Schwindel

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Neuronitis vestibularis

Synonym wird auch von einer Labyrinthitis oder einer unilateralen Vestibulopathie gesprochen. Der Ausdruck Neuronits bedeutet "Nervenentzündung", "N. vestibularis" meint einen Ausfall des Gleichgewichtsnerven. Dass von einer "-itis" also einer Entzündung, ausgegangen wird, erscheint begründet. Vieles deutet auf einen Virusinfekt als Ursache hin. Nicht selten gehen Symptome wie bei einem Virusinfekt voraus. Die Erkrankungen kann epidemisch auftreten und soll häufiger mehrere Familienmitglieder gleichzeitig betreffen. Die Erkrankung tritt zudem am häufigsten im Frühjahr und Frühsommer auf. Dazu kommt, dass es Tiermodelle mit Viren gibt, die selektiv den Gleichgewichts- oder Hörnerven befallen. Ganz sicher geklärt ist die Ursache dieser Störung dennoch nicht.   Die Inzidenz beträgt 3.5 pro 100,000 und Jahr.

Symptome und Zeichen der Erkrankung

Der heftige Schwindel bei dieser Erkrankung dürfte fast immer dazu führen, dass der Arzt nach hause gerufen wird. Die "Entzündung des Gleichgewichtsnerven" führt zu einem akut einsetzenden, extrem unangenehmen über Tage anhaltenden, heftigen Dauerdrehschwindel mit Übelkeit und Erbrechen, bleichem Gesicht, Schweißausbrüchen, Gangunsicherheit mit Fallneigung zur betroffenen Seite. Es besteht ein horizontal-rotatorischer Spontannystagmus, der Drehschwindel ist zum gesunden Ohr gerichtet. Auch der Spontannystagmus schlägt mit der schnellen Phase zum gesunden Ohr. Die Patienten können allerdings in der Regel (im Gegensatz zu Patienten mit durch Schlaganfall verursachten Schwindel) stehen. Gelegentlich kommt es in den Tagen vorher bereits zu kurzdauernden Drehschwindelattacken, bevor der Dauerschwindel einsetzt. Die Intensität des Schwindelgefühls wird durch die Lage und durch rasche Bewegungen gesteigert. Am besten fühlen sich die Patienten wenn sie liegen. Die Neuronitis vestibularis geht auf eine Funktionsstörung oder der Ausfall eines Gleichgewichtsorganes oder der Gleichgewichtsnerven zurück.  Bei der Untersuchung findet sich ein Gang- und Standataxie mit Auffälligkeiten im Romberg'schen Versuch (die Betroffenen fallen mit geschlossenen Augen zum betroffenen Ohr), horizontaler Spontannystagmus (zum nicht betroffenen Ohr) mit rotatorischer Komponente, und Übelkeit. Bei der kalorischen Testung (Spülung des Ohres mit warmem oder kaltem Wasser) zeigt sich eine verminderte oder aufgehobenen kalorische Erregbarkeit.

Bild: Bei einer horizontalen Kopfdrehung nach rechts kommt es zu vermehrten elektrischen Impulsen  aus dem rechten Gleichgewichtsorgan über den Vestibularisnerven zum Hirnstamm. Da diese Reaktion auch aus den anderen Quellen der Lagemeldung des Kopfes unterstützt wird, tritt kein Nystagmus auf. Bei Ausfall des linken Gleichgewichtsorgans kommt es zu einem Spontannystagmus. Die schnelle Phase des Nystagmus geht nach rechts. (dicker blauer Pfeil). Es tritt eine Bewegungssensation auf, als ob der Kopf nach rechts gedreht wird. Diese Bewegungsmeldung passt nicht  mit den Wahrnehmungen anderer Sinne zusammen. Es tritt Schwindel auf. Der Nystagmus geht also weg von der Stelle der Schädigung.

Der hinzugezogene Arzt sucht bei der Diagnostik zunächst nach anderen neurologischen Symptomen um einen akuten Schlaganfall oder eine Blutung auszuschließen. Er findet einen typischen Patienten mit einem horizontalen Spontannystagmus mit rotatorischer (Dreh-) Komponente. Dies bedeutet, dass das Auge spontan (in Ruhe) nicht ruht, sondern nach eine Seite zuckt und sich dabei etwas dreht.  Dabei ändert der Nystagmus bei Blickbewegungen nicht seine Richtung. Bei einem Schlaganfall oder anderen Ursachen im ZNS findet sich zwar oft auch ein Spontannystagmus, dieser ist aber meist rein horizontal, vertikal, oder rotatorisch und ändert seine Richtung in der Regel je nach Blickrichtung. Diese Unterscheidung gilt für den horizontalen Nystagmus nicht immer, fast immer aber für den vertikalen und rotatorischen. Durch einfache Prüfung des horizontalen Vestibulo-Okulären-Reflexes wird dann untersucht ob es sich um eine peripher vestibuläre Störung handelt. Der Arzt nimmt dazu den Kopf des Patienten in die Hand und bittet den Patienten die Nase des Untersuchers zu fixieren (anzusehen). Der Patient wird hierdurch zunächst dazu gebracht etwa 10° von der Mittellinie in eine Richtung zu sehen, der Kopf wird dann vom Untersucher rasch in die Mittellinie gedreht, dies wird auch für die andere Seite wiederholt.

