Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Rückenschmerz Seite 12

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Rückenschmerzen Abklärung  nach Verdachtsdiagnose
Mögliche Ursache wichtigste Befunde Bildgebung weitere Untersuchungen
Krebs/ Metastasen

Vorgeschichte einer Krebserkrankung und neu aufgetretener Kreuzschmerz, keine Besserung im Liegen MRT BKS, Blutbild
Unklarer Gewichtsverlust, Alter>50,oder <20 Jahre , anhaltende Kreuzschmerzen, keine Besserung im Liegen Rö LWS
Infektiöse Ursache

Fieber,Schüttelfrost, i.v. Drogenmissbrauch, kürzlich vorausgegangene bakterielle Infektion (insbesondere Harnwege und Haut), Immunosuppression (Kortikosteroidbehandlung, Transplantierter Patient, HIV Infektion), Schmerzen schlimmer bei Nacht, oder schlimmer im Liegen MRT BKS, CRP, Blutbild
Diabetes m. diabetischen Neuropathie mit akuter Radikulopathie   NLG, EMG, Diabetes- Einstellung überprüfen
Cauda-Equina-Syndrom

Inkontinenz, Harnverhalt, Reithosensyndrom, Lähmungen in mehreren Etagen, bzw. Schweres oder fortschreitendes Neurologisches Defizit an den unteren Extremitäten MRT  
Wirbel-Kompressions- Fraktur

Bekannte Osteoporose , Kortisonbehandlung in der Vorgeschichte, fortgeschrittenes Alter Rö LWS  
Schwerer Unfall (Trauma bei Autounfall, Sturz aus großer Höhe), epileptischer Anfall
Ankylosierende Spondylitis Bechterew
  1. Morgensteifigkeit,
  2. keine Besserung im Liegen, Besserung durch Bewegung,
  3. wechselnde Gesäßschmerzen,
  4. mehrfaches Aufwachen in den Morgenstunden durch Schmerzen,
  5.  jüngeres Alter <40,
  6. mehr als 3 Monate anhaltende Schmerzen.

je mehr dieser Kriterien zutreffen, umso wahrscheinlicher

Übersichtsaufnahme der SI-Gelenke evtl. konventionelle Schichtuntersuchung. BKS, CRP, evtl. HLAB 27,
behinderndes neurologisches Defizit Lähmungen MRT EMG, SSEP; NLG
Rückenschmerz ohne ischialgiforme Ausstrahlung  und ohne die anderen Risikofaktoren keine  
Wenn der Schmerz nach 4 Wochen Behandlung nicht besser wird   je nach Vorgeschichte evtl

Rö LWS

Diagnostik psychosozialer Risikofaktoren, Überweisung Verhaltenstherapie, Schmerz- Bewältigungsprogramme
Ischialgie positiver Lasègue-Test und oder positiver umgekehrter Lasègue , keine Lähmungen bis 4 Wochen keine keine
nach 4 Wochen ohne Besserung insbesondere bei Schmerzausstrahlung bis unterhalb des Knies MRT,

sonst evtl zuerst Rö LWS

EMG, SSEP; NLG,  Diagnostik psychosozialer Risikofaktoren, Überweisung Verhaltenstherapie, Schmerz- Bewältigungsprogramme
Spinalkanalstenose ausstrahlender belastungsabhängiger Schmerz, Claudicatio spinalis  ältere Patienten,   bis 4 Wochen keine keine
nach 4 Wochen ohne Besserung MRT EMG, SSEP; NLG
MRT= Kernspintomographie, Rö LWS= Röntgen der Lendenwirbelsäule, EMG= Elektromyogramm   SSEP= Somatosensorisch Evozierte Potentiale NLG= Nervenleitgeschwindigkeiten,BKS= Blutkörperchen- Senkungsgeschwindigkeit, CRP = C-reaktives Protein. Die Sensitivität und Spezifität von BKS und CRP sind aber nach Studienlage bei dieser Indikation nicht sehr hoch.   HLA-B27 steht dabei für Human Leukocyte Antigen-System, HLA-B27 findet sich bei bis zu 8% der Gesunden, aber auch bei 95% der an M. Bechterew erkrankten sowie bei 10-80% der von anderen rheumatischen Erkrankungen betroffenen, je nach Art der Erkrankung. Das HLA-B27 ist damit keine Krankheit, sondern ein genetischer Marker, der sich bei manchen rheumatischen Erkrankungen gehäuft findet. Gesunde mit HLA-B27 bekommen nur in etwa 6-7% einen rheumatische Erkrankung. Ähnlich wie Röntgenbefunde, ist damit auch dieser Laborwert nur im klinischen Zusammenhang zu bewerten.

