Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Schizophrenie

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"Alle sind Irre; aber wer seinen Wahn zu analysieren versteht, wird Philosoph genannt." (Ambrose Bierce) 

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Schizophrenie kommt nur bei Menschen vor. Kein Mensch weiß genau, wie viel von dem was er wahrnimmt einer äußeren Realität entspringt und wie viel davon das alleinige Produkt unserer Vorstellungskraft und Phantasie ist. Dennoch sind wir uns fast immer sicher, dass wir dies unterscheiden können. Menschen die an einer Schizophrenie leiden haben zeitlebens Schwierigkeiten mit dieser Unterscheidung. Sie müssen sich ständig fragen, ob die Stimmen, die sie hören, wirklich sind oder laut gewordenen eigenen Gedanken entsprechen. Solche Stimmen beschimpfen die Kranken häufig, geben zu allem was sie tun einen Kommentar ab und können sogar zum Selbstmord auffordern.  Sie können manchmal schlecht unterscheiden, ob der sich aufdrängende Verdacht gegen andere Teil ihrer Erkrankung oder tatsächliche Folge einer schlechten Erfahrung und verdächtiger oder bedrohlicher Wahrnehmungen ist.  Sie habe Schwierigkeiten Informationen aus ihrer Umgebung von mysteriösen Gefühlen, Halluzinationen und Wahnwahrnehmungen zu unterscheiden. Verfolgungsgefühle werden für die Kranken schnell zu einer subjektiven Wirklichkeit, die manchmal so real empfunden wird, dass es durch keinerlei Diskussion möglich ist, sie von der Irrealität ihrer Wahrnehmung zu überzeugen. Das Verfolgungssystem wird dabei in der Vorstellung oft ganz ausgeklügelt und bezieht jede Wahrnehmung mit ein. Alles was gesagt, gehört, gerochen oder gesehen wird, wird als Bestätigung des Wahnes wahrgenommen. Die Welt wird unheimlich und ängstigend bedrohlich. Hilfe kann scheinbar nirgends erwartet werden, die aufgesuchte Polizei glaubt die Geschichten von den Verfolgungen nicht, Ehepartner und Eltern schimpfen über die Übertreibungen, die Überzeugung, dass der Betroffene alle gegen sich hat wächst weiter an.   Die fehlerhafte Verarbeitung von Informationen und Wahrnehmungen im Gehirn stört die Unterscheidung zwischen Wahrnehmungen von Abläufen in der Person selbst und in der Umgebung. Die ängstigenden Symptome werden durch Stress begünstigt und führen umgekehrt auch zu einer hohen Stressbelastung, die Patienten sind hypervigilant (übermäßig wachsam und angespannt). Sie regieren auf innere und äußere Reize, die andere gelernt haben zu ignorieren. Ihre Merkfähigkeit und ihr Gedächtnis sind beeinträchtigt, der Denkablauf kann ungeordnet werden. Wörter und Sätze können durcheinander geraten und selten sogar in einer Privatsprache unverständlich werden. Fehldeutungen von Körperwahrnehmungen kann zu scheinbaren organischen Krankheiten aber auch zu absurden körperlichen Symptomen führen. Letztere werden nicht selten auch noch als Modekrankheiten fehl interpretiert.   Die Gefühle stumpfen ab, das Interesse vermindert sich, Einsamkeit und Apathie, Konflikte, Suizid und selten auch Straftaten  können die Folge dieser schweren Erkrankung sein.  Durch besser verträgliche Medikamente ist die Behandlung einfacher und erfolgreicher geworden, durch frühzeitige Behandlung können schlimme Folgen oft verhindert werden.

Über eine halbe Million Bundesbürger sind mindestens einmal im Leben von einer Psychose betroffen – die meisten erstmals zwischen dem 18. und 35. Lebensjahr, der wichtigsten Phase der sozialen Entwicklung. Jeder Hundertste etwa erkrankt damit im Laufe seines Lebens an Schizophrenie. Schizophrenien verursachen 1,5–2% aller Gesundheitskosten in industrialisierten Ländern und gehören damit zu den teuersten psychiatrischen
Erkrankungen.   An jedem gegebenen Tag sind 0,5 Prozent der Bevölkerung an einer Schizophrenie erkrankt. Weltweit gibt es etwa 45 Millionen Kranke.