Der Untersucher sieht dabei, ob die geöffneten Augen korrigierende Sakkaden (ruckartige Bewegungen) in der Richtung, in der der Schaden am Gleichgewichtsorgan vorliegt, durchführen. Die Augen sind hier nicht ohne weiteres in der Lage unabhängig von der Kopfbewegung die Nase des Untersuchers zu fixieren. Falls dies nur auf einer Seite der Fall ist, und sich keine anderen neurologischen Symptome zeigen, ist die Diagnose schon sehr sicher.  Geprüft wird dabei die  Funktion des horizontalen
vestibulo-okulären Reflexes Nach Halmagyi und Curthoys wird diese Manöver als "Head-thrust“-Manöver bezeichnet. Selten kann bei einem Hirnstamminfarkt direkt am Eintritt des 8. Hirnnerven bei der Untersuchung des Kopfes ein Befund einer peripheren Vestibularisschädigung wie bei der Neuronitis vorliegen, allerdings dann fast immer mit anderen neurologischen Ausfallserscheinungen (andere Hirnnervensymptome, Hornersyndrom, Lähmungen, Sensibilitätstörungen, Sprechstörungen, Ataxie..). Nur wenn solche neurologischen Symptome vorliegen ist eine Kernspintomographie und/oder eine dringliche Einweisung auf eine Strokeunit erforderlich. Wenn Risikofaktoren für einen Schlaganfall vorhanden sind und bei alten Patienten muss die Unterscheidung zum Schlaganfall besonders sorgfältig vorgenommen werden. In dieser Gruppe sollen bis zu 25% der Patienten, die einen akuten Drehschwindel haben einen Schlaganfall haben. Akute Kleinhirninfarkte können selten eine Hirndrucksymptomatik hervorrufen, um diese Patienten rechtzeitig zu erkennen ist immer eine sorgfältige neurologische Untersuchung erforderlich.  Vom HNO-Arzt nachgewiesen wird Neuronitis vestibularis durch Spülung des äußeren Gehörganges ("kalorische Spülung"). Dabei fehlen sonst typischerweise auslösbare Augenbewegungen (Nystagmus) auf dem erkrankten Ohr als Reaktion auf die den Temperaturreiz. (kann aber auch bei einer Hirnstammdurchblutungsstörung so sein). Dies bedeutet, der geschädigte Gleichgewichtsnerv funktioniert aktuell nicht.  Je jünger und gesünder der Patient, umso wahrscheinlicher geht ein Dauerdrehschwindel auf eine Neuronitis vestibularis zurück.

Behandlung: Methylprednisolon verbessert signifikant den Heilungsverlauf.  Nachgewiesen ist, dass unter Methylprednisolon die Funktion des Gleichgewichtsorgans schneller wieder hergestellt wird. Es ist zumindest anzunehmen, dass dadurch auch die Symptome schneller verschwinden, zumindest im Tierversuch bessert Methylprednisolon auch die zentrale Kompensation (Ausgleich des Schwindels über Lernvorgänge des Gehirns).  Für Antibiotika, Valacyclovir oder Infusionen steht ein Wirkungsnachweis aus. In den ersten Tage erfolgt zur Linderung des Schwindels und der Übelkeit eine medikamentöse Behandlung. (Vomex A Zäpfchen, Promethazin 25mg als i.m. Spritze, Psyquil oder Sulpirid).  Diese sollte, weil sie den Heilungsverlauf eher verzögert, nach 3-4 Tagen wieder eingestellt werden.  Eine Besserung dies Schwindels der schließlich verschwindet tritt praktisch immer von alleine im laufe den nächsten 4 Wochen ein. Die Kompensationsmechanismen des Gehirns werden durch die Medikamente unterdrückt. Man behält seinen Schwindel, wenn man die Medikamente nimmt länger. Man braucht immer wieder Medikamente, um den Schwindel zu unterdrücken... Ein Teufelskreis. Oft muss wegen des vorhanden Erbrechens über Infusionen Flüssigkeit zugeführt werden. Dies ist aber der einzige Grund für Infusionen. Wenn Sie also wieder genügend trinken können und nicht mehr erbrechen, sollten diese eingestellt werden. Wichtig ist zu wissen, auch wenn sich das Gleichgewichtsorgan meist nicht vollständig erholt, so verschwindet dennoch der Schwindel wieder. Auch bei Labortieren bei denen man den Gleichgewichtnerven durchtrennt, erholt sich das Tier rasch von dieser anfangs sehr beeinträchtigenden Schädigung. Die Erholung von einem Verlust des Gleichgewichtsorgans gilt als Musterbeispiel für die Kompensationsmechanismen des Gehirns.  Bei den Tieren gilt je höher entwickelt die Tierart ist (Beispiel Affen deutlich schneller als Katzen) umso schneller erholt sich das Tier vom Schwindel.  Auch bei Tieren gibt es einen eindeutigen Trainingseffekt.

