Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Schwindel

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gutartiger (oder benigner) anfallsweise auftretender (oder paroxysmaler) Lagerungsschwindel ( BPLS) Bei dem gutartigen anfallsweise auftretenden Lagerungsschwindel handelt es sich um eine relativ häufige Schwindelursache.  Bis zum 70. Lebensjahr bekommt jeder 3. irgendwann diese harmlose, aber zunächst bedrohlich erscheinende,  Schwindelform.  Das Durchschnittsalter liegt zwischen 51 und 57 Jahren. Alterungsprozesse des Labyrinthes scheinen bei der Entstehung eine Rolle zu spielen. Die otokonischen Kristalle, die ursächlich sind werden bei Säuglingen und Kindern seltener im Labyrinth gefunden und scheinen sich erst im Laufe des Lebens auszubilden. Selten tritt der Schwindel deshalb vor dem 35. Lebensjahr auf, ohne dass ein Schädeltrauma vorausging.  Die Inzidenz beträgt etwa 64 pro 100,000. Im Alter wird aber eine Inzidenz bis 8/100 angegeben. Frauen überwiegen (Frauen/Männer 3/2). Insgesamt findet man bei 50%–70% keine Ursache, diese Fälle nennt man primär oder idiopathisch, 30%–50% sind sekundär zu anderen Störungen wie Schädeltraumen (7%–17%), virale Labyrinthitis oder Neuronitis vestibularis (15%), Morbus Ménière (5%), Migräne (< 5%), Innenohroperationen  (< 1%).  Osteopenie/Osteoporose verdoppelt möglicherweise das Risiko für einen   BPLS. (NEUROLOGY 2009;72:1069-1076)  Wenn die Episoden mit anfallsweise auftretendem Lagerungsschwindel bei sehr jungen Patienten bereits beginnen, nur eine kurze Dauer haben und häufig wieder kommen, ist besonders daran zu denken, dass es sich um eine Migränemanifestation handelt. Andere Migränesymptome während oder direkt nach den Attacken und ein bei der Untersuchung oft atypischer Lagerungsnystagmus helfen dann bei der Unterscheidung.
Leider wird das Syndrom immer noch selten diagnostiziert, obwohl es sich um ein häufiges Krankheitsbild handelt, die Diagnosestellung wie auch die Behandlung an sich nicht schwierig sind, wird immer noch viele zu selten die richtige Diagnose gestellt und richtig behandelt. Eine Studie (M.von Brevern et al.2002) an 71 Patienten die immerhin seit etwas über 3 Jahren mit durchschnittlich 2,4 Wochen bis Monate dauernden Episoden der Erkrankung zu kämpfen hatten, führte zu beschämenden Ergebnissen.  Die Mehrzahl der Patienten wurden mit unwirksamen Maßnahmen behandelt oder gar nicht. Nur 4% erhielten ein spezifisches Lagerungsmanöver nach Epley oder Semont. Eine Vielzahl teurer und überflüssiger Untersuchungen bei Ärzten verschiedener Fachrichtungen war durchgeführt worden, eine diagnostische Lagerungsprobe war nur bei 28% der Patienten durchgeführt worden. Folge solcher mangelhaften Behandlungen ist dann oft die Entwicklung unnötiger Ängste  Die Schwindelform heißt gutartig deshalb, weil die Symptome zunächst zwar sehr unangenehm sind und meistens am Anfang als sehr bedrohlich empfunden werden, es sich aber um eine harmlose Erkrankung handelt, die man auch einfach behandeln kann. Es liegt der Erkrankung also kein Tumor zu Grunde, den Betroffenen droht auch kein Schlaganfall.  Die Beschwerden bilden sich meistens wieder vollständig zurück, können aber wieder kommen. Der Schwindel klingt bei Menschen, die sich weiterhin bewegen in 2-6 Wochen auch von alleine ab, allerdings dauert dies deutlich länger als wenn sinnvoll behandelt wird. Sehr selten gibt es Formen, die zu einem dauerhaften Lagerungsschwindel führen.  Auch eine erbliche Komponente scheint eine Rolle zu spielen. Die Behandlung kann prinzipiell alleine erfolgen. Es sollte jedoch eine ärztliche (am besten neurologische) Kontrolle vorausgehen. Dabei sollte auch das korrekte Üben oder Lagern vom Arzt kontrolliert werden. Die Übungen werden unten in Bildern dargestellt.

