Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Die möglichen Symptome

Konzentrationsstörungen

Bei vielen Kranken ist die Konzentration schlechter als im gesunden Zustand. Das kann z.B. heißen, dass es ihnen schwer fällt, ein Buch zu lesen, obwohl sie das früher gerne und ohne große Anstrengung gemacht haben. Manchmal können sie sich auch nicht mehr richtig konzentrieren, wenn sie vor dem Fernseher sitzen oder Freunden zuzuhören. Hierbei spielt oft auch eine vermehrte Ablenkbarkeit eine Rolle. Manchmal kommt es vor, dass die Betroffenen bei einer Tätigkeit durch einen neuen Sinnesreiz (z. B. ein Geräusch wie Krach vor der Wohnung) stark gestört werden. Statt, wie sie das im gesunden Zustand problemlos gekonnt hätten, ihre Tätigkeit fortzuführen und z. B. das störende Geräusch gewissermaßen "auszublenden", werden sie abgelenkt und widmen nun ihre ganze Aufmerksamkeit diesem Geräusch. Vielen Kranken fällt es auch schwer, sich auf das Wesentliche zu konzentrieren, wenn mehrere Dinge gleichzeitig passieren. Bereits vor Ausbruch spielen solche Defizite eine Rolle. Aufmerksamkeitsdefizite in der Kindheit haben bei Kindern von Eltern die an einer Schizophrenie leiden bereits einen hohen Vorhersagewert (78%), ob sie erkranken. Allerdings ergäbe es in etwa einem viertel falsch positive Ergebnisse, würde man sich nur darauf verlassen. (P. T. Michie et al, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 34 ((Suppl.)), 74-85

Denkstörungen:

  1. Zerfahrenheit des Denkens: zusammenhangslos, alogisch; bei Bewusstseinsklarheit

  2. Sperrung des Denkens o. Gedankenabreißen (Pat. bricht mitten im Satz ab)

  3. Gemachte Gedanken (Störung der Ich-Aktivität)

  4. Gedankenentzug : Gegenstück zu gemachten Gedanken

  5. Begriffszerfall: logisch unvereinbare Bedeutungen werden verquickt / kontaminiert

  6. Begriffsverschiebung: Konkretismus: Begriffe werden wörtlich verstanden (Sprichwörter)

 

Wahrnehmungsstörungen und Halluzinationen

Die häufigsten Positivsymptome
Mangelnde Krankheitseinsicht (97%)
Akustische Halluzinationen (74%)
Beziehungsideen (70%)
Beziehungswahn (67%)
Misstrauen (66%)
Affektverflachung (66%)
Wahnstimmung (64%)
Verfolgungswahn (64%)
Gedankenentzug, Gedankeneingebung, Gedankenausbreitung(52%)
Gedankenlautwerden (50%)
Marco M Picchioni and Robin M., Schizophrenia MurrayBMJ 2007;335;91-95

Das schizophrene Krankheitsbild geht oft auch mit Wahrnehmungsstörungen einher, die alle Sinne betreffen können. Die Patienten hören, fühlen, sehen, riechen oder schmecken Dinge, die andere nicht wahrnehmen. Man nennt dies auch Sinnestäuschungen oder Halluzinationen. Das Vorkommen von Halluzinationen lässt jedoch noch nicht den sicheren Rückschluss auf die Diagnose Schizophrenie zu, da dieses Symptom auch bei anderen psychischen Erkrankungen vorkommen kann. 

