Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Rückenschmerz Seite 5

wpe8A.jpg (15280 Byte) Abb. aus Roche Lexikon Medizin

wichtige mechanische Definitionen

Die Wirbelsäule besteht aus  33 Wirbeln, weist nach ventral (nach vorne = Lordose) und dorsal (nach hinten = Kyphose) gerichtete Krümmungen auf.  Im Wirbelkanal liegt das Rückenmark, von dem die Nervenwurzeln und Spinalnerven austreten. Nach vorne wird der Wirbelkanal von den Wirbelkörpern nach der Seite und hinten von den Wirbelbogen  (Arcus vertebrae) gebildet. Die Wand des Wirbelkanals wird zusätzlich von Bändern, vorne (Richtung Bauch) dem Ligamentum. longitudinale posterius, hinten und an der Seite von den Liggamenta. flava gebildet.  Am einzelnen Wirbel nennt man den Wirbelkanal auch  Foramen vertebrale. Zwischen den vorne (Richtung Bauch) liegenden Wirbelkörpern (Corpus vertebrae) befinden sich Bandscheiben. Neben den Bandscheiben sind die Wirbel sind durch Gelenke und Bänder miteinander verbunden. Nach hinten sind die Wirbel sind durch Zwischenwirbelgelenke beweglich miteinander verbunden. 2 Wirbel mit dazwischen liegender Bandscheibe bilden ein Bewegungssegment.  Zwischen benachbarten Wirbeln sind Öffnungen der Wirbelsäule für Spinalnerven, die man Foramina intervertebralia nennt. Ähnlich wie bei einem Bandscheibenvorfall, kann auch deren Einengung eine Nervenwurzel reizen.  Die Rückenmuskulatur ermöglicht Bewegungen der Wirbelsäule mit Streckung, Beugung,  Seitwärtsbewegungen, und Rotationen, sie stabilisiert den des Rücken zusätzlich und vermindert die Last, die Knochen, Gelenke und Bandscheiben tragen müssen.

Bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen unterscheidet man je nach Lokalisation


Zervikal (Hals),  7 Halswirbel (Vertebrae cervicales) (C1-C7)=Halswirbelsäule (HWS)

Thorakal (Bereich der Brustwirbelsäule) 12 Brustwirbel (Vertebrae thoracicae) (Th1-Th12)=Brustwirbelsäule (BWS)

und Lumbalsyndrome (Lendenwirbelsäule) 5 Lendenwirbel (Vertebrae lumbales) (L1-L5)=Lendenwirbelsäule (LWS). Zwei Drittel der Erkrankungen entfallen auf den unteren Abschnitt der Lendenwirbelsäule. Bleiben die Beschwerden auf die betroffene Wirbelsäulenregion beschränkt, spricht man von einem lokalen Syndrom, an der Lendenwirbelsäule von einem lokalen Lumbalsyndrom.

Die je 5 Wirbel des Kreuzbein (Os sacrum) und des  Steißbeins sind jeweils miteinander verwachsen.

Die Beweglichkeit der Hals-Wirbelsäule ist am größten, im Brustwirbelsäulenbereich ist die Beweglichkeit durch die Rippen geringen, dafür die Stabilität höher.  Hauptrichtungen
der Bewegungen in der Wirbelsäule sind Beugung und Streckung im Hals- und Lendenbereich, Seitwärtsneigung und Drehung in Hals- und Brustwirbelbereich.

