Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

     Suche  Inhaltsverzeichnis  Glossar: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y

Rückenschmerz Seite 8

Weiter Zurück

Ischialgieforme Schmerzausstrahlungen weisen insbesondere dann wenn neurologische Ausfallserscheinungen dazu kommen auf eine schlechtere Prognose hin. Am wichtigsten in der Beurteilung neurologischer Ausfallserscheinungen ist das Erkennen von Lähmungen oder Reflexausfällen. Nur wenn der neurologische Befund passend zu den radiologischen Befunden ist, ist eindeutig geklärt, dass den radiologischen Befunden (Bandscheibenvorfällen, Einengungen der Neuroforamina) eine Bedeutung bei den akuten Schmerzen zu kommt.   z.B.: kann ein Bandscheibenvorfall bei L5/S1 keine Schwäche der Kniestrecker und keine Abschwächung des PSR auslösen. Ähnliches gilt für die Gefühlsstörungen.

Am Beispiel der Lendenwirbelsäule wie aus dem betroffenen Muskel oder dem Reflexausfall auf den Ort der Schädigung geschlossen werden kann, dazugehörig ist noch die entsprechende Verteilung der Gefühlsstörung siehe unten.
Wenn folgende Nervenwurzel betroffen ist kann eine Schwäche im dazugehörigen Kennmuskel und eine Reflexausfall oder eine Reflexabschwächung auftreten.
L4  M. quadriceps Patellarsehnenreflex
L5 M. tibialis anterior
M. extensor hallucis longus
kein (Tibialis posterior Reflex, der allerdings auch sonst nicht immer auslösbar ist)
S1 M. triceps surae Achillessehnenreflex

 

 

Hinweise auf eine Schädigung einer bestimmten Nervenwurzel aus der Funktionsprüfung der Muskulatur 
Ebene der Nervenwurzel Evaluation der motorischen Funktion
Cervikal  
C5
C6, C7, C8
C5, C6
C7, C8
C6
C6, C7
C7, C8
Abduktion des Armes
Adduktion des Armes
Beugung des Ellenbogens
Extension des Ellenbogens
Pronation und Suppination des Unterarms
Flexion und Extension im Handgelenk
Flexion und Extension der Finger
Thorakal  
T1 Abduktion und Adduktion der Finger
Lumbal  
L1, L2, L3
L 3, L4
L4, L5
L5
Flexion, Adduktion und mediale Rotation im Hüftgelenk
Extension im Kniegelenk
Dorsiflexion und Inversion im Sprunggelenk
Extension der Zehen (extensor hallucis longus)
Sakral  
S1
S1, S2
Eversion im Sprunggelenk
Plantarflexion

 

 

 

Wenn eine Schwäche vorliegt ist bei einer Nervenwurzelkompression in der Regel auch der entsprechende Muskeleigenreflex ausgefallen. Zur Abgrenzung anderer Ursachen muss auch an eine Schädigung des betreffenden Nerven gedacht werden.
Muskeleigenreflex (MER) zugehöriger Nerv Nervenwurzel
Skapulohumeralreflex N.suprascapularis N.axillaris C4,C5,C6
Bizepsreflex (BSR) N . musculocutancus C6 (C5)
Brachioradialisreflex (Radiusperiostr.) (BRR oder RPR) N. radialis C6 (C5)
Trizepsreflex (TSR) N. radialis C7 C8
Fingerbeugereflex (Trömner) N. medianus, N. ulnaris C7 C8
Adduktorenreflex (ADR) N. obturatorius (L2) L3
Quadrirepsreflex (PSR) N. femoralis L3 - L4
Semitendinosusreflex N. ischiadicus S1
Tibialis-posterior-Reflex (TPR) N. tibialis L5
Achillessehnenreflex (ASR) N. tibialis S1
zugehöriger Nerv Nervenwurzel
Fremdreflexe
Bachhautreflexe (BHR) N. intercostales Th5- Th12
Kremasterreflex N. genitofemoralis L1-2
Bulbokavernosusreflex N. pudendus S3-4
Analreflex N. pudendus S3-4
refleks.gif (8410 Byte)

 

 