So hören die Betroffenen z. B. Stimmen von tatsächlich nicht anwesenden Personen, die sich über sie unterhalten, ihnen Befehle geben oder ihr Tun mit Bemerkungen kommentieren oder die drohen, schimpfen, rufen oder flüstern. Es kommen auch reine Geräuschhalluzinationen vor, wobei die Patienten Töne und Geräusche hören, wie z. B. ein Klopfen, Donnern, Summen oder Pfeifen. Geruchs- oder Geschmackshalluzinationen können sich z. B. darin äußern, dass die Patienten meinen, sie würden unangenehme Düfte riechen oder alles, was sie essen, würde z. B. nach Seife oder Essig schmecken. Oft gehen diese Halluzinationen mit der Angst einher, vergiftet zu werden. Die Halluzinationen können für Patienten absolut realistisch sein, und sie fühlen sich sogar missverstanden, wenn Ärztin/Arzt oder Angehörige darauf hinweisen, dass das, was sie erleben, nicht in Wirklichkeit vorhanden ist. Dies ist ganz typisch für die Krankheit, und wenn es den Kranken wieder besser geht, können sie erkennen, dass sich diese Erlebnisse nur "in ihnen selbst" abgespielt haben.

Bei akustischen Halluzinationen werden die selben zusammenarbeitenden Hirngebiete aktiviert wie bei der normalen Sprachproduktion und Verarbeitung von gehörter Sprache oder auch stummen Selbstgesprächen. Eine Spekulation ist, dass den Halluzinationen eine verminderte Wahrnehmung dafür zu Grunde liegt, dass ein inneres Selbstgespräch geführt wurde. Halluzinationen könnten also Folge einer abnorm verminderten Funktion der Überwachung für selbst erzeugte innere Vorgänge (self- monitoring) sein. Andere gehen sogar von einem epileptischen Herd in der Hörrinde aus, der willentlich nicht kontrolliert werden kann. Der nicht der Kontrolle unterliegende Vorgang erzeugt so oder so den Eindruck einer äußeren Realität an Stelle der real vorhandenen inneren Realität. Möglicherweise spielen ähnliche Phänomene bei Träumen eine Rolle.  Jedenfalls scheinen Verbindungen zwischen verschiedenen Hirnregionen während der Halluzinationen hier in ihrer Funktion beeinträchtigt zu sein. Siehe auch: Shergill SS, Arch. Gen Psychiatry; 57;2000; 1033 ff

Wahn

Bei an Schizophrenie erkrankten Menschen sind Wahnvorstellungen relativ häufig. Wir sprechen hier auch von so genannten paranoiden Symptomen. Das Vorkommen Wahn lässt jedoch noch nicht den sicheren Rückschluss auf die Diagnose Schizophrenie zu, da dieses Symptom auch bei anderen psychischen Erkrankungen vorkommen kann.

Ein Wahn ist allgemein eine objektiv falsche Überzeugung, die aus einer krankhaften Ursache heraus entsteht und trotz vernünftiger Gegengründe aufrecht erhalten wird. Beispielsweise haben manche Patienten das Gefühl, bestimmte Vorgänge in ihrer Umgebung hätten speziell etwas mit ihnen zu tun, auch wenn dies objektiv nicht der Fall ist. So können sie z. B. annehmen, dass andere Menschen über sie reden, dass sich Radio- oder Fernsehsendungen oder Zeitungsberichte auf sie beziehen oder dass Gegenstände oder Ereignisse in ihrer Umgebung ihnen bestimmte Zeichen geben. Andere Betroffene fühlen sich verfolgt und beeinflusst durch andere Menschen oder außerirdische Mächte, oder sie befürchten, dass bestimmte Strahlen oder Gifte auf ihren Körper einwirken. Der Wahn kann sich in zahlreichen Formen zeigen und verschiedene Bereiche betreffen. So unterscheidet man z. B. Beziehungswahn, Beeinträchtigungswahn, Verfolgungswahn, Vernichtungswahn, religiösen Wahn, Eifersuchtswahn, Liebeswahn, Größenwahn und Kleinheitswahn. Während der akuten Krankheitsepisode halten die Patienten diese Gedanken oder Erlebnisse für völlig realistisch und können nicht verstehen, dass z. B. die Angehörigen oder der Arzt anderer Meinung sind. Nach Beendigung der akuten Krankheitsepisode können die meisten Betroffenen aber erkennen, dass es sich nur um krankheitsbedingte "Einbildungen" gehandelt hatte.