Modifiziert nach: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society In Annals of internal Medicine  2 October 2007 | Volume 147 Issue 7 | Pages 478-491  PDF und Bigos SJ. Acute low back problems in adults. Rockville, Md.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1994; AHCPR publication no. 95-0642. P. A. Rives and A. B. Douglass Evaluation and Treatment of Low Back Pain in Family Practice J Am Board Fam Med, November 1, 2004; 17(suppl_1): S23 - S31.  [Abstract] [Full Text] [PDF] Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992;268:760-765. A. J. Haig, M. E. Geisser, H. C. Tong, K. S.J. Yamakawa, D. J. Quint, J. T. Hoff, A. Chiodo, J. A. Miner, and V. V. Phalke Electromyographic and Magnetic Resonance Imaging to Predict Lumbar Stenosis, Low-Back Pain, and No Back Symptoms J. Bone Joint Surg. Am., February 1, 2007; 89(2): 358 - 366. [Abstract]

 

Mit zunehmendem Alter werden auffällige Befunde im Kernspin der Lendenwirbelsäule auch bei beschwerdefreien Menschen die Regel und nähern sich den 100% an. Die im Schaubild unten dargestellten Befunde von 67 beschwerdefreien Patienten verdeutlichen dies. Diese Patienten wurden 10 Jahre später nachuntersucht, die kernspintomographischen Bandscheibenschäden korrelierten auch im Verlauf der nächsten 10 Jahre nicht mit Beschwerden. Eine andere Untersuchung die in der amerikanischen Zeitschrift Radiology 2005 veröffentlich wurde kommt zum Schluss: Beim typischen Patienten mit Kreuzschmerzen oder Nervenwurzelirritation hat die Kernspintomograhie keinen messbaren Auswirkungen auf die Planung der konservativen Behandlung. Das Wissen der Patienten um ihre Kernspinbefunde verändert nicht das Behandlungsergebnis, führt aber dazu, dass sich die Patienten insgesamt schlechter fühlen. 

 

BODEN, S. D., DAVIS, D. O., DINA, T. S., PATRONAS, N. J. & WIESEL, S. W. (1990). Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. Journal of Bone and Joint Surgery, 72-A, 403-408.  David G. Borenstein, MD, James W. O'Mara, Jr, MD, Scott D. Boden,  et al., The Value of Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine to Predict Low-Back Pain in Asymptomatic Subjects, The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 83:1306-1311 (2001) M. T. Modic, N. A. Obuchowski, J. S. Ross, M. N. Brant-Zawadzki, P. N. Grooff, D. J. Mazanec, and E. C. Benzel Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect on Outcome Radiology, November 1, 2005; 237(2): 597 - 604.  [Abstract] [Full Text] [PDF]

Bei Rückenschmerz mit folgenden Begleitsymptomen: Blasen oder Darmentleerungsstörungen; Gefühlsstörungen besonders im Anogenitalbereich aber auch an Armen und Beinen, Schwere und zunehmende Schwäche (Lähmung), anderes neurologisches Defizit, sollte immer eine neurologische Diagnostik erfolgen, diese kann , je nach körperlichem Befund, ein EMG und ein SSEP einschließen.
Hierbei geht  es zunächst darum die Ausfallserscheinungen der möglichen organischen Ursache zuzuordnen. Also insbesondere auch darum ob ein eventueller Röntgenbefund die Beschwerden überhaupt erklären kann.  Unser Körper ist hier eindeutig und logisch organisiert. Die medizinischen Kenntnisse hierüber sind sehr gut. Erst wenn neurologischer Befund und Röntgenbefund übereinstimmen können sich aus dem Röntgenbefund in solchen Fällen sinnvolle Konsequenzen ergeben. Kernspinuntersuchungen sind in der Bildgebung derzeit als Standard anzusehen, wann sie sinnvoll eingesetzt werden sehen sie unten. Sie haben viele schmerzhafte und mit Risiken behaftete ältere Untersuchungen wie Myelographien fast überflüssig werden lassen. Ihre Risiken liegen überwiegend in der leider häufigen Überinterpretation (Beispiele) und manchmal auch Fehlinterpretation der Bilder.  Die Kernspintomographie hat viel zum Verständnis der Abnutzung der Wirbelsäule im Alterungsprozess beigetragen. Die Behandlung hat sie bisher wenig verändert. (Ausführlicher Artikel der sich mit der medizinischen Literatur hierzu ausführlich auseinandersetzt Low Back Syndrome, Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation of (aus Neurology April 1994 in Volltext PDF Format abrufbar.)

