Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Ohne Zweifel spielt auch eine psychotherapeutische und sozialtherapeutische Betreuung für die Prognose eine erhebliche Rolle. Betroffene berichten, dass gerade ein intaktes soziales Umfeld (Familie, Freunde) Wärme, Sicherheit und damit ein unverzichtbares Rückgrat darstellen. Deshalb sollte man die Erkrankten nicht zum unmittelbaren Wechsel des vertrauten Umfeldes überreden.       Untersuchungen haben gezeigt, dass es psychotherapeutisch günstig ist, wenn der Behandler bei jedem Patienten eine gute Prognose annimmt. Psychotherapie kann, wenn sie sinnvoll geführt wird auch die Mitarbeit bei der medikamentösen Behandlung verbessern. Letzteres zählt zu den wichtigsten Zielen einer Psychotherapie. Gerade bei Schizophrenien ist besonders nach dem ersten Schub die Krankheitseinsicht und Informiertheit oft nicht ausreichend um die Notwendigkeit einer längerfristigen Behandlung einzusehen. Bei allen chronischen Erkrankungen schätzt man, dass etwa 20–50% der Patienten zumindest teilweise sich nicht an die Verordnungen der behandelnden Ärzte halten, bei Patienten mit Schizophrenie kann dieser Prozentsatz 70–80% erreichen.

A Randomized Controlled Trial of Cognitive-Behavioral Therapy for Persistent Symptoms in Schizophrenia Resistant to Medication, Tom Sensky, PhD, FRCPsych; Douglas Turkington, FRCPsych; David Kingdon, MD, MRCPsych; Janine L. Scott, MD, FRCPsych; Jonathan Scott, MRCPsych; Ronald Siddle, BSc, RMN, RGN; Madeline O'Carroll, MSc, RMN; Thomas R. E. Barnes, MD,Archives of General Psychiatry / volume:57No2,Februar   FULL TEXT  MICHELA NOSÉ, CORRADO BARBUI, RICHARD GRAY, and MICHELE TANSELLA, Clinical interventions for treatment non-adherence in psychosis: meta-analysis Br J Psychiatry 2003 183: 197-206. [Abstract] [Full Text]  

 

Schuldzuweisungen für den Ausbruch der Erkrankung sind in der Regel schädlich, sie nehmen den Kranken oft den dringend benötigten Rückhalt in der Familie. In allen Krankheitsphasen der Schizophrenie sollte der Gesamtbehandlungsplan   mit medikamentöser Therapie, Psycho- und Soziotherapie bei unterschiedlicher Schwerpunktsetzung berücksichtigt werden:     in der Akutphase liegt der Schwerpunkt auf den Medikamenten, in der Stabilisierungsphase und zur Rezidivprophylaxe oder Symptomsuppression gewinnt die Psycho- und Soziotherapie zunehmend an Bedeutung.

Bedenken Sie bitte, dass eine psychotherapeutische Behandlung  immer mit Ihrem Facharzt abgesprochen sein sollte. Wie eine medikamentöse Behandlung, kann auch eine psychotherapeutische Behandlung erhebliche Nebenwirkungen haben. Dies gilt besonders für diese Erkrankung. Eine Psychotherapie sollte hier nur bei einem Behandler stattfinden der in der Behandlung speziell dieser Erkrankung erfahren ist.

 

Wesentlich einschränkend für die Prognose sind oft gleichzeitig vorhandene Suchterkrankungen die immer mitbehandelt werden müssen. Sucht erschwert die Behandlung, kann auch Ursache der Erkrankung sein. Selbstverständlich müssen auch begleitende Depressionen medikamentös behandelt werden. Bevölkerungsstudien fanden bei jungen Männern von der Pubertät bis ins 3. Lebensjahrzehnt erheblich höhere Raten von   Verhaltensstörungen, Selbstvernachlässigung, soziale Unaufmerksamkeit, verminderte Freizeitaktivität, Kommunikationsdefizite, Interesselosigkeit, Mangelnde Hygiene   Substanzmissbrauch, antisozialer Persönlichkeit und aggressivem Verhalten im Vergleich zu Frauen. Alles Faktoren die sich negativ auf die Prognose bei dieser   auswirken, aber auch unabhängig von der Erkrankung  geschlechtsspezifisch bei Männern häufiger sind. Hier ist oft ein wichtiges Betätigungsfeld der Psycho- und Soziotherapie.

