Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Schlaganfall und die Pille

Neue Zahlen zum Schlaganfallrisiko durch die Pille.

Eine Übersichtsarbeit in JAMA 5. Juli, 2000 untersuchte das Risiko eines Schlaganfalles durch die Pille durch Auswertung der Literatur von 1960 bis November 1999. Die Studienauswahl erfolgte unter sehr strengen Kriterien der Studienqualität und Studiengröße. Von 804 Studien blieben so 16  verwertbare Studien mit ausreichender Fallzahl. In 11 dieser Studien zeigte sich eine eindeutige Riskozunahme. Niedrigere Östrogendosen waren wie zu erwarten auch mit einem niedrigeren Schlaganfallrisiko verbunden (hohe Östrogendosen über 50 µg zeigten ein doppelt so hohes Risiko). Allerdings bleibt auch bei niedrigen Östrogendosen ein erhöhtes Schlaganfallrisiko.  Beziffert wird dieses Risiko auf 4,1 zusätzliche Schlaganfälle pro Jahr und pro 100 000 Frauen die nicht rauchen und  einen normalen Blutdruck haben; oder einen zusätzlichen Schlaganfall pro Jahr je 24 000 Frauen. 425 Schlaganfälle durch die Pille pro Jahr in den USA. Dieses zusätzliche Risiko bestand auch für Frauen die rauchten, unter Migräne litten oder Bluthochdruck hatten. Das absolute Risiko ist damit gering einzuschätzen. Frauen die Rauchen und Östrogene einnehmen haben ein Risiko von etwa 6,9 pro 100 000 pro Jahr oder ein Schlaganfall pro 15 000 Frauen pro Jahr. Sinusvenenthrombosen werden nach den Autoren häufig verkannt und irrtümlich als Schlaganfälle diagnostiziert. Sinusvenenthrombosen sind nach dieser Arbeit bei Einnahme von Östrogenen etwa 16x häufiger.   Nach der Rechnung der Autoren würden in den USA sollte man die Pille durch Kondome ersetzen 687,000 zusätzliche ungewollte Schwangerschaften pro Jahr zustande kommen. Durch die Komplikationen von Schwangerschaft und Abtreibung würden sie mit 26 zusätzlichen Schlaganfällen und 33 Todesfällen pro Jahr rechnen. (deutlich weniger als die 425 durch die Pille). Dies berücksichtigt allerdings nicht die möglichen ökonomischen und psychologischen Folgen unerwünschter Schwangerschaften. Für 3. Welt- Länder wäre ohnehin mit einer wesentlich höheren Komplikationsrate bei Schwangerschaften und Abtreibungen zu rechnen, die zumindest weltweit bei Verzicht auf die Pille zu einem erheblichen Anstieg der Schlaganfälle und Todesfälle bewirken würde. Bei zusätzlichem Vorliegen einer Hypertonie oder bei zusätzlichem Rauchen war das Risiko in einer großangelegten WHO-Studie sieben- bis zehnfach erhöht. Das Risiko für Hirnblutungen war in der gleichen Population für die alleinige Einnahme der genannten Kontrazeptiva nicht signifikant erhöht, stieg jedoch auf das 10- bis 15-fache, wenn zusätzlich eine Hypertonie vorlag. Für Kontrazeptiva der neueren Generation mit einem Östradiolgehalt von weniger als 50 mg war in dieser weltweiten Studie das Hirninfarktrisiko nicht signifikant erhöht. Dies deckt sich mit dem Ergebnis anderer Studien. Für die Einnahme von Östrogenpräparaten oder  Östrogen-Progesteron-Kombinationen zur Hormonsubstitution in den Wechseljahren wurde kein erhöhtes Schlaganfallrisiko nachgewiesen. Berichte über eine leichte vorbeugende  Wirkung der Östrogensubstitution in der Menopause wurden aber auch  nicht bestätigt.

Französische Forscher sind in der weiteren Beobachtung von 441 Frauen im Alter zwischen 15 und 40 Jahren nun der Frage nachgegangen, wie häufig Frauen, die bereits einen Schlaganfall hatten, während einer Schwangerschaft mit einem erneuten Schlaganfall zu rechnen haben. Sie kommen bei ihrer Untersuchung zu dem Schluß, daß eine Schwangerschaft nach einem Schlaganfall kein erhöhtes Risiko bedeutet. Die 187 Schwangerschaften verliefen normal ohne erhöhte Komplikationsrate. Im Wochenbett allerdings bestand eine erhöhte Gefahr für einen erneuten Schlaganfall. Ein Risiko, das, wenn es bekannt ist, möglicherweise vermindert werden kann. Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß ein Schlaganfall in de Vorgeschichte nicht gegen eine Schwangerschaft spricht. Risk of recurrence during subsequent pregnancies NEUROLOGY 55 July (2 of 2) 2000C. Lamy, MD; J. B. Hamon, MD; J. Coste, MD; J. L. Mas, MD,; for the French Study Group on Stroke in Pregnancy 