Diagnosekriterien:
  • Anfallsartiges Auftreten in Abhängigkeit von Kopfbewegungen meist kein Dauerschwindel
  • Zwischen den Attacken wenige oder gar keine Symptome
  • Drehschwindel mit typischem Nystagmus (vertikal und drehend zum unten liegenden Ohr (schnelle Phase des Augenzitterns) bei Lagerung auf die betroffene Seite) der durch das Dix- Hallpike Manöver provoziert werden kann.
  • Typische Latenz zwischen Dix- Hallpike Manöver und plötzlichem Auftreten des Schwindels u. Nystagmus von einigen Sekunden
  • Anfallsartige Charakteristik mit typischer Zunahme und Abklingen über 10-20 sek.
  • Erschöpfbarkeit - bei Wiederholung des  Dix- Hallpike Manövers nimmt der Schwindel ab.
  • Nicht Auslösbarkeit des Schwindels in der Untersuchungssituation schließt das Krankheitsbild nicht aus.
  • Nicht seltene Rezidive nach mehrmonatiger Besserung

 

Die Unterscheidung von Hirnstammschädigungen oder anderen zentralnervösen Ursachen

Symptom Peripher Zentralnervöse Ursache
Latenzzeit nach der Bewegung bis zum Auftreten des Schwindels oder Nystagmus 0-40 Sekunden (Durchschnitt 7.8) keine Latenz, beginnt sofort
Dauer  weniger als eine Minute Die Symptome können länger anhalten
Erschöpfbarkeit der Symptome (Habituation) nach Wiederholung der Übung oder des Provokativen Manövers ja bei 87% nein
Nystagmusrichtung (vertikal und drehend zum unten liegenden Ohr (schnelle Phase des Augenzitterns) bei Lagerung auf die betroffene Seite) feste Richtung Richtung kann sich ändern,
Intensität der Symptome und Zeichen

Schwerer Schwindel, eindeutiger Nystagmus, systemische Symptome wie Übelkeit

 

Meist milder Schwindel, weniger intensiver Nystagmus, selten systemische Symptome wie Übelkeit
Reproduzierbarkeit Inkonsistent Häufig
Troost BT, Patton JM. Exercise therapy for positional vertigo. Neurology 1992, 42:1441-1444

 

Symptome

Meistens beginnen die Symptome morgens beim Aufwachen. Ganz am Anfang kann ein mäßiggradiger Dauerschwindel da sein, sogar bei Ruhigstellung des Kopfes. Am häufigsten aber tritt von Anfang an nur bei bestimmten Kopfbewegungen ein Drehschwindel auf. Am Anfang kann beim Laufen auch ein Gefühl da sein als ob man auf einer Matratze läuft. Im weiteren Verlauf ist fast immer ausschließlich ein von Kopfbewegungen abhängiger Drehschwindel vorhanden. Es handelt sich dabei um Schwindelattacken von relativ kurzer Dauer, i. d. R. 10 bis 40 Sekunden, fast immer weniger als 1 Minute. Wenn man die Bewegung, durch die der Schwindel auftritt wiederholt, nimmt der Schwindel i. d. R. rasch an Intensität ab, und lässt sich nach mehrfacher Wiederholung meistens nicht mehr provozieren.

Ursachen wpeC8.jpg (8526 Byte)(Bild: Gleichgewichtsorgan)wpeF.jpg (2883 Byte)

