Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Rückenschmerz Seite 9

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Röntgenbilder und Kernpintomographien sind wichtige Zusatzuntersuchungen                                   

Apparatemedizin ist ein sehr begehrter Bestandteil der medizinischen Versorgung, so jedenfalls der Augsburger  Patientenforscher Professor Gerhard Riegl nach Auswertung einer Befragung zu den Einschätzungen von 1400 Patienten vom März bis Mai 2009: "Die Ergebnisse zeigen eindeutig eine Hochschätzung der Apparatemedizin".  Für 76 % der Bevölkerung steigert der Einsatz von zusätzlicher Apparatemedizin spürbar die Qualität ihrer ärztlichen Versorgung.  (Pressemitteilung der Apparate-Imagestudie Deutschland 2009  Prof. Riegl Augsburg) Diese angenommene Patientenzufriedenheit (wissen und sehen wollen, wo der Schmerz herkommt) ist auch nach Auffassung anderer Untersucher der Hauptgrund für rein medizinisch nicht zur rechtfertigende bzw. überflüssige und oft schädliche radiologische Untersuchungen bei Rückenschmerzpatienten. Nach der gegenwärtigen Studienlage gibt es zumindest eine große Studie, die eindeutig sagt, Röntgen oder Kernspin beim unkomplizierten Rückenschmerz verschlimmert die Schmerzen und chronifiziert den Verlauf der Beschwerden. Diese Einschätzung ist auch Bestandteil der aktuellen Leitlinien des englischen NICE vom Mai 2009 geworden. Trotz entsprechender Leitlinien- Empfehlungen seit Jahren nehmen Kernspinuntersuchungen der Lendenwirbelsäule enorm an Häufigkeit zu. Bei amerikanischen Medicare- Versicherten war es eine Zunahme von 307% in den letzten 12 Jahren, für Röntgenuntersuchungen werden ähnliche Zunahmen berichtet. Dort wo die Zunahme am größten ist kommt es auch zur schnellsten Zunahme an operativen Behandlungen. Schätzungen sagen, dass ein bis 2 Drittel aller radiologischen Untersuchungen der Wirbelsäule überflüssig, bzw. nicht indiziert sind. The Journal of the American Board of Family Medicine 22 (1): 62-68 (2009)  siehe auch  Arch Intern Med 169: 921-923 Weitere Literatur siehe Literaturliste unten auf der Seite.
  Bei allen großen technischen Fortschritten bleiben apparative Befunde wie Röntgenbilder oder Laborwerte zur Stellung einer Diagnose und Entscheidung über eine Behandlung in den meisten Fällen weiterhin nur Hilfsmittel, die ausschließlich in einem Gesamtzusammenhang eine Bedeutung haben. Die meisten Diagnosen werden im ärztlichen Untersuchungsgespräch (Anamnese) gestellt. Danach kommen zunächst die (körperlichen und psychiatrischen) Untersuchungen bei denen der Arzt hauptsächlich sein Wissen und Können mit seinen fünf Sinnen und einfachen Hilfsmitteln wie einem Stethoskop, Reflexhammer , Augen- oder Ohrenspiegel einsetzt. Erst danach haben Röntgenbilder einen Sinn. Für die Bewertung von Röntgenbildern und Röntgenbefunden sind die mit den einfacheren, wenn auch manchmal zeitaufwendigen Untersuchungen gewonnenen Ergebnisse Voraussetzung. Aus Gründen vermeidbarer Patientenbelastungen und Kosten ist der Einsatz bildgebender Verfahren nur dann berechtigt, wenn sie für Diagnosesicherung, Therapieentscheidung und Prognose relevant sind. Schon 1975 zeigte eine Studie von Brolin dass nur bei einem von 2500 Röntgenbildern eine Diagnose gestellt worden war, die vorher nicht auch ohne Röntgen gestellt worden wäre. Dies nach Auswertung von immerhin 68 000 Wirbelsäulenröntgenuntersuchungen.
 
