Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Wenn der Kreislauf am Schwindel schuld ist.

 

Auch den meisten gesunden Menschen ist es schon einmal passiert, dass nachdem sie lange in der Sonne gelegen haben, nach der ersten Zigarette, wenn sie übermüdet waren oder gerade von einer mehr oder weniger langen Bettlägerigkeit genesen sind, beim schnellen Aufrichten ein Leeregefühl im Kopf,  ein Schwächegefühl, Zittern, Herzklopfen, Müdigkeit, diffusen Schwankschwindel,  ein Schwarzwerden vor den Augen empfunden haben und sich schnell wieder hinsetzen mussten um nicht hinzufallen. Nicht gemeint ist hier der allgemein niedrige und an sich gesunde niedrige Blutdruck bei jungen Menschen, unabhängig von der Körperposition Liegen/Sitzen/Stehen.

Definition der Orthostatischen Hypotension - dem Schwindel durch zu schnelles Aufrichten

Orthostase meint die aufrechte Körperhaltung. Der schnelle Wechsel von liegender zu stehender Position verursacht einen vorübergehenden Blutdruckabfall, der wenn er ein bestimmtes Ausmaß erreicht und Beschwerden verursacht, dann als Orthostatische Hypotension bezeichnet wird. Was bei seltenem Vorkommen und wenn die akute vorübergehende Ursache bekannt ist, harmlos und leicht verkraftbar ist, kann sehr lästig sein, wenn es ständig auftritt. Erst dann spricht man von einer Orthostatischen Hypotension, einem krankhaften Blutdruckabfall beim Aufrichten. Es handelt sich um eine fehlende adäquate Blutdruckreaktion beim Aufstehen aus sitzender oder liegender Position. Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu. Eine Orthostatische Hypotension ist bei 13-30% der über 65 jährigen vorhanden, aber nur jeder 9. davon hat Symptome. Gemeint ist das Fallen um 20 mm Hg für den systolischen Druck oder 10mm Hg für den diastolischen Blutdruck in einer Minute mit begleitenden Symptomen der Minderdurchblutung des Gehirns nach Lagewechsel Liegen zu Stehen. Die Definition der Orthostatischen Hypotension ist aber in unterschiedlichen Studien unterschiedlich. Zum Teil ist nur von systolischer oder diastolischer orthostatischer Hypotension, in anderen Studien von beidem die Rede. Die Zahlen schwanken also je nach Definition. Mehrere Studien haben gezeigt, dass der orthostatische Blutdruckabfall ein Risikofaktor für Todesfälle durch Gefäßleiden ist. Dies gilt für Herzinfarkte, die koronare Herzerkrankung, TIAs, Stürze und Knochenbrüche. Besonders im Alter ist die  Orthostatische Hypotension ein Risikofaktor, der die Lebensqualität senkt und die Sterblichkeit erhöht. Alte Menschen mit einer Orthostatischen Hypotension haben ein doppelt so hohes Schlaganfallrisiko wie gesunde Menschen, im Alter steigt das Demenzrisiko mit Vorliegen einer Orthostatischen Hypotension. Im Ortostasetest erfolgt nach vier Minuten Liegen eine  Messung des Blutdrucks in Ruhe; Messung des Blutdrucks nach einer, zwei und drei Minuten Stehzeit . Neben dem ausgeprägten Blutdruckabfall sind auch hypertone Blutdruckwerte im Liegen hinweisend auf eine Kreislaufregulationsstörung mit autonomer Dysregulation. Eine 24-Stunden-Blutdruckmessung zusammen mit einem Tagebuch über die Kreislaufbeschwerden und die Lagewechsel kann in seltenen Fällen notwendig sein. 

Als Sonderform oder verwandtes Syndrom könnte man die Postprandiale Hypotension (PPH) bezeichnen. Sie tritt besonders bei älteren Menschen mit Bluthochdruck auf. Besonders häufig ist dieser Blutdruckabfall innerhalb von 2 Stunden nach einer Mahlzeit beim M. Parkinson, Diabetes mellitus, diastolischer Herzinsuffizienz und autonomer Dysfunktion. Die Diagnose wird gestellt, wenn der arterielle systolische Druck mindestens um 20 mmHg mit Symptomen innerhalb von 2 Stunden nach einer Mahlzeit abfällt.  Auslösend für das Versacken des venösen Blutes und den abfallenden Blutdruck ist hier nicht das Aufstehen aus liegender Position, sondern die Verdauung. Die Symptome sind hier ähnlich mit Schwindel, Müdigkeit, Synkopen aber eben mit dem speziellen Auslöser einer Mahlzeit.  Auch diese Syndrom erhöht für sich alleine im Alter die Sterblichkeit.