Der Auslöser der Schwindelsymptomatik liegt in unserem Gleichgewichtsorgan, das im Felsenbein der Schädelbasis neben dem Ohr lokalisiert ist. Es besteht jeweils aus drei im rechten Winkel zueinander angeordneten Bogengängen (zur Empfindung von Drehbeschleunigung) sowie Utriculus und Sacculus im Bereich der Bogengangvereinigung, dem Vestibulum (zur Empfindung von horizontalen und vertikalen linearen Beschleunigungen). Jeder einzelne Bogengang sowie Utricculus und Sacculus besitzen eigene Gleichgewichts- Sinneszellen. Diese sind Nervenzellen, die mit ihren Haarfortsätzen in einer gallertartigen Masse eingebettet sind. Diese wiederum ragt in das flüssigkeitsgefüllte Innere des Gleichgewichtorgans. Durch Drehbewegung und lineare Bewegung gerät die Flüssigkeit (Endolymphe) in Strömung. Die Haarzellen werden in eine bestimmte Richtung gelenkt. Sie werden gereizt und senden das Signal nach zentral in das Kerngebiet des Gleichgewichtsnerven im Hirnstammes. Um das Gewicht (und damit die Empfindlichkeit) der gallertartigen Masse von Sacculus und Utricculus zu erhöhen, befinden sich dort kleinste Kalzitkristalle, (CaCO3) die so genannten Otokonien oder Otolithen. Diese sind in der Regel fest verankert. Während einer linearen Beschleunigung werden die Kristalle, die etwas schwerer sind als die um sie herum befindliche gallertartigen Masse durch ihre "Trägheit" etwas zurückgelassen. Die hieraus resultierende Biegung der mit ihnen verbundenen Zilien verursacht eine Erregung der Haarzellen mit einer daraus folgenden vermehrten Feuerungsrate des Gleichgewichtsnerven wenn die Bewegung zur Kinozilie hin geht und eine verminderte Frequenz der Feuerungsrate, wenn die Bewegung von der Kinozilie weg geht. Die Kinozilienorgane melden die Richtung und das Ausmaß der Bewegung, sie reagieren auf Schwerkraft und Beschleunigung.  Die Informationen  des Gleichgewichtsorganes ermöglichen damit die Wahrnehmung der Stellung des Körpers im Raum, die Aufrechterhaltung einer stabilen gewünschten Körperhaltung und sie steuern bestimmte Augenbewegungen, so dass bei Bewegungen (Kopfbewegungen oder Erschütterungen beim Gehen). der Blick stabil bleibt und das gesehene Bild nicht verwackelt.  Letztere Kontrolle erfolgt über den Vestibulo-ocularen Reflex. Siehe Dr. Cullen McGill University,Canada Wenn sich ein "Steinchen" löst, und  sich an einer ungewohnten, dafür nicht vorgesehenen Stelle ablagert kommt es zum Schwindel .(Calciumkristall-Ablagerungen auf dem Sinnesepithel der Cupula des hinteren Bogenganges ("Cupulolithiasis") oder durch frei im Lumen der Bogengänge schwebende Otolithenteilchen ("Canalolithiasis") als Folge einer spontanen Degeneration der Otolithenmembran oder eines Labyrinthtraumas (auch postoperativ)).   Sie rutschen bevorzugt in den hinteren Bogengang. Bei ruhiger Kopfhaltung liegen sie auf dem tiefsten Punkt des Ganges. Bei Kopfdrehung verändert der tiefste Punkt seine Lage. Die Otokonien sinken dorthin, der Schwerkraft folgend. Die Endolymphe wird in Strömung versetzt, die vestibulären Haarzellen des Bogengangs werden erregt. Aus einem Rezeptor für die Drehbeschleunigung wird ein Schwerkraftrezeptor. Es kommt zu einer einseitigen unphysiologischen Aktivierung des Gleichgewichts- Systems. Der Patient zeigt den typischen Nystagmus zur Seite der Schädigung. Er empfindet den Schwindel genau so lange, wie die Strömung der Endolymphe anhält.

Durch das Steinchen, oder die Ablagerung, das im Gleichgewichtsorgan an der falschen Stelle liegt, liefert das Gleichgewichtsorgan unserem Gehirn eine falsche Information, die dann nicht mehr mit unserem Lageempfinden und dem Sehen übereinstimmt und so entsteht auch hier Schwindel. In etwa der Hälfte der Fälle findet man keinerlei Ursache für das Zustandekommen der Erkrankung. Sie tritt häufiger bei Frauen als bei Männern auf und wird mit zunehmenden Alter häufiger. Andere Ursachen können Schädelhirntraumen, Durchblutungsstörungen, Operationen oder Entzündungen des Gleichgewichtsnerven sein. Interessant ist die Hypothese einer neuren Arbeit, dass die Endolymphe wegen ihres niedrigen Kalziumgehaltes (20 microM)  in der Lage ist Otolithen aufzulösen und es dadurch zur Spontanheilung komme.  