Zunächst aus  Kapitel 5.11 Dorsopathien (Teil 1) [Gesundheitsbericht für Deutschland 1998 ":...Auch die oft vermuteten und mit immer neuen bildgebenden Verfahren gesuchten Bandscheibenvorfälle erklären wahrscheinlich weniger als 10% der Rückenschmerzen....Es wurden auch sog. Warnsignale festgelegt, die eine konsequente Abklärung der Ursachen von Rückenschmerzen erfordern. In verschiedenen Ländern existieren Leitlinien zur Untersuchung von akuten Rückenschmerzen. In Deutschland gibt es diese noch nicht in befriedigender Qualität. Solche Leitlinien ordnen u.a. den Gebrauch der in Deutschland i.d.R. früh und häufig eingesetzten Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule. Deren unselektiver Einsatz gibt in weniger als 2% der Fälle therapeutisch nutzbare Informationen. Außerdem tragen Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule wesentlich zu der medizinisch veranlassten Strahlenexposition bei und stellen einen erheblichen Kostenfaktor dar." Zu beachten ist hier auch der rechtlich bedenkliche Aspekt: Im Fall von Röntgenuntersuchungen hat der BGH zwischen einer einmaligen, kurzzeitigen oder nur gelegentlich wiederholten ordnungsgemäße Anwendung von Röntgenstahlen und der exzessiven Durchführung von Röntgenuntersuchungen differenziert. Im erst genannten Fall liegt nach Auffassung des BGH noch keine Körperverletzung vor. Dagegen sei im letzterem Fall das Risiko von Langzeitschäden nicht unbeträchtlich erhöht und die beschriebene Vorgehensweise grundsätzlich rechtlich relevant im Sinne von §§ 223 ff BGB. Der BGH hat in seiner Entscheidung hervorgehoben, dass es nicht darauf ankomme, ob der Eintritt von Langzeitschäden tatsächlich voraus-sehbar sei, sondern dass die Gefahr des Eintritts strahlenbedingter Schäden durch die exzessive, medizinisch nicht indizierte Durchführung von Röntgenaufnahmen erheblich erhöht werde. Wann eine solche erhebliche Gefahrerhöhung in Bezug auf Langzeitschäden vorliegt, muss, so der BGH, im Einzelfall durch den Tatrichter mit sachverständiger Hilfe entschieden werden. Urteil des BGH vom 03.12.97 - 2 StR 397/97

Röntgenbilder oder Kernspinbilder ohne dass eine dringende Notwendigkeit vorhanden ist, verbessern nicht die Behandlungsmöglichkeiten oder die Prognose von Rückenschmerzen und sollten deshalb unterlassen werden. Dies ist auch das Ergebnis einer aktuellen Metaanalyse. Es besteht umgekehrt das Risiko einer Beschwerdefixierung. Das Bedürfnis nach einem Röntgenbild das die Ursache zeigt ist verständlich. Die ärztliche Ausbildung und medizinische Studien sollten aber dazu beitragen, Patienten zu erklären, wann Röntgen und Kernspin sinnvoll sind und wann sie mehr schaden. Lancet 2009; 373: 463-72

 

Oder: Auch mehr als die Hälfte aller Rückengesunden, bzw. beschwerdefreien weisen Zeichen einer Bandscheibenabnutzung auf. Given the high prevalence of these findings and of back pain, the discovery by MRI of bulges or protrusions in people with low back pain may frequently be coincidental. (New England Journal of Medicine  1994;331:69-73. Abstract des Artikels hinten)   Beim chronifizierten Rückenschmerz besteht häufig keine enge Korrelation zwischen dem Grad der körperlichen Erkrankung und dem Ausmaß subjektiver Schmerzempfindung sowie der daraus resultierenden lebenseinschränkenden Behinderung. Die bisherigen Ergebnisse epidemiologischer und klinischer Schmerzforschung lassen den Schluss zu, dass der Chronifizierungsprozess als ein Resultat komplexer Interaktionen somatischer und psychischer Dimensionen sowie sozialer Unterstützungssysteme zu verstehen ist.   Im Bereich der Schmerztherapie werden diese Zusammenhänge bisher immer noch sowohl in der diagnostischen Vorgehensweise als auch in den daraus resultierenden Behandlungskonzepten zu wenig berücksichtigt. I. Gralow Psychosoziale Risikofaktoren in der Chronifizierung von Rückenschmerzen Psychosocial aspects of chronic low back pain. Der Schmerz Vol 14, 2 (2000) pp 104-110 :
New England Journal of Medicine
Beispiele an was sonst noch gedacht werden muss, nicht immer sind es Verspannungen oder die Bandscheiben.

Besondere Sorgfalt ist natürlich bei jeder Untersuchung eines Patienten mit Rückenschmerzen erforderlich. Der Verdacht, dass auch etwas anderes dahinter stecken könnte ist besonders groß, wenn die Patienten noch Jugendliche sind oder schon im Rentenalter sind.  Kurz vorausgehende schwereres Traumen/Unfälle, konstante, zunehmende nicht belastungsabhängige Schmerzen sollten ebenfalls misstrauisch machen. Thoraxschmerzen gehören immer auch internistisch abgeklärt. Bei Osteoporose oder länger dauernder Einnahme von Kortison sowie nach einem epileptischen Anfall muss an Wirbelbrüche gedacht werden. Bei Immunsuppression, Drogenabusus, HIV, Fieber, schlechtem Allgemeinzustand und systemischem Unwohlsein (Schwäche, Müdigkeit, Nachtschweiß..) muss an eine infektiöse Genese gedacht werden. Bei Vorgeschichte  einer Tumorerkrankung und ungewolltem Gewichtsverlust muss an Metastasen gedacht werden.