Im weiteren Verlauf ist dann ein intensives Gleichgewichtstraining am wichtigsten. Der Heilungsprozess wird durch Training beschleunigt. Ziel ist es, das Gleichgewichtssystem unter kontrollierten Bedingungen Schwindel induzierenden Situationen auszusetzen, um durch den Reiz die Erholung zu fördern. Auch falls sich das Organ nicht vollständig erholt, sorgt das Gehirn für die Wiederherstellung der Gleichgewichtsfunktion. Bei geringer Belastbarkeit wird mit Fixationsübungen begonnen. Der Patient dreht z.B. den Kopf und sieht dabei einen feststehenden Gegenstand an. Oder er sieht einem sich bewegenden Gegenstand nach. Mit zunehmender Belastbarkeit folgen dann Gleichgewichts-Übungen im Sitzen, Stehen und Gehen. Auch hierbei soll ein Gegenstand im Zimmer fixiert werden.  Wesentlich für die Besserung ist die rasche Kompensation der zentralen Tonusdifferenz durch ein frühzeitiges Vestibularistraining und möglichst vielseitige Bewegung. Im Spontanverlauf also auch ohne Behandlung bessert sich die Symptomatik innerhalb von einigen Tagen. In der Regel sind die Patienten nach zwei bis drei Wochen soweit beschwerdefrei, dass sie den Alltag wieder bewältigen können. Rezidive sind, im Gegensatz zu den beiden anderen Krankheiten des peripher-vestibulären Systems, sehr selten.  Die Erholung ist bei ganz genauer Untersuchung meist nicht ganz komplett, bis zu 90% der Patienten weisen bei genauer Untersuchung nach einem Monat, 80% nach 6 Monaten bei der kalorischen Prüfung Auffälligkeiten auf, nur bei  42% trat bei einer Untersuchung eine vollständige Erholung auf, das Gleichgewichtsorgan kann sich in einem Zeitrahmen von 3 Jahren erholen..  Auch Defizite des Vestibulo-okularen Reflexes bleiben bei vielen nachweisbar, das Ausmaß der subjektiven Gleichgewichtsstörung beim Gehen und bei Kopfbewegungen zum betroffenen Ohr korreliert aber nicht unbedingt mit dem Befund.  Auch bei weiter bestehenden leichten Auffälligkeiten in der körperlichen Untersuchung besteht subjektiv meist Beschwerdefreiheit. Leichter Schwindel der gelegentlich bei raschen Kopfbewegungen (z.B. ausgeprägtem Kopfschütteln) auftritt kann manchmal bleiben, ist aber zumindest teilweise einem Training zugänglich. Bei aufgesetzter Frenzelbrille kann dieser Restschwindel mit seinem Nystagmus sichtbar gemacht werden.  Durch die so genannte zentrale Kompensation kann das Gehirn den Ausfall eines Gleichgewichtsorgans soweit kompensieren, dass das Gleichgewicht wieder problemlos gehalten werden kann und kein Schwindel empfunden wird, auch wenn noch Defizite in einem Gleichgewichtsorgan messbar sind.
 