Periphere Nervenlähmungen der oberen Extremität als Differenzialdiagnose der Nervenwurzelkompression

 

Nerv

Ausfallerscheinung

Sensibilitätsstörungen

Ursache

N. axillaris C5-C6

M. deltoideus (Abduktion»)

handtellergroßer Bezirk an Außenseite Oberarm

Schulterluxation, Oberarmhalsfraktur

N. radialis (oben in Axilla) C5-C8

Parese aller Strecker (Tricepsparese)

radialer Handrücken, radiale 2 ½ Finger mit Ausnahme des Endgliedes (N. medianus)

Humerusfraktur; Druckschädigung während Narkose, Parkbanklähmung nach Alkoholgenus

N. radialis (an Oberarm) C5-C8

Fallhand, Parese M. brachioradialis (Suppinationsschwäche), Tricepsparese!

s. oben

s. oben

N. radialis (Unterarm u. Handgelenk)

Fallhand; Streckung der Finger im Grundgelenk unmöglich, ebenso Abduktion d. Daumens (Ausfall des M. abductor pollicis longus); Merke: durch Ulnarisfunktion bleibt Streckung in Mittel- und Endgelenken erhalten.

s. oben

s. oben

N. medianus C5-T1

Schwurhand; Daumenballenatrophie; positives „Flaschenzeichen“

radiale Hälfte Handinnenfläche und Palmarseite der ersten 3 ½  sowie dorsale Seite der Endglieder der ersten 2 ½ Finger

Schnittverletzungen, Druckschädigung durch Kopf des Partners, Karpaltunnelsyndrom

N. ulnaris C8-Th1

Krallenhand, Atrophie Hypothenar u. Mm. interossei; Froment-Zeichen positiv

ulnare Ringfingerhälfte, kleiner Finger

häufigste periphere Läsion nach längerem Aufstützen oder gehäuften Bewegungen im Ellenbogengelenk

 

 

Die Einteilung von Lähmungen erfolgt an sonsten nach dem Ausmaß, die Konvention hierzu ist unten tabellarisch dargestellt.
Kraftgrade
Motorische Funktionsprüfung British Medical Research Council (BMRC) 1978
Definition Kraftgrad
Fehlende Muskelkontraktion 0
Eben sichtbare Muskelanspannung 1
Bewegung des Gliedmaßenabschnitts bei Ausschaltung der Schwerkraft 2
Aktive Bewegung gegen die Schwerkraft

3

Aktive Bewegung gegen leichten Widerstand 4-
Aktive Bewegung gegen mäßigen Widerstand 4
Aktive Bewegung gegen kräftigen Widerstand (jedoch schwächer als auf der Gegenseite) 4+
Normale Kraft 5

 

Unterscheidung zwischen Wurzelschädigung und Schädigung eines peripheren Nerven:

 

Wurzelschädigung

Schädigung eines peripheren Nerven

Wenig exakte Begrenzung

Exaktere Grenzen

Bezirk mit Schädigung der Spitz- Stumpfunterscheidung und Algesie breiter als der Bezirk der Hypästhesie

Bezirk mit Schädigung der Spitz- Stumpfunterscheidung und Algesie kleiner als der Bezirk der Hypästhesie

Bei Schädigung einer Wurzel entsteht ein Streifen mit Hypästhesie und Hypalgesie nie eine Anästhesie und Analgesie, Erst bei Schädigung von mindestens 2 benachbarten Wurzeln kann ein anästhetischer oder analgetischer schmaler Streifen entstehen. Dieser ist meist gesäumt von einem deutlich breiteren Streifen mit Hypalgesie. Die Prüfung der Schmerzempfindung oder Spitz- Stumpfunterscheidung ist deutlich aussagekräftiger als die Prüfung der Oberflächensensibilität.

Anästhesien und Analgesien kommen auch hier nicht regelmäßig vor (häufige Überlappungen der Versorgungsgebiete), sind aber häufiger als bei Wurzelläsionen, wichtig ist, dass hier die Minderung des Schmerzempfindens einen kleineren Bezirk als die Minderung  der Oberflächensensiblität einnimmt.