Die Bandscheiben bestehen aus einem festen Kollagen- Faserknorpelring und einem weichen Gallertkern. Diese keilförmigen Zwischenwirkelkörper liegen als Puffer zwischen den Wirbelknochen und ermöglichen zusammen mit den Wirbelgelenken die Beweglichkeit der Wirbelsäule. Sie machen 1/4 der Länge der Wirbelsäule aus. Bereits im dritten Lebensjahrzehnt zeigen die Bandscheiben Verschleißerscheinungen. Sie binden weniger  Wasser und werden dadurch weniger elastisch. Die stoßdämpfende Funktion lässt dadurch nach, und es kommt leichter zu Rißbildungen im Faserknorpelring.  Übermäßiger Druck, und Vibrationen begünstigen ebenso wie mangelnde Bewegungen den Verschleiß der Bandscheiben. Sie sind die Ursache der Bandscheibenvorfälle, die gehäuft zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr auftreten. Im späteren Alter werden sie durch Schrumpfung des Gewebes seltener.  Wenn der Faserknorpelring einreißt, verlagert sich der Gallertkern. Drückt er auf empfindliche Strukturen wie Bänder oder Nerven, resultieren Schmerzen und Ausfallerscheinungen. Man unterscheidet die Bandscheibenvorwölbung = Protrusion, von dem Vorfall = Prolaps. Bei der Vorwölbung ist der Faserknorpelring erhalten, sie kann sich vollständig zurückbilden. Wenn die vorgefallene Bandscheibe auf Nervenwurzeln drückt, kann es zu einer Reizung der Nervenwurzeln mit Taubheitsgefühl, Schmerzen und Lähmungen kommen. Die Schmerzen können die Muskelanspannung erhöhen, wodurch der Reiz und Druck auf die Nervenwurzel verstärkt werden kann. In einfachen Röntgenaufnahmen stellt sich der strahlendurchlässige Knorpel der Bandscheibe nicht dar. Computertomographie und Magnetresonanztomographie lassen Bandscheibenveränderungen erkennen.

bandschnmr.gif (13210 Byte)

Kernspintomograhisches Bild eines großen Bandscheibenvorfalls bei L5/S1 (häufigste Lokalisation).

 

 

Strahlen die Schmerzen durch Wurzelkompression oder pseudoradikuläre Symptomatik in die unteren Extremitäten (Beine) aus, so bezeichnet man dies als lumbales Wurzelsyndrom bzw. Ischialgie, wobei je nach Anzahl der affizierten (betroffenen) Nervenwurzeln weiterhin zwischen einem mono- und polyradikulären Syndrom (radix die Wurzel hier Nervenwurzel, mono- heißt "eine" poly- "viele") unterschieden werden kann.

Das Kaudasyndrom  (gemeint ist hier die Druckschädigung vieler Nervenwurzeln durch einen großen Vorfall oder das Zusammenwirken eines auch kleineren Vorfalls mit einem engen Wirbelkanal) stellt  eine besonders schwere Form des polyradikulären lumbalen Wurzelsyndroms dar. Die resultierenden unterschiedlichen neurologischen Ausfälle erfordern unterschiedliche therapeutische Konsequenzen

- Chondrose: Verschmälerung des Zwischenwirbelabstandes eines oder mehrerer Wirbel-Segmente im Vergleich zu den restlichen ohne Deckplattensklerosierung der Wirbelkörper.

--Osteochondrose: Bandscheibenverschmälerung wie bei Chondrose mit Sklerose der angrenzenden Deckplatten der Wirbelkörper.

--Spondylose: Knöcherne Ausziehungen an den Wirbelkörpern, häufig "traction spur” des Längsbandes als segmentales Hypermobilitätszeichen, gelegentlich auch spondylotische Spangenbildung mit Überbrückung eines Segmentes. Osteochondrose und Spondylose sind typische Zeichen einer Degeneration mit dem Älterwerden.  Altern ist ein natürlicher Vorgang, dem jedes Gewebe im Organismus unterliegt. Die Alterungsvorgänge im Zwischenwirbelraum und den Wirbeln setzen etwas schneller ein, als an anderen Körpergeweben, da sie  stark mechanisch
beansprucht werden und die Bandscheiben keine direkte Blutversorgung haben.

Spondylolyse: Es handelt sich um eine Stressfraktur durch die Pars interartikularis mit Defektbildung im Bereich der Wirbelbögen, die angeboren sein kann aber auch durch sich häufig wiederholende Flexions-Extensions- und Rotationsbewegungen, wie bei bestimmten Sportarten oder Tätigkeiten ausgelöst sein kann. Die Lumbosakralregion ist dafür besonders anfällig, da die bewegliche Lendenwirbelsäule in Relation zum fixierten Becken bewegt wird.  Entsprechend treten diese Veränderungen am häufigsten an der LWS auf. Die Schmerzen sind meist lokal und bei Extension und Rotation sowie im Liegen bei Nacht schlimmer.  Die Spondylolyse kann die Ursache einer Spondylolisthesis sein.

