Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Rückenschmerz Seite 10

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Risikofaktoren für eine Chronifizierung

Es gibt jetzt eine Reihe  prospektiver Kohortenstudien die Risikofaktoren für eine Chronifizierung identifizieren können. Roland & Morris 1983 and Roland et al 1983 (same study), Troup et al 1981 and Lloyd & Troup 1983 (same study), Biering-Sorensen 1984, Biering-Sorensen & Thomsen 1986, Deyo & Diehl 1988, Burton & Tillotson 1991, Burton et al 1995, Klenerman et al 1995, Gatchel et al 1995.

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Oder viele Studien belegen, dass psychosoziale Risikofaktoren wie Arbeitsunzufriedenheit einen größeren Risikofaktor für die Chronifizierung von unkomplizierten Rückenschmerzen darstellen als im Röntgenbild erkennbare Veränderungen. Psychosocial features are more important risk factors for chronicity than biomedical symptoms and signs.(Deyo & Diehl 1988, Burton & Tillotson 1991, Burton et al 1995, Klenerman et al 1995, Gatchel et al 1995. )

Bestätigt wird dies auch in einer neueren Untersuchung, von Anderson (GB) Epidemiologic Features of chronic low back pain, Lancet 354 (1999):581-5 Hier fand sich eine klare Assoziation zwischen Rückenschmerzen, und Depression bzw. Angsterkrankungen, chronischer Unzufriedenheit mit der Arbeit, und geringer Selbsteinschätzung und mangelhaften Coping-Strategien. Psychiatrische Störungen sind bei Rückenschmerzpatienten häufig, dies gilt auch dann, wenn man die kontroverse Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nicht berücksichtigt. Studien kommen dabei auf Lebenszeitprävalenzen von 70-80% und eine aktuelle Prävalenz zum Zeitpunkt der Untersuchung von über 50%. In den allermeisten Fällen ging dabei die psychische Störung den Rückenschmerzen voraus. Es handelt sich also nicht um eine Folge des Rückenschmerzes. Die Prognose war neben dem Vorliegen von radikulären Symptomen auch wesentlich von der finanziellen Kompensation (Krankengeld) abhängig. Markus Mayr, Stefan Högler, Wolfgang Ghedina, Klaus Berek,The Lancet.361,08.2.2003, Levy HI, Hanscom B, Boden SD. Three-question depression screener used for lumbar disc herniation and spinal stenosis.  Spine 2002; 27: 1232-37. [PubMed], Polatin PB, Kinney RK, Gatchel RJ, Lillo E, Mayer TG. Psychiatric illness and chronic low-back-pain. The mind and the spine--which goes first?  Spine 1993; 18: 66-71. [PubMed]

Kontrollierte Studien zur Effektivität verschiedener psychotherapeutischer oder psychosozialer Interventionen beim akuten Rückenschmerz fehlen bisher.  Solche Interventionen zeigen sich allerdings im Rahmen multimodaler Behandlungsprogramme erfolgreich. Die Ausbildung psychotherapeutischer Kollegen ist bisher wenig an solchen Programmen und auf eine solche Symptomatik orientiert.
 

 

Patienten mit chronifizierten Rückenschmerzen haben erhebliche körperliche Defizite, können aber durch ein intensives körperliches Training erfolgreich behandelt werden. Da sich die Funktionsdefizite aber über die Zeit wieder einstellen, ist eine Kontrolle der Befunde, bzw. der Heimübungs-programme auch nach Abschluss der Therapie notwendig. Chronischer Rückenschmerz muss als komplexes Phänomen verstanden werden, in dem biologische, psychische und soziale Faktoren eng. J. Hildebrandt, M. Pfingsten, D. Seeger,U. Steinmetz, A. Straub ,J. Hahn,B. Kasi,R. Heinemann,D. Koch, Das Göttinger Rücken Intensiv Programm, (GRIP) – ein multimodales Behandlungsprogramm für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, Teil 2 Somatische Aspekte, Der Schmerz (1996) 10: 237–253  Springer-Verlag 1996