Mit entscheidend für jede Therapie ist eine Aufklärung und Einigung auf die notwendige Behandlung mit dem Patienten. Nur in erheblichen Gefährdungssituationen kann auch eine stationäre Behandlung gegen den Willen des Betroffenen notwendig werden. Kognitiv-behaviorale Psychotherapie für schizophren Erkrankte wird seit wenigen Jahren eingesetzt. Bisherige Erfahrungen stützen die Annahme, dass sich damit die Prognose der sozialen Wiederanpassung verbessern lässt. Im Gesamtkonzept spielt dabei der schrittweise Aufbau von Krankheitseinsicht eine zentrale Vermittlerrolle. So sind z. B. durch gelenkte Selbstbeobachtung spezielle Stressoren zu identifizieren, individuelle Anzeichen für sensorische oder emotionale Überlastung lassen sich herausarbeiten, sprachlich angepasste Erklärungen dessen für die Betroffenen können eingeübt sowie Strategien zur Vermeidung oder zum sozialverträglichen Beenden stressvoller Situationen erlernt werden. Jugendliche Erkrankte müssen Aktivitäten einschränken und Zielsetzungen aufgeben. Sie benötigen ein Krankheitskonzept, das mit konkreten Handlungsanweisungen verbunden werden kann: Was kann ich, was hilft mir, was sollte ich meiden. 

Family intervention for schizophrenia (Cochrane Review Issue 4, 2003)

 

Am gesichertsten ist einen Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung im Konzept der Expressed Emotions dargestellt worden, zahlreiche kontrollierte Studien konnten hieraus auch einen positiven therapeutischen Effekt, wie einen guten Vorhersagewert bezüglich des Verlaufs  nachweisen. (Held Fortschr Neurologie Psych. 20000,68, Seite 46ff.. )

High- Expressed- Emotions Low-Expressed- Emotions
Auswirkung: Rückfallfördernd Auswirkung: Rückfallverhütend
Viel und generalisierte Kritik Wenig spezifische und zielgenaue Kritik
Pessimistische Sicht über die Krankheitsauswirkungen Optimistische Sicht über die Krankheitsauswirkungen
Ansicht "Verhalten ist vom Patienten steuerbar" Ansicht "Verhalten ist zum Teil krankheitsbedingt, und nur zum Teil vom Patienten steuerbar"
Kampf der Angehörigen um die Kontrolle des Verhaltens Setzen von Grenzen
Aggressive Selbstbehauptung des Patienten wegen des negativen emotionalen Hintergrundes Flexible Selbstbehauptung des Patienten
Befehle Vorschläge
Beziehungsstil rigide, konfliktbetont, polarisierend Beziehungsstil deeskalierend
Rehabilitaitve Angebote werden kaum genutzt Rehabilitative Angebote werden genutzt

Die Begutachtungsleitlinien "Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit" lassen sich derzeit beim Bundesgesundheitsminister kostenlos downloaden ( 1.4 MB).