Depersonalisationserleben liegt vor, wenn Betroffene das Gefühl haben: "Ich bin nicht mehr ich selbst". Hierbei kann es vorkommen, dass die Kranken ihren Körper oder ihre Bewegungen so erleben, als ob sie sich von außen selbst zusehen würden. Außerdem können sie das Gefühl haben, als seien ihr Körper oder Teile ihres Körpers vergrößert oder verkleinert, verformt, schwerer oder leichter geworden.

Derealisationserleben liegt vor, wenn Betroffene ihre Umwelt als nicht mehr vertraut, als fremdartig oder auch als räumlich verändert erleben und das Gefühl haben: "Alles um mich herum ist so unwirklich, so verändert".

Ich - Störungen:

  1.  Entfremdungserleben (auch bei Neurosen und in Adoleszenz)

  2.  Verlust der „Meinhaftigkeit“ wird verbunden mit dem von Außen gemachten

  3.  Zurückführung der erlebten Entfremdung auf Fernbeeinflussung, Hypnose, Bestrahlung etc. Schizophrene Depersonalisation hat paranoiden Charakter

  4. Störung der Ich-Vitalität (Gewissheit der eig. Lebendigkeit im katatonen Stupor)

  5. Störung der Ich-Aktivität (Fremdbeeinflussung, Verfolgungserleben, gemachte Gedanken)

  6. Störung der Ich-Konsistenz (Ich-Kontinuität)

  7. Störungen der Ich-Demarkation (Ich-Selbständigkeitsstörung): Abgrenzung des Eigenbereichs nicht möglich, Übermächtigkeit, dessen, was außen geschieht, Ich-Auflösung

  8. Störungen der Ich-Identität: Gewissheit des eigenen Selbst betroffen, äußert sich in katatonen Symptomen und Wahnerlebnissen; Überzeugung, z.B. historische Persönlichkeit und eigene Person zu sein

Besonders quälende Symptome der Schizophrenie sind die schizophrenen Ich-Störungen im engeren Sinne. Hierbei meinen die Kranken, dass ihr Denken, ihr Fühlen und ihre Handlungen von außen gesteuert werden und sie dadurch keine Kontrolle mehr über sich selbst haben. Die Kranken neigen dazu, in diesem Zustand dies dadurch zu erklären, dass sie z. B. durch außerirdische Mächte, bestimmte Apparate oder feindliche Strahlen beeinflusst und gelenkt werden. Manche Patienten glauben in einem solchen Fall, dass andere wissen können, was sie selbst denken, und dass "Gedankenübertragung" stattfindet, dass ihnen also z. B. durch andere Menschen, Maschinen oder außerirdische Kräfte Gedanken eingegeben, aufgezwungen oder entzogen werden. Ähnlich wie bei den Wahnvorstellungen können die Betroffenen erst nach Abklingen der akuten Krankheitsepisode erkennen, dass es sich um krankheitsbedingte Störungen des Erlebens, also um "Einbildungen" gehandelt hatte.

Häufig ist auch Angst, ja manchmal sogar Todesangst, der Grund für scheinbar unverständliche Verhaltensweisen oder auch Erregungszustände der Kranken. Wenn man dies weiß und bedenkt, kann man den Kranken sehr viel mehr Verständnis entgegenbringen.

Antriebsminderung ist ein häufiges Symptom schizophrener Psychosen und wird auch als Antriebsarmut, Antriebsmangel oder Antriebshemmung umschrieben. Die Kranken sind energie- und schwunglos, können keine Initiative mehr ergreifen und sind passiv. Manche bewegen sich wenig oder verlangsamt. Viele ziehen sich in einem solchen Zustand zurück und vermeiden Kontakt zu anderen. Dies geht häufig mit Verlust an Interesse und einer mangelnden Fähigkeit, Spaß und Freude zu erleben, einher. Manche haben auch Schwierigkeiten, Entschlüsse zu fassen und sich zu entscheiden.