 

 Etwa zehn Prozent aller Patienten mit Schizophrenie suizidieren sich innerhalb der ersten zehn Jahre nach Krankheitsausbruch. Über 50 Prozent der Angehörigen sind psychisch belastet oder psychiatrisch erkrankt. Sozialmedizinisch ist, dass aufgrund von Schizophrenie ca. 200 000 bis 300 000 Menschen in der Bundesrepublik bereits in jungen Jahren erwerbsunfähig berentet sind. Die Kosten dafür werden für die BRD auf sieben Mrd. Mark, für die USA auf über 30 Mrd. Dollar geschätzt. Langzeitstudien ergaben, dass es bei 35 - 40 Prozent der ersterkrankten Patienten zu einer chronischen psychischen und sozialen Behinderung kommt. Die Schizophrenie ist eine ernste, in der Regel aber gut behandelbare psychische Krankheit, ihre Symptome sind durch Behandlung und Prophylaxe gut zu beeinflussen. Immerhin können fast ein Drittel der Betroffenen mit einer Heilung rechnen. 2/3 nehmen leider einen chronischen oder chronisch rezidivierenden Verlauf, der aber durch die Behandlung erheblich verbessert werden kann. Je früher behandelt wird, umso besser die Prognose. Dabei sind die Frühsymptome oft schwer erkennbar und entwickeln sich über Jahre schleichend.

1896 prägte der Psychiater Emil Kraepelin den Begriff der “Dementia praecox” (frühzeitige Verblödung), ein Begriff der durch genauere Untersuchungen seine Daseinsberechtigung verloren hat, da die Patienten eben nicht "Verblöden".  Interessant ist, dass zwar einerseits Menschen mit unterdurchschnittlicher Intelligenz und Schulschwierigkeiten häufiger an Schizophrenie erkranken, andererseits auch Mathematiker eine überzufälliges Risiko zu haben scheinen an Schizophrenie zu erkranken. Diesen Eindruck hatten viele Psychiater schon lange, der Isländer Jon L. Karlsson, ist dem jetzt nachgegangen und fand in verschiedenen Populationen eine Bestätigung. The British Journal of Psychiatry (2004) 184: 327-329 .  Möglicherweise trifft dies nach seiner Studie auch für anderer Fächer wie Physik, Chemie, Astronomie, Ingenieure, Architekten, aber auch Ärzte zu. Ausgangspunkt war seine Annahme, dass eine so häufige erbliche Erkrankung auch mit positiven Eigenschaften oder Begabungen verknüpft sein muss, sonst wäre sie nicht überall auf der Welt in dieser Häufigkeit anzutreffen.   Die Bezeichnung “Schizophrenie” (Spaltungsirresein) geht auf den Schweizer Psychiater Eugen Bleuler zurück (1911), für ihn bestand das Charakteristische dieser Erkrankung in einem Mangel an der Einheit der Persönlichkeit, in einer Zersplitterung und Aufspaltung des subjektiven Gefühls der Persönlichkeit sowie der psychischen Tätigkeiten des Fühlens, Denkens und Wollens. Er unterschied dabei die Gruppe der Primärsymptome (formale Denkstörungen, Ich-Störungen und Störungen der Affektivität), die für die Diagnose obligat vorhanden sein müssen und die sekundären (akzessorischen) Symptome (Wahn, Halluzinationen, katatone Symptome), die zusätzlich bei der Erkrankung auftreten können. Unter Schizophrenie versteht man eine psychische Erkrankung, bei der viele Bereiche der Persönlichkeit gestört sein können und die zeitweise zu einer Zerrissenheit im Denken, Fühlen, Wollen und Handeln führen kann. Trotz dieser vorübergehenden "Spaltung der Seele" bewahren die Betroffenen ihre persönliche Eigenart und Individualität. Man weiß heute, dass der mit der Erkrankung häufig verbundene Leistungsabfall nicht auf einen Abbau der Intelligenz zurückzuführen ist; vielmehr handelt es sich hierbei um eine Blockierung der geistigen Beweglichkeit. Die Schizophreniediagnose ist aber noch immer ein wissenschaftliches Konstrukt. Sie wird nach Anzahl, Ausmaß und Dauer definierter Symptome gestellt und stützt sich nicht auf ein bestimmtes Krankheitskonzept oder bestimmte Vorstellungen von den Ursachen. Je nach Definition werden demnach mehr oder weniger Menschen als „schizophren "diagnostiziert (Schwankungsbreite nach oben bis zu 100 Prozent). Auch schwere schizophrene Episoden bessern sich in der Regel. Synonyme Begriffe die  oft verwendet werden sind: Psychosen, endogene Psychosen, schizophrene Psychosen oder Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis. 

