Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Schwindel

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Schwindel als erstes Symptom eines drohenden Schlaganfalles oder einer Basilaristhrombose

Glücklicherweise eine sehr seltene Ursache des Schwindels. In der Rotterdam Studie gaben aber immerhin 6% der Patienten, die eine TIA =Transitorische ischämische Attacke (Vorbote eines Schlaganfalls) mit fokalem neurologischem Defizit hatten,  einen Drehschwindel an, 3% gaben Doppelbilder an, von den Patienten mit unspezifischen Symptomen einer  TIA gaben 19% auch einen diffusen Schwindel an. JAMA. 2007;298(24):2877-2885 ABSTRACT In Notfallambulanzen haben etwa 3% der Schwindelpatienten einen Schlaganfall. Drehschwindel, aber auch ein diffuses Schwindelgefühl, Kopfschmerzen, Erbrechen, Doppelsehen, Sehverlust nach einer Seite, Verschwommensehen, Ataxie, Taubheitsgefühle einer oder beider Köperhälften, Lähmungen einer oder beider Köperhälften können auf eine Durchblutungsstörung im hinteren Hirnkreislauf hinweisen. Am häufigsten leiden Patienten mit Schlaganfällen im unteren Hirnstammbereich (Medulla, ponto-medullärer Hirnstamm) unter Drehschwindel, ursächlich ist die Mitschädigung des Vestibulariskerns und/oder der hier im Hirnstamm verlaufenden Abschnitte des N. vestibularis. Bei Patienten mit pontinen, ponto-mesenzephalen und mesenzephalen Infarkten ist Drehschwindel deutlich seltener.  Isolierter (meist Dreh-)Schwindel kann sowohl Kleinhirninfarkten als auch dem lebensgefährlichen akuten Basilarisverschluss vorausgehen. Selten kann bei einem Hirnstamminfarkt direkt am Eintritt des 8. Hirnnerven bei der Untersuchung des Kopfes ein Befund einer peripheren Vestibularisschädigung wie bei der Neuronitis vorliegen, allerdings dann fast immer mit anderen neurologischen Ausfallserscheinungen (andere Hirnnervensymptome, Hornersyndrom, Lähmungen, Sensibilitätstörungen, Sprechstörungen, Ataxie..). Nur wenn solche neurologischen Symptome vorliegen ist eine Kernspintomographie und/oder eine dringliche Einweisung auf eine Strokeunit erforderlich. Wenn Risikofaktoren für einen Schlaganfall vorhanden sind und bei alten Patienten muss die Unterscheidung zum Schlaganfall besonders sorgfältig vorgenommen werden. In dieser Gruppe sollen bis zu 25% der Patienten, die einen akuten Drehschwindel haben einen Schlaganfall haben. Akute Kleinhirninfarkte können selten eine Hirndrucksymptomatik hervorrufen, um diese Patienten rechtzeitig zu erkennen ist immer eine sorgfältige neurologische Untersuchung erforderlich.  Sofortige therapeutischen Konsequenzen sind hier oft lebenswichtig.  Schwankschwindel und ungerichteter Schwindel können auch bei Schlaganfällen auftreten, sind aber unspezifisch auch bei vielen anderen Erkrankungen vorhanden und auch nicht hinweisend auf eine spezielle Lokalisation der Hirndurchblutungsstörung.