 

Kriterien für die Notwendigkeit einer Kernspintomografie der Lendenwirbelsäule

(aus Medical Treatment Guidelines Washington State Department of Labor and Industries, WORKERS COMPENSATION RESEARCH INSTITUTE,Published in 1994 Seite 29)copies about the guidelines call (360) 902-5026, e-mail FRAL235@lni.wa.gov,or write Office of the Medical Director, P.O. Box 44321, Olympia, Washington 98504-4321.
Jede neurologische Ausfallserscheinung die auf eine eine Druckschädigung der Nervenwurzel hinweist. Insbesondere Lähmungen, plötzlich auftretende Blasen- oder Mastdarmentleerungstörungen,
Verdacht auf eine Systemerkrankung wie Knochenmetastasen oder Infektionskrankheiten.
Sehr langdauernde hartnäckige Beschwerden die nach 6 wöchiger konservativer Behandlung nicht besser werden,
Vorgeschichte mit Unfall oder Sturz im Zusammenhang mit dem Auftreten der Symptome.
Indikation für eine Wiederholung ist ausschließlich eine Änderung des klinischen Befundes, bzw. eine neu hinzugekommenes neurologisches Defizit.

Operationsindikation beim Bandscheibenvorfall - Je klarer die Indikation um so besser der Erfolg

In diesen Fällen kann sich aus dem Zusammenhang von klinischem Befund und Kernspinbild auch die Notwendigkeit einer sofortigen operativen Behandlung ergeben. Ausführlich und anschaulich dargestellt  werden die operativen Behandlungsmöglichkeiten auf der Homepage Neuro- Bodensee, dort sehr gute Darstellung der Indikation und der Möglichkeiten der Bandscheiben- Operation.

Bei schweren Lähmungen (Lähmung oder Parese =Schwäche, nicht gemeint eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung, nicht gemeint auch eine Gefühls- oder Sensibilitätsstörung), sollte die operative Behandlung möglichst bald erfolgen. Die Entscheidung ob operiert wird, hängt, wie sonst auch, auch vom Allgemeinzustand des Patienten, und davon wie sehr der spezielle Patient durch die Lähmung behindert wird ab. Eine leichte Lähmung kann bei manchen Menschen, je nach Hobby oder Berufstätigkeit, bereits eine schwere Behinderung darstellen.  Vorraussetzung jeder Operation ist die vorherige genaue Abklärung des Zusammenhangs zwischen klinischem Befund und radiologischem Befund (wie sie weiter vorne ausführlich dargestellt wurde). Eine alleinige orthopädische Befunderhebung ist selten ausreichend um die Zusammenhänge zu klären. Vor Operation ist immer eine neurologische Diagnostik erforderlich.  Die Erfolgsaussichten einer Bandscheibenoperation sind um so besser je klarer die Indikation gestellt wird. Wie dargestellt, ist davon auszugehen, dass wenn psychosomatische Mechanismen eine wichtige Rolle spielen, seit langem ein chronisches Schmerzsyndrom besteht, oder eine Berentung beabsichtigt ist, von einer schlechten Prognose der Operation auszugehen ist. Neben dem im Vordergrund stehenden neurologischen Befund sind solche Faktoren unbedingt zu berücksichtigen. Unter Berücksichtigung aller (auch psychosozialer Faktoren) können auch therapieresistente Schmerzen alleine selten eine (immer auch umstrittene) Indikation für eine operative Behandlung darstellen. Allgemein sollte dem eine 6- wöchige konsequente konservative Behandlung vorausgegangen sein.  Vor Operation sollte, wenn keine eindeutigen Lähmungen vorliegen, immer auch eine psychosoziale Anamnese, eine psychosomatische Befunderhebung, und eine Ausschlussdiagnostik bezüglich anderer organischer Ursachen der Schmerzen erfolgen. Die Entscheidung ob ein Patient ohne neurologische Ausfallserscheinungen operiert wird oder konservativ behandelt wird, hängt mehr von der Auswahl des Behandlers und der kurzfristigen Verzweiflung des Patienten als vom Befund ab. Fundierte Studien, die einen lohnenden Profit für die operative Behandlung bei Patienten ohne Ausfallserscheinungen nachweisen gibt es bisher nicht. Does lumbar surgery for chronic low-back pain make a difference? CMAJ CMAJ  AUG. 16, 2005; 173 (4)
 