Was passiert bei der Orthostatischen Hypotension

Bekanntlich teilt man die Gefäße in Arterien und Venen ein. Die Arterien sind die Gefäße, die das Blut vom Herz weg zu den Organen führen. Die Venen führen das Blut, das in den Organen den Sauerstoff und die Nährstoffe abgegeben hat, zum Herz zurück. Wenn wir den Blutdruck messen, messen wir den Druck in den Arterien. In den Venen ist der Druck viel niedriger, er liegt im Liegen selten über 20 mmHg. Im Stehen kommt der hydrostatische Druck der Blutsäule dazu, so dass der eigentliche Druck in den Fußvenen um 90mmHg liegt, wegen des negativen hydrostatischen Drucks beträgt der venöse Druck im Kopf beim ruhig stehenden Menschen nur -30mmHg.  Man bezeichnet die Venen, den rechten Teil des Herzens und die Lungengefäße deshalb auch als das Niederdrucksystem. In diesem Niederdrucksystem befindet sich fast 85% der Blutmenge eines Menschen. Wenn wir einen Liter Blut verlieren, werden 995ml dem Niederdrucksystem entnommen und nur 5 ml dem arteriellen "Hochdrucksystem". Der Rückfluss aus dem venösen Niederdrucksystem ist entscheidend, für die Auswurfleistung des Herzens. -Wenn nichts reinkommt, kann auch nichts rausgepumpt werden-.   Bei gesunden Menschen kommt es beim Wechsel von der liegenden zur stehenden Position zu einem sofortigen Absacken des venösen Blutes (venöses Pooling) gemäß der Schwerkraft in die Beine und in den Bauchraum. Etwa 10% des gesamten Blutvolumens (etwa ein halber Liter) versacken so in der unteren Körperhälfte.   Der verminderte venöse Rückstrom und der daraus resultierende um ca 25% verminderte Blutausstoß des Herzens führt zu einem Absacken des Blutdrucks. Dieses venöse Pooling passiert überwiegend in den ersten 10 Sekunden und ist nach 3-5 Minuten beendet. Das autonome Nervensystem setzt sofort zu einer Gegenregulation an. Arterielle Barorezeptoren (auch Pressorezeptoren genannt) oder Dehnungsrezeptoren, die den Druck messen und im Aortenbogen und dem Karotissinus, sowie im Herz und den Lungen lokalisiert sind, setzen eine reflexhafte Antwort des Körpers in Gang. Über diese autonomen Reflexe wird das sympathische Nervensystem aktiviert und die Katecholaminspiegel im Blut steigen an. Sie bewirken eine Zunahme der Herzfrequenz, der Myokardkontraktilität, und damit eine vergrößerte Auswurfleistung des Herzens. Dieser Ausgleich durch die verbesserte und beschleunigte Pumpfunktion des Herzen reicht meist nicht vollständig aus.   Durch die erhöhten Katecholaminspiegel ziehen sich die Arterien und Venen wieder zusammen, es steigt der arterielle Blutdruck rasch wieder an. Gleichzeitig sinkt die Haut-, Nieren-, oder Muskeldurchblutung ab.  Bei länger dauerndem orthostatischem Stress wird auch das Renin-Angiotensin-Aldosteronsystem und Vasopressin aktiviert, hierdurch wird der Wasserverlust des Körpers vermindert .Wenn eine dieser Antworten des Körpers gestört ist, kann die Organdurchblutung vermindert sein, dann kommt es zu den Symptomen der Orthostatischen Hypotension. Im schlimmsten Fall kann es so durch Minderdurchblutung des Gehirns zu einer Ohnmacht oder Synkope  kommen. Einschränkend zur o.g. allgemein genannten Theorie der Entstehung einer Orthostatischen Hypotension ist zu vermerken, dass die Venen in den Beinen Klappen haben, die beim Gesunden dem Versacken des Blutes entgegen wirken. Vor diesem Hintergrund bestehen Zweifel ob der Mechanismus ausschließlich oder überwiegend so ist wie dargestellt.