Wann  Röntgen? Die Empfehlungen des Royal College of Radiologists Third Edition 1995 Aus National Clinical Guidelines in Acute Low Back Pain (Acute Low Back Pain)  http://www.rcgp.org.uk

Symptome Art der Röntgenmethode Guideline Kommentar
1) Chronischer Rückenschmerz ohne Hinweis auf eine Infektion oder einen Tumor normales Wirbelsäulenbild nicht routinemäßig indiziert. Degenerative Veränderungen sind häufig und unspezifisch. Hauptsächlich indiziert bei jüngeren Patienten zur Ausschluss-Diagnose  (Spondylolisthesis, ankylosierende Spondylitis Bechterew, etc) oder bei alten Patienten wegen Wirbeleinbrüchen.
2) Rückenschmerz mit folgenden Begleitsymptomen:
Blasen oder Darmentleerungsstörungen; Gefühlsstörungen besonders im Anogenitalbereich aber auch an Armen und Beinen, Schwere und zunehmende Schwäche (Lähmung), anderes neurologisches Defizit, vorausgegangene Krebserkrankung; allgemeines Krankheitsgefühl, HIV- Infektion
Kernspin Indiziert Immer sofortige Vorstellung beim Facharzt, nicht die Kernspinuntersuchung abwarten, normale einfache Röntgenbilder schließen eine schwere Erkrankung nicht aus. Die Kernspintomographie zeigt dabei recht gut die anatomischen Verhältnisse, ist aber nicht 100% zuverlässig. Bei eindeutigem klinischem Befund und fehlenden eindeutigen Zeichen einer Wurzelkompression im Kernspin bleibt der klinische Befund ausschlaggebend. Fast 30% aller Druckschädigungen einer Nervenwurzel entgehen dem Kernspinbild. dann kann eine Myelopathie indiziert sein. AmJ Neurorad. 24:348-360
3) Akuter Rückenschmerz, Ischias, ohne die oben genannten Begleitsymptome: normales Wirbelsäulenbild nicht routinemäßig indiziert. Akute Rückenschmerzen haben in der Regel Gründe die nicht mit einem normalen Röntgenbild erfassbar sind. (Osteoporotische Wirbelbrüche sind eine Ausnahme). Normale Röntgenbilder können darüber hinaus in falscher Sicherheit wiegen. Bandscheibenschäden kann man nur im Kernspin oder CT wirklich sehen. Kernspin ist dem CT deutlich überlegen. Diese Untersuchungen sind auch zum Ausschluss von anderen Ursachen bei Nicht- Ansprechen auf die Behandlung indiziert.             
MRI / CT Bei Beschwerden nach 6 Wochen, nach manchen Leitlinien auch erst nach 3 Monaten

Unnötig vorzeitige Kernspintomographien führen nach einer neuen Studie zu keinem Profit für die Patienten. Normale Röntgenbilder tun den selben Dienst, sie kosten weniger und vermindern das Risiko unnötiger belastender Eingriffe, sagt eine neue Studie. Jeffrey G. Jarvik; William Hollingworth; Brook Martin; Scott S. Emerson; Darryl T. Gray; Steven Overman; David Robinson; Thomas Staiger; Frank Wessbecher; Sean D. Sullivan; William Kreuter; Richard A. Deyo, Rapid Magnetic Resonance Imaging vs Radiographs for Patients With Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial JAMA. 2003;289:2810-2818. ABSTRACT | FULL TEXT | PDF. Walter S. Bartynskia and Luke Lina Lumbar Root Compression in the Lateral Recess: MR Imaging, Conventional Myelography, and CT Myelography Comparison with Surgical Confirmation American Journal of Neuroradiology 24:348-360, March 2003
 

 

Mechanische Ursachen für Rückenschmerzen
  Muskelverspannung Bandscheibenvorfall Spinalkanalstenose
Typisches Alter in Jahren 20-40 30-50 >60
Schmerzcharakteristik
  Lokalisation Rücken Rücken/Bein Bein/Rücken
  Beginn akut akut schleichend
  Beim Stehen Zunahme Abnahme Zunahme
  Sitzen Abnahme Zunahme Abnahme
  Beugung nach vorne Zunahme Zunahme Abnahme
Lasègue - + +
Normales Röntgenbild - - +
Computertomographie - BS- Vorfall WS-Kanal Einengung
Kernspintomographie - BS- Vorfall WS-Kanal Einengung

 

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