Die beiden aus der Arteria subclavia hervorgehenden  Arteriae vertebrales verlaufen durch die Halswirbelsäule zum Schädel, sie vereinigen sich am Hirnstamm zur Arteria basilaris. Die Arteria basilaris verläuft auf dem vorderen Hirnstamm aufgelagert. Aus ihr gehen die hinteren Hirnarterien (A.posteriores) ab und sie mündet dann in den Circulus arteriosus Wilisii.  Das Versorgungsgebiet Arteriae vertebrales bzw. Arteria basilaris nennt man auch das vertebrobasiläre Versorgungsgebiet, gemeint sind also die Hirngebiete die von diesen Gefäßen versorgt werden. Es handelt sich dabei insbesondere um dem Hirnstamm (Medulla oblongata (verlängertes Rückenmark), Pons (Brücke), und das Mittelhirn), das Kleinhirn (Cerebellum), die Occipitallappen (Hinterhauptslappen mit der Sehrinde), die hinteren Temporallappen (Schläfenlappen), und den Thalamus.  Die Ursachen für Durchblutungsstörungen im hinteren Hirnkreislauf sind prinzipiell die selben wie im vorderen Hirnkreislauf. Embolien kommen vom Herz, der Aorta, und den Vertebralarterien wie der Basilararterie. Vertebralarterien und Basilararterie können arteriosklerotisch eingeengt sein (besonders häufig am Abgang von der A. subclavia), eine Minderdurchblutung kann dann ebenso wie eine Dissektion dieser Arterien zu einer TIA oder einem Schlaganfall führen. Seltener sind Migräne, Fibromuskuläre Dysplasien, angeborene Gerinnungsstörungen und Drogenmissbrauch die Ursache eines Schlaganfalls im hinteren Stromkreis. Posteriorinfarkte führen oft zur Hemianopsie für das Gesichtsfeld der gegenüberliegenden Seiten auf beiden Augen.  Manchmal sind Gefühlsstörungen auf der gegenüberliegenden Köperhälfte mit vorhanden. Bei Durchblutungstörungen im Bereich der rechten Arteria cerebri posterior  kommt es häufig zum Neglekt und zur Desorientierheit, linksseitig zu Schwierigkeiten beim Lesen und beim Benennen von Farben. Beidseitige Posteriorinfarte verursachen häufig beidseitige Gesichtsfelddefekte bis hin zur kortikalen Blindheit, schwere Störungen des Kurzzeitgedächtnisses und starke Unruhe. Infarkte des oberen Mittelhirns und des Thalamus führen oft zu Schläfrigkeit, Stupor; schweren Störungen des Kurzzeitgedächtnisses, engen schlecht reagierenden Pupillen und Störungen der vertikalen Blickbewegungen. Hirstamminfarkte führen ansonsten zu Hirnnervenlähmungen, je nach Höhenlokalisation der Durchblutungsstörung und zu Gefühlsstörungen oder Lähmungen auf der gleichseitigen Köperhälfte manchmal auch beider Körperhälften. Ein typisches Beispiel ist das Wallenberg-Syndrom bei einseitigem Infarkt im Bereich der dorso-lateralen Medulla oblongata (seitliches und hinteres verlängertes Mark) bei Durchblutungsstörung im Bereich der Arteria cerebelli posterior inferior. Es kommt zu Drehschwindel und Fallneigung zur Seite der Schädigung, Hemiataxie auf der Seite der Schädigung, einer dissoziierten  Empfindungsstörung mit Minderung des Schmerz- und Temperaturempfindens auf der Gegenseite und einer Minderung der Oberflächensensibilität auf der Seite der Schädigung. Hinzukommen, Nystagmus,  Schluckstörung, heiserer Stimme,  Horner-Syndrom( Miosis, Ptosis und Enpohthalmus) auf der Seite der Schädigung.  Vegetative Symptome wie schneller Puls, Atemschwierigkeiten oder schwer kontrollierbarer lange anhaltender Schluckauf können dazu kommen. Vertebralarterien- Dissektionen kommen nach Manipulationen an der Halswirbelsäule, Traumen aber am häufigsten spontan ohne erkennbaren Grund vor. Eine Veranlagung ist wahrscheinlich. Mehrere Gefäße können gleichzeitig betroffen sein.  Vertebralarterien- Dissektionen verursachen Schmerzen im hinteren Nacken oder Hinterkopf, die in die Schultern ausstrahlen.  Es kommt zu einem diffusen Hinterkopfschmerz, Schwindel, Doppelbildern. Es kann zu Zeichen eines Infarktes der hinteren Medulla oblongata, der Brücke oder des Kleinhirns kommen, auch Subarachnoidalblutungen kommen vor. Die Prognose ist bei knapp 90% der Patienten sehr gut.  Die Dissektion kann wiederholt auftreten, sie macht nicht immer Symptome und wird vermutlich auch häufig übersehen. 

Kleinhirninfarkte lassen im Computertomogramm schlecht darstellen. Bei Verdacht ist immer eine Kernspintomographie indiziert. Im Gegensatz zu Großhirninfarkten führen Schlaganfälle, die das Kleinhirn betreffen auch häufiger zu Kopfschmerzen. Insbesondere andere Schwindelerkrankungen können mit Kleinhirninfarkten verwechselt werden. Etwa 10% der Patienten mit Kleinhirninfarkten haben nur einen Drehschwindel ähnlich der Vestibularisneuritis. Einfacher ist die Diagnose wenn andere Kleinhirn und Hirnstammsymptome mit vorhanden sind. Insbesondere auch die Untersuchung der Augenbewegungsstörungen kann klinische Hinweise geben.