Die Ergebnisse zeigen, dass die erfolgreiche Behandlung von chronischen Rückenschmerzen von individuellen, iatrogenen, gesundheits- und sozial-politischen Bedingungen abhängt. Auf der individuellen Seite kommt dem subjektiven Beeinträchtigungs-Erleben der Patienten („Disability")eine entscheidende Bedeutung zu. Die subjektive Sicht des Patienten (Bedeutung des Rückenschmerzen im individuellen Kontext) scheint daher die wesentliche Variable zu sein, die in ihrer Ausprägung bzw. ihrer Veränderbarkeit den Behandlungserfolg bestimmt. Auf der anderen Seite ist ein möglichst rasches Überweisungsverhalten mit frühzeitiger Identifikation von Chronifizierungsbedingungen entscheidend, um langfristige Chronifizierung zu verhindern. Aus den vorliegenden Daten lässt sich ableiten, dass eine generell schlechte Prognose besteht bei:  bestehenden Zeitberentungen oder beabsichtigten Berentungen und  bei längerer Arbeitsunfähigkeit. Diese Befunde sind offensichtlich nicht allein als Folge einer differentiellen Behandlungseffektivität zu interpretieren, sondern zeigen vielmehr die Abhängigkeit dieses Erfolgs-Parameters von den sozialrechtlichen Bedingungen und der Arbeitsmarktsituation in der jeweiligen Untersuchungsregion. Deardoff et al. sehen die Determinanten der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit eher psychologisch bestimmt als körperlich oder organisch. Aus ihren Ergebnissen leiten die Autoren die Vermutung ab, dass dieses Phänomen eher bezogen ist auf einen gelungenen oder nicht gelungenen Wechsel in den subjektiven Krankheitsmodellvorstellungen der Patienten als auf die Veränderung des körperlichen Status. In einer Studie von Dvorak et al. an 575 operierten Bandscheibenpatienten erwies sich die Dauer der Krankschreibung vor der Operation als wichtigster Prädiktor für das postoperative Auftreten permanenter Einschränkung in Beruf und Haushalt sowie für die Anzahl der Frühberentungen. Deardoff et al. stellen in diesem Zusammenhang fest, dass die Erfolgsrate der Behandlungen im wesentlichen vom Ausmaß des erreichten Chronifizierungsgrades der Erkrankung abhängt. „As the chronic pain syndrome becomes more firmly and completly a part of the patient’s life, rehabilitation becomes more difficult". Polatin et al. führten eine Untersuchung bei erfolgreichen bzw. nichterfolgreichen Absolventen eines multimodalen Behandlungsprogrammes durch. Die Erfolgsbewertung der Behandlung wurde über die Rückkehr an den Arbeitsplatz vorgenommen (Rückkehr an den Arbeitsplatz: N=125; weitere Arbeitsunfähigkeit: N=121). Die Autoren konnten 10 Variablen zur Unterscheidung beider Gruppen identifizieren: Geschlecht, Schmerzintensität, Depressivität, Pessimismus, Berufsdauer vor Krankheitsbeginn, Verfügbarkeit des Arbeitsplatzes, Wirbelsäulen- und Hüftflexion sowie vorhergehende Operationen. Trotz der relativen Menge der Prädiktor-Variablen konnte dieses Modell jedoch nur in 70% der Fälle eine korrekte Klassifikation in eine der beiden Gruppen gewährleisten. In einem Regressionsmodell konnten Gallagher et al. den Behandlungserfolg bei 150 Rückenschmerzpatienten anhand der Variablen: Alter, Dauer der Arbeitsunfähigkeit, Beeinträchtigung eine wichtigere Rolle in der Voraussage des Behandlungserfolgs spielen als andere Variablen und insbesondere als medizinische Befunde. Frymoyer fand ebenfalls, dass arbeitsbedingte und psychosoziale Faktoren neben einigen demographischen Variablen und Daten aus der Schmerzvorgeschichte die Beeinträchtigung („Disability") wesentlich besser voraussagen konnten als medizinische oder funktionelle Befunde. Die wichtigsten Faktoren waren