Spondylolisthesis

Eine Spondylolisthesis ("Wirbelgleiten") tritt dann auf, wenn eine beidseitige Spondylolyse dazu führt, dass sich die Wirbel gegen einander verschieben können.  Das Wirbelgleiten ist eine häufige Erkrankung. Es existiert eine angeborene Form sowie eine Form des höheren Lebensalters, welche aufgrund von Abnutzungserscheinungen der Lendenwirbelsäule entsteht. Zudem können Instabilitäten nach Wirbelsäulenoperationen mit einem Wirbelgleiten einhergehen.
Das Wirbelgleiten beschreibt einen Zustand, in welchem ein Wirbelkörper aus dem biomechanisch stabilen Verbund der Lendenwirbelsäule austritt und auf dem darunter liegenden Wirbel nach vorn gleitet. Dieser Vorgang kann langsam voranschreiten und kommt bei der angeborenen Verlaufsform von selbst nicht zur Ruhe. Aufgrund des Gleitvorganges entstehen 2, für die Schmerzen verantwortlichen, Situationen. Zum Einen verändert sich die gesamte Biomechanik der Lendenwirbelsäule nachhaltig, Wirbelgelenke, Bänder und Muskulatur sind einer enormen Belastung ausgesetzt. Zum Anderen verengt sich durch den Gleitvorgang der Wirbelkanal, wodurch die Nerven und das Rückenmark geschädigt werden können. Gefühlsstörungen, Schwäche und Lähmungserscheinungen können die Folge sein. Zudem sind tiefsitzende Kreuzschmerzen besonders im Stehen und Gehen typische Symptome.
Wird ein Wirbelgleiten zufällig diagnostiziert und ist der Patient beschwerdefrei, ist keine spezifische Therapie notwendig. Ein konsequentes Training der Rumpfmuskulatur, Vermeidung von Übergewicht sowie eine angepasste Lebensführung sollten jedoch beachtet werden.

Haltungstypen:
Normalhaltung: harmonische meist wenig ausgeprägte Krümmung mit HWS-Lordose, BWS-Kyphose und LWS- Lordose,
Rundrücken: Eine vermehrte BWS-Kyphose mit kmpensatorisch  vermehrter Lordose der LWS.
Hohlrundrücken:  deutlich verstärkte Krümmungen im BWS und LWS Bereich.
Flachrücken: deutlich verminderte Ausprägung
der physiologischen Krümmungen.

bandschct.gif (8332 Byte)

Computertomographisches Bild eine Bandscheibenvorfalls

--Spondylarthrose: Spondylose und arthrotische Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke.

Spondyloarthropathien: hierunter fasst man die entzündlichen Gelenkerkrankungen der Wirbelsäule und der  sakroiliakalen Gelenke zusammen, häufig ist auch noch eine Iritis, Beschwerden an den Sehenansätzen und eine andere periphere Arthritis beteiligt. Eingeschlossen wird hier auch die ankylosierende Spondylitis (Bechterew), die reaktive, psoriatische und enteropathische Arthritis. Meist sind zunächst die Sehenansätze betroffen, der Entzündung folgt die Fibrose und Ossifikation.  Die Betroffenen leiden meist unter Mogensteifigkeit, Schmerzen mit Ausstrahlung in die Gesäßregion.


 

 

  Iliosakralgelenks-Syndrom,   Schmerzsyndrom, ausgehend vom Kreuzdarmbeingelenk oft dort eine Arthrose

Lumbago: umschriebener, heftiger, drückend-ziehender Schmerz; akutes Auftreten häufig beim Bücken, Wiederaufrichten, Körperdrehungen, Lastenheben, in 2/3 aber ohne erfragbaren Anlass; nur 1-2 % dieser Patienten entwickeln Ischialgie oder Bandscheibenvorfall

bandscheibe rupture1.jpg (44636 Byte)schematisches Bild eines Bandscheibenvorfalls

Lumbalgie: langsam einsetzender, anhaltender Kreuzschmerz, sonst wie oben

Lumboischialgie: akuter oder chronischer, meist ziehend- reißender Schmerz mit Ausstrahlung in Gesäß und/oder Bein, verstärkt Drucksteigerung beim Husten, Niesen, Pressen. Im Volksmund Ischias genannt.

