lohnt sich immer eine Medlinesuche. Sie können einfach auf einen der obigen Links zu Medline klicken, geben Sie bei Suchen "Pregnancy" und den Substanznamen ihres Medikamentes (auf der Packungsbeilage) - nicht den Firmennamen ein. Oft haben die englischen Namen einfach ein "e" hintendran. Ansonsten meist typische Buchstabenersetzungen wie c statt k, usw. Auch die so gewonnenen aktuellen Infos sollten Sie immer mit ihrem Arzt besprechen. 

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Dieser weiß in der Regel über die hier dargestellten Sachverhalte gut Bescheid und kann Ihren individuellen Fall und Ihre Beschwerden besser einordnen- was für einen bestimmten Patienten nützlich ist, kann einem anderen schaden.  Selbstverständlich gibt es zu den meisten Themen unterschiedliche Auffassungen. Soweit möglich wird hier dargestellt woher die Informationen stammen. In den meisten Fällen mit einem entsprechenden Link (da diese oft ohne Ankündigung geändert werden, sind diese leider nicht immer aktuell zu halten).. Leider ist die zitierte Literatur nicht immer kostenfrei zugänglich. Die Beschränkung auf kostenfrei zugängliche Literatur würde manches sehr oberflächlich lassen. In der Regel versuche ich mich in der Darstellung an deutschen oder internationalen Leitlinien der Fachgesellschaften und Metaanalysen der Literatur zu orientieren. Auch dies ist nicht überall möglich. Zum einen gibt es nicht überall solche Leitlinien, zum anderen werden diese mir nicht immer sofort bekannt. Manche Leitlinien sind lange nicht aktualisiert worden und von neuerer Literatur überholt, bzw, ergänzungsbedürftig.  Wenn möglich sind im Text Links zu solchen Leitlinien eingebaut. Auch Leitlinien sind nur Orientierungen, sie schließen nicht aus, dass generell oder im Einzelfall Fehler enthalten sind oder diese im Einzelfall nicht anwendbar sind. Ziel der Darstellung ist hier definitiv nicht, mich als Experten für irgendeines der in der Homepage dargestellten Krankheitsbilder auszuweisen. Ich gehe davon aus, dass alle vergleichbaren Fachärzte für Neurologie, Psychotherapeutische Medizin und Psychiatrie ihre Patienten sorgfältig und genau so gut wie ich behandeln. Sollten Sie über eine Suchmaschine direkt auf diese Seite gekommen sein, werden Sie gebeten auch die Hauptseite aufzusuchen. Dort finden Sie einen Link zu den zuständigen Ärztekammern. 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