Die Hormonbehandlung in den Wechseljahren ist zumindest für Kombinationspräparate ebenfalls in die Negativschlagzeilen geraten.  Die Risiken der Hormonbehandlung übersteigen bei rein prophylaktischer Behandlung zumindest den Nutzen. Insbesondere sah die große Studie ein erhöhtes Brustkrebsrisiko und ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, das den Nutzen zumindest in der Osteoporoseprophylaxe nicht ausgleicht. Die Studie mit 16608 Patientinnen wurde deshalb vorzeitig beendet. Ähnlich auch die Darstellung Annals of Internal Medicine vom 19.11.02 Postmenopausal Hormone Replacement Therapy for Primary Prevention of Chronic Conditions: Recommendations and Rationale,


 Bei der Kombination von Östrogen plus Progesteron traten in der Behandlungsgruppe einer Studie mit 16 608 Frauen im Alter von 50 bis 79 Jahren im Vergleich zur Placebogruppe dort:

-  41 % mehr Schlaganfälle
-  29 % mehr Herzinfarkte
- 100% mehr Thrombosen in den Venen
- insgesamt 22 % mehr kardiovaskuläre Erkrankungen
- 26 % mehr Brustkrebs
- 37 % weniger Darmkrebs
-  ein Drittel weniger Hüftfrakturen
- ein Viertel weniger Knochenbrüche
- Kein Unterschied in der allgemeinen Sterblichkeit auf Siehe auch  www.whi.org

Ähnliche Ergebnisse bezüglich des Risikos von Herzinfarkten zeigt eine neue Studie im BMJ, dabei scheinen besonders Frauen mit Diabetes unter Hormoneinnahme für Herzinfarkte gefährdet zu sein. Der Profit von der Hormoneinnahme ist nach neuer Auswertung der Daten (2003) geringer als bisher erwartet. Die Studie mit 16608 Patientinnen zeigte in der Hormongruppe keine signifikanten Effekte auf die Vitalität, seelische Gesundheit, depressive Symptome, sexuelle Zufriedenheit oder das allgemeine Gesundheitsgefühl der Frauen. Nachgewiesen wurde ausschließlich ein kleiner klinisch nicht bedeutsamer Effekt auf Schlafstörungen, Schmerzen, und körperliches Funktionieren (0,4-1,9 Punkte auf einer 20 Punkteskala) nach einen Jahr, ein Effekt, der nach 3 Jahren nicht mehr nachweisbar war. Der minimale kurzfristige positive Effekt scheint die gravierenden Nebenwirkungen nicht aufzuwiegen. (N Engl J Med 2003;348:1839-54.) Möglicherweise verdoppeln Hormone (Östrogen/Gestagenkombinationen) sogar das Risiko einer Demenz. (siehe genaueres im Kapitel Demenz)

Unklar bleibt weiter das zusätzliche Risiko eines Ovarialkarzinoms bei Hormonbehandlung.