  Arteria cerbelli posterior inferior Arteria cerbelli anterior inferior Arteria cerbelli superior
entspringt meist aus A. vertebralis proximale oder mittlere A. basilaris distale A. basilaris
Hirnstammstrukturen die von der Arterie mitversorgt werden Posterolaterale Medulla: Hirnnervenkerne (V, VIII
[vestibularis], IX, X) und Faszikel (IX, X); Sympathikustrakt; Tractus spinothalamicus,  unterer Kleinhirnschenkel
Posterolaterale Pons: Hirnnervenkerne (V,
VII, VIII [vestibularis, cochlearis]) und Faszikel
(VII, VIII); Sympathikustrakt; Tractus spinothalamicus, mittlerer Kleinhirnschenkel
Posterolaterales Mittelhirn (und obere  laterale Pons): Hirnnervenkerne (IV, V) und Faszikel  (IV); Sympathikustrakt; Tractus spinothalamicus,; medialer Lemniscus; oberer Kleinhirnschenkel
Cerebelläre und distale Strukturen die von den größeren Ästen versorgt werden Posteroinferiores Cerebellum, einschl.: inferiorer Wurm (einschl. uvula, nodulus); Paraflocculus Anteroinferiores Cerebellum, einschl.:
Flocculus. Innenohr: vestibuläres Labyrinth; Cochlea
Oberes Cerebellum, einschl.: oberer Wurm; Nucleus dentatus
Hauptsächliche neurologische Ausfall- Symptome Isoliertes akutes vestibuläres Syndrom ohne Hörverlust (pseudo-vestibuläre Neuritis) Isoliertes akutes vestibuläres Syndrom ohne Hörverlust (Pseudo-labyrinthitis) Akute Gang und/oder Körperstamm Instabilitäüt mit Dysarthrie (Pseudointoxikation);
Übelkeit oder Erbrechen (Pseudo-gastroenteritis)
Hinweisende neurologische Befunde Laterales Medullasyndrom: hemifaziale Analgesie;
unilateral fehlender Mandibularrabsent Kieferreflex; Gaumensgellähmung, Stimmbandlähmung, Hornersyndrom;  Hemianalgesie; halbseitige
Gliedmaßenataxie; Dysmetrie Vertebralarterien Syndrom: Lähmung des 12. Hrnnerven,  halbseitige Sensibilitätsstörung, Hemiplegie oder Tetraplegie
Laterales Ponsssyndrom: hemifaziale Sensibiliätsstörung, periphre Fazialisparese;
Hornersyndrom;  Hemianalgesie
albseitige
Gliedmaßenataxie; Dysmetrie. Mittleres Basilarissyndrom: Sopor oder Koma; Lähmung des 6. Hrnnerven, oder internukleäre Ophthalmoplegie; horizontale Blickparese,  halbseitige Sensibilitätsstörung, Hemiplegie oder Tetraplegie
Laterales Mittelhirnsyndrom: Lähmung des 4. Hrnnerven; hemifaziale Sensibilitätsstörung,
Hornersyndrom; halbseitige Sensibilitätsstörung; halbseitige
Gliedmaßenataxie; Dysmetrie. Basilarisspitzensyndrom: Beeinträchtigung von Gedächtnis und Aufmerksamkeit, Gesichtsfeldstörungen. Ptosis;Lähmung des 3. Hrnnerven; vertikale Blickparese;
Hemiplegie oder Tetraplegie
Modifiziert nach Jonathan A Edlow, David E Newman-Toker, Sean I Savitz Diagnosis and initial management of cerebellar infarction Lancet Neurol 2008; 7: 951–64

 