Bandscheiben-Protrusion: Vorwölbung des Gallertkerns in den intakten Faserring 

Bandscheiben-Prolaps oder Vorfall: Vorwölbung des Gallertkerns in den nicht mehr intakten bzw. durchbohrten  Faserring  

Bandscheiben-Sequester: abgerissene Anteile des Gallertkerns im Wirbelkanal

Das Rückenmark reicht nur bis zum ersten oder zweiten Lendenwirbel, entsprechend kann bei den häufigsten Bandscheibenvorfällen in der unteren Lendenwirbelsäule oder bei einer Operation dort auch keine Rückenmarksschädigung passieren. Dort können nur die Nervenwurzeln geschädigt werden.

 

Tarlov Zysten

sind Zysten, die sich meist am Kreuzbein finden. Sie sind den meningealen Divertikeln und Meningozelen ähnlich. Meist machen sie keine Symptome. Es sind allerdings erhebliche neurologische Ausfallserscheinungen möglich. In einer Kernspinstudie mit 500 Patienten mit Rückenschmerzen fand sich bei 4,6% der Patienten eine Tarlov Zyst, 21% von diesen machten Symptome. Diese entstehen durch Druck auf die Nervenwurzeln. Typische Symptome sind Rückenschmerzen, Hüftschmerzen, Ischialgieforme Beschwerden, Taubheitsgefühle und andere Sensibilitätsstörungen im Bereich der betroffenen Nervenwurzeln. Manchmal eine Claudicatio intermittens der Cauda equina. Neben dem Kernspinbefund ist vor allem der klinisch neurologische Befund und eventuell ein EMG sowie ein Tibialis-SSEP für die Diagnose entscheidend. Operiert wird nach der Methode von Mummaneni et al, dabei wird Fett an die Stelle gelegt an der die Zyste entfernt wurde um zu vermeiden, dass sich diese wieder füllt. Rezidive kommen dennoch vor. Vor einer Entscheidung über eine Op sollte ein Neurologe oder Neurochirurg entscheiden ob die Zyste tatsächlich verantwortlich für die Symptome ist. Dieser weiß in der Regel auch am besten wo in der Nähe Erfahrung mit der operativen Behandlung besteht. http://www.tarlovcyst.net/ 

 

Facettensyndrom:  Als Facettengelenke bezeichnet man die kleinen an den Querfortsätzen die Wirbel liegenden Gelenke zwischen den Wirbeln (Intervertebralgelenke).  Nach manualtherapeutische Definition entsteht hier ein pseudoradikuläres (ohne Beeinträchtigung der Nervenwurzeln) Schmerzsyndrom durch Reizung der gut innervierten Gelenkkapseln, ausgehend von den Gelenkfacetten der Interpedunkulargelenke. Ursächlich soll eine vermehrte Belastung der Facettengelenke durch Lockerung der Bänder bei verminderter Bandscheibendicke (Altersdegeneration, Vorfall) und eine hierdurch bedingte Instabilität der Wirbelsäule sein, die zu einer Abnutzung der kleinen Wirbelkörper führt. Neuroanatomische Studien haben freie und eingekapselte Nervenendigungen in den Facettengelenke nachweisen können, die  Substance P und Calcitonin- Gen-related peptide enthalten. Sehr sensible Mechanorezeptoren und mechanisch empfindliche Nozizeptoren wurden dort ebenfalls nachgewiesen.  Auch nach plötzlichen Überdehnungen wie bei Unfällen (z.B. Schleudertraumen), kann es zu einem Facettensyndrom kommen (The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2006;88:63-67) Das Syndrom ist als eigenständiges Schmerzsyndrom umstritten, manche Autoren sprechen von einem dorsalen Kompartmentsyndrom des Bewegungssegments. Die Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes geht davon aus, dass  Facettengelenkssyndrome bei 15% - 45% der Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, bei 54% - 60% der Patienten mit chronischen Nackenschmerzen und bei 42% - 48% der Patienten mit thorakalen Rückenschmerzen eine Rolle spielen. Gefolgert wird dies aus dem Erfolg der  Lokalanästhetika in der Behandlung dieser Schmerzen. Wobei da diese Lokalanästhetika nicht wirklich mit einem Plazebo vergleichbar sind (Patient spürt immer die Wirkung), der Beweis aus dieser Annahme nicht zwingend nachvollziehbar ist.  Hinweisend soll eine Schmerzlinderung bei Entlordorsierung der LWS sein.  Über freie Nervenendigungen von Gelenkkapsel, Synovia und Periost der Interpedunkulargelenke vermittelte nozizeptive Schmerzen bei oft durch arthrotische Veränderungen begünstigten Gelenkdistorsionen. Beschwerden: diffus-flächiger, tief empfundener, häufig stechend-brennender Schmerz, im Bereich der LWS meist durch Hyperlordosierung provozierbar; einschießender Charakter bei Fehlbewegungen. Neben Bewegung und Physiotherapie werden Infiltrationstherapien mit Kortikoiden empfohlen. Ob letztere einen Vorteil gegenüber einer oralen Einnahme haben, ist zumindest umstritten. Eventuell sinnvoller ist eine Infiltration der versorgenden Nerven mit Lokalanästhetika, allerdings ist diese ebenfalls nur kurz wirksam. Angewendet wird auch eine Denervierung mit verschiedenen Techniken( z.B. Radiofrequenzneurolyse, Kryochirurgie). Boswell MV, Colson JD, Spillane WF. Therapeutic facet joint interventions in chronic spinal pain: a systematic review of effectiveness and complications. Pain Physician. 2005 Jan;8(1):101-14. Niemistö L, Kalso E, Malmivaara A, Seitsalo S, et al. Radiofrequency denervation for neck and back pain. A systematic review within the framework of the Cochraine Collaboration Back Review Group. Spine 2003;28:1877-88.