Grad der Behinderung im Schwerbehindertenrecht aus den
"Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz" (1996)

 
Schizophrene und affektive Psychosen GdB
Langdauernde (über ein halbes Jahr anhaltende) Psychose  

im floriden Stadium je nach Einbuße beruflicher und sozialer Anpassungsmöglichkeiten 

50-100
Schizophrener Residualzustand (z. B. Konzentrationsstörung, Kontaktschwäche, Vitalitätseinbuße, affektive Nivellierung)  

mit geringen und einzelnen Restsymptomen ohne soziale Anpassungsschwierigkeiten  

10-20

mit leichten sozialen Anpassungsschwierigkeiten

30-40

mit mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten 

50-70

mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten

80-100
Affektive Psychose mit relativ kurzdauernden, aber häufig wiederkehrenden Phasen  

bei 1 bis 2 Phasen im Jahr von mehrwöchiger Dauer je nach Art und Ausprägung

30-50

bei häufigeren Phasen von mehrwöchiger Dauer

60-100
Nach dem Abklingen langdauernder psychotischer Episoden ist im allgemeinen (Ausnahme siehe unten) eine Heilungsbewährung von zwei Jahren abzuwarten.  

GdB-Grad während dieser Zeit wenn bereits mehrere manische oder manische und depressive Phasen vorangegangen sind 