Es ist ein Vorurteil, dass Schizophreniekranke unberechenbar und gefährlich sind.  Studien belegen, dass dies nur für eine sehr kleine Minderheit zutrifft.  Psychisch Kranke sind nicht häufiger gewalttätig, als Gesunde. Gefahr, wenn sie denn von psychisch Kranken ausgeht, ist meist im Vorfeld erkennbar (und auch behandelbar).  Schizophrene Straftäter sind meist nicht in das psychiatrische Versorgungssystem eingebunden, zeigen eine niedrige Compliance stehen häufig unter akutem und chronischem Alkohol- und Drogeneinfluss als komorbide Störung. Das Kriminalitäts- und Gefährlichkeitsrisiko Schizophrener ist  gegenüber der Allgemeinbevölkerung zwar erhöht,  psychisch Kranke haben aber eine relativ geringe Bedeutung innerhalb der Gesamtdelinquenz, die Chancen besserer präventiver und therapeutischer Möglichkeiten sollten besonders bei ihnen besser genutzt werden.

Akute Symptome einer Psychose und schleichend sich entwickelnde Auffälligkeiten können verschiedenste Ursachen haben. Zunächst ist die Diagnose Schizophrenie eine Ausschlussdiagnose. Dies bedeutet andere ursächlich behandelbare Erkrankungen müssen ausgeschlossen worden sein. Alle psychopathologischen Symptome einer Schizophrenie können auch im Rahmen eines organischen Psychosyndroms auftreten. Organisch bedingte Störung der Hirnfunktion können vielfältige Ursachen haben (Beispiele siehe Tabelle). Von einem wahrscheinlichen  Zusammenhang zur psychischen Störung geht man aus, wenn ausreichend erklärende organische Ursache gefunden wird und eine Besserung des Psychosyndroms bei Behandlung der organischen Störung eintritt. Welche Laboruntersuchungen, Röntgenuntersuchungen, etc. im Einzelfall zur Ausschlussdiagnostik sinnvoll sind, richtet sich nach Symptomen, Vorgeschichte und klinischem Befund.

 Verschiedenste Erkrankungen können akute psychotische Zustandsbilder auslösen

Stoffwechselstörungen
Leberversagen, Nierenversagen, Bauchspeicheldrüsenerkrankungen, Hypernatriämie/Hyponatriämie, Hyperkalzämie/Hypokalzämie, Hyperglykämie/Hypoglykämie, Porphyrie, Dehydration, Hyperosmolarität, angeborene Stoffwechselstörungen,
Endokrine Erkrankungen
M.Addison, M.Cushing, Hypothyreose/Hyperthyreose, Hyperparathyroidismus, Panhypopituitarismus,
Mangelernährung/Vitaminmangel
Thiaminmangel,  Folsäuremangel, Vit. B12 Mangel, Niacinmangel

Autoimmunerkrankungen
Systemischer Lupus erythematodes, Temporalarterienarteriitis
 