Wenig sinnvolles: Oft angewendete "durchblutungsfördernden Therapien" entbehren jeder wissenschaftlichen Grundlage, allenfalls können die Infusionen den Flüssigkeitsmangel durch das oft vorhandene Erbrechen ausgleichen. Dass bei jeder Infusion auch eine Kreislaufüberlastung, ein Thrombophlebitisrisiko usw. resultieren kann, lässt diese Behandlungen schlechter als eine Placebotherapie (oder gar keine Behandlung) erscheinen. Auch die nach HAES- Infusionen häufig ein halbes Jahr anhaltenden Juckreizerscheinungen am Körper sind ein unnötiges Risiko. Infusionen sind bei Durchblutungsstörungen der A. basilaris und ihrer Äste nicht wirksam und es ist schwer verständlich, warum sie ausgerechnet bei einem kleinen Basilarisast – nämlich der A. labyrinthi – wirksam sein sollen. Bei einer seltenen und zunächst nachzuweisenden  hochgradigen Vertebralis- oder Basilaris- Stenose kann dagegen eine Antikoagulation erforderlich werden. Es ist extrem zweifelhaft, dass irgendein sogenanntes gefäßerweiterndes Medikament im Labyrinth signifikant den Blutfluss im Innenohr beeinflusst. Die Vorstellung, dass Risikofaktoren für Durchblutungsstörungen gehäuft bei Neuronitis vestibularis vorhanden sind, wurde vielfach untersucht. Es wurde dem Nikotinabusus, Übergewicht, Bluthochdruck, Diabetes, Hypercholesterinämie für die Entstehung dieser Störungen große Bedeutung zugemessen.  Auswertungen zeigen sich jedoch, dass diese für den Herzinfarkt oder Schlaganfall festgelegten Risikofaktoren nicht gehäuft vorkommen. Dies gilt hier ebenso wie bei Tinnitus- oder  Hörsturzpatienten. Die oft jungen Patienten entwickeln später auch nicht häufiger einen Schlaganfall oder Herzinfarkt als andere Gleichaltrige. Die Durchblutungsstörung wurde bisher auch noch nie histologisch gesehen.  Wenn es sich um Durchblutungsstörungen handeln würde, müssten Gehör und Vestibularisfunktion gleichzeitig gestört sein.

Strittig ist noch ob der Neuronitis vestibularis eventuell eine Herpesinfektion zugrunde liegt, eine Behandlung mit Zovirax, gilt noch als experimentell, besser nachvollziehbar als die "Durchblutungsstörungen" wäre es allemal, das Ergebnis der Studien bleibt abzuwarten. Eine Reaktivierung des Herpes simplex Virus Typ 1 (HSV-1) ist deshalb als Ursache Favorit, weil DNA des Virus bei Autopsien bei 2 von 3 Betroffenen in den vestibulären Ganglien entdeckt worden war. Es wurden auch schon andere Viren angeschuldigt, bisher ohne dass ein wirklicher Nachweis erbracht werden konnte. Bei Krankheitsbeginn haben die Patienten oft unspezifische Infektsymptome, nicht selten erkranken mehrere Familienmitgliedern gleichzeitig, auch ein epidemisches Vorkommen bevorzugt im Frühling und Frühsommer sprechen für einen Infekt als Ursache. 

Neben dem sehr wichtigen raschen Ausschluss eines Schlaganfalls können auch andere Erkrankungen des Ohres Ursache für eine akuten Dauerdrehschwindel sein. Besonders trifft dies bei gleichzeitiger Hörminderung auf dem betroffenen Ohr für Innenohrerkrankungen wie eine (auch manchmal eitrige) Labyrinthitis, eine Labyrinthinfarkt, eine Perilymphfistel oder einen M. Menière zutreffen.

Unklar bleibt, ob es eine oder mehrere verschiedene Ursachen gibt, sicher ist, dass bisher keine belegt oder bekannt ist. 

Wann chronifiziert der Schwindel?

In einer Berliner Dissertation (Tröger), wurden 67 Patienten mit akutem einseitigem Vestibularisausfall über 6 Monate beobachtet. bei 13 der 67 Patienten (19.6%) bestanden nach sechs Monaten noch Schwindelsymptome an. Bei 11 der 13 Patienten handelte es sich dabei weniger um klassische Schwindelsymptome als vielmehr um schwindelassoziierte autonome Symptome, die als Angstäquivalent interpretiert werden können. Als Risikofaktoren fanden sich weibliches Geschlecht, die dysfunktionale Bewertung beängstigender Situationen sowie eine dependente Persönlichkeitsstruktur. Diese drei Faktoren erklären fast 35% der Varianz schwindelassoziierter Beschwerden sechs Monate nach Neuropathia vestibularis. Chronifizierter Schwindel nach Neuropathia vestibularis scheint in erster Linie ein Angstäquivalent zu sein und beruht zum großen Teil auf der dysfunktionalen Bewertung des Schwindels zu Beginn. Der Schwindel ist dann meist ein Angstäquivalent, ohne dass notwendigerweise ein bewusstes Angsterleben besteht. Auch neuere Untersuchungen bestätigen, katastrophisierende Gedanken und Befürchtungen bezüglich des Schwindels fördert die Entwicklung psychosomatischen Schwindels im Sinne eines Angstäquivalents.

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