  1. Lacey JV, Mink PJ, Lubin JH, et al. Menopausal hormone replacement therapy and risk of ovarian cancer. JAMA. 2002;288:334-341. ABSTRACT   MEDLINE
  2.  Purdie DM, Bain CJ, Siskind V, et al. Hormone replacement therapy and risk of epithelial ovarian cancer. Br J Cancer. 1999;81:559-563. MEDLINE 
  3. Coughlin SS, Giustozzi A, Smith SJ, Lee NC. A meta-analysis of estrogen replacement therapy and risk of epithelial ovarian cancer. J Clin Epidemiol. 2000;53:367-375. MEDLINE
  4. Bernard L. Harlow, PhD; Lee S. Cohen, MD; Michael W. Otto, PhD; Donna Spiegelman, ScD; Daniel W. Cramer, MD, ScD , The Harvard Study of Moods and Cycles  Arch Gen Psychiatry. 1999;56:418-424 ABSTRACT    |   FULL TEXT  |    PDF
  5. Tonkers KA.The association between premenstrual dysphoric disorder and other mood disorders. J Clin Psychiatry.1997;58(suppl 15):19-25.MEDLINE
  6. Halbreich U, Endicott J. Relationship of premenstrual changes to depressive disorders.Acta Psychiatr Scand. 1985;71:331-338.MEDLINE
  7. Ellen W. Freeman, PhD; Karl Rickels, MD; Steven J. Sondheimer, MD; Marcia Polansky, ScD, Differential Response to Antidepressants in Women With Premenstrual Syndrome/Premenstrual Dysphoric Disorder, A Randomized Controlled Tria, A Randomized Controlled Tria, A Randomized Controlled Trial ABSTRACT  FULL TEXT  PDF
  8. New indication for fluoxetin. JAMA 2000; 284: 1234.
  9.  Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women: Principal Results From the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial JAMA 2002;288:321-333
  10.  Editorial JAMA
  11.  U.S. Preventive Services Task Force
  12. Katrina Wyatt et al.Efficacy of progesterone and progestogens in management of premenstrual syndrome: systematic review BMJ 2001;323:776 ( 6 October )
  13. E Løkkegaard, A T Pedersen, B L Heitmann, Z Jovanovic, N Keiding, Y A Hundrup, E B Obel, and B OttesenRelation between hormone replacement therapy and ischaemic heart disease in women: prospective observational study BMJ 2003; 326: 426. [Abstract] [Abridged text] [Abridged PDF] [Full text] [PDF]  
  14. Patient Consult: Hormone Replacement TherapyPatient Consult: Hormone Replacement Therapy U.S. Pharmacist Vol. No: 27:09
  15. J. Hays and Others, Effects of Estrogen plus Progestin on Health-Related Quality of Life,N Engl J Med 2003;348:1839-54. Abstract | Full Text | PDF | CME Exam  
  16. Vered Stearns, MD; Katherine L. Beebe, PhD; Malini Iyengar, PhD; Eric Dube, PhD Paroxetine Controlled Release in the Treatment of Menopausal Hot Flashes JAMA. 2003;289:2827-2834.
     

 

 

Schlaganfall-Risiko - durch Sex vermindert, durch Seitensprung erhöht

Sex, drei- bis viermal wöchentlich, vermindert das Risiko einer Herzattacke oder eines Gehirnschlags um die Hälfte, zumindest bei Männern. Dieses Ergebnis einer Studie mit 2400 Männern aus Caerphilly, einer Stadt in Wales, präsentierte Shah Ebrahim von der University of Bristol auf dem World Stroke Congress in Melbourne. Dass körperliche Betätigung der Entstehung von Herzkreislauferkrankungen entgegenwirkt, ist an sich nicht neu. "Bisher vertraten wir die Ansicht, dass es nötig sei, sich wenigstens dreimal pro Woche für mindestens 20 Minuten so zu betätigen, dass man ins Schwitzen oder außer Atem kommt", sagt Ebrahim. Doch offenbar könne man die vorbeugende Wirkung sportlicher Aktivität durch weniger zeitaufwändige Bettakrobatik ersetzen. Im Rahmen der Untersuchung beantworteten ausgewählte gesunde Männer einen umfangreichen Fragenkatalog. Unter anderem wurden Angaben zur Häufigkeit des Sexualverkehrs protokolliert. Im Verlauf von zehn Jahren stellte sich dann heraus, dass diejenigen, die drei oder mehr Orgasmen pro Woche hatten, mit einer um 50 Prozent verminderten Wahrscheinlichkeit einen Herzanfall oder Gehirnschlag erlitten. Ein relativ geringes Maß an regelmäßiger körperlicher Aktivität ist also bereits ausreichend für einen messbaren Schutzeffekt. Einer auf dem gleichen Kongress vorgestellten japanischen Studie zufolge besteht auch zwischen Untreue und Schlaganfall ein Zusammenhang. Izumi Toyoda aus Tokio untersuchte 42 Fälle von Männern, die während des Geschlechtsverkehrs an einem Gehirnschlag starben: Fast die Hälfte von ihnen erwischte es während eines Seitensprungs. Quelle: Bild der Wissenschaft vom 01.12.00 http://www.wissenschaft.de/sixcms/detail.php?id=40642

 

Die Behandlung

 

Intervention /Art der Behandlung BMJ 2000;320:692-696 ( 11 March )Clinical review Extracts from "Clinical Evidence"Acute ischaemic stroke Gord Gubitz, Peter Sandercock,[Full text]  

Acute ischaemic stroke/ akuter Schlaganfall

Hilfreich/ Beneficial:

Stroke units

Aspirin

Je nach dem/ Trade-off between benefits and harms:

Thrombolyse (Thrombolyse reduziert das Risiko der Pflegebedürftigkeit, sie erhöht aber das Risiko zu sterben (gilt für Blutungen wie für alle anderen Todesursachen)

Wahrscheinlich  ineffectiv oder schädlich :

sofortige systemische Antikoagulation

sofortige Blutdrucksenkung

Bei Intracerebralen Blutungen

Unbekannte Effektivität:

Operative Behandlung

 

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