Neurologische Systemerkrankungen
M Parkinson, M. Wilson, Chorea Huntington, Sydenhamchorea, Idiopathische Basalganglienverkalkung, Spinocerebelläre Degeneration, Myelinerkrankungen, Adrenoleukodystrophie, Metachromatische Leukodystrophie, Marchiafava-Bignami Erkrankung, Multiple Sklerose, Epileptische Anfälle, (z.B. Status komplex fokaler Anfälle, postiktal). Hydrozephalus, Hypoxische Enzephalopathie, Narkolepsie
 
Substanz induzierte Störungen
Drogen (z.B.: Alkohol, Halluzinogene, Heroin, Schnüffeln, Psychostimulantien, Phencyclidine), Verschreibungspflichtige Medikamente (z.B.:  Steroide, Stimulantien, Psychopharmaka, Antibiotika, Anticholinergika, Diuretika...) Entzug von Alkohol, Halluzinogenen, Opiaten, Psychostimulantien, Sedativa- Hypnotika, Vergiftungen (z.B.: Anticholinergika, CO, Schwermetalle)
 
Infektionen
Herpes simplex oder HIV Enzephalitis, Syphilis (Spätstadien), TBC,  Parasiten mit Manifestation im Gehirn (z.B. Hundebandwurm..),  Infektiöse Allgemeinerkrankungen (z.B. Pneumonie, Harnwegsinfekt, Sepsis, hohes Fieber,..)
Verschiedene Erkrankungen
Krebserkrankungen, Schlaganfälle, Schädelhirntrauma (z.B.:frontale und temporale Verletzungen) Herzinsuffizienz, schwere COPD oder andere Ursache der Hypoxie
Modifiziert nach Tonya White, Afshan Anjum, and S. Charles Schulz, The Schizophrenia Prodrome, American Journal of Psychiatry 2006 163: 376-380.

Bleuler teilte in Grundsymptome und akzessorische Symptome ein

Grundsymptome akzessorische Symptome
formale Denkstörungen Wahn,
Ich-Störungen Halluzinationen,
Störungen der Affektivität katatone Symptome

 

Gängiger ist eine andere neuere Einteilung

Positive Symptome, Plussymptomatik (Produktivsymptomatik) Negative Symptome, Minussymptomatik
Halluzinationen Alogie
Wahn Affektverflachung
formale Denkstörungen Anhedonie
bizarres Verhalten sozialer Rückzug
katatone Symptome Antriebsarmut, Apathie
  Aufmerksamkeitsstörung

 

Kriterien: K. Schneider 1931

Symptome ersten Ranges

Symptome zweiten Ranges

Gedankenlautwerden

Sinnestäuschungen

dialog., kommentierende Stimmen

Ratlosigkeit

leibl. Beeinflussungserlebnisse

Verstimmung

Gedankenentzug

erlebte Gefühlsverarmung

Gedankenausbreitung

 Wahneinfall (-ideen)

Wahnwahrnehmung

- Bedeutungs-,

-Beziehungswahn

 

das von außen gemachte auf dem Gebiet des Fühlens, Strebens, Wollens

 

Symptome ersten Ranges sind akzessorische Symptome, nicht bei allen Schizophrenien nachweisbar, können auch bei org. Psychosen vorkommen, daher diagnost. Wert begrenzt.

Symptome zweiten Ranges sind unspezifisch, müssen mit anderen Störungen bewertet werden.

 

Die Schuldfrage verschlimmert nicht nur das Leiden sondern zerstört auch die Möglichkeiten soziale Unterstützung

Die Familie ist für viele der einzige Halt, sie sollte deshalb nicht durch Schuldzuweisungen in ihrem Zusammenhalt gefährdet werden. Völlig verkehrt ist auch die Annahme, dass eine gestörte Mutterbeziehung oder die angeblich krankmachenden Einflüsse des „Systems Familie "die Ursache ist. 

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Aktuelles aus der evidenz based medicin bei Cochrane Schizophrenia Group unter dem Stichwort "Schizophrenia" suchen

Leitlinie Schizophrenie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) 

Türkischsprachige Infos zu Psychosen

Russischsprachige Infos zu Psychosen

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