Diagnosewpe16.jpg (4933 Byte) (Bild: der Nystagmus bei einem Otolithen im hinteren Bogengang)

Die Erkrankung lässt sich relativ einfach diagnostizieren. Dabei wird während der Untersuchung durch raschen Lagewechsel der Schwindel produziert, und man kann dann während des Schwindels ein typisches Augenzittern ( einen Nystagmus ) sehen. Manchmal ist es erforderlich durch weitere Untersuchungen auszuschließen, dass eine andere Erkrankung die Ursache des Schwindels ist. Entscheidend für die Nystagmusform ist, welcher Bogengang gereizt wird und rein horizontaler Nystagmus entsteht nur bei Reizung des seitlichen Bogenganges. Dieser ist vom benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel nur sehr selten betroffen. Liegt abgesprengtes Otolithenmaterial im hinteren Bogengang – eine der häufigsten Schwindelformen – herrscht ein vertikaler Nystagmus mit rotatorischer Komponente vor. Manchmal kommen die Patienten erst spät im Verlauf, dann lässt sich der Schwindel nicht mehr provozieren. In diesen Fällen ist die Diagnose nur anhand der Anamnese zu sichern. Oft ist dabei die betroffene Seite nicht zu erfahren. Dennoch ist auch in diesen Fällen die Behandlung in über 50% der Fälle erfolgreich.  In einer großen Serie von 590 Patienten war bei 521 (88%) der hintere Bogengang, bei 12% der vordere Bogengang und bei 10% der horizontale Bogengang betroffen.

 Behandlung

Die Behandlung ergibt sich aus dem Mechanismus des Entstehens des Schwindels. Entscheidend ist, dass Sie nicht- wie man das automatisch tut wenn einem schwindelig wird- alles vermeiden damit der Schwindel ja nicht auftritt. Je mehr sie dem Schwindel aus dem Wege gehen, umso größer das Risiko dass er chronisch wird und umso länger werden die Symptome dauern.  Medikamente sollten nur ausnahmsweise in der Anfangszeit genommen werden. Mit Medikamenten kann man den Schwindel zwar unterdrücken, gleichzeitig wird aber auch unserem Gehirn die Möglichkeit genommen sich auf die neue Situation einzustellen und man verschiebt dadurch nur die Schwindelsymptomatik und sie dauert insgesamt umso länger. Medikamente sind deshalb nur angezeigt, wenn die Symptomatik in der Anfangszeit  zu einer sehr starken Beeinträchtigung führt. Alle Medikamente, die diesen Schwindel dämpfen machen auch müde und beeinträchtigen ihr Reaktionsvermögen. In einer Serie von 259 Patienten in der Literatur war bei Anwendung eines Befreiungsmanövers bei 75% der Patienten nur eine einmalige Behandlung erforderlich, bei 19% eine 2. Behandlung, 98,4% waren nach 3 Behandlungen erfolgreich behandelt, die übrigen benötigten bis zu 7 Behandlungstermine.  Eine andere Untersuchung von 127 Patienten berichtet über Symptomfreiheit bei 90% der Patienten nach 3 Wochen durch das Semontmanöver. Insgesamt kommen die meisten Studien zu Heilungszahlen zwischen 90 und 100%, ganz wenige Untersuchungen nur von 60%.  Bei einer Serie von 592 Patienten besserten sich die Symptome bei  497 (84%) der Patienten bereits nach der ersten Behandlung. Bei 77 (13%) der Patienten blieb das Dix-Hallpike Manöver nach 48 Stunden positive, das Befreiungsmanöver wurden dann wiederholt, bei  Nachuntersuchung nach 45 Wochen gaben 544 (92%) von 592 behandelten Patienten keine Schwindelsymptome mehr an.
 

Insgesamt gibt es also 3 verschiedene Lagerungsübungen  oder Befreiungsmanöver

Als erstes wurde das Brandt-Daroff-Manöver beschrieben. Es ist etwas weniger erfolgreich als die beiden anderen Befreiungsmanöver, dafür einfach durchführbar.  Übungsanleitung: Der Patient lässt sich aus dem Sitzen jeweils nach rechts und links zur Seite fallen, die Position wird jeweils  solange gehalten bis der Schwindel in der Position aufhört. Bei mehrfacher Wiederholung ist dann kein Schwindel mehr auslösbar. Die Behandlung besteht vom Prinzip her darin, dass sie mehrmals am Tag durch entsprechenden Lagewechsel den Schwindel provozieren. Am besten ist, wenn sie dies immer serienweise, etwa 5 bis 10 mal solange wiederholen bis der Schwindel jeweils nicht mehr provozierbar ist Ihr Gehirn lernt dadurch mit den durch das  falsch liegende Steinchen veränderten Informationen zurechtzukommen und sich ganz darauf einzustellen. 