hierbei:  Trauma als Ursache (Schuldfrage, Kompensationszahlungen), Selbsteinschätzung der Patienten (Vorstellung über bleibende Behinderung), Demographische Variablen (Haushaltseinkommen, Bildungsniveau), l Schmerzvorgeschichte (Rückkehr zur Arbeit trotz Schmerzen, Schmerzdauer), l Arbeitsplatz (Zufriedenheit mit der Arbeit, Rücksichtnahme des Arbeitgebers auf die Behinderung, körperliche Beanspruchung). Hazard et al. untersuchten, welche Patienten-Charakteristika den Erfolg eines multimodalen Rehabilitationsprogramms und die Rückkehr zur Arbeit voraussagen können. Die Autoren fanden, dass „drop outs" psychisch stärker belastet und körperlich (Hebekapazität, Beweglichkeit) mehr behindert waren, als diejenigen, die das Programm beendeten. Abgesehen von einer Verbesserung der Ausdauer korrelierte kein Test der funktionellen körperlichen Kapazität und insbesondere weder die Stärke der Schmerzen noch das Ausmaß der objektivierbaren Behinderung mit der Rückkehr zur Arbeit. Die Autoren schlossen daraus, dass keine Patienten von derartigen Programmen ausgeschlossen werden. Deardoff et al. sehen die Determinanten der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit eher psychologisch bestimmt als körperlich oder organisch. Aus ihren Ergebnissen leiten die Autoren die Vermutung ab, dass dieses Phänomen eher bezogen ist auf einen gelungenen oder nicht gelungenen Wechsel in den subjektiven Krankheitsmodellvorstellungen der Patienten als auf die Veränderung des körperlichen Status. Eklund untersuchte 80 Rückenschmerzpatienten zu Beginn und 2 Jahre nach einer (unstandardisierten) Behandlung und teilte die Patienten in eine Responder-Gruppe (Rückkehr an den Arbeitsplatz) und eine Non-Re-sponder-Gruppe (kein Rückkehr an den Arbeitsplatz) ein. Eine Diskriminanzanalyse zur Trennung beider Gruppen führte zu dem Ergebnis, dass die Wahrscheinlichkeit der Rückkehr an den Arbeitsplatz von der Kombination der Variablen „männliches Geschlecht" und „Glaube an die Rückkehr in die Berufswelt oder den dortigen Verbleib" abhängig war. Ein weiteres Ergebnis der Studie bestand darin, dass Befunden aus der körperlichen Untersuchung nur ein sehr geringer bis gar kein prädiktiver Wert zukam. Die meisten Autoren gehen heute davon aus, dass psychosoziale Faktoren eine wichtigere Rolle in der Voraussage des Behandlungserfolgs spielen als andere Variablen und insbesondere als medizinische Befunde. Eklund untersuchte 80 Rückenschmerzpatienten zu Beginn und 2 Jahre nach einer (unstandardisierten) Behandlung und teilte die Patienten in eine Responder-Gruppe (Rückkehr an den Arbeitsplatz) und eine Non-Re-sponder-Gruppe (kein Rückkehr an den Arbeitsplatz) ein. Eine Diskriminanzanalyse zur Trennung beider Gruppen führte zu dem Ergebnis, dass die Wahrscheinlichkeit der Rückkehr an den Arbeitsplatz von der Kombination der Variablen „männliches Geschlecht" und „Glaube an die Rückkehr in die Berufswelt oder den dortigen Verbleib" abhängig war. Ein weiteres Ergebnis der Studie bestand darin, dass Befunden aus der körperlichen Untersuchung nur ein sehr geringer bis gar kein prädiktiver Wert zukam. Die meisten Autoren gehen heute davon aus, dass psychosoziale Faktoren eine wichtigere Rolle in der Voraussage des Behandlungserfolgs spielen als andere Variablen und insbesondere als medizinische Befunde. M.Pfingsten · J. Hildebrandt · P. Saur · C. Franz · D. Seeger · Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Ein multimodales Behandlungsprogramm für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, Teil 4 , Prognostik und Fazit, Der Schmerz, 1997 · 11:30–41 © Springer-Verlag 1997