Symptom Gradeinteilung der Orthostase-  Intoleranz
Grad I
  • Orthostatische Symptome sind selten, inkonstant, oder nur bei vermehrtem orthostatischem Stress

  • Zeit stehend typischerweise ≥15 min

  • Keine Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens

  • Blutdruckwerte können normal sein oder auch  abnormal

Grad II
  • Orthostatische Symptome treten mindestens 1x pro Woche auf. Orthostatische Symptome treten gewöhnlich bei orthostatischem Stress auf.

  • Zeit stehend typischerweise meistens ≥5 min

  • Einige Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens

  • Veränderungen bei den kardiovaskulären Indizes.  Entweder OH, Verminderung des Pulsdrucks ≥50%, oder exzessive Blutdruckschwankungen.  

Grad III

  • Orthostatische Symptome treten oft auf, auf und treten immer bei orthostatischem Stress auf.

  • Zeit stehend typischerweise meistens  ≥1 min

  • Erhebliche Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens

  • OH ≥50% der Zeit, gemessen an verschiedenen Tagen

Grad IV

  • Orthostatische Symptome sind ständig vorhanden

  • Zeit stehend typischerweise meistens  <1 min

  • Schwere Behinderung, durch die Orthostase-  Intoleranz ans Bett oder den Rollstuhl gebunden.  Synkopen oder Präsynkopen sind häufig, wenn der Patient versucht zu stehen.

  • OH ist ständig vorhanden

OH= Orthostatische Hypotension (Blutdruckabfall beim Stehen) Nach: Low PA, Suarez GA, Benarroch EE. Clinical autonomic disorders: classification and clinical evaluation In: ,  Low PA, ed. Clinical autonomic disorders: evaluation and management. Philadelphia: Lippincott-Raven,  1997: 3-15.

Eine Vielzahl von Medikamenten und Krankheiten können ursächlich für eine Orthostatische Hypotension sein

Häufiger oder regelmäßig kommen solche Zustände auch als Folge einer autonomen Polyneuropathie, oder von Systemerkrankungen des ZNS- wie z.B.: Multisystematrophien vor. Die Ursachen für  solche Schwindelsymptome durch eine Orthostatische Hypotension können aber sehr vielfältig sein. Frauen sind nach Studien anfälliger für die Orthostatische Hypotension als Männer.(J Investig Med. 2006 May;54(4):180-90).

Als erstes sollte nach Medikamenten oder Drogen gesucht werden, die ursächlich sein können. Neben einer neurologischen Untersuchung sollte eine Blutdruckmessung vor und nach einem Wechsel vom Liegen zum Stehen erfolgen.

In etwa der Hälfte der Fälle sind Medikamente wie Blutdruckmittel, Parkinsonmedikamente, Drogen, Psychopharmaka, Zytostatika etc. z.B. ACE-Hemmer, AT-II-Antagonisten, Betablocker, Kalziumantagonisten, Diuretika, Hydralazin. Nitrate, Alpha-Rezeptoren-Blocker, Sildenafil, Tranquilizer, Hypnotika, Phenothiazine, Trizyklische Antidepressiva, Alkohol, Opiate, Marihuana, Muskel-Relaxantien, Insulin, Vincristin... ursächlich.  Die Häufigkeit nimmt mit der Kombination der möglicherweise auslösenden Medikamente und proportional zur Anzahl und Dosis zu.