wpe9.jpg (6208 Byte)                                    wpe10.jpg (7336 Byte)

 

 Eine andere Möglichkeit ist, dass ihr Arzt versucht durch ein spezielles Lagerungsmanöver, das man dann Befreiungsmanöver nennt, das Steinchen mit einer einmaligen Bewegung aus dem Bogengang hinaus zu spülen 

Das Semont-Manöver  ist wesentlich erfolgreicher, allerdings ist der Erfolg an die Einhaltung der Kopfposition gebunden. Das Prinzip dieser Therapie ist einfach, aber sehr wirksam:    Die Otokonien müssen gewissermaßen durch eine gegenläufige Bewegung zurück in das Vestibulum manövriert werden. Wenn der Schaden rechts sitzt: Der Patient sitzt in der Mitte auf der Untersuchungsliege, sein Kopf ist um 45 Grad nach links gedreht, er wird durch den Untersucher rasch in die Rechtslage gebracht, die Seite des Schadens. Der Kopf des Patienten bleibt dabei um 45 Grad nach links (und wenn möglich etwas nach oben) gedreht, er schaut den Untersucher an. Hierbei tritt nun der BPLS-typische Nystagmus zum unten liegenden rechten Ohr auf. Der Patient bleibt so lange in dieser Position, bis der Nystagmus vergangen, der Schwindel vorüber ist. Nun wird unter Beibehaltung der Kopfposition aus der Rechtsseitenlage mit Schwung die Linksseitenlange eingenommen. Der Patient kommt mit dem Gesicht nach unten zum Liegen. In der Regel tritt erneut der Nystagmus mit Schwindel auf, da die Otokonien nun über den ausleitenden Schenkel das Bogengangsystem wieder verlassen. Der Patient wird nun unter Beibehaltung der Kopfposition wieder aufgerichtet. Das Befreiungsmanöver sollte dreimal durchgeführt werden. Um ein mögliches Zurückgleiten der Otokonien zu verhindern, sollte der Patient in den nächsten 48 Stunden zum Schlafen nicht flach, sondern möglichst nur mit erhobenem Oberkörper liegen.  Vor Beginn muss die betroffene Seite anhand des Nystagmus zum unten liegenden Ohr identifiziert werden. 

Die Bilder zeigen wie Sie üben sollten. 

 Übungsanleitung für den rechten hinteren Bogengang:

  1.   Im Sitzen dreht der Betroffene den Kopf nach links,

     

    lässt sich dann nach rechts fallen, bis der Schwindel abgeklungen ist, (am besten 3 min halten)

    .

    wirft sich anschließend nach links   und richtet sich schließlich nach Abklingen des Schwindels wieder auf

 

 Übungsanleitung für den linken hinteren Bogengang:

 

  Im Sitzen dreht der Betroffene den Kopf nach rechts,

 

lässt sich dann nach links fallen, bis der Schwindel abgeklungen ist, (am besten 3 min halten)

.

wirft sich anschließend nach rechts   und richtet sich schließlich nach Abklingen des Schwindels wieder auf

 

Das Semont- Manöver kann auch etwas modifiziert werden, je nach Präferenzen des Behandlers und der Situation im Behandlungszimmer gibt es verschiedene Möglichkeiten. Die "Barbeque-Methode" hat den Vorteil, dass sie im Liegen durchführbar ist.

Beenden Sie die Übungen, wenn 24 Stunden lang kein Lagerungsschwindel aufgetreten ist, weder beim Üben noch zu anderen Zeiten.

das Epley-Manöver Übungsanleitung z.B. für den rechten posterioren Bogengang: Im Sitzen dreht der Patient den Kopf nach rechts, lässt sich nach hinten auf den Rücken fallen, dreht dann im Liegen den Kopf langsam nach links und richtet sich nach Abklingen des Schwindels wieder auf). Beim Epley-Manöver ist wie beim Semont-Manöver  dabei vor allem auf die richtige Kopfhaltung und -rotation zu achten. Es gilt, da besser an der Ursache orientiert, wie das Semont-Manöver als deutlich erfolgreicher als das Brandt-Daroff-Manöver. Die Neurologische Abteilung der Charite hat ein bebildertes Übungsblatt für das Epley-Manöver ins Web gestellt. Die Erfolgsrate wird von manchen Untersucher mit 93% angegeben (7 Therapieversager bei 107 Patienten . Zu berücksichtigen ist jedoch die in etwa 50% zu erwartende Spontanheilungsrate.