Ein nicht geringer Anteil der Bandscheibenoperationen und Versteifungsoperationen scheitert. Die Patienten leiden weiter, oder bekommen bald wieder Rückenschmerzen. Verschiedenste Ursachen sind jeweils möglich:

  1. Die Operation wurde in der falschen Etage ausgeführt. 
  2. Die Operation wurde inadäquat durchgeführt, die Nervenwurzel wird weiter gequetscht
  3. Rezidivvorfall im selben Segment oder in einem anderen Segment.

  4. Degenerative Veränderungen als Folge der Operation, z.B. auch durch Entfernung eine zu großen Teils des Knochens.

  5. Narbenbildung und Entzündung der Spinnwebshaut (Arachnoiditis)

  6. Bandscheibenentzündung durch eingebrachten Keim

  7. Psychologische Faktoren, Rentenverfahren etc.

  8. Andere Ursache der Rückenschmerzen

Noch ein Zitat aus

A1474 (56) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 22, 31. Mai 1996  Das Lumbalsyndrom – Prävention, Diagnostik und Therapie

Nur zehn Prozent der Lumbalsyndrome mit nachgewiesenem Bandscheibenvorfall (also nicht 10% aller Rückenschmerzen) bedürfen der operativen Behandlung durch Entlastung. Eine absolute Indikation zur – in der Regel offenen – Dekompression besteht beim Cauda equina- Syndrom mit Schließmuskellähmung und bei akuten Paresen funktionell wichtiger Beinmuskeln. Eine relative Indikation wird beim therapierefraktären und beim chronisch rezidivierenden Wurzelsyndrom mit segmentalem Schmerzband in Verbindung mit entsprechendem Leidensdruck gesehen. Unbedingte Voraussetzung ist immer ein mit dem klinischen Bild zusammenpassender tomographischer Befund mit etagen- und seitenkonformem Kompressionsnachweis durch Bandscheibe, Knochen oder beide. Zur Vermeidung postoperativer Narbenbildung, die ebenso wie segmentale Instabilität ein Postdiskotomiesyndrom bewirken kann, sind bei der konventionellen Operation mikrochirurgische Methoden vorzuziehen. Narbenbedingte chronischrezidivierende Schmerzen neigen auch nach minutiöser Narbenresektion zum Rezidiv; deshalb muss postoperative Narbenbildung als eines der am wenigsten kalkulierbaren Risiken auch bei schonender offener Periduralchirurgie angesehen werden. Demgegenüber ist schmerzhafte Instabilität nach Diskotomie, im Rahmen der Diskopathie und aus anderen Gründen, sofern sie als solche diagnostisch eindeutig verifiziert ist, der monosegmentalen Spondylodese gut zugänglich. Die sogenannten perkutanen Bandscheibenoperationen setzen als intradiskale Maßnahmen ein intaktes hinteres Längsband voraus. Deshalb sind freie Bandscheibensequester und voroperierte Bewegungssegmente hierfür ungeeignet, desgleichen die knöcherne Lumbalkanalstenose. Am günstigsten ist die Prognose bei eindeutigen Wurzelzeichen und ausschließlich diskogener Kompression. Im übrigen gelten die gleichen Indikationskriterien wie bei der konventionellen Operation. Eine abschließende Bewertung der minimalinvasiven Behandlungsmethoden ist derzeit noch nicht möglich.  In Deutschland stellen 10 – 20% aller Bandscheibenoperierten Patienten Rentenanträge; nach Zweit- oder Mehrfacheingriffen ist der Anteil doppelt so hoch. 