Patienten mit akuten Durchblutungsstörungen im vertebrobasilären Versorgungsgebiet gehören sofort in eine Stroke unit = Schlaganfall-Behandlungsstation. Manchmal ist dann eine Lysebehandlung möglich, die den Thrombus der das betroffene Gefäß verstopft auflöst. In der Regel machen intrakranielle Stenosen im vertebrobasilären Kreislauf ebenso wie emboligene Herzerkrankungen eine Antikoagulation erforderlich; Stenosen der Vertebralisabgänge können operativ saniert werden. Flüchtige Durchblutungsstörungen im Versorgungsgebiet der vorderen unteren Kleinhirnarterie führen aufgrund der anatomischen Gegebenheiten offensichtlich häufiger zu Symptomen von Seiten der A. vestibularis anterior mit isolierter Schwindelsymptomatik. Wie auch andere transitorisch- ischämische Attacken hält diese Symptomatik oft nur wenige Minuten an und weist auf arteriosklerotische Veränderungen in vorgeschalteten Gefäßabschnitten bzw. auf eine kardiale emboligene Erkrankung hin. Gedacht werden sollte an die vertebrobasiläre Gefäßerkrankung bei Patienten mit entsprechenden Gefäßrisikofaktoren bzw. kardialer Grunderkrankung und immer dann, wenn die klinische Untersuchung Hinweise auf weitere Hirnstammsymptome ergibt. Während die Elektronystagmographie mit Kalorik in der Differenzierung des peripheren Vestibularisausfalles vom medialen Kleinhirninfarkt weiterhilft, kann auch bei einer ischämischen Läsion des vestibulären Labyrinths wie beim peripheren Ausfall eine kalorische Untererregbarkeit nachweisbar sein. In diesen Fällen ist es vor allem die genaue klinische und elektrookulographische Analyse des begleitenden Nystagmus sowie der Blickmotorik, welche in der Differentialdiagnose weiterhilft. Sobald sich Befunde dokumentieren lassen, die durch einen peripheren Vestibularisausfall nicht zu erklären sind (ataktische Blickfolgebewegungen, richtungswechselnder Blickrichtungsnystagmus, sakkadierte Blickfolge), sollte eine kraniale Magnetresonanztomographie zum Ausschluss ischämischer Läsionen durchgeführt werden. Die operative Behandlung von Einengungen der Arteriae vertebrales ist in den Händen eines darin erfahrenen Chirurgen nur mit einer geringen Komplikationsrate belastet, allerdings gibt es bisher keine Studien die eindeutig einen Nutzen des Eingriffs nachweisen. Die frühere Annahme, dass fast die Hälfte aller Patienten mit einem Hirninfarkt im vertebrobasilären Versorgungsgebiet sterben ist unzutreffend und beruhte auf der Auswahl von ausschließlich Patienten mit schweren neurologischen Ausfallserscheinungen. In einer Studie mit 284 Patienten mit Hirninfarkten im vertebrobasilären Versorgungsgebiet hatten nach 30 Tagen 78.7% keine oder eine geringe Behinderung, es starben 1.9% an den Schlaganfallfolgen, insgesamt starben 3.6%. (Stroke. 2000;31:2011.)

Über viele Jahre war die Diagnose Schwindel bei vertebrobasilärer Insuffizienz bzw. vaskulärer Schwindel bei Hirnarteriosklerose eine der häufigsten diagnostischen Einordnungen, oft im Sinne einer Verlegenheitsdiagnose. Von den Gegnern dieser Diagnose wurde zu Recht darauf hingewiesen, dass Ischämien im hinteren Hirnkreislauf in der Regel nicht nur zu Schwindel, sondern auch zu anderen Symptomen von Seiten der Hirnnerven, der langen Bahnen, des Kleinhirns und der Okulomotorik führen. Bei Fehlen neurologischer Symptome im engeren Sinn ist ein diffuser Schwindel oder ein Benommenheitsgefühl nur sehr sehr selten ein Hinweis auf Durchblutungsstörungen im vertebrobasilären System. Eine Einengung der Vertebralarterien kann vorübergehende Drehschwindelattacken auslösen, diese sind allerdings fast immer von anderen  neurologischen Symptomen im engeren Sinn, meist Hirnsstamm oder Kleinhirnsymptomen begleitet.  Isolierter anhaltender Drehschwindel geht fast nie auf eine Durchblutungsstörung der Vertebralarterien zurück. Nur sehr selten führt bei Diabetikern ein Verschluss des kleinen Gefäßes dass das Innenohr versorgt zu einseitigem Hörverlust und Drehschwindel als erstes Symptom eines drohenden Hirnstamminfarktes.  Für die Diagnose einer vertebrobasilären Ischämie wird gefordert, dass neben dem Symptom Schwindel wenigstens ein weiteres, diesem Gefäßgebiet zuzuordnendes Symptom vorhanden ist. Plötzlich einsetzender Drehschwindel, Doppelbilder, Sehstörungen, Störungen der Zungenmotorik, Schluckstörungen, Schwäche an den Armen und/oder Beinen, Gangunsicherheit mit Fallneigung und/oder Gefühlsstörungen sind verdächtig auf eine Durchblutungsstörung. Diese müssen wegen der Gefahr einer bleibenden Schädigung des Gehirns immer sofort untersucht und behandelt werden.

Basilaristhrombose oder Verschluss

Ein akuter Verschluss der A. basilaris (BA) kann durch eine Embolie oder durch thrombotische Auflagerungen bei vorbestehender Arteriosklerose entstehen. Unbehandelt ist die Basilaristhrombose mit einer Letalität von 80–90 % behaftet. Kann durch eine thrombolytische Therapie eine Rekanalisation des Verschlusses erreicht werden, sinkt die Mortalität auf etwa 50 %. Ob eine thrombolytische Therapie systemisch oder lokal (intraarteriell) erfolgen sollte, kann derzeit noch nicht entschieden werden. 

 

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