Die Behandlung besteht immer darin, dass dem Patienten die Übung erklärt und diese zunächst unter Anleitung und Aufsicht in der Praxis durchgeführt wird. Wichtig ist dass dies dann vom Patienten tatsächlich zu Hause durchgeführt wird. Dies sollte kontrolliert werden. Die meisten Patienten können nach kurzer Anleitung sowohl das Epley- als auch das Semont-Manöver selbständig durchführen.

Nur in ganz wenigen Fällen ist die beschriebene Behandlung nicht erfolgreich. In den wenigen Fällen einer Therapieresistenz besteht die Möglichkeit des operativen Verschlusses des befallenen Bogenganges. 

Tirelli et al beschrieben ein weiteres Canalithenrepositionsmanöver das nach deren in Laryngoskop 2000 veröffentlichter Studie bei 100% der Patienten spätestens beim 2. Versuch erfolgreich war. Nachteil ist die vergleichsweise lange Dauer des beschriebenen Manövers. Schwindel beim Manöver als Nebenwirkung soll dabei wesentlich seltener auftreten. Ausgangspunkt für das Schütteln war dabei, dass auch Epley in seinen Untersuchungen einen besseren Erfolg sah, wenn er einen Vibrator am Warzenfortsatz ansetzte um die Canalithen zu lockern.

 

  • Position 1. der Patient sitzt aufrecht ( 90° angewinkelter Oberkörper) .
  • Position 2. Das Kopfteil des Untersuchungsstuhls wird um etwa 30° zurückgekippt und bleibt in dieser Position für die Dauer des Manövers. Dies ist wichtig um die Drehung des Kopfes senkrecht zur Ebene der hinteren Halbbogenkanals zu halten.  Der Patient wird auf die Seite des betroffenen der hinteren Halbbogenkanals gelagert Der Untersucher/Behandler steht hinter dem Patienten, nimmt den Kopf und "schüttelt" ihn dabei den Kopf in der beschriebenen Ebene (die sagittale Ebene des Kopfes parallel zum Untersuchungsstuhl oder -Tisch) haltend. Der Patient bleibt dann für 3-4 Minuten in dieser Position.
  • Position 3 der Patient wird gedreht, zuerst der Körper, dann der Kopf, dabei wird der Kopf so wenig wie möglich gehoben, bis die auf dem Rücken liegende Position erreicht ist. Der Behandler nimmt wieder den Kopf und "schüttelt" ihn in sagittaler Ebene parallel zum Untersuchungsstuhl oder -Tisch. ) Der Patient bleibt dann für 3-4 Minuten in dieser Position.
  • Position 4 der Patient wird auf die Gegenseite gedreht (gesundes Ohr nach unten). Der Behandler nimmt wieder den Kopf und "schüttelt" ihn in sagittaler Ebene parallel zum Untersuchungsstuhl oder -Tisch.) Der Patient bleibt dann für 3-4 Minuten in dieser Position.
  • Position 5. Der Patient wird wieder in die selbe Richtung gedreht bis er die auf dem Bauch liegende Position mit dem Kopf um 30° nach vorne gebeugt erreicht.  Der Behandler nimmt wieder den Kopf und "schüttelt" ihn in sagittaler Ebene parallel zum Untersuchungsstuhl oder -Tisch.) Der Patient bleibt dann für 3-4 Minuten in dieser Position.
  • Position 6. der Patient wird weiter in die selbe Richtung gedreht bis er wieder die Position 2 erreicht. Der Kopf wird jetzt nicht geschüttelt. Der Patient soll eine Minute ruhen. Sinn dieser Position ist, den Patienten wieder in die sitzende Position zu bringen.
  • Position 7. Der Patient wird wieder in sitzende Position gebracht und gebeten für 4-5 Minuten ruhig sitzen zu bleiben, der Kopf soll dabei auf der Brust ruhen mit einem Winkel von 30°.  

 

 Leitregel: Möglichst viel Bewegen, möglichst wenig Ruhe, auch wenn der Schwindel Angst macht. Medikamente möglichst gar nicht oder nur kurzfristig.