Bei einigen Kranken kann es auch zu einer Antriebssteigerung kommen. Sie erleben sich dann zum Teil im positiven Sinn als aktiver, einfallsreicher oder auch als kreativer. Häufig drückt sich die Antriebssteigerung aber störend als vermehrte Unruhe, Anspannung, Reizbarkeit, Erregbarkeit und Aggressivität aus. Einige Betroffene leiden unter einem Bewegungsdrang und lassen keinen Augenblick von irgendwelchen - meist sinnlosen - Bewegungen ab.

Die extremsten Formen der schizophrenen Antriebsstörungen kommen nur selten vor: Auf der einen Seite kann es zum so genannten "Stupor" kommen, einem Zustand der seelischkörperlichen Blockierung, in dem sich die Betroffenen trotz klaren Bewusstseins kaum oder gar nicht mehr bewegen und auch nicht mehr sprechen können. Auf der anderen Seite kann auch ohne äußeren Anlass ganz plötzlich ein heftiger Erregungszustand auftreten; früher sprach man in einem solchen Fall von der so genannten "Tobsucht".

Eher selten treten im Rahmen der Schizophrenie auch Störungen der Sprache auf. Manche Betroffenen drücken sich verschroben aus und wählen ungewohnte, geschraubte oder gespreizte Ausdrücke. Auch kann es vorkommen, dass Patienten eigene Wortneubildungen, sogenannte Neologismen, verwenden. Ihre Sprache kann dann manchmal auf die Zuhörer wie eine Geheimsprache wirken: Die Zuhörer versuchen, den Code zu finden, und die Erkrankten würden gerne den Schlüssel dazu geben, können dies aber nicht.

 

Störungen der Sprache:

  1. Mutismus

  2. starker Rededrang

  3. Neologismen (Wortneuschöpfungen)

  4. Maniriertheit: „gespreizte“, unnatürliche, spitze gezierte Artikulation

Manchmal bleiben nach einer akuten Krankheitsphase Negativsymptome zurück. Typische länger anhaltende Negativsymptome sind z. B. Konzentrationsstörungen, eine vermehrte Ablenkbarkeit, leichtere Störungen beim logischen Denken, Freudlosigkeit, Wortlosigkeit,   Interessensverlust, mangelnder Antrieb oder eine verminderte Spannbreite im Gefühlsleben. Häufig führt das dazu, dass sich die Betroffenen zurückziehen, Kontakte vermeiden und sich z. B. auch Hobbys, die ihnen vor der Erkrankung viel Freude bereitet hatten, nicht mehr zuwenden können.

Zuverlässigste Indikatoren für die Entwicklung einer Schizophrenie sind folgende Prodromalsymptome: Gedankeninterferenz, Zwangähnliche Gedankenperseveration, Gedankendrängen - jagen, Blockierung der Gedankengänge, Störung der rezeptiven Sprache, Störung der Unterscheidung von Vorstellungen und Wahrnehmungen von Phantasie- und Errinnerungsvorstellungen, Subjektzentrismus, Derealisation, optische Wahrnehmungsstörungen, akustische Wahrnehmungsstörungen.( Klosterkötter et al. Fortschr Neurologie Psych. 20000,68, Seite 13ff.. )

 

Störungen der Affektivität (des Gefühlslebens Stör. vielgestaltig und wechselhaft)

  1. Menschen mit einer Schizophrenie haben eine Beeinträchtigung der Fähigkeit Emotionen in den Gesichtern ihrer Mitmenschen zu erkennen. Studien zeigen, dass dies weniger ausgeprägt sogar für Blutsverwandte von Menschen die einer Schizophrenie leiden gilt.  (BRITISH JOURNAL OF PSYCHIATRY (2 0 07), 191, 126 - 130)

  2. gehobene Stimmungslage: bis zum manischen Gepräge, jedoch weniger vital, mitreißend als bei affektiven Psychosen, läppische Affektivität (Karikatur des Unernsten; enthemmt, ausgelassen, rücksichtslos und Laut)