Die vegetative Innervation der Haut erfolgt über den sympathischen Grenzstrang. Nur innerhalb der Segmente Th2/3 bis L2/3 enthalten die vorderen Wurzeln Schweißfasern. Diese versorgen den ganzen Körper, weichen also in ihrer Gliederung von der Verteilung der Dermatome ab. Kopf und Hals erhalten ihre Versorgung der Schweißdrüsen aus Th3-4, die Arme und Achselhöhlen aus Th 5-7, die Beine aus Th 10-L2/3. Probleme kann dies bei hoher Querschnittsläsion durch Ausfall des Schwitzens machen.

Nachweisbare Defizite der vegetativen Innervation z.B. Ausfall der Schweißsekretion und des Aufstellens der Haare (Piloarrektion) sind nur bei peripheren Nervenschäden möglich, dort auch nur bei totalem oder fast totalem Ausfall. In ihrer peripheren Verteilung sind die die Schweißsekretion steuernden Fasern eng an die sensiblen Hautnerven angelehnt. Bei Unterbrechung der sensiblen Nervenstämme kommt es daher zum Verlust der Schweißsekretion in einem Gebiet, das in Ausdehnung und Form genau mit der Sensibilitätsstörung übereinstimmt. Diese Übereinstimmung ist bei peripheren Nervenschäden obligat. Wird in einem Versorgungsgebiet eines Nerven eine Anästhesie angegeben, ist aber die Schweißsekretion intakt, kann es sich nicht um eine Schädigung eines peripheren Nerven handeln. Entweder handelt es sich dann um eine Wurzelläsion oder die Angaben des Untersuchten sind falsch. Auch die entsprechende Regeneration erfolgt parallel. 

 

 

Zahlreiche Organe können, wenn sie krank sind, in der Rückenpartie auch anhaltende Schmerzen verursachen. Diese von den Eingeweiden ausgehenden Schmerzen werden in den Rücken projiziert, nach dem Beschreiben nennt man die Hautzonen, in die projiziert wird "Head-Zonen" . So können also so gravierende Leiden wie ein Aortenaneurysma, ein Herzinfarkt oder ein Magengeschwür oder ein Tumor durchaus als einziges Symptom Rückenschmerzen verursachen.

Üblicherweise kommt es bei Lähmungen durch einen Bandscheibenvorfall auch zu einem Muskelschwund im Bereich des gelähmten Muskels. Eine schwere Lähmung ist bei erhaltener Muskulatur fast ausgeschlossen. Einzige Ausnahme sind die sehr seltenen Fälle in denen es bei einer S1 Wurzelkompression sogar zu einer Schwellung des Wadenmuskels kommt. Hier müssen aber zunächst andere Ursachen ausgeschlossen werden. Einseitige Wadenschwellungen kommen auch bei tiefer Venenthrombose, geplatzten Kniekehlenzysten, Tumoren oder nach Trauma vor. Histologisch soll in solchen Fällen der Muskel angeschwollen sein, einzelne Fasern sollten hypertroph sein oder es soll eine Pseudohypertrophie bzw. eine fokale Myositis vorliegen. Sophia Y Khan, David Hilton-Jones, Shirley P Rigby, A swollen calf  Lancet 2005; 365: 1662

Krankheiten und Zustände die die Beurteilung einer Rückenmarksschädigung erschweren

Psychische Erkrankung, Minderbegabung, oder Demenz

Schwere Schmerzzustände

Mäßige bis schwere Polyneuropathie (besonders bei Diabetes, Alkoholismus, etc.) die eine Rückenmarksschädigung vortäuschen oder verschleiern können.

Wunsch nach Schmerzmittel bei Abhängigen

Sekundärer Krankheitsgewinn (besonders im Rentenverfahren, nach Unfällen usw. )

 Glick TH, Workman TP, Gaufberg SV. Spinal cord emergencies: false reassurance from reflexes. Acad Emerg Med 1998;5:1041-3.

Beispiele von Verwechlungsmöglichkeiten  mit Folgen:

 

 

Weiter Zurück

 

Zur Startseite Anschrift des Verfassers: (Praxisadresse)
Feedback: Karl C. Mayer
Gästebuch Bergheimerstraße 56a
E-Mail 69115 Heidelberg