Wenn Sie bei den Übungen den Schwindel auslösen können, halten Sie die Position bis er weggeht, und wiederholen Sie die Übung mehrmals. Es sollte dann so sein, dass der Schwindel bei den folgenden Übungen nachlässt oder verschwindet. In der Regel hält der Übungseffekt dann auch mehrere Stunden an. Verzweifeln Sie nicht, wenn die ersten Tage gelegentlich ein Rezidiv auftritt, wiederholen Sie Ihre Übungen die Aussichten bleiben gut.

Es gibt zahlreiche Berichte die die Effektivität der Übungen belegen. Diese werden durch neuere Studien mit Vergleich zwischen behandelten und nicht behandelten gestützt. Wolf et al. untersuchte prospektiv die Effektivität des Lagerungsmanövers bei chronischen Patienten (n=31) im Vergleich zu unbehandelten Patienten (n=10), einer Kontrollgruppe. 93.5% der Behandlungsgruppe besserten sich im Vergleich zu 50% der Kontrollgruppe. Nuti et al. nutzte 2 verschiedene Verfahren des Lagerungsmanövers verglichen mit  einer Kontrollgruppe. Mit Lagerungstraining besserten sich in den beiden Behandlungsgruppen (n=36 und n=56) 71% und 73%  in der Kontrollgruppe (n=21)besserten sich nur 30% . Der Mechanismus über den die Lagerungsmanöver wirken, werden nur von wenigen Untersuchern bezweifelt. Die Wirksamkeit an sich ist nicht umstritten. Die diesbezüglichen Untersuchungen bleiben aber spannend hinsichtlich der besten Methode. Lagerungsschwindel nach Schädeltraumen wird genauso behandelt wie spontan auftretender Lagerungsschwindel, spricht allerdings etwas schlechter auf die Behandlung an. Arch Neurol. 2004;61:1590-1593.

Wichtig ist, wenn es nicht in der erwarteten Zeit besser wird muss neu untersucht werden, gutartiger anfallsweise auftretenden Lagerungsschwindel ist häufig, selten steckt aber doch hinter ganz ähnlichen Symptomen ein Hirntumor. 

Nach einem M. Menière kann ein Lagerungsschwindel auftreten, der nicht oder kaum auf Behandlung anspricht. Durch den Labyrinth- Hydrops bei der  Meniere’schen Erkrankung kann es vermutlich zu einer Schädigung der Makula des Utriculus und des Sacculus oder zu einer teilweisen "Verstopfung" des membranösen Labyrinths kommen, die ursächlich hierfür ist.  Das betroffene Ohr ist hier identisch zu dem Ohr das vom M. Menière betroffen ist. Die Symptomatik ist im Verlauf unabhängig vom Verlauf des M. Menière. Insgesamt sind etwa 10% der Menierepatienten betroffen, wenn die Symptomatik nicht gleichzeitig mit dem M. Menière auftritt ist das Ansprechen auf die Behandlung des Lagerungsschwindels besser, die Prognose damit fast so gut wie bei der idiopathischen Form. Es wird hier in einer großen Serie von einem 94% igem Ansprechen auf das Befreiungsmanöver nach Epley oder Semont berichtet, allerdings trat bei 50% der Patienten das Syndrom erneut auf und die Behandlung musste wiederholt werden. Die Prognose des Lagerungsschwindels scheint dabei besonders dann gut, wenn er dem M. Menière vorausgeht, allerdings ist dann die Behandlung des M. Menière oft schwieriger.

Als Komplikationen der Lagerungsübungen oder Befreiungsmanöver sind selten auch Ohnmachten (durch den akuten Schwindel) möglich, es ist auch möglich, dass sich der Otolith so verlagert, dass der Schwindel jetzt bei anderen Bewegungen auftritt. Die Übungen sollten deshalb immer so durchgeführt werden, dass kein Verletzungsrisiko besteht. Mit schweren Nebenwirkungen ist ansonsten bei der meist erfolgreichen Behandlung, die das Leiden erheblich abkürzt, nicht zu rechnen.

Obwohl einzig sinnvolle Behandlung dieser Störung teilt die KV im Rundschreiben zur Abrechnung 2/2003 mit: "Otholithen-Repositionsmanöver sind nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung Die KBV hat uns zwischenzeitlich mitgeteilt, dass alle Otholithen-Repositionsmanöver nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind. Damit ist für diese Leistung weder die Nr. 507 EBM noch die Nr. 1585 EBM und auch nicht die Nr. 3210 EBM abrechenbar."

 

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Literatur

  

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