An erster Stelle der Behandlung steht nach gründlicher Untersuchung die ausführliche Aufklärung des Patienten über die Erkrankung und insbesondere darüber, dass die Symptome in 90% der Fälle von alleine besser werden. Dies wenngleich manchmal leichtere Schmerzen nach Besserung des anfänglich heftigen Schmerzes noch längere Zeit anhalten können.

Einfache Schmerzmittel sind oft ausreichend auch hier muss die Dosierung und Dauer der Anwendung mit dem Arzt besprochen werden. Reihenfolge zunächst Versuch mit Paracetamol dann eventuell Ibuprofen, falls das nicht ausreicht hinzugeben eines Muskelrelaxans (maximal 10 Tage) oder eventuell opiatähnliches wie Tilidin u.a.
Geht man von der Vorstellung aus, der Rückenschmerz sei Folge einer mechanischen Schädigung der Bandscheibe oder anderer Strukturen im Bereich der Wirbelsäule, so liegt der Gedanke an Schonung als therapeutischem Prinzip auf der Hand. Krankschreibung plus Bettruhe bei der akutem Rückenschmerzen ist ein noch immer weit verbreiteter und sicher gut gemeinter therapeutischer Reflex, der aber nach inzwischen weitgehend einheitlicher Expertenmeinung in die Chronifizierung führt

Waddell G (1993) Simple low back pain: rest or active exercise? Ann Rheum Dis 52: 317–319, Frank JW, Kerr MS, Brooker AS, DeMaio SE, Maetzel A, Shannon HS, Sullivan TJ, Norman RW, Wells RP (1996a) Disability resulting from occupational low back pain. Part I: What do we know about primary prevention? A review of the scientific evidence on prevention before disability begins. Spine 21: 2908–2917

Bettruhe schneidet in Vergleichsstudien schlechter ab als Placebobehandlungen, sie hat darüber hinaus erhebliche Nebenwirkungen. Das heißt sie schadet in der Regel. Ausnahme wiederholtes 1-2 stündiges Stufenlagern am Beginn einer Ischias-Symptomatik.
Zu Bettruhe und Rückenschmerz siehe auch :Wilkinson M.J. Does 48 hours' bed rest influence the outcome of acute low back pain? Br J Gen Pract 1995, 45:481-484.[Medline], Malmivaara A., Hakkinen U. and Aro T. et al. The treatment of acute low back pain—bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med 1995, 332:351-355.[Medline], Deyo R.A., Diehl A.K. and Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain? N Engl J Med 1986, 315:1064-1070.[Medline], Gilbert J.R., Taylor D.W., Hildebrand A. and Evans C. Clinical trial of common treatments for low back pain in family practice. BMJ 1985, 291:791-794., Evans C., Gilbert J.R., Taylor W. and Hildebrand A. A randomized controlled trial of flexion exercises, education, and bed rest for patients with acute low back pain. Physiother Can 1987, 39:96-101. Ghormley R.K. The abuse of rest in bed in orthopedic surgery. JAMA 1944, 125:1085-1087.[Medline]Ned Tijdschr Geneeskd 2000 Sep 2;144(36):1758 Two weeks bedrest not effective for the lumbosacral radicular syndrome; a randomized clinical trial. Van Dongen AM Related Articles, Books, LinkOut

Neuerdings wird für Flugreisen bereits das Risiko der Lungenembolie diskutiert, dieses ist selbstverständlich bei jeder Bettruhe erhöht. Was bei einer Lungenembolie passiert.