50

sonst

30

Sozialmedizinische Beurteilung Empfehlung der DRV Oktober 2001

Diese Gruppe der psychischen Erkrankungen ist bis auf die der Wahnkrankheiten in der Regel sehr gut dokumentiert. Verläufe lassen sich zumeist aus Krankenhaus-Entlassungsberichten differenziert herausarbeiten. Art und Ausmaß der funktionellen Störungen sind durch den fachärztlichen Gutachter unschwer zu erkennen. Neben der Erhebung des psychopathologischen Befundes sind vor allem orientierende Fragen, aus deren Beantwortung sich das Ausmaß der Einbußen ermitteln lässt, von Bedeutung. Hierzu zählt zum Beispiel die Frage, ob ein Proband in der Lage ist, einem Fernsehfilm vollständig zu folgen, Tageszeitungen zu lesen und sich darauf zu konzentrieren zu können. Darüber hinaus ist es erforderlich, sich über eine gezielte Exploration eine Vorstellung vom Durchhaltevermögen und der Bewältigungsmöglichkeiten von Alltagsaufgaben zu verschaffen. Dies dient auch der Ermittlung des verfügbaren Rehabilitationspotentials. Die Beurteilung des Leistungsvermögens im Erwerbsleben richtet sich in Abhängigkeit des zugrunde liegenden Schadens von Funktionen und Strukturen neben den psychopathologischen Beeinträchtigungen nach dem Ausmaß der Aktivitätseinschränkungen. Bei dieser Personengruppe findet sich ähnlich wie bei den hirnorganisch Erkrankten häufig ein vorzeitiges Abflachen der Leistungskurve, das quantitative Leistungsvermögen ist dann auf eine Stundenzahl von weniger als sechs Stunden am Tag reduziert. Dies gilt auch für Probanden, die in ihrem übrigen Aktivitätsniveau durchaus partizipationsfähig erscheinen. Je stärker die Aktivitätseinschränkungen ausgeprägt sind, desto weniger spezifischtätigkeitsbezogene Anforderungen können dem Probanden am Arbeitsplatz zugemutet werden. Bei mehreren erheblichen Störungen in verschiedenen Bereichen ist in der Regel von einem aufgehobenen Leistungsvermögen auszugehen. In den Anfangsstadien einer Erkrankung ist die Prognose der Krankheitsentwicklung, insbesondere die der verbleibenden leistungsmindernden Defizite, zumeist nicht möglich. Es ist in keiner Weise gerechtfertigt, hier bereits frühzeitig von einem dauerhaft aufgehobenen Leistungsvermögen auszugehen. Häufig sind überraschende Verläufe mit wesentlicher Besserung in den verschiedenen Bereichen zu verzeichnen. Zum Zeitpunkt der Begutachtung sind einige dieser Personen für eine Rehabilitation im Sinne des gesetzlichen Auftrags der Rentenversicherung unter Umständen noch nicht ausreichend belastbar. Über die bei ihnen noch vorhandenen Ressourcen wie auch über ihr noch vorhandenes Rehabilitationspotenzial kann daher erst endgültig nach Abklingen des akuten Bildes geurteilt werden. Bei der Fortschreibung des Therapie- und Behandlungsplanes sollte die Möglichkeit einer späteren Rehabilitation in jedem Fall im Auge behalten werden. Zugleich sollten die verantwortlichen, den Patienten begleitenden Ärzte diesem die grundsätzliche Möglichkeit einer Rehabilitation zu einem späteren Zeitpunkt vermitteln. Diese kann je nach der Art des vermutlich erreichbaren Rehabilitationszieles zu  Lasten der gesetzlichen Renten- oder Krankenversicherung durchgeführt werden kann. Auf der Grundlage der verwaltungsinternen Vereinbarungen (Empfehlungsvereinbarung zur Rehabilitation psychisch Kranker) ist das zugehörige Kostenübernahmeverfahren unproblematisch. Auch bei laufendem Rentenbezug kann eine Rehabilitation zu Lasten der gesetzlichen Rentenversicherung eingeleitet werden. Gezielte Rehabilitationsmaßnahmen kommen bereits während der Krankenhausbehandlung zum Zeitpunkt des Ausklingens des akuten Zustandsbildes zum Einsatz. Sie sind hier aber noch integraler Bestandteil der Krankenhausbehandlung mit dem Ziel einer allgemeinen Stabilisierung und der Unabhängigkeit von Pflege. Ein weiteres Ergebnis dieser Maßnahmen der Akutversorgung kann aber auch das Erreichen einer Rehabilitationsfähigkeit im Sinne des Erhalts oder der Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit sein. Diese findet dann in Einrichtungen der medizinischen, der medizinisch-beruflichen und der beruflichen Rehabilitation statt. Auf der Grundlage der 1986 zwischen der gesetzlichen Rentenversicherung, den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherung sowie der Bundesanstalt für Arbeit geschlossenen Empfehlungsvereinbarung zur Rehabilitation psychisch Kranker (RPK) besteht in den meisten Bundesländern bereits heute ein derartiges Angebot von RPK-Einrichtungen. Nach mittlerweile langjährigen Erfahrungen auf diesem Gebiet hat sich gezeigt, dass derartige Maßnahmen häufig erst nach einem länger bestehendem Krankheitsverlauf über den Zeitraum von etwa zwei bis drei Jahren sinnvoll sind, da der Betroffene über eigene Erfahrungen mit seiner Krankheit verfügen muss, um von einer Rehabilitation profitieren zu können. Eine große Verantwortung besteht darin, nur solche Personen aufzunehmen, die voraussichtlich in der Lage sind, das Ziel der Maßnahme auch zu erreichen. Die meist jungen Probanden verknüpfen bei hoher intrinsischer Motivation und dem Wunsch, endlich wirtschaftlich autark zu werden, in der Regel hohe Erwartungen an diese Maßnahmen; ein Scheitern wird von ihnen daher zumeist als katastrophal empfunden. Daher ist eine ebenso enge, wie gut koordinierte Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern der zuständigen RPK-Einrichtung notwendig. Die hier Tätigen verfügen auf der Grundlage ihrer jeweiligen qualifizierten beruflichen Ausbildung über ein hohes Erfahrungswissen bei Einschätzung und Umgang mit der individuellen Situation der einzelnen Betroffenen. Einige Fachkliniken haben sich auf die medizinische Rehabilitation von Patienten mit psychischen Störungen eingerichtet, die kontinuierlich im Arbeitsprozess stehen und bis auf seltene Krankenhausaufenthalte ambulant psychopharmakologisch dauerhaft  versorgt werden. Ziel der Maßnahme ist die Verbesserung der Krankheitsverarbeitung sowie die Stärkung der Ressourcen dieser Personen.

 

 

Bücher

Bäuml J.: Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis: Ein Ratgeber für Patienten und Angehörige. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg 1994

Faust V.: Schizophrenie: Erkennen und Verstehen in Fragen und Antworten. Arcis Verlag, München 1996.

 Finzen A.: Schizophrenie: Die Krankheit verstehen. Psychiatrie-Verlag, Bonn 1994.

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