  3. depressive Verstimmungen: Ratlosigkeit, Hilflosigkeit, Anlehnungsbedürfnis

  4. Angst: bestimmt häufig das Erleben der Schizophrenen, Angst vor Unbekannten, Unheimlichen

  5. Inadäquate Affektivität (Parathymie): Inkongruenz Stimmungslage und Situation; in späteren Stadien überwiegen affektive Steifigkeit und Modulationsarmut (Athymie): Schutz vor emotionalen Belastungen im mitmenschl. Umgang

  6. Ambivalenz: Erleben von gegensätzlichen Gefühlsregungen, stehen beziehungslos nebeneinander; (gleichzeitig lachen und weinen )

Zur Theoriebildung wie kognitive Defizite zustande kommen könnten gibt es viele Studien, Beispiel für die organischen Hypothesen:

Der dorsolaterale präfrontale Cortex (PFC) ist ein wichtiger Teil des Arbeitsgedächtnisses. Er ist wichtig um die Kontextinformation griffbereit zu haben. die für ein aufgabenspezifisches Verhalten notwendig ist.   Mit Kontext ist dabei die aus Vorerfahrungen gesammelte aufgabenspezifische Information gemeint, die in einer solchen Form vorliegt, dass sie eine in der Situation angemessenen Auswahl von Verhaltensantworten unterstützt.   Es gibt Hinweise, dass gerade diese Funktion des PFC bei Patienten mit einer Schizophrenie gestört ist.  Es wird vermutet, dass Defizite im Arbeitsgedächtnis die zu einer Störung im Ablauf  aufgabenspezifischen Verhaltens führen mitverantwortlich für die Symptome der Schizophrenie sind. In einer funktionalen Kernspin- Untersuchung wurden jetzt 14 Ersterkrankte mit 12 Kontrollpersonen mit sonst ähnlichem sozialen und Bildungshintergrund während eines Performancetests verglichen. Die Patienten mit einer Schizophrenie zeigten dabei Defizite in der Aktivierung des dorsolateralen PFC bei Aufgaben die eine spezielle Kontextinformation und deren Verarbeitung erforderten. In anderen Regionen des PCF sowie in den Hirngebieten die für die Motorik und Sensibilität zuständig waren, ergab sich eine normale Aktivierung. Da es sich bei den Patienten um Ersterkrankte handelte, die bisher noch nie Medikamente erhalten haben, ist ausgeschlossen, dass die Veränderungen auf Medikamente zurückgehen oder im Verlauf der Erkrankung entstanden sind. Deshalb vermuten die Autoren der Studie, dass Defizite in der  Aktivierung des dorsolateralen PFC mit der Folge einer gestörten Verarbeitung von Kontextinformation für Entstehung und Verlauf der Erkrankung Bedeutung haben. Die Veränderungen an verschiedenen Stellen im Gehirn führen zu  Funktionsstörungen die häufig als eine sensorische Filterstörung mit eingeschränkten Informationsverarbeitung verstanden wird. Durch eine unzureichende Koordination verschiedener Hirngebiete können offenbar innere Vorstellungsbilder nicht mehr mit der äußeren Wirklichkeit abgeglichen werden. Die Patienten erleben sie als real. Zurzeit wird besonders intensiv die Frage diskutiert, ob den morphologischen Befunden neuronale Entwicklungsstörungen zugrunde liegen oder ob sie Ausdruck fortschreitender Abbauprozesse sind. Unterschiedliche Ursachen und Verlaufsformen sind wahrscheinlich. Eine Frühdiagnostik mit Erfassung von Risikofaktoren wie psychischer Symptome, erblicher Belastung oder perinataler Komplikationen kann unter Umständen die Basis für wirksame schützende Maßnahmen gegen eine drohende Psychose darstellen. 