 

Medizinische Diagnosen haben für viele Patienten etwas geheimnisvolles, das Latein kann die Ängste verstärken und zur Chronifizierung der Beschwerden beitragen. Beispiele:

  • Kreuzschmerz = Lumbalsyndrom, Lumbago, Lendenwirbelsäulensyndrom, LWS-Syndrom, "Low back pain, LBP", oft dann auch unterteilt in akutes und chronisches Lumbalsyndrom. Lokales Lumbalsyndrom  meint, dass der Kreuzschmerz auf die Lendenwirbelsäule begrenzt ist.
  • Rückenschmerz= Dorsalgie,
  • Kreuzschmerz, der ins Bein zieht = Lumboischialgie oder Ischialgie, im Volksmund Ischias oder Hexenschuss. Peudoradikulär meint in diesem Zusammenhang, dass der ins Bein oder in den Arm ausstrahlende Schmerz, nicht von einer Nervenwurzel ausgeht. Radikulär entsprechend dass der Schmerz von einer Nervenwurzel ausgeht.
  • Lumbales Wurzelsyndrom meint, dass sich der Schmerz auf die Druckschädigung einer Nervenwurzel im Bereich der Lendenwirbelsäule beziehen lässt. Dies ist zuverlässig nur möglich wenn Ausfallserscheinungen im Versorgungsgebiet dieser Nervenwurzel nachweisbar sind.
  • degenerativ= auf Abnutzungserscheinungen zurückgehend, bzw. auf Verschleiß zurückgehend
  • Bandscheibendegeneration = natürlicher Alterungsprozess der Bandscheibe mit Verlust an  Flüssigkeit und Elastizität. Tritt beschleunigt bei langjährigem Tragen schwerer Lasten oder ständig vornüber gebeugter Tätigkeit auf. Wird dann auch allgemein als Discopathie bezeichnet.
  • verspannte Muskulatur = Myogelosen,
  • Nackenschmerz = HWS-Syndrom, Cervikalsyndrom,  oder Zervikalsyndrom
  • Nackenschmerz in den Arm ziehend = Cervikobrachialgie, Zervikobrachialgie
  • Nackenschmerz in den Kopf ziehend = Cervikocephalgie, Zervikozephalgie (oft Fehldiagnose für eine Migräne etc.)
  • Schulter-Armschmerz = Schulter-Arm-Syndrom
  • Schmerzen im Arm = Brachialgie 
  • Blockierung= Vom Chiropraktiker getastete Einschränkung der Beweglichkeit der Wirbelgelenke, ohne dass eine radiologisch nachweisbare Verletzung der Gelenke vorliegt. Jeder Schmerz und jede Schmerz auslösende oder schmerzbedingte muskuläre Anspannung führt zu einer Einschränkung der Beweglichkeit der Wirbelsäulen nahen Muskulatur. Dabei ist auch definitiv kein Wirbel "ausgerenkt". Es ist also in der Regel keine anatomisch nachweisbare Veränderung sondern eher ein subjektives Beschwerdebild gemeint, dass entsprechend als Blockierung oder Einschränkung der Beweglichkeit der Gelenke interpretiert wird.
  • Steißbeinschmerzen = Kokzygodynie
  • Schmerzen nach/trotz Bandscheibenoperation=Postdiskotomie-Syndrom, Postdiskektomie-Syndrom, failed back Syndrom, 
  • Schmerzen im Bereich der Brust oder zwischen den Schulterblättern=  Brustwirbelsäulensyndrom Synonym,  BWS-Syndrom, Thorakalsyndrom. Thorakale radikuläre Neuropathie, Thorakale Radikulitis..  Im Gegensatz zu den beiden anderen Wirbelsäulenabschnitten ist die Brustwirbelsäule besonders stabil und wenig anfällig Schmerzen zu verursachen. Daher besonders verdächtig auf eine Fehldiagnose, hier muss in besonderem Maße z.B. ein Herzinfarkt, eine koronare Herzerkrankung, Angststörungen etc. ausgeschlossen werden. Kribbeln, Taubheitsgefühl im Arm oder der Hand, haben anatomisch definitiv allermeistens nichts mit der Brustwirbelsäule zu tun. (einzige Ausnahme sehr seltenes Th1 Syndrom mit Ausstrahlung an der Innenseite des Armes bis Unterarm ulnar).