 

 

 

 

Moderne Modelle der Physiologie der  Schmerzchronifizierung nach Chronic Pain: 1. A New Disease? DANIEL BROOKOFF University of Tennessee http://www.froedtert.com

 

schme1.gif (51649 Byte)schme2.gif (73230 Byte)

schme3.gif (35173 Byte) Hereinkommende Schmerzsignale triggern die Ausschüttung von Glutamat in den synaptischen Spalt zwischen Nozizeptor und Hinterhornzelle. Bei akuten Schmerzen aktiviert Glutamat AMPA- Rezeptoren an ihren Na und K Kanälen. Bei verlängerter Aktivierung verändert sich die Polarisierung der Membran, die Magnesieum Sperre in den Kalzium Kanälen wird entfernt und NMDA Rezeptoren im Kanalkomplex werden für die Glutatmat- Aktivierung vorbereitet. Ca das in die Zelle einfließt aktiviert die Proteinkinase C, das Enzym, das die NO Syntethase benötigt um NO herzustellen. NO diffundiert die Hinterhorn- Zellmembran und den synaptischen Spalt zum Nociceptor und stimmuliert die Guanyl- Syntethase induzierte Schleißung der K+ Kanäle. Da Endorphine und Enkephaline den Schmerz über eine Öffnung dieser Kanäle  hemmen, induziert eine Schließung eine Opiat- Resistenz. No stimmuliert auch die Freisetzung der Substanz P, über eine Bindugn an die NK-1 Rezeptoren in der Hinterhorn- Membran triggert diese die c-fos Gen Expression und führt zu einer neuronalen Umbildung und Hypersensibilisierung

 

Folgen der NMDA-Receptor- Aktivierung

Normal

Ende des Schmerzes

Reduzierter Opiat Effekt

Neuropathisch

Verletzungs- Entladung

Hyperalgesie

Allodynie

Reduzierter Opiat Effekt

Inflammatorisch

Neuronale Antworten

Hyperalgesie

Reduzierter Opiat Effekt  (Zeit-abhängig)

Langzeit

Gene Induktion

Veränderte Neurotransmission

Zelltod

Schmerzgedächtnis

Reduzierter Opiat Effekt

Dickerson AH. NMDA receptor antagonists as analgesics.
In Progress in Pain Research, vol 1, Fields HL,
Liebeskind VC (Eds), IASP Press, Seattle, 1994, pp 173-188

schme4.gif (81533 Byte) Antinozizeptive Bahnen werden aktiviert, wenn Schmerzsignale über den Traktus Spinothalamikus den Hirnstamm und den Thalamus erreichen (A). Die Stimulation der periaqäduktalen grauen Substanz und des Nucleus raphe magnus erzeugt eine Ausschüttung von Endorphinen und Enkepahlinen. Die erzeugen durch Bindung an ihre entsprechenden Rezeptoren eine Serie physikochemischer Veränderungen, die die  Schmerzleitung in Rückenmark behindern. (Auch in Abwesenheit von Schmerzen werden diese nozizeptiven Zentren im Gehirn durch anders Stimuli aktiviert wie Sport, oder positiven Stress und erzeugen so angenehme Gefühle.) Innerhalb des Rückenmarkes werden antinozizeptive Bahnen durch vagale oder sympathische Stimulation getriggert. Da 70% der Endorphin- und Enkephalin- Rezeptoren in der präsynaptischen  Membran von Nozizeptoren sitzen, werden die meisten Schmerzreize blockiert bevor sie das Hinterhorn des Rückenmarkes (B) erreichen.  Das eingehende Signal wird weiter durch Enkepahlin- induzierte Dynorphin- Aktivität im Rückenmark abgeschwächt (C). Die Dynorphin- Aktivierung von k-Rezeptoren und inhibitorischen Interneuronen verursacht eine Ausschüttung  von GABA, die die Hinterhornzellen hyperpolarisiert und so weiter die Transmission des Schmerzsignals hemmt. Letzterer Mechanismus ist besonders bei der Modulation von viszeralen Schmerzimpulsen   wichtig. Medikamente die die Wirkungen von Endorphinen und Enkephalinen imitieren sind die Hauptsäulen der Schmerztherapie. Neuer Medikamente die die Effekte von GABA oder alpha- Rezeptorenagonisten nachahmen oder verstärken, können möglicherweise zukünftig die Behandlung chronischer  Schmerzen erleichtern in dem sie spezifischer angreifen.

 

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