Deanna M. Barch, PhD; Cameron S. Carter, MD; Todd S. Braver, PhD; Fred W. Sabb, BA; Angus MacDonald III, MA; Douglas C. Noll, PhD; Jonathan D. Cohen, MD, PhD Selective Deficits in Prefrontal Cortex Function in Medication-Naive Patients With Schizophrenia   Arch Gen Psychiatry. 2001;58:280-288

Aktivierung des dorsolateralen präfrontalen Cortex (PFC) im Bild (aus Barch et al.)

Abnormes Priming; sensorische Reize oder Wahrnehmungen sensibilisieren die neuronalen Schaltungen im Gehirn für diesen oder ähnliche Reize, die zum selben Kontext gehören. Hierdurch wird die Reaktionszeit auf bestimmte Umweltreize verkürzt. Das Aufleuchten der Bremslichter des vorausfahrenden Autos bereitet deshalb auch schon dann auf eine Bremsreaktion vor, wenn noch kein eigentlicher Grund hierfür vorhanden ist. Dies führt zum einen zu einer schnelleren Reaktion um eventuelle Unfallereignisse zu verhindern, andererseits kann die so erhöhte Bremsbereitschaft über einen Ketteneffekt den Stau begünstigen. Semantisches Priming entsteht vermutlich durch die sich schneller ausbreitende (spreading) Aktivierung semantischer Netzwerke. Ein Wort, das zum assoziativen Kontext eines vorausgegangenen Wortes gehört, führt dabei zu einer schnelleren Antwort als ein Wort dessen Kontext noch nicht angesprochen wurde.  Beispielsweise erzeugt das Wort Grapefruit ein Priming für das Wort Zitrone, das Wort Birne aber kein Priming für das Wort Lastwagen. Eine abnormale sich ausbreitende Aktivierung durch die semantischen Netzwerke könnte eine Erklärung für einen Teil der positiven Symptome einer Schizophrenie sein. Worte erzeugen dann irrelevante, wenig zusammenhängende oder bizarre Assoziationen. Mittels evozierter Potentiale wird versucht diesen Unterschied in der Verarbeitung von Wörtern zu messen. Wörter ohne Priming rufen dabei hohe Potentialausschläge bei N400 hervor, während Wörter nach einem Priming kaum noch einen oder gar keinen Ausschlag mehr hervorbringen. Bei an einer Schizophrenie erkrankten Menschen scheinen bereits weniger verwandte bildliche Kontexte zu einem Priming zu führen. (Mathalon et al Arch. Gen Psychiatry; 59;2002; 641 ff)

Veränderungen der neuronalen Organisation im Temporallappen scheinen bei der Schizophrenie eine wichtige Rolle zu spielen. Viele Studien zeigen dort eine Verminderung der synaptischen Protein Messenger RNS und entsprechend auch der von dieser produzierten Proteine. Die Dichte der Synapsen in diesem Bereich scheint dabei reduziert, vermutlich bestehen dort auch andere Veränderungen der synaptischen Verschaltungen der Neurone. Bei der Entstehung einer Schizophrenie sind vermutlich mehrere verschiedene Gene beteiligt. Eine neuere Studie zeigt an den Nervenzellen im Temproallappen der Gehirnen verstorbener Patienten mit einer Schizophrenie einen erheblichen Unterschied in der relativen Genexpression von mehr als 18 000 Genen im Vergleich zu den Gehirnen von Kontrollpersonen. Besonders interessant sind dabei die Veränderungen an den verschiedenen mit dem G-Protein gekoppelten Rezeptorsignaltransskripten mit Einfluss auf die Neurotransmitterausschüttung und Aktivierung von second Messengers. Vielleicht ermöglichen diese Veränderungen der Genexpression und die daraus resultierenden Veränderungen der Eiweiße irgendwann eine Labordiagnose der Erkrankung oder gar der Menschen bei denen ein besonders hohes Risiko besteht zu erkranken. S.E. Hemby et al Arch. Gen Psychiatry; 59;2002;631 ff

 

 

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