Alle oben genannten lateinischen Begriffe sagen weder etwas über den Schweregrad der Schmerzen noch über deren Ursache aus. Der Informationsgehalt der Begriffe ist nicht größer, als der der deutschen Übersetzung. Auch ursächlich zuordnende Begriffe wie Bandscheibenvorfall = Prolaps, Vorwölbung = Protrusion, Osteoarthrose, Osteochondrose, Spondylose, Spondylarthrose,  Spondylolisthesis, Spinalkanalstenose,  sagen für sich alleine nichts über die Bedeutung der anatomischen Veränderungen für den Patienten oder die daraus resultierenden Beschwerden aus.

Einteilung eines Radiologen nach Verursachung von Beschwerden:

Wahrscheinliche Beschwerden bei folgenden radiologischen Befunden: Spondylolisthesis (mäßig oder schwer), Multiple deutlich verschmälerte intervertebrale Bandscheiben, angeborene Kyphose, schwere Skoliose, Osteoporose, Ankylosierende Spondylitis, Lumbale Osteochondrose (M. Scheuermann)
Sehr unwahrscheinlich Beschwerden bei folgenden radiologischen Befunden: Spina bifida occulta, einzelne verschmälerte intervertebrale Bandscheiben und Spondylose, Fazettengelenksarthrose, Subluxation, Bandscheibenverkalkung (außer in der thorakalen Wirbelsäule). Zusätzliche Wirbel (cervical, lumbar, oder thorakal), Sakralisation von lumbalen Wirbeln, Lumbalisation von sakralen Wirbeln, Hyperlordose (mäßig), Schmorl'sche Knötchen, akzessorische Knöchelchen
Fraglich Beschwerden bei folgenden radiologischen Befunden: Spondylolyse, Spondylolisthesis (leicht), Kyphose (schwer), Skoliose (leicht bis mäßig), Retrolisthesis von cervicalen, thorakalen oder lumbalen Wirbeln, lumbale Skoliose(> 80°), Hyperlordose (schwer)

C. NORMAN SHEALY M.D Director (1974)  THE ROLE OF THE SPINAL FACETS IN BACK AND SCIATIC PAIN Headache: The Journal of Head and Face Pain 14 (2), 101-104.  doi:10.1111/j.1526-4610.1974.hed1402101.x
Hall FM. Back pain and the radiologist. Radiology 1980 Dec;137(3):861-3.

 

 

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