Auch bessere neuere Untersuchungen lassen weiter Zweifel am Profit beispielsweise einer Wirbelkörperfusion bei Patienten mit Rückenschmerzen ohne behindernde neurologische Ausfallserscheinungen. Wenn überhaupt ist der Profit gering.

Auch nach einer aktuellen britischen Untersuchung war die operative Fusion von Wirbelkörpern der konservativen Rehabilitation mit Training und Verhaltenstherapie bei chronischen leichteren Rückenschmerzen allenfalls in geringem Maße überlegen, was die erheblich höheren Risiken und Kosten des operativen Eingriffs nicht rechtfertigt. Dabei muss man zusätzlich den erhöhten Plazeboeffekt eines operativen Eingriffs bedenken. Auch eine neue Metaanalyse der Cochrane Collaboration 2005 kommt zu dem Schluss, dass der Nutzen der Wirbelsäulenchirurgie bei Rückenschmerz und damit verbundenen Symptomen in den Beinen, Instabilität, Spinalkanalstenose und/oder degenerativer Spondylolisthesis allenfalls marginal ist. Es sind jedenfalls dringend Studien erforderlich die schlüssig einen Nutzen der häufigen Eingriffe nachweisen.  Jeremy Fairbank et al., Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial BMJ 2005 330: 1233. [Abstract] [Full Text]B. W Koes Surgery versus intensive rehabilitation programmes for chronic low back pain BMJ, May 28, 2005; 330(7502): 1220 - 1221. [Full Text] [PDF] O. Rivero-Arias, et al., Surgical stabilisation of the spine compared with a programme of intensive rehabilitation for the management of patients with chronic low back pain: cost utility analysis based on a randomised controlled trial BMJ, May 28, 2005; 330(7502): 1239. [Abstract] [Full Text] [PDF] Guzmán J, et al.,  Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ 2001; 322: 1511-1516[Abstract/Full Text Cathy Price et al., Rehabilitation for chronic low back pain, BMJ 2001 323: 1251. [Extract] [Full Text] Ivar Brox J, Sorensen R, Friis A, Nygaard O, Indahl A, Keller A, et al. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine 2003;28:1913-21. Gibson JN, Waddell G. Surgery for degenerative lumbar spondylosis [Cochrane review]. Cochrane Database  Syst Rev 2005; Schonstein E, Kenny D, Keating J, Koes B, Herbert R. Physical conditioning programs for workers with back and neck pain: a Cochrane systematic review. Spine 2003;28:E391-5.  Gibson JNA, Waddell G The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 4 Surgery for degenerative lumbar spondylosis

 

Auch juristisch ist es erforderlich zu klären ob die Op tatsächlich die bessere Alternative ist: 

Wer operiert wird, ohne vorher über eine alternative Behandlungsmethode ohne Skalpell informiert worden zu sein, kann durchaus einen Anspruch auf Schmerzensgeld haben. BGH VI ZR 100/99 Quelle: NJW 2000, 1788 Die Klägerin war 1990 wegen Problemen mit der Bandscheibe in die Neurochirurgie eines Krankenhauses eingeliefert und war mit Erfolg eine Woche zunächst medikamentös behandelt worden. Später empfahlen die behandelnden Ärzte der Frau eine operative Behandlung. Allerdings, ohne sie vorher über alternative Behandlungsmöglichkeiten ohne Messer informiert zu haben. Erst nach der Operation erfuhr die Frau davon - und klagte. Mit Erfolg. Der Bundesgerichtshof hob die ablehnenden Entscheidungen auf. Grundsätzlich müsse ein Patient aufgeklärt werden, wenn es mehrere medizinisch indizierte und übliche Behandlungsmethoden mit unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen gebe. Zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts müsse dies selbstverständlich auch dann gelten, wenn eine Operation durch eine konservative Behandlung vermieden werden könne.
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