Verschiedene leichte wie schwere Erkrankungen können Ursache einer regelmäßigen orthostatische Hypotension sein: Multiple Systematrophie (Shy-Drager-Syndrom), Reine autonome Dysfunktion (PAF), M. Parkinson, Amyloidose, HIV/AIDS, Dopamin-b-Hydroxylase-Mangel, Akute Pandysautonomie, Familiäre Dysautonomie, Porphyrie, Paraneoplastische autonome Neuropathie, Hirnstammläsionen, Multiple Sklerose, Syringobulbie/Syringomyelie, Myelitis transversa, ZNS-Tumoren, Vitamin-B12- oder Folsäuremangel, Guillain-Barré-Syndrom, Tabes dorsalis, Paroxysmale autonome Synkopen, Neurokardiogene Synkope, Karotissinus-Überempfindlichkeit, Miktionssynkope, Glossopharyngeus-Synkope, Schlucksynkope, Husten-Synkope, Herzinsuffizienz, Barorezeptor-Dysfunktion, Aortenstenose, Bradyarrhythmie, Blutungen, Nebenniereninsuffizienz, Hypoaldosteronismus, nach Verbrennung, Diabetes insipidus, Phäochromozytom, Fieber, Sepsis, Anaphylaxie, Mastozytose, Hyperbradykinismus, Karzinoid-Syndrom, Hypermagnesiämie, Diabetes mellitus, Perikarditis, Tachyarrhythmie, Niereninsuffizienz, bei Hitze. Autonome Dysfunktionen mit Orthostatischer Hypotension kommen bei allen Demenzformen vor, sind aber am häufigsten bei der Parkinsondemenz.

Was kann man tun

Den Patienten muss erklärt werden, dass sie langsam vom Sitzen oder Liegen aufstehen sollten. Beim Aufstehen aus dem Bett sollte der Betroffene eine Zeit auf der Bettkante sitzen, bevor er aufsteht. Dies gilt besonders beim nächtlichen Toilettengang. Auch das Aufstehen von der Toilette sollte langsam erfolgen. Auch Männer sollten nachts bevorzugt im Sitzen urinieren. Beinbewegungen insbesondere ein wiederholtes Anheben des Fußes vor dem Aufstehen vermindern das Risiko. Langes Stehen ohne Beinbewegungen sollte vermieden werden, ebenso langes Überkopfarbeiten, schneller Anstieg auf große Höhen im Urlaub kann das Problem verschlimmern. Hohes Fieber sollte sicherheitshalber abgesenkt werden. Hochlagerung des Oberkörpers während der Nacht  führt zur Abnahme der nächtlichen Natrium- und Wasserausscheidung aufgrund einer vermehrten Renin-Ausschüttung bei vermindertem renalem Perfusionsdruck, sowie einer vermehrten Ausschüttung von antidiuretischem Hormon bei herabgesetztem atrialen und pulmonalen Füllungsdruck.  Wenn diese Maßnahmen nicht ausreichen sind Kompressionsstrümpfe und Korsette sinnvoll, beides nützt aber nur, wenn es den ganzen Tag getragen wird, was besonders bei Hitze unangenehm ist.  Hitze sollte soweit möglich gemieden werden, dies gilt besonders für körperlicher Belastung bei heißem Wetter. Kühlung oder Klimaanlagen sind in diesem Fall hilfreich. Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr (2-2,5 l/Tag) sollte nicht nur im Sommer geachtet werden. Eine Stunde vor dem Bettgehen sollte die Flüssigkeitszufuhr eher vermindert werden um die manchmal gefährlichen nächtlichen Toilettengänge zu minimieren. Wenn ein Zusammenhang zur Nahrungsaufnahme besteht, sollten viele kleine Mahlzeiten eingenommen werden und große Mahlzeiten vermieden werden.  Wassertrinken zur Mahlzeit vermindert das Risiko, auf ausreichende Salzzufuhr ist ebenfalls zu achten. Da Kohlehydrate die Symptome nach Nahrungsaufnahme verschlimmern können ist die Einnahme von kohlenhydratarmen Nahrungsmitteln sinnvoll. Körperliche Anstrengung kurz nach dem Essen und Alkohol zum Essen sollten dann vermieden werden. Daneben gibt es oft vermeidbare Auslöser wie heiße Mahlzeiten, heiße Duschen oder heiße Bäder, Alkoholgenuss, Hyperventilation, oder eine Bindung an die Tageszeit. Bei morgendlichen orthostatischen Synkopen, kann es sinnvoller sein Aktivitäten außer Haus auf den Nachmittag zu verlegen. Vorbeugend können, wen der allgemeine Gesundheitszustand es zulässt und nicht eine chronische autonome Dysfunktion vorliegt,  Wechselduschen, Sauna, Bürstenmassagen, regelmäßige Bewegung und Ausdauersport hilfreich sein.

Medikamentöse Behandlung- wenn die oben beschriebenen Hausmittel nicht ausreichen

Das Alpha-Sympathomimetikum Midodrin lindert die Symptome. Die Anwendung sollte einschleichend erfolgen.  Es verengt die Gefäße und steigert den Blutdruck. Bei Bluthochdruck, nicht behandeltem Glaukom, in der Schwangerschaft, schwerer Überfunktion der Schilddrüse, sonstigen schweren Herz- und Gefäßerkrankungen, Blasenentleerungsstörungen und beim Phäochromozytom sollte das Medikament nicht angewendet werden. Als Nebenwirkungen muss man mit häufigem Wasserlassen, Piloerektion, Blutdruckerhöhung im Liegen,  seltener mit einem Kältegefühle in Händen und Füßen, Unruhe, Herzklopfen und Herzrhythmusstörungen rechnen. 4 Stunden vor dem Zubettgehen sollte das Medikamente nicht mehr gegeben werden. Ähnlich wirkt  Dihydroergotamin oder  DHE, eine Mutterkornalkaloid. Als Nebenwirkungen muss man mit  Unruhe, Übelkeit,  Kopfschmerz, seltener Angina pectoris und periphere Durchblutungsstörungen rechnen. Clonidin  verengt ebenfalls die Gefäße und steigert den Blutdruck. Als Nebenwirkungen muss man Sedierung, Mundtrockenheit, Verwirrtheitszuständen und Hochdruckkrisen rechnen. Alternativ kommt Fludrocortison ist ein künstliches Mineralocorticoid in Betracht. Schon niedrige Dosierungen führen dazu, dass Natrium im Körper zurückgehalten wird und vermehrt Kalium ausgeschieden wird. Hierdurch kommt es zum Blutdruckanstieg.  Nebenwirkungen: Hypokaliämie, metabolische Alkalose, Ödeme (Wasseransammlung z.B. in den Beinen), Blutdrucksteigerung. Auch Erythropoietin, das Hormon das die Produktion roter Blutkörperchen anregt kommt in Betracht, wenn eine Blutarmut auslösend ist. Erythropoietin ist für die Indikation nicht zugelassen, es kann Kopfschmerzen, epileptische Anfälle, Ödeme und Bluthochdruck auslösen. Bezüglich aller Kontraindikationen und Nebenwirkungen der genannten Medikamente sollten Sie mit dem behandelnden Arzt sprechen und den Beipackzettel lesen. Bei nur nach dem Essen auftretenden Symptomen kann Octreotid sinnvoll sein. Es muss gespritzt werden,  Übelkeit und Bauchkrämpfe sind die häufigsten Nebenwirkungen.  Selten sollen auch SSRI nach einer Latenzzeit bei regelmäßiger Einnahme helfen

  1. Braune, Stefan; Lücking, Carl Hermann, Orthostatische Hypotonie: Pathophysiologie, Differentialdiagnose und Therapie Deutsches Ärzteblatt 94, Ausgabe 50 vom 12.12.1997, Seite A-3413
  2. JOHN G. BRADLEY, M.D., and KATHY A. DAVIS, R.N. Orthostatic Hypotension, Am Fam Physician 2003;68:2393-8.
  3. Previsdomini M, Perren A, Marone C. Orthostatische Hypotonie Schweiz Med Forum 2006;6:913-918
     

Häufigkeiten verschiedener Schwindel-Syndrome

Schwindel als erstes Symptom eines drohenden Schlaganfalles

gutartiger  Lagerungsschwindel

paroxysmaler Schwindel    visueller Schwindel

Neuronitis vestibularis

Akustikus- Neurinom 

Morbus Menière

Episodische Ataxien

Vestibuläre Epilepsie

Merkregeln:
 Anatomie und Physiologie beim Schwindel Medikamente die Schwindel auslösen, Grad der Behinderung im Schwerbehindertenrecht Migräne und Schwindel
Synkopen oder Ohnmachten Der normale Bewegungsschwindel oder die Seekrankheit
Schwindel Differenzialdiagnose Orthostatische Hypotension - der Schwindel durch